Thema

Routine Outcome Monitoring (ROM)

Nieuwsbrief Jaargang 27 | nummer 65 | januari 2013

Sectie Revalidatie

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

2

Colofon | Redactie | Daniëlle Huijsmans, daniellehuijsmans@visio.org | Harry Horsman, harryhorsman@hotmail.com | Maike van Dartel, maikevandartel@gmail.com | Thomas Jansen, th.jansen@maartenskliniek.nl | Eindredactie | Hannie van Beers, h.vanbeers@mariendael.nl | Inge Verhoeven, inge.verhoeven@ziggo.nl | Kopij | Kopij dient

aangeleverd te worden per e-mail, opmaak Word, De redactie behoudt zich het recht voor kopij te weigeren of in te korten. De redactie noch de sectie is verantwoordelijk

voor de inhoud van door derden aangeleverde kopij. De deadline voor de volgende nieuwsbrief is 15 maart 2013. | Ontwerp | Link Design, Amsterdam | Productiebegeleiding | NIP, Utrecht

Van de redactieIn dit nummer

Van de redactie

Van het bestuur Thema: Routine Outcome Monitoring (ROM)

Het NIP en Routine Outcome Monitoring

De Opleideling

Achteraf

2

3

4

14

15

16

De eerste kinderziektes van de digitale versie van de nieuwsbrief zijn verholpen. Via de gewijzigde mailing kunt u nu snel en gemakkelijk de nieuwsbrief openen. In deze nieuwsbrief gaat het over ROM, ook ons nieuwe redactielid Maike van Dartel heeft hier enthousiast haar bijdrage aan geleverd. Over ROM is al veel ge schreven. Via www.psychiatrienet.nl en www.ggznederland.nl zijn naast de voordelen ook de nodige kritische geluiden te beluisteren. ROMmen in de revalidatie staat nog relatief in haar kinderschoenen. Enkele collega’s uit het revalidatieveld delen in deze nieuwsbrief hun ervaringen. Marcel Post geeft een overzicht van diverse kwaliteitsindicatoren in de revalidatie met de onderzoeksbevindingen van de Utrechtse Schaal van Klinische Revalidatie (de USER). Albère Köke beschrijft de ervaringen van het gebruik van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie (NDP) in verschillende ziekenhuizen en revalidatiecentra. Zowel de voordelen als de pijnpunten komen helder aan bod. Frans Zitman schetst een beeld van het onderzoek met ROM-SAS

ten behoeve van poliklinische patiënten met stemmings-, angst- en somatoforme (SAS) stoornissen bij het LUMC. Wat blijkt? Het implemen teren van kwaliteitsindicatoren in de zorg is lastiger dan menigeen denkt. Ook I. Höfte, senior beleidsmedewerker kwaliteit sector Gezondheidszorg van het NIP, onderkent in haar bijdrage aan deze nieuwsbrief naast de voordelen van ROM een aantal knelpunten waaronder de druk van zorg verzekeraars en het belang van een gedoseerde en doordachte implementatie. Suggesties voor meetinstrumenten voor andere “domeinen” zoals kinderen en jeugd en ouderen, zijn onder andere te vinden op www.psychiatrienet.nl.Tenslotte de rubriek de Opleideling waarin Lideke Duyverman haar dilemma’s als Piog in een algemeen ziekenhuis beschrijft. In de rubriek Acheraf geeft Niels Farenhorst weer wat stof tot nadenken.Of het inderdaad een mooi 2013 wordt … we gaan het meten! Hoe? Graag uw voorstel.

Inge Verhoeven

We wensen jullie een mooi 2013!

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

3

Van het Bestuur In mijn voorwoord van de vorige nieuwsbrief verwees ik in een bijzin al naar Routine Outcome Monitoring. Toen in het kader van ontwik-kelingen in de ggz die mijns inziens een voorbode kunnen zijn van wat de revalidatiesector te wachten staat nu en in de komende jaren.

De redactie van de nieuwsbrief heeft er voor gekozen het thema Routine Outcome Monitoring eens verder voor u uit te diepen. En dat is erg goed want het gebruik van ROM in het dagelijkse werk is om meerdere redenen een complexe aangelegenheid. Is het al niet om de keuze van geschikte testinstrumenten en de organisatie van afname van vragenlijsten, dan is het wel om bijvoorbeeld de ‘politiek-strategische’ of ‘ethische’ haken en ogen die eraan kleven. Het leidt geen twijfel dat het nuttig is om stelselmatig het behan-delbeloop en behandelresultaten van individuele revalidanten ook kwantitatief vast te leggen. Dit is nuttig voor de evaluatie van behandelingen op individueel niveau en, hoewel al complexer, op groepsniveau. De verkregen data zouden gebruikt kunnen worden om exploratief in een pre-postvergelijking de effecten van een gestandaardiseerd zorgprogramma bij een welomschreven patiëntengroep te evalueren. Echter, in de revalidatie gaat het ook regelmatig om de acceptatie van of het omgaan met beperkingen/ stoornissen en niet alleen om de reductie ervan. Hoe breng je dit ‘behandelsucces’ in kaart?

Naast de voordelen van ROM kunnen er zeer ernstige problemen op de loer liggen als beleidsmakers op instellingsniveau, het ministerie of zorgverzekeraars de revalidatiebranche eenzijdig gaan voorschrij-ven welke instrumenten gebruikt moeten worden en ROM willen

gaan gebruiken voor vergelijkingen van prestaties en/of kwaliteit van zorg (tussen centra). In de ggz is dat (soms) wel aan het gebeuren ondanks het stevige en inhoudelijk goed gefundeerd ‘verzet’ van niet de minst geleerden (lees online het themanummer ROM van het Tijdschrift voor Psychiatrie maar eens). In mijn eigen vrijgevestigde (2e lijns) praktijk ontkom ik bijvoorbeeld in 2013 niet meer aan ROM. Sommige zorgverzekeraars sluiten, zonder gebruik van ROM, immers geen contract meer af of alleen tegen een gereduceerd tarief. Heel vrijblijvend is ROM in de ggz dus niet meer. Vanuit het sectiebestuur hebben we recentelijk via het vakgroep-voorzittersoverleg ook al aandacht besteed aan dit onderwerp. Marcel Post hield hier een inhoudelijk sterke maar ook genuanceerde presentatie over. De discussie hierover wordt vervolgd in een volgend overleg.

Hopelijk komt u na het lezen van deze nieuwsbrief beter beslagen ten ijs binnen de discussie over ROM of gaat u deze ontwikkeling met meer aandacht volgen. Nog beter is dat u binnen uw centrum of werksetting een inhoudelijke bijdrage gaat leveren aan de positieve kanten van deze ontwikkeling. Immers wie weet er meer van vragenlijstonderzoek af dan psychologen?

Ik wens u wederom veel leesplezier en een goed 2013!

Peter Smits, Klinisch Psycholoog (Sint Maartenskliniek, Nijmegen), Voorzitter sectie Revalidatiep.smitsp@maartenskliniek.nl

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

4

Helpt revalidatie de revalidant? Deze op het eerste gezicht simpele vraag is niet zo gemakkelijk te beantwoorden. Er is natuurlijk wel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van specifieke interventies, zoals onderzoek naar cognitieve gedragstherapie, circuittraining of geheugentraining. Het resultaat van dergelijke studies is echter niet zo maar te generaliseren naar de revalidatiepraktijk. Belangrijker is misschien nog dat zelfs specifieke revalidatie interventies niet of nauwelijks wetenschappelijk zijn onderbouwd zoals blijkt uit bijvoorbeeld de Richtlijn “Behandeling van neuropsychiatrische ge volgen van niet-aangeboren hersenletsels”. Toch willen klanten, verzekeraars en de overheid weten of verleende zorg de patiënt verder helpt en wordt steeds meer druk op zorginstellingen uit-geoefend om de kwaliteit van zorg zichtbaar en dus meetbaar te maken. Het systematisch vastleggen van de kwaliteit (inclusief de uitkomsten) van revalidatie moet daarvoor de oplossing bieden. In deze bijdrage zal ik ingaan op het lopende project “Inzicht in Revalidatie” en dan met name het gestandaardiseerd meten van behandeluitkomsten, ook wel Routine Outcome Measurement (ROM) genoemd.

Kwaliteitsindicatoren Eigenlijk is het raar dat ROM in revalidatiecentra nog geen dagelijkse praktijk is. Het is niet meer dan normaal dat een professional de resul-taten van zijn of haar handelen bijhoudt; hoe zou je anders wijzer kun-nen worden van je ervaring? Door behandelresultaten, lees de voor-uitgang op een bepaald gebied tijdens de revalidatie, in maat en getal vast te leggen wordt het mogelijk om niet alleen op individueel niveau

maar ook op groepsniveau inzicht te krijgen in behandelresultaten. In de revalidatie wordt hier al heel lang over gepraat maar kwam dit nooit van de grond vanwege scepsis bij veel professionals en onenigheid over de te gebruiken meetinstrumenten. Onder druk van Zorgverzekeraars en gebruikers lijkt het er nu toch van te gaan komen. Het project “Inzicht in Revalidatie” is het project waarin door het Landelijk Steunpunt (mede)zeggenschap (LSR), Zorgverzekeraars Nederland, de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Revalidatie Nederland indicatoren voor de kwaliteit van revalidatie-zorg zijn ontwikkeld. De voornaamste twee doelstellingen daarbij waren enerzijds de ontwikkeling van keuze-informatie voor patiënten en consumenten, anderzijds de ontwikkeling van inkoopinformatie voor zorgverzekeraars. Bovengenoemde organisaties hebben in november 2012 in totaal 21 kwaliteitsindicatoren vastgesteld waar-mee revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen met ingang van 2013 verantwoording gaan afleggen over de kwaliteit van de geleverde zorg en die gebruikt kunnen worden door consumenten-organisaties, zorgverzekeraars en websites zoals www.kiesbeter.nl. Een kwaliteitsindicator is gedefinieerd als een meetbaar aspect van de geleverde zorg waarvan aangetoond of aannemelijk is dat het een aanwijzing geeft over de kwaliteit van zorg. Er wordt hierbij onder-scheid gemaakt in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Het is belangrijk om op te merken dat een indicator alleen aangeeft of iets afwijkt. De indicator geeft niet aan hoe dat komt waardoor een afwij-kende score ook niet zonder kennis van de achtergrond en context als “beter” of “slechter” kan worden geïnterpreteerd. In Box 1 staat een selectie van van de huidige 21 kwaliteitsindicatoren voor de revalidatie.

Uitkomstmeting in de revalidatie

Thema Routine Outcome Monitoring

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

5

Box 1: Voorbeelden van kwaliteitsindicatoren Inzicht in Revalidatie (www.inzichtinrevalidatie.nl)

Structuurindicatoren•   Is er een registratie van complicaties en systematische bespreking 

van complicaties•   Is de instelling gecertificeerd

Procesindicatoren•   Percentage patiënten dat bij aanvang het eigen behandelplan 

heeft gekregen•   Percentage kinderen waarbij het behandelresultaat gemeten is 

met de PEDI-NL•   Percentage patiënten met chronische pijn waarbij het 

behandel resultaat gemeten is met de Pain Disability Index

Uitkomstindicatoren•   Percentage patiënten dat de instelling zou aanbevelen aan anderen•   Gemiddelde rapportcijfers die patiënten geven aan verschillende 

aspecten van de zorg en aan resultaat van de behandeling•   Prevalentie van decubitus op een bepaald meetmoment•   Percentage CVA patiënten dat minimaal 1 punt verbetert 

op de score van Zelfstandigheid van de USER.1

De aandacht voor uitkomstindicatoren is relatief nieuw. Traditioneel wordt de kwaliteit van zorg vooral beoordeeld op procesindicatoren die iets zeggen over de organisatie van de zorg en de inspanning die de zorgverlener levert: de revalidant mag verwachten dat hij of zij een “state of the art” behandeling krijgt. Vervolgens kwam er veel aandacht voor structuurindicatoren die iets zeggen over of de voor-waarden voor het geven van goede zorg zijn vervuld. Beide indicatoren geven echter alleen indirect een indicatie van de effectiviteit van de zorg. Dit is toch uiteindelijk hetgeen waar het om draait; zorg moet effectief zijn. Uitkomstindicatoren kunnen zowel aangeven of de uitkomsten binnen een instelling afwijken van een norm (bepaald percentage revalidanten dat bij ontslag naar huis gaat), uitkomsten veranderen over de tijd ( het behandelresultaat is gelijk gebleven ondanks verkorting van opnameduur, een andere financierings-structuur of een groot kwaliteitsverbeteringproject) of afwijken van uitkomsten van andere instellingen in dezelfde sector.

Benchmarking“Benchmarking” is de term die onder meer in de ggz wordt gebruikt voor het systeem waarbij ROM- gegevens van individuele instellingen worden afgezet tegen het gemiddelde van alle instellingen in die sector en waarbij het gemiddelde dus als norm wordt gehanteerd. Alle ggz-instellingen en individuele zorgverleners zijn door de zorgver-zekeraars verplicht om gegevens over hun behandelresultaten aan te leveren bij de landelijke Stichting Benchmarking GGZ. Deze stichting beheert de landelijke database en geeft elke instelling feedback over de eigen score en de gemiddelde score. Voor instellingen die onder het gemiddelde scoren moet dat een signaal zijn om de eigen kwaliteit te verbeteren. Zo verwacht men op den duur de gemiddelde kwaliteit in de hele sector omhoog gaan. In de ziekenhuizen heeft benchmarking al geleid tot maatregelen bijvoorbeeld tot de sluiting van een afdeling cardiologie van een Zuid-Hollands ziekenhuis vanwege een hoger- dan-gemiddeld sterftecijfer Een ander voorbeeld is de concentratie van bepaalde chirurgische ingrepen in een beperkt aantal ziekenhuizen omdat vrij consistent uit benchmarking blijkt dat de uitkomsten, zoals het percentage sterfte of complicaties, beter worden als chirurgen ingrepen vaker doen. Er is overigens wel veel discussie over de weten-schappelijke kwaliteit van dergelijke vergelijkingen omdat de onderlig-gende gegevens vaak nog niet optimaal en vergelijkbaar zijn. Ook is de manier waarop deze cijfers gecorrigeerd kunnen worden voor verschil-len in patiëntenpopulaties, zgn “casemix”, nog niet uitgekristalliseerd.

Terug naar de uitkomstmeting in de revalidatie; de USERIn de huidige indicatorenverzameling van “Inzicht in Revalidatie” zijn slechts een paar indicatoren opgenomen die naar mijn mening direct iets zeggen over (verandering in) het functioneren van de revalidant. Dit zijn het rapportcijfer dat de revalidant geeft over het resultaat van de behandeling, het percentage mensen dat naar huis wordt ontslagen en het aantal CVA patiënten dat dat minimaal 1 punt verbetert op de score van Zelfstandigheid van de USER. Andere uitkomstindicatoren gaan meer over de voortgang, zoals de wachttijd voor behandeling, of de veiligheid van de behandeling, zoals het percentage complicaties. In de indicatorenverzameling worden verschillende meetinstrumenten voor resultaatmeting genoemd die gebruikt moeten worden in speci-fieke doelgroepen zoals chronische pijn, parkinson en beenamputatie. Dit zijn echter allemaal, behalve bij de CVA groep, procesindicatoren omdat nu alleen nog wordt vastgelegd hoe vaak ze worden afgenomen en niet wat daar dan uitkomt. Dit zal naar ik verwacht de komende

1 Utrechtse Schaal voor Evaluatie van klinische Revalidatie

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

6

Thema Routine O

utcome M

onitoring

jaren wel veranderen. Het gaat er nu vooral om om een start te maken met ROM en ervaring ermee op te doen. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van de ervaring die inmiddels is opgedaan met de USER (Utrechtse Schaal voor Evaluatie van klinische Revalidatie). De USER is in 2005 ontwikkeld in De Hoogstraat om uitkomsten van klinische revalidatie in verschillende diagnosegroepen te meten. Later is de USER-Participatie ontwikkeld, in eerste instantie om uit-komsten van poliklinische revalidatie op participatieniveau te kunnen meten. Beide instrumenten zijn beschikbaar via www.dehoogstraat.nl . De implementatie van de USER-Participatie in poliklinische teams in De Hoogstraat is recent gestart. De klinische USER wordt in De Hoogstraat wordt al langer, sinds 2008, als uitkomstmaat gebruikt. Inmiddels gebruikt ongeveer de helft van de Nederlandserevalidatiecentra de USER. De USER meet mobiliteit, ADL, cognitie, pijn, vermoeidheid en stemming. De score voor fysieke zelfstandigheid (dit is de som score van mobiliteit en ADL) wordt gebruikt als uitkom-stindicator. Dit omdat er behoefte was aan één cijfer en geen profiel van zes scores, en dit de meest betrouwbare en valide score is, die ook gevoelig is voor veranderingen na klinische revalidatie. De afgelopen jaren heeft De hoogstraat veel energie gestoken in het op peil krijgen van de afname, de verwerking van de gegevens, en de terugrapportage op diagnose, team- en individueel niveau.

Voordelen van de USERDe implementatie van de USER heeft er toe geleid dat De Hoogstraat en verschillende andere revalidatiecentra nu cijfers kunnen laten zien waarmee zij het resultaat van de behandeling op individueel en groepsniveau zichtbaar kunnen maken. Een voorbeeld op groepsniveau is de boxplot van de opname- en ontslagscores per diagnosecategorie over de jaren 2009-2011 (zie figuur 1). Deze boxplot laat een grote variatie in niveau van zelfstandigheid zien, zowel tussen als binnen de diagnosegroepen. Verder is er bij de meeste diagnosegroepen sprake van sterke verbetering van de scores tussen opname en ontslag. Alleen bij de diagnosegroep chronische pijn is er relatief weinig vooruitgang te zien wat misschien veroorzaakt wordt doordat deze groep bij op name al relatief hoge scores heeft en de revalidatie bij deze groep niet altijd gericht is op het vergroten van fysieke zelfstandigheid. Op een vergelijkbare manier is het mogelijk om groepsresultaten weer te geven op basis van een indeling in mate van vooruitgang van scores: sterk, matig sterk, weinig, niet of achteruitgang. Dan blijkt dat in de meeste diagnosegroepen 70%-80% van alle klinische revalidanten sterk of matig sterk vooruitgaat.

Figuur 1: USER-scores bij opname en ontslag, De Hoogstraat 2009-2011 (N=876)

Legenda: diagnosegroepen van links naar rechts: bewegingsapparaat, amputatie,

hersenen, overig neurologie, dwarslaesie, orgaanstoornissen, chronische pijn.

De horizontale lijn in de boxes geeft de Mediane score weer.

Met de USER zijn uitkomsten van revalidatie ook op individueel niveau weer te geven, een voorbeeld daarvan is figuur 2. Daarin zijn per revalidant de opnameduur, de opname- en ontslagscores op de USER, en de scores voor pijn, vermoeidheid en stemming weergegeven. De verschilscore is groen gemarkeerd als deze een sterke vooruitgang (minimaal 14 punten) weergeeft. Is er geen enkele vooruitgang of achteruitgang van USER scores, dan wordt dit rood gemarkeerd. Er is in dit team één revalidant behandeld die na ruim 3 maanden opname weinig vooruitgang en veel klachten laat zien. Dit zou ver-volgens aanleiding kunnen zijn om nog eens op de revalidatie van deze persoon terug te kijken en na te gaan of er van deze casus iets te leren valt.

We hebben formulieren ontwikkeld om de USER resultaten in de zorg te kunnen gebruiken bijvoorbeeld om in een teambespreking de voortgang van de revalidatie te kunnen monitoren of terug te kunnen koppelen aan de revalidant. Daarin zijn de USER scores van elke meting, bijvoorbeeld van opname en daarna elke 4-6 weken, grafisch weergegeven.

Zelfstandigheid_opname

Zelfstandigheid_ontslag

01 Bewe

0

20

40

60

02 Ampu 03 Hers 04 Neur 05 Dwar 06 Orga 07 Chro

DBC_Hoofdgroep

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

7

Figuur 2. Uitkomsten van revalidatie per revalidant. Een hoge score voor zelfstan-

digheid is goed (veel zelfstandigheid), een hoge score voor pijn, vermoeidheid en

stemming is slecht (veel pijn, etc).

Kanttekeningen bij het gebruik van de USEROndanks de resultaten tot nu toe is uitkomstmeting echter nog steeds het beste te karakteriseren als “work in progress”. Enkele leerzame praktische ervaringen tot nu toe zijn bijvoorbeeld dat de compleetheid van de afname bij opname en ontslag continue aandacht vergt en ook dan is het moeilijk de afname redelijk compleet te krijgen. Tijdgebrek bij degenen die de lijst moeten afnemen, onverwacht ontslag van revalidanten en andere logistieke zaken zijn heel hardnekkige proble-men. Een ander aandachtspunt is dat de USER vooral als uitkomst-maat wordt gebruikt en veel minder gebruikt wordt in de zorg. Ook hier speelt tijdgebrek een rol. Daarnaast wordt het terugrapporteren van gegevens niet altijd als zinvol ervaren. Er moet geen discussie ontstaan over of de juistheid van de scores, dus de kwaliteit van de afname moet worden gewaarborgd. Tenslotte blijkt afname van de subjectieve vragen lastig bij revalidanten met communicatieproble-men, bijvoorbeeld vanwege hersenletsel. Deze vragen worden in dat geval niet afgenomen. Daarnaast is het onderzoek naar de USER nog niet compleet. Niet-beantwoorde vragen zijn bijvoorbeeld:•   Welke score verandering is nu klinisch relevant en belangrijk? 

Het criterium van 14 punten dat we nu gebruiken is gebaseerd op de “Effect Size”, maar is geen inhoudelijk criterium.

•   Waar kun je scores mee vergelijken? Er zijn nog niet veel USER-resultaten in verschillende diagnosegroepen gepubliceerd, en er

is nog geen mogelijkheid om data van verschillende centra in een landelijke database onder te brengen.

•   Ook blijkt cognitie bij opname lastig in te schatten te zijn, en moeten we nog verder onderzoek doen naar de validiteit van de cognitiescores.

•   Zou een diagnosespecifiek meetinstrument niet meer geschikt zijn? We weten wel dat bij CVA-patiënten de USER beter is dan de Barthel Index en dat bij dwarslaesiepatiënten de USER even goed is als de SCIM maar voor andere diagnosegroepen is dat nog niet bekend. Door de komende tijd zowel de USER als de geadviseerde diagnosespecifieke instrumenten af te nemen, bijvoorbeeld de Pain Disability Index bij de chronische pijn groep, zal hierover meer duidelijkheid komen.

Ondanks deze kanttekeningen verwacht ik dat uitkomstmeting in de revalidatie de komende jaren heel belangrijk zal worden en dat de USER een goed generiek instrument is voor het meten van be handelresultaten op het niveau van ADL en mobiliteit in de klinische revali datie.

M. Post, voorzitter bestuurswerkgroep OnderzoekKenniscentrum de Hoogstraat, Utrechtm.post@dehoogstraat.nl

Meer informatie is te vinden op de website Inzicht in Revalidatie, www.CBO.nl en www.sbggz.nl.

Literatuur•  Post, MWM., van de Port, ILG., Kap, B., Berdenis van Berlekom, S.

Development and validation of the Utrecht Scale for Evaluation of clinical

Rehabilitation (USER). Clin Rehabil 2009; 23: 909-17.

•  Post, MWM., van der Zee,CH., Hennink, J., Schafrat, CGWM., Visser-Meily,

JMA., Berdenis van Berlekom, S. Validity of the Utrecht Scale for Evaluation of

Rehabilitation – Participation (USER-P). Disabil Rehabil, 2012; 34(6): 478-85.

•  Willems, M., Berdenis van Berlekom, S., van Asbeck, F., Post, M. The conti-

nuing story: USER als uitkomstmaat van klinische revalidatie. Revalidata,

2010; 156: 6-8.

User results Team A, discharge date Juni-december 2011Name Length

of stayIndependence

(0-70)Pain

(0-100)Fatique (0-100)

Mood (0-400)

Days Admission Discharge Change Discharge Discharge Discharge41 33 63 30 30 0 049 44 63 19 0 40 056 29 63 34 50 50 4059 29 61 32 10 20 4071 29 64 35 0 40 5078 19 68 49 0 0 086 20 48 28 0 0 086 48 64 16 40 50 110104 36 40 4 80 60 160135 17 44 27 10 10 0140 9 56 47 30 30 60160 10 42 32 10 40 0310 1 29 28 0 0 40

Mean 106 25 54 29 20 28 41

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

8

Thema Routine O

utcome M

onitoring

Meten in de dagelijkse praktijk: Implementatie van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie – lastiger dan je denkt!

De pijnrevalidatie heeft de afgelopen jaren een duidelijke plaats gekregen in de revalidatie in Nederland. Er is in 2005 consensus bereikt over het doel en de inhoud (op hoofdlijnen) van pijn revalidatie (PKC-Maastricht 2005). De effectiviteit van (gedragsgeoriënteerde) pijnrevalidatieprogramma’s door multidisciplinaire teams van zorgprofessionals is wetenschap-pelijk aangetoond (Morley et al.,1999; van Tulder et al., 2000; Ecclestone et al., 2009). Dat neemt niet weg dat ook in de dagelijkse praktijk de effectiviteit van deze programma’s zicht-baar gemaakt moet worden. Patiënten, zorgverzekeraars en overheid verlangen in toenemende mate inzage in de resultaten van behandelingen die instellingen aanbieden. De geleverde zorg moet verantwoord kunnen worden en transparant zijn. Daarvoor is het noodzakelijk dat op gestandaardiseerde en systematische wijze gegevens verzameld worden om uitkomsten op de voor de patiënt relevante domeinen zichtbaar te maken. Er is in 2007 landelijke consensus gerealiseerd over de inhoud van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie (NDP) voor de evaluatie van pijnrevalidatie (Engers et al., 2007) door de samenwerkende Ontwikkelcentra PijnRevalidatie (OPR) samen met de WPN (Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland van de Vereniging Revalidatie Artsen (VRA)) en de onderzoeksgroep Lobadis. In 2010 is een implementatieproject, gefinancierd door het Innovatiefonds van Revalidatie Nederland en ZonMW, gestart met als doel de NDP-set te implementeren in revalidatiecentra en op afdelingen revalidatie van ziekenhuizen. In dit verslag wordt kort weergegeven wat de ervaringen van de deelnemende instellingen zijn geweest, welke centra hebben deelgenomen en wat er nog voor verbetering vatbaar is.

Inhoud van de Nederlandse Dataset PijnrevalidatieDe NDP-set bestaat uit algemene vragen (open en gesloten) en meetinstrumenten verdeeld over acht uitkomstdomeinen (zie kader). Voor elk domein zijn meetinstrumenten toegevoegd. De NDP-set wordt afgenomen bij aanmelding of start van de pijnrevalidatie-behandeling, na beëindiging van de behandeling en 3 resp. 12 maanden na beëindiging van de behandeling. De NDP sluit nauw aan bij de bestaande internationale set voor chronische pijn;

de IMMPACT-core set (Turk, D., 2003, Dworkin, R., 2005), de ICF-core set Low back Pain (Cieza A., 2004a) en de ICF-core set Widespread Pain (Cieza A., 2004b).

Aan de in 2007 opgestelde NDP-dataset zijn nog een tweetal vragenlijsten toegevoegd; de Pijn Catastroferen Schaal (PCS) en de Credibility Expectancy Questionnaire (CEQ). Catastroferen wordt gezien als een belangrijke mediator voor behandeleffecten (Smeets, 2006a ) en verwachtingen en de geloofwaardigheid van/over een

Overzicht domeinen en meetinstrumenten van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie

Pijn en vermoeidheid  • 0 – 10 puntenschaalFysiek functioneren   •  subschaal fysiek functioneren – 

RAND36   •  subschaal rolpatroon fysiek 

functioneren – RAND36   •  subschaal interferentie dagelijks 

leven – MPI-DLV  •    gemodificeerde Astrand fiets 

ergometer test  • 1 minuut traplooptestEmotioneel functioneren  •  subschaal mentale gezondheid – 

RAND36  •  subschaal vitaliteit – RAND36  • pijn catastroferen schaal – PCSParticipatie  • pain disability index - PDIHulpvraag-doelen  •  patiënt specifieke klachtenlijst – 

PSK    •  Canadian Occupational 

Performance Measure – COPM  •  percentage gerealiseerde doelenErvaren herstel/tevredenheid   • 7 en 5 punt LikertschalenMedische consumptie   • frequentie medicatie en zorg-

gebruik: gesloten vragenNegatieve gevolgen  • open vraag

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

9

behandeling hebben een voorspellende waarde m.b.t. succes van behandelingen (Goossens et al., 2005; Smeets et al., 2008). De eerste versie van de NDP-set bestond alleen uit gegevensver-zameling via zelfrapportage (vragenlijsten) door de patiënten. In het implementatieproject van het Innovatiefonds van Revalidatie Nederland/ ZonMw zijn twee performance testen toegevoegd om de effecten van pijnrevalidatieprogramma’s ook op een andere (performance based) manier te meten; de gemodificeerde Astrand fietsergometer test en de 1 minuut traplooptest (Smeets, R.J., 2006b, 2009).

Ervaringen uit de praktijkIn totaal hebben 42 instellingen (25 ziekenhuizen en 17 revalidatie-centra) deelgenomen aan het project. Het implementatieproject is gestart in februari 2010 en en liep tot en met september 2012. Het is uiteindelijk gelukt om in 32 instellingen (18 ziekenhuizen en 14 revalidatiecentra) de NDP-set te implementeren. In 10 instellin-gen (7 ziekenhuizen en 3 revalidatiecentra) is het om verschillende redenen (vnl. tijdsgebrek en/of gebrek aan personeel) niet gelukt om de dataverzameling op te starten en/of te blijven continueren. Het realiseren van een complete dataverzameling op alle meet-momenten is een hele klus gebleken. Het systematisch verzamelen van data is nog geen structurele taak/functie binnen alle revalidatie-instellingen. De benodigde tijd en inzet van formatie voor het opzet-ten van een systematische dataverzameling wordt vaak onderschat. Het implementatietraject is gestart met een scholing voor behande-laren en managers om de kennis over klinimetrie en wat nodig is om een infrastructuur op te zetten te vergroten. Na de scholing is per

centrum een kartrekker aangesteld om intern en in samenwerking met de manager, het meettraject op te zetten. Aan het einde van het project bleek dat behandelaren en management positief waren over het standaard en systematisch verzamelen van gegevens en waren de deelnemers overtuigd van de bruikbaarheid en noodzaak van het landelijk continueren van een gezamenlijke dataverzameling. De meerderheid van de instellingen (80%) wil de dataverzameling dan ook in gezamenlijkheid verder blijven uitvoeren. Desondanks is het noodzakelijk dat de dataverzameling nog verder geoptimaliseerd wordt aangezien nog niet in alle instellingen alle data op alle meetmomenten verzameld worden. Vooral de gegevens die door de behandelaren verzameld moesten worden (zoals diagnose, wpn-niveau, vervolgtraject etc.) zijn het minst goed geregistreerd. Hiervoor zijn een aantal mogelijke redenen te benoemen:

1. Betrokkenheid van het hele team; De scholing is beperkt gebleven tot 1 of 2 personen van een instelling. Hierdoor is niet alle informatie in voldoende mate bij alle teamleden terechtgekomen. De betrokkenheid van alle behandelaren is daardoor mogelijk niet op alle locaties even groot geweest. Het is dan ook aan te bevelen om iedereen te betrekken bij scholing over klinimetrie en/of het doel van dataverzameling en wat er van een ieder gevraagd wordt.

2. Inschatting tijdsinvestering; Zoals al eerder gesteld is, is er bij de start van het project onderschat hoeveel tijd er nodig is om alle meetprocessen goed te organiseren en uit te voeren. Vooral het monitoren op compleetheid van de gegevens is een hele klus. Patiënten krijgen lijsten toegestuurd met de vraag die in te vullen. Het bijhouden van of en wanneer patiënten de vragenlijst terugsturen en het zogezegd “gereed melden” bij elektronisch invullen, kost tijd en aandacht. Net als het sturen van reminders aan patiënten die de vragenlijst niet terugsturen of slechts gedeeltelijk invullen. De dataverzameling kan het beste als een offi-ciële taak of rol aan een of meerdere personen (“dataverzamelaar”) toegekend worden. Zij zijn dan verantwoordelijk voor de compleet-heid van de dataverzameling.

3. Duidelijke afspraken; In een aantal instellingen is de dataverzameling verdeeld over meer-dere partijen. Naast afdelingssecretariaten werden ook behandelaren ingezet om de data aan te leveren en/of te registeren.

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

10

Thema Routine O

utcome M

onitoring

Daardoor is het lastig om overzicht te houden over wat wel en niet is ingevoerd en wie wat moet doen. Naast het toekennen van een taak of rol als “dataverzamelaar” is het opstellen van een meet-protocol waarin is vastgelegd wie wat op welk moment registreert van belang. Controle en monitoring van de daadwerkelijke realisatie blijft wel van belang.

4. Achter de inhoud van de NDP-set kunnen staan; De inhoud van de dataset is destijds vooral door revalidatieartsen (binnen de WPN) vastgesteld en geaccordeerd. Binnen de behandel-teams zijn meerdere disciplines vertegenwoordigd die het inhoudelijk niet met alle gemaakte keuzes eens zijn en/of specifieke (voor hun discipline belangrijke) elementen missen. De overwegingen om meetinstrumenten wel of niet op te nemen in de dataset zijn ook gebaseerd op de beschikbaarheid van de instrumenten en de even-tuele kosten verbonden aan het opnemen van deze instrumenten in de dataset. Deze afwegingen moeten duidelijk zijn voor de overige teamleden en daarnaast is het aan te bevelen om in de toekomst bij opzetten van datasets nog meer andere disciplines te betrekken.

5. Gebruikte dataverzamelsystemen; De compleetheid van de dataverzameling kan ook nog verbeterd worden door verbetering van de (digitale) dataverzamelsystemen en het gebruik ervan verder te ontwikkelen. In dit project is gebruik gemaakt van Klinilyzer en www.pijndossier.nl. De meeste instellingen hebben gewerkt met www.pijndossier.nl en de waardering voor dit systeem is positief. Klinilyzer wordt minder positief beoordeeld. De wens van de deelnemers is dat deze systemen nog beter ingericht worden om ondersteuning te bieden in het monitoren van de compleetheid van de dataverzameling door het genereren van bv. overzichtslijsten van wel/niet ingevulde onderdelen, het sturen van herinneringsberichten of het zichtbaar maken van ontbrekende ge gevens. Hierover zal in de komende periode met de aanbieders van de dataverzamelsystemen verder onderhandeld moeten worden. Ook is het van belang dat de gegevens die verzameld worden (met ongeacht welk systeem) geïntegreerd kunnen worden in de patiën-tendossiers zodat behandelaren direct toegang hebben tot deze gegevens en deze kunnen gebruiken om de behandelinhoud vast te stellen en terug te rapporteren naar de patiënt.

6. Gebruik van referentiewaarden; Zodra de gegevens beschikbaar zijn voor behandelaren kunnen deze ook gebruikt worden in het behandelproces ter ondersteuning van de selectie van een behandelplan, het inrichten van het behandelplan en de evaluatie ervan. Dit is binnen het tijdsbestek van dit project nog niet in alle instellingen gerealiseerd. Het ontbreken van referentie - waarden om een individuele score van een patiënt te interpreteren was daar mede debet aan. Op basis van de huidige resultaten zijn nu referentiewaarden opgesteld waardoor een verdere integratie van meetgegevens ten behoeve van diagnostiek en/of evaluatie mogelijk wordt. Deze referentiewaarden zullen in de toekomst verder beoor-deeld moeten worden op hun klinische relevantie.

7. Betrekken patiënt; Het integreren van de verzamelde gegevens in het behandelproces is ook een belangrijk aandachtspunt voor de patiënt zelf. Uit een enquête onder patiënten met chronische pijn blijkt dat deze het invullen van de NDP-vragenlijst positief beoordelen. De patiënten vinden de inhoud goed leesbaar en begrijpelijk geformuleerd. Verder vinden ze het heel zinvol en relevant om hun pijnprobleem op deze manier zo helder en compleet mogelijk te kunnen beschrijven ten behoeve van de komende behandeling. Daarbij vinden de patiënten het heel belangrijk dat de uitkomsten met hen besproken worden tijdens een eerste consult en/of gedurende de behandeling. De compleetheid van de dataverzameling zal, vooral ook de follow-up metingen, naar verwachting mede kunnen verbeteren als de ge gevens meer besproken en toegelicht worden met de patiënten. Patiënten zullen zich nog meer betrokken voelen bij de behandeling en ook bij de metingen.

Hoe verderDe implementatie van de NDP-set is in een groot aantal instellingen gerealiseerd. De basis voor toekomstige dataverzameling is met dit project gelegd en kan nu verder geoptimaliseerd worden. De meerderheid van de deelnemende instellingen is bereid om in samenwerkingsverband de dataverzameling te continueren en te optimaliseren. Bij continuering van een landelijke dataverzameling dienen nog duidelijkere afspraken gemaakt te worden over wat er van de

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

11

deelnemers verwacht wordt in het aanleveren van gegevens en de compleetheid ervan. Ook is het raadzaam om verder na te denken over hoe de patiëntenparticipatie in het meetproces verbeterd kan worden om hiermee de invulrespons verder te vergroten. Metingen bij zowel aanmelding als start van behandeling kunnen duidelijk maken wie wel en wie niet in aanmerking komt voor be handeling. De effectevaluatie moet vervolgens plaatsvinden bij alle patiënten bij aanvang en einde van de behandeling. Vanuit het project is een voorstel voor het oprichten van een landelijke databank in een stichtingsvorm aangeboden aan Revalidatie Nederland. Het aansturen van de dataverzameling vanuit een centraal landelijke plek is zinvol omdat er enerzijds een versnelde kennisopbouw kan plaatsvinden en er anderzijds systemen ontwikkeld kunnen worden die aansluiten bij bestaande systemen. De eerste stappen voor een gezamenlijke dataverzameling zijn gezet. Het is nu zaak om weer een stap verder te komen om een nog completere dataverzameling voor chronische pijn te realiseren in de nabije toekomst waarmee we de effecten van de behandel-programma’s continu op effectiviteit kunnen monitoren, bijsturen en doorontwikkelen.

A. Köke, B. van Baalen, S.C. Remerie, P. de Haan, K.M.G. Schreurs, M.F. Reneman., H.R. Schiphorst Preuper, R.J.E.M. Smeets, Kenniscentrum Adelantea.koke@adelante-zorggroep.nl

Literatuur•   Eccleston,C., Williams, ACDC., Morley, S. Psychological therapies

for the management of chronic pain excluding headaches in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, 3, 1-105.

•   Goossens, MEJB., Vlaeyen, JWS., Hidding, A., Kole-Snijders, A., Evers, SMAA. Treatment expectancy affects the outcome of cognitive-behavioral interventions in chronic pain. Clinical Journal of Pain, 2005, 21,18-26.

•   Cieza, A., Stucki, G., Weigl, M., Disler, P., Jackel, W., van der Linden, S., Kostanjsek, N., de Bie, R. ICF Core Sets for low back

pain. Journal of Rehabilitation, 2004a, July, 44 Suppl, 69-74.•   Cieza, A., Stucki, G., Weigl, M., Kullmann, L., Stoll, T., Kamen, L., 

Kostanjsek, N., Walsh, N. ICF Core Sets for chronic widespread pain. Journal of Rehabilitation, 2004b, July, 44 Suppl, 63-8.

•   Dworkin, RH., Turk, DC., Farrar, JT., Haythornthwaite, JA., Jensen, MP., Katz, NP., et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain, 2005, 113, 9–19. 

•   Engers, A., Köke, A., Torenbeek, M. Consensusrapport Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie, 2007.

•   Turk, D. et al. Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain, 2003, 106, 3, 337-45.

•   Köke A., Swaan L., Brouwers M., Heuts P., Schiphorst Preuper R., Smeets R., Vlaeyen J. Consensusrapport Pijnrevalidatie Nederland. Pijn Kenniscentrum Maastricht 2005.

•   Morley, S., Ecclestone, C., Williams, A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trila of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 1999, 80,1-2, 1-13.

•   Smeets, RJ., Vlaeyen, JW., Kester, AD., Knottnerus, JA. Reduction of pain catastrophizing mediates the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. Journal of Pain, 2006a, April, 7, 4, 261-71.

•   Smeets, RJ., Hijdra, HJ., Kester, AD., Hitters, MW., Knottnerus, JA. The usability of six physical performance tasks in a rehabilitation population with chronic low back pain. Clinical Rehabilitation, 2006b, November, 20,11, 989-97.

•   Smeets, RJ., Soest, MV. The usability of a modified Astrand bicycle test to assess the aerobic capacity in patients with musculoskeletal pain and healthy controls. Disability and Rehabilitation, 2009, 31, 24, 1988-95.

•   Smeets, RJ., Beelen, S., Goossens, ME., Schouten, EG., Knottnerus, JA., Vlaeyen, JW. Treatment expectancy and credibility are associated with the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. Clinical Journal of Pain, 2008, May, 24, 4, 305-15.

•   van Tulder, MW., Ostelo, R., Vlaeyen, JW., Linton, SJ., Morley, SJ., Assendelft, WJ. Behavioral treatment for chronic low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine, 2000, 25, 2688-2699.

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

12

Thema Routine O

utcome M

onitoring

Stemmings-, angst- en somatoforme stoornissen en ROM

De afdeling psychiatrie van het LUMC en GGZ Leiden, nu onderdeel Rivierduinen, begonnen in 2002 met Routine Outcome Monitoring (ROM) bij poliklinische patiënten met stemmings-, angst- en somatoforme (SAS-) stoornissen, kortweg samengevat als ROM-SAS. Het primaire doel was directe verbetering van de zorg door terugkoppeling van de gegevens aan behandelaar en patiënt. Daarnaast wilden we de geaggregeerde gegevens inzetten voor benchmarking en wetenschappelijk onderzoek. De bedoeling van dit artikel is deze ROM-SAS in hoofdlijnen te beschrijven. Voor een uitge-breider beschrijving wordt verwezen naar referentie 1 en 2.

Opzet ROM-SASOmdat ROM onderdeel is van de reguliere patiëntenzorg, is geen informed consent nodig. Om de privacy te waarborgen worden de gegevens van individuele patiënten gepseudonimiseerd voor ze worden toegevoegd aan de databank voor wetenschappelijk onder-zoek. Afspraken over het gebruik voor research zijn vastgelegd in het reglement van het Psychiatrisch Academisch REgistratienetwerk Leiden en omstreken (PAREL) dat door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het LUMC is goedgekeurd (zie voor de volledige tekst www.lumc.nl/rep/3010/att/1101121152332029.pdf). Vragenlijsten: Bij de intake wordt de MINI-plus afgenomen om DSM-IV as-1 diagnoses te stellen en sinds kort als screener voor persoonlijkheidsproblematiek de Standardized Assessment of Personality – Abbreviated Scale (SAPAS), zie referentie 3. Ook  worden enkele demografische gegevens verzameld. Niet alleen bij de intake, maar ook later, in principe steeds als de behandeling geëvalueerd wordt, worden de ernst van de klachten, het welbe-vinden en het algemeen functioneren in kaart gebracht. De klachten worden enerzijds met generieke lijsten geëvalueerd, die voor alle patiënten hetzelfde zijn, anderzijds met stoornis-specifieke lijsten die alleen worden voorgelegd aan patiënten die de desbetreffende stoornis ook hebben. Een voorbeeld van een generieke lijst is de Symptom Questionnaire 48 (SQ-48) (4). Wij hebben deze zelf-beoordelingsvragenlijst zelf ontwikkeld onder andere als gratis alternatief voor de veel gebruikte, maar niet kosteloze Brief Symptom Inventory (BSI). Een voorbeeld van een stoornisspecifieke

vragenlijst is de Agoraphobia Scale. Testverpleegkundigen nemen de beoordelaarsvragenlijsten af en superviseren het invullen van de zelfbeoordelingsvragenlijsten. Ze kregen daar een speciale opleiding voor. Ze trainen opnieuw op terugkomdagen om een optimale (interbeoordelaars-)betrouwbaarheid te garanderen. De resultaten van de metingen gaan, voorzien van een toelichting, naar de be handelaar en worden gepseudonimiseerd opgeslagen.De afname: Zowel de beoordelaars- als de zelfbeoordelingsvragen-lijsten worden ingevuld op een touch screen. Er wordt gebruik gemaakt van specifiek voor dit doel ontwikkelde webbased software. Tegenwoordig zijn er verschillende varianten te koop.

Implementatie en onderzoek ROM-SASVanaf 2002 werd ROM-SAS geleidelijk ingevoerd in het LUMC en zes centra voor basiszorg van wat nu Rivierduinen heet. Het percentage patiënten dat wordt 'geROMd' is gestaag gegroeid, recent in enkele centra tot 80%. Helaas krijgt slechts ongeveer de helft daarvan vervolgmetingen. In het begin was er veel weerstand tegen ROM. Die is afgenomen, maar de behandelaren maken nog weinig gebruik van de informatie die ROM biedt. Hetzelfde geldt voor de managers die haar nog vrijwel niet voor benchmarking gebruiken. Basisbestand: Inmiddels zijn de ROM-data van 8357 patiënten die tussen begin 2004 en eind 2009 een intake hadden op een van de SAS-poliklinieken van Rivierduinen opgeschoond, d.w.z. geschikt gemaakt voor wetenschappelijk onderzoek. 6209 patiënten (74,3%) hadden ook werkelijk een SAS-stoornis. Van deze 6209 had 26,4%, alleen (een of meer) angststoornissen, 28,8% alleen (een of meer) stemmings- en 8,7% alleen een of meer somatoforme stoornissen. Bij maar liefst 35,7% was sprake van co morbiditeit van SAS-stoornissen. Van een groot deel van de patiënten hebben we alleen intakegegevens, vandaar de naam basisbestand. Het maakte publi-caties en promoties mogelijk. Enkele resultaten worden besproken.Onderzoeksresultaten: Wij vertaalden de BSI (Brief Symptom Inventory), de DAPP-sf (Dimensional Assessment of Personality Pathology- short form) en de MASQ (Mood and anxiety symptom questionaire) en evalueerden de Nederlandse versies psychometrisch. We onderzochten de validiteit van de GAF, een veelgebruikt instrument, en vonden hem ontoereikend. Om tot normscores van

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

13

in ROM gebruikte vragenlijsten te komen hebben we deze ook door 1294 huisartspatiënten laten invullen. Ook voerden we epidemio-logisch onderzoek uit, bijvoorbeeld naar het verband tussen suïci-daliteit en het tijdstip waarop depressies debuteren. Daarnaast vonden we dat de effectiviteit van antidepressiva en psychotherapie bij geROMde patiënten minder groot is dan bij deelnemers aan RCTs (randomized, controlled Trials), maar dat dit niet komt door de vele in- en uitsluitingscriteria die bij RCTs worden gehanteerd.

En verderSAS-ROM is nog lang niet af (zie referentie 5). Wij begonnen met een ruime set vragenlijsten en hadden het idee deze, gebaseerd op uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek, aan te passen en waar mogelijk in te krimpen. Door de bezuinigingen is er nauwelijks tijd en geduld dat onderzoek af te wachten. Bovendien verschillen gebruikers van mening over welke lijsten ze relevant vinden. Dan is er nog het probleem van de dekkingsgraad; het ideaal dat alle patiënten niet alleen bij intake ‘gemeten’ worden maar ook daarna steeds als het behandelresultaat moet worden geëvalueerd, is nog lang niet bereikt. Heel belangrijk voor benchmarking en research is ook dat de ROM-uitkomsten gekoppeld kunnen worden aan ge gevens uit het EPD. Alleen dan kunnen diagnoses en behandel-resultaten, na pseudonimisatie, geanalyseerd worden in samenhang met de aard van de behandeling en andere patiëntgegevens. Die koppeling ROM-EPD blijkt moeilijk en kostbaar. En tenslotte is ook aandacht nodig voor de motivatie van de patiënten, de behandelaren en de managers. Patiënten moeten ROM als een noodzakelijk onder-deel van de zorg gaan zien, net als bloedprikken. Behandelaren moe-ten ROM-data bij het evalueren van hun patiënten net zo belangrijk gaan vinden als huisartsen bloeddrukmetingen. Managers moeten doorkrijgen welke informatie ze kunnen halen uit ROM-EPD gege-vens. Wat niet erg helpt is de grote druk van zorgverzekeraars om ROM in te voeren: ROM wordt daardoor beleefd als een verplichting van buiten in plaats van een kans om zelf de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Maar als deze problemen zijn overwonnen dan zal ROM de zorg voor SAS-patiënten sterk verbeteren en op termijn tot zorg kunnen leiden die veel beter is toegesneden op de specifieke problematiek van de patiënt (referentie 6).

F.G. ZitmanEmeritus hoogleraar psychiatrie LUMC, Leidenf.g.zitman@lumc.nl

Meer informatie is te vinden op de website van het Leiden University Medical Center (overzicht van de meetinstrumenten, behalve de recent toegevoegde SAPAS en SQ-48)

Literatuur•   De Beurs E, den Hollander-Gijsman ME, Rood YR van, Wee NJ 

van der, Giltay EJ, Noorden MS van, Lem R van der, Fenema E van, Zitman FG. Routine Outcome Monitoring in the Netherlands : Practical Experiences with a Web-Based Strategy for the Assessment of Treatment Outcome in Clinical Practice. Clin Psychol Psychother. 2011;12(March 2010):1–12 (referentie 1).

•   Zitman FG. ROM bij stemmings-, angst- en somatoforme stoornis-sen ; bemoedigende resultaten. Tijdschr Psychiatr. 2012;54:173–177(referentie 2).

•   Germans s, van Heck GL, Hodiamont PPG. Een korte screenings-test voor persoonlijkheidsstoornissen, Tijdschrift voor Psychiatrie 2005;47:330–330 (referentie 3).

•   Carlier I, Schulte-Van Maaren Y, Wardenaar K, Giltay E, Van Noorden M, Vergeer P, Zitman F. Development and validation of the 48-item Symptom Questionnaire (SQ-48) in patients with depressive, anxiety and somatoform disorders. Psychiatry Res. 2012 Epub ahead of print (referentie 4).

•   Zitman FG Routine Outcome Monitoring in de GGZ; nog veel werk. NTMA 2012, april, 8-13 (referentie 5).

•   Zitman FG. Stagering , profilering en routine outcome monitoring. Tijdschr. Psychiatr. 2012;54:979-984 (referentie 6).

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

14

Het NIP en Routine Outcome Monitoring

ROM is het structureel en herhaaldelijk meten met behulp van meetinstrumenten van de toestand van de cliënt. Door verschillende metingen met elkaar te vergelijken kan worden vastgesteld of er een verandering is in zijn/haar toestand. In 2011 hebben zes expertgroepen van psychologen en psychi-aters uit verschillende werkvelden binnen de ggz een advies uitgebracht over welke meetinstrumenten het beste geschikt zijn voor hun specifieke aandachtsgebied. De zorgverzekeraars willen de ROM-informatie graag ontvangen om op termijn te kunnen benchmarken en om deze informatie te gebruiken ter ondersteuning van hun zorginkoop. Hiervoor is de Stichting Benchmark GGZ (SBGGZ) opgericht.

Het NIP ziet in de ROM-ontwikkelingen grote kansen en uitdagingen maar zet kanttekeningen bij de snelheid waarmee men de huidige ontwikkelingen vorm wil geven. Kansen voor kwaliteit: Het NIP ziet ROM als een potentieel belangrijk instrument om in de individuele behandeling de zorg te kunnen bijsturen. Het NIP is voorstander van het gebruik van meetinstrumenten in de psychologische praktijk om de diagnostiek te structureren, om de kwaliteit van de behandeling te ondersteunen, de problematiek van de cliënt transparant te maken en de behan-deling indien nodig bij te sturen. ROM kan dienen als intervisie-instrument. Het vergelijken en bespreken van behandelresultaten met collega’s kan leiden tot nieuwe inzichten. Het NIP ziet mogelijk-heden om ROM breder in te zetten, als instrument voor het geven van feedback aan de behandelaar en het vormen van beleid binnen een zorginstelling.Kansen voor methodiekontwikkeling: Het NIP ziet ROM als een instrument dat potentieel van groot wetenschappelijk belang is. Het NIP stimuleert en ondersteunt verder wetenschappelijk onderzoek naar de psychometrische waarde van beschikbare meetinstrumenten en de aantoonbare bruikbaarheid voor ROM. Bijkomend voordeel van het op grote schaal toepassen van meet-instrumenten is het verzamelen van grote hoeveelheden data die gebruikt kunnen worden voor nader onderzoek naar de beschikbare instrumenten. Voor de verdere methodiekontwikkeling liggen hier grote kansen voor de beroepsgroep.

Kanttekeningen: COTAN heeft een advies uitgebracht over het zorgvuldig gebruik van meetinstrumenten en het toepassen van meetinstrumenten voor ROM. Voor methodiekontwikkeling is nog zoveel nodig dat ROM nu niet betrouwbaar kan worden ingezet als middel om de kwaliteit van zorg in diverse zorginstellingen of tussen verschillende behandelaren te vergelijken. De validiteit van veel gebruikte ROM-instrumenten is nog niet aangetoond. Veel ROM vragenlijsten hebben onvoldoende betrouwbare normgegevens, dat wil zeggen gegevens die een betrouwbare vergelijking mogelijk maken van de gemeten patiënt met een “gemiddelde” patiënt. Betrouwbare normgegevens zijn voorwaarde voor een valide bench-marking. Het ontwikkelen van deze normgegevens vereist specifieke aandacht bij het ontwikkelen van ROM. Het methodologische vraag-stuk of een gemeten verandering is toe te schrijven aan de behan-deling zelf is een vraag die altijd moeilijk te beantwoorden is. De vraag is echter minder relevant wanneer ROM op individueel niveau gebruikt wordt omdat storende factoren dan wel bij de behandelaar bekend zijn. Wanneer men echter de scores op groepsniveau gaat interpreteren als effecten van behandeling (bijv. ten behoeve van benchmarking op geaggregeerd niveau) dan heeft men geen zicht op storende factoren en dient men uiterst voorzichtig te zijn met het trekken van causale conclusies. Het NIP ziet het vergelijken van uitkomsten en het trekken van conclusies daaruit voor de kwaliteit van de behandeling (laat staan de behandelaar) als onvoldoende betrouwbaar. Voor privacy en het eigendomsvraagstuk van de data is specifiek aandacht nodig.

Het NIP ondersteunt de ROM-ontwikkelingen waar het gaat om methodiekontwikkeling en kwaliteitsverbetering van de professie. Het NIP ondersteunt hierbij haar leden met praktische informatie-voorziening en het uitdragen van de visie in landelijke gremia. Het NIP onderzoekt de mogelijkheden om zorgvuldig onderzoek te doen naar de wetenschappelijke waarde van ROM en waakt ervoor dat externe partijen ROM in een te vroeg stadium gebruiken voor het interpreteren van uitkomsten als maat voor kwaliteit.

I. Höfte Senior beleidsmedewerker kwaliteit sector Gezondheidszorg NIP Irma.hofte@psynip.nl

Een half jaar na mijn eerste column kan ik mezelf wat meer inge-werkt noemen dan destijds. Zo ken ik mijn collega’s wat beter en ook alle ins en outs van de bedrijfsvoering worden steeds duidelijker. Mijn caseload draait inmiddels ook op volle toeren; werken in een ziekenhuis geeft een snelle doorloop van patiënten, zo weet ik nu.

Wat voor mij nog wel wat als een moeras aanvoelt, is de rol van de psycholoog tussen patiënt en arts. Gelukkig is ons team zo ingericht dat we twee psychiaters als collega’s hebben en staat er een klinisch psycholoog aan het hoofd. Dit geeft in bepaalde opzichten een prettige “platte” structuur in ons team. Anders is dit in de rest van het ziekenhuis waar hiërarchie de boventoon voert. Aangezien er veel informatie van arts naar patiënt en omgekeerd moet gaan maar beiden hun eigen verantwoordelijkheden, grenzen en wensen hebben, levert dit soms een spanningsveld op. Aan de medisch psycholoog de taak om tussen deze krachten door te manoeuvreren, een uitdaging.Een voorbeeld; een patiënt die revalideert in verband met een lichte parese in rechterarm en been wordt aangemeld voor een psychologische screening. De reeds gestelde diagnose, door de neuroloog, is conversie. Ook is gedacht aan een minor stroke met hemiparese rechts. De cardioloog heeft de patiënt een medicijn voorgeschreven in verband met een te hoog cholesterolgehalte. Dit gelezen hebbende raak ik wat gespannen, want conversie… hoeveel ervaring heb ik daar ook alweer mee? De patiënt komt voor een intake bij me. Het is een op het oog ontspannen man wiens copingvaardigheden adequaat lijken te zijn. Het tweede gesprek voer ik met de psychiater erbij omdat ik twijfel aan de gestelde diagnose. Samen komen we er op uit dat er niet genoeg aanwijzin-gen zijn voor een psychiatrische stoornis in engere zin, zoals een conversie. We formuleren de werkhypothese somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klacht. Een nagebootste stoornis is niet uit te sluiten maar ligt niet voor de hand. Het voelt ongemakkelijk om de diagnose van een arts te herzien ook al ligt de beoordeling in deze mogelijk meer op het terrein van de psycholoog. Hoe communiceer ik dit met de arts en hoe met de patiënt? De patiënt reageert wat gelaten op de zoveelste wisseling van diagnose. Het revalidatieteam gaat aan de slag met deze herziene diagnose. Na een periode krijg ik een e-mail van de arts dat de patiënt een recidief heeft gehad,

waarbij hij tetraparetisch is geworden. Neurologisch was niks gevonden dus had de arts alvast meegedeeld aan patiënt dat hij een functionele stoornis heeft. Aan mij de vraag om hem snel te spreken.

En daar is dan weer dat spanningsveld: aan de ene kant de arts die patiënt informeert over een psychologische diagnose en aan de andere kant de patiënt, wiens verwardheid enkel toe lijkt te nemen. Hoe handel ik nu professioneel? Ik moet – mogelijk in weerwil van  de verwijzer –  zorgen dat ‘mijn’ diagnose helder en onderbouwd is,  ik met de patiënt een constructieve werkrelatie opbouw en met mijn jonge uitstraling mijn visie overbreng aan de medisch specialist zonder dat ik onwillekeurig tegen die schenen schop. Een uitdaging!

L. Duyverman, Psycholoog in opleiding tot gz psycholoog (PioG), Slotervaartziekenhuis Amsterdam, leduyverman@gmail.com

De Opleideling

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

15

Mededeling

Op 8 en 9 juli 2013 wordt in Maastricht de 10de “WFNR Conference of the Neuropsychological Rehabilitation Special Interest Group” gehouden. Voor deze conferentie kunnen tot 31 januari 2013 Engelstalige abstracts aangeleverd worden.

Meer informatie hierover is te vinden op de website van onze sectie.

Nieuw

sbrief Sectie Revalidatie | januari 2013

1616

Een tijdje geleden reisde Jan naar het stadje A.Lang geleden was hij in A geboren en hij bewaarde goede herinnerin-gen aan de tijd die hij daar had doorgebracht. Vorig jaar ontmoette hij op facebook Hans, een oude bekende die nog steeds in A woonde. Met hem haalde hij herinneringen op en Hans raadde hem sterk aan weer naar A terug te komen. De herinneringen spraken voor zichzelf en Hans had het hier ook nog steeds erg naar zijn zin. Hij stuurde Jan een link met een aantal artikelen en reportages waarin uitvoerig werd geïllustreerd hoe plezierig het in A is. Hoe vaker hij met Hans sprak en artikelen op internet las, hoe sterker zijn plan werd om naar A af te reizen. Zijn goede herinneringen werden steeds levendiger en hij merkte dat hij er zelfs ’s nachts van droomde. Tenslotte besloot hij een vakantiereisje naar A te maken. Sinds zijn ongeluk, waarbij hij van een bouwsteiger was gevallen, kostte het organiseren van een dergelijke reis hem moeite. Het was dus zaak om zorgvuldige en planmatig te werk te gaan. Hij zocht, samen met zijn ambulant begeleider, uit hoe hij met zijn scoot-mobiel met de trein kon reizen. Om naar het station te gaan, zou hij gebruik maken van de taxi. Daarna kon hij verder reizen per trein. Vervolgens gingen zij na wat een goede mogelijkheid was om te overnachten. Met hulp van vergelijkingssites zochten zij een adres met de beste prijs/ kwaliteitverhouding. Tenslotte maakte hij een nauwkeurig reisschema met vertrektijden en overstapplaatsen. Het lukte hem, na het nodige uitzoeken en gesprekken met medewerkers van helpdesks, hulp bij het overstappen te regelen. De dag van de reis brak aan. Etappe na etappe volgden elkaar op.

Met enkele minimale vertragingen werd de hele reis zonder pro-blemen afgelegd. De taxichauffeur en het NS-personeel waren heel behulpzaam. Uiteindelijk arriveerde Jan in A. Hij voelde een zekere opwinding toen de trein het station binnenreed en kon niet wachten om de stad in te gaan.Het regende, nou ja, pech, niets aan te doen. Zon zou fijner geweest zijn maar het was nu eenmaal zo. De sfeer van A was enigszins anders dan hij zich herinnerde. Hij keek aandachtig rond en nam alle indrukken in zich op. Hij was hierdoor zo in beslag genomen dat hij de man voor hem te laat opmerkte en hem tegen de hakken botste. “Kun je niet uitkijken, invalide mongool! Ga naar je eigen gesticht”. Jan schrok en mompelde “sorry”. “Rot op, man” was het antwoord. Stilletjes reed hij naar het hotel. Het was nog een hele toer om er te komen. De trottoirs waren vol mensen en liepen erg scheef af. Op afritjes stonden steevast auto’s geparkeerd. Het hotel was soberder dan hij had gedacht en het personeel was onvriendelijk. In zijn hotelkamer pakte hij zijn tas uit. Hij keek naar zijn reisschema en checklist. Ieder vakje was afgevinkt. Hij checkte het vandaag uitgegeven bedrag: geheel volgens de begroting. Een perfecte score. Alles was volgens plan verlopen. Kortom: een geslaagde reis. Op papier.

Hij zat op zijn hotelkamer in A en wilde maar één ding: weg.

Niels Farenhorst

Quo vadis?

Secretariaat NIP sectie Revalidatie | Saskia Rasquin | e.s.rasquin@adelante-zorggroep.nl

Achteraf