ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁYvnaccemt.org.vn/files/media/201611/09 2012...
Transcript of ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁYvnaccemt.org.vn/files/media/201611/09 2012...
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
TRONG 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2011
TẠI KHOA HSTC-BV175
BSCKII Nguyễn Đức Thành
BS Vũ Sơn Giang
ĐẶT VẤN ĐỀ
● TM VPTM và VK đa kháng thuốc.
● CS BN TM không thích hợp, sử dụng KS
không hợp lý…
↑ tỷ lệ VPTM + xuất hiện các chủng VK
đa kháng thuốc.
↑ thời gian TM,↑chi phí ĐT, ↑ tỷ lệ TV.
● Áp dụng NSPQ?
● Tỷ lệ VPTM? Tình hình VK kháng thuốc, đa
kháng thuốc? Diễn biến phức tạp? Thay đổi
theo khu vực? Theo mùa trong năm?
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mục tiêu NC:
● Xac đinh môt sô đăc điêm LS, VK học va
NSPQ ơ BN VPTM.
● Đanh gia kêt qua điêu tri BN VPTM tai khoa
HSTC-BV175 trong 6 tháng đầu năm 2011.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
● Địa điểm và thời gian NC: NC tại khoa
HSTC-BV175 từ tháng 2/2011 đến 8/2011.
● Tiêu chuẩn chọn BN: các BN thở máy trên
48 giờ.
● Tiêu chuẩn loại trừ:
▪ BN TV và ngưng thở máy trong 48 giờ đầu.
▪ BN xuất hiện VP trong 48 giờ đầu.
▪ BN lao phổi tiến triển, suy giảm miễn dịch
(HIV-AISD).
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chẩn đoan VPTM theo CDC: ● BN thở may trên 48 giờ.
● Trên XQ có đam thâm nhiễm mới hoặc tiến triển
thêm sau 48 giờ kể từ khi TKNT.
● Co ít nhất 2 trong cac triệu chứng sau:
▪ Sốt > 38,20C.
▪ BC >12.000/µL hoặc < 4.000/µL.
▪ Băt đầu co đờm mủ hay tính chất đờm thay đổi.
▪ Phổi co ran hay go đục.
▪ Giảm oxy hóa máu.
● Cấy khuẩn định lượng đờm hoặc dịch KPQ (+):
▪ Cấy dịch hút PQ >105 khuẩn lạc/ml, hoặc
▪ Cấy dịch rửa PQ-PN (BAL) > 104 khuẩn lạc /ml, hoặc
▪ Cấy mẫu bệnh phẩm chải PQ có bảo vệ > 103 khuẩn lạc /ml.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
● Phương pháp mô tả căt ngang tiến cứu.
● Thiết lập các qui trình NC: QT tiếp nhận
chẩn đoan, QT XN, QT chụp XQ, QT thở
máy, QT NSPQ, QT đo KMĐM…
● Đanh giá kết quả dựa vào các tiêu chuẩn
đề ra trong các QT NC.
● Xử lý số liệu thu thập được bằng phần
mềm thống kê SPSS 17.0. Kết quả có
YNTK khi p<0,05.
SƠ ĐÔ NGHIÊN CỨU
48h
Oh
VIÊM
PHỔI
LOẠI
BÀN LUẬN-KẾT LUẬN
KHÔNG
VIÊM PHỔI
VIÊM
PHỔI
KHỎI TỬ
VONG KHỎI
XN THƯỜNG QUI
XQ TIM PHỔI
KHÍ MÁU ĐM
LÂM SÀNG
XN THƯỜNG QUI
XQ TIM PHỔI
KHÍ MÁU ĐM
LÂM SÀNG
XN THƯỜNG QUI
XQ TIM PHỔI
KHÍ MÁU ĐM
NSPQ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1. Phân bô tuôi, giơi tính ơ 2 nhom
Đặc điểm
VPTM
(n=19)
Không VPTM
(n=101)
Tổng
(n=120)
p
n % n % n %
Nư 3 2,5 28 23,3 31 25,8
0,27 Nam 16 13,3 73 60,9 89 74,2
Tổng số 19 15,8 101 84,2 120 100
Tuổi ( X SD) 55,42 ± 24,52 43,51 ± 21,08 45,4 ±21,98 0,51
Võ Hông Linh (2001): tỷ lệ nam va nư tương đương nhau. Vũ Thế Hông
(2002): nam 64%, Giang Thục Anh (2002): nam 61,7%. Tỷ lệ VPTM: ATS
(Mỹ-2005): 9-27%, Jean Chastre (Châu Âu-1996): 8-28%, Lê Hông Trường
(BVCR-2006): 32,06%, NĐT (BV175-2009): 27,3%.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 2. Phân bô bênh ly cơ ban
S
T
T
Bệnh ly
VPTM
(n=19)
Không VPTM
(n=101)
Tổng
(n=120)
p
n % n % n %
1 Nội khoa 10 8,3 37 30,8 47 39,2
0,09 2 Ngoại khoa 9 7,5 64 53,3 73 60,8
3 CTSN 8 6,7 63 52,5 71 59,2 0,09
4 Hô hấp 5 4,2 18 15 23 19,2 0,38
5 Tim mạch 2 1,7 9 7,5 11 9,2 0,82
6 Thần kinh 1 0,8 10 8,3 11 9,2 0,52
7 Bệnh khác 3 2,5 1 0,8 4 3,3
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tinh trang
VPTM
Ngay xuât hiên
( X SD)
Ty lê
n %
VPTM sớm 2,75 ± 0,5 10 52,6
VPTM muộn 12,27 ± 5,24 9 47,4
Bảng 3. Thơi gian xuât hiên VPTM
Nguyễn Phúc Nhân (2007): VPTM sớm (2,84 ± 0,53 ngày),
VPTM muộn (8,36 ± 2,57 ngày).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Dâu hiêu lâm sang Bênh nhân VPTM (n=19)
n %
Nhiệt độ
Binh thường 0 0
Sốt >370C đến 380C 1 5,3
100 Sốt >380C đến 390C 3 15,8
Sốt >390C 15 78,9
Phổi co ran
Ran nổ, ẩm 15 78,9 100
Ran rít, ngay 4 21,1
Tăng tiết đờm 18 94,7
Bảng 4. Biêu hiên lâm sang VPTM
Jeanine P (2008): tỷ lệ BN VPTM sốt trên 38oC ở mức thấp (47%), Marin
H (2003): gặp ran ẩm với tỷ lệ 69%, tăng tiết đờm từ 62-78%. Nguyễn
T.N.Bé (2004) NC tại BVCR: sốt (95%), phổi có ran (100%), tăng tiết đờm
(95,8%).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mưc đô Bênh nhân VPTM (n=19)
n %
BC tăng > 12.000/µL 17 89,5
BC binh thường 2 10,5
BC thấp (< 4.000/µL) 0 0
Bảng 5.Thay đôi BC ơ bênh nhân VPTM
Nguyễn Thị Ngọc Bé (2004) NC tại BVCR: BC tăng 81,7%. Jeanine P
(2008): BC tăng 78,3%.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nông đô PCT (n=11)
n %
< 0,5 ng/ml
0,5- <2ng/ml
2- <10ng/ml
> 10ng/ml
3
2
3
3
27,3
18,2
27,3
27,3
Bảng 6. Thay đôi PCT ơ bênh nhân VPTM
Theo doi 6 trường hợp lam PCT 2 lần, 4 trường hợp PCT không
thay đổi đi đôi với LS không cải thiện bệnh, 2 trường hợp PCT
giảm theo diễn biến cải thiện bệnh trên LS.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tôn thương Hinh anh X-quang (n= 19)
n %
Binh thường 0 0
Mờ không
thuần nhất
1 bên phổi 16 84,2 100
Cả 2 bên 3 15,8
Xep phổi
1 bên phổi 0 0 15,8
Thuy, phân thuy 3 15,8
Tran dịch
mang phổi
1 bên 2 10,5 15,8
2 bên 1 5,3
Bảng 7. Biên đôi hinh anh X quang khi co VPTM
Lê Thị Kim Nhung (2007) NC tại BVTN: 100% BN có biến đổi h.ảnh XQ,
49,1% thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Hinh anh nôi soi phê quan n (19) %
Niêm mạc xung
huyết, phu nề,
mất bong
Không co 4 21,1
Khu tru ở 1 bên phổi 7 36,8
78,9 Rải rac ở 2 phổi 7 36,8
Toan bộ hệ thống KPQ 1 5,3
Dịch tiết phế
quản
Không co 1 5,3
Vang đặc 7 36,8 84,1
Trăng đặc 9 47,3
Nhay trong 2 10,6
Bảng 8. Hinh anh tôn thương PQ qua NSPQ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
37.50%
25%
18.80%
18.80%
TỶ LỆ VI KHUẨN GÂY VPTM
Acinetobacter spp
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococus aureus
Staphylococcus epidermidis
Cấy khuẩn định lượng tỷ lệ dương tính la: 84,2% (16/19BN).
Nguyên Thảo (2004): 83,3%, Hông Trường (2005): 76,3%, Thuy Uyên
(2006): 52,6%.
Hông Trường (2005) NC tại BVCR ghi nhận 3 loại VK gram âm hiếu khí
hay gặp la: Acinetobacter spp (36,8%), P.aeruginosa (26,3%), Klebsiella
spp (22,8%).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00%
Acinetobacter spp
P. aeruginosa
S. aureus
S. epidermidis
18.80%
12.50%
6.30%
6.30%
18.80%
12.50%
12.50%
12.50%
TỶ LỆ VK GÂY VPTM SỚM VÀ MUỘN
43.70
% 56.30
%
VPTM muôn
VPTM sơm
Nguyên Thảo (2004): các VK đa kháng cũng đã xuất hiện ở VPTM sớm:
Acinetobacter (19%), Klebsiella spp (15%), P.aeruginosa (10,3%).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
STT Khang sinh Acinetobacter P.aeruginosa S. aureus
n % n % n %
1 Ampi/Sulbac 6 100 4 50 3 100
2 Amikacine 6 100 4 75 3 100
3 Ceftazidime 6 100 4 75 3 100
4 Cefepim 6 100 4 50 * *
5 Ciprofloxacine 6 100 * * 3 66,7
6 Imipeneme 6 66,7 4 25 3 66,7
7 Colistine 6 25 4 75 * *
8 Pipera/Tazobac 6 100 4 50 3 100
9 Vancomycin * * * * 3 0
10 Meropeneme 6 33,3 4 25 3 66,7
Bảng 9.Mức đô khang thuôc cua các VK gây VPTM
Hông Linh (2001), Hông Trường (2005) tại BVCR, Thục Anh (2002) tại
BVBM: các VK này đã khang cao hầu hết cac KS thông thường, tuy
nhiên S.aureus còn nhạy 100% với Vancomycin.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Khang sinh
Acinetobacter spp P.aeruginosa S.aureus
NC
nay
(%)
Đức
Thành
2009
(%)
P.H.
Vân
2008
(%)
NC
này
(%)
Đức
Thành
2009
(%)
P.H.
Vân
2008
(%)
NC
nay
(%)
Đức
Thành
2009
(%)
P.H.
Vân
2008
(%)
Ampi/Sulbac 100 100 71 50 100 93 100 50 30
Amikacine 100 89,5 43 75 71,4 47 100 50 *
Ceftazidime 100 100 74 75 85,7 45 100 50 38
Ciprofloxacine 100 90,5 82 75 71,4 53 66,7 60 39
Imipeneme 66,7 68,4 24 25 28,6 10 * * *
Colistine 25 0 * 75 80 * * * *
Gentamycine 100 100 80 100 100 66 100 60 42
Pipera/Tazoba 100 95 54,5 50 100 12 * * *
Vancomycin * * * * * * 0 0 0
Meropeneme 66,7 100 * * * * 66,7 100 *
Bảng 10.So sanh ty lê khang KS cua các VK gây VPTM
Các VK gây VPTM trong NC này có mức độ kháng KS rất cao, tương đương NC
của NG.Đ.Thành (2009) và cao hơn NC của P.H.Vân (2008). Có 1 mẫu
Acinetobacter có ESBL(+) kháng toàn bộ các loại kháng sinh hiện có.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
31.60%
68.40%
KS phu hơp
KS không phu hơp
0 0.1 0.2 0.3 0.4
C…
A…
C…
I…
0
0
15.80%
15.80%
5.30%
5.30%
31.60%
26.30%
ĐIỀU TRỊ KS KINH NGHIỆM
Ibrahim (2000): tỷ lệ sử dụng KS không phù hợp là 61,9%. Valles (2003): 63%. Lê
Thị Kim Nhung (2007) NC tại BVTN: 78,57%.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mưc đô X-quang phôi sau soi (n=19)
n %
Không thay đổi 6 31,6
Tốt
hơn
Giảm mật độ, kích thước đam
mờ
6
9
31,6
47,4 Hết xep phổi 3*
15,8
Xấu hơn 4 21,1
Nhận xet: Các trường hợp xấu hơn (21,1%) tương ứng với các nhiễm khuẩn
nặng, tiến triển ARDS.
*3 trường hợp xep phổi:
Phổi đều nở hoàn toàn sau nội soi hút đờm, rửa PQ-PN (100%).
Bảng 11.So sanh kêt qua XQ phôi trươc va sau NSPQ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kêt qua điêu tri Bênh nhân VPTM
n %
Chuyển
khoa,
xuất viện
Tốt 11 57,9
89,5 Cải thiện chậm 6 31,6
Tử vong 2 10,5
Riza H. (2004): tỷ lệ tử vong chung của VPTM la 70,3%, tỷ lệ xuất viện la
29,7%. Hông Trường (2005): tỷ lệ tử vong chung của VPTM la 52,6%. Lê
Thị Kim Nhung (2007): xuất viện (55,4%) tử vong chung (44,6).
Bảng 12. Kêt qua điêu tri bênh nhân VPTM
KẾT LUẬN
NC 120 BN thở máy trên 48h, tỷ lệ VPTM la
15,8% Rút ra KL:
Cac đặc điểm LS:
● Thay đổi tính chất đờm (94,7%), phổi co ran
(100%), sốt (100%), BC tăng (89,5%), XQ
co HA viêm hay xep phổi (100%) CĐ
VPTM.
● Hinh ảnh tổn thương phổi khi NSPQ: niêm
mạc PQ viêm đỏ, phu nề (78,9%), xuất tiết
đờm vang hoặc trăng đặc (84,1%) cũng gợi
y co viêm phổi khi đang thở may.
KẾT LUẬN
● Cac loại VK gây bệnh hang đầu tại khoa
HSTC-BV175 la cac VK Gr(-) hiếu khí:
Acinetobacter spp (37,5%), P.aeruginosa
(25%). VK Gr(+) hay gặp la S. aureus
(18,8%). Tất cả cac VK nay đều khang
thuốc rất cao. VK Gr(-) khang hầu hết cac
Cephalosporin thế hệ 3 va Quinolon.
KẾT LUẬN
Kết quả điều trị:
● Tỷ lệ ĐT thanh công VPTM la 89,5%
(57,9% BN LS cải thiện tốt, 31,6% BN cải
thiện chậm). Tỷ lệ TV la 10,5% xảy ra ở
nhóm điều trị KS ban đầu không phù hợp.
● Tỷ lệ KS ĐT kinh nghiệm không phu hợp
với VK gây bệnh rất cao (68,4%) do cac VK
gây VPTM khang thuốc va đa khang thuốc.
KẾT LUẬN
● NSPQ hut đờm, rửa PQPN giup cải thiện
thông khí ở BN VPTM co tăng tiết đờm
nhiều. Giup định danh VK, tỷ lệ cấy khuẩn
dương tính cao (84,2%). Điều trị hiệu quả
cac trường hợp xep phổi do đờm un tăc
(100%).
Xin cảm ơn
sự theo dõi của quý đồng nghiệp !