Nierenerkrankungen und die Schwangerschaft -...
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Nierenerkrankungen und die Schwangerschaft
Garamvölgyi Zoltán
SE I.Sz. Szülészeti- és Nőgyógyászati Klinika
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Nieren:
Renale Plasmafluss nimmt zu (40%!)
GFR steigt (KN und Serumkreatininwert sinken mit 40-50%) Hyperfiltration
Tubulare Resorption nimmt zu: trozt der steigenden GFR die Urinieren unverändert
Pyelectasie: bis zu 60 ml! (vs. Nicht Schwangere: 10 ml)
Glucosurie an 10 % der Schwangeren (wegen der erhöhten GFR)
Proteinurie: max. 300 mg/24 Std.
Serumwerte der Renin/Angiotensinogen I-II. steigen (Meistens verursacht keine Vasokonstriktion.)
Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen Harnleiter:
Relaxierenden Effekt
Meistens rechtseitigeDilatation
Harnblase:
Harndrang
Residualer Urin
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In einer normalen Schwangerschaft: Erythropoietin, aktive Vitamin-D
Ultraschall: Nierengrösse nimmt zu (etwa 1 bis 1,5 cm) Eine Dilatation der Harnleiter und des Beckens
Serumalbuminwert senkt mit 5-10 g/l Serumkoleszterinwert senkt Ödem
Normales Lauf durch der Schwangerschaftselten verursacht Nephrosis-syndrom.
Serumkonzentration steigt von: Progesteron Aldosteron Desoxycorticosterone
Fieber oder SchmerzKonsultation mit Urologe! Suche nach Steinen Manchmal eine Deviation ist
benötigt.
Double-J-katheter
Nah dem Termin: Induktion der Geburt
Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen
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Vor der Schw.schaft I.Trimester II.Trimester III.Trimester
Renale Plasmafluss (ml/min) 480 (72) 841 (144) 891 (279) 771 (175)
GFR (ml/min) Nach Inulin clearance
105 (24) 162 (19) 174 (24) 165 (22)
GFR (ml/min) Nach 24 Std. kreatinin clearance
98 (8) 151 (11) 154 (15) 129 (10)
Serumkreatinin (μmol/l) 73 (10) 60 (8) 54 (10) 64 (9)
PlasmaKN (mmol/l) 4,3 (0,8) 3,5 (0,7) 3,3 (0,8) 3,1 (0,7)
Plasma Harnsäure (μmol/l) 246 (59) 189 (48) 214 (71) 269 (56)
Plasma Osmolarität (mosmol/kg) 290 (2) 280 (3) 279 (3) 279 (5)
Nüchtern Plasmakolesterin 5,0 (0,3) 5,5 (0,4) 6,9 (0,4) 7,8 (0,4)
Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen (SD)
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Veränderungen der Nierenerkrankungen Die Adaptation beschädigt.
Die Hormonproduktion der Nieren sinkt: Normochrome normozytere Anaemie Die Zunahme des Plasmavolumens sinkt Mangel an Vitamin-D
Präeclampsie: Mütterliche Nierenfunktion nach der Schwangerschaft ist weiter beschädigt. Einfluss: Prärenale Plazmafluss sinkt ab:
Blutung im Peripartumperiod Häufige Benutzung der NSAIDs Nephrotoxische Substanzen
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Nierenerkrankungen vor der Schwangerschaft:
Effekt an der Erkrankung in der Schwangerschaft
Schädigung: Keine/Min.
40% Schädigung
50% postpartumnormalisiert
Stadium Kenndaten GFR (ml/min/1,73 m2)
1 Nierenerkrankung+normale GFR ≥ 90
2 Nierenerkr.+milde Minderung der GFR 60-89
3 Nierenerkr.+moderate Minderung derGFR
30-59
4 Nierenerkr.+schwere Minderung der GFR 15-29
5 Nierenversagen < 15 oder Dialyse
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Kontrolle: SerumkreatininSerumKNBlutdruckBefunde im UrinProteinurieUltraschall
(Urinstase? Dilatation?)
LMWH: >1g Proteinausscheidung/24 Std.(prothrombotische Wirkung + Effekt der Schwangerschaft)
GFR: GFR sinkt mit 25%
Serumkreatinin <= 120 μmol/l:Minderung der Nierenfunktion mit 50%
Serumkreatinin > 124 μmol/l:rapide Minderung/pathologischer Ausgang der Schwangerschaft
Oft Symptomfrei
Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft
Proteinurie + Hypertonie vor der Schwangerschaft = erhöhtes Risiko
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Chronische Nierenerkrankung: Oft Anovulatiound Sterilität
Schwangerschaft ist möglich! Komorbidität!
Folsäure 400 μg/Tag: bis 12. WochenAcetylsalicylsäure 50-150 mg/Tag: Beginn der Frühschwangerschaft
Kontraindiziert: Inhibitoren des ACE, Angiotensin II Rezeptorenblocker
Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft
Nierenerkrankung entdeckt in der Frühschwangerschaft (<30.Woche)=
Frühpräeklampsie (20%)
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Ausgang (%) >25% Niereninsuffizienz (%)
DurchschnittlicherSerumkreatininwert (SD) vor der Schwangerschaft
IUGR Frühgeburt PE PerinataleMortalität
In derSchw.schaft
Postpartum EndstadiumNierenversagennach 1 Jahr
< 125 25 30 22 1 2 0 0
125-180 40 60 40 5 40 20 2
>180 65 >90 60 10 70 50 35
Dialysis >90 >90 75 50 Keine Daten Keine Daten Keine Daten
Flowmetrie der Arterien: 20-24. Wochen
Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft
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Proteinurie
Glucosurie
Mikroskopisch: -Haematurie-Haemoglobinurie-Leukocyturie (10 leukozyten/ul)--Epithelialen--Zylindern--Kristallen
Bacterurie
Bildgebung-Diagnostik
Colour-duplex UltraschallRöntgen:
nativei.v. Urographieangio-MRT oder –CT,DSA
(digital subtraction angiography)CTMR
Nierenbiopsie
Befunde im Urin am Morgen:
Eiweiss (mg)Kreatinin (mmol/l)
X10= 24 Std.-Proteinbestimmung im Urin
Urinprobe:
Dipstick Test: Microalbuminurie (Die Menge nicht determiniert.)
Albustix: Determiniert nur mehr als 300 mg/l!
Diagnostische Untersuchung
Urinkultur, Haemokultur, Leukozytenzahl, CRP
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Veränderungen der Harntrakt
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Infektionen
Signifikant Bacteriurie>103 Keimzahl/ml
Unkomplizierte InfektionenBei der Frauen: 11%/Jahr
Unkomplizierte Infektion:Amoxycillin/Klavulansäure: 3x375 mg/Tag (5 Tage) Cephalosporin (cefalexin): 4x500 mg/Tag (5 Tage)
2 Litern Flüssigkeit/TagBlaubeere-Juice 2-7 dl/Tag=Proanthocyanidin
(Hemmt die Bindung des E.Coli zum Uroepithelium.)PreiselbeereBärentraube-Blatte
Wiederkehrende Blasenentzündung: > 2mal/6 Monate
Pyelonephritis: Dysurie + Fieber + KreuzwehPyuria: 5-10 Leukozyten/Gesichtsfeld + min.20 Bakterien/GsfeldNierenstein= nicht immer Pyurie!Leukozyten-Zylindern= pyelonephritisE.Coli: 75-90%Staphylococcus saprophyticus: 5-15%
Unkomplizierte akute Pyelonephritis: p.os.Amoxicillin/Klavulansäure: 3x625 mg/TagAmoxicillin/Sulbactam: 2x375-750 mg
mittelschwer:iv.:Cefuroxim: 2-3 X 0,5-1,5 g/TagAmoxicillin/Klavulansäure: 3-4 x 1,2 g/Tag
Anderen Erregern (Darmsystem)Proteus, Klebsiella, Enterococcus
Pyurie
Parenchym Organschädigung=14 Tage iv. Ab.Terapie iv. + 4-6 Wochen p.os.
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Nierenzysten
Im Kortex und im Mark
Juvenile AR polyzystischer Nierendegeneration: Nierenversagen (doppelseitig,<3 Jahre)Erwachsene AD polyzystischer Nierendegeneration: Oftmalig! (1:1000)
-40.Lebensjahr: Symptome!-Nierenfunktion verschlechtert sich
- Grund der secundären Hypertonie
Erwachsene multizystische Nierenerkrankung vagy isolierte Zysteeinseitig/Nierenversagen/verschiedene Grössen >50 Lebensjahr: 25% der Menschen!
- Nachfolge, Operation (Zystectomie, LSK, Entfernung der Steinen, Nephrectomie)- Zysten verursachen ein Urinstasis
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Nierensteinen Frekvenz: 1/1500Harnleiter-Steinen 2x öfterZweiseitig seien können80-90%: nach dem I.Trimester.
DD (Irrtum in 28%!): Appendicitis, Diverticulitis, Abruptio placentae
64-84%: Entfernt sich spontanKomplikation: FrühgeburtInfektion des Harnsystem
Dg.: Ultraschall, iv. Pyelographie
Gold Standard: CT (im III.Trimester) low-dose Form Ohne Kontrastmittel
Grunde:
Hypercalcaemien
Dilatation der Harnleiter
Fiziologische Hydronephrose
-(Normalisiert an die postpartum 6 Wochen.)
-Rechtseitig!
Infektionen
Hypercalcinurie
Schutzfaktoren:
-Zytraten
-Magnesium
-Glucose-aminoglycane
Neigung:30-50 LebensjahrObesität
Wegen Druckverhältnis: die Steine losfahren!
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4 Leitung-Symptome:
1. Klinikum der Grunderkrankung2. Mangel an IgG – Neigung an der Infektionen3. Nierenversagen im fortgeschritten Stadium4. Thromboembolien (Ausscheidung des Antithrombin-III)
Nimmt ab: -Albumin-Gamma-globulin -IgG-antithrombin-IIINimmt zu:-Kreatinin-KN-Koleszterin-TG
Behandlung: Behandlung der Infektionkörperliche SchonungProteinarm-Diät (0,8g/kg/Tag)FurosemidAntihypertensivaBehandlung der Hyperkoleszterinaemie
Nephrosis-Syndrom (>3,5 g Proteinurie/24 Std.)
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Nephropathie und Diabetes
1TDM: nach 15-20 Jahren jede 3.
2TDM: im Zeitpunkt der Diagnose: 20%: Microalbuminurie, 3%: Macroalbuminurie Dialyse!!!
-Früheres Zeichen der Nephropathie: Microalbuminurie (30-300 mg/24 Std. Albuminausscheidung)-Therapie macht das Progression langsamer-Kardiovasculäre Komplikationen sind häufiger
Vorbeugung:Therapie des Diabetes Therapie der HypertonieProteinarm-DietRauchen-VerbotTherapie der Dyslipidaemie
= RetinopathieKeine Retinopathie = Grund der Proteinurie ist nicht das Diabetes!
Nicht-medikamentöse Therapie (2TDM)Gewicht AbnahmeSalzarm-Diät (5-6 g/Tag)
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Systemische Lupus erythematosus (SLE)
Chronische Autoimmunkrankheit.Prevalenz: 20-70/100.000Bei der Frauen 9X (20-39 Lebensalter)
Therapie vor der Schwangerschaft: Zytotoxische Immunsupressive Behandlung:Cyclophosphamid
POF (Dose/Zeit!)
Schwangerschaft kontraindiziert Erhöhtes Risiko
Schwere PE in der Anamnese(trotz ac.salicylsäure/LMWH)
In 6 Monaten aktive Lupus Nephritis
Restriktive Lungenkrankheit (FVC<1 l) 6 hónapon belül reaktiválódott SLE
Nierenversagen (Serumkreatininwert> 2,8 mg/dl APL-sy.
Schwere pulmonale Hypertonie Anti-Ssa, anti-SSb
6 Monate Lang Schwangerschaft ist kontraindiziert Niedriges Risiko
Aktive Lupus Nephritis Keine Organschädigung
Längst wiederausgebildete SLE In der Zeit der Konzeption inaktive SLE
Prednisolon: 5-10 mg/Tag
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Lupus Nephritis
Im I.Trimester: Proteinurie: 2,6 X Ab.sp.
Postpartum irreversible Nierenschädigung!
Komplementen (C3,C4), anti-ds-DNS, antiSS-a, antiSS-bAnti-Kardiolipin, Lupus Antikoagulans
APL-sy.v/a.Thromboses
APL-sy: 36% SLE!!!
1. Min. 3x Ab.sp. <10. Woche2. Min. 1x Fehlgeburt > 12. Woche3. Min. 1x Geburt <34. Woche wegen PE
Aspirin+ LMWH : am Anfang der Schwangerschaft
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PE Lupus Nephritis
Anfang > 20. Woche < 20. Woche
Hypertonie Ja Ja/Nein
Urinsediment Negative Positive
Harnsäure > 4,9 mg/dl < 4,9 mg/dl
Komplementen Keine Änderung Abnehmende Konzentration(oder normale)
Anti-ds-DNS Keine Änderung Zunehmende Konzentration
Symptome der reaktiviertenSLE
Nein Ja
Kalziumausscheidung/24 Std. < 195 mg > 195 mg
21 % der SLE während der Schwangerschaft
IUGR: 16,4%Betroffene Nieren: Proteinurie, Haematurie, Zellen im Urin
Lupus Nephritis
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Behandlung
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Proteinarme Diät
Microalbuminurie: <1g/kg/Tag
Nephropathie im Diabetes (Proteinurie>0,5 g/24Std. oder Serumkreatinin>200 μmol/l)
0,6-0,8 g/kg/Tag
Serumkreatinin > 400 μmol/l: <0,6 g/kg/Tag
ungesättigte Fettsäuren, Proteine Ballaststoffreiche Kohlenhydrate
Diabetes Mellitus: Risiko nach Pyelonephritis! Neurogenische Harnblase = rezidualer Urin
Symptomfreie Bacteriurie: Antibiotika
Nephropathie
LMWH: >1g Proteinurie/24 Std.
Konsultation mit Nephrologe
1. Serumkreatinin > 200 μmol/l2. Nephrosis-Sy. Proteinurie > 3 g/24Std
Th: <45 Lebensalter: Nierentransplantation
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Behandlung der Hypertonie:1. ACE-Hemmer: unabhängig von dem Blutdruck die Microalbuminurie sinkt2. Angiotensin-II 1-Typ Rezeptorenblocker (ARB)3. Thiazid Diuretika (12,5-25 mg hydrochlorothiazid)4. Kalziumantagonisten5. Beta1-selektive Rezeptorenblocker
Oft zusammen in Kombination gegeben!
Ödem= schwere Proteinurie: Diuretika (Furosemid)
Salzarme Kost (5-6 g/Tag)
Nephropathie
Die Ab-und Zunahme der Flüssigkeit pro Tag wird straffer kontrolliert!
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Haemodialyse
Polyhydramnion: 9/13IUGR: 2/9Frühgeburt: 100%SC: 66%
Eryhthropoietin (Hgb< 11g/dl)Human recombinant gentechnologyAranesp, Eprex, Neorecormon
Kurzfristige Komplikationen:
Hypotonie Muskelkrampf Arrhythmien Erbrechen, Kopfschmerzen,
Krämpfe Thrombose in der Fistule
Langfristige Komplikationen:
Herzinsuffizienz Stroke
5x/Woche
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Nierentransplantation Schwangerschaft: max. 1,5-2 Jahre nach der Transplantation.
Wegen dem immunsuppresiven Zustand: Harnwegsinfektion
Amoxycillin/Klavulansäurecephalosporin
Fruchtbarkeit: 6 Monate nach der Transplantation
Spontane Aborte: 20%
Oft:
IUGR PE Hypertonie (30%) Nierenfunktion beschädigt (15%) Frühgeburt
Entbindung im Termin: 30-40%
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Vor der geplanterSchwangerschaft:
-Anamnese!
-Screening
nach Pyurie, Bacteriurie
Asymptomische Bacteriurie: >105 Keimzahl/mlBehandeln!!! Pyelonephritis IUGR PE/Hypertonie Frühgeburt Anaemie
Bacteriurie: > 103 Keimzahl/mlBehandlung vor der Schwangerschaft!
Multiparität Alter der Mutter >35 Jahre Sozioökonomische Status
Im I.Trimenon:Risiko nach Pyelonephritis!
Urinprobe ist negativ geworden: Schwangerschaft: Monatliche Untersuchung des UrinsPostpartum: An der 6. WochenBis zu 2 Jahren: Jede 3 Monate
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Geburtshelfer
Nephrologe
Neonatologe
Immunologe
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Urologe:
Nierensteinen Kongenitale Anomalien der Harntrakt Obstruktive Schäden
Genetiker:
Polyzystischer Nierendegeneration (AD): 50% der Neugeborenen!
Timing der Entbindung.
Team-work