Nikita Maluenda Elin Olofsson Inger Wårdh - aldretandvard.se · den kognitiva förmågan har en...
Transcript of Nikita Maluenda Elin Olofsson Inger Wårdh - aldretandvard.se · den kognitiva förmågan har en...
1
Tuggförmåga, kognitiv funktion och BMI hos
äldre på särskilt boende
Nikita Maluenda
Elin Olofsson
Handledare
Inger Wårdh
2
Sammanfattning
Syfte
Syftet med examensarbetet är att undersöka om det finns något samband
mellan tuggförmågan, kognitiv funktion samt nutritionsstatus hos äldre
personer. Den äldre populationen lever allt längre och behåller de egna
tänderna. Detta ställer krav på tandvården då det behövs mer kunskap om
restbettets funktion, tuggförmåga, samt om hur detta kan påverka kognition
och nutrition.
Metod
Studien är en tvärsnittstudie och undersökningen görs på 37 äldre personer
där BMI används som ett mått på nutritionsstatus. En objektiv bedömning
av tuggförmågan sker efter kategorisering enligt Eichner's index. Samtliga
undersökningar utförs på Stockholms sjukhem och dess omsorgsboende
med avdelningen för somatiska problem samt avdelningen för personer med
demenssjukdom. Personerna från den somatiska avdelningen undersöks
också i ett kognitionstest enligt Pfeiffer.
Resultat
Vår undersökning kunde inte visa något statistiskt säkerställt samband
mellan nutritionsstatus, tuggförmåga och kognition. Forskningsområdet är
komplext, och det är svårt att hitta relevanta undersökningsmallar. En
3
utvidgning av antalet deltagande personer i studien skulle innebära att det
krävts mer arbete och tid än vad som ryms i vårt examensarbetes tidsplan.
Konklusion
Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans betyder det inte
att studien saknar intressanta data. Det finns tendenser som pekar på att
personerna med nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av sina egna
tänder kvar i munnen. Deltagarna i båda grupperna uppvisade tendens till
undervikt.
4
Summary
Aim
The aim of the study was to investigate the possible connections between
cognition, nutrition and the chewing ability among older people. Today the
older population is living longer and older people retain their own teeth in a
higher frequency. The dental care service has to adapt to this challenge and
more knowledge is needed about the residual dentition and how this affects
chewing ability, the cognitive function - and nutritional status.
Methods
The study is a cross-sectional study and examinations are performed among
~ 30 elderly people at Stockholm's sjukhem in the Departments of somatic
and dementia care. BMI was used as a marker of nutritional state. An
objective assessment of the chewing ability according to Eichner's index
was performed. The people from the somatic department were also
examined in a cognitive test according to Pfeiffer.
Results
Our study results did not show any significant or statistically significant
correlation between nutritional status, chewing ability and cognition. The
subject of the research is complex, and this makes it difficult to find relevant
templates of surveying. If we had studied larger number of participants, it
5
would have been too time consuming and beyond the grasp of our available
schedule.
Conclusions
The study has interesting findings, even though it did not show any
statistical significance. People affected by dementia tend to have less
remaining own teeth than people with somatic issues. The BMI among the
residents at Stockholms sjukhem in general was low and that is a possible
risk factor of malnutrition.
6
Authors’ contributions
Nikita Maluenda har aktivt deltagit i samtliga moment inom projektet
tillsammans med samarbetsstudenten Elin Olofsson. Arbetsuppgifterna har
bland annat handlat om planering, faktainsamling, möten och utförande av
kliniska undersökningar. Redovisning, tolkning och diskussion av resultaten
därtill samt genomgående skrivning av examensarbetet har utförts
fortlöpande under projektets gång. Skriftlig och muntlig kommunikation
mellan samarbetande parter i projektet har hållits kontinuerligt under och i
samband med de olika momenten.
Elin Olofsson har aktivt deltagit i samtliga moment inom projektet
tillsammans med samarbetsstudenten Nikita Maluenda. Arbetsuppgifterna
har bland annat handlat om planering, faktainsamling, möten och utförande
av kliniska undersökningar. Redovisning, tolkning och diskussion av
resultaten därtill samt genomgående skrivning av examensarbetet har utförts
fortlöpande under projektets gång. Skriftlig och muntlig kommunikation
mellan samarbetande parter i projektet har hållits kontinuerligt under och i
samband med de olika momenten.
7
Bakgrund
Tuggning och kognitionsförmåga
Att upprätthålla tuggförmågan samt återställa munnens funktion är viktiga
målsättningar vid dentala behandlingar. Att tuggförmågan var en viktig
faktor för det allmänna tillståndet visste man inte så mycket om förrän
dagens rapporter om att tuggning tycks påverka hjärnans funktioner.
Lexomboon et al (1) visade att människor med försämrad tuggförmåga har
en förhöjd risk att drabbas av nedsatt kognition. Ett nationellt representativt
hälsoundersökningsprogram från Finland, Syrjälä et al (2) gav följande
samband; att personer med nedsättning av kognitionen uppvisade mer
frekvent karies jämfört med friska personer. Personer med kognitiv
nedsättning använde mer sällan proteser trots avsaknad av egna tänder.
Dementa som ändå använde proteser hade då svårigheter att upprätthålla en
god proteshygien.
Savikko et al (3) påpekar att tuggförmågan, snarare än graden av
tandförluster påverkar hjärnans kognitiva funktioner. En god tuggförmåga
skapar förutsättningar för ett ökat cerebralt blodflöde samt stressreducering,
vilket anses ha skyddande effekter. I studien av Savikko et al var
medelåldern ± standardavvikelsen av de totalt 848 deltagarna 84,3 år ± 7.7
år och forskningspersonerna bestod av 77.4 % kvinnor. 73.2 % hade en
demenssjukdom. Svårigheter att tugga fanns hos 28.9 % av personerna och
13.3 % av deltagarna var tandlösa utan protetisk ersättning. Man fann även
att demenssjuka hade sämre nutritionsstatus jämfört med referensgruppen.
Däremot finns svårigheter med att tolka resultaten eftersom nedsättning av
den kognitiva förmågan har en multifaktoriell etiologi. Forskningsgruppen
bestod av sköra, äldre människor boende på sjukhem och ofta förekommer
8
andra riskfaktorer för demens hos denna patientgrupp, så som hjärt- och
kärlsjukdomar, depression, inflammation, alkohol – och tobaksbruk samt
dålig nutritionsstatus.
Långvariga kognitiva effekter av nedsatt tuggförmåga
Att nedsatt tuggförmåga leder till långvariga beteendemässiga förändringar
kopplat till kognitiv funktion påvisas även i djurmodeller enligt Weijenberg
et al (4). Man minskade tuggaktiviteten hos möss genom att ge dem en diet
bestående av enbart mjuk kost och genomförde extraktion eller kronkapning
av molarer i överkäken. Detta resulterade i kognitiva brister avseende
inlärningsförmåga och spatial minnesfunktion. Studien kopplar även
tidsaspekten av nedsatt tuggförmåga till graden av nedsatt kognition, då en
längre tid av exempelvis tandlöshet har större negativa effekter på
hjärnfunktionen än en kortare tid. Dessutom verkar medelålders- och äldre
försöksdjur drabbas mer påtagligt, jämfört med de yngre.
Oral hälsa och malnutrition kopplat till allmänhälsa
Hos äldre är det vanligt att flera sjukdomstillstånd samvarierar med
tuggförmåga och förlust eller avsaknad av flera tänder. Till exempel när det
gäller kronisk parodontit kan man i vissa fall sammankoppla tandlöshet och
nedsatt tuggförmåga. Även hjärt - och kärlsjukdomar samt diabetes mellitus
kan kopplas till kronisk parodontit. Enligt Ödlund Olin (5) finns det även en
koppling mellan malnutrition och nedsatt kognitiv förmåga, där nedsatt
tuggförmåga liksom lågt BMI utgör en riskfaktor. Se bilaga 2, F1. I denna
grupp av sköra och kroniskt sjuka institutionaliserade äldre bedömdes 30 %
9
vara malnutrierade med en signifikant viktnedgång (medianvärde – 9.6 kg)
under en ettårsperiod. Dessa hade sämre kognitiv förmåga, ett lägre
självupplevt välbefinnande samt var i större behov av daglig assistans och
tillsyn. Man fann inga skillnader mellan kvinnor och män ifråga om
malnutrition, eller något samband mellan längden av nattfasta och
energiintag.
Konsekvenser av malnutrition
Undernäring leder bland annat till muskelsvaghet och kraftlöshet hos de
drabbade, vilket ger en sämre kroppsfunktion och minskat upplevt
välmående. Det är osäkert om det försämrade nutritionstillståndet hos
dementa personer, jämfört med icke dementa beror på ett minskat födointag,
ökat energibehov eller metaboliska förändringar kopplade till
sjukdomsprocessen. Odlund Olin visade också att det fanns indikationer på
att kostbehandling med fokus på ett balanserat nutritionsstatus gav en ökad
funktionsförmåga, samt positiva effekter på minnesfunktioner och
välmående.
Oral hälsa hos äldre
I dagens samhälle sker en ökning av den äldre populationen med egna
kvarvarande tänder, vilket medför ett större tandvårdsbehov visar
Lexomboon et al (1). Samtidigt behövs mer kunskap om restbettets funktion
och prestation angående både mätbar - och upplevd tuggförmåga, samt hur
detta inverkar på kognitiv förmåga och nutritionsstatus.
Oral hälsa är ett begrepp som innefattar tillstånd i munhålans vävnader och
strukturer, beträffande vitalitet, funktion samt dess bidrag till fysiskt,
psykiskt och socialt välbefinnande. Detta är någonting som kan påverka
livskvaliteten generellt och den allmänna hälsan på flera olika sätt. Den
10
orala hälsan är en av flera faktorer som kan påverka nutritionsstatus hos
äldre. Exempel på tillstånd som kan försvåra matintag kan vara reducerad
tuggförmåga och muntorrhet.
Tandhälsa och dess inverkan på kostintag och ätbeetende
Ett steg i att arbeta profylaktiskt mot undernäring är att skapa en god oral
hälsa hos individerna. I vissa fall kan detta innebära enklare åtgärder såsom
hjälpmedel mot muntorrhet och/eller oralhygieniska förbättringar. Det är
vanligt att äldre personer inte själva kopplar tand – och munbesvär till
nedsatt aptit och födointag, och därför är det viktigt att personalen på
vårdboenden är uppmärksamma och hjälper till med oralhygienen
tillsammans med tandvårdspersonalen.
Acceptabel tuggförmåga
Idag anses 20 tänder vara gränsen för acceptabel tuggförmåga enligt WHO –
standard. En viss grad av tandlossning ses som en naturlig del av åldrandet.
I takt med en bland annat ökande levnadsstandard behåller de äldre i dagens
samhälle sina egna tänder längre upp i åldrarna. Enligt Hugoson A et al (6)
minskade tandlösheten hos 80 – åringar från 56 % år 1983 till 3 % år 2003.
Under samma period ökade också antalet lagade tandytor från 34 till 54 st.
Allmän - och oral hälsa påverkar varandra i en tvåvägsrelation. Enligt
Österberg T et al (7) finns studier som visar att varje kvarvarande tand vid
70 – års ålder minskar risken att dö inom 7 år med 4 % oberoende av andra
socioekonomiska, hälso – eller livsstilsrelaterade faktorer. Samtidigt ökar
risken för de äldre att drabbas av oral sjukdom när antalet kvarvarande
tänder ökar, särskilt i de fall allmänhälsan sviktar och förmågan att ta eget
11
ansvar för oralhygienen försämras. Den subjektiva tuggförmågan behöver
dock inte spegla den objektiva, då personer med få tandkontakter kan ha en
upplevt fullgod tuggförmåga (8).
Förebyggande åtgärder
På många äldreboenden där nutritionsarbetet behöver stärkas, görs försök
med att till exempel förbättra måltidsmiljön samt att man ger de äldre
kosttillägg, men den orala hälsan påverkar också födoämnesintag, aptit och
kostval hos de äldre. Oralhygienisk behandling och åtgärder mot muntorrhet
med saliversättningsmedel kan göra att maten smakar bättre och bidra till
ökad aptit. Det är en långvarig process att utveckla orala sjukdomar, men
ofta brister de profylaktiska åtgärderna och vård söks först när det finns
smärtproblematik och nedsatt funktion. Skavsår, illasittande proteser, trasiga
tänder, svampinfektioner och muntorrhet är exempel på orala sjukdomar
som kan leda till tuggsvårigheter och malnutrition.
Kostval vid försämrad munhälsa
Forskning visar att äldre personer med nedsatt oral hälsa ofta väljer en
näringsfattig kost med färre vitaminer och mineraler vilket kan medföra en
risk för bristsjukdomar.
En studie av Quandt et al (9) utförd i North Carolina, USA, visar att äldre
personer med försämrat mun- och tandstatus tenderar att undvika råa frukter
och grönsaker såsom äpplen, råa morötter samt hela nötter. En stor andel av
personerna i studien valde även bort kött, kokta grönsaker och mat som lätt
fastnar under protesen eller mellan tänderna. De orala problem som
12
kopplades till förändring av kosten var parodontal sjukdom, blödande
tandkött, muntorrhet, protesanvändning och att ha färre tuggkontakter både
anteriort och posteriort. De äldre i studien kunde även ha tugg- och
sväljningsproblem och vara rädda för smärta samt att bita sönder redan
sköra tänder. Man mätte även om det fanns någon skillnad i beredningen av
maten, i relation till den självuppskattade mun- och tandhälsan. Vid oral
ohälsa fann man att maten tillagades mer finfördelad samt att skalning av
frukter och grönsaker förekom mer frekvent. Maten kokades även längre för
att få en mjukare konsistens. Detta val av en näringsfattigare kost har en
negativ påverkan på allmänhälsan eftersom studier har kopplat frukt- och
grönsaks-rika dieter till att ha skyddande effekter för utveckling av
välfärdssjukdomar såsom cancer, hjärt- och kärl-sjukdomar, diabetes typ 2,
fetma och hypertoni.
13
Syfte
Syftet med examensarbetet är att undersöka om det finns något samband hos
äldre personer mellan kognitiv funktion, tuggförmåga uppskattad efter
Eichners index och BMI. Arbetet kommer både att innefatta litteraturstudier,
klinisk datainsamling och personalintervjuer. Studien kommer att utföras på
Stockholms sjukhem som en jämförelse mellan två avdelningar, en somatisk
avdelning och en demensavdelning. Studien är en uppföljning av ett tidigare
examensarbete med godkänd etikprövning som utförts av en annan student
(John Olofsson) på tandläkarprogrammet KI, Huddinge.
Material och metod
Studien är en tvärsnittstudie som slutligen ska bli en examensuppsats som
presenteras vårterminen 2015. Man gör samtliga mätningar och intervjuer
på äldre personer från Stockholms sjukhem och dess omsorgsboende på
avdelningen för somatiska problem samt avdelningen för personer med
demenssjukdom. Detta för att ha en tydlig skillnad i kognitiv förmåga
mellan de två undersökningsgrupperna. I de fall personen själv inte kan
svara hämtas informationen från närmaste anhörig eller ansvarig vårdgivare.
Undersökningen görs på ca 30 äldre personer där man bedömer personens
nutritionsstatus och utför en objektiv bedömning av tuggförmågan.
Personerna från den somatiska avdelningen undersöks även avseende den
kognitiva förmågan. Etiskt tillstånd har sökts och beviljats för detta projekt
där den föreliggande studien är en utvidgning av en tidigare studie.
Dessutom sker intervjuer med vårdpersonalen för faktainsamling avseende
kost, nutrition och måltidshantering vid de olika avdelningarna. Intervjuer
14
sker muntligt, utan inspelning och informationen nedtecknas skriftligt.
Personer som ska intervjuas väljs ut strategiskt beroende på vem som är
ansvarig för kostval och omhändertagande av de olika forskningspersonerna
på respektive avdelning. Intervju kommer även att genomföras med dietist i
syfte att förstärka och utvärdera frågeställningar och för att kritiskt kunna
analysera resultatet.
Beräkning av tuggförmåga
Bedömning av tuggförmågan kommer att beräknas utifrån Eichners index
där man tar hänsyn till antalet närvarande tänder samt ocklusala stödzoner
(10). Ev. hjälper sjukhemmets tandvårdspersonal till genom att beräkna
antal tuggkontakter och därmed registrera och dela in betten i Eichners
index i fyra grupper A-D efter antal tänder/ocklusala stödzoner. En stödzon
innebär ett ockluderande tandpar i tandbågens sidopartier (premolarer och
molarer). Maximalt kan det finnas 4 stycken stödzoner. Se bilaga 4.
Bedömning av nutritionsstatus
Nutritionsstatus hos forskningspersonerna kommer att mätas med BMI
(body mass index, vikt i kg/ längd i m²) som ingår i olika risk screening
instrument och som ingår i kortversionen av MNA-index (minimal
nutritional assessment-SF) där BMI delas in i grupperna 0-3 enligt bilaga 2
(11). Enligt Nationell satsning för ökad patientsäkerhet gällande
undernäring, är man underviktig om BMI understiger 20 för personer yngre
än 70 år samt 22 för 70-åringar och äldre. BMI ger möjlighet att selektera ut
riskindivider med faktorer relaterade till undernäring som bland annat
funktionshinder, nedsatt styrka och anemi (12).
15
Beträffande kosten vill man få en övergripande bild om vilken typ av mat
som serveras, konsistens och näringsinnehåll samt fördelning av
energiinnehåll under dagen mellan huvudmål respektive mellanmål.
Redovisning sker också av om personerna äter enskilt eller gemensamt i
grupp. Målet är att se om det finns någon skillnad mellan de olika grupperna
på sjukhemmet gällande valet av kost och konsistens, energifördelning
under dagen samt om måltiden intas enskilt eller gemensamt med andra.
Bedömning av kognitiv funktion
För att bedöma den kognitiva förmågan hos deltagarna på den somatiska
avdelningen används Pfeiffers index som utgörs av en 10- frågors Short
Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). Detta är ett instrument för
att upptäcka intellektuella funktionshinder (13). Vi använder oss av den
svenska översättningen av testet där man registrerar antal rätt istället för
antalet fel. Maximalt kan man ha 10 rätta svar (14). Se bilaga 1.
Statistik
En korrelation görs sedan mellan tuggförmågan och den kognitiva
funktionen. Precisionen blir 95% konfidensintervall för de skattade
proportionerna +/- 20% med 30 patienter, om de skattade proportionerna
ligger mellan 30% och 70%. Om de skattade proportionerna är <30% eller
>70% blir precisionen i konfidensintervallet +/- 15%.
16
Inklusionskriterier
Patienturvalet ska bestå av två grupper äldre personer boende vid
Stockholms sjukhem. Grupp 1 har enligt bedömning med Pfeiffers index
ingen eller lättare nedsatt kognitiv förmåga. Till grupp 1 rekryteras framför
allt äldre personer boende på plan 6 och 7 vid Stockholms sjukhem.
Grupp 2 är personer som har moderat till grav nedsatt kognitiv förmåga och
dessa forskningsdeltagare rekryteras främst från demensavdelningarna på
plan 3 och 4 vid Stockholms sjukhem.
Personerna kommer att rekryteras kontinuerligt under perioden för
datainsamling. Patienturvalet baseras på följande inklusionskriterier:
Deltagarna skall ha fyllt 65 år
Deltagarna ska ha tillräckliga språkkunskaper i svenska för att kunna
använda Pfeiffers formulär för kognitiv bedömning. Gäller enbart
den somatiska gruppen.
Deltagarna bör ej lida av akuta smärttillstånd i mun och käkar.
Deltagare eller talesman/anhörig måste uttrycka samtycke till
deltagande i studien. Detta inhämtas efter att de erhållit både skriftlig
och muntlig information om studien av undersökande student eller
ansvarig vårdgivare i samband med datainsamling. Innan detta har
avdelningssköterska förhört sig om personernas möjligheter att delta
i studien. Samtycke till deltagande sker muntligt vid besökstillfället.
Om forskningsperson inte kan ge sitt samtycke, inhämtas detta via
talesman/anhörig.
17
Deltagarna undersöks kliniskt av student/tandvårdspersonal på FTV-
kliniken för medicinsk tandvård vid ACT avseende följande kliniska
variabler som registreras i särskilt protokoll; Antalet tänder,
tändernas rörlighet, tuggkontakter, avtagbara protetiska ersättningar
och klassificering enligt Eichners index.
Intervjumetodik
För att underbygga vår resultatdel med bakgrundsuppgifter, valde vi att
intervjua avdelningsansvariga sjuksköterskor på somatiska- respektive
demensavdelningen, kostchef samt dietist vid Stockholms sjukhem. Vid
intervjuerna förde vi anteckningar över vad som sades och detta presenteras
nedan i löpande text. Vi ville få en djupare inblick i nutritionsprocessen för
forskningspersonerna vid de olika avdelningarna och se om det fanns
skillnader mellan avdelningarna. Då BMI i genomsnitt uppvisade tendens
till ett lågt värde hos forskningspersonerna är det av intresse att utröna vad
de olika personalgrupperna har för roll när det gäller måltidsrutiner,
strukturer och nutritionsprocessen som kan inverka på BMI.
Intervjufrågor till olika personalgrupper
Finns några generella skillnader mellan demensavdelningen och
somatiska avdelningen i fråga om kost och nutrition?
Sker måltiderna i grupp eller enskilt och förekommer matningshjälp?
Vilken typ av kost serveras?
Vem bestämmer vilken typ av kost som serveras?
Hur beräknas och kontrolleras energi-innehållet i maten?
Måltidernas fördelning över dygnet? Mellanmål?
18
Registreras hur stor andel av serverad måltid som äts upp?
Finns valfrihet om önskekost och specialkost?
Har de boende tillgång till sockerinnehållande drycker och sötsaker?
Vem får kosttillägg och vad kan de bestå av?
Hur ofta vägs de äldre personerna?
Hur ser kommunikationen ut mellan kök och vårdpersonal?
Vad sker vid ronder? Dietistens roll i samarbetet?
19
Resultat
Sammanställning från intervjuer av olika
personalgrupper
Intervju med Kostchef SSH: Anna-Karin Jakobsson
Olika koster
De typer av kost som finns är enligt SNR (=Svenska
näringsrekommendationer) och ska innehålla mindre socker och fett. Där
serveras till exempel frukt till dessert. Sedan finns E-kost (energirik kost)
som rekommenderas till undernärda och till personer som har svårt att äta
stora portioner mat. Samma princip gäller för timbalkost där maten formas
och sammanpressas till en lättuggad kaka. Det framkom att boende på båda
avdelningarna serverades A-kost, vilket enligt definitionen är
grundkostvalet för sjuka som är i riskzonen för undernäring och därför har
ett större näringsbehov. Maten utformas med grundprincipen att mycket
näring ska rymmas i en liten mängd mat. Detta då sjuka ofta inte har aptit
för stora portioner, eller har tugg- och ätsvårigheter. Energifördelningen för
A-kost är 35-40% fett – varav högst 10 % mättat fett, 40-50% kolhydrater
och 15-20% protein.
De måltider som är tillagade i köket dvs. lunch och middag beräknas
motsvara 50 % av det dagliga energibehovet för de boende. Köket
kontrollerar och beräknar energiinnehållet i måltiderna genom ett
dataprogram AIVO. Resterande 50 % av energibehovet är
20
avdelningspersonalen ansvariga för att servera. Det sker då i form av
frukost, mellanmål, och ev. näringsdrycker.
Samtliga boenden ordnade gemensamma måltider på bestämda tider. De
boende får gå ned till sjukhusets stora matsal om de vill och förutsatt att
personal är tillgänglig. Vid demensavdelningen anordnas måltider ibland i
denna matsal för pedagogiska syften.
Med tanke på att äldre personer kan ha svårt att äta pga muntorrhet,
redovisades att kosten till ca 99% har tillbehör som såser, mos eller annan
smörjande föda, samt råa grönsaker som kan stimulera salivproduktionen.
Nutritionsprocessen – Ronden
Kostordination dvs. vem som ska äta vilken typ av kost, avgörs av läkare i
samråd med sjuksköterska. Inom 3 dagar från det att den boende anlänt
börjar man dokumentera och identifiera nutritionsproblem. Varje vecka har
man en teamrond där varje persons nutritionsstatus (BMI, viktnedgång,
nutritionsproblem) följs upp och beroende på resultaten vidtas åtgärder med
exempelvis justeringar i kosttyp, måltidsstödjande åtgärder eller
medicinering. Det kan innebära att ett mer näringstätt födoämne (smör,
grädde, ägg, puréer) inbakas i måltiden istället för
näringsdryckskomplement om personen så önskar. De som arbetar på
avdelningarna har till ansvar att dokumentera personernas näringsintag i
deras personliga journaler (15).
21
Kostval
Vid lunch och middag finns två olika rätter att välja mellan. Dessutom
serveras efterrätt till lunchen. Man kan göra beställningar av specialkost
som serveras några dagar efter beställning då köket inte kan laga specialkost
med kort varsel. Frukost och mellanmål har de boende lite mer frihet att
välja, men av naturliga skäl kan inte alla få olika saker utan avdelningarna
svarar för ett urval av mat som grund. Frukost och mellanmål kan bestå av
smörgåsar med olika pålägg, kex, kaffe, te, mjölk, gröt eller fil och flingor
samt juice. Boende med lågt BMI som inkluderas i riskgruppen för
undernäring har rätt att få en så kallad ”önskekost”. Oftast tar de boendes
anhöriga beslutet om denna individuellt anpassade kost ska beställas.
Översiktstabell över grupperna A och B.
Denna tabell visar en översikt på olika variabler som jämförts mellan de två
grupperna i somatiska - (grupp A) och dementa (grupp B) avdelningen.
Tabellen visar inga större skillnader i kostval mellan grupperna. Däremot
fann man att BMI i båda grupperna generellt sett var lägre än de riktlinjer
som nationell satsning för ökad patientsäkerhet: undernäring (12)
rekommenderar. Helproteser var något vanligare bland de som var dementa
22
eller hade en högre grad av kognitionsnedsättning (grupp B) jämfört med
personer på den somatiska avdelningen (grupp A).
23
Grupp A n16 Grupp B n21
Antal kvinnor 12 13
Antal män 4 8
Medelålder 84.3 86.5
Antal HÖK 3 7
Antal HUK 0 2
Antal PÖK 0 1
Antal PUK 0 1
BMI medel 21 21.5
Kosttyp tabell
A-kost 16 19
Timbalkost 0 2
Näringsdryck 1 4
Sockerkonsumtion 0 4
Tabell 1. En översikt av variabler som undersökts i studien. Grupp A – somatiska
avdelningen, Grupp B – demensavdelningen. N- antal personer. HÖK /PÖK – hel
/partialprotes i överkäke, HUK/PUK – hel/partial protes i underkäke. BMI (Body Mass Index
vikt i kg/ längd i m²). Förklaring till olika kosttyper ses ovan i intervju med Kostchef SSH
Anna-Karin Jakobsson.
24
Möte Stockholms sjukhem 19/9-2014
Intervju med leg. sjuksköterska Eva Nilsson-Ingstrand - somatiska
avdelningen.
Hur ofta avläses BMI?
Personen vägs initialt när han/hon anländer till boendet samt därefter var 3:e
månad. Om det är en extra skör äldre person som riskerar viktminskning,
sker vägning med tätare intervaller. När personerna skrivs in, registreras mat
- och vätskeintaget för att bedöma aktuellt vätske- och energiintag. Detta är
bland annat viktigt om personen i framtiden kan komma att behöva dropp.
Förekommer sötad dryck och sötsaker?
De boende har egna kylskåp och får ha vilka livsmedel de vill där. De får
äta sötsaker och bestämma själva i den mån det fungerar. Blir det
problemsituationer kontaktas anhöriga och man försöker göra förbättringar.
Sötade drycker såsom lingondricka och citrondricka finns tillgängliga
mellan måltiderna. Det är upp till personen själv vad den vill ha.
Äter de boende själva eller i grupp?
25
De flesta äter i gemensamt i matsalen. Om individuella behov finns så
tillgodoses dessa, t.ex. om en person vill äta enstaka måltider avskilt på
rummet eller har motoriska svårigheter att själv klara av en måltid. Dessa
personer matas (får äthjälp) av personalen.
Intervju med leg. sjuksköterska Cecilia Alander - demensavdelningen.
Ingen skillnad avseende kosten mellan den somatiska och
demensavdelningen framkom i intervjun, förutom att det kan vara svårare
att motivera demenssjuka personer att äta om de inte vill. Det är också
svårare att sköta munhygienen hos dementa personer.
26
Intervju med dietist Mathilda Petterson
Vilken roll har dietisten i den enskilde patientens situation?
Nutritionsprocessen som följs är generell och gäller övergripande för
boende vid SSH. (15). Dessutom sker minst 2 gånger per år en utvärdering
om patienternas allmänhälsa och då ingår en nutritionsutredning, där bla
viktförändring i % över tid analyseras. Då sker även en utredning om ev
ätstödjande åtgärder behöver tilläggas. Det kan handla om
konsistensändring, reglering av tidpunkt för matintag, till exempel för lång
nattfasta, näringstillägg, motoriska – och psykologiska hjälpmedel.
Ätandeprocessen i sig underhåller viktiga kognitiva, sociala och motoriska
funktioner i centrala nervsystemet.
Vad kan det särskilda boendet arbeta med för ätstödjande åtgärder?
Det är viktigt att personalen på avdelningen är kalibrerade, engagerade och
följer samma rutiner när det gäller födointaget för de boende. Det har
förekommit att viss personal inte erbjuder de boende mellanmål för att de
sover eller har andra aktiviteter för sig. Det är också viktigt att presentera
måltiderna, visa valmöjligheter och psykologiskt motivera patienten att vilja
äta det som erbjuds.
27
BMI
BMI (Body Mass Index) mäts som en enskild variabel ur kortversionen av
MNA-index (minimal nutrition assessment-SF) enligt bilaga 2. Studier visar
att man är underviktig om BMI understiger 20 för personer yngre än 70 år
samt 22 för 70-åringar och äldre (12). Vår studie visar att BMI i medeltal för
hela studiepopulationen är ~ 21.3.
Fig 1. Visar medelvärde i BMI hos de olika grupperna samt ur studiepopulationen som
helhet. Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och grupp B avseende BMI, p=0.55 (t-test för oberoende grupper).
21.00000 21.52381 21.29730
A B All grps
0
5
10
15
20
25
30
35
40
BMI
BMI i grupperna
An
tal p
ers
on
er
( N
)
28
Tuggförmåga, mätt med Eichners index
Inga signifikanta statistiska skillnader i tuggförmåga mellan grupp A & B
kunde ses efter vår undersökning. Objektiva tuggförmågan uppskattas efter
Eichner's index se Bilaga 4. Uppdelning i grupp A, B och C sker efter bild
2. En stödzon motsvarar en tandkontakt hos premolarer eller molarer. Klass
A: A1 motsvarar fullt betandat bett. A2 innebär tandlucka i en tandbåge och
A3 tandlucka i båda tandbågarna. Klass B: B1; Tre stödzoner. B2; Två
stödzoner. B3; En stödzon. B4; Endast ocklusionskontakter i fronten. Klass
C: Inga stödzoner. C1: Tänder i båda tandbågarna C2: tänder i en tandbåge.
C3: Total tandlöshet.
Fig 2. Eichner's index uppdelat A, B, C efter stödzoner/ kontakter i molar och
premolarområdet . Svart=antagonerande tand finns, Vit = antagonerande tand saknas.
Kategori A innebär att posteriora tandkontakter finns i alla kvadranter för både pre-molarer
och molarer. Kategori B innebär ett restbett från att enstaka posteriora tandkontakter saknas
29
till att de totalt saknas. Kategori C innebär restbett som saknar posteriora tandkontakter till
total tandlöshet. Siffrorna i de olika kategorierna står för olika undergrupper inom respektive
kategori.
Fig 3. Medelvärdet av Eichner's index inom de olika grupperna samt i hela
studiepopulationen.
Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och grupp B avseende Eichners index (score), p=0.67 (Mann-Whitney U test).
5.062500 5.428571 5.270270
A B All grps
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Eichners index
Eichners index i grupperna
An
tal p
ers
on
er
(N)
30
A B All grps
Count Row
percent
Count Row
percent
Count
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Eichners index kategorier vs grupp
Eichners index 3 Kateg A
Eichners index 3 Kateg B
Eichners index 3 Kateg C
Row Totals
Eichners kategorier
An
tal p
ers
on
er
I studiepopulationen finns tendenser till att personer med demenssjukdom
(grupp B) har färre kvarvarande egna tänder då flera klassificerades i
Eichners index kategori C, jämfört med personerna med somatisk sjukdom
enligt bild 4.
Fig 4. Fördelningen av antalet personer inom Eichner's index kategorier samt inom hela
studiepopulationen. Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och
grupp B avseende Eichners index (kategorier), p=0.27 (Fisher's exact test).
31
Diskussion
Resultatet och koppling till statistisk relevans
Omfördelning av patientmaterialet
Denna studie blev en fortsättning på (eller uppföljning av) ett tidigare
examensarbete med titeln ” Korrelationer mellan Eichners Index, subjektiv
tuggförmåga och livskvalitet kopplat till oral hälsa hos äldre” som utfördes
2014 av studenten John Olofsson på Institutionen för odontologi vid
Karolinska institutet. Det våra projekt har gemensamt är Eichners Index som
mätverktyg för tuggförmåga, här(den objektiva tuggförmågan) samt oral
hälsa hos äldre. Det som vi utvecklat och undersökt vidare är kopplingen
mellan kognition, nutrition och den objektiva tuggförmågan.Under
arbetsgången av vårt examensarbete försökte vi inkludera fler
forskningspersoner för att få en större spridning. Vi lyckades inkludera 37
forskningspersoner, 18 personer från den somatiska avdelningen samt 19
deltagare från avdelningen för personer med demens. Dock var vi tvungna
att flytta över två personer från den somatiska gruppen till avdelningen för
personer med demens då de visade grav nedsatt kognitiv förmåga enligt
Pfeiffer’s test (14).
Detta innebar att vi för vår analys slutligen fick 16 personer från den
somatiska avdelningen och 21 personer från avdelningen för personer med
demens. Eftersom samband mellan nutritionsstatus, tuggförmåga och
kognition är komplext, är det svårt att hitta en enkel metod att mäta det på.
Vi började med att använda oss av MNA-index för att mäta nutritionsstatus
hos de äldre på SSH men det visade sig vara svårt eftersom det skulle
innebära mer arbete och tid än vad som ryms i vårt examensarbetes tidsplan.
De aktuella avdelningarna använde sig inte av MNA-index och därför
32
bestämde vi oss för att inkludera enbart BMI-index, då det var den uppgiften
som fanns till hands vid de kliniska undersökningstillfällena på
avdelningarna.
Faktorer som bidrar till resultatet, svårigheter och hur projektet skulle kunna
utvidgas
Komplext att mäta undernäring
Det blev svårt att mäta nutritionsstatus på ett korrekt sätt eftersom man inte
enbart kan basera det på ett BMI-index. Även uppgifter om ofrivillig
viktförlust och ätsvårigheter bör vägas in i bedömningen. Dessutom är det
skillnad mellan begreppen undernärd och underviktig. En person kan vara
undernärd utan att vara underviktig och tvärtom. Andra värden gäller för
äldre sköra individer, än för friska medelålders personer.
Utifrån de värden som man fick fram såg det generellt ut som om våra
forskningspersoner är underviktiga. I sin helhet kunde inte våra
undersökningar och analyser visa någon statistiskt signifikant skillnad
mellan de två grupperna. Om det finns ett samband mellan nutrition,
kognition och tuggförmåga hos de äldre på SSH så behöver man en större
grupp av forskningspersoner för att kunna påvisa det. Vi kunde tyvärr inte
åstadkomma detta eftersom vi var begränsade till endast fyra st avdelningar
på SSH. På de avdelningar vi besökte fanns ett ganska intensivt schema
gällande aktiviteter av pedagogiska/kognitiva skäl. Därför var samtliga
potentiella forskningspersoner inte alltid tillgängliga de dagar vi besökte
avdelningarna och utförde undersökningarna.
33
Antal studiedeltagare och tidsperspektiv
För att kunna få mer tydlig spridning i resultatet och kunna se signifikanta
skillnader borde studien ha innefattat fler forskningspersoner. Ytterligare
personer kunde ha bjudits in till att delta i studien från andra boenden men
då behövde vi eventuellt fått ta ställning till inverkan av andra rutiner i
nutritionsprocessen. Man kunde även ha följt upp forskningspersonerna
under en längre tidsperiod, för att se om det fanns skillnader i
nutritionsstatus över tid kopplat till kognition och tuggförmåga. I rådande
situation ville vi förtydliga och förklara resultaten med hjälp av frågor till
olika grupper av vårdpersonal, utan att detta ska ses som en regelrätt
kvalitativ datainsamling.
Tendenser ur resultatet
Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans så betyder det
inte att studien inte visade på intressanta data. Det finns tendenser som
pekar på att de som hade en nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av
sina egna tänder kvar i munnen. Det är omöjligt att dra slutsatser om vad
den kognitiva nedsättningen berodde på men det finns studier som antyder
att det finns en koppling mellan förlorade tandkontakter och
demenssjukdom (16)(17). Deltagarna ur båda grupperna uppvisade tendens
till undervikt.
34
Personalens handläggning av nutritionsfrågor och oral hygien
Personalen förde ett schema angående de boendes BMI och kostvanor. Där
förde de bland annat anteckningar om hur och vad de åt och om de hade
speciella önskemål. En del av personerna hade fått näringsdryck ordinerat
som extra tillskott utöver de regelbundna måltiderna (18). Det förekom dock
att vissa inte ville dricka dessa och då kunde personalen inte ge dem det
även om det var ordinerat. Personalen assisterade även med äthjälp
(matningen för) till de som inte kunde äta själva.
Många av de boende hade även t.ex. fluorgel och salivstimulerande spray
som personalen assisterade med att ge dem morgon och kväll.
Studiens relevans
Dagens befolkning blir allt äldre och det föds färre barn vilket betyder att
äldre människor kommer att bli en stor patientkategori i framtiden. Eftersom
äldre människor generellt sett är sköra, ofta har sjukdomar och tar olika
typer av mediciner så är det viktigt att forska på denna patientgrupp. Mer
kunskap krävs för att kunna ge optimala behandlingar och bestämma
lämpliga individanpassade terapier. Idag är profylax en betydelsefull och
vanlig del av tandvården. Vi arbetar allt mer för att bekämpa grundorsaker
till tandsjukdomar eftersom man har sett att nedsatt tuggförmåga har tydliga
kopplingar till nedsatt livskvalitet, sämre födointag, nedsatt kognition samt
mer benägenhet för depression (19). Vi vet att det är viktigt att ha kvar sina
tänder för att t.ex. kunna tala, äta men vi vet inte klart hur en försämrad
35
objektiv tuggförmåga påverkar kognition och nutritionstatus samt vilka
samband det kan finnas mellan dessa olika faktorer. Det är ett komplext
samband eftersom det kan gå från ena hållet lika väl som från andra hållet.
Vad kommer först? Utvecklas nedsatt kognitionsförmåga pga. försämrad
objektiv tuggförmåga och leder till minskadnervimpulsstimulering upp till
hjärnbarken, som i sin tur leder till bristande/begränsat näringsintag? Eller
leder den objektiva försämrade tuggförmågan till födointagsvårigheter och
näringsbrist som i sin tur leder till kognitionsvikt? Det enda sättet att
försöka reda ut dessa frågor och problemställningar är att forska mer på just
detta.
Förslag på ytterligare relevanta frågeställningar för vidare forskning inom
begreppen oral hälsa, tuggförmåga, och nutrition.
Finns skillnader mellan objektiv/mätbar tuggförmåga respektive
upplevd/subjektiv tuggförmåga?
Hur är vårdpersonalens kunskap om munhälsostatus och dess
inverkan på aptit, kostintag och nutrition?
Hur förändras kroppsvikt och BMI under vistelsen vid ett särskilt
boende?
36
Konklusion
Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans betyder det inte
att studien saknar intressanta data. Det finns tendenser som pekar på att
personerna med nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av sina egna
tänder kvar i munnen. Deltagarna i båda grupperna uppvisade generellt
tendens till undervikt.
37
Erkännande Ett stort tack till projektets handledare som följt oss genom arbetets gång:
Inger Wårdh
Övertandläkare, docent, universitetslektor i Gerodonti, enheten för
Gerodonti, institutionen för odontologi, Karolinska Institutet.
Gerd Faxén Irving, med dr, leg dietist, Dietistkliniken vid Karolinska
Universitetssjukhuset och institutionen för klinisk geriatrik, neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.
Maria Juslin, tandhygienist vid enheten för Gerodonti, institutionen för
odontologi, KI.
Ett stort tack även till personalen vid Stockholms sjukhem (SSH) och KI
som var med och gjorde det möjligt att utföra både de kliniska
undersökningarna samt intervjuer med respektive avdelningspersonal:
Kostchef SSH: Anna-Karin Jakobsson
Mathilda Petterson, leg dietist, SSH.
Leg. sjuksköterska Cecilia Alander – demensavdelningen, SSH.
Leg. sjuksköterska Eva Nilsson - Ingstrand - somatiska avdelningen, SSH.
Elisabeth Berg, Statistiker, institutionen för lärande, informatik,
management och etik (LIME). Karolinska Institutet. Solna
38
Detta arbete hade inte kunnat utföras om inte forskningspersonerna hade
ställt upp och vi vill tacka alla de boende på SSH som deltagit i vår
undersökning.
39
Bilagor
Bil.1 visar SPMSQ, Pfiffers test – kortform i svensk översättning. Vi räknar antal rätt svar
istället för antalet felaktiga svar.
40
Bil.2 visar Mini nutritional assessment, MNA – kortversion. Här används endast F1 – BMI.
41
Bil.3 Indelningen av ocklusala kontakter
Protokoll klinisk undersökning
Undersökare:
Deltagares ålder:
Kvinna__ Man__
Status
Antal rotförsedda tänder ÖK____ UK____
Varav fungerande rotrester ÖK____ UK____
Antal implantat (fixtuter)_____ Regio_____
Ocklusionskontakter
Avtagbar protetik
ÖK Typ:
Proteständer:
UK typ:
Proteständer:
Mobilitet (1-3)
42
Bil. 4. Indelning av ocklusala kontakter efter Eichner's index.
43
Bil. 5. Pfeiffer test (Short Portable Mental Status Questionnarie, SPMSQ) - Svensk version.
44
Referenser
Lexomboon D, DDS, PhD Trulsson M, DDS, PhD, Wardh I, DDS, PhD, and
Parker M.G, PhD. Chewing ability and tooth loss: Association with cognitive
impairment in an eldery population study.
Syrjälä AM, Ylöstalo P, Sulkava R, Knuuttila M. Acta Odontol Scand.
Relationship between cognitive impairment and oral health: results of the Health
2000 Health Examination Survey in Finland. (2007) Apr:65(2):103-8
Savikko, N, Saarela, R. K, Soini, H, Muurinen, S, Suominen, M. H, Pitkälä, K. H.
Chewing ability and dementia.
JAGS May 2013–VOL. 61, No. 5
Weijenberg RAF, Scherder EJA, Lobbezoo F, Mastication for the mind: The
relationship between mastication and cagnition in ageing and dementia.
Neurosci Biobehav Rev 2011;35;483-497
Ödlund Olin A, Koochek A, Ljungqvist O, Cederholm T. Nutritional status,
wellbeing and functional ability in frail elderly serviceflat residents. Eur
J of Clinical Nutrition (2005), 59, 263-270
Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin SÅ, Norderyd O, et al.
Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 30 years
(1973–2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;
29: 139–55.
Österberg T, Carlsson GE, Sundh V, Mellström D. Number of teeth – a predictor of
mortality in 70-year-old subjects. Community Dent oral Epidemiol 2008; 36:258–
68.
Ikebe K et al.Int J Prosthodont.Discrepancy between satisfaction with mastication,
food acceptability, and masticatory performance in older adults.(2007) Mar-
Apr;20(2):161-7
Quandt SA, et al. Food avoidance and food modification practices of older rural
adults: association with oral health status and implications for service provision.
Gerontologist. 2010 Feb; 50(1):100-11.
Yoshino K et al. Bull Tokyo Dent Coll. Relationship between Eichner Index and
number of present teeth. (2012);53(1):37-40.
45
Donini LM et al. J Nutr Health Aging. Agreement between different versions of
MNA. (2013) Apr; 17(4):332-8.
Nationell satsning för ökad patientsäkerhet: Undernäring. Sveriges kommuner och
landsting 2011.Tillgänglig på http://1www.skl.se
Pfeiffer E. J Am Geriatr Soc. A short portable mental status questionnaire for the
assessment of organic brain deficit in elderly patients. (1975) Oct; 23(10):433-41.
Erkinjuntti T et al. J Am Geriatr Soc. Short Portable Mental Status Questionnaire
as a screening test for dementia and delirium among the elderly. (1987)
May;35(5):412-6.
Stockholmssjukhem. Om oss. Mat och måltider- Nutritionsprocess.
http://www.stockholmssjukhem.se/Om-oss/Mat-och-maltider/ Augusti 2014.
Hirano Y, Onozuka M.Brain Nerve.[Chewing and cognitive function]. (2014)
Jan;66(1):25-32.
Listl S. BMC Oral Health. Oral health conditions and cognitive functioning in
middle and later adulthood. (2014) Jun 13;14:70. doi: 10.1186/1472-6831-14-70
SBU. Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-
rapport nr 228. ISBN 978-91-85413-69-0.
Kimura Y et al.Geriatr Gerontol Int.Evaluation of chewing ability and its
relationship with activities of daily living, depression, cognitive status and food
intake in the community-dwelling elderly. (2013) Jul;13(3):718-25.