ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU ĐÓNG LỖ THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỔ TRỢ KHÔNG LIỆT TIM

TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BSCKII Trần Thanh Thái Nhân

Khoa Ngoại Lồng Ngực Tim Mạch, Trung TâmTim Mạch, Bệnh Viện Trung Ương Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Thông liên nhĩ (TLN) là bệnh tim bẩm sinh gặp, với tỷ lệ 5-10% và tỷ lệ nữ/nam là ½.

- Điều trị ngoại khoa TLN có nhiều phương pháp: mổ mở qua đường mở xương ức kinh điển, qua đường mở ngực

nhỏ bên phải với tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) trung tâm, mở ngực nhỏ với THNCT ngoại vi, và phẫu thuật robot

- Các phương pháp đóng TLN ít xâm lấn qua đường ngực bên có ưu điểm so với mở xương ức kinh điển là thời gian

phục hồi ngắn hơn, ít nguy cơ nhiễm khuẩn hơn và và tốt hơn về thẩm mĩ.

- Đóng TLN ít xâm lấn thường được tiến hành dưới THNCT có liệt tim, có nguy cơ dẫn đến rối loạn chức năng co bóp

cơ tim và huyết tắc khí. Do đó, đóng TLN dưới THNCT không liệt tim có thể an toàn hơn cho bệnh nhân.

- Áp dụng kỹ thuật này trong phẫu thuật ít xâm lấn vẫn còn chưa phổ biến, đặc biệt ở Việt Nam. Đo đó, chúng tôi tiến

hành đề tại này nhằm đánh giá kết quả và kinh nghiệm của chúng tôi với phẫu thuật đóng TLN bằng phẫu thuật ít

xâm lấn không liệt tim tại Trung tâm tim mạch, Bệnh viện trung ương Huế.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc. Tổng số 31 bệnh nhân được điều trị TLN bằng phẫu thuật ít xâm

lấn tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 11/2016 đến 5/2018.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ TLN đơn thuần ở các thể khác nhau dựa trên lâm sàng, siêu âm tim.

+ TLN kèm theo hở van ba lá

+ TLN có tĩnh mạch phổi trở về bất thường thể bán phần

+ Siêu âm động mạch, tĩnh mạch đùi hai bên trong giới hạn bình thường.

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh lý gây hẹp động mạch, tĩnh mạch đùi hai bên.

+ Dính màng phổi.

+ TLN trong những tổn thương TBS phức tạp khác: TLN lỗ tiên phát, TLN + TLT, TLN + còn ống động mạch…

+ Bệnh nhân có bệnh lý chảy máu: xuất huyết tiêu hóa, tai biến mạch não mới (≤ 1 tháng).

QUY TRINH PHẪU THUÂT

QUY TRINH PHẪU THUÂT

❑Tư thê bệnh nhân

Nằm nghiêng phải 30º, có độn gối dưới vai phải dọc lưng, hai tay khep dọc theo thân.

❑ Vi tri phâu thuât viên

PTV chính đứng phía bên phải BN, PTV phụ đứng đối diện với PTV chính.

QUY TRINH PHẪU THUÂT

• Bộc lộ ĐM, TM đùi bên phải.

• Heparin toàn thân

• Nối tạm đoạn mạch nhân tạo đường kính 8 – 9 mm vào vị trí động mạch đùi chung

• Đặt ống tĩnh mạch đùi.

• Đặt ống tĩnh mạch chủ trên qua da vào TM cảnh chung bên phải.

• Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.

QUY TRINH PHẪU THUÂT

• Trong điều kiện tim đập và không hạ thân nhiệt, bơm khí CO2 vào khoang màng phổi

• Mở nhĩ phải

• Quan sát kiểm tra vị trí lỗ thông

• Vá thông liên nhĩ bằng màng tim đã xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,625% , khâu vắt

• Xử trí các thương tổn kèm theo với sự hỗ trợ của nội soi hoặc nhìn trực tiếp.

QUY TRINH PHẪU THUÂT

• Sau khi đã đóng lỗ TLN

• Đánh giá tình trạng van ba lá Khâu các mũi chỉ Ethibond® 2.0,

• Sử dụng dãi PTFE tạo vòng van mềm, gấp đôi độ dày.

• Khâu dãi PTFE vào các mũi chỉ trên vòng van ba lá và buộc cố định.

QUY TRINH PHÂU THUÂTKết thúc phẫu thuật

• Đóng nhĩ phải, đầy tim,

• Đuổi khí qua vách liên nhĩ.

• Ngừng THNCT, trung hòa Heparin, rút các hệ thống ống ĐM, TM

• Khâu phục hồi ĐM đùi

• Cầm máu

• Đặt dẫn lưu màng tim, đóng màng tim

• Cầm máu thành ngực, đặt dẫn lưu màng phổi

• Đóng thành ngực các lớp giải phẫu, đóng vết mở đùi.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUÂTGhi nhận trong mổ

• Tổn thương giải phẫu TLN: • kích thước, vị trí, số lượng lỗ TLN, tổn thương phối hợp

• Kỹ thuật mổ: • khâu trực tiếp, vá kín lỗ TLN hay để hở, sửa chữa các dị tật khác kèm theo

• Thời gian THNCT

• Thời gian phẫu thuật

• Các biến chứng trong mổ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUÂTGhi nhận sau mổ

• Thời gian thở máy sau mổ (giờ)

• Thời gian điều trị hồi sức sau mổ (giờ)

• Thời gian điều trị sau mổ (ngày)

• Điều trị hỗ trợ sau mổ: trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch, kháng sinh, truyền máu...

• Các biến chứng

• Các biến chứng liên quan đến vết mổ và ống ĐM đùi:

• Chảy máu

• Tụ bạch huyết

• Nhiễm trùng,

• Hẹp ĐM đùi

• Rách TM đùi…

• Chuyển phương pháp mổ

• Tử vong, nguyên nhân tử vong

GHI NHÂN SAU MỔChỉ định mổ lại do chảy máu sau mổ

Theo tiêu chuẩn của Kirlin và Barratt-Boyes:

• Khi lượng máu qua dẫn lưu

• Hơn 500 ml trong giờ đầu tiên

• Hơn 400 ml trong mỗi giờ, trong hai giờ đầu tiên

• Hơn 300 ml mỗi giờ, trong 3 giờ đầu tiên

• Tổng số hơn 1000 ml trong 4 giờ đầu tiên

• Tổng số hơn 1200 ml trong 5 giờ đầu tiên

• Chảy máu lại số lượng lớn (dấu hiệu gợi ý chảy máu do nguyên nhân ngoại khoa)

• Chảy máu số lượng lớn, đột ngột

GHI NHÂN SAU MỔChuyển phương pháp mổ

• Mở rộng vết mổ khi phẫu trường không đủ rộng để thao tác.

• Mở đường giữa xương ức có chỉ định khi: • chảy máu không kiểm soát được qua đường nội soi,

• lưu lượng máu về ống tĩnh mạch không đủ,

• dính khoang màng phổi, dính khoang màng tim phát hiện trong khi mổ,

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUÂTGhi nhận tại thời điểm ra viện

• Lâm sàng• Mức độ suy tim theo NYHA

• Điện tâm đồ: • Nhịp tim:

• Nhịp xoang• Rung nhĩ• Cuồng nhĩ…

• Trục điện tim• Trục trái• Trục phải• Trục trung gian

• Tăng gánh thất phải• Blốc nhánh phải• Hoàn toàn• Không hoàn toàn• Không bị blốc nhánh phải

• Các biểu hiện khác

• X quang tim phổi:

• Phế trường phổi đậm

• Cung ĐMP

• Chỉ số tim/ngực

• Chỉ số tim ngực ≤ 50%

• Chỉ số tim ngực > 50%

• Kết quả siêu âm tim kiểm tra:

• Đường kính thất phải

• Áp lực ĐMP

• Shunt tồn dư,

• Tình trạng van ba lá sau sữa.

• Phân suất tống máu thất trái

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUÂTTình trạng đau sau mổ

• Sử dụng thang điểm VAS (thang điểm cường độ đau dạng nhìn) 10 điểm

• Cấu tạo của thước VAS:

• Cách đánh giá mức độ đau: • Đánh giá mức độ đau sau mổ theo hai mức độ

• ≤ 5 điểm : đau nhẹ

• > 5 điểm : đau trung bình và nặng

• Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân theo ý kiến chủ quan của bệnh nhân(rất hài lòng, hài lòng, và không hài lòng).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUÂNĐẶC ĐIỂM CHUNG

• Tuổi

• Đặng Quang Huy (29,1 ± 18,7) (từ 2 đến 61 tuổi); Nguyễn Công Hựu (30,6 ± 15,7 (từ 2 đến 56 tuổi)

• Giới tính

• Đặng Quang Huy (2,33), Hovarth (2,6), Thapmongkol S (2,6), Sabate Rotes A (2,03).

• Cân nặng

• Luo H (48,31 ± 14,8 kg). Nguyễn Công Hựu (39,4 ± 10 kg), Đặng Quang Huy (40,59 ± 15,93 kg), Chang CH (41.3 ± 23.5 kg).

• Chúng tôi mới tiến hành triển khai kỹ thuật này nên ban đâu chọn bệnh lớn cân để phẫu trường rộng thao tácphẫu thuật dễ dàng.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUÂNSuy tim trước mổ (theo NYHA)

NYHA II, III 96,8%Nguyễn Thị Oanh: NYHA II-III 90%, Umakanthan R: NYHA trung bình là 2,2 ± 0,7. Chu MWA: NYHA III là22,4%, không có suy tim độ IV

Chỉ tiêu nghiên cứu Kết quả

LVIDd (mm) 41,9 ± 4,09

RVIDd (mm) 29,2 ± 2,53

Thể TLN

TLN lỗ thứ phát đơn thuần 26(83,9%)

TLN thể xoang tĩnh mạch 3 (9,7%)

Nhiều lỗ TLN 1 (3,2%)

TLN+Bất thường trở về tĩnh mạch phổi 1 (3,2%)

Áp lực động mạch phổi

Áp lực động mạch phổi 50,8 ± 15,82

≤ 30 0

31 - 50 19 (61,3%)

51 – 70 8 (25,8%)

> 70 4 (12,9%)

Hở van ba lá

1/4 16 (51,6%)

2/4 4 (12,9%)

3/4 11 (35,5%)

4/4 0

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUÂNCÂN LÂM SÀNG/SIÊU ÂM TIM

- Đường kính thất phải: Trương Tú Trạch 27,5 ± 5,79 mm

- ALĐMP 50,8 ± 15,82 mmHg

• Nguyễn Thị Tuyết Hằng 52,5 ± 13,89 mmHg

• Đặng Quang Huy 54,9 ± 18,9 mmHg.

- Tổng số có 15 BN (48,4%) hở ba lá từ vừa

đến nặng

⚫ Lee H:

hở ba lá từ nhẹ đến trung bình 8/66 BN (12,1%)

hở ba lá nặng 3/66 BN (4,5%)

⚫ Liu G: 7/61 BN (11,5%) hở van ba lá kết hợp TLN

phải can thiệp.

► Tỷ lệ hở van ba lá của chúng tôi cao hơn do bệnh

nhân phát hiên bệnh muộn nên tình trạng tăng gánh

thất phải nặng lên gây giãn thất phải sau đó gây

giãn vòng van ba lá gây hở van.

KẾT QUẢ PHẪU THUÂTChỉ tiêu nghiên cứu Kết quả

Kỹ thuật mổ

Đóng lỗ TLN đơn thuần 19 (61,3%)

Đóng TLN+Đưa TM phổi về nhĩ trái 1 (3,2%)

Đóng TLN+sửa ba lá 11 (35,5%)

Thời gian mổ (giờ) 3,6 ± 0,69

Thời gian THNCT (phút) 91,2 ± 18,6

Thời gian thở máy (giờ) 6,2 ± 4,37

Thời gian nằm hồi sức (giờ) 48,2 ± 14,33

Thời gian nằm viện (ngày) 5,5 ± 1,26

Lượng dẫn lưu 24h (mL) 59,7 ± 64,11

EF sau mổ (%) 62,5 ± 2,61

Chuyển mổ mở 2 (6,5%)

Tai biến/Biến chứng 3 (9,6%)

Chảy máu 1 (3,2%)

Tràn khí khoang màng phổi 2 (6,4%)

Rối loạn thần kinh 0

Đau sau mổ (VAS)

<5 29 (93,5%)

>5 2 (6,5%)

Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Rất hài lòng 27 (87,1%)

Hài lòng 4 (12,9%)

Không hài lòng 0

- Không có trường hợp tử vong nội việm. Có hai bệnh

nhân phải chuyển sang mổ mở do chảy máu.

- Miếng vá bằng màng tim tự thân được sử dụng ở tất cả

các bệnh nhân.

- Siêu âm ngay sau mổ cho thấy lỗ TLN được đóng kín.

Tất cả các bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật.

KẾT QUẢ VỀ CHỨC NĂNG TIM VÀ SIÊU ÂM SAU KHI RA VIỆN

Chỉ tiêu nghiên cứu Lúc nhập viện 3 tháng p

NYHA

I 48.4% 87.1% <0,05

II 45.2% 12.9% <0,05

III 6.5% 0 -

Siêu âm

PAPs 50.8 ± 15.82 29.0 ± 7.64 <0,05

LVIDd (mm) 41.9 ± 4.09 41.16 ± 4.02 >0,05

RVIDd (mm) 29.2 ± 2.53 26.1 ± 2.55 <0,05

EF 62.5 ± 2.61 65.1 ± 1.67 <0,05

Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi 3 tháng sau mổ. Không có biến chứng liên quan đến vết mổ

và biến chứng thần kinh. Siêu âm sau mổ cho thấy không còn TLN tồn lưu.

KẾT LUÂN

- Phẫu thuật đóng thông liên nhĩ ít xâm lấn có thể tiến hành an toànqua đường mở ngực nhỏ bên phải với tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi, và trong điều kiện không hạ thân nhiệt và không liệt tim.

- Phẫu thuật này có thể triển khai ở các trung tâm y với phương tiệnphẫu thuật tim hiện có.

- Có thể áp dụng để sửa chữa các bất thường bẩm sinh phức tạp hơn.

MỘT SỐ HINH ẢNH MINH HỌA

NỘI SOI HOÀN TOÀN ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ