Nicolien Brandenbarg ANIOS Kindergeneeskunde Freek van den ... · – Electrocardiografie •...
Transcript of Nicolien Brandenbarg ANIOS Kindergeneeskunde Freek van den ... · – Electrocardiografie •...
Aanvallen bij kinderenNicolien BrandenbargANIOS Kindergeneeskunde
Freek van den HeuvelKindercardioloog
Inhoud
• Wegrakingen bij kinderen & oorzaken
• Benadering en anamnestische clues
• Differentiatie tussen verschillende vormen
• Casus
Wegrakingen bij kinderen
– Komt veel voor• 125 per 100.000 per jaar komt bij een dokter
– Kortdurend bewustzijnsverlies met spontaan herstel
– Hoe vast te stellen?• Anamnese: Amnesie• Meestal op grond van de hetero-anamnese
– In 25% van de gevallen kan geen diagnose worden gesteld
Oorzaken van wegrakingen
– Syncope versus niet-syncope
– Wat is syncope eigenlijk?
Vraag– Een syncope is een wegraking veroorzaakt door:
a. een ritmestoornisb. cerebrale hypoperfusiec. orthostatische hypotensie
Syncope
– Bewustzijnsverlies veroorzaakt door voorbijgaande globale cerebrale hypoperfusie
Vraag– Hoe vaak komt syncope voor?
a. Syncope komt zelden voor bij kinderenb. 10-20% van de mensen maakt ooit een syncope doorc. 30-35% van de mensen maakt ooit een syncope door
15-40% van de kinderen tot 18 jaar maakt een syncope mee
Oorzaken van syncope
Vraag– De meest voorkomende oorzaak van syncope bij kinderen is:
a. Reflexsyncopeb. Orthostatische hypotensiec. Cardiale syncope
TLOC (niet-traumatisch)
Syncope
Reflexsyncope(50-80%)
Cardiale syncope(2-6%)
Orthostatische hypotensie
Niet-syncope
Epilepsie(2-9%)
Psychogeen(<5%)
Wegrakingen – Oorzaken en voorkomen
Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie
Reflexsyncope
– Neuraal-gemedieerde syncope / vasovagale reactie
– Afwijkende reflex van een normaal functionerend autonoom zenuwstelsel
Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie
Cardiale syncope
– Mechanisme: onvoldoende pompfunctie van het hart• Structurele hartziekte• Ritmestoornissen
– Gevaarlijk! Risico op plotselinge hartdood
Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie
Orthostatische hypotensie / autonoom falen
– Mechanisme: insufficiënte vasculaire tonus orthostatische hypotensie
– Falen van normale mechanismen van autonome zenuwstelsel om bloeddruk te controleren
– Orthostatische hypotensie• Daling ≥ 20 mmHg systolische bloeddruk en/of • Daling ≥ 10 mmHg diastolische bloeddruk• Treedt op binnen 3 minuten bij staan
Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie
Epilepsie
– Mechanisme: abnormale overmatige neuronale activiteit in de hersenen
– Niet altijd samengaand met bewusteloosheid
Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie
Psychogene aanval
– Beeld van syncope / epilepsie
– Afwezigheid van pathologisch substraat
Benadering van een kind met een wegraking
– 1. Is er sprake van een syncope of niet-syncope?– 2. Indien syncope: reflexsyncope of cardiale syncope
– Hoe?
– Anamnese, heteroanamnese, familieanamnese– Anamnese– Anamnese– Lichamelijk onderzoek– Evt ECG of EEG
Vraag– De meest waarschijnlijke oorzaak van een wegraking met
trekkingen is:a. Een epileptische aanvalb. Een reflexsyncopec. Beide
– Trekkingen ook vaak bij syncope– De aanwezigheid van trekkingen sluit een syncope dus niet uit
• Echter wel verschillen in de beweging
Syncope versus epilepsie
Voorafgaand aan de aanval
– Syncope:• Lang staan, mictie, defecatie, eten, hoesten, inspanning,
emotie, pijn, stress
– Epilepsie• Geen uitlokkende factoren• Stress, slaapdeprivatie, koorts, visuele stimulatie,
intoxicatie of onttrekking middelen
Syncope versus epilepsie
Begin van de aanval
Syncope–Symptomen cerebrale hypoperfusie (afh van snelheid)
• Wazig zien grijs zien zwart zien• Freezing • Vallen• Kortdurende bewusteloosheid (meestal <20 sec)
Epilepsie–Aura; altijd zelfde fenomeen voor de aanval. Opstijgend gevoel vanuit de maag, onaangename smaak of geur, deja vu, macropsie
Syncope versus epilepsie
Kenmerken tijdens aanval
Syncope–In elkaar zakken (niet stijf), trekkingen, open ogen, tongbeet, incontinentie
Epilepsie–Voorover vallen (stijf), trekkingen, open ogen, laterale tongbeet, incontinentie, draaien van het hoofd, schuim in de mond, blauwe verkleuring gelaat, automatismen (smakken, knipperen), langere duur bewusteloosheid (>5 min)
Syncope versus epilepsie
TrekkingenBij syncope
-Niet-ritmisch
-Multifocaal
-+- 15 seconden
-Kleine amplitude
-Volgen na de val
Bij epilepsie
-Massief
-Duurt langer
-Synchroon
-Duidelijk unilateraal
-Trekkingen voor wegraking
Syncope versus epilepsie
Na de aanval
– Syncope:• Helder• Autonome verschijnselen; misselijk, zweten, bleek• Cardiale verschijnselen; hartkloppingen, pijn op de borst
– Epilepsie• Verwardheid
Verschillende vormen van syncope
– Syncope het meest waarschijnlijke?
– Onschuldige reflexsyncope of levensgevaarlijke cardiale syncope?
– Anamnestische clues zoals hiervoor besproken– Overzicht:
• Reflexsyncope• Cardiale syncope• Orthostatische hypotensie
Reflexsyncope
– Triggers: • Angst, pijn, emotionele stress, • Gastrointestinale stimulatie (bv viscerale pijn)• Situatiegebonden• Meest voorkomend: staan (lang / stilstaan)
– Vooral als circulatie al bedreigd wordt (dehydratie)
– Verschijnselen voorafgaand aan aanval door autonome activatie• bleek, misselijk, zweten, pupildilatatie
Cardiale syncope
– Gevaarlijk! Risico op plotselinge hartdood– Voorgeschiedenis + familie-anamnese
Verschijnselen– Spontane / abrupte wegraking– Syncope tijdens inspanning, bij zwemmen– Plotseling hard geluid / schrik, koud water– Hartkloppingen / angineuze pijn
Orthostatische hypotensie
– Staande positie
– Hypotensie na inspanning
– Postprandiale hypotensie
Video-fragment
– Is dit epilepsie of niet?
– Wat zien we?
• Gaat zelf naar de grond• Valt niet echt• Pelvic thrusting• Zoekende beweging met de handen• Schuim rond de mond
Geen syncope, geen epilepsie? Psychogene aanval
–Geen ware bewusteloosheid–Komt samen met epilepsie voor (1/3e!)
Anamnestische clues:–Gesloten ogen–Asynchrone convulsieve bewegingen, wisselend in mate / aanwezigheid–Pelvic thrusts; schokken van de romp–Tremor–Geen postictale verwardheid, wel emotioneel / huilen na aanval–Zeer frequente aanvallen (meerdere keren per dag)–Lange duur van bewusteloosheid–Ernstige psychosociale stressoren; trauma, misbruik, rouw etc
Psychogene aanval
Lichamelijk onderzoek–Niet reagerend–Actief sluiten van de ogen–Wegkijken van onderzoeker–Plots loslaten van opgetilde ledematen korte twijfeling in lucht voor vallen
Definitieve diagnose pas mogelijk na EEG monitoring tijdens aanval
Wegrakingen: soms tochcardiale syncopeFreek van den HeuvelKindercardioloog
Syncope, soms (toch) cardiaal
– Syncope in 2 – 5% cardiale oorzaak• Dan vaak levensbedreigende aandoening
Herkenning essentieel
– Alarmsymptomen in anamnese & familieanamnese
– Lichamelijk onderzoek
– Elektrocardiogram
Cardiale syncope - oorzaken
– Structurele afwijkingen• Cardiomyopathie• Coronair afwijkingen (aangeboren of verworven)• Ernstige aortaklepstenose of geopereerde hartafwijking
Cardiale syncope - oorzaken
– Functionele afwijkingen• Elektrische hartziekten
– Lang QT syndroom– Brugada syndroom– Catecholamine geïnduceerde polymorfe VT
• Wolff Parkinson White syndroom• Compleet hartblok
Cardiale syncope - alarmsymptomen
– Anamnese• Syncope treedt op tijdens inspanning• Syncope bij duiken of onder water zwemmen• Syncope onder ongewone omstandigheden• Syncope bij hard geluid, schrikken of heftige emotionele stress
– Familieanamnese• Acute dood < leeftijd van 40 jaar• Hartspierziekte
Hoge negatief voorspellende waarde
Cardiale syncope - aanvullend onderzoek
– Lichamelijk onderzoek
– Electrocardiografie• Afwijkend ECG heeft betekenis, een normaal ECG niet
- Pathologische QTc waarde- Afwijkende hartas of repolarisatie- Aanwijzingen voor hypertrofie
Een normaal ECG sluit niets uit !
Conclusie
– Voor de herkenning van cardiale oorzaken van wegrakingen zijn anamnese & familieanamnese essentieel
– Alarmsymptomen rechtvaardigen gespecialiseerde evaluatie
– Lichamelijk onderzoek en het ECG hebben voldoende waarde om uit te voeren, maar normale bevindingen sluiten niets uit
Palsma T, Van den Heuvel F, Brouwer O, Bink-Boelkens M. Wegrakingen bij kinderen:een systematische benadering. Tijdschr Kindergeneeskd. 2007;75:233-40.
Take home messages
– Onderscheid syncope of niet-syncope
– Reflexsyncope – het vaakst– Cardiale syncope – het gevaarlijkst!
– Epilepsie loopt niet weg
– Zoek naar clues in anamnese – belangrijkste diagnosticum
– Ook bij syncope trekkingen
Vragen ?
Bronnen
– Palsma T, Van den Heuvel F, Brouwer O, Bink-Boekens M. Wegrakingen bij kinderen: een systematische benadering. Tijdsch Kindergeneeskd. 2007;75:233-40.
– Thijs R, Bloem B, Van Dijk J. Falls, faints, fits and funny turns. J Neurol. 2009;236:155-167.