225Procedimientos quirúrgicos en la enfermedad vulvar benigna

Fig. 10.4 Ninfectomía completa. (a) Incisión en la superficie externa; (b) incisión en la parte interna; (c) la incisión es levemente más alta que el nivel en el borde opuesto para permitir la eversión de la sutura principal; (d) bordes suturados.

Ninfectomía completaLos labios menores se separan pero no se estiran. Una inci-sión se hace en la superficie externa, desde el punto donde los labios menores se dividen para rodear el clítoris. La línea de incisión discurre a lo largo del surco y de los extremos in-terlabiales donde los labios menores se fusionan en la parte interna de los labios mayores, terminando antes de la comi-sura labial lateral posterior. La incisión en la parte interna de los labios menores empareja la ya hecha en el borde exterior y es hacia abajo hasta el nivel de la línea de Hart o levemente más arriba que el nivel en el borde opuesto, para permitir la eversión de la sutura final. Los labios menores entonces son amputados mediante la unión de dos incisiones y cortando a través del cuerpo fibroelástico vascular de los labios menores (Fig. 10.4a–d). La incisión se completa con un bisturí o una ti-jera. Se hace hemostasia para evitar un hematoma. Los bordes libres se suturan con sutura absorbible 3.0 ó 4.0 con puntos interrumpidos o corridos. Se retira cualquier punto restante 15 días más tarde y se advierte a las pacientes que inicialmen-te experimentarán sensaciones transitorias producidas por la superficie interna de los labios mayores en aposición.

Ninfectomía subtotal Este procedimiento fue descrito primero por Hodgkinson y Hait (1984). La incisión comienza en el glande del clítoris jus-

to abajo donde los labios menores se dividen y termina donde los labios menores se fusionan en el tejido a poca distancia de la horquilla. Esta incisión curva deja un labio menor que tiene una anchura máxima de 1 cm, y un borde libre que es rosado y no pigmentado. Sin embargo, en las mujeres nor-males con labios menores pequeños los bordes libres de los labios no están pigmentados muy a menudo. Los labios son suturados con puntos interrumpidos o sobrecosidos con un hilo absorbible sin color 4.0. No se requiere de un cuidado postoperatorio especial.

Ninfoplastia de reducción Este procedimiento da lugar en la mayoría a unos labios me-nores de apariencia natural, en que los bordes libres resul-tantes de los labios menores están pigmentados, los cuales se asemeja más estrechamente a los normales. Además, hay preservación de las dos funciones principales de los labios menores, es decir primero proporcionar una superficie lisa lubricada para facilitar la cópula y segundo para proteger las partes internas de la vulva en virtud de su aposición natural (Paniel y col. 1985).

Cada labio menor se expone pero no se estira y un par de pinzas de Kocher se coloca a lo largo de la longitud y de la ba-se de los labios menores cerca del surco interlabial. Otro par se coloca en ángulo de aproximadamente 90° hacia el primer par, demarcando dos segmentos labiales, los cuales deben ser de dimensiones idénticas para evitar cualquier asimetría (Fig. 10.5a). Cada segmento labial puede tener una base más pe-queña que su longitud debido a su rica irrigación sanguínea. Después de incidir a lo largo de las pinzas con el bisturí, se ha-ce hemostasia usando las pinzas de coagulación (Fig. 10.5b). El segmento labial superior se separa suavemente y los bordes son unidos con uno o dos puntos exactamente en los mis-mos niveles, sin intentar cubrir el borde cruento entero, para evitar una tensión indeseada. Los segmentos son suturados en tres planos por puntos finos usando hilo 4.0 (Fig. 10.5c). Un punto corrido enterrado une el cuerpo fibroelástico de los labios menores. Una sutura corrida o suturas separadas aseguran la aproximación de los bordes externos e internos. Inevitablemente, hay una formación de orejas de perro, que se pueden resecar o dejados para que se aplanen con el tiem-po. El cuidado postoperatorio consiste en la limpieza simple dos veces al día. Se retira cualquier punto residual 3 semanas más tarde, bajo anestésico local si es necesario.

Otros procedimientos han sido descritos incluyendo la ninfectomía en cuña con o sin una Z-plastia de 90° (Alter 1998, Giraldo y col. 2004, Munhoz y col. 2006), y la reduc-ción despitelializado de la labioplastia (Choi y Kim 2000).

Trauma vulvar

Hay varias causas de trauma vulvar.

226 Capítulo 10

Fig. 10.5 Ninfoplastia de reducción. (a) Dos pares de pinzas de Kocher se colocan demarcando el segmento labial a ser escindido. (b) Escisión del segmento inferior grande. (c) Sutura del segmento anterior más pequeño en tres planos.

Fig. 10.6 Desgarro radial.

Trauma obstétrico: desgarros vulvares Esto no es infrecuente y ocurre en la vulva o el perineo duran-te el parto. Éstos pueden ser anteriores, alrededor del meato o del clítoris y son generalmente unilaterales. Sangran con frecuencia y pueden necesitar presión o sutura para lograr la hemostasia. Los desgarros laterales de los labios menores son simples rasguños, que causan dolor solamente cuando pasa la orina. Generalmente se curan espontáneamente pero algunas veces la curación de una mucosa rasgada puede con-ducir a la formación subsecuente de de quistes mucosos. Los desgarros radiales (Fig. 10.6), las perforaciones de los labios menores (Fig. 10.7) y los desprendimientos labiales (Fig. 10.8) también son posibles complicaciones y pueden ser reparados fácilmente mediante la escisión y la sutura en los tres planos según lo descrito arriba.

Trauma quirúrgico

Reparación postprolapso A veces un procedimiento quirúrgico emprendido para co-rregir un problema da lugar a otro. Un buen ejemplo de esto es el estrechamiento vaginal que puede ocurrir después de

227Procedimientos quirúrgicos en la enfermedad vulvar benigna

Fig. 10.8 Desprendimiento Labial.

Fig. 10.7 Perforación del labio menor.

una reparación del prolapso. Esto ocurre después de que se ha realizado una colpoperineorrafia posterior y se piensa que la vagina es suficientemente adecuada en ese entonces, pues a menudo es así. Sin embargo, puede volverse estrecho más adelante debido a la atresia que se desarrolla al momento de la menopausia en que el estrógeno disminuye. Puede haber estenosis eventual de la abertura vaginal que puede dar lugar a la dispareunia o aún a la apareunia.

El tratamiento es sencillo e implica una perineotomía me-diana, es decir la operación de Fenton, que puede ser hecha ba-jo anestesia local, epidural o anestesia general (Fig. 10.9a–d).

Se hace una incisión mediana usando un bisturí o un par de tijeras que discurra desde el anillo himeneal hasta el cuer-po perineal, cortando simultáneamente a través del vestíbulo. Se abre el área perineal y ahora es importante liberar la pared vaginal y la piel perineal mediante el socavamiento en ambos lados de la incisión con un par de tijeras de disección roma y curva, particularmente en cada extremidad para permitir la movilización de los tejidos sin tensión. Si el cuerpo perineal se ha vuelto fibrosado debido a la cirugía anterior es importante liberar los lados derecho e izquierdo con una incisión cunei-forme para hacerla más flexible y facilitar la sutura. La buena hemostasia es esencial para prevenir la formación de hema-tomas. La incisión longitudinal entonces se sutura transver-salmente. Un punto de fijación se coloca centralmente. Los bordes pueden desarrollar orejas de perro, que pueden ser re-secados fácilmente. La sutura se hace con hilo absorbible 3.0 y gradualmente las áreas se cosen juntas, trabajando desde los extremos hacia el centro.

Hay muy poco malestar postoperatorio. Una dehiscencia leve ocurre a veces; esto significa que la curación es más lar-ga, pero afortunadamente no afecta los resultados a largo pla-zo. Se retira cualquier sutura residual 3–4 semanas más ade-lante. La cópula sexual puede entonces ser reasumida pero se aconsejan a las mujeres postmenopáusicas utilizar terapia de estrógeno. El resultado de esta operación es generalmente muy satisfactorio.

Post vulvectomía Hay varios procedimientos quirúrgicos disponibles para co-rregir la estenosis introital que puede seguir a una vulvecto-mía simple o radical. La Z-plastia se utiliza con frecuencia para corregir la cicatriz postoperatoria y los resultados gene-ralmente son buenos. La constricción anular de la abertura vaginal se elimina y el efecto entrepierna le da cierta elasti-cidad (Fig. 10.10a–d). En los casos de la estenosis introital que sigue a la vulvectomía, se realiza una Z-plastia (Scott y col. 1963, Wilkinson 1971) en un lado. Se hace una incisión en la abertura introital que mide aproximadamente 2.5 cm. Las otras dos incisiones de longitud idéntica forman ángulos de 60°, una de las incisiones discurre dentro de la abertura introital y la otra en la piel perineal. Las piezas definidas de esta manera se disecan con ganchos cutáneos para prevenir

228 Capítulo 10

Fig. 10.9 Perineotomía mediana (operación de Fenton). (a) y (b) Incisión longitudinal que discurre desde el anillo himeneal hasta la piel perineal y que corta en el cuerpo perineal; (c) socavando la pared vaginal y la piel perineal; (d) sutura transversal (Paniel y col. 1985).

el aplastamiento. Después se cambian y se cosen juntas. Una Z-plastia de imagen en espejo se hace en el lado opuesto. Se inserta un catéter que se deja en la vejiga y un tampón vaginal se deja en el lugar por 24–48 horas.

Un colgajo de transposición unilateral o bilateral tomado del labio mayor es adecuado para la estenosis de la abertura vaginal y del extremo inferior de la vagina (Patterson y Rho-des 1958). La operación comienza con una incisión lateral o posterolateral que se asemeja a una episiotomía extendida, la cual crea un defecto triangular. Un colgajo cutáneo triangu-lar de espesor total se prolonga entonces en el labio mayor para cubrir el defecto (Fig. 10.11a –c).

Los bordes cutáneos y mucosos se suturan cuidadosa-mente. El ángulo no disecado que separa los colgajos de las superficies cruentas permanece en el lugar. Inevitablemente se elevan por sí mismos en orejas de perro, que generalmen-te se aplana con el tiempo debido a la elasticidad de la piel circundante. Los bordes del sitio donador son cerrados por

aproximación simple, después de haber socavado los bordes. Si la corrección de la estenosis es insuficiente el procedimien-to debe ser repetido en el lado opuesto, al mismo tiempo que la operación o puede ser hecho más adelante. Un tampón vaginal adecuado se deja en el postoperatorio por 24–48 ho-ras, para así aplicar una compresión ligera en el colgajo en su nueva posición y evitar el desarrollo de un hematoma. El in-jerto cutáneo terminado tiene un riesgo muy pequeño de re-tracción, pero en tal caso las consideraciones estéticas deben dar precedencia al resultado funcional y se le debe advertir a la paciente sobre esto. El uso del avance Y–V o de una “hoja de arce” también es posible para las constricciones leves y moderadas con una tasa de éxito de 98% (Reid 1997).

Después de la incisión y del drenaje del absceso de Bartholino La incisión y el drenaje de un absceso de Bartholino a través del surco interlabial pueden dar lugar a la separación parcial