BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-----***-----

LÊ HỮU NHƯỢNG

NHẬN XÉT KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN

TỤC BẰNG QUẢ LỌC OXIRIS TRONG

PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ ARDS

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. LÊ THỊ DIỄM TUYẾT

HÀ NỘI - 2015

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 5

1.1. Hội chứng suy

Contents

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 4

1.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS ) .................................... 5

1.1.2. Tỉ lệ mắc .............................................................................................. 6

1.1.3. Yếu tố nguy cơ .................................................................................... 7

1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS ............................ 9

1.1.4.1. Cytokine ........................................................................................... 9

1.1.4.2. Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS ........................................... 10

1.1.6.1. Lâm sàng [21-30-38], [39] .............................................................. 15

1.1.6.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 16

1.1.7. Chẩn đoán ARDS ............................................................................. 19

1.1.7.1. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị thống nhất Mỹ- châu Âu (1994)

..................................................................................................................... 19

1.1.7.2. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị 2012 ........................................... 19

1.1.8. Những biện pháp điều trị ................................................................. 20

1.1.8.1. Các biện pháp hồi sức chung ........................................................ 20

1.1.8.2. Sử dụng các thuốc trong điều trị ARDS ....................................... 23

1.2.3.1. Phương thức lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) ..... 27

1.2.3.2. Phương thức thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục

(CVVHD) .................................................................................................... 27

1.2.3.3. Phương thức siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên

tục (CVVHDF) ............................................................................................ 27

1.2.3.4. Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF) ................................. 27

2.2.3.1.Phương tiện nghiên cứu.................................................................. 32

2.2.3.2. Địa điểm:Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai. ............... 33

2.2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................... 33

C = Vt / (Pplateau – PEEP) ........................................................................ 44

+ C : Độ giãn nở của phổi tĩnh. ........................................................ 44

+ Vt : Thể tích lưu thông. .................................................................. 44

+ Pplateau : Áp lực cao nguyên cuối thì thở vào. ................................... 44

+ PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra. ................................................ 44

2.2.4.1. Tiêu chí đánh giá hiệu quả lọc máu hấp phụ với màng lọc oXiris

trên Bn ARDS ............................................................................................. 46

hô hấp cấp tiến triển ................................................................................... 5

1.1.1. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS ................................... 5

1.1.2. Tỉ lệ mắc ........................................................................................ 6

1.1.3. Yếu tố nguy cơ ............................................................................... 7

1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS .......................... 9

1.1.5. Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS ................................. 14

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ......................................... 15

1.1.7. Chẩn đoán ARDS ........................................................................ 19

1.1.8. Những biện pháp điều trị.............................................................. 20

1.1.9. Biến chứng ................................................................................... 24

1.2. Lọc máu liên tục ................................................................................. 24

1.2.1. Những nguyên lý của LMLT ....................................................... 24

1.2.2. Dịch thay thế ................................................................................ 26

1.2.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng .......................................... 26

1.2.4. Vai trò của lọc máu liên tục với màng lọc oXiris trong điều trị bệnh

nhân suy hô hấp cấp tiến triển ....................................................... 27

1.2.5. Biến chứng của lọc máu liên tục .................................................. 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 31

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 31

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 32

2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 32

2.2.3.Cách thức tiến hành nghiên cứu .................................................... 32

2.2.4. Tiêu chí nghiên cứu ..................................................................... 46

2.4. Tiến hành thu thập số liệu và đánh giá kết quả ... Error! Bookmark not

defined.

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ ................ Error! Bookmark not defined.

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .............. Error! Bookmark not defined.

DỰ KIẾN KẾT LUẬN ..................................... Error! Bookmark not defined.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của ARDS ....................................................... 8

Bảng 1.2. Nguồn gốc, trọng lượng phân tử và các tác dụng chính của một số

cytokine ........................................................................................ 10

Bảng 3.1: Diễn biến lâm sàng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, Sp02

....................................................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.2: Sự thay đổi về thở máy và khí máu:Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.3: Sự thay đổi nồng độ Cytokine: (TNF-, IL-1, IL-6) . Error! Bookmark

not defined.

Bảng 3.4: Sự thay đổi Bilan viêm ................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.5: Sự thay đổi đông máu ..................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.6: Kết quả cuối cùng ......................... Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp ...... 11

Hình 1.2: Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS ............................................ 13

Hình 1.3: Biểu đồ diễn tiến của tổn thương phế nang trong ARDS ............... 15

Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS ............................................................ 17

Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong ARDS .................................................. 18

Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu phế nang trong ARDS .................................... 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress

Syndrome - ARDS) được đặc trưng bởi sự giảm oxy máu và tổn thương phổi

hai bên gây ra bởi các nguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi và không có

bằng chứng của suy tim trái.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnthường gặp trong các khoa Hồi sức

cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và

tỉ lệ tử vong cao. Mặc dù đã có nhiều hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như

những tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ tử vong của ARDS được báo cáo qua

các nghiên cứu vẫn lên đến 40 - 70%[1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-

3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-

3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-

3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-

3] [1].

Theo nghiên cứu của Rubenfeld và cộng sự (2003) tại Washington

(Mỹ), tỉ lệ ARDS là 58,7/100.000 dân với tỉ lệ tử vong là 41,1%. Các nghiên

cứu khác ước tính hàng năm tại Mỹ có 190.600 bệnh nhân ALI/ARDS trong

đó tỉ lệ tử vong 39,1%. Trong các khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỉ lệ 10

- 15%. Trong số các bệnh nhân thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% [2].

Ở Việt Nam, theo thống kê của Trần Thị Oanh (2006), tỉ lệ tử vong

ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch

Mai là 61,1% [3].

ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn

đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa

nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp

cấp nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang

và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS [4],[5].

Phản ứng viêm trong ARDS có thể bắt đầu tại phổi (viêm phổi, ngạt

nước, chấn thương sinh học do thở máy…) hoặc ngoài phổi (viêm tụy cấp,

nhiễm trùng huyết…), nhưng đều được khởi động bằng hiện tượng thực bào,

giải phóng ra các cytokine tiền viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8,

yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor , TNF - )… Các cytokine này có

tác dụng hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung

tính tới ổ viêm. Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy

hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet

activating factor - PAF). Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn

thương các tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao

mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương

trong ARD [6].

Các chất trung gian gây viêm như các Interleukin (IL1, IL6, IL8), yếu

tố hoại tử mô (TNFα)…đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của

ARDS. Vì vậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho là có thể cải

thiện được tiên lượng ARDS. Nghiên cứu áp dụng lọc máu liên tục cho các

bệnh nhân ARDS do viêm tụy hoại tử của tác giả Li Shu Zhi CHEN HOU kết

luận: lọc máu liên tục là một phương pháp hiệu quả loại bỏ các chất trung gian

viêm do đó cải thiện được chức năng hô hấp và tuần hoàn bệnh nhân ARDS.

Một số nghiên cứu khác cũng đã chứng minh được lọc máu liên tục có khả

năng cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí,

giảm khả năng sản xuất carbon dioxide CO2.Do đó hiện nay, lọc máu liên tục

được nhiều nơi trên thế giới áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARD [7].

Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 trong lọc máu liên tục cho các viêm

tụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp này có khả năng đào thải các cytokine tiền

viêm, hạn chế của nó là khả năng loại thải cytokine thấp, khó đáp ứng được để

giải quyết “cơn bão Cytokine’’cho bệnh nhân ARDS [8],[3],[9]

Một nghiên cứu thử nghiệm tại bệnh viện Bạch Mai kết hợp với trung

tâm y tế quốc tế Nhật Bản ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng quả lọc Polymycin

(PMX) để hấp phụ cytokine trên 8 bệnh nhân ARDS nặng bước đầu cho kết

quả khả quan đã mở ra một hướng mới trong điều trị ARDS. Tuy nhiên phương

pháp này đòi hỏi chi phí rất cao [8].

Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris bản chất là AN69 (Acrylonitrile

Sodium Methallyl Sulfonate) được phủ Polyethyleneimine và Heparin bề mặt

làm tăng khả năng hấp phụ (nội độc tố, các cytokines, TNFα, IL6, IL8,

IL10… bổ thể C3a và C5a, độc tố phản vệ yếu tố D). Một số nghiên cứu trên

thế giới đã chứng minh hiệu quả hấp phụ cytokine và độc tố của màng lọc làm

giảm nhanh cytokine trong máu do đó ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng

trong đó có tạng phổi.

Thực tế cho thấy phương pháp lọc máu liên tục với màng lọc hấp phụ

trong điều trị ARDS bước đầu cho kết quả khả quan và mở ra một hướng mới

trong điều trị ARDS trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tuy nhiên tại Việt

Nam chưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá hiệu quả lọc máu hấp phụ với

màng lọc oXirisvà màng lọc AN69 trong điều trị bệnh nhân ARDS.Xuất phát

từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả lọc

máu liên tục bằng quả lọc Oxiris trong phối hợp điều trị ARDS” nhằm 2

mục tiêu:

1. Nhận xét kết quả của lọc máu liên tục bằng quả lọc Oxiris trong phối

hợp điều trị ARDS

2. Nhận xét một số tai biến, biến chứng trong quá trình lọc máu liên tục

bằng quả lọc Oxiris.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS )

1.1.1. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

Trong chiến tranh thế giới thứ II, người ta đã nhận thấy có nhiều bệnh

binh đa chấn thương, viêm tụy cấp nặng, truyền nhiều máu, nhiễm khuẩn

nặng … bị chứng suy hô hấp cấp nhưng lại không đáp ứng với liệu pháp oxy

và hầu hết đều nhanh chóng tử vong sau đó. Hiện tượng này lúc đầu được gọi

là “hội chứng phổi sốc". Trong chiến tranh Việt Nam, hội chứng này được gọi

là “phổi Đà Nẵng” và trong y văn thế giới cũng có nhiều tên gọi khác nhau

như: hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi cứng, hội chứng phổi trắng…

Năm 1967, Ashbaugh và cộng sự mô tả 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp

với các triệu chứng giống nhau: khó thở nhanh, thiếu oxy máu nặng không

đáp ứng với việc tăng nồng độ oxy khí thở vào, độ giãn nở phổi (compliance)

giảm và trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa. Khi áp dụng

TKNT có PEEP, tác giả nhận thấy oxy hóa máu có cải thiện. Tác giả nhận

định hội chứng này giống với “hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh

màng trong", chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sản

surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao

tiên phát. Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ

giãn nở lồng ngực lại giảm[10]. Từ đó, tác giả gọi hội chứng này là "Hội

chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress

Syndrome - ARDS) [11], [12].

Năm 1971, Petty và Aubaugh đã đưa ra định nghĩa ARDS là kết quả

cuối cùng của các kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp với các đặc điểm như: khó

thở nhanh không đáp ứng với liệu pháp oxy, giảm compliance phổi, thâm

nhiễm phế nang lan tỏa trên Xquang, tiến triển có thể hồi phục hoặc fibrin

phổi. Mổ tử thi có hình ảnh xẹp phế nang, xung huyết mao mạch phổi, phù

phổi xuất huyết và màng hyaline [13].

Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất định nghĩa rộng hơn gồm 3 phần : Phần

1: mô tả đặc tính cấp hoặc mạn của hội chứng. Phần 2: đánh giá mức độ nặng

của tổn thương phổi dựa vào bảng điểm tổn thương phổi (Lung Injury Score -

LIS) gồm hình ảnh X-quang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP sử dụng và độ

đàn hồi của phổi (phụ lục E). Phần 3: xác định nguyên nhân hay yếu tố nguy

cơ của ARDS như: nhiễm khuẩn, viêm phổi, đa chấn thương, phổi hít… Định

nghĩa này được xem là có nhiều ưu điểm nó cho phép phân biệt những trường

hợp tiến triển nhanh, những trường hợp nặng và bệnh lý nguyên nhân. Tuy

nhiên định nghĩa này có hạn chế là không tiên lượng được tử vong và chưa

phân biệt những nguyên nhân phù phổi do tim[14].

Năm 1994, hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS (the

American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống

nhất đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (adult respiratory

distress syndrome) thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (acute

respiratory distress syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi[58].

Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS

rất cụ thể (phần 1.1.7) [15]. Tiêu chuẩn này sử dụng dễ dàng trong thực hành

lâm sàng, phân biệt được phù phổi cấp huyết động, tuy nhiên không loại trừ

được một số trường hợp: chảy máu phổi, bệnh tự miễn. Tổn thương phổi cấp

(Acute Lung Injury - ALI) được coi như là giai đoạn sớm của ARDS. Cho

đến nay tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS của Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ

(1994) vẫn được áp dụng tại các trung tâm hồi sức trên thế giới.

1.1.2. Tỉ lệ mắc

Những năm 1970, theo tài liệu của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ

(National Institutes of Health-NIH), tỉ lệ ARDS hàng năm ở nước này ước tính

75 trường hợp /100.000 dân [16]. Tuy nhiên, thời điểm này chưa có tiêu chuẩn

thống nhất để chẩn đoán ARDS nên có khá nhiều công trình nghiên cứu lại cho

kết quả thấp hơn nhiều từ 1,5 đến 8,3 trên 100.000 dân / năm[5]. Nghiên cứu

dịch tễ đầu tiên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất của Hội nghị thống

nhất Âu – Mỹ (1994) là một nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trong 8 tuần lễ

tại các đơn vị Điều trị tích cực ở Thụy Điển, Đan Mạch và Island (1999) của

Luhr, Antonsen và cộng sự cho thấy tỉ lệ ALI là 17,9/100.000 dân/năm và

ARDS là 13,5/100.000 dân/năm với tỉ lệ tử vong là 41,2% [17].

Nghiên cứu của Rubenfeld (2003) thống kê từ tháng 4 năm 1994 đến

tháng 7 năm 2000 tại 21 bệnh viện ở King County, Washington (Mỹ) cho thấy

hàng năm tỉ lệ ALI chung là 78,9/100.000 dân [18]. Tỉ lệ này tăng theo độ

tuổi, từ 15 tuổi trở lên ước tính có 86,2/100.000 dân/năm và tỉ lệ tử vong

trong bệnh viện là 38,5%, tỉ lệ ARDS là 58,7/100.000 dân/năm với tỉ lệ tử

vong là 41,1%. Trong khi đó ở độ tuổi từ 15 đến 19 tỉ lệ ALI/ARDS là

16/100.000 dân/năm, tỉ lệ tử vong là 24%, nhưng ở độ tuổi từ 75 đến 84 tỉ lệ

ALI/ARDS lên đến 306/100.000/năm với tỉ lệ tử vong khoảng 60%.Các tác

giả ước tính hàng năm tại Mỹ có 190.600 bệnh nhân ALI/ARDS trong đó tử

vong 74.500 trường hợp. Trong các khoa Hồi sức, ARDS chiếm tỉ lệ 10 -15%

số bệnh nhân nhập vào khoa [19] và 33,4% bệnh nhân hồi sức có nguy cơ tiến

triển ALI và tiến triển ARDS là 6,3% [3]. Trong số các bệnh nhân thở máy,

ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% [20].

Nhìn chung, tỉ lệ tử vong ARDS trong các nghiên cứu khoảng 40 – 70%.

Tuy nhiên, tỉ lệ này còn thay đổi tùy thuộc vào yếu tố bệnh nguyên, độ tuổi…Ở

Việt Nam, thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỉ lệ tử vong của ARDS tại khoa

Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [3].

1.1.3. Yếu tố nguy cơ

ARDS có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp tại phổi hoặc gián tiếp

từ những bệnh nguyên ngoài phổi. Theo các tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn

Thị Dụ yếu tố nguy cơ hàng đầu là: phổi ngạt nước, hít dịch vị, viêm phổi,

nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương...[8]. Theo

Frutos - Vivar và cộng sự (2006), các yếu tố nguy cơ trực tiếp gây ARDS: viêm

phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước, và các yếu tố nguy cơ gián

tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp,

cầu nối tim phổi, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thương sọ não. Nghiên

cứu của Rocco cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn đến ARDS là 50%. Nhưng ở

những bệnh nhân nghiện rượu tỉ lệ này lên đến 70%[21].

Theo Hudson và cộng sự, truyền máu quá nhiều với thể tích hơn 15 đơn

vị máu trong 24 giờ là một yếu tố nguy cơ cao dẫn đến ARDS [22]. Tuy nhiên

với khối lượng máu được truyền ít hơn đôi khi cũng có thể dẫn đến ARDS.

Tổn thương phổi liên quan đến truyền máu và các chế phẩm máu

(Transfusion-related lung injury-TRALI) thường xuất hiện trong vòng 6 giờ

sau kết thúc truyền máu và các chế phẩm của máu [16].

Nhiễm virus là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ARDS [23]. Theo

Lew và cộng sự trong nghiên cứu hồi cứu tại Singapore cho thấy ở 199 bệnh

nhân SARS (severe acute respiratory syndrome) có 46 bệnh nhân phải nằm

điều trị tại Hồi sức cấp cứu và tiến triển ARDS là 45 ca (23%) [24].

Theo Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ (1994), có 2 nhóm yếu tố nguy cơ

dẫn đến ARDS:

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của ARDS[11].

Nguy cơ trực tiếp Nguy cơ gián tiếp

Sặc phổi Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi.

Viêm phổi do vi khuẩn,

virus, pneumocystis…

Đa chấn thương (không có đụng dập phổi).

Shock, đặc biệt là shock nhiễm khuẩn.

Ngạt nước Viêm tụy cấp

Hít hơi độc. Truyền máu quá nhiều

Nhồi máu phổi Bỏng

Đụng dập phổi Cầu nối tim phổi…

Ngoài ra, các bệnh nguyên sau cũng được nhiều nghiên cứu xác định là

yếu tố nguy cơ của ARDS như: đông máu nội mạch rải rác (DIC), ngộ độc

(thuốc ngủ, ma tuý, phospho hữu cơ) [38], hít phải khí độc: nitrogen dioxide,

sulfurdioxide, amonia chlorine, TKNT với FiO2 cao kéo dài, Vt quá cao... Các

nghiên cứu trong nhiều thập kỷ nay đều thống nhất: càng nhiều yếu tố nguy cơ

khả năng ARDS càng cao. Theo Frutos - Vivar và cộng sự có 21% bệnh nhân

ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ [48]. Theo Oliveira[24]: một yếu tố nguy

cơ tiến triển ARDS là 13%, hai yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 28,6%, ba yếu

tố nguy cơ tiến triển ARDS 42% và bốn yếu tố nguy cơ là 50%.

1.1.4. Cytokine và cơ chế tổn thương phổi trong ARDS

1.1.4.1. Cytokine

Sự phát triển thành công một đáp ứng miễn dịch phụ thuộc vào khả

năng truyền thông tin giữa các đại thực bào và các tế bào bạch cầu T và B. Sự

truyền thông tin này được thực hiện hoặc qua tiếp xúc trực tiếp giữa các tế

bào hoặc gián tiếp qua tác động của các sản phẩm hòa tan do các tế bào tiết ra

gọi là các cytokine.

Cytokine là một nhóm đa dạng các protein có trọng lượng phân tử thấp,

đến trung bình (15-30 kDa) được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, là các chất

truyền tin giữa các tế bào với nhau. Ngày nay, người ta đã biết tới hàng trăm

cytokine, chúng khác nhau về cấu trúc protein và hoạt tính sinh học. Mặc dù

có các đặc tính sinh học khác nhau, có khi hợp đồng có khi đối ngược nhau,

nhưng các cytokine cũng có một số đặc điểm chung quan trọng. Mỗi cytokine

có khả năng tác động trên nhiều loại tế bào đích khác nhau hơn là một loại tế

bào đơn độc, gọi là đặc tính đa hướng. Các cytokine có thể biểu hiện đặc tính

dư thừa bởi các cytokine khác nhau có thể gây ra các tác động sinh học giống

nhau. Một khi được sản xuất ra, các cytokine có khả năng gây tăng sản xuất

của chính nó cũng như tăng sản xuất một số cytokine khác, dẫn đến sự khuếch

đại và xuất hiện dòng thác cytokine. Cuối cùng, tất cả các cytokine gây tác

động thông qua sự tương tác với các thụ cảm thể có tính đặc hiệu cao trên bề

mặt tế bào đích, tiếp đó là một loạt các sự kiện bên trong tế bào dẫn đến sự

tổng hợp của mARN và protein mới bên trong các tế bào đích [7],[8],[25].

Bảng 1.2. Nguồn gốc, trọng lượng phân tử và các tác dụng chính của một

số cytokine [9]

Cytokine

gây viêm

Phân tử

lượng(KD) Nguồn gốc Các tác dụng chính

TNF-α 17 Monocyte

ĐTB

Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng BC

trung tính, tác dụng độc tế bào…

IL-1 15-17 Monocyte

ĐTB

Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa

lympho bào, sản xuất IL-6 và CSF

IL-6 23-30

Monocyte,

nguyên bào

xơ, tế bào T

Sốt, tụt HA, kích thích phân triển

tương bào và tế bào lai, tạo thuận

sản xuất Ig

1.1.4.2. Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS

ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn

đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa

nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp

cấp nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang

và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS[26].

Hình 1.1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai

đoạncấp[27]

Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang:

Tổn thương từ phế nang : các yếu tố nguy cơ trực tiếp như chất độc, khí

độc, dịch dạ dày, viêm phổi, ngạt nước... gây phá hủy lớp surfactant, tổn

thương tế bào týp I và tế bào týp II của lớp biểu mô phế nang. Trong điều

kiện bình thường, hàng rào biểu mô phế nang có tính thấm kém hơn nhiều so

với hàng rào nội mô mao mạch phổi. Do vậy khi biểu mô phế nang bị tổn

thương dịch sẽ tràn vào trong các phế nang[4],[28]. Mặt khác, sự mất tính

nguyên vẹn của biểu mô phế nang và tổn thương các tế bào typ II làm làm

giảm khả năng lưu chuyển của dịch phù ra khỏi các phế nang[15]. Đồng thời

tổn thương tế bào typ II gây giảm số lượng và hiệu quả của surfactant. Ở phổi

bình thường, khi chất surfactant đầy đủ, sức căng bề mặt vẫn chỉ tạo ra áp lực

kéo dịch vào trong phế nang tương đương âm 3 mmHg. Nếu thiếu chất

surfactant, lực kéo này có thể lên đến âm10mmHg tới âm 20 mmHg làm cho

một lượng lớn dịch thoát vào phế nang [11], [29].

Tổn thương từ mao mạch: các nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián

tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học... làm tổn

thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có

trọng lượng phân tử cao như albumin, protein và dịch từ mao mạch thoát ra ngoài

khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực

này làm dày màng phế nang - mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích

giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do

bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang [3], [7].

Phản ứng viêm:

Trong giai đoạn cấp của ARDS thường xuyên có hiện tượng viêm. Quá

trình này có thể bắt đầu tại phổi (viêm phổi, ngạt nước, chấn thương sinh học

do thở máy…) hoặc ngoài phổi (viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết…), nhưng

đều được khởi động bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokine tiền

viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8, yếu tố hoại tử u (tumor

necrosis factor , TNF - )… Các cytokine này có tác dụng hóa ứng động

và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm. Các

bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu

protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF).

Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu mô

phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn

bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS [30], [8].

Cả 2 quá trình trên đều dẫn đến hậu quả: giảm về số lượng và hoạt tính

chất surfactant; phù phế nang do chứa đầy dịch rỉ viêm, giảm độ đàn hồi phổi

do giảm khả năng giãn của tế bào týp I, giảm dung tích cặn chức năng. Các phế

nang tổn thương (phế nang xẹp và phế nang đông đặc) không tham gia vào quá

trình trao đổi khí và thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp, chính điều này tạo ra

các shunt mao mạch tại phổi, gây hiện tượng giảm oxy hoá máu trơ với liệu

pháp oxy [31].

Tóm lại, cơ chế tổn thương ARDS được minh họa bằng sơ đồ sau:

Hình 1.2: Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS [32].

Xẹp phổi trong ARDS.

Nguyên nhân đầu tiên gây ra xẹp phổi là do hiện tượng giảm về số

lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant[21]. Chất surfactant trong các phế

nang, với đặc tính làm giảm sức căng bề mặt, có tác dụng giữ cho các phế nang

không bị xẹp vào cuối thì thở ra và không bị giãn quá căng vào cuối thì hít vào.

Đáp ứng viêm tại chỗ

Tổn thương trực tiếp

Giải phóng các chất gây viêm

Tổn thương màng phế nang-maomạch

Phù phổi do tăng tính thấm

Hoạt hóa nội mô

Tổn thương

gián tiếp

Hoạt hóa đại thực bào

Thông khí nhân

Xẹp PN

Thiếu hụt surfactant

Hoạt hóa và lôi kéo bạch

cầu trung tính

Hoạt tính của chất surfactant phụ thuộc vào mật độ chất surfactant trong một đơn

vị diện tích. Chất surfactant được tạo ra và dự trữ ở các tế bào phế nang typ

II[33]. Trong ARDS, các tế bào phế nang typ II bị tổn thương nên chất surfactant

bị giảm đáng kể vì vậy dễ dẫn đến hiện tượng xẹp phế nang [16].

Thànhphế nang - mao mạch bị hủy hoại do phản ứng giữa nhiều chất

trung gian hóa học, thúc đẩy quá trình viêm phát triển. Các thành phần bị hủy

hoại thường thấy: các protein cấu trúc Proteoglycanes, Fibronectine.Điều này

cũng góp phần làm xẹp các phế nang [34].

1.1.5. Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS

- Giai đoạn tổn thương ban đầu:

+ Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc...).

+ Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu trung

tính, đại thực bào), giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm như: TNFα,

Interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, IL-8.

+ Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm tổn thương tế

bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang [30], [35].

Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3):

+ Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang. Các phế nang bị đổ đầy các

dịch tiết giàu protein.

+ Tổn thương phế nang lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô phế nang typ I, hình

thành nên màng hyalin và phù phế nang, shunt mao mạch phải trái rất lớn

trong phổi. Suy hô hấp giảm oxy máu rất nặng [13], [36].

- Giai đoạn trung gian (tăng sinh) (3 -10 ngày):xâm nhiễm các tế bào

viêm vào khoảng kẽ. Tăng sinh tế bào typ II, thành các phế nang dày lên, các

nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn còn nhìn thấy trên mô bệnh

học. Giảm độ giãn nở của phổi [30],[37].

- Giai đoạn muộn (tạo xơ) (sau 10 ngày):hết hình ảnh thâm nhiễm

phổi.Lắng đọng lại collagen tại khoảng kẽ. Tạo nên các bọt và tạo xơ khoảng

kẽ lan tỏa.Giảm độ giãn phổi, tăng khoảng chết, cải thiện tình trạng thiếu oxy

nhưng có nguy cơ cao tràn khí màng phổi [25],[18].

Tuy nhiên không phải tất cả các bệnh nhân ARDS đều tiến triển theo

trình tự các giai đoạn bệnh học như đã mô tả, nó còn phụ thuộc vào nguyên

nhân ban đầu và điều trị. Một số bệnh nhân có thể phục hồi trong vài ngày và

không tiến triển thành xơ [19].

Hình 1.3: Biểu đồ diễn tiến của tổn thương phế nang trong ARDS[19]

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.6.1. Lâm sàng [21-30-38], [39]

Các biểu hiện lâm sàng của ARDS thường khởi phát trong vòng 12 đến 48

giờ đầu, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nguyên nhân, các triệu

chứng của ARDS đều không đặc hiệu, thường gặp là: bệnh nhân thấy khó thở,

thở gấp, tăng thông khí. Cảm giác khó chịu trong lồng ngực, ho khan, đau ngực.

Khám lâm sàng thường thấy một số dấu hiệu thực thể như: bệnh nhân có

thể sốt hoặc hạ thân nhiệt. Tím môi và đầu chi, da lạnh. Nhịp thở nhanh, co kéo

cơ hô hấp, nhịp tim nhanh. Nghe phổi có nhiều ran ẩm ở hai bên đồng thời có

thể nghe tiếng thổi ống. Bệnh nhân lúc đầu thường trong trạng thái vật vã, kích

thích, nhưng khi rối loạn trao đổi khí tiến triển nặng, toan hô hấp mất bù xảy ra

thì bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng ức chế thần kinh trung ương như lơ

mơ thậm chí hôn mê. Oxy hóa máu giảm nặng, tiến triển nhanh, trơ với oxy

liệu pháp và hầu hết đều cần can thiệp TKNT. Nếu can thiệp TKNT chậm sẽ

dẫn đến giảm nặng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang. Đó là dấu

hiệu gần cuối của suy hô hấp.

1.1.6.2. Cận lâm sàng

Khí máu động mạch:[40], [33], [41]

Khí máu động mạch bệnh nhân ARDS luôn có hiện tượng giảm oxy

máu nặng và không đáp ứng với liệu pháp oxy, PaO2 thường thấp hơn 60

mmHg thậm chí khi thở với oxy 100%, độ chênh lệch oxy ở động mạch và

phế nang PAO2 – PaO2 (DO2) tăng. Tỉ lệ PaO2/FiO2 200 là một trong các

tiêu để chẩn đoán ARDS. pH máu động mạch có thể tăng, bình thường hoặc

giảm phụ thuộc vào giai đoạn, độ nặng và bệnh lý nguyên nhân. Người ta thấy

rằng trong giai đoạn sớm của bệnh thì chưa có hiện tượng tăng PaCO2 máu,

thậm chí PaCO2 máu hơi giảm và có tình trạng kiềm hô hấp. Tình trạng này

liên quan đến tăng thông khí phút. Ở những bệnh nhân ARDS do nguyên nhân

nhiễm khuẩn, pH lúc đầu có thể thấp do tình trạng toan chuyển hóa mất bù.

Khi bệnh tiến triển nặng do hậu quả của tăng khoảng chết phế nang, mệt cơ

hô hấp sẽ có tình trạng tăng PaCO2 máu, lúc này bệnh nhân sẽ biểu hiện tình

trạng toan hô hấp.

Các xét nghiệm khác:[39], [42]: thường không có tính chất đặc trưng,

có thể là biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân hoặc các biến chứng của ARDS.

+ Tăng hoặc giảm bạch cầu. Rối loạn đông máu có thể gặp như: giảm

tiểu cầu, tăng yếu tố Von Willebrand (VWF), đông máu rãi rác trong lòng

mạch (DIC). Rối loạn chức năng thận: hoại tử ống thận thường xảy ra trong

diễn biến nặng của ARDS, điều này có lẽ do tình trạng thiếu máu thận, vì vậy

cần kiểm tra chức năng thận thường xuyên. Rối loạn chức năng gan có thể

biểu hiện với tình trạng hủy hoại tế bào gan hoặc tắc mật. Rối loạn điện giải...

Tăng các cytokine tiền viêm trong máu như: TNFα, interleukine-1

(IL-1), IL-6, IL-8... Người ta nhận thấy rằng mức độ tăng các cytokine tiền

viêm có tương quan với độ nặng của ARDS.

Xét nghiệm tế bào dịch phế quản: trong những ngày đầu của bệnh,

dịch rửa phế quản chứa nhiều bạch cầu đa nhân trung tính (thường > 60% so

với bình thường < 5%), ở giai đoạn hồi phục các đại thực bào sẽ thay thế các

bạch cầu đa nhân trung tính.

Tăng tiền collagen (procollagen) peptid III trong dịch rửa phế quản

tăng có liên quan đến tiên lượng xấu đối với các bệnh nhân ARDS.

BNP (Brain natriuretic peptide) thường < 100 pg/mL, trong một số trường

hợp có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa ARDS và phù phổi huyết động.

X quang phổi:[11], [43]

Hình ảnh thâm nhiễm phổi

lan tỏa hai bên, cả phế nang và

khoảng kẽ, thành từng đốm, tiến

triển rất nhanh, có thể đối xứng

hoặc không đối xứng. Hình ảnh tổn

thương phổi trong ARDS khó có

thể phân biệt với tình trạng xung

huyết trong suy tim, tuy nhiên

người ta có thể dựa vào một số

điểm khác biệt như tim không to và

không có đường Kerley...

Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS

Có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi mức độ ít.

Khi can thiệp điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến hình ảnh tổn thương

trên Xquang như truyền quá nhiều dịch cho bệnh nhân sẽ làm tăng thêm tình

Hình 1.4. X quang phổi trong ARDS

trạng phù các phế nang. Bên cạnh đó việc sử dụng các thuốc lợi tiểu cũng sẽ

làm giảm bớt hình ảnh thâm nhiễm trên Xquang. Khi sử dụng PEEP trong

TKNT cũng có thể làm giảm độ đông đặc trên phim Xquang. Trong giai đoạn

cuối của ARDS, các vùng đông đặc phổi có thể lẫn với những thay đổi của tổ

chức kẽ và cũng như các thay đổi kén hóa.

Chụp cắt lớp vi tính

phổi: [16], [39]

CT – scan phổi: hình ảnh

chụp cắt lớp vi tính phổi cho

thấy tổn thương phổi trong

ARDS là tổn thương không

đồng nhất, thường được chia làm

ba vùng: xen kẽ giữa những vùng phổi lành là những vùng phổi đông đặc

hoặc xẹp. Điều này không thể nhận biết được trên Xquang thường. Những

vùng phổi tổn thương trong ARDS thường phân bố không đồng đều giữa phía

trước và sau. Thông thường vùng tổn thương, thâm nhiễm, đông đặc nằm phía

sau, trong khi đó vùng phổi phía trước là phần còn thông khí.

Sinh thiết phổi:[44], [27]Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong ARDS

Thay đổi mô bệnh học chính trong ARDS là tổn thương các phế nang lan

tỏa. Giai đoạn xuất tiết đặc trưng bởi phù khoảng kẽ, xuất dịch vào lòng phế

nang, xẹp phế nang, xung huyết mao mạch phổi và hình thành màng hyaline.

Những thay đổi này không đặc hiệu và không cho phép xác định nguyên nhân

của ARDS. Giai đoạn tăng sinh cho thấy bắt đầu tổ chức hóa dịch tiết trong các

phế nang, tăng sinh tế bào type II trong thành các phế nang và xuất hiện nguyên

bào sợi, cơ nguyên bào sợi, lắng đọng collagen ở khoảng kẽ. Giai đoạn tạo xơ thì

thấy thành các phế nang bị dày lên do bởi các mô liên kết hơn là do tình trạng

phù nề và thâm nhiễm tế bào.

Hình 1.5. Chụp cắt lớp vi tính trong

Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu phế nang trong ARDS

1.1.7. Chẩn đoán ARDS

1.1.7.1. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị thống nhất Mỹ- châu Âu (1994)

Hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS năm 1994 đã thống

nhất tên gọi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress

Syndrome) và đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ALI/ARDS bao gồm [21]:

Khởi phát đột ngột.

Giảm ôxy hoá máu kéo dài với tỉ số PaO2/FiO2 200 cho ARDS và tỉ

số PaO2/FiO2 300 cho ALI với bất kỳ giá trị nào của PEEP.

X- quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên.

Áp lực mao mạch phổi bít 18 mmHg, hoặc không có bằng chứng lâm

sàng của tăng áp lực nhĩ trái.

1.1.7.2. Chẩn đoán ARDS theo hội nghị 2012

- Bệnh nhân được chẩn đoán ARDS theo định nghĩa năm 2012 của Hội Hồi

Sức Tích Cực Châu Âu, Hội Lồng Ngực, Hội Chăm Sóc Đặc Biệt Hoa Kỳ.

Bình thường

Giai đoạn tăng sinh Giai đoạn tạo xơ

Giai đoạn xuất dịch

+ Các triệu chứng suy hô hấp khởi phát hoặc tiến triển nặng lên trong

vòng 1 tuần .

+ Có tổn thương dạng đám mờ hai bên phổi không phải xẹp phổi, khối u,

hay phù phổi

+Không có suy tim hay quá tải dịch. Ở những bệnh nhân không có yếu tố

nguy cơ cần loại trừ bằng các phương pháp đánh giá cụ thể ( VD: siêu âm tim)

+ Phân chia mức độ phụ thuộc oxy hóa máu :

Nhẹ: 200<PaO2/FiO2 300 với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH20

Trung bình: 100<PaO2/FiO2 200 với PEEP ≥ 5 cmH20

Nặng: PaO2/FiO2 ≤100 với PEEP ≥ 5 cmH20

1.1.8. Những biện pháp điều trị

1.1.8.1. Các biện pháp hồi sức chung

Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ trong TKNT ARDS: hầu hết các

bệnh nhân ARDS đều cần an thần và giảm đau trong quá trình TKNT. Ngoài

hiệu quả làm tăng dung nạp với máy thở, thuốc an thần và giảm đau còn làm

giảm tiêu thụ oxy, do đó có tác dụng gián tiếp làm cải thiện oxy hóa máu

động mạch. Các thuốc an thần bao gồm nhóm benzodiazepin (diazepam,

lorazepam, midazolam), barbiturat và propofol. Trong đó midazolam là thuốc

an thần được khuyến cáo sử dụng do có nhiều ưu điểm hơn các thuốc khác

trong nhóm (khởi phát tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn khoảng 1 giờ)

[45] Cần phải kết hợp với các thuốc giảm đau để kiểm soát đau cho bệnh

nhân. Fentanyl (thuốc giảm đau gây nghiện thuộc nhóm opiat) dùng theo

đường tĩnh mạch là thuốc được ưu tiên lựa chọn [78]. Trong trường hợp dùng

thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn chống máy hoặc bệnh nhân khởi

động máy thở hơn 35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc giãn cơ. Thuốc

thường được lựa chọn là Tracrium với liều khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg,

sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút hoặc tiêm ngắt quãng [45].

Liệu pháp truyền dịch và kiểm soát huyết động trong ARDS: truyền

dịch một cách hạn chế thậm chí phải dùng đến lợi tiểu (furosemide) để bệnh

nhân hơi khô với cân bằng dịch âm lại tỏ ra có nhiều lợi ích [36],[31]. Điều

này cũng đã được chứng minh bằng một công trình nghiên cứu của Bernard,

Wheeler, và Wiedemann thuộc ARDS Network (2006) thực hiện trên 1000

bệnh nhân ALI/ARDS [46]. Nếu huyết động không ổn định: có thể truyền

dịch nhưng cần thận trọng và theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm (nên duy

trì từ 8 - 12 cmH2O), nước tiểu đồng thời kết hợp với thuốc vận mạch để đảm

bảo huyết áp, nhất là dopamine. Trong trường hợp lưu lượng tim giảm mạnh,

có thể phối hợp Dobutamine [47], [3]. Thử nghiệm lâm sàng của ARDSnet

(2006) so sánh hiệu quả của catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) và catheter

động mạch phổi (PAC) trong kiểm soát huyết động cho thấy không có sự

khác biệt về tỉ lệ tử vong. Ngược lại tỉ lệ các biến chứng ở nhóm dùng

catheter động mạch phổi tăng gấp đôi [20].

Truyền máu: bệnh nhân ARDS có kèm thiếu máu, việc truyền máu để

nâng nồng độ hemoglobin được cho là có lợi trong cải thiện oxy hóa máu,

nhưng nếu Hb > 9 g/dL dường như không làm tăng lợi ích[48]. Nhiều nghiên

cứu gần đây cũng đã cho thấy rằng việc truyền khối hồng cầu có thể làm gia

tăng nguy cơ phát triển thành ARDS và tăng tỉ lệ tử vong khi xảy ra ARDS

[38] Từ kết quả nghiên cứu, các tác giả đề nghị nên hạn chế truyền khối hồng

cầu ở hầu hết bệnh nhân ARDS, trừ khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 7 g/dL

hoặc có những nguyên nhân khác bắt buộc phải truyền máu [38].

Kiểm soát nhiễm khuẩn: nghiên cứu của Delclaux và Roupie cho thấy

tỉ lệ viêm phổi bệnh viện lên đến 60% và thường xảy ra từ ngày thứ 10 sau

khởi phát ARDS [49]. Bệnh nhân ARDS thường tử vong do không kiểm soát

được nhiễm trùng, dễ dẫn tới suy đa phủ tạng[50]. Các nhiễm trùng thường

gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu... Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu

dựa vào vào tần suất vi khuẩn và tình trạng kháng thuốc của từng địa phương,

từng bệnh viện. Sử dụng kháng sinh theo “liệu pháp xuống thang” tỏ ra có

nhiều ưu điểm và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả trong

điều trị nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn bệnh viện [48]. Tuy nhiên, việc

đảm bảo nguyên tắc vô trùng, đặc biệt khi thực hiện các thủ thuật và chăm

sóc, dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn (áp xe, mủ), lấy mẫu bệnh phẩm, nuôi cấy vi

khuẩn làm kháng sinh đồ là những yếu tố quan trọng trong kiểm soát nhiễm

khuẩn [38].

Lọc máu liên tục: các chất trung gian gây viêm như các Interleukin

(IL1, IL6, IL8), yếu tố hoại tử mô (TNFα)…đóng vai trò rất quan trọng trong cơ

chế bệnh sinh của ARDS. Vì vậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho

là có thể cải thiện được tiên lượng ARDS. Nghiên cứu áp dụng lọc máu liên tục

cho các bệnh nhân ARDS do viêm tụy hoại tử của tác giả Li Shu Zhi CHEN

HOU kết luận: lọc máu liên tục là một phương pháp hiệu quả loại bỏ các chất

trung gian viêm do đó cải thiện được chức năng hô hấp và tuần hoàn bệnh nhân

ARDS. Một số nghiên cứu khác cũng đã chứng minh được lọc máu liên tục có

khả năng cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí,

giảm khả năng sản xuất carbon dioxide CO2 [51]… Do đó hiện nay, lọc máu liên

tục được nhiều nơi trên thế giới áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARDS.

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane

oxygenation - ECMO): mục đích cải thiện oxy hoá máu và loại bỏ CO2 bằng một

màng trao đổi khí qua tuần hoàn ngoài cơ thể. Vào đầu những năm 1970 một số

nghiên cứu thực hiện ECMO trên trẻ em bị suy tim phổi nặng cho kết quả khả

quan, ngược lại các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn còn hạn chế [52]. Vì vậy

một thời gian dài sau đó ECMO ít được sử dụng trong điều trị ARDS. Tuy

nhiên, sự phát triển gần đây của ECMO (đặc biệt trong đại dịch cúm H1N1 năm

2009) được nhìn nhận như là một “biện pháp cuối cùng” cho các bệnh nhân

ARDS không cải thiện được oxy hóa máu bằng các phương thức TKNT. Nhìn

chung ECMO cải thiện tốt oxy hóa máu nhưng tỉ lệ tử vong vẫn chưa được cải

thiện qua các kết quả nghiên cứu. Mặt khác đây là một phương pháp can thiệp có

khá nhiều biến chứng nhất là nhiễm khuẩn và rất tốn kém [52],[21].

Các điều trị khác:

+Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho bệnh nhân ARDS lượng calo thích hợp

bằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa như các bệnh

nhân hồi sức khác đã được nhiều tác giả đề cập tới. Chế độ ăn nhiều chất béo,

giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3, giảm carbohydrat làm giảm thời

gian thông khí cơ học do giảm sản xuất CO2 [50]. Eicosapentaenoic acid

(EPA) và gamma-linolenic acid (GLA) có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân

ARDS [3].

+ Kiểm soát glucose máu: những chứng cứ lâm sàng cho thấy có mối liên

quan giữa tình trạng tăng glucose máu với tiên lượng xấu của bệnh đồng thời

việc kiểm soát glucose mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ARDS [36].

+ Dự phòng xuất huyết tiêu hóa, dự phòng thuyên tắc mạch.

+ Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh mất PEEP, giảm oxy máu.

+ Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh: tùy theo nguyên nhân gây bệnh

chấn thương, viêm tụy cấp... có các biện pháp điều trị nguyên nhân thích hợp.

1.1.8.2. Sử dụng các thuốc trong điều trị ARDS

Corticosteroid: liều cao corticoid trong 1- 2 ngày đầu ARDS không làm

giảm tỉ lệ tử vong mà có thể còn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và chảy máu

đường tiêu hóa [53]. Nghiên cứu ARDS Network trên 180 bệnh nhân ARDS

thể kéo dài (ngày thứ 7 - 28 sau khởi phát ARDS), chia làm hai nhóm: nhóm

dùng methylprednisolon trong 21 ngày (2mg/kg sau đó 0,5mg/kg mỗi 6 giờ x

14 ngày sau đó 0,5mg/kg mỗi 12 giờ x 7 ngày) và nhóm giả dược: không có sự

khác biệt về tỉ lệ tử vong vào ngày thứ 60 (29.2% so với 28.6%, p=1,0). Tuy

vậy, nhóm dùng methylprednisolon từ ngày thứ 7 - 13 sau khởi phát ARDS, tỉ

lệ tử vong có giảm hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (27% so với 36%)

ngược lại, nhóm dùng methylprednisolon kéo dài đến hơn ngày thứ 14 kể từ

sau khởi phát ARDS, tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm chứng [54].

Các thuốc khác:

Giải pháp sử dụng surfactant ngoại sinh, sử dụng Nitric ôxyt (NO) dạng

hít, thuốc kích thích Beta, prostaglandin E1 (PGE1), ketoconazole, Ibuprofen,

chất ức chế men elastase của bạch cầu trung tính Sivelestat (ONO 5046), các

thuốc kháng các chất oxy hóa (vitamin C, vitamin E, N-Acetylcystein), các

thuốc khác như: kháng IL - 8, ức chế ngưng tập tiểu cầu, kháng proteases,

kháng các cytokin,...cho đến nay chưa có thuốc nào được chứng minh có tác

dụng làm cải thiện tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS vì vậy không được

khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân ARDS [42],[50],[55].

1.1.9. Biến chứng

- Tiến triển đến suy đa tạng.

- Biến chứng do thở máy:

+ Nhiễm khuẩn bệnh viện.

+ Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất...)

- Biến chứng muộn: xơ phổi

1.2. Lọc máu liên tục ( LMLT)

1.2.1. Những nguyên lý của LMLT

LMLT được thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển chính sau: khuếch

tán, đối lưu, siêu lọc và hấp phụ qua một màng bán thấm [8].

Màng bán thấm

Màng lọc là một màng bán thấm, có vai trò quyết định trong tất cả các

phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan đi qua màng,

trong khi các thành phần hữu hình của máu và một số chất hòa tan vẫn bị giữ

lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng

được gọi là dịch siêu lọc. Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua và

được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc. Dịch lọc thường chảy

ngược chiều với dòng máu chảy qua bó sợi rỗng để tăng diện tích tiếp xúc và

tăng hiệu quả lọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong lọc máu là

màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng có bản chất là

cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường được sử dụng

trong thẩm tách máu ngắt quãng. Màng có bản chất là tổng hợp (polysulfone,

polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate). Quả lọc thường dùng

là AN69 (Acrylonitrile) có diện tích hiệu dụng là 0,9 m2, sẽ cho qua các phân

tử hòa tan có TLPT <50.000 daltons.

Siêu lọc

Siêu lọc là sự dịch chuyển của nước và các chất hòa tan qua màng bán

thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Tốc độ siêu lọc sẽ tùy thuộc vào

áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ của dòng máu qua quả lọc. Do vậy áp

lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, tốc độ dòng máu qua quả lọc nhanh hơn

thì sẽ càng làm tăng tốc độ lọc. Trong lọc máu áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua

màng lọc gọi là áp lực xuyên màng (TMP).

Đối lưu

Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo của

dòng dịch chuyển động. Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hòa

tan. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độ

dòng nước qua màng nhanh. Vì vậy trong lọc máu liên tục càng tăng tốc độ

dòng dịch qua màng (tức thể tích dịch thay thế càng lớn) thì càng có nhiều

phân tử được mang sang bên kia màng.

Hấp phụ

Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi

qua màng. Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức

độ hấp phụ thì tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị

các phân tử “ độc chất “ lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết thay quả mới vì không

còn tác dụng hấp phụ.

Khuếch tán

Khuếch tán là sự di chuyển của chất hòa tan qua màng thông qua sự chênh

lệch về nồng độ, để có sự khuếch tán phải có loại dịch khác được đổ đầy ở

phía bên kia của màng. Khi chất hòa tan đi qua màng chúng luôn di chuyển từ

nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạt được trạng

thái cân bằng về nồng độ giữa hai bên màng.

1.2.2. Dịch thay thế

Dịch thay thế cũng là các loại dịch tinh thể, được cung cấp vào máu ở

ngay trước hoặc sau quả lọc nhằm làm gia tăng lượng chất hòa tan được lấy

qua cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục. Dịch thay thế thường dùng là dịch

muối sinh lý (natriclorua 0,9%, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat

hoặc Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục

đích cần đạt thêm vào để sửa chữa rối loạn điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ

cần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Tốc độ dịch thay

thế thường dùng 1000-2000ml/giờ. Nếu tốc độ dịch thay thế thấp quá sẽ

không có hiệu quả lấy các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu.

1.2.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng [36]

1.2.3.1. Phương thức lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH)

Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc-đối lưu, máu chạy qua

quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không

dùng dịch thẩm tách. Nhờ cơ chế siêu lọc-đối lưu và tốc độ dịch thay thế đủ

lớn ngoài việc lấy bỏ các chất hòa tan còn có thể lọc bỏ rất tốt các chất có

trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm.

1.2.3.2. Phương thức thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHD)

Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán. Máu và dịch thẩm

tách chạy ngược chiều nhau, không dùng dịch thay thế. Phương thức này gần

tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các

phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình.

1.2.3.3. Phương thức siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục

(CVVHDF)

Phương thức này kết hợp các cơ chế khuếch tán, siêu lọc và đối lưu

nhằm kết hợp ưu điểm của các cơ chế trên.

1.2.3.4. Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF)

Phương thức này chỉ sủ dụng cơ chế siêu lọc, mục đích chủ yếu để loại

bỏ nước, các chất hòa tan khác cũng được kéo theo với một lượng nhỏ nhưng

thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng.

1.2.4. Vai trò của lọc máu liên tục với màng lọc oXiris trong điều trị bệnh

nhân suy hô hấp cấp tiến triển:

- Cơ sở khoa học

+ Các nghiên cứu chỉ ra sự tăng nồng độ cytokine tiền viêm có liên quan

đến tỉ lệ mức độ nặng lên của ARDS trên lâm sàng

+ Có rất nhiều nghiên cứu chứng minh về hiệu qủa hấp phụ các nội độc tố

và các cytokine tiền viêm của màng lọc polymycin B trong các đáp ứng viêm

hệ thống.

+ Nghiên cứu về lọc máu hấp phụ cytokine tiền viêm của màng lọc

polymycin B trên 8 bệnh nhân ARDS do cúm A H5N1 (Việt Nam) cho thấy

có sự tương quan giữa giảm nồng độ cytokine tiền viêm trong máu như TNF,

IL2, IL4 … với sự hồi phục trên lâm sàng.

+ Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 trong lọc máu liên tục cho các

viêm tụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp này có khả năng đào thải các

cytokine tiền viêm.Tuy nhiên khả năng loại thải cytokine không cao.

+ Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris bản chất là AN69 (Acrylonitrile

Sodium Methallyl Sulfonate) được phủ Polyethyleneimine (PEI) và Hepanin

bề mặt làm tăng khả năng hấp phụ (nội độc tố, các cytokine, TNFα, IL6, IL8,

IL10… bổ thể C3a và C5a, độc tố phản vệ, yếu tố D). Một số nghiên cứu trên

thế giới đã chứng minh hiệu quả hấp phụ cytokine và độc tố của màng lọc làm

giảm nhanh cytokine trong máu do đó ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng

trong đó có tạng phổi.

+ Lọc máu liên tục là một trong các biện pháp điều trị hỗ trợ theo cơ chế

bệnh sinh đã được chứng minh có hiệu quả cải thiện oxy hóa máu, điều chỉnh

thăng bằng nước điện giải và thăng bằng toan kiểm, ngăn chặn phát triển và

tiến triển suy đa tạng. Các kỹ thuật lọc máu bao gồm lọc máu liên tục và lọc

máu hấp phụ với màng lọc hấp phụ cytokine.

1.2.5. Biến chứng của lọc máu liên tục

LMLT là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có thể gây ra nhiều

biến chứng. Những biến chứng phổ biến thường gặp là: chảy máu, nhiễm khuẩn,

rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân nhiệt và tụt huyết áp [56].

* Chảy máu

LMLT có thể gây biến chứng chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân. Chảy

máu tại chỗ có thể nhìn thấy tại vị trí đường vào mạch máu, cũng có thể xảy

ra kín đáo ở nơi khó phát hiện. Các biến chứng chảy máu toàn thân có thể

xuất hiện do tác dụng phụ của thuốc chống đông hoặc là do hậu quả của rối

loạn chức năng đông máu. Các dấu hiệu lâm sàng của biến chứng chảy máu

bao gồm: chấm, mảng xuất huyết dưới da, thời gian máu chảy kéo dài qua các

vết chọc. Nếu mất máu nhiều biểu hiện: mạch nhanh, huyết áp động mạch

thấp, da niêm mạc nhợt, nôn và đi ngoài ra máu… Nguyễn Đăng Tuân đã

LMLT cho 54 bệnh nhân tương ứng với 190 lần lọc máu [10] thấy rằng xuất

huyết dưới da, niêm mạc chiếm 11,11%, xuất huyết trong cơ chiếm 3,7%,

xuất huyết tạng chiếm 3,7%.

* Rối loạn điện giải

Phần lớn bệnh nhân điều trị LMLT đã có bất thường về điện giải ban

đầu. Những rối loạn này không phải là biến chứng của điều trị. Mặc dù vậy,

đôi khi việc can thiệp điều chỉnh quá mức sẽ dẫn đến những rối loạn điện giải.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đăng Tuân[31], biến chứng rối loạn điện giải

hay gặp nhất là hạ phospho máu chiếm 45,45%, hạ canxi máu là 37.04%, hạ

kali máu là 12,96%

* Rối loạn thăng bằng kiềm toan

Các biến chứng của LMLT gây bất thường toan kiềm, thường do điều

chỉnh quá mức toan chuyển hóa. LMLT điều chỉnh một cách hiệu quả nhiễm

toan chuyển hóa do suy thận chứ không phải nhiễm toan do giảm tưới máu

mô hay nhiễm toan hô hấp.

* Nhiễm trùng

LMLT là một liệu pháp can thiệp xâm nhập nên làm tăng nguy cơ nhiễm

trùng, do bản thân bệnh nhân đã có các thủ thuật xâm nhập khác. Những bệnh

nhân này phải được theo dõi sát để phát hiện các triệu chứng nhiễm trùng, từ

đó có thể nhanh chóng điều trị khi nhiễm trùng xuất hiện. Nhiễm trùng do

LMLT tục gây ra có thể chỉ khu trú ở vị trí đường vào mạch máu nhưng có

thể toàn thân.

* Hạ thân nhiệt

Bệnh nhân được LMLT có nguy cơ hạ thân nhiệt vì máu tuần hoàn ngoài

cơ thể và tiếp xúc với dịch ở nhiệt độ phòng. Nên giữ thân nhiệt > 36oC để

duy trì ổn định huyết động và cân bằng nội môi. Theo dõi thân nhiệt ít nhất 2

giờ một lần và thực hiện điều trị hạ thân nhiệt khi thích hợp. Một số máy

LMLT có bộ phận làm ấm gắn trên máy hoặc để ngoài. Dịch hoặc máu trong

đường dây được làm ấm trước khi trở về bệnh nhân. Nghiên cứu của Nguyễn

Đăng Tuân thấy rằng hạ thân nhiệt chiếm 4,21% và đều do không sử dụng

máy làm ấm máu trước khi trở về bệnh nhân.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi.

- Chẩn đoán suy hô cấp tiến triển mức độ trung bình và nặng.

- Thời gian khởi phát bệnh ≤ 5 ngày.

Bệnh nhân được chẩn đoán ARDS mức độ trung bình hoặc mức độ nặng theo

định nghĩa năm 2012 của Hội Hồi Sức Tích Cực Châu Âu, Hội Lồng Ngực,

Hội Chăm Sóc Đặc Biệt Hoa Kỳ:

+ Các triệu chứng suy hô hấp khởi phát hoặc tiến triển nặng lên trong

vòng 1 tuần .

+ Có tổn thương dạng đám mờ hai bên phổi không phải xẹp phổi, khối u,

hay phù phổi.

+ Không có suy tim hay quá tải dịch. Ở những bệnh nhân không có yếu tố

nguy cơ cần loại trừ bằng các phương pháp đánh giá cụ thể ( VD: siêu âm tim).

+ Phân chia mức độ phụ thuộc oxy hóa máu :

Trung bình: 100<PaO2/FiO2 200 với PEEP ≥ 5 cmH20

Nặng: PaO2/FiO2 ≤100 với PEEP ≥ 5 cmH20

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chống chỉ định lọc máu: không có chống chỉ định tuyệt đối,

tuy nhiên cần thận trọng chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Không nâng được HA tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền

dịch và thuốc vận mạch.

+ Rối loạn đông máu nặng

+ Giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin trong các trường hợp dùng chống

đông heparin.

+ ARDS từ các nguyên nhân gây tổn thương phổi không hồi phục như

do ngộ độc paraquat.

- Bệnh nhân chỉ định ECMO

- Những bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả

2.2.2. Cỡ mẫu: Thuận tiện

2.2.3.Cách thức tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1.Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu

- Máy thở có đầy đủ các phương thức thở thể tích, áp lực: PURITAN

BENNETT 840, VELA COMPREHENSIVE.

- Máy phân tích khí máu tại giường của hãng Abort.

- Monitoring của hãng Nihon Koden cho phép theo bệnh nhân liên tục

và đo các thông số huyết động.

- Máy điện tim, máy chụp X quang tại giường.

- Hệ thống hút trung tâm, oxy trung tâm.

- Bơm tiêm điện, máy truyền dịch của B.Braun.

- Phương tiện lọc máu: máy lọc máu Prismaflex của hãng Gambro,

màng lọc oXiris, bộ dây và túi đựng dịch thải, dịch thay thế (dịch Hemosol

của hãng Gambro).

- Các thuốc và dụng cụ khác sử dụng trong lọc máu liên tục: túi dịch lọc

bicarbonat được pha sẵn và đóng túi sẵn, kaliclorua ống, gói gạc vô khuẩn, dung

dịch sát khuẩn, natriclorua 0,9%, heparin, natribicarbonat 0,14%, catheter 02

nòng tĩnh mạch cỡ 12F.

- Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút)

2.2.3.2. Địa điểm:Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án

nghiên cứu, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm, điều trị và theo dõi theo

hướng dẫn của khoa Hồi sức tích cực.

Khám lâm sàng, làm các xét nghiệm:

- Khám lâm sàng: BN được khai thác tiền sử, bệnh sử, được khám và

đánh giá ý thức, mạch, HA, tần số tim, tiếng tim, tần số thở, SpO2.

- Xét nghiệm: BN được làm các xét nghiệm cơ bản

+ Khí máu động mạch

+ XQ tim phổi.

+ Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu: chức năng gan, thận

Canxi toàn phần và Canxi ion hóa....

+ Các xét nghiệm khác tùy thuộc bệnh lý và diễn biến bệnh của bệnh nhân.

Điều trị thường qui

- Các biện pháp đảm bảo hô hấp với mục tiêu: duy trì SpO2 ≥ 88%,

PaO2 ≥ 58 mmHg.

+ BN được thở máy theo protocol thông khí nhân tạo cho bệnh nhân

ARDS của khoa HSTC.

- Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu: duy trì huyết áp trung

bình ≥ 65 mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch.

Tất cả bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi CVP

liên tục.

Đặt catheter động mạch theo dõi HA động mạch liên tục.

Nếu huyết động ổn định: hạn chế dịch đưa vào cơ thể, không để cân

bằng dịch dương. Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn thì kết hợp với

thuốc lợi tiểu furosemide.

Nếu huyết động không ổn định: truyền dịch một cách thận trọng và

theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm, HA, nước tiểu và ran phổi. Khi CVP

>15 cmH2O mà HA trung bình (TB) < 65 mmHg thì kết hợp với thuốc vận

mạch để đảm bảo huyết áp.

- Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ

- Kiểm soát glucose máu

- Kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều trị nguyên nhân

- Các biện pháp khác: đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, dự phòng loét dạ dày do

stress, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Tư thế bệnh nhân đầu 30-450 trừ khi

có chống chỉ định, chăm sóc chống loét . Nội soi rửa phế quản khi có xẹp phổi

do nút đờm, hoặc lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh. Hút đờm giãi với dây hút

đờm kín để hạn chế tình trạng mất áp lực đường thở.

Tiến hành lọc máu liên tục

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tiến hành lọc máu với màng

lọc oXiris

- Chuẩn bị nhân lực

- Hai bác sỹ được đào tạo:

+ Kỹ thuật lọc máu liên tục

+ Kỹ thuật đặt cathter 2 nòng theo phương pháp Seldinger

- Ba điều dưỡng đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục, trong đó

một người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều

dưỡng còn lại chuẩn bị máy lọc máu.

- Chuẩn bị dụng cụ

- Máy

+ 01 máy lọc máu liên tục: máy Prismaflex của hãng

+ 01 máy theo dõi: có chức năng theo dõi điện tim, nhịp thở, SpO2,

huyết áp xâm lấn và không xâm lấn.

- Màng lọc và dây

+ 01 bộ dây và màng phù hợp với với loại máy lọc máu sử dụng

+ Màng lọc oXiris của hãng Gambro

+ 02 túi đựng dịch thải trong kỹ thuật LMLT

- Các vật tư tiêu hao khác

+ 15 túi dịch lọc bicarbonat hoặc citrate được pha sẵn và đóng túi sẵn

+ 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g hoặc 30 ống kalichlorua loại

10ml/1,0 g

+ 01 catheter tĩnh mạch 2 nòng cỡ 12-14F

+ 01 bộ kim chỉ khâu

+ 01 miếng dán cố định

+ 01 bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01

panh có mấu, 01 keo cắt chỉ).

+ 01 bộ dụng cụ sát khuẩn

+ 10 gói gạc vô khuẩn và 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin

+ 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml hoặc 05 chai loại 1 lít

+ 01 lọ heparin 25000 đơn vị

+ 1000 ml natribicarbonat 0,14%.

+ Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật và 08 đôi găng thường

- Các chuẩn bị khác

+ Lắp bộ dây và màng lọc oXiris vào máy lọc máu liên tục và làm đầy

hệ thống dây quả bằng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI

trong 1000 ml) và test máy theo quy trình.

+ Ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển trước đó sau khi làm

đầydịchthì xả đi. Làm đầy dịchthêm một lần nữa với dung dịch natribicarbonat

1,4% để phòng ngừa biến chứng tụt HA (do giãn mạch) khi bắt đầu lọc máu

và sau đó cho máy chạy chương trình tự chuẩn.

+ Chuẩn bị một đường dịch truyền thứ hai: gồm một dây truyền dịch một

đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% một đầu nối đã chuẩn bị trước tại vị trí

trước màng lọc (với mỗi loại máy vị trí này có thay đổi theo vị trí xa hay gần

với catheter tĩnh mạch hơn nhưng vẫn ở trước màng lọc).

+ Bộ dụng cụ bảo vệ nhân viên y tế tránh phơi nhiễm như quần áo bảo

hộ, mũ, khẩu trang chuyên dụng, kính và các túi đựng chất thải chuyên biệt

(xem quy trình bảo hộ dự phòng nhiễm cúm).

- Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tác dụng và các tai biến có

thể xảy ra và ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

- Làm các xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, HIV, HBsAg

- Bệnh nhân nằm đầu cao 30o nếu không có chống chỉ định, đầu bằng

nếu bệnh nhân có tụt huyết áp

- Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh

trong theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung

tâm 2 nòng theo phương pháp Seldinger)

- Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn

(xem thêm quy trình đặt ống thông động mạch quay)

- Các bước tiến hành LMLT:

+ Kết nối và vận hành các bơm:Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy lọc

máu liên tục với bệnh nhân và điều chỉnh tốc độ các bơm

- Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy LMLT với tĩnh mạch của bệnh

nhân thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước.

- Điều chỉnh tốc độ các bơm:

+ Bơm máu (Blood flow):

Trường hợp huyết động không ổn định hoặc bệnh nhân có suy tim bắt

đầu ở tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml mỗi 10 – 15 phút đến khi đạt tốc độ

từ 150 – 180/phút. Chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho

huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch hoặc /và tăng liều

thuốc vận mạch) mới tăng tốc độ máu.

Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng

dần mỗi 5-10 phút 20 ml/h đến khi đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ.

+ Bơm dịch thay thế (Substitution Volume): bắt đầu khi bơm máu đã ≥

150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần mỗi 5 – 10 phút 10 ml/kg/giờ

lên 45ml/kg/giờ

+ Bơm siêu lọc (Volume Remove) chỉ bắt đầu cài đặt khi bơm máu đã

đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau đó tăng dần lên tùy thuộc

vào lượng dịch thừa và huyết áp của bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ.

+ Điều chỉnh các thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ

bơm siêu lọc tùy thuộc vào chỉ định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp và

lượng dịch thừa cần loại bỏ.

+ Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục: Có thể dùng

chống đông heparin hoặc citrate trong quá trình lọc máu. Lưu ý bệnh nhân

suy gan không dùng chống đông citrate.

(1) Quy trình sử dụng chống đông bằng heparin

- Phân loại nguy cơ.

+ Nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/lít:

không dùng chống đông

+ Nguy cơ chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5;

60 < TC < 150 G/lít: khởi đầu 5 đơn vị/kg/giờ.

+ Không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150

G/lít: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ.

- Xét nghiệm aPTT 6 giờ/lần và điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau

màng 45 - 60 giây theo protocol sau

Protocol điều chỉnh heparin theo aPTT aPTT sau màng Heparin bolus Điều chỉnh tốc độ dịch truyền

>150 -

- Dừng heparin trong 1 giờ

- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

- Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ

- Nếu còn > 150, xét dùng protamin

>100 -

- Dừng heparin trong một giờ

- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

- Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ

80-100 - - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

60-80 - - Giảm 100 đơn vị/giờ

45-60 - - Không thay đổi

40-45 1000 đơn vị - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ

30-40 2000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ

<30 5.000 đơn vị

- Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ

- Nếu làm lại aPTT < 30 xem xét phối hợp

chống đông.

(2) Quy trình sử dụng chống đông bằng Citrate (chỉ áp dụng cho máy lọc máu Prisma flex)

- Chỉnh thể tích Prismocitrate theo tốc độ máu và Ca ++ sau màng lọc - Chọn Prismocitrate là dịch thay thế trước màng - Đặt tốc độ dịch thay thế sau màng: 0 ml/h (không đặt thông số)

Tốc độ máu (ml/ phút) Bơm trước màng (ml/giờ)Prismocitrate 10/2)

60 900

70 1050

80 1200

90 1350

100 1500

110 1650 120 1800

130 1950 140 2100

150 2250

- Cài đặt thông số Citrate theo Ca++ sau màng lọc:

- Nồng độ Ca++ sau màng lọc (mmol/l) Tốc độ dung dịch Citrate

– < 0,25 tốc độ 10 ml/h

– 0,25- 0,35 (tối ưu) Giữ nguyên tốc độ

– 0,36- 0,39 tốc độ 10 ml/h

– 0,4- 0,5 tốc độ 20 ml/h

– > 0,5 tốc độ 30 ml/h

Nếu Ca++ sau màng lọc < 0,15 mmol/l → giảm nồng độ citrate xuống 2,5

mmol/l hoặc hơn bằng cách thay đổi tốc độ máu hoặc tốc độ Prismocitrate

dựa vào đồ thị sau:

Đồ thị tương quan giữa tốc độ máu, tốc độ dịch Prismocitrate và

nồng độ citrate trong máu vòng tuần hoàn ngoài cơ thể ở trước màng lọc

Khả năng chống đông phụ thuộc nồng độ citrate trong máu vòng tuần

hoàn ngoài cơ thể trước quả lọc, nồng độ khởi đầu khuyến cáo 2,5 – 3,5

mmol/L.

Nồng độ citrate phụ thuộc tốc độ dung dịch Prismocitrate và tốc độ dòng máu.

- Tốc độ dòng Calci: Calci Cloride 0,5g/5ml (4,5 mmol/5ml)

+ Pha 10 ống vào bơm tiêm điện thành 50ml

+ Truyền 5 ml/h (4,5 mmol/h)

+ Theo dõi ion calci máu sau 1 giờ và mỗi 6 giờ:

Nếu < 1,0 mmol/l → tăng liều

Nếu > 1,3 mmol/l → giảm liều

Mỗi lần tăng, giảm 1ml/h.

* Tiêu chuẩn ngừng lọc máu

- Lâm sàng tiển triển tốt: X quang tim phổi cải thiện

- Khí máu: PaO2/FiO2 > 300

- Đủ tiêu chuẩn xem xét cai thở máy

- Kết thúc lọc máu:

- Thời hạn sử dụng quả lọc từ 18 – 22 giờ, nếu quả lọc bị tắc trước thời

hạn thì thay quả tiếp theo.

- Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc lọc máu

- Điều chỉnh tốc độ dịch thay thế và tốc độ dịch siêu lọc về mức 0

- Giảm dần tốc độ bơm máu về mức 80 ml/giờ

- Dồn trả máu về bệnh nhân theo quy trình sau

+ Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu ra từ catheter

+ Dồn trả máu từ từ về bệnh nhân

+ Dừng bơm máu khi đã trả hết máu về bệnh nhân và khóa đường máu

trở về tại vị trí catheter.

+ Ngắt mạch tuần hoàn của máy với bệnh nhân tại vị trí catheter

- Theo dõi và làm các xét nghiệm trong quá trình lọc máu

- Theo dõi thông số máy lọc máu (có bảng theo dõi kèm theo)

+ Áp lực hút máu (Access pressure ) 2 giờ/lần:

Bình thường áp lực này từ - 100 đến – 10 mmHg

Nếu áp lực hút máu dưới – 100 mmHg nếu thường do không đảm bảo

đủ lưu lượng máu, nguyên nhân có thể do bán tắc catheter, tụt huyết áp hoặc

do tốc độ máu quá cao

Hậu quả gây tăng nguy cơ vỡ hồng cầu

Khắc phục bằng cách theo dõi sát huyết áp, CVP và mức độ biến thiên

của áp lực hút máu trong suốt quá trình lọc máu để có các điều chỉnh kịp thời.

+ Áp lực máu trở về (Venous pressure ) 2 giờ/lần:

Bình thường áp lực dương 0 đến 100 mmHg

Áp lực này tăng quá cao (> 100 mmHg) trong suốt quá trình lọc máu

Nguyên nhân:

o Thường do tắc hoặc gấp đường máu trở về

o Tắc bầu bẫy khí trở do cụ máu đông

o Tắc catheter đường trở về …

Khắc phục

+ Kiểm tra thường xuyên vòng tuần hoàn của máy

+ Theo dõi sát các xét nghiệm về đông máu trong quá trình lọc máu để

điều chỉnh liều chống đông kịp thời nếu nguyên nhân do đông máu.

- Áp lực xuyên màng (Transmembrane Pressure - TMP) 2 giờ/lần

+ Bình thường là áp lực dương, dưới 200 mmHg và áp lực này sẽ tăng

tăng dần đều trong suốt quá trình lọc máu. Tốc độ tăng nhanh hay chậm rất có

ý theo dõi diễn biến và mức độ màng bị tắc.

+ Nếu áp lực xuyên màng tăng nhiều và nhanh (>50 mmHg mỗi 2 giờ)

báo hiệu màng lọc đang bị tắc nhanh. Biện pháp cần điều chỉnh liều chống

đông và tỉ lệ hòa lãng trước màng

+ Nếu áp lực tăng > 300 mmHg thường máy sẽ báo động màng bị tắc

nhiều, cần phải tiến hành thay màng lọc nếu bệnh nhân vẫn còn chỉ định.

- Áp lực sụt giảm đầu và cuối quả lọc (Filter drop pressure) 2 giờ/lần:

+ Bình thường áp lực < 80 mmHg, áp lực này sẽ tăng dần theo thời gian

lọc, tốc độ sẽ tỉ lệ thuận với diện tích màng bị tắc.

+ Nếu chênh lệch áp lực tăng ≥ 40 mmHg mỗi 2 giờ thì nguy cơ tắc quả

màng cao, cần điều chỉnh liều thuốc chống đông và/hoặc tỉ lệ hòa loãng trước

màng cho phù hợp và tiếp tục theo dõi diễn biến của áp lực theo thời gian.

- Theo dõi hiệu quả lọc máu

+ Theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, SpO2 liên tục, CVP, nước

tiểu, và cân bằng dịch vào ra 3 giờ/lần, cân bệnh nhân hằng ngày (sau khi khi

kết thúc mỗi quả).

+ Định lượng cytokine máu tại các thời điểm: T1, T2, T3, T4, T5, T6.

Qui trình lấy mẫu xét nghiệm định lượng Cytokine máu

Chuẩn bị:

+ 01 ống nghiệm nắp tím (5ml)

+ 02 ống nghiệm nắp vàng (4ml)

+ Ghi giấy xét nghiệm thường với nội dung yêu cầu là định lượng các

loại cytokine (TNF-, IL-1, IL-6)

Lấy máu:

+ Lấy 05ml máu tĩnh mạch bơm vào ống nghiệm nắp tím chống đông

EDTA => lắc kỹ.

+ Lấy 08ml máu tĩnh mạch bơm vào 02 ống nghiệm nắp vàng, mỗi ống

bơm vào 04ml (Nếu không có ống nắp vàng có thể thay bằng ống nắp đỏ của

khoa vi sinh) => lắc đều 6 lần.

+ Bọc kín ống nghiệm bằng 2 lần túi nilon sau đó gửi ngay lên khoa vi sinh-

Bệnh viện Bạch Mai

+ Bảo quản trong tủ âm sâu 80 độ tại khoa vi sinh- Bệnh viện Bạch Mai.

+ Xét nghiệm định lượng interleukine tại khoa xét nghiệm – Bệnh viện

trung ương quân đội 108.

Thời điểm lấy máu: Tại các thời điểm: T1, T2, T3, T4, T5, T6.

T1: Trước khi bắt đầu quả lọc đầu tiên.

T2: 6h sau khi bắt đầu quả lọc đầu tiên.

T3: Sau khi kết thúc quả lọc đầu tiên

T4: Sau khi kết thúc quả lọc thứ 2

T5: Sau khi kết thúc quả lọc thứ 3

T6:Sau lọc máu 1 ngày.

+ XN khí máu động mạch (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE) tại các thời

điểm: T1, T2, T3, T4, T5, T6.

+ Diễn biến tỷ lệ PaO2/FiO2 tại các thời điểm T1, T2, T3, T4, T5, T6.

+ Đánh giá sự thay đổi một số thông số cơ học phổi như: áp lực cao

nguyên (Pplateau), hệ số giãn nở phổi (compliance) tại các thời điểm T1, T2,

T3, T4, T5, T6.

Cách đo compliance trong thực tế lâm sàng:

C = Vt / (Pplateau – PEEP)

+ C : Độ giãn nở của phổi tĩnh.

+ Vt : Thể tích lưu thông.

+ Pplateau : Áp lực cao nguyên cuối thì thở vào.

+ PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra.

Số tạng suy, điểm SOFA, diễn biến tỷ lệ PaO2/FiO2.

Tỷ lệ tử vong.

Thời gian thở máy, thời gian nằm viện, thời gian nằm hồi sức

- Xử trí biến chứng

- Chảy máu

+ Nguyên nhân: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm

khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp cả hai.

+ Xử trí: nếu do diễn biến của bệnh chính cần truyền thêm các chế phẩm

máu và khối tiểu cầu theo hướng dẫn truyền máu và các chế phẩm máu ở

bệnh nhân nhiễm khuẩn. Nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều

chống đông, truyền plasma tươi đông lạnh, dùng protamin sulfat để trung hòa

tác dụng heparin theo tỉ lệ 1:1.

- Tắc quả lọc:

+ Máy thường báo chênh lệch áp lực đầu và cuối quả lọc cao (thường >

100 mmHg), áp lực xuyên màng cao (thường > 200 mmHg) trong quá trình

lọc máu (các thông số cài đặt vẫn đang ổn định).

+ Nguyên nhân: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp, có thể có

tình trạng tăng đông liên quan đến bệnh nền hoặc Hct tăng cao.

+ Biện pháp dự phòng bằng điều chỉnh liều thuốc chống đông đạt đích điều

trị hoặc rửa màng lọc định kỳ 2-3 giờ 1 lần, tăng tỉ lệ hòa loãng trước màng.

+ Xử trí thay quả lọc nếu màng đã tắc nhiều (đã điều chỉnh các thông số

khác nhưng không ảnh hưởng đến liều điều trị).

- Rối loạn điện giải:

+ Ít gặp rối loạn về điện giải máu liên quan đến kỹ thuật lọc máu liên

tục. Tuy nhiên có thể gặp hạ kali máu có liên quan đến nồng độ dịch lọc

+ Biện pháp cần tuân thủ chặt chẽ quy trình theo dõi xét nghiệm để điều

chỉnh nồng độ kali dịch thay thế kịp thời.

- Tan máu:

+ Nguyên nhân

. Do tăng hòa loãng sau màng ở các bệnh nhân có Hct cao

. Do tăng tốc độ dịch siêu lọc quá cao và nhanh

. Do cô đặc máu xuất hiện tăng dần trong quá trình điều trị

. Hoặc do phối hợp của tất cả các yếu tố trên

+ Biện pháp:

. Điều chỉnh hòa loãng trước màng ở các bệnh nhân có Hct cao

. Theo dõi sát lượng dịch và diễn biến Hct trên xét nghiệm ở các bệnh

nhân có tốc độ dịch siêu lọc cao

. Cần duy trì cân bằng giữa thể tích dịch thay thế và tốc độ máu (duy trì

< 40%), thường các máy loch máu có cài đặt chế độ cảnh báo này.

- Hạ thân nhiệt:

+ Nguyên nhân

. Mất nhiệt khi máu ra khỏi tuần hoàn cơ thể

. Do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn máu máu do không được làm ấm

trước khi vào máu

. Do tốc độ dịch thay thế cao nên chưa kịp được làm ấm trước khi về

bệnh nhân (mặc dù có bộ phận làm ấm), đặc biệt hay gặp mùa lạnh.

+ Biện pháp:

Làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể,

Chăn nhiệt

Nâng nhiệt độ phòng phù hợp.

- Biến chứng nhiễm khuẩn:

+ Vị trí nhiễm khuẩn:

. Có thể gặp nhiễm khuẩn tại vị trí chân catheter

. Tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu

. Trên vòng tuần hoàn máu của máy lọc máu, nhiễm khuẩn huyết…

+ Biện pháp dự phòng

. Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật

. Kiểm tra và thay băng hằng ngày tại các vị trí đường vào mạch máu

+ Biện pháp điều trị

Tháo bỏ các catheter nếu nghi ngờ là đường vào

Cấy đầu catheter, cấy máu trong nòng catheter.

Sử dụng kháng sinh

- Vỡ màng lọc

+ Nguyên nhân: do tắc màng lọc không phát hiện kịp thời

+ Biện pháp dự phòng: Phát hiện sớm biến chứng tắc màng lọc

+ Biện pháp điều trị: thay màng lọc nếu còn chỉ định LMLT

2.2.4. Tiêu chí nghiên cứu

2.2.4.1. Tiêu chí đánh giá hiệu quả lọc máu hấp phụ với màng lọc oXiris trên

Bn ARDS

Đánh giá sự thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân:

- Các dấu hiệu sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, Sp02

- Các yếu tố cận lâm sàng:

+ Huyết học, CRP, Bạch cầu, Creatinin, điện giải đồ.

+ X-Quang phổi, CT lồng ngực.

Đánh giá sự thay đổi Cytokine

- Thay đổi Cytokinvới màng lọc oXiris tại các thời điểm: T1, T2, T3, T4,

T5, T6.

Đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch của bệnh nhân:

- Thay đổi khí máu động mạch (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE ) với màng

lọc oXiris tại các thời điểm: T1, T2, T3, T4, T5, T6.

- Diễn biến tỷ lệ PaO2/FiO2 tại các thời điểm T1, T2, T3, T4, T5, T6.

Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số cơ học phổicủa bệnh nhân:

- Thay đổi một số thông số cơ học phổi: áp lực cao nguyên (Pplateau), hệ

số giãn nở phổi (compliance) với màng lọc oXiris tại các thời điểm T1, T2,

T3, T4, T5, T6.

Đánh giá sự tương quan giữa nồng độ giảm đi của các cytokin và sự

cải thiện trên lâm sàng

Đánh giá kết quả điều trị:

- Các thông số sử dụng để đánh giá:

+ Độ nặng: điểm APACHE II, điểm SOFA.

+ Thời gian thở máy, thời gian sử dụng thuốc an thần .

+ Thời gian điều trị.

+ Tỷ lệ thành công.

+ Tỷ lệ tử vong.

2.2.4.2. Đánh giá biến chứng

- Đánh giá biến chứng với màng lọc oXiris tại thời điểm T1, T2, T3,

T4, T5, T6:

+ Chảy máu.

+ Nhiễm khuẩn.

+ Tắc màng lọc.

+ Rối loạn điện giải.

2.3. Xử lý số liệu

- Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

- Các quy trình kỹ thuật đã được thông qua tại khoa Hồi sức tích cực,

Hội đồng khoa học của bệnh viện Bạch Mai và khi tiến hành trên BN nghiên

cứu đều được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình.

- Các xét nghiệm tiến hành trong nghiên cứu là những xét nghiệm

thường quy được chỉ định trong quá trình theo dõi và điều trị cho BN, không

gây nguy hiểm cho BN, bệnh nhân không phải chi trả cho các xét nghiệm về

Interleukine

- Các thông tin thu thập được của BN chỉ được dùng cho mục đích

nghiên cứu.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Thông số lọc máu liên tục CVVH bằng quả lọc oXiris

Bảng 1: Đặc điểm lọc máu CVVH bằng quả lọc oXiris

Thông tin chung Số liệu

Thời gian nghiên cứu 1/2014-8/2016

Số quả lọc (quả) 48 /16 BN

Thời gian lọc máu oXiris (giờ)/BN 56.4 ± 11.95

Thời gian TB/1 quả oXiris (giờ) 18.80 ± 3.79

Chống đông Heparin (n.(%)) 16 (100)

CVVH ≤72H 7 (43.75%)

> 72H 9 (56.25%)

Nhận xét: Thời gian nghiên cứu 31 tháng, đã lọc 48 quả cho 16 bệnh nhân,

thời gian lọc liên tục bằng quả oXiris mỗi bệnh nhân là 56.4 ± 11.95 giờ, mỗi

quả lọc oXiris là 18.80 ± 3.79 giờ, 100% chống đông bằng Heparin.

3.1.2. Phân bố theo giới

Nam: 6(37.50%)

Nữ: 10(62.50%)

GIỚI

Biểu đồ 1: Phân bố theo giới

Nhận xét: Trong 16 bệnh nhân, nữ chiếm đa số 62,5% ; nam 37.5%

3.1.3. Phân bố theo tuổi

0

20

40

60

80

100

Nam Chung Nữ

69.3

54.745.9

Tu

ổi (n

ăm

)

Giới

Biểu đồ 2: Phân bố theo tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình là 54.7 năm, nam cao tuổi hơn 69.3 tuổi, nữ 45.9

tuổi.

3.1.4. Một số chỉ số trước lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris

Bảng 2: Một số thông số trước lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris

CHỈ SỐ MEAN ± SD

APACHE II (điểm) 9.19 ± 7.20

SOFA (điểm) 6.69 ± 3.54

CVP (cmH2O) 9 ± 4.53

NT-PRO BNP (pg/ml) 360.72 ± 456.86

URE (mmol/l) 12.13 ± 14.84

CREATININ (µmol/l) 97.70 ± 38.59

Nhận xét: Trước lọc máu liện tục bằng quả lọc oXiris, APACHE II: 9.19 ±

7.20 điểm, SOFA: 6.69 ± 3.54 điểm, CVP: 9 ± 4.53 cmH2O, NT-ProBNP:

360.72 ± 456.86 pg/ml, Ure: 12.13 ± 14.84 mmol/l, Creatinin: 97.70 ±

38.59µmol/l

3.1.5. Phân bố theo độ nặng của ARDS

6(37.50%)

10(62.50%)

MỨC ĐỘ

ARDS NẶNG ARDS TRUNG BÌNH

Biểu đồ 3: Phân bố theo mức độ nặng của ARDS

Nhận xét: ARDS mức độ trung bình chiếm đa số 62.5%, ARDS nặng: 37.5%

3.1.5. Nguyên nhân của ARDS

Biểu đồ 4: Nguyên nhân của ARDS

Nhận xét: Chủ yếu gặp nguyên nhân tại phổi 87.5%, trong đó cúm gặp phần

lớn: 85.71%.

3.1.6. Kết quả điều trị

11(68.80%)

5(31.20%)

SỐNG TỬ VONG

Biểu đồ 5: Kết quả điều trị

Nhận xét: Trong 16 bệnh nhân có 11 bệnh nhân sống chiếm 68.8%; có 5 bệnh

nhân tử vong chiếm 31.2%

Bảng 3: Liên quan kết quả điều trị và thời điểm lọc máu

CVVH TỔNG p

≤72H > 72H

KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ

SỐNG 5 6 11

0.64

TỬ VONG 2 3 5

TỔNG 7 9 16

Nhận xét: Không có liên quan giữa thời điểm lọc máu CVVH bằng quả lọc

oXiris với kết quả cuối cùng.

3.2. Thay đổi nồng độ cytokines trong lọc máu liên tục CVVH bằng quả

lọc oXiris.

3.2.1. Thay đổi nồng độ trung bình các cytokines theo thời gian.

Biểu đồ 6: Thay đổi nồng độ các cytokines theo thời gian

Nhận xét: Nồng độ các cytokines trước lọc máu ở mức rất cao, xu hướng

giảm dần theo thời gian lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris, kết thúc quả thứ

nhất (T3) TNF-α, IL-8, IL-10 giảm đến mức tạo ra sự khác biệt có ý thống kê

so với trước lọc máu (T1) với p<0,05.

3.2.2. Thay đổi nồng độ cytokines theo phân loại mức độ nặng của ARDS.

Biểu đồ 7: Thay đổi cytokines theo phân loại mức độ nặng của ARDS

Nhận xét: Trong 4 loại cytokine thì có 3 loại TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ

cytokine ở hai thời điểm đầu T1 và T2 của nhóm ARDS nặng ở mức rất cao

so với nhóm ARDS trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05, từ

thời điểm T3 đến T6, không còn khác biệt có ý nghĩa, IL-6 không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm ARDS nặng và trung bình.

3.2.3. Thay đổi nồng độ cytokines theo phân loại nhóm sống- tử vong theo

thời gian lọc máu bằng quả lọc oXiris.

Biểu đồ 8: Thay đổi cytokines theo phân loại nhóm sống- tử vong

Nhận xét: Trong 4 loại cytokine thì có 3 loại TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ

cytokine ở hai thời điểm đầu T1 và T2 của nhóm bệnh nhân tử vong ở mức

rất cao so với nhóm sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05, từ thời

điểm T3 đến T6, không còn khác biệt có ý nghĩa, IL-6 không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm sống và tử vong.

3.3. Thay đổi về khí máu, thăng bằng kiềm toan

3.3.1. Thay đổi khí máu:

Bảng 4: Thay đổi khí máu

THỜI

GIAN pH pO2 pCO2 HCO3-

T1 7.37 ± 0.07 98.88 ± 30.82 35.94±5.58 21.14 ± 4.90

T2 7.38 ± 0.06 159.5 ± 85.05 38.87 ± 7.60 22.78 ± 3.03

T3 7.40 ± 0.05 124.38 ± 36.05 39.06 ± 4.95 24.69 ± 3.78

T4 7.43 ± 0.07 135.13 ± 40.88 38.80± 9.07 25.67 ± 3.15

T5 7.44 ± 0.04 134.36 ± 55.95 39.57 ± 6.12 27.52 ± 2.73

T6 7.44 ± 0.06 165.86 ± 80.43 38.93 ± 5.12 26.03 ± 3.19

p > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05

p: so sánh với thời điểm T1

Nhận xét: Trong các thông số khí máu, chỉ có pO2 tăng dần, sự thay đổi có ý

nghĩa thống kê của p<0,05.

3.3.2. Thay đổi lactat máu:

Bảng 5: Thay đổi Lactat

THỜI

GIAN n Min Max Mean (±SD)

T1 16 1.20 5.10 2.31 ± 1.08

T2 16 0.80 3.90 2.02 ± 0.95

T3 16 1.00 3.40 1.85 ± 0.75

T4 15 0.80 3.60 1.57 ± 0.76

T5 15 0.90 4.30 1.59 ± 0.83

T6 14 0.70 3.00 1.28 ± 0.62

p > 0,05 (so với T1)

Nhận xét: Nồng độ Lactat máu xu hướng giảm dần, sự thay đổi không có ý

nghĩa thống kê.

3.3.3. Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2

112.25204.13 * 208.52 * 244.27 * 274.64 *

329.21 *

070

140210280350

T1 T2 T3 T4 T5 T6Pa

O2/

FiO

2

T gian

P/F

* p < 0,05 , so với T1

T

Biểu đồ 9: Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2

Nhận xét: Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện dần từ 112.25 ở T1 lên 329.21 ở T6, từ

T2 đến T6, đã có sự khác biệt với T1 có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Biểu đồ 10: Tương quan TNF-α và IL-10 với PaO2/FiO2

Nhận xét: Cả 2 loại cytokines TNF-α và IL-10 đều có tương quan nghịch

biến với tỷ lệ PaO2/FiO2

Biểu đồ 11: Liên quan giữa thời điểm lọc máu và tỷ lệ P/F

3.3.4. Thay đổi chênh áp oxy phế nang- mao mạch phổi

486.74

362.90 *

291.55 *

220.55 *182.04 *

156.72 *

0

100

200

300

400

500

T1 T2 T3 T4 T5 T6

A-a

DO

2 (m

mH

g)

THAY ĐỔI A-a DO2

* p < 0,05 , so với T1

Biểu đồ 12: Thay đổi A-a DO2

Nhận xét: Chênh lệch phân áp oxy phế nang mao mạch trước lọc máu rất cao

và giảm dần theo thời gian, so với T1 từ T2 đến T6, sự giảm dần có ý nghĩa

thống kê với p<0,05.

3.3.5. Thay đổi độ giãn nở (Compliance) phổi

28.8733.58 * 34.79 * 35.11 * 34.43 * 34.32 *

0

10

20

30

40

50

T1 T2 T3 T4 T5 T6

CO

MP

LIA

NC

E

Thời gian

COMPLIANCE PHỔI

* p > 0,05 , so với T1

Biểu đồ 13: Thay đổi Compliance phổi

Nhận xét: Độ đàn hồi phổi có xu hướng tăng dần theo thời gian, sự thay đổi

không có ý nghĩa thống kê.

3.3.6. Thay đổi điểm SOFA

6.69 6.38 6.005.47 5.13

4.07 *

0

2

4

6

8

10

T1 T2 T3 T4 T5 T6

SO

FA

(điể

m)

T gian

SOFA* p < 0,05 , so với T1

THAY ĐỔI ĐIỂM SOFA

Biểu đồ 14: Thay đổi điểm SOFA

Nhận xét: Điểm SOFA giảm dần từ 6.69 ở T1 xuống 4.07 ở T6, phải đến T6,

sự thay đổi mới có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.4. Thay đổi dấu ấn viêm

3.4.1. Thay đổi Procalcitonin:

16.09

6.67

19.16

9.10 *

10.55 *

4.18 *

0

5

10

15

20

25

T1 T2 T3 T4 T5 T6

Pro

calc

ito

nin

Thời gian

Procalcitonin

* p < 0,05 , so với T1

Biểu đồ 15: Thay đổi Procalcitonin

Nhận xét: Procalcitonin xu hướng giảm dần từ 16.09 ở T1 xuống 4.18 ở T6,

sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.4.2. Thay đổi Bạch cầu

13.8412.84 *

14.77 *13.59 *

17.00 *

14.49 *

0

5

10

15

20

T1 T2 T3 T4 T5 T6

BẠCH C

ẦU

(G/L

)

Thời gian

BẠCH CẦU

* p > 0,05 , so với T1

Biểu đồ 16: Thay đổi Bạch cầu

Nhận xét: Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa của Bạch cầu tại các thời

điểm lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris.

3.5. Thay đổi một số chỉ số đông máu

3.5.1. Thay đổi tiểu cầu:

153.39133.19 133.00

116.20127.43

154.45

0

50

100

150

200

T1 T2 T3 T4 T5 T6

TiỂ

U C

ẦU

(g/L

)

Thời gian

TIỂU CẦU

Biểu đồ 17: Thay đổi Tiểu cầu

Nhận xét: Nồng độ tiểu cầu trung bình luôn lớn hơn 100G/l, tại tất cả các thời

điểm từ T1 đến T6.

3.5.2. Thay đổi APTT (s)

37.07 42.2953.68 51.68

37.83 33.29

0

20

40

60

80

100

T1 T2 T3 T4 T5 T6

AP

TT (s

)

Thời gian

APTT (s)

Biểu đồ 18: Thay đổi APTT (s)

Nhận xét: Phần lớn thời gian, APTTs đảm bảo trong giới hạn từ 40-50 giây,

đạt được mục tiêu.

3.6. Tai biến, biến chứng trong quá trình lọc máu bằng quả lọc oXiris.

Bảng 6: Tai biến, biến chứng

Biến chứng Số lượng %

Rối loạn điện giải

(n=48)

Tăng Na 0 0

Giảm Natri 9 18.75

Tăng kali 0 0

Giảm Kali 9 18.75

Tăng Clo 0 0

Giảm Clo 3 6.25

Sự cố kỹ thuật

(n=48)

Đông màng 0 0

Vỡ màng 0 0

Giảm tiểu cầu (n=48) 6 12.5

Nhận xét: Trong các tai biến, biến chứng, chủ yếu gặp rối loại điện giải, giảm

Na, K và Clo, không có trường hợp nào bị vỡ hoặc đông màng.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Thông số lọc máu liên tục CVVH bằng quả lọc oXiris

Thời gian nghiên cứu 31 tháng (1/2014-8/2016), đã lọc 48 quả oXiris

cho 16 bệnh nhân, thời gian lọc liên tục bằng quả oXiris mỗi bệnh nhân là

56.4 ± 11.95 giờ, mỗi quả lọc oXiris là 18.80 ± 3.79 giờ, 100% chống đông

bằng Heparin (Bảng 1). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu

của Shum HP, thời gian lọc máu liên tục CVVH bằng quả lọc oXiris là

61,1giờ, về chống đông tác giả Shum đã dùng Citrate [57].

3.1.2-3. Phân bố theo tuổi, giới

Trong 16 bệnh nhân, nữ chiếm đa số 62,5% (10/16); nam 37.5%

(6/16). Tuổi trung bình là 54.7 tuổi, nam 69.3 tuổi, nữ 45.9 tuổi. (Biểu đồ 1-2)

Trong nghiên cứu của Jian-biao Meng (n=24), tỷ lệ nam:nữ là 16:08, tuổi

trung bình là 62.8 ± 16.4 năm. [58]. Theo nghiên cứu của Shum HP, tuổi

trung bình chung của 2 giới là 62.0 tuổi [57]. Trong nghiên cứu của Matsuda,

tuổi trung bình là 61.5 ± 15.0 tuổi [59].

3.1.4. Một số chỉ số trước lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris

Trước lọc máu liện tục bằng quả lọc oXiris, APACHE II: 9.19 ± 7.20

điểm, SOFA: 6.69 ± 3.54 điểm, CVP: 9 ± 4.53 cmH2O, NT-ProBNP: 360.72

± 456.86 pg/ml. Trong phương pháp nghiên cứu, chúng tôi đã loại đi các bệnh

nhân bị suy tim hoặc phù phổi huyết động, vì vậy các chỉ số NT-proBNP và

CVP đều trong giới hạn bình thường (Bảng 2). Kết quả của chúng tôi cũng

phù hợp với nghiên cứu của Matsuda, trước khi lọc máu liên tục, điểm

APACHE II là 24.6±8.6 và CVP: 7.3 ± 4.4 cmH2O [59]. Chức nặng thận

bình thường, Ure: 12.13 ± 14.84 mmol/l, Creatinin: 97.70 ± 38.59µmol/l.

3.1.5. Phân bố theo độ nặng của ARDS

ARDS mức độ trung bình chiếm đa số 62.5%, ARDS nặng: 37.5%

(Biểu đồ 3). Kết quả của chúng tôi cũng giống như nghiên cứu của Jian-biao

Meng chủ yếu gặp ARDS mức độ trung bình: 19/24 (79.2%) mức độ nặng:

5/24 (20.8%) [58].

3.1.5. Nguyên nhân của ARDS

Phần lớn gặp nguyên nhân tại phổi 87.5%, trong đó chủ yếu là do cúm:

85.71% (Biểu đồ 4). Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống nghiên cứu của

Meduri: nguyên nhân tại phổi là 18/27 (66.67%) trong đó 16 bệnh nhân bị

viêm phổi, 2 bệnh nhân bị tổn thương phổi do hóa chất; nguyên nhân ngoài

phổi: 9/27 (33.33%) trong đó: 2 sốc nhiễm khuẩn, 1 viêm tụy cấp, 1 do truyền

máu, 1 sốc giảm thể tích, 1 sốc mất máu, 3 chưa rõ nguyên nhân) [60].

3.1.6. Kết quả điều trị

Trong 16 bệnh nhân có 11 bệnh nhân sống chiếm 68.8%; có 5 bệnh

nhân tử vong chiếm 31.2% (Biểu đồ 5). Tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn

nghiên cứu của HP Shum, tỷ lệ tử vong là 50% [57].

3.2. Thay đổi nồng độ cytokines trong lọc máu liên tục CVVH bằng quả

lọc oXiris.

3.2.1. Thay đổi nồng độ trung bình các cytokines theo thời gian.

Nồng độ các cytokines trước lọc máu ở mức rất cao : TNF-α: 79.67

pg/ml; IL-6: 220.85 pg/ml; IL-8: 604.75 pg/ml; IL-10: 98.40 pg/ml, xu hướng

giảm dần theo thời gian lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris, kết thúc quả thứ

nhất (T3), có 3 loại cytokines: TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ giảm đến mức

tạo ra sự khác biệt có ý thống kê so với trước lọc máu (T1) với p<0,05. Và từ

thời điểm T3 đến T6, nồng độ cytokine TNF-α, IL-8, IL-10 luôn giữ được

mức thấp trong thời gian lọc máu với quả lọc oXiris thứ 2 và thứ 3. Qua đó

thấy được vai trò của quả lọc đầu tiên là loại bỏ cytokine ở nồng độ cao, còn

quả thứ 2 và thứ 3 giúp duy trì và giữ nồng độ cytokine ở mức thấp (Biểu đồ

6). Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu mà chúng tôi tham khảo.

Trong nghiên cứu của Matsuda, đã lọc máu liên tục bằng quả lọc

PMMA (polymethylmethacrylate) trong phối hợp điều trị ARDS, trong

nghiên cứu tác giả đã định lượng nồng độ cytokine trước và sau 3 ngày lọc

máu CVVH với quả lọc PMMA. Nồng độ TNF-α trước lọc máu là 79 pg/ml

và giảm xuống 48 pg/ml sau 3 ngày lọc máu liên tục. Nồng độ IL-6 trước lọc

rất cao 4360 pg/ml và giảm có ý nghĩa (p<0,05) xuống còn 390 pg/ml sau 3

ngày lọc máu PMMA. Nồng độ IL-8 trước lọc là 195 pg/ml, giảm có ý nghĩa

(p<0,05) xuống còn 54 pg/ml [59].

Trong nghiên cứu của F Turani tiến hành lọc máu liên tục bằng quả lọc

oXiris trên bệnh nhân nhiễm khuẩn, nồng độ IL-6 trước lọc máu ở mức rất

cao: 572 ± 78 pg/ml, và giảm xuống còn 278 ± 57 pg/ml (p<0,05) sau 24 giờ

[61]

Trong nghiên cứu của T. Rimmelé đã nghiên cứu độ thanh thải của

TNF-α tại các thời điểm sau bắt đầu lọc máu bằng quả lọc oXiris 6 giờ trong

nhiễm trùng hoại tử liên cầu lợn là 280 pg/ml và IL-6 là 104 pg/ml [62].

3.2.2. Thay đổi nồng độ cytokines theo phân loại mức độ nặng của ARDS.

Trong 4 loại cytokine thì có 3 loại TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ

cytokine ở hai thời điểm đầu T1 và T2 của nhóm ARDS nặng ở mức rất cao

so với nhóm ARDS trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05,

TNF-α: T1 (nhóm nặng:nhóm trung bình, p): 175.44:22.22 pg/ml, p<0,05; IL-

8: T1(nhóm nặng:nhóm trung bình, p): 1394.70:130.78 pg/ml, p<0,05; IL-10:

T1 (nhóm nặng:nhóm trung bình, p): 178.79:50.15 pg/ml, p<0,05, từ thời

điểm T3 đến T6, không còn khác biệt có ý nghĩa, IL-6 không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm ARDS nặng và trung bình (Biểu đồ 7). Biểu đồ

trên cho thấy rõ tác dụng hấp phụ và đào thải các cytokine của quả lọc oXiris

trên cả nhóm ARDS nặng và ARDS trung bình.

3.2.3. Thay đổi nồng độ cytokines theo phân loại nhóm sống- tử vong theo

thời gian lọc máu bằng quả lọc oXiris.

Trong 4 loại cytokine thì có 3 loại TNF-α, IL-8, IL-10 có nồng độ

cytokine ở hai thời điểm đầu T1 và T2 của nhóm bệnh nhân tử vong ở mức

rất cao so với nhóm sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05, TNF-α:

T1 (nhóm tử vong: nhóm sống, p): 207.76:21.46 pg/ml, p<0,05. IL-8: T1

(nhóm tử vong: nhóm sống, p): 1652.14:128.66 pg/ml, p<0,05. IL-10: T1

(nhóm tử vong: nhóm sống, p): 209.15:18.07 pg/ml, p<0,05 (Biểu đồ 8).. Từ

thời điểm T3 đến T6, không còn khác biệt có ý nghĩa, IL-6 không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm sống và tử vong. Kết quả này một lần nữa

khẳng định vai trò hấp phụ và đào thải cytokine của màng lọc oXiris.

Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Meduri, nồng

độ cytokines ngày thứ nhất của nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm

sống. TNF-α: nhóm tử vong: 398 ± 10, nhóm sống 198 ± 12 pg/ml (p<0.01).

IL-6: nhóm tử vong: 654 ± 13, nhóm sống 407 ± 16 pg/ml. IL-8: nhóm tử

vong: 701 ± 13, nhóm sống 395 ± 15 pg/ml (p<0,05). Theo tác giả bệnh nhân

có tổn thương phổi nặng hơn là do đáp ứng viêm hệ thống mạch hơn do vậy

nồng độ cytokines cao hơn, tác giả cũng đưa ra tương quan tỷ lệ thuận giữa

nồng độ cytokine máu trong những ngày đầu với tỷ lệ tử vong, nồng độ IL-1β

tăng cao tiên lượng tử vong với RR: 3.75 CI (95%): 1.08-13.07 [60].

3.3. Thay đổi về khí máu, thăng bằng kiềm toan

3.3.1. Thay đổi khí máu:

Trong các thông số khí máu pH, pCO2, pO2, HCO3-, chỉ có PO2 tăng

dần từ 98.88 ± 30.82 ở T1 lên 165.86±80.43 mmHg ở T6, sự thay đổi có ý

nghĩa thống kê của p<0,05 (Bảng 3). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với

nghiên cứu của Jian-biao Meng: không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê đối

với pH và pCO2 [58]

3.3.2. Thay đổi lactat máu:

Nồng độ Lactat máu xu hướng giảm dần từ 2.31±1.08 xuống còn

1.28±0.62 mmol/l ở T6, sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4).

Trong nghiên cứu của Jian-biao Meng, Lactat máu trước lọc máu là: 2.8±0.8,

tác giả không đánh giá sự thay đổi của Lactat theo thời gian lọc máu [58].

3.3.3. Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2

Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện dần từ 112.25 ở T1 lên 329.21 ở T6, từ T2

đến T6, đã có sự khác biệt với T1 có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 9).

Kết của của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Jian-biao Meng: tỷ lệ

PaO2/FiO2 cải thiện dần theo thời gian lọc máu bằng quả lọc phấp phụ

cytokines: trước lọc máu tỷ lệ P/F: 165.1 ± 61.2 tăng lên 194.7 ± 52.8 sau 24

giờ và tăng lên 247.1±87.3 sau 48 giờ và đạt được 281.3 ± 38.6 sau 72 giờ.

[58].

3.3.4. Thay đổi chênh áp oxy phế nang- mao mạch phổi

Chênh lệch phân áp oxy phế nang mao mạch trước lọc máu rất cao và

giảm dần theo thời gian, so với T1 từ T2 đến T6, sự giảm dần có ý nghĩa

thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 11). Trong nghiên cứu của Matsuda, sau 3 ngày

tỷ lệ AaDO2/FiO2 giảm có ý nghĩa từ 5.5 ± 2.4 xuống còn 2.8 ± 1.5 với

p<0,05. Sự giảm dần của IL-6 và IL-8 có mối liên quan chặt chẽ với sự cải

thiện dần của chỉ số oxy hóa máu trong bệnh nhân ARDS, mối liên quan giữa

tỷ lệ nghịch IL-6 và tỷ lệ AaDO2/FiO2 với r =0.41 (p<0,05). Mối tương quan

giữa tỷ lệ nghịch IL-8 và tỷ lệ AaDO2/FiO2 với r =0.6 (p<0,05) [59].

3.3.5. Thay đổi độ giãn nở (Compliance) phổi

Độ đàn hồi phổi có xu hướng tăng dần theo thời gian từ 28.87 trước lọc

máu lên 34.32 ở T6, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê

(Biểu đồ 12). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Jian-biao Meng:

độ giãn nở phổi cũng được cải thiện dần: trước lọc máu là: 23.2 ± 3.3, sau 24

giờ: 26.6±5.6, sau 48 giờ:33.8±7.5 và sau 72 giờ: 35.1±5.7. Theo tác giả,

những ngày đầu tình trạng tổng thương phổi nặng nề, đặc biệt tình trạng tăng

tình thấm thành mạch, phù khoảng kẽ, tích tụ dịch trong lòng phế nang và tắc

mao mạch phổi cải thiện chậm tác động lên thay đổi độ đàn hồi phổi, mặc dù

bệnh nhân được thở máy với PEEP cao, Vt thấp [58].

3.3.6. Thay đổi điểm SOFA

Điểm SOFA giảm dần từ 6.69 ở T1 xuống 4.07 ở T6, phải đến T6, sự

thay đổi mới có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 13). Kết quả này cũng

phù hợp với nghiên cứu của Shum đã sử dụng lọc máu liên tục bằng quả lọc

oXiris trong sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp do trực khuẩn Gram âm:

Điểm SOFA lúc vào viện là 12 điểm, giảm xuống còn 11 điểm sau 24 giờ và

giảm còn 7,5 điểm sau 48 giờ (p=0,015) lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris.

[57]. Theo tác giả, lọc máu bằng quả lọc oXiris đã đào thải các cytokines, tác

nhân chính gây suy đa tạng, do vậy cải thiện tình trạng suy đa tạng trong đó

có tạng phổi. Lọc liên tục làm tăng độ thanh thải các chất trong cơ thể trong

đó có Ure và Creatinin do vậy làm cải thiện tình trạng suy thận, qua đó làm

giảm điểm SOFA [58], [59],[63].

3.4. Thay đổi dấu ấn viêm

3.4.1. Thay đổi Procalcitonin:

Procalcitonin xu hướng giảm dần từ 16.09 ng/ml ở T1 xuống 4.18

ng/ml ở T6, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 14). Trong

nghiên cứu của F Turani, nồng độ Procalcitonin trước lọc máu là 35 ± 7

ng/ml, giảm còn 15 ± 2 ng/ml sau 24 giờ lọc máu bằng màng lọc oXiris

(p<0,05), sự giảm procalcitonin trong lọc máu liên tục CVVH là do

procalcitonin có kích thước nhỏ (13kDa) được thanh thải một phân qua màng

lọc oXiris, mặt khác, sự giảm các yếu tố viêm, tiền viêm, các cytokines cũng

làm giảm kích thích sản xuất procalcitonin [64].

3.4.2. Thay đổi Bạch cầu Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa của Bạch cầu tại các thời điểm

lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris: dao động từ 12-17 G/l (Biểu đồ 15).

Mặc dù lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris đã làm giảm nồng độ cytokines

máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống trong cơ thể, tuy nhiên chúng tôi không

thấy sự thay đổi nhiều về bạch cầu. Theo chúng tôi tăng giảm bạch cầu còn có

nhiều yếu tố tác động không riêng gì nồng độ các cytokines máu.

3.5. Thay đổi một số chỉ số đông máu

3.5.1. Thay đổi tiểu cầu:

Nồng độ tiểu cầu trung bình luôn lớn hơn 100G/l, tại tất cả các thời

điểm từ T1 đến T6 (Biểu đồ 16). Một trong đặc tính của màng lọc oXiris là

phủ Heparine chống đông tắc màng, qua đó hạn chế được biến chứng giảm

tiểu cầu [65], [66].

3.5.2. Thay đổi APTT (s) Phần lớn thời gian, APTTs đảm bảo trong giới hạn từ 40-50 giây, đạt

được mục tiêu (Biểu đồ 17). Có được kết quả này là do trong quá trình lọc

máu đã định kỳ theo dõi và điều chỉnh chức năng đông máu 6 giờ/lần theo

quy trình điều chỉnh đông máu trong lọc máu liên tục của khoa Hồi sức tích

cực- Bệnh viện Bạch Mai.

3.6. Tai biến, biến chứng trong quá trình lọc máu bằng quả lọc oXiris.

Trong các tai biến, biến chứng, chủ yếu gặp rối loại điện giải, giảm Na, K và Clo, không có trường hợp nào bị vỡ hoặc đông màng (Bảng 5).

3.7. Hạn chế của đề tài

Hạn chế lớn nhất của đề tài này là số lượng bệnh nhân chưa nhiều vì vậy kết

quả thu được có độ tin cậy chưa cao. Hạn chế thứ 2 là chưa định lượng được

nồng độ cytokines sau khi kết thúc lọc máu bằng quả lọc oXiris để đánh giá

sự thay đổi, vai trò và tác động của cytokines giai đoạn sau lọc máu oXiris

cũng như giai đoạn phục hồi. Thứ 3 là chưa chưa có nhiều chỉ tiêu đánh giá

tính năng gắn Heparine trên bề mặt tác dụng chống đông, tắc màng bằng của

màng lọc oXiris, nên chưa đưa ra được phác đồ chống đông riêng cho quả lọc

oXiris.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Grasso S, Mascia L, Del Turco M và cộng sự (2002). Effects of recruiting

maneuvers in patient with acute respiratory distress syndrome ventilated with

protective ventilatory strategy. Anesthesiology, 96,

2. Agarwal R, Gupta D, Behera D và cộng sự (2006). Etiology and outcomes

of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ards in a respiratory icu

in North India. CHEST, 130, 724-729.

3. Trần Thị Oanh (2006). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả điều trị ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm Chống độc Bệnh

viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

4. Nguyễn Thị Dụ, Nguyễn Gia Bình và Phạm Duệ (1994). Chẩn đoán và điều

trị ARDS qua lâm sàng, đo chất khí trong máu, Xquang phổi và TKNT với

PEEP ở khoa HSCC - A9 bệnh viện Bạch Mai. Tóm tắt các công trình nghiên

cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai,

5. Cole L., Bellomo R. , Journois D. và cộng sự (2001). High-volume

haemofiltration in human septic shock. Intensive Care Med 2006, 6, 976-986.

6. Atabai K. và Matthay M.A (2002). Acute lung injury and acute respiratory

distress syndrome: definitions and epidemiology. Thorax,, 57, pp.452-458.

7. Hà Mạnh Hùng, Đặng Quốc Tuấn và Nguyễn Gia Bình (2011). Đánh giá

hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị

viêm tụy cấp nặng. Tạp chí Y học Lâm sàng, Số chuyên đề Hội nghị khoa học

Bệnh viện Bạch mai lần thứ 28:, 28-32.

8. Nguyễn Gia Bình và và CS (2013). Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật

lọc máu hiện đại trong cấp cứu, điều trị một số bệnh. Đề tài khoa học cấp Nhà

nước,

9. Nakamura, Kawagoe Y, Matsuda T và cộng sự (2004). Effect of polymyxin

B – immobilized fiber on blood metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of

metalloproteinase-1 level in acute respiratory distress syndrome patients.

Blood Purif 22, 256-260.

10. Devriese A.S., Vanholder R.C., Colardyn F.A. và cộng sự (1999). Cytokin

removal during continuous hemofiltration in septic patient. J Am Soc

Nepherol, 10, 846-853.

11. Ashfaq Hasan (2010). Ventilator Settings. Understanding Mechanical

Ventilation, Understanding Mechanical Ventilation (Chapter 5,), 115-140.

12. Khadaroo R.G. và Marshall J.C (2002). ARDS and the multiple organ

dysfunction syndrome. Critical Care Clinics,, 18 (1), pp.127-141.

13. Avecillas J.F., Freire A.X. và Arroliga A.C (2006). Clinical epidemiology

of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: incidence,

diagnosis, and outcomes. Clin Chest Med, Vol 27, pp.549-557.

14. Murray J.F và Nadel J.A (2005). Murray and Nadel's textbook of

respiratory medicine. Acute respiratory distress syndrome, Saunders, 4th

edition,

15. Allen G.B và Parson (2005). Acute lung injury: significance, treatment

and outcome. Current Opinion in Anaesthesiology, 18, pp.209-215.

16. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R và cộng sự. Effectiveness of

polymyxin B – immobilized fiber column in sepsis: A systematic review.

2007, Crit Care 1 (11), R47.

17. Amato M. B và Barbas C.S (1998). Effect of a protective – ventilation

strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. NEJM,, 338, ,

pp.347-353.

18. Phua J, Koh Y, Du B và cộng sự (2011). Management of severe sepsis in

patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study.

BMJ., 13, 342:d3245. doi: 3210.1136/bmj.d3245.

19. Anne Claire Lukaszewicz và Didier Payen (2013). Purification methods: a

way to treat severe acute inflammation related to sepsis. Critical Care, 17:159

doi:10.1186/cc12757.,

20. Forrest P, Ratchford J, Burns B và cộng sự (2011). Retrieval of critically

ill adults using extracorporeal membrane oxygenation: an Australian

experience. Intensive Care Med, 37, 824-830.

21. Frutos – Vivar F., Ferguson N.D. và Esteban A (2006). Epidemiology of

acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respiratory and

Critical Care Medicine, 27, pp.327-336.

22. Kregenow D.A. và Rubenfeld G.D (2006). Hypercapnic acidosis and

mortality in acute lung injury. Crit Care Med, 34, pp.1-7.

23. Dreyfuss D. và Jean-Damien R (2005). Acute Lung Injury and Bacterial

Infection. Clin Chest Med, 26, pp.105-112.

24. Lew T.W (2003). Acute Respiratory Distress Syndrome in Critically ill

Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome. JAMA, 290, pp.374-380.

25. Hemmila M. R (2006). Severe respiratory failure: Advanced treatment

options. Crit Care Med,, 34, pp.278-290.

26. Crotti S. và Mascheroni D ((2001). Recruitment and decruitment during

acute respiratory failure. Am J Crit Care Med, 164, pp.131-140.

27. Daniel S Talmor và Henry E Fessler (2010). Are Esophageal Pressure

Measurements Important in Clinical Decision-Making in Mechanically

Ventilated Patients. Respir Care 2010, 55 (2), 162–172.

28. Nguyễn Gia Bình (2012). Kỹ thuật thở máy và hồi sức hô hấp nâng cao,

Nhà xuất bản Y học,

29. Hough C.L và Kallet R.H (2005). Intrinsic positive end-expiratory

pressure in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network subjects.

Crit Care Med, 33, pp.527-532.

30. Nguyễn Gia Bình (2011). Kỹ thuật thở máy và hồi sức hô hấp cơ bản, Nhà

xuất bản Y học,

31. Koichiro Kudo, Nguyen Gia Binh và et al (2012). Clinical preparedness

for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1):

Experiences with cases in Vietnam. Respiratory Investigation

(http://dx.doi.org/10.1016/ j.resinv.2012.08.005),

32. Hickling K.G., Henderson S.J. và Jackson R (1990). “Low mortality

associated with low volume pressure limited ventilation with permissive

hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care

Medicine, 16 (Number 6), pp.372-377.

33. Ingram R.H. và Marc M (2001). Acute Respiratory Distress Syndrome.

Harrison,s principles of internal medicine, 15th edition, 2 (9), pp.265.

34. Combes A, Leprince P, Luyt CE và cộng sự (2008). Outcomes and long-

term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane

oxygenation for refractory cardiogenic shock. CritCareMedMay, 36(5),

140411.

35. Kushi H, Miki T, Okamoto K và cộng sự (2005). Early hemoperfusion

with an immobilized polymyxin B fiber column eliminates humoral mediators

and improves pulmonary oxygenation. Crit Care Med, 9, R 653-R661.

36. Hickling K.G (2001). Best compliance during s decremental, but not

incremental, positve end-expiratory pressure trial is related to open-lung

positive end expiratory pressure: a mathematical model of ARDS lungs. Am J

Respir Crit Care Med, Jan, 163 (1), pp.69-78.

37. Oda S, Hirasawa H, Shiga H và cộng sự (2002). Continuous

hemofiltration/hemodiafiltration in critical care. Ther Apher 2002, 6, 193-198.

38. Dean R, Hess, Robert M và cộng sự (2002). Acute lung injury and acute

respiratory distress syndrome,

39. Harman E. M. và Pinsky M.R (2011). Acute Respiratory Distress

Syndrome. Emedicine,

40.

41. Yang Z, Wang C và et al (2004). Effect of early hemofiltrtion on pro and

anti-inflamatory responses and multiple organ failure in severe acute

pancreatitis. Journal of Huazong University of Scienece and technology,

Jan,2004, 24 (5), 456-459.

42. Kesecioglu J. và Haitsma J.J (2006). Surfactant therapy in adults with

acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care,

12, pp.55-60.

43. Bosma K, Fanelli V và Ranieri V. M (2005). Acute respiratory distress

syndrome: update on the latest developments in basic and clinical research.

Current Opinion in Anaesthesiology, 18, pp.137-145.

44. Beiderlinden M, Eikermann M, Boes T và cộng sự (2006). Treatment of

severe acute respiratory distress syndrome: role of extracorporeal gas

exchange. Intensive Care Med 2006, 32, 1627–1631.

45. Schuerer DJ, Kolovos NS, Boyd KV và cộng sự (2008). Extracorporeal

mem-brane oxygenation: current clinical practice, coding, and reimbursement.

CHEST, 134, 179–184.

46. Francesco Formicaa , Fabrizio Cortia, Leonello Avallib và cộng sự

(2005). ECMO support for the treatment of cardiogenic shock due to left

ventricular free wall rupture. Interact CardioVasc Thorac Surg, 4 (1), 30-32.

doi: 10.1510/icvts.2004.096883.

47. Hashmi S. và Rogers S.O ((2005). Advances in Management of ARDS.

Current Concepts in Critical Care, 200, pp.88-95.

48. Belshe RB (2005). The orgins of pandemic influenza –lessions from the

1918 virus. N Engl J Med, 353, 2209-2211.

49. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. và cộng sự (2008). Surviving

Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis

and septic shock. Crit Care Med, 36, pp.296-327.

50. Chen Y, Liang W, Yang S và cộng sự (2013). Human infections with the

emerging avian influenza A H7N9 virus from wet market poultry: clinical

analysis and characterisation of viral genome. Lancet., 381, 1916-1925.

51. Ingram R.H và Marc M (2001). Acute Respiratory Distress Syndrome.

Harrison,s principles of internal medicine, 15th edition, 2, part 9, pp.265.

52. Bellomo R và Tipping P (1996). Tumor necrosis factor clearance during

during veno-venous haemodiafiltrtion in the critical ill. ASAIO trans, 37, 322-

332.

53. Novel Swine Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team

(2009). Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) virus in

Humans. N Engl J Med, 360, 2605-2615.

54. Eachempati S.R., Hydo L.J., Shou J. và cộng sự (2007). Outcomes of

acute respiratory distress syndrome (ARDS) in elderly patients. J Trauma,

Aug, ;63 (2), pp.344-350.

55. Jiang K, Chen X-Z, Xia Q và cộng sự (2007). Early veno-venous

hemofiltration for sever acute pancreatitis. Chinese Journal of Evidence-

Based Medecine 2007, 7 (2), 121-134.

56. Trần Duy Anh ( 2007). Liệu pháp thay thế thận liên tục. Tạp chí Y Dược

lâm sàng 108, Tập 2 ( Số 1), 5-10.

57. HP Shum, KC Chan, MC Kwan và cộng sự (2013). Application of

endotoxin and cytokine adsorption haemofilter in septic acute kidney injury

due to Gram-negative bacterial infection. Hong Kong Med J ;, 19, 491-497.

58. Jian-biao Meng, Zhi-zhen Lai, Xiu-juan Xu và cộng sự (2013). Effects of

early continuous veno-venous hemofiltration on E-selectin, hemodynamic

stability and ventilatory function in patients with septic-shock-induced acute

respiratory distress syndrome.

59. Kenichi Matsuda và al e. (2010). Efficacy of Continuous

Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter in the Treatment of

Acute Respiratory Distress Syndrome. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 166,

83-92.

60. G. Umberto Meduri M., FCCPa, , Stacey Headley, MDa, Gary Kohler,

MDa, Frankie Stentz, PhDa, Elizabeth Tolley, PhDa, Reba Umberger, RN,

BSNa, Kenneth Leeper, MD, FCCPa (April 199). Persistent Elevation of

Inflammatory Cytokines Predicts a Poor Outcome in ARDS : Plasma IL-1β

and IL-6 Levels Are Consistent and Efficient Predictors of Outcome Over

Time. Chest, Volume 107, ( Issue 4, 5,), Pages 1062-1073.

61. F Turani, corresponding author1 F Candidi, Barchetta và cộng sự (2013).

Continuous renal replacement therapy with the adsorbent membrane oXiris in

septic patients: a clinical experience. Crit Care

17 (Suppl 2), P63.

62. T. Rimmele và al e. (2009). High-volume haemofiltration with a new

haemofiltration membrane having enhanced adsorption properties in septic

pigs. Nephrol Dial Transplant 24, 421-427.

63. Lê Thị Diễm Tuyết T. M. T. (2009). Đánh giá tác dụng của lọc máu liên

tục trong điều trị suy đa tạng tại khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai. y học

thực hành, 668 (84), 7.

64. Medicine r. I. S. o. I. C. a. E. (2013). Continuous renal replacement

therapy with the adsorbent membrane oXiris in septic patients: a clinical

experience. Critical Care ,, Volume 17 (Suppl 2),

65. P.M. Honoré (Feb 2012). AVOIDING ANTICOAGULATION in CRRT:

An update on EMERGING MEMBRANES Available in 2012. 17 th Annual

CRRT Congress,

66. CARROM (January 2013). Efficacy and Safety of Heparin-grafted

Membrane for CRRT. National University Hospital, Singapore.,