1

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐOÀN CHÍ THẮNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH

NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT

Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2014

2

Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y Dược Huế

Người hướng dẫn khoa học:

1. TS. NGUYỄN CỬU LONG

2. TS. NGUYỄN TÁ ĐÔNG

Phản biện 1: Phản biện 2:

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại: Vào lúc giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại

1

MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết

Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ

1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh . Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật

triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot

ngày càng hoàn thiện với tỷ lệ sống còn trong 20 năm là trên 90%, nhưng với những tồn tại

về bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30 năm .

Theo một phân tích tỷ lệ sống còn cho thấy những bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật

có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm. Theo

khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ

chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm

sàng, điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện tim định

kỳ. Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự (2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ

lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot

sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các

bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp điều trị thích

hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp

thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ

chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là

cơn nhịp nhanh thất bền bĩ.

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện

thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh

nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam có một vài công trình nghiên cứu rối loạn

nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có

nghiên cứu nào kết hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim. Do đó, chúng

tôi áp dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/ Holter điện

tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự báo rối loạn nhịp

tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân.

2. Ý nghĩa khoa học

- Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn nhịp thất

nguy hiểm đe dọa tử vong ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.

- Trong đánh giá và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã

phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, chưa có một phương pháp nào thật sự hoàn thiện khi sử dụng

đơn độc. Xu hướng y học hiện nay là kết hợp hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy

2

mặt mạnh của mỗi phương pháp vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp. Do đó

phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim

24 giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot

đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là rối loạn nhịp thất

nguy hiểm.

3. Ý nghĩa thực tiễn

Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện tim không xâm

nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc

nghiệm gắng sức có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt

là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp nhằm

kéo dài thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot.

4. Mục tiêu của đề tài

Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim không xâm nhập

trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu

thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu

sau:

1) Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện thế muộn,

nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng

Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.

2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim ở

bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN TỨ CHỨNG FALLOT

Tứ chứng Fallot là một phức hợp bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thường về tim

mạch: Hẹp động mạch phổi, dày thất phải, động mạch chủ cưỡi ngựa và thông liên thất.

1.2. ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT

1.2.1. Nội khoa

Điều trị nội khoa tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Điều trị nội khoa chỉ là tạm thời,

lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật.

1.2.2. Ngoại khoa

1.2.2.1. Điều trị phẫu thuật tạm thời

Là tạo ra đường thông thương giữa động mạch chủ hay các nhánh của quai chủ với

động mạch phổi để chuyển một phần dòng máu thiếu dưỡng khí từ động mạch chủ sang

động mạch phổi.

1.2.2.2. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường nhĩ phải

* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường thất phải-động mạch phổi

* Phẫu thuật trường hợp bất thường động mạch vành

1.2.3. Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Phần lớn bệnh nhân không cần sử dụng thuốc thường xuyên trong trường hợp không

có bất thường nặng huyết động học tồn lưu. Thuốc điều trị suy tim cần thiết trong trường

hợp rối loạn chức năng thất phải và thất trái.

1.3. SINH LÝ BỆNH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TỨ CHỨNG

FALLOT

1.3.1. Hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot

Giải phóng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van thân động mạch

phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật

sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. Mức độ của hở van động mạch phổi bao gồm một số

yếu tố: Diện tích dòng phụt ngược, đáp ứng thất phải, áp lực tâm trương giữa động mạch

phổi phải và thất phải và thời gian tâm trương thất phải.

1.3.2. Tăng gánh thể tích tâm thất phải mãn tính

Với những kinh nghiệm lâm sàng và những bằng chứng thực nghiệm là những điểm

nhấn mạnh vào sự giống nhau về sự đáp ứng sinh lý bệnh giữa thất phải và thất trái đối với

4

quá trình tăng gánh thể tích nặng. Kết hợp với những nghiên cứu invitro đã cho thấy có

những đặc tính nội tại tương tự nhau của sợi cơ tim ở bên thất phải và thất trái, bao gồm cả

những đáp ứng của cả hai thất đối với tình trạng áp lực và quá tải thể tích. Nếu không được

điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn kết hợp thêm với sự xuất hiện các triệu

chứng nhanh chóng và sự phục hồi chức năng không hoàn toàn của chức năng tâm thu và

tâm trương thất phải.

1.4. DIỄN TIẾN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ

CHỨNG FALLOT

Tỷ lệ sống còn đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot ở giai đoạn đầu là rất tuyệt vời với

tỷ lệ tử vong dưới 1%. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng gấp ba lần sau 30 năm. Rất nhiều

nghiên cứu đã chỉ ra rằng biến chứng muộn sau tứ chứng Fallot bệnh nhân sửa chữa đó là

suy giảm khả năng gắng sức, suy tim, loạn nhịp tim và tử vong.

1.5. RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN

- Rối loạn dẫn truyền: Bloc nhánh phải hoàn toàn là phổ biến gần như toàn bộ ở các bệnh

nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật có cắt cơ thất phải.

- Rối loạn nhịp trên thất

Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra khá phổ biến ở những bệnh nhân tứ chứng

Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ở giai đoạn sớm.

- Rối loạn nhịp thất

+ Rối loạn nhịp thất không bền bỉ

Rối loạn nhịp thất không bền bỉ được theo dõi trên Holter điện tim là rất phổ biến (lên

đến 60%) sau sửa chữa tứ chứng Fallot. Ngoại tâm thu thất lớn hơn cấp II theo tiêu chuẩn

Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng trong một giờ bất kỳ) xuất hiện có liên quan với tăng

nguy cơ đột tử do tim.

+ Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ

Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ là ít tương đối phổ biến.Vòng vào lại là cơ

chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, và nhiều yếu tố đã được liên quan cho bệnh sinh của nó.

1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP

1.6.1. Điện tim bề mặt

Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử đã

được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu. Thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy

100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử. Thời gian phức bộ QRS kéo dài có liên quan đến

hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học

của vấn đề đột tử.

5

1.6.2. Điện thế muộn

1.6.2.1. Lịch sử điện thế muộn

Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở bó His.

1.6.2.2. Điện thế muộn tim

Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để phát hiện điện

thế muộn thất. Đây là những sóng có biên độ thấp, tín hiệu tần số cao hiện diện ở phần

cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST. Điện thế muộn là phương tiện chẩn đoán

không xâm lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đó là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh thất

có vòng vào lại.

1.6.2.3. Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao

Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại có thể lên đến 106 do đó có thể nhận ra

được biểu hiện của điện thế có biên độ thấp, nó tăng lên theo tỷ lệ độ nhiễu được hình thành

bởi sự giao thoa điện tử của môi trường cũng như hoạt động điện của cơ ngực và cơ hô hấp.

Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn khác nhau mà

nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm. Các nguyên nhân chính của yếu

tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết

bị điện, và cường độ tiếng ồn.

1.6.2.4. Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao

Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính:

- Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào.

- Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính.

Những thông số điện tim có độ phân giải cao

(1) HFQRSd: Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (ms).

(2) LAHFd(LAS): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40 μV (ms).

(3) RMS (40ms): Giá trị căn bậc hai trung bình của dấu hiệu tần số cao ở 40ms sau của

hoạt hóa thất (μV).

1.6.3. Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ

Biến thiên nhịp tim là một phương pháp không xâm nhập phản ánh hoạt động thần

kinh giao cảm và phế vị của hệ thần kinh tự động trên nút xoang của tim. Nó thể hiện tổng

số các biến đổi tức thì của nhịp tim và khoảng RR (khoảng thời gian giữa phức hợp QRS của

quá trình khử cực nhịp xoang bình thường). Do đó, phân tích biến thiên nhịp tim cơ bản là

đánh giá chức năng thần kinh tự động.

6

1.6.3.1. Phương pháp đo lường theo thời gian

Phân tích biến thiên nhịp tim theo phương pháp thời gian là đo những thay đổi trong

nhịp tim theo thời gian và khoảng thời gian giữa chu kỳ tim bình thường liên tiếp từ một

máy điện tim ghi nhịp tim liên tục (Holter), thường là 24 giờ, mỗi phức hợp QRS được phát

hiện và các khoảng RR bình thường (khoảng NN), do khử cực xoang, hoặc nhịp tim tức thời

sau đó được xác định.

Bảng 1.2. Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian

Các thông số Đơn vị Tính chất

SDNN ms Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa các phức

hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.

SDANN ms Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút

trong toàn bộ Holter điện tim

24 giờ.

SD(SDSD) ms Phương sai của các đoạn RR.

rMSSD ms Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác biệt

giữa các thời khoảng NN.

pNN50 % Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN

bình thường

1.6.3.2. Phương pháp phổ tần số

Phân tích theo phương pháp phổ tần số cung cấp thông tin về số lượng của sự dao động

hoặc năng lượng (phổ) đối với nhịp tim hoặc chuỗi thời gian hoạt động của tim bằng dao động

định kỳ ở tần số khác nhau. Thông thường, bốn dải tần số có thể được phân biệt trên Holter

điện tim 24 giờ. Đây là những tần số cao (HF: 0,15-0,4 Hz), tần số thấp (LF: 0,04-0,15 Hz),

tần số rất thấp (VLF: 0,003-0,04 Hz), và tần số siêu thấp (ULF: 0.003 Hz).

1.6.4. Trắc nghiệm gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức được Feil và Seigel áp dụng lần đầu tiên trên bệnh nhân đau thắt

ngực vào năm 1892.

1.6.4.1. Cơ sở sinh lý của rối loạn nhịp trong TNGS

Trắc nghiệm gắng sức có thể gây ra một số thay đổi sinh lý quan trọng mà có thể thúc

đẩy rối loạn nhịp tim, bao gồm kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm và gia tăng hoạt động

của các catecholamines tim mạch. Điều này có thể dẫn đến tăng tính tự động, gia tăng hoạt

động nẩy cò, và ngoại tâm thu để kích hoạt vòng vào lại.

7

Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức xảy ra ở những người có áp lực tâm

thu thất phải cao (> 60 mmHg). Người ta không biết liệu trong quá trình khởi phát chuyển

loạn nhịp tâm thất ở quá trình gắng sức là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột tử.

1.6.4.2. Phương tiện thực hiện trắc nghiệm gắng sức

Có hai phương pháp thực hiện trắc nghiệm gắng sức đó là thảm lăn và xe đạp kế.

1.6.4.3 Phác đồ trắc nghiệm gắng sức

Phác đồ xe đạp lực kế

Phác đồ thường được sử dụng nhất là đưa ra bởi James, trong đó bao gồm 10 giai

đoạn, mỗi lần kéo dài 3 phút. Gia tăng mức độ gắng sức từng giai đoạn khác nhau tùy thuộc

vào diện tích bề mặt cơ thể. Bất lợi lớn của nó là khó khăn trong việc phân tích dữ liệu trao

đổi chất tương tự như những người gặp phải với phác đồ Bruce.

1.6.4.4. Chỉ định trắc nghiệm gắng sức

TNGS để chẩn đoán bệnh mạch vành

TNGS để đánh giá nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc tiền sử

bệnh mạch vành.

Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân suy tim, bệnh nhân rối loạn nhịp tim.

Ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, theo cập nhật của

ACC/AHA thì trắc nghiệm gắng sức giúp xác định rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức,

đồng thời góp phần vào quyết định thời gian thay van động mạch phổi và đánh giá chức năng

thất phải.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa

hoàn toàn tứ chứng Fallot, được theo dõi tại khoa chẩn đoán và thăm dò chức năng tim

mạch, bệnh viện trung ương Huế, từ tháng 08 năm 2011 đến tháng 04 năm 2014.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa hoàn

toàn tứ chứng Fallot.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không đưa vào những bệnh nhân đã phẫu thuật sửa

8

chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có các bệnh lý phối hợp như sau:

- Bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, rối loạn điện giải đồ.

- Bệnh nhân đang nhiễm trùng nặng, bệnh lý phổi mạn tính.

- Bệnh nhân có các bệnh lý van tim phối hợp khác.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Các bước tiến hành

Dùng phiếu điều tra để thu thập các thông tin về bệnh nhân cần nghiên cứu. Những

bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ghi đầy đủ các

dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục:

- Thăm khám lâm sàng.

- Cận lâm sàng:

+ Điện tim, Công thức máu, điện giải đồ.

+ Siêu âm tim.

+ Nghiệm pháp gắng sức.

+ Holter điện tim 24 giờ.

+ Điện thế muộn.

- Các bệnh nhân được chia làm theo các nhóm: nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim

hay không có rối loạn nhịp tim, có rối loạn nhịp thất hay không có rối loạn nhịp thất, nhóm

bệnh nhân phẫu thuật theo đường nhĩ phải và nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo đường thất

phải- động mạch phổi, nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn > 3

năm hoặc ≤ 3 năm. Sở dĩ chúng tôi phân chia nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa

chữa hoàn toàn > 3 năm hoặc ≤ 3 năm là vì theo nghiên cứu của tác giả Geva, ở bệnh nhân sau

phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn có thời gian > 3 năm, bệnh nhân sẽ có nguy cơ biểu hiện các

triệu chứng lâm sàng suy tim phải.

2.2.2.1. Khám lâm sàng

Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm

sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục:

- Tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại liên lạc.

- Ngày khám, số khám, tiền sử bệnh tật.

- Khám lâm sàng, lấy thông số sống.

- Ngày phẫu thuật, ngày tái khám.

2.2.2.2. Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA

9

2.2.2.3. Đo điện tim

Sử dụng máy đo điện tim 6 cần PageWriter Trim III của hãng PHILIPS, Hoa Kỳ, đo tại

khoa Chẩn đoán-TDCN tim mạch, bệnh viện trung ương Huế. Tất cả đối tượng tham gia nghiên

cứu đều được đo điện tim. Bệnh nhân đánh giá có rối loạn nhịp tim trên điện tim hay không?

2.2.2.4. Điện thế muộn

Được thực hiện tại Phòng điện tim Khoa Tim Mạch, bệnh viện trung ương Huế.

Điện thế muộn được ghi trên máy MAC 5500, sản xuất năm 2008 của hãng GE

HEALTHCARE - MỸ

Đánh giá điện thế muộn bất thường: Chúng tôi chọn 2 trong 3 thông số điện thế muộn bất

thường như sau: HFQRSd > 114 ms, RMS (40ms) < 20μV, LAHFd > 38ms theo tiêu chuẩn của

Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC), hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA) và trường môn tim mạch Mỹ.

2.2.2.5. Biến thiên nhịp tim/Holter 24 giờ

* Mắc Holter ECG 24h tại phòng Holter

Phương tiện: Máy Holter điện tim SEER Light, mã số P86080028, thuộc công ty

Compact Digital Holter của Mỹ, sản xuất tại Nhật Bản.

* Tháo Holter, đọc kết quả, ghi chép dữ liệu

Sau 24 giờ tháo máy, nối với cáp quang để tải dữ liệu vào máy vi tính. Sau khi tải

vào máy vi tính, lưu lại tên BN. Phân tích các dữ liệu thu được trong 24 giờ, chọn phân tích

toàn bộ hay riêng rẻ các biến thiên nhịp tim,... Tất cả các dữ kiện được ghi chép vào hồ bệnh

án nghiên cứu.

Cách đánh giá:

Bảng 2.4. Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown [6], [9].

Phân độ Đặc điểm ngoại tâm thu thất

0 Không có NTT thất

I NTT thất lẻ tẻ <30 chu kì/giờ

II NTT thất thường xuyên > 30 chu kỳ/giờ

III NTT thất đa dạng

IVa NTT thất liên tiếp cặp đôi

IVb NTT thất cặp 3 hoặc > 3NTT thất liên tiếp

V NTT thất đến sớm có hiện tượng R/T

+ RLNT và tiêu chuẩn chẩn đoán: được dùng khi phân tích dữ liệu từ Holter điện

tim 24 giờ theo Remipillier : RLNT được xác định khi bệnh nhân có ít nhất một trong các

RLNT như nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất mà

10

chúng tôi đã ghi nhận được ở mẫu nghiên cứu bằng Holter điện tim được đánh giá theo tiêu

chuẩn Remipillier.

Bệnh nhân phân làm theo nhóm bệnh có rối loạn nhịp tim hay không có rối loạn nhịp tim,

bệnh nhân phân theo nhóm có rối loạn nhịp thất hay không rối loạn nhịp thất (rối loạn nhịp thất

là từ Lown độ 2 trở lên).

+ Biến thiên nhịp tim gồm các thông số

Giảm biến thiên nhịp tim được ghi nhận khi có hơn một chỉ số biến thiên nhịp tim

giảm xuống mức giới hạn nêu trên.

- BTNT phổ thời gian gồm các thông số: SDNN, SDANN, ASDNN, rMSSD (được

tính theo đơn vị mili giây (ms)) và pNN50 (đơn vị%)

+ Phổ tần số của BTNT được nghiên cứu gồm 4 chỉ số: LnHF(HF): tần số cao (0,15-

0,40 Hz), LnLF(LF): tần số thấp (0,04-0,15 Hz), LnVLF(VLF): tần số rất thấp (0,0033-0,04

Hz), LF/HF là tỷ lệ giữa LF và HF.

2.2.2.6. Trắc nghiệm gắng sức trong đánh giá rối loạn nhịp tim

Địa điểm thực hiện TNGS tại phòng TNGS của Trung Tâm Tim Mạch, bệnh viện

trung ương Huế.

Phương tiện thực hiện: Xe đạp lực kế hiệu Shiller AT-104PC. Máy thường xuyên

được kiểm định, bảo dưỡng định kỳ. Ghi nhận các thông số trong quá trình gắng sức:

- Đánh giá trong quá trình TNGS bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hay không?, ghi

nhận loại rối loạn nhịp tim. Ghi nhận các thông số thời gian gắng sức, công gắng sức tối đa.

Chương 3

KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot,

chúng tôi đã thu được các kết quả sau đây.

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tuổi trung bình là 21,91 ± 8,12 năm. Tỷ lệ nam / nữ = 1,24. Chỉ số BMI, tuổi có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai giới. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật qua đường

thất phải - động mạch phổi cao hơn phẫu thuật qua đường nhĩ phải. Tiếng thổi tâm thu ở

bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot chiếm tỷ lệ 63,51%. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim độ I

chiếm tỷ lệ 94,59% và suy tim độ II theo NYHA là 5,41%. Tỷ lệ hở van động mạch phổi ở

mức độ nặng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 hai nhóm bệnh có thời gian sau

phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05). Tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi ở mức độ nhẹ

chiếm tỷ lệ thấp so với tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi ở mức độ trung bình và

11

nặng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi và

EDVRV giữa 2 hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).

Không có sự khác biệt chức năng thất phải giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm

bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p>0,05).

Chức năng thất phải và chức năng thất trái có sự tương quan thuận ở mức độ vừa,

chức năng thất phải có sự tương quan thuận với chiều dài dòng hở phổi ở mức độ vừa.

3.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM, ĐIỆN THẾ

MUỘN, TRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC, BIẾN THIÊN NHỊP TIM/ HOLTER ĐIỆN

TIM 24 GIỜ

3.2. 1. Rối loạn nhịp tim: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân rối

loạn nhịp tim và không rối loạn nhịp tim (p<0,05). Tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm ưu thế

trong rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật so với các rối loạn nhịp

khác.

Nhóm bệnh nhân phẫu thuật qua đường thất phải – động mạch phổi có tỷ lệ rối loạn

nhịp tim, rối loạn nhịp thất cao hơn so với nhóm phẫu thuật qua đường nhĩ phải.Nhóm bệnh

nhân có thời gian sau phẫu thuật lớn hơn 3 năm có tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất

cao hơn so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm.

Tỷ lệ bệnh nhân ngoại tâm thu thất độ I theo LOWN chiếm tỷ lệ cao nhất (41,89%)

trong các rối loạn nhịp tim ở quá trình theo dõi.

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân hở van động mạch phổi

nặng, trung bình chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm hở van động mạch phổi nhẹ (p<0,05). Tỷ

lệ suy chức năng thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với

bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Chức

năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm có ý nghĩa thống kê so với

nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất (p<0,05).

3.2.2. Các thông số điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/

Holter điện tim 24 giờ

3.2.2.1. Điện tim bề mặt: Tỷ lệ bệnh nhân có bloc nhánh phải hoàn toàn là 70,27%. Chúng

tôi không phát hiện trường hợp nào có rối loạn nhịp tim trên điện tim.

Thời gian phức bộ QRS ở nhóm phẫu thuật thất phải-động mạch phổi lớn hơn so với

nhóm phẫu thuật nhĩ phải cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên

dưới 3 năm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Thời gian phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân

RLNT, RLNThất lớn hơn phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân không RLNT, RLNThất một

cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

12

3.2.2.2. Điện thế muộn

Bảng 3.21: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính

Điện thế muộn dương tính

n % p

Chung (n =74) 27 36,49

Phẫu thuật TP-ĐMP (n=56) 22 39,29 > 0,05

Phẫu thuật NP (n=18) 5 27,78

≤ 3 năm (n=35) (3) 14 40 > 0,05

> 3 năm (n=39) (4) 13 33,33

RLNT (n= 29) 16 55,17 < 0,05

Không RLNT (n=45) 11 24,44

Nhận xét: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim lớn hơn

nhóm bệnh nhân không rối loạn nhịp tim một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê thông số HFQRSd giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm

bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).

Thông số HFQRSd, HFLA ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn

hơn nhóm bệnh nhân không rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê

(p<0,05).

3.2.2.3. Trắc nghiệm gắng sức

Bảng 3.24: Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức

Rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng

sức

n % p

Chung (n =74) 14 18,92

Phẫu thuật TP-ĐMP (n=56) 11 19,64 > 0,05

Phẫu thuật NP (n=18) 3 16,67

≤ 3 năm (n=35) (3) 6 17,15 > 0,05

> 3 năm (n=39) (4) 8 20,51

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp tim thấp hơn so với tỷ lệ bệnh nhân không rối loạn

nhịp tim trong quá trình gắng sức.

13

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm RLNT và nhóm không RLNT, nhóm

RLNThất và nhóm không RLNThất đối với các thông số Công gắng sức tối đa, thời gian

gắng sức (p<0,05).

3.2.2.4. Biến thiên nhịp tim

Tỷ lệ bệnh nhân giảm biến thiên nhịp tim là 32,43%.

Thông số ASDNN giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm có

ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Giá trị trung bình của các thông số LF, VLF, WF ở nhóm bệnh có thời gian sau phẫu

thuật trên 3 năm lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu

thuật dưới 3 năm (p< 0,05).

Các thông số BTNT theo phổ thời gian, phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim,

rối loạn nhịp thất so với bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất giảm

có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

3.2.3. Tương quan giữa thông số của các phương pháp điện tim và siêu âm tim

Thời gian phức bộ QRS tương quan thuận ở mức độ vừa với thể tích thất phải cuối

tâm trương và chiều dài dòng hở phổi. Thời gian gắng sức, công gắng sức tối đa tương quan

nghịch ở mức độ yếu với chức năng thất phải. Thông số HFQRSd có mối tương quan thuận

với thể tích thất phải cuối tâm trương và chiều dài dòng hở phổi.

3.3. GIÁ TRỊ DỰ BÁO RỐI LOẠN NHỊP TIM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TÂM ĐỒ KHÔNG

XÂM NHẬP

3.3.1. Điện tim: Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim là lớn hơn

100ms; AUC = 0,687 (95% CI: 0,57-0,79); Độ nhạy: 96,55% (95%CI: 82,2-99,9); Độ đặc

hiệu: 35,56 % (95%CI: 21,9 - 51,2).

Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là lớn hơn 106ms; AUC

= 0,697 (95% CI: 0,58-0,79); Độ nhạy: 95,45% (95%CI: 77,2-99,9); Độ đặc hiệu: 38,46 %

(95%CI: 25,3 - 53).

3.3.2. Điện thế muộn

Bệnh nhân có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn gấp 3,80

lần(OR=3,80,p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).

Bệnh nhân có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn gấp 2,96 lần

(OR=2,96,p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).

Điểm cắt tốt nhất của HFQRSd trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là lớn hơn 151ms;

AUC= 0,783 (95% CI: 0,67-0,87); Độ nhạy: 86,4% (95%CI: 65,1-97,1); Độ đặc hiệu: 63,5

% (95%CI: 49 - 76,4). Điểm cắt tốt nhất của HFLA trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là lớn

14

hơn 47ms; AUC= 0,654 (95% CI: 0,53-0,76); Độ nhạy: 50% (95%CI: 28,2-71,8); Độ đặc

hiệu: 88,5 % (95%CI: 76,6 - 95,6).

3.3.3. Trắc nghiệm gắng sức

Bệnh nhân có RLNThất trong quá trình gắng sức thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất

lớn hơn gấp 4,38 lần ((OR=4,38),p<0,05) so với nhóm không có RLNThất trong quá trình

gắng sức.

3.3.4. Biến Thiên Nhịp Tim / Holter điện tim 24 h

Nếu b/n có BTNT giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần

(OR=10,64,p<0,05) so với nhóm không giảm BTNT.

Nếu b/n có BTNT giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 14,67 lần

(OR=14,67,p<0,05) so với nhóm không giảm BTNT.

3.4.5.Giá trị phối hợp các phương pháp điện tim dự báo rối loạn nhịp tim

Bệnh nhân có ĐTM(+) và giảm BTNT thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp

13,14 lần (OR = 13,14) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và BTNT không giảm, với

p<0,05.

Bệnh nhân có ĐTM(+) và TNGS(+) thì dự báo khả năng rlnt cao gấp 9,17 lần (OR =

9,17) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và TNGS(-), với p<0,05.

Bệnh nhân có TNGS(+) và BTNT(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 14

lần (OR = 14) so với nhóm bệnh nhân có BTNT (-) và TNGS(-), với p<0,05.

Bệnh nhân có BTNT(+),ĐTM(+) và TNGS(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim

cao gấp 20,43 lần (OR = 20,43) so với nhóm bệnh nhân có BTNT(-), ĐTM(-) và TNGS(-

)với p<0,05.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

4.1.1. Đặc điểm chung

Về giới tính, trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 nam và 33 nữ, tỷ lệ là 55,41% và

44,59% (p > 0,05). Theo nghiên cứu của Lê Quang Thứu có 82 nam và 55 nữ, tỷ lệ là

59,85% và 40,15%. Kết quả nghiên cứu của Luijnenburg SE và các cộng sự, nam chiếm

62% và nữ 38% . Kết quả của chúng tôi khá tương đồng so với các kết quả của các tác giả.

Độ tuổi nghiên cứu của chúng tôi là 21,91 ± 8,12 năm, có sự khác biệt có nghĩa thống kê

giữa tuổi nam và nữ (p<0,05). Với nghiên cứu của tác giả Budts W và cộng sự, tuổi nghiên

cứu trung bình là 24 năm. Nghiên cứu của tác giả Brili S và cộng sự, tuổi nghiên cứu trung

15

bình là 27,3 ± 11,7 năm.

. Đánh giá phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật sửa chữa qua đường nhĩ phải-động mạch phổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật qua đường nhĩ chiếm tỷ lệ 24,32%. Theo

Rammohan M., tỷ lệ phẫu thuật qua đường nhĩ chiếm 50%.

Phẫu thuật qua đường mở thất phải-động mạch phổi

Trong kết quả của chúng tôi, phẫu thuật qua đường mở thất phải - động mạch phổi

chiếm tỷ lệ 75,68% , tương đương với kết quả của Lê Quang Thứu là 75,18% .

4.1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tiếng thổi tâm thu là 63,51%.

Tiếng thổi tâm thu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là do hở van động mạch phổi

và hở van 3 lá. Theo nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA

độ I là 94,59%, độ II là 5,41% (biểu đồ 3.1). Trong nghiên cứu của tác giả Spiewak và cộng

sự, NYHA độ I là 73,8% và độ II là 26,2% . Theo nghiên cứu của Lê Quang Thứu ghi nhận

kết quả như sau: NYHA I chiếm 99,20%, NYHA II chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ 0,8% . Kết quả

của chúng tôi hoàn toàn tương đồng với các kết quả nghiên cứu của các tác giả.

4.1.4. Siêu âm tim

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hở van động mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ

39,19% . Bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật từ 3 năm trở lên có tỷ lệ hở van động mạch

phổi 60% lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3

năm. Trong nghiên cứu của Lê Quang Thứu, tỷ lệ hở van động mạch nặng chiếm tỷ lệ

40,16% . Theo tác giả Greutman và cộng sự, tỷ lệ hở van động mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ

61% và nghiên cứu của tác giả d'Udekem, tỷ lệ hở van động mạch phổi ở mức độ nặng

chiếm tỷ lệ 51% . Qua các kết quả trên chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân hở van động

mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ cao sau phẫu thuật tứ chứng Fallot hoàn toàn.

Suy chức năng thất phải sau phẫu thuật tứ chứng Fallot: Trong nghiên cứu của

chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân suy chức năng thất phải chiếm tỷ lệ 64,86% và không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm

cũng như giữa hai phương pháp phẫu thuật. Điều này có thể giải thích do mức độ hở van

động mạch phổi nặng, trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, chức năng thất phải và chức năng thất trái có mối tương quan thuận ở mức độ

vừa. Theo nghiên cứu của tác giả Samman A, cũng cho thấy chức năng thất phải và chức

năng thất trái cũng có mối tương quan thuận ở mức độ vừa . Điều này cho thấy có sự tương

tác giữa hai tâm thất trái và phải theo hiệu ứng Bernheim. Ban đầu, chức năng thất trái được

16

bảo tồn nhưng với rối loạn thất phải tiến triển, chức năng thất trái xấu đi.Thất mất tái đồng

bộ, cả trong nội bộ và liên thất có đóng góp vào sự tương tác bất lợi thất phải-thất trái .

4.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ THÔNG SỐ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM, ĐIỆN THẾ

MUỘN, TRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC, BIẾN THIÊN NHỊP TIM/ HOLTER ĐIỆN TIM 24

GIỜ

4.2.1 Rối loạn nhịp tim

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp nhĩ là 4,05% , theo

nghiên cứu của tác giả Katz NM, tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ 4,8% . Tỷ lệ rối loạn

nhịp nhĩ theo phương pháp phẫu thuật qua đường nhĩ phải và đường thất phải - động mạch

phổi lần lượt là 5,56% và 3,57 % và ở bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3

năm có tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ lần lượt là 2,56% và 5,71%.

Bệnh nhân có bloc nhĩ thất trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,8% trong đó bloc nhĩ

thất cấp 2 mobit 1 chiếm ưu thế . Tỷ lệ bệnh nhân bloc nhĩ thất theo phương pháp phẫu thuật

qua đường nhĩ phải, thất phải - động mạch phổi lần lượt là 5,56 % và 12,5% . Bệnh nhân có

thời gian sau phẫu thuật ≤ 3 năm có tỷ lệ bloc nhĩ thất là 17,14% và bệnh nhân có thời gian

sau phẫu thuật > 3 năm có tỷ lệ bloc nhĩ thất là 5,13% . Nghiên cứu của Folino cho thấy, tỷ

lệ bloc nhĩ thất cấp 2 là 4%, bloc nhĩ thất cấp 3 là 3% và nghiên cứu của tác giả Nakazawa,

có 20/512 bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 2 và 16/512 bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 3. Bloc

nhĩ thất này thường xuất hiện ở nhóm bệnh nhân có lỗ thông liên thất phần màng. Chính vì

vậy, chúng ta cần phải theo dõi kỹ ở những bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 3.

Tỷ lệ rối loạn nhịp thất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 29,73% . Trong đó

ngoại tâm thu thất lown 1 chiếm ưu thế 41,89% và ngoại tâm thu thất lown 4 chiếm ưu thế.

Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật thất phải - động mạch phổi

lớn hơn so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật qua đường nhĩ phải đặc biệt là ở nhóm bệnh

nhân có thời gian sau phẫu thuật hơn 3 năm trở lên có tỷ lệ rối loạn nhịp thất lớn hơn so với

nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm . Với nghiên cứu của Nakazawa, tỷ lệ rối

loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 18/512 bệnh nhân . Theo tác giả Daliento và cộng sự, tỷ lệ rối loạn

nhịp thất chiếm tỷ lệ 43/234 bệnh nhân, trong đó rối loạn nhịp thất nhẹ chiếm tỷ lệ 33/234

bệnh nhân.

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất ở nhóm hở van động mạch phổi nặng, trung

bình lớn hơn so với nhóm hở van động mạch phổi ở mức độ nhẹ (bảng 3.14), một cách có ý

nghĩa thống kê (p<0,05). Theo tác giả Villanfe, hở van động mạch phổi nặng cũng chính là

một trong những yếu tố gây ra rối loạn nhịp thất nguy hiểm và đột tử .

Kết quả của chúng tôi, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp tim và rối loạn nhịp

17

thất có suy chức năng thất phải chiếm tỷ lệ cao và ở nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim,

rối loạn nhịp thất thì chỉ số Tei3m lớn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không

có rối loạn nhịp tim. Điều này cho thấy ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim đặc biệt rối loạn nhịp

thất thì có suy chức năng thất phải. Theo nghiên cứu của tác giả Chowdhury và cộng sự, cho

thấy suy giảm chức năng tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là một yếu tố nguy

cơ của rối loạn nhịp tim nguy hiểm .

4.2.2. Thông số các phương pháp điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến

thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ

4.2.2.1. Điện tim

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân bloc nhánh phải hoàn toàn chiếm tỷ

lệ 70,27% . Theo tác giả Helbing WA, bệnh nhân bloc nhánh phải hoàn toàn là 33/37 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 89,19%.

Từ kết quả của chúng tôi, bệnh nhân phẫu thuật qua đường nhĩ có thời gian phức bộ

QRS nhỏ hơn so với nhóm phẫu thuật qua đường thất phải động mạch phổi và thời gian

phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm nhỏ hơn so với

nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật lớn hơn 3 năm (p<0,05). Nhóm bệnh nhân rối

loạn nhịp tim đặc biệt rối loạn nhịp thất, giá trị trung bình phức bộ QRS lớn hơn nhóm bệnh

nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống kê

(p<0,05).Từ nghiên cứu của tác giả Balaji S cũng cho thấy nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp

thất có giá trị trung bình phức bộ QRS lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có

rối loạn nhịp thất . Điều này cho thấy phức bộ QRS dãn rộng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot

sau phẫu thuật là do sự kết hợp giữa sự tổn thương tức thời sau phẫu thuật ở trên cơ tim và

nhánh thần kinh tim bên phải và tổn thương lâu dài do giãn thất phải.

4.2.2.2. Điện thế muộn

Giá trị trung bình các thông số điện thế muộn từ nghiên cứu của chúng tôi là:

HFQRSd: 152,03 ± 35,01ms, LAHFd:41,36 ± 31,51ms, RMS(40): 32,47 ± 23,14 µV. Theo

nghiên cứu của tác giả Daliento L, HFQRSd:162 ± 29 ms, HFLA:32 ± 22 ms, RMS(40):41 ±

32 ms.

Thông số HFQRSd lớn hơn có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau

phẫu thuật trên và dưới 3 năm cũng như giữa hai phương pháp phẫu thuật . Trong đó hai

thông số HFQRSd, HFLA ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với

nhóm không có rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống

kê(p<0,05). Theo các nghiên cứu của tác giả Russio G, thì chỉ có thông số HFQRSd ở nhóm

có rối loạn nhịp thất lớn hơn so với nhóm không có rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa

18

thống kê. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu

của các tác giả trên.

Chúng tôi ghi nhận: tỷ lệ điện thế muộn dương tính là 36,49%. Theo nghiên cứu của

tác giả Daliento, tỷ lệ điện thế muộn dương tính là 25% bệnh nhân. Tác giả Vaskmann G, tỷ

lệ điện thế muộn dương tính là 7%. Như vậy, kết quả của chúng tôi so sánh với kết quả của

các tác giả trên là tương đương. Điện thế muộn ở thất được xem là biểu hiện cho sự hoạt

động điện bị kéo dài ở những khu vực nhỏ tại cơ tim. Ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim,

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ điện thế muộn dương tính so với nhóm bệnh

nhân không có rối loạn nhịp tim (p < 0,05).

4.2.2.3. Trắc nghiệm gắng sức

Công gắng sức tối đa trong nghiên cứu của chúng tôi là: 122,03 ± 23,98 watt và thời

gian gắng sức là: 620,78±135,90 (giây). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê công

gắng sức tối đa, thời gian gắng sức giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có

thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p>0,05). Nghiên cứu của tác giả Samman A, công

gắng sức tối đa là 109 ± 39 W và tổng thời gian gắng sức là 11± 3 (phút). Nghiên cứu của

tác giả Mahle WT và cộng sự, công gắng sức là 97,2 ± 23,8 W. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên.

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức của chúng tôi là 18,92%. Theo tác giả

Pfeiffer ME và cộng sự, tỷ lệ rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức chiếm tỷ lệ 6/30

(20%) bệnh nhân . Theo tác giả Sarubi B (2000), tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ là 6/41

(14,63%) bệnh nhân. Tất cả các nghiên cứu của các tác giả trên đều tương đương với kết quả

của chúng tôi và đều cho thấy trong quá trình gắng sức, tỷ lệ rối loạn nhịp tim chủ yếu là rối

loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất trong quá trình gắng sức và trong giai đoạn hồi phục.

Các bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có thời gian gắng sức, công gắng

sức tối đa giảm một cách có nghĩa thống kê so với nhóm không có rối loạn nhịp tim, rối loạn

nhịp thất (p<0,05).

4.2.2.4. Biến thiên nhịp tim

Giá trị trun bình các thông số biến thiên nhịp tim là SDNN : 122,48 ± 40,88 ms,

rMSSD: 26,26 ± 14,47 ms, pNN50: 3,07 ± 2,97(%), SDANN: 110,70 ± 38,28 ms. Các thông

số biến thiên nhịp tim phổ thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm ngoại

trừ thông số ASDNN . Theo nghiên cứu của tác giả Folino và cộng sự, SDNN:124,6 ± 45

ms, rMSSD: 47,8 ± 34 ms, pNN50: 13,5 ± 15 (%), SDANN: 132,2 ± 43 ms. Nghiên cứu của

Butera G và cộng sự cho thấy SDNN:124 ± 49 ms, rMSSD: 40 ± 20 ms, pNN50: 13 ± 12

19

(%) . Vấn đề này cho thấy các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian đặc biệt là SDNN,

pNN50, SDANN, RMSSD là giảm hơn so với giá trị bình thường.

Giá trị trung bình của các thông số biến thiên nhịp tim phổ tần số là lnLF: 2,64 ± 0,59,

lnHF: 2,22 ± 0,65, lnVLF: 3,19 ± 0,53, tỷ lệ LF/HF: 1,72 ± 0,53. Các thông số BTNT phổ

thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phẫu thuật. Thông số LF,

VLF, WF giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê . Theo nghiên cứu của tác giả Davos và cộng sự cho thấy lnLF:2,1 ± 0,5,lnHF:

1,9 ± 0,6, lnVLF:2,2 ± 0,4 . Theo nghiên cứu của tác giả Silvilairat và cộng sự, tỷ lệ

LF/HF:1,6 ± 0,4. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của các tác giả trên.

Giá trị trung bình của các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian ở nhóm bệnh

nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm bệnh nhân không có rối loạn

nhịp tim, rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điển hình là các thông số

SDNN, pNN50, rMMSD.Theo các nghiên cứu của các tác giả Daliento L, Folino cho thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình giữa nhóm có rối loạn nhịp thất và

nhóm không có rối loạn nhịp thất đặc biệt ở thông số SDNN. Điều này, phản ánh có sự gia

tăng hoạt động thần kinh giao cảm và giảm hoạt động phó giao cảm ở nhóm bệnh nhân rối

loạn nhịp tim, đặc biệt ở nhóm rối loạn nhịp thất.

Đối với giá trị trung bình các thông số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số: Chúng tôi

ghi nhận giá trị trung bình các thông số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số ở nhóm bệnh

nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim, rối

loạn nhịp thất đặc biệt là chỉ số L/H, HF. Theo tác giả Butera G, thông số HF ở nhóm rối

loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không có rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống

kê.

Tỷ lệ giảm biến thiên nhịp tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,43%. Theo

McLeod và cộng sự, có 12 bệnh nhân (43%) có giảm biến thiên nhịp tim. Giảm biến thiên

nhịp tim thường có liên quan đến độ tuổi lớn, huyết động thất phải kém, và QRS giãn rộng

[84]. Theo nghiên cứu Daliento, cho thấy ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất có giảm hoạt động

phó giao cảm và hoạt động giao cảm chiếm ưu thế .

4.3. GIÁ TRỊ DỰ BÁO RỐI LOẠN NHỊP TIM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM

KHÔNG XÂM NHẬP

4.3.1 Điện tâm đồ

Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim lớn hơn 100ms; AUC=

0,687 (95% CI: 0,57-0,79); Độ nhạy: 96,55% (95%CI: 82,2-99,9); Độ đặc hiệu: 35,56 %

(95%CI: 21,9 - 51,2) và theo biểu đồ 3.13: điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn

20

nhịp thất là lớn hơn 106ms; AUC= 0,697 (95% CI: 0,58-0,79); Độ nhạy: 95,45% (95%CI:

77,2-99,9); Độ đặc hiệu: 38,46 % (95%CI: 25,3 - 53). Theo tác giả Daliento và cộng sự, thì

diện tích đường cong của phức bộ QRS trong dự báo rối loạn nhịp thất là 0,77.

4.3.2. Điện thế muộn

Chúng tôi nhận thấy nếu b/n có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn gấp

3,80 lần(OR=3,80 khoảng tin cậy 95%(1,40-10,33), p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).Qua

bảng 3.39 ta thấy nếu b/n có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn gấp 2,96 lần

(OR=2,96 khoảng tin cậy 95% (1,06-8,30), p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).Theo biểu đồ

3.14: cho thấy giá trị dự báo rối loạn nhịp thất lần lượt là thông số HFQRSd lớn hơn 151ms,

thông số HFLA lớn hơn 47 ms và RMS nhỏ hơn hoặc bằng 21 µV. Theo nghiên cứu của

Russo G, điểm cắt của thông số HFQRSd > 170ms cho bệnh nhân có nhịp nhanh thất với

diện tích đường cong 0,707. Theo nghiên cứu của tác giả Brili.S và cộng sự, thông số

HFQRSd > 148 mili giây, LAHFd > 32,5 ms, RMS40 < 23 μV là những điểm cắt có độ nhạy

cao để phát hiện bệnh nhân có nhịp nhanh thất không bền vững.

4.3.3. Trắc nghiệm gắng sức

Sự xuất hiện rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức bệnh nhân sau phẫu thuật tứ

chứng Fallot là không bình thường. Theo nghiên cứu của tác giả Grason A và cộng sự, có 2

trong 31 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức tử vong.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có rối loạn nhịp thất trong quá

trình gắng sức thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 4,38 lần (OR=4,38 khoảng

tin cậy 95% (1,29-14,78), p<0,05) so với nhóm không có rối loạn nhịp thất trong quá trình

gắng sức.

4.3.4. Biến thiên nhịp tim

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu bệnh nhân có biến thiên nhịp tim giảm

thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần (OR=10,64 khoảng tin cậy 95%

(3,39-33,28),p<0,05) so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim.

Thông qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nếu bệnh nhân có biến thiên nhịp tim

giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 14,67 lần (OR=14,67 khoảng tin cậy

95% (4,40-48,85), p<0,05) so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim.

4.3.5. Kết hợp các phương pháp điện tim trong dự báo rối loạn nhịp tim

Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có ĐTM(+) và TNGS(+), BTNT(+)

thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 20,43 lần (OR = 20,43, 95% CI (1,03 -

385,06) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và TNGS(-), BTNT(-), với p<0,05. ĐTM (+) và

TNGS(+),BTNT(+) có giá trị dự báo rối loạn nhịp tim với độ nhạy 17,24% (95%CI:5,85-

21

35,77), độ đặc hiệu 100%(95%CI:92,13-100). Chính vì vậy,chúng tôi nhận thấy nếu kết hợp

các phương pháp điện tâm đồ trung bình dấu hiệu, biến thiên nhịp tim, trắc nghiệm gắng sức

thì khả năng dự báo rối loạn nhịp tim cao hơn so với dùng đơn độc từng phương pháp tuy

nhiên độ nhạy thấp hơn so với dùng từng phương pháp đơn độc.

22

KẾT LUẬN

1. Rối loạn nhịp tim và những thay đổi các thông số điện tim, điện thế muộn, nghiệm

pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot

sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ 39,19% trong đó rối loạn nhịp nhĩ chiếm tỷ lệ 4,05%,

bloc nhĩ thất 10,81% và rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 29,73%.

Thời gian phức bộ QRS ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn có ý

nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất. Có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phức bộ QRS giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa

hai nhóm có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).

Các thông số điện thế muộn (HFQRSd, LAHFd) ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn

nhịp thất lớn hơn nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê

(p<0,05). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thông số HFQRSd giữa 2 nhóm phẫu thuật

cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).

Công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối

loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim một cách có ý nghĩa thống kê

(p<0,05).

Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian và phổ tần số ở nhóm có rối loạn

nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất

ngoại trừ tỷ số L/H ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với nhóm không

rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất. Thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian (ASDNN)

và thông số biến thiên nhịp tim phổ tần số (LF, VLF, WF) có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).

Chức năng thất phải ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm có ý nghĩa

thống kê so với nhóm không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất.

2. Giá trị các phương pháp điện tâm đồ không xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim

bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có điện thế muộn dương tính lớn gấp 3,80 lần so

với điện thế muộn âm tính với độ nhạy 55,17 (95%CI: 35,69-73,55), độ đặc hiệu 75,56%

(95%CI: 60,46-87,12).

Dự báo rối loạn nhịp thất ở nhóm có rối loạn nhịp thất trong trắc nghiệm gắng sức

lớn hơn gấp 4,38 lần so với nhóm không có rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức với độ

nhạy 36,36% (95%CI: 17,20-59,34), độ đặc hiệu 88,46% (95%CI: 76,56-95,65).

Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có giảm biến thiên nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần

23

so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim với độ nhạy 62,07% (95%CI: 42,26-79,31), độ

đặc hiệu 86,67% (95%CI: 73,21-94,95).

Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có giảm biến thiên nhịp tim, điện thế muộn

dương tính và có rối loạn nhịp tim trong quá trình trắc nghiệm gắng sức cao gấp 20,43 lần so

với nhóm nhóm không giảm biến thiên nhịp tim, điện thế muộn âm tính và nhóm không có

rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức.

Phương pháp biến thiên nhịp tim có khả năng dự báo rối loạn nhịp tim là hiệu quả

nhất trong các phương pháp điện tim không xâm nhập (điện thế muộn, trắc nghiệm gắng

sức).

KIẾN NGHỊ

Qua những kết quả nghiên cứu này, chúng tôi đề xuất kiến nghị như sau:

1. Ở các tuyến y tế, với những bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot nên được áp

dụng càng nhiều càng tốt các phương pháp điện tim không xâm nhập để phát hiện và dự báo rối

loạn nhịp tim như: điện tim bề mặt, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp

tim/Holter điện tim 24h.

2. Trong các phương pháp trên, bệnh nhân cần được đánh giá biến thiên nhịp tim/

Holter điện tim 24h ít nhất trong vòng 3 năm/ 1 lần để dự báo rối loạn nhịp tim.

3. Bệnh nhân cần được đáng giá mức độ hở van động mạch phổi và chức năng thất

phải định kỳ khi phát hiện có rối loạn nhịp tim.

24

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

1. Đoàn Chí Thắng, Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Cửu Long (2012), “Đánh giá chức năng

thất phải ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot”, Tạp chí Y học Lâm sàng, số 13,

ISSN 1859-3895, tr. 273-278.

2. Đoàn Chí Thắng, Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Cửu Long (2013), “Nồng độ NT-proBNP ở

bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn”, Tạp chí Y Dược Học, tr.

68-74.

3. Đoàn Chí Thắng, Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Cửu Long (2013), “Đánh giá vai trò biến

thiên nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn”, Tạp

chí Tim mạch học Việt Nam, số 65, tr. 382-389.

4. Đoàn Chí Thắng, Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Cửu Long (2013), “Nghiên cứu các thông số

điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn”, Tạp chí

Tim mạch học Việt Nam, số 65, tr. 607-611.

1

HUE UNIVERSITY UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

ĐOAN CHI THANG

RESEARCH CARDIAC ARRHYTHMIA BY THE NON-INVASIVE ELECTROCARDIOGRAM METHODS IN PATIENTS WITH TETRALOGY AFTER SURGICAL REPAIRED

SPECIALITY: CARDIOLOGY

CODE: 62 72 01 41

THE SUMMARY OF MEDICAL DOCTORATE THESIS

HUE - 2014

2

Thesis was completed at: Hue University of Medicine and Pharmacy Scientific tutor :

1. Nguyen Cuu Long Ph.D

2. Nguyen Ta Dong. Ph.D

Reviewer 1: Reviewer 2:

The thesis was reported at the Council university at: At time ….date ….. Thesis could be found in: - Vietnam National Library

- Library of Hue General Science

- Library of Hue University of Medicine and Pharmacy

1

PREFACE

1. The necessity

Tetralogy of Fallot is the most common cyanotic congenital heart disease, occurring in

approximately 1 in 3,500 births and accounting for 7% to 10% of all congenital cardiac

malformations. Tetralogy of Fallot was operated the first time since 1954 by Lillehei.

Although the repaired of tetralogy of Fallot more better with the survival rate of 20 years is

over 90%, but with the existence of hemodynamic abnormalities and electricity

abnormalities have increased mortality after 30 year. In a survival analysis showed that

patients with postoperative tetralogy of fallot increased the late mortality after surgery for 25

years from 0.24% / year to 0.94% / year. According to the recommendations of the ACC /

AHA (2008) and Vietnam Association of cardiology (2010), the tetralogy of Fallot after

repaired should be monitored annually with clinical examination, electrocardiography,

assessment right ventricular function, exercise testing and Holter ECG periodically. Khairy

et al (2010), the rate of ventricular arrhythmias was14.6% and the rate of defibrillators

(ICD) was 10.4% for tetralogy of Fallot after repaired. Therefore, we need to detect and

predict high-risk patients with cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias to have

appropriate treatments. According to the study of Villafañe J et al (2013), highgrade

ventricular arrhythmias will be seen in about 10% of patients. The overall incidence of SCD

is estimated at 0.2%/yr of follow-up. Most SCD events appear to be due to sustained

ventricular tachycardia. All the word, there were many studies using ECG, stress test, late

potentials, heart rate variability / 24 hour Holter ECG for monitoring cardiac arrhythmia in

the tetralogy of Fallot patients after repaired, in Vietnam there are a few studies on cardiac

arrhythmias tetralogy of Fallot patients after repaired, but no study has combined the above

methods to evaluate cardiac arrhythmias. Therefore, we applied ECG, stress test, late

potentials, heart rate variability / 24 hour Holter ECG to monitored the tetralogy of Fallot

patients after repaired to predict cardiac arrhythmias, contribute to improving survival time

for patients.

2. The scientific significance

- This study will help identify cardiac arrhythmias especially ventricular arrhythmias

threatening death in patients with tetralogy of Fallot after repaired .

- In the assessment and prediction of arrhythmia risk in patients who had surgery

tetralogy of Fallot repaired completely, no one approach is really perfect when used alone.

Current medical trend is to combine two or more methods to promote both the strengths of

each method has overcome disadvantages of each method. Thus coordination ECG, stress

2

test, late potentials, heart rate variability / 24 hour Holter ECG to detect and predict serious

cardiac arrhythmias in patients tetralogy of Fallot after repaired have a best solution in

forecasting cardiac arrhythmias especially dangerous ventricular arrhythmias.

3. Practical meaning

In the current conditions of our country, a combination of non-invasive ECG methods

, such as surface ECG, late potentials, heart rate variability / 24 hour Holter ECG, stress test

could be done in the health facilities to predict cardiac arrhythmias especially serious

ventricular arrhythmias, from which preventive measures and appropriate treatment to

prolong survival time of patients with tetralogy of Fallot after repaired.

4. The objective of the thesis

With a desire to learn the value of the non-invasive ECG methods to assessment,

monitoring and forecasting the risk of cardiac arrhythmias in patients tetralogy of Fallot

after repaired, we conducted this research topics with the following objectives:

1) Evaluation of cardiac arrhythmias and the changes of ECG parameters, late

potential, stress test, heart rate variability / Holter ECG 24 hour in patients with

tetralogy of Fallot after repaired

2) Determining the value of methods for non-invasive electrocardiogram predict cardiac

arrhythmias in patients with tetralogy of Fallot after repaired.

3

CHAPTER 1

OVERVIEW

1.1 OVERVIEW OF TETRALOGY OF FALLOT

Tetralogy of Fallot is a complex congenital heart disease including 4 cardiac

abnormalities: pulmonary stenosis, thick right ventricle hypertrophy, over-riding aorta and

ventricular septal defect.

1.2. TREATMENT

1.2.1. Medical treatment

Medical treatment depends on the clinical symtoms. Medical treatment is only

temporary, the appropriate timing for surgery.

1.2.2. Surgical

1.2.2.1. Palliative operations: Creating the passageway between the aorta and the branches

of the pulmonary artery to transfer oxygen from the aorta to the pulmonary artery.

1.2.2.2. Complete surgical repaired tetralogy of Fallot

* A transannular repair

* Transventricular Repair

* Transventricular Repair with abnormal coronary artery

1.2.3. Treatment patients with repaired tetralogy of fallot

Almost patients do not need used drugs in the absence of severe hemodynamic

abnormalities. Treatment of heart failure required in right ventricular dysfunction and left

ventricular dysfunction.

1.3. PATHOPHYSIOLOGY OF REPAIRED TETRALOGY OF FALLOT

1.3.1. Pulmonary Regurgitation After tetralogy of Fallot repair

Relief of RVOT obstruction in TOF often involves disruption of pulmonary valve integrity,

which leads to PR in the majority patients. Both experimental evidence and clinical data

have shown that the severity of PR can increase over time . The degree of PR is determined

by (1) regurgitation orifice area; (2) RV compliance; (3) diastolic pressure difference

between the main pulmonary artery (MPA) and the RV; (4) capacitance of the pulmonary

arteries; and (5) duration of diastole.

1.3.2. Right ventricle mechanics after tetralogy of Fallot repaired

Although the pathophysiology of RV remodeling in response to the altered

hemodynamic conditions after TOF repair is strikingly similar to the response of the LV to

chronic volume load, important differences exist. Combined with in vitro studies have

4

demonstrated the intrinsic characteristics similar of myocardial fibers in the right ventricle

and left ventricle, including the response of both ventricle in pressure and overload volume.

1.4. NATURAL HISTORY AND OUTCOMES TETRALOGY OF FALLOT AFTER

REPAIRED

Early survival of patients with TOF is excellent with 1-2% operative mortality. However,

mortality rate nearly triples during the third postoperative decade. Numerous studies have

shown that late after tetralogy of Fallot repair patients are at risk for exercise intolerance,

heart failure,arrhythmias, and death .

1.5. ARRHYTHMIA AFTER TETRALOGY OF FALLOT REPAIR

- Conduction annormalities: A right bundle-branch block pattern is almost universal in

patients who underwent repair of TOF via a right ventriculotomy.

- Supraventricular arrhythmia

Atrial flutter and atrial fibrillation are relatively common in the adult with previous TOF

repair.

-Ventricular arrhythmia

+ Nonsustained Ventricular Arrhythmia

Nonsustained ventricular arrhythmia on Holter monitoring is very

common (up to 60%) after repair of TOF. Ventricular ectopy of greater than grade II

according to the modified Lown criteria (>30 uniform ventricular extrasystoles in any hour)

appeared to be associated with increased risk of sudden cardiac death

+ Sustained Monomorphic Ventricular Tachycardia

Sustained monomorphic ventricular tachycardia, in contrast, is relatively uncommon.

Reentry is the most common pathophysiologic mechanism, and multiple factors have

been implicated for its pathogenesis.

1.6. THE NON –INVASIVE ECG METHODS

1.6.1. Electrocardiogram

The surface ECG parameters used to determine the risk of ventricular arrhythmias and

sudden death were evaluated through retrospective study. The duration of QRS > 180 ms

had a 100% sensitivity for sustained ventricular tachycardia and sudden death. The QRS

duration prolonged related to the Pulmonary Regurgitation and right ventricular hypertrophy,

which is an important factor in the pathogenesis of sudden death.

5

1.6.2. SAECG

1.6.2.1. History

The history of surface High Resolution Electrocardiography began in 1973 with the attempt

of three groups to record His bundle potentials using the signal averaging techanique.

1.6.2.2. Late potentials

Major application of High Resolution Electrocardiography is to detect ventricular late

potentials (VLPs). These are low amplitude, high frequency signals present in the terminal

part of QRS complex, extending into the ST segment. These late potentials are now accepted

as non-invasive markers for areas of slow conduction, which is substrate for reentrant

ventricular tachyarrhythmias.

1.6.2.3. Signal averaging techniques

A high-resolution electrocardiogram can amplifie up to 106 so it can detects very low

amplitude signals and it increases the noise level is formed by the interference of electron

environment as well as the electrical activity of the chest and respiratory muscles.

The purpose of the signal-averaging process is to reduce noise from various sources

that contaminates the electrocardiographic signal of interest. The principal sources of

noise are electromyographic potentials from skeletal muscles, noise from electrode-

tissue interfaces, power frequency noise from surrounding electrical equipment, and

amplifier noise.

1.6.2.4. HRECG Instrument

A HRECG instrument may be divided into two major parts: 1) signal

acquisition front-end, and 2) computerized SAECG processing.

HRECG Parameters

(1) HFQRSd: Filtered QRS duration (ms).

(2) LAHFd(LAS): The duration of the low amplitude signals thát are < 40ms of the

terminal QRS complex

(3) RMS (40ms): Root mean squarevoltage of the last 40msec of the QRS complex

(μV).

1.6.3. Heart rate variability / 24 hour Holter ECG

Heart rate variability is a noninvasive electrocardiographic marker reflecting the

activity of the sympathetic and vagal components of the ANS on the sinus node of the heart.

It expresses the total amount of variations of both instantaneous HR and RR intervals

(intervals between QRS complexes of normal sinus depolarisations). Thus, HRV

analyses the tonic baseline autonomic function.

6

1.6.3.1. Time domain analysis

Time domain analysis measures the changes in heart rate over time or the

intervals betweensuccessive normal cardiac cycles. From a continuous ECG recording

(Holter), usually of 24 hours, each QRS complex is detected and the normal RR intervals

(NN intervals), due to sinus depolarisations, or the instantaneous heart rate are then

determined

Bảng 1.2. Time domain parametes

1.6.3.2. Frequency domain analysis

Frequency domain analysis gives information about the amount of variance or power in

the heart rate or heart period time series explained by periodic oscillations at various

frequencies. Power spectral analysis

of the time series provides basic information on the amount of variance or power as a function

of frequency. Typically, four frequency bands can be distinguished from 24 h recordings and

two frequency bands can be reliably discerned in short-term recordings. These are high-

frequency (HF; 0.15–0.4 Hz), low-frequency (LF; 0.04–0.15 Hz), very low-frequency (VLF;

0.003–0.04 Hz), and ultra-low-frequency (ULF;0.003 Hz).

1.6.4. Exercise Test

A stress test is first applied in patients with angina in 1892 by FEIL and SEIGEL.

1.6.4.1. Physiological of arrhythmias during exercise testing

Exercise produces a number of important physiological changes which may

precipitate cardiac arrhythmias, including the activation of the sympathetic nervous system

and an increase in the availability of circulating catecholamines. This may result in increased

automaticity,

enhanced triggered activity, and premature beats leading to activation of reentrant circuits.

Exercise induced arrhythmias also occur more commonly in those with a high RV systolic

pressure (> 60 mmHg).

7

It is not known whether the induction of ventricular arrhythmia during stress is an

independent risk factor for sudden death.

1.6.4.2. Equipment

There are two methods perform stress tests were Ergometers and treadmil

1.6.4.3 Protocol

The most commonly used protocol is that devised by James, which consists of 10 stages,

each lasting 3 minutes.The incremental increases for each stage vary depending upon body

surface area. the James protocol has been extensively validated for use in children over the

last two decades, and hence has well established normative data. Its major disadvantage is

the difficulty of analysing metabolic data with its long 3-minute stages, similar to those

encountered with the Bruce protocol.

1.6.4.4.Indications for exercise testing

Diagnosis of coronary artery disease Assessment the risk and prognosis in patients

with symptoms or a history of coronary artery disease patients after myocardial infarction,

patients with heart failure and cardiac arrhythmias. According update of the ACC / AHA, in

patients of tetralogy of Fallot after repaired, the Exercise testing helps determine cardiac

arrhythmias during exertion and Exercise testing not only is useful in assessing overall

clinical status and functional capacity, but also may help to guide the timing of PVR.

CHAPTER 2

PATIENTS AND METHODS

2.1. Patients

Study subjects were patients who had been diagnosed and operated on for tetralogy of

Fallot, followed at the department diagnosed cardiovascular, Hue Central Hospital, from

January 08, 2011 to May 04 2014.

2.1.1. Criteria for study patients

All patients aged 15 years or older, had been diagnosed and operated on for tetralogy

of Fallot.

2.1.2. Exclusion criteria

In this study, we did not choose patients had operated on for tetralogy of Fallot

coordinate pathologic conditions as follows:

- Patients with renal insufficiency, diabetes mellitus, disorders of electrolytes.

- Patients with serious infections, chronic lung disease.

- Patients with heart valve disease other.

8

2.2. Methods

2.2.1. Study Design

Cross-sectional study. All patients were examined clinically and subclinical.

2.2.2. Measurements

Using a protocol to collect information about patients to study. These patients will be

studied clinical examination, subclinical and complete record of data in the form of protocol

items:

- Clinical examination.

- Subclinical examination:

+ ECG, blood counts, electrolytes.

+ Echocardiography.

+ Exercise testing.

+ Holter ECG 24h.

+ SAECG.

- Patients in the study group were divided in subgroups in relation to the age at surgery

(before or after 3 years), the surgical approach combined transatrial/transpulmonary approach

or right ventriculotomy , and the presence or the absence of cardiac arrhythmias, ventricular

arrhythmias. The reason we divided patients with time after surgery to repair completely> 3 years

or ≤ 3 years because according to the study of Geva, in patients after surgical repair > 3 years,

patients will manifest clinical symptoms of right heart failure.

2.2.2.1. Clinical examination

Using a protocol to collect information about patients to study. These patients will be

studied clinical examination, subclinical and complete record of data in the form of protocol

items:

- Name, age, sex, address, contact phone number.

- Date of examination, number of examination, medical history.

- Clinical examination, obtain lives.

- Date of surgery, day checkup.

2.2.2.2. Assessing heart failure according to NYHA

2.2.2.3. ECG

Using 6 leads ECG Trim III PageWriter PHILIPS, United States. All study participants

assessed arrhythmia on ECG or not?

9

2.2.2.4. SAECG

SAECG is performed at Cardiology Department, Hue Central Hospital.

Late potentials was recorded in MAC 5500, GE HEALTHCARE – USA.

Assessing late Potential: We chose 2 of 3 parameters abnormal late potentials as follows:

HFQRSd> 114 ms, RMS (40ms) <20μV, LAHFd> 38ms by the standards of ESC, AHA and

ACC.

2.2.2.5. Heart rate variability / Holter ECG 24 h

* Getting 24-hour Holter ECG

Tools: Machine SEER Light Holter ECG, number P86080028, Compact Digital

Holter Company of America, produced in Japan.

* Remove Holter, read the results, record data

After 24 hours removing machine, connected to the fiber optic cable to download

data to a computer. Once downloaded to your computer, save the name of the patient.

Analysis of data obtained in 24 hours, select all or individual analysis of heart rate

variability ... All data is recorded in the medical file research .

Assessment:

Bảng 2.4. Lown Criteria to distinguish pathologic PVCs

Class Ventricular extrasystoles

0 No PVCs

I <30 PVCs per hour

II 30 or more PVCs per hour

III Multifocal PVCs

IVa Two consecutive PVCs

IVb Three consecutive PVCs

V R on T Phenomena

+ Cardiac arrhythmia and diagnostic criteria: be used to analyze data from 24-hour

Holter ECG by Remipillier standards:

Cardiac arrhythmias are defined as patients with at least one of cardiac arrhythmias

such as ventricular tachycardia, supraventricular extrasystole, premature ventricular

contraction, ventricular tachycardia that we observed in the study by Holter ECG was

assessed by Remipillier standards. Patients in the study group were divided in subgroups in

relation to the presence or the absence of cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias(≥

Lown 2).

10

+ The parameters of heart rate variability

Reduced heart rate variability is recognized when there is more than one index heart

rate variability decreased the limit as described above.

The frequency-domain HRV parameters were low-frequency power (LF), high-frequency

power (HF), and the LF/HF ratio. The time-domain HRV parameters included the standard

deviation of all the normal sinus R-R intervals in the entire 24-h recording (SDNN) and the

standard deviation of all the average normal sinus R-R intervals for all the 5-min segments

in the 24-h recordings (SDANN).

2.2.2.6. Exercise test

An exercise test was performed using an electric cycle Ergometer Shiller AT-104PC

(Cardiology Department, Hue Central Hospital

- Recorded parameters during exercise tesst: Evaluation during exercise, Do patients

have cardiac arrhythmias or no ? and type of arrhythmias , Workload peak, duration of

exercise

CHAPTER 3

RESULTS

By studying 74 patients had complete surgical repair tetralogy of Fallot, we have obtained

the following results.

3.1. GENERAL CHARACTERISTICS OF SUBJECTS

The age of average was 21,91 ± 8,12 (year). The rate of male / female = 1.24. BMI,

age were differences statistically significant (p <0.05) in the sex. The rate of patients surgery

by the right ventricle - pulmonary artery above the transanular. The percentage of systolic

murmur was 63,51%. The percentage of patients with NYHA I was 94.59% and NYHA II

was 5.41%. The percentage of severe pulmonary regurgitation was differences statistical

significance between the two groups of patients had 2 postoperative time in less than 3 years

(p <0.05). The percentage of mild pulmonary regurgitation was lower than the percentage of

moderate and severe pulmonary regurgitation. There are differences statistically significant

between the right ventricular pressure, pulmonary arterial pressure and EDVRV between the

two groups of patients had 2 postoperative time in less than 3 years (p <0.05). There is no

difference between the right ventricular function between the two groups of patients surgical

as well as groups postoperative time in less than 3 years (p> 0.05). There was a possitive

correlation between right ventricular function and left ventricular function. There was a

11

possitive correlation between right ventricular function and lengh of pulmonary regurgitation.

3.2. CARDIAC ARRHYTHMIAS AND ECG, SAECG, EXERCISE TEST, HEART

RATE VARIABILITY / HOLTER ECG 24h

3.2. 1. Cardiac arrhythmias : There was differences statistically significant between the

groups who patient had cardiac arrhythmias and no cardiac arrhythmias (p <0.05). The

percentage of ventricular arrhythmias higher than the other arrhythmias.

The rate of cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias of patients with surgical by

transventricular was higher than the patients with surgical by transanualar. The rate of

cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias in the group of patients with post-operative

period ≥3 years higher than the group of patients with postoperative time <3 years.

The percentage of patients of Lown grade I was the highest (41.89%) in the cardiac

arrhythmia.

The percentage of cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias in patients severe,

moderate pulmonary regurgitation higher than patients with mild pulmonary regurgitation

(p<0,05). The percentage of right ventricular dysfunction in patients with cardiac

arrhythmias, ventricular arrhythmias higher than patients without cardiac arrhythmias,

ventricular arrhythmias (p <0,05). Right ventricular function in groups of arrhythmia,

ventricular arrhythmias lower than groups of no cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias

(p <0.05).

3.2.2. The parameters of ECG,SAECG, Exercise test, heart rate variability/ Holter

ECG 24h

3.2.2.1. ECG:

The percentage of patients with complete right branch block is 70.27%. We did not

detect any case with cardiac arrhythmias on the ECG.

The duration of QRS of patients with surgical by transventricular was higher than the

patients with surgical by transanualar. The duration of QRS in the group of patients with

post-operative period ≥3 years higher than the group of patients with postoperative time <3

years (p<0,05).

The duration of QRS in patients with cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias

higher than in patients no cardiac arrhythmias, no ventricular arrhythmias (p<0,05)

12

3.2.2.2. SAECG

Table 3.21: The percentage of abnormal late potentials

Abnormal late potentials

n % p

Total (n =74) 27 36,49

Transventricular (n=56) 22 39,29 > 0,05

transanualar (n=18) 5 27,78

≤ 3 years(n=35) (3) 14 40 > 0,05

> 3 years (n=39) (4) 13 33,33

Cardiac arrhythmias (n= 29) 16 55,17 < 0,05

No cardiac arrhythmias (n=45) 11 24,44

Comment: The rate of abnorma late potentials in patients cardiac arrhythmia higher than

patients no cardiac arrhythmias statistically significant(p <0.05).

There was differences statistically significant between the groups who patient had cardiac

arrhythmias and no cardiac arrhythmias (p <0.05) and the group of patients with post-

operative period ≥3 years higher than the group of patients with postoperative time <3 years

for HFQRSd.

HFQRSd, HFLA in patients cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias higher than

patients without cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias (p<0,05).

3.2.2.3. Exercise test

Table 3.24: Cardiac arrhythmia during exercise test

Arrhythmia during exercise test

n % p

Total (n =74) 14 18,92

Transventricular (n=56) 11 19,64 > 0,05

transanualar (n=18) 3 16,67

≤ 3 years(n=35) (3) 6 17,15 > 0,05

> 3 years (n=39) (4) 8 20,51

Comment: The proportion of patients with cardiac arrhythmias is lower than the proportion

of patients without cardiac arrhythmias during exertion. There are differences statistically

significant between the groups of cardiac arrhythmias and cardiac arrhythmia , ventricular

arrhythmias and ventricular arrhythmias for work load peak and duration of exercise

(p<0,05).

13

3.2.2.4. Heart rate variability/ Holter ECG 24h

The percentage of patients reduced heart rate variability was 32.43%.

The group of patients with post-operative period ≥3 years higher than the group of

patients with postoperative time <3 years for ASDNN, LF, VLF, WF (p < 0,05).

The parameters of heart rate variability in patients with cardiac arrhythmias,

ventricular arrhythmias lower than patients without cardiac arrhythmias, ventricular

arrhythmias was statistically significant (p <0.05).

3.2.3. The correlation between parameters of the ECG method and echocardiogram

There was a possitive correlation between QRS duration and EDVRV, lengh of

pulmonary regurgitation. There was a inverse correlation between work load peak, duration of

exercise and right ventricular function. There was a possitive correlation between HFQRSd

and EDVRV, lengh of pulmonary regurgitation.

3.3. THE PREDICT OF NON- INVASIVE ECG METHODS IN CARDIAC

ARRHYTHMIAS

3.3.1. ECG: The best cut-off point of the QRS in the prognosis of arrhythmia is higher than

100ms; AUC = 0.687 (95% CI: 0.57-0.79); Sensitivity: 96.55% (95% CI: 82.2 to 99.9);

Specificity: 35.56% (95% CI: 21.9 to 51.2).

The best cut-off point of the QRS in prognosis ventricular arrhythmias is higher than 106ms;

AUC = 0.697 (95% CI: 0.58-0.79); Sensitivity: 95.45% (95% CI: 77.2 to 99.9); Specificity:

38.46% (95% CI: 25.3 to 53).

3.3.2. SAECG

Patients with SAECG (+), the ability to predict cardiac arrhythmias higher than 3.80

times (OR = 3.80, p <0.05) compared with those with SAECG (-).

Patients with SAECG (+), the ability to predict ventricular arrhythmias higher than

2,96 times (OR = 2.96, p <0.05) compared with those with SAECG (-).

The best cut-off point of HFQRSd in prognostic ventricular arrhythmias is higher than

151ms; AUC = 0.783 (95% CI: 0.67 to 0.87); Sensitivity: 86.4% (95% CI: 65.1 to 97.1);

Specificity: 63.5% (95% CI: 49 to 76.4). The best cut-off point of HFLA in prognostic

ventricular arrhythmias is higher than 47ms; AUC = 0.654 (95% CI: 0.53 to 0.76);

Sensitivity: 50% (95% CI: 28.2 to 71.8); Specificity: 88.5% (95% CI: 76.6 to 95.6).

3.3.3. Exercise test

Patients with ventricular arrhythmias during exercise, the ability to predict ventricular

arrhythmias higher 4.38 times ((OR = 4.38), p <0.05) than patients without ventricular

arrhythmias.

14

3.3.4. Heart rate variability/ Holter ECG 24h

If patients with reduced heart rate variability, the ability to predict cardiac arrhythmias

higher 10.64 times (OR = 10.64, p <0.05) than patients with no reduced heart rate

variability.

If patients with reduced heart rate variability, the ability to predict ventricular

arrhythmias higher 14.67 times (OR = 14.67, p <0.05) than patients with no reduced heart

rate variability.

3.4.5. Coordination value of ECG methods predicted cardiac arrhythmias

Patients with SAECG (+) and decrease HRV, the ability to predict cardiac

arrhythmias 13.14 times higher (OR = 13.14) than patients with SAECG (-) and no decrease

HRV (p <0.05).

Patients with SAECG (+) and arrhythmias during exercise, the ability to predict

cardiac arrhythmias 9,17 times higher (OR = 9,17) than patients with SAECG (-) and no

arrhythmias during exercise (p <0.05).

Patients with decrease HRV and arrhythmias during exercise, the ability to predict

cardiac arrhythmias 14 times higher (OR = 14) than patients without decrease HRV and no

arrhythmias during exercise (p <0.05).

Patients with decrease HRV, SAECG (+) and arrhythmias during exercise, the ability to

predict cardiac arrhythmias 14 times higher (OR = 14) than patients without decrease HRV,

SAECG (-) and no arrhythmias during exercise (p <0.05).

15

CHAPTER 4

DISCUSSION

4.1. CHARACTERISTICS OF TETRALOGY OF FALLOT

4.1.1. General Characteristics

In gender of our study, it had 41 males and 33 females, the rate was 55.41%

and 44.59% (p> 0.05) according to Table 3.1. According to the study of Le Quang

Th, it had 82 males and 55 females, the rate was 59.85% and 40.15%. The results of

the study Luijnenburg SE et al, 62% male and 38% female. Our results are similar to

the results of the authors. The age of the study was 21.91 ± 8.12 years. There was

difference statistically significant between male and female age (p <0.05). In the

study of Budts W et al, the average age is 24 years . Brili S ‘s research, the age was

27.3 ± 11.7years.

Evaluate the surgical approach

Surgical repair by transanualar: In our study, Surgical repair by transanualar

was 24.32% . According to M. Rammohan, Surgical repair by transanualar was 50%

Surgical repair by transventricular: In our results, surgical opening by

transventricular was 75.68% , the results of Le Quang Thuu study was 75.18%.

4.1.3. Clinical characteristics

According to Table 3.3: The proportion of patients with a systolic murmur was

63.51%. Systolic murmur in patients after surgery quarter of Fallot is due to

pulmonary regurgitation and tricupsid regurgitation. According to our study: the

proportion of patients with heart failure according to NYHA class classification was:

I: 94.59%, II : 5.41%. In the author's research Spiewak et al, NYHA I was 73.8%

and NYHA II was 26.2% . According to research by Le Quang Thuu was: NYHA I:

99.20%, NYHA II :0.8%. Our results strictly comparable with the results of the

study authors.

4.1.4. Echocardiography

In our study, the rate of severe pulmonary regurgitation was 39.19% . Patients

with postoperative period ≥3 years had the rate of pulmonary regurgitation was 60%.

In the study of Le Quang Thuu, the rate of pulmonary regurgitation was 40.16% .

According to the study of Greutman et al, the percentage of severe pulmonary

16

regurgitation was 61% and the study's authors d'Udekem, the rate of pulmonary

regurgitation 51% . Through these results we found that the proportion of patients

with severe pulmonary regurgitation was high.

Right ventricular dysfunction after surgery repaired tetralogy of Fallot: In our

study, the proportion of patients with right ventricular dysfunction was 64.86%, and

there was no differences statistically significant between the groups of patients with

postoperative time in less than three years, as well as between the two surgical

methods. This can be explained by the level of severe, moderate pulmonary

regurgitation in our study were high. Our study showed right ventricular function and

left ventricular function had a positive correlation in moderation. According to the

study's authors Samman A, also showed right ventricular function and left

ventricular function has a positive correlation with moderate . This suggests that the

interaction between the left and right ventricles according to Bernheim effect.

Initially, the left ventricular function is preserved but with right ventricular

dysfunction progression, therefor left ventricular function to bad .That lost

resynchronize, both internally and ventricular septal contribute to adverse ventricular

interactions.

4.2. CARDIAC ARRHYTHMIAS AND ECG, SAECG, EXERCISE TEST,

HEART RATE VARIABILITY / HOLTER ECG 24h

4.2.1 Cardiac arrhythmias

In our study, the proportion of patients with atrial arrhythmias was 4.05% ,

according to the study's NM Katz, the rate of cardiac arrhythmias was 4.8%. The rate

of atrial arrhythmias according to surgical approach through the right atrium and the

right ventricle - pulmonary artery were 5.56% and 3.57%, respectively and in

patients with postoperative time on less than 3 years with atrial arrhythmias , the rate

were 2.56% and 5.71%, respectively.

Patients with atrioventricular block in our study was 10.8% including

atrioventricular block grade 2 mobitz 1 was predominate. Proportion of patients with

atrioventricular block according to the surgical approach through the right atrium,

right ventricle - pulmonary artery were 5.56% and 12.5%, respectively. The rate

atrioventricular block of patients with postoperative period ≤ 3 years with rate was

17

17.14% and patients with postoperative period> 3 year was 5.13% . In the study by

Folino, the rate of atrioventricular block grade2 was 4%, atrioventricular block grade

3 was 3% and the study's Nakazawa, 20/512 patients with atrioventricular block

grade 2 and 16 / 512 patients with atrioventricular block grade 3. Atrioventricular

blocks often appear in groups of patients with ventricular septal hole membrane

components. Therefore, we need to be closely monitored in patients with

atrioventricular block level 3 .

The proportion of ventricular arrhythmias in our study was 29.73%. In

particular Ventricular Lown 1 was 41.89%. The proportion of ventricular

arrhythmias in patients with transventricular higher than patients with transanualar,

especially ventricular arrhythmias in patients with with postoperative period> 3 year

higher than patients with postoperative period ≤ 3 years. In the study of Nakazawa,

the percentage of ventricular arrhythmias was 18/512 patients. According to the

author Daliento et al, the percentage of ventricular arrhythmias percentage was

43/234 patients, including mild ventricular arrhythmias was 33/234 patients .

The percentage of cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias in patients

severe, moderate pulmonary regurgitation higher than patients with mild pulmonary

regurgitation (p<0,05). According to the author Villanfe, severe pulmonary

regurgitation is also one of the factors that cause severe ventricular arrhythmias and

sudden death.

In our study, the percentage of right ventricular dysfunction in patients with

cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias higher than patients without cardiac

arrhythmias, ventricular arrhythmias (p <0.05). Right ventricular function in groups

of arrhythmia, ventricular arrhythmias lower than groups of no cardiac arrhythmias,

ventricular arrhythmias (p <0.05).

This suggests that in patients with cardiac arrhythmias especially ventricular

arrhythmia had ventricular dysfunction . According to the study' of Chowdhury,

showed ventricular dysfunction in patients after repeaired was a risk factor of

dangerous cardiac arrhythmias .

18

4.2.2. The parameters of ECG,SAECG, Exercise test, heart rate variability/

Holter ECG 24h

4.2.2.1. ECG

The percentage of patients with complete right branch block is 70.27%.

According to Helbing WA, patients with complete right branch block was 33/37

patients( 89.19%).

The average mean of QRS duration in our study was: 130.12 ± 29,58ms.

According to Helbing WA, the average mean of QRS duration was 133 ± 36 ms . In

the study of Sarubbi B, the average mean of QRS duration was 144.86 ± 19.1 ms.

Our result similar to the study of the authors.

In our study: The duration of QRS of patients with surgical by

transventricular was higher than the patients with surgical by transanualar. The

duration of QRS in the group of patients with post-operative period ≥3 years higher

than the group of patients with postoperative time <3 years (p<0,05). The duration of

QRS in patients with cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias higher than in

patients no cardiac arrhythmias, no ventricular arrhythmias (p<0,05).

In the study of Balaji S, the patients with ventricular arrhythmias had the

average mean QRS higher than patients without ventricular arrhythmias (p<0,05)

[28]. This shows that the widening of QRS in patients after repaired was a

combination of injury immediately after surgery on the heart muscle and nerve

branches and the long-term damage from dilation right ventricle.

4.2.2.2. SAECG

Our study: The average mean of the SAECG parameters were: HFQRSd:

152.03 ± 35,01ms, LAHFd: 41.36 ± 31,51ms, RMS (40): 32.47 ± 23.14 μV.

According to the study of Daliento L, HFQRSd: 162 ± 29 ms, HFLA: 32 ± 22 ms,

RMS (40): 41 ± 32 ms .

There was differences statistically significant between the groups who patient

had cardiac arrhythmias and no cardiac arrhythmias (p <0.05) and the group of

patients with post-operative period ≥3 years higher than the group of patients with

postoperative time <3 years for HFQRSd.

19

According to the study of Russo G, only the HFQRSd in patients with

ventricular arrhythmias higher than those without ventricular arrhythmias (p<0,05).

Thus, the results of our study similar to the results of authors.

In our study: The rate of abnorma late potential was 36,49%. According to the

study of Daliento, The rate of abnorma late potential was 25% . By Vaskmann G,

The rate of abnorma late potential was 7%. Thus, our results compare with the

results of the above authors are equivalent. The late potential in ventricular was

considered for the expression of prolonged electrical activity in the small area in the

heart muscle. The rate of abnorma late potentials in patients cardiac arrhythmia

higher than patients no cardiac arrhythmias statistically significant(p <0.05).

4.2.2.3. Exercise test

In our study: the peak workload was 122,03 ± 23,98 watt. The duration of

exercise was: 620,78±135,90 (s). According to the study of Samman A, the peak

workload was 109 ± 39 W và The duration of exercise was 11± 3 (minute) . By

Mahle WT , the peak workload was 97,2 ± 23,8 W. Thus, the results of our study

similar to the results of authors.

The rate of cardiac arrhythmias during exercise was 18.92%. By ME Pfeiffer

et al, the rate of cardiac arrhythmias during exercise was 6/30 (20%) patients.

According to Sarubi B (2000), the rate of cardiac arrhythmias was 6/41 (14.63%)

patients. All of the study authors are similar to our results and we know that during

exercise, the rate of major cardiac arrhythmia is ventricular arrhythmias: PVC

during exercise and in the recovery period.

There are differences statistically significant between the groups of cardiac

arrhythmias and cardiac arrhythmia , ventricular arrhythmias and ventricular

arrhythmias for work load peak and duration of exercise (p<0,05).

4.2.2.4. Heart rate variability/ Holter ECG 24h

In our study, The average mean of the HRV parameters: SDNN : 122,48 ±

40,88 ms, rMSSD: 26,26 ± 14,47 ms, pNN50: 3,07 ± 2,97(%), SDANN: 110,70 ±

38,28 ms. By Folino et al, SDNN:124,6 ± 45 ms, rMSSD: 47,8 ± 34 ms, pNN50:

13,5 ± 15 (%), SDANN: 132,2 ± 43 ms. According to Butera G et al, SDNN:124 ±

49 ms, rMSSD: 40 ± 20 ms, pNN50: 13 ± 12 (%). This issue shows that the time

20

domain heart rate variability parameters especially time SDNN, pNN50, SDANN,

RMSSD were reduced compared to normal values. In our study: The average mean

of the frequency-domain HRV parameters was lnLF: 2,64 ± 0,59, lnHF: 2,22 ±

0,65, lnVLF: 3,19 ± 0,53, the rate of LF/HF: 1,72 ± 0,53. By Davos et al, lnLF:2,1 ±

0,5,lnHF: 1,9 ± 0,6, lnVLF:2,2 ± 0,4 . According to Silvilairat et al, the rate of

LF/HF:1,6 ± 0,4. Thus, the results of our study similar to the results of authors.

The parameters of heart rate variability in patients with cardiac arrhythmias,

ventricular arrhythmias lower than patients without cardiac arrhythmias, ventricular

arrhythmias was statistically significant (p <0.05).

According to the study of Daliento L, Folino , there was a significant

difference statistically average mean between groups with ventricular arrhythmias

and the group without ventricular arrhythmias especially SDNN parameters. This

reflects an increase in sympathetic nerve activity and decreased parasympathetic

activity in patients cardiac arrhythmias, especially ventricular arrhythmias.

According to Butera G, HF parameters in patients with ventricular arrhythmias lower

than those without ventricular arrhythmias (p<0,05).

In the chart 3.9 shows the percentage of reduced heart rate variability in our

study was 32.43%. According to McLeod et al, 12 patients (43%) have decreased

heart rate variability. Reduced heart rate variability is often related to old age, worse

right ventricular hemodynamics, and widden QRS. In Daliento’s study, showed that

patients with ventricular tachycardia have reduced parasympathetic activity and

sympathetic activity dominates.

4.3. THE PREDICT OF NON- INVASIVE ECG METHODS IN CARDIAC

ARRHYTHMIAS

4.3.1 ECG

In chart 3.12: The best cut-off point of the QRS in the prognosis of arrhythmia is

higher than 100ms; AUC = 0.687 (95% CI: 0.57-0.79); Sensitivity: 96.55% (95% CI:

82.2 to 99.9); Specificity: 35.56% (95% CI: 21.9 to 51.2).

The best cut-off point of the QRS in prognosis ventricular arrhythmias is

higher than 106ms; AUC = 0.697 (95% CI: 0.58-0.79); Sensitivity: 95.45% (95% CI:

21

77.2 to 99.9); Specificity: 38.46% (95% CI: 25.3 to 53). According to Daliento et al,

the area of the curve QRS to predict ventricular arrhythmias was 0.77.

4.3.2. SAECG

Patients with SAECG (+), the ability to predict cardiac arrhythmias higher than

3.80 times (OR = 3.80, p <0.05) compared with those with SAECG (-).

Patients with SAECG (+), the ability to predict ventricular arrhythmias higher

than 2,96 times (OR = 2.96, p <0.05) compared with those with SAECG (-).

The best cut-off point of HFQRSd in prognostic ventricular arrhythmias is

higher than 151ms; AUC = 0.783 (95% CI: 0.67 to 0.87); Sensitivity: 86.4% (95%

CI: 65.1 to 97.1); Specificity: 63.5% (95% CI: 49 to 76.4). The best cut-off point of

HFLA in prognostic ventricular arrhythmias is higher than 47ms; AUC = 0.654

(95% CI: 0.53 to 0.76); Sensitivity: 50% (95% CI: 28.2 to 71.8); Specificity: 88.5%

(95% CI: 76.6 to 95.6).

According to Russo G, the cut-off point of HFQRSd parameters was > 170ms

for patients with ventricular tachycardia (ROC = 0.707) [102]. According to Brili.S

et al, HFQRSd parameters> 148 ms, LAHFd> 32.5 ms, RMS40 <23 μV was the

cutoff point with high sensitivity for detecting patients with ventricular tachycardia

no sustained [31].

4.3.3. Exercise test

The appearance of ventricular arrhythmias in patients during exercise was

abnormal. According to Grason A et al, 2 in 31 patients with ventricular arrhythmias

during exercise were death. In table 3.41 : Patients with ventricular arrhythmias

during exercise, the ability to predict ventricular arrhythmias higher 4.38 times ((OR

= 4.38), p <0.05) than patients without ventricular arrhythmias.

4.3.4. Heart rate variability/ Holter ECG 24h

In our study, If patients with reduced heart rate variability, the ability to predict

cardiac arrhythmias higher 10.64 times (OR = 10.64, p <0.05) than patients with

no reduced heart rate variability and if patients with reduced heart rate variability,

the ability to predict ventricular arrhythmias higher 14.67 times (OR = 14.67, p

<0.05) than patients with no reduced heart rate variability.

22

4.3.5. Coordination value of ECG methods predicted cardiac arrhythmias

In our study, Patients with decrease HRV, SAECG (+) and arrhythmias during

exercise, the ability to predict cardiac arrhythmias 14 times higher (OR = 14) than

patients without decrease HRV, SAECG (-) and no arrhythmias during exercise (p

<0.05).

Therefore, we found that the combination of these methods ECG,SAECG,

heart rate variability, exercise test the ability to predict cardiac arrhythmias is higher

than either method used alone however, less sensitive than using either method

alone.

CONCLUSION

1. Cardiac arrhythmias and the changes of ECG parameters, late potential,

stress test, heart rate variability / Holter ECG 24 hour in patients with tetralogy

of Fallot after repaired

The percentage of cardiac arrhythmias was 39.19% in which atrial

arrhythmias was 4.05%, 10.81% atrioventricular block and ventricular arrhythmias

was 29.73%.

The duration of QRS of patients with surgical by transventricular was higher

than the patients with surgical by transanualar. The duration of QRS in the group of

patients with post-operative period ≥3 years higher than the group of patients with

postoperative time <3 years (p<0,05). The duration of QRS in patients with cardiac

arrhythmias, ventricular arrhythmias higher than in patients no cardiac arrhythmias,

no ventricular arrhythmias (p<0,05)

There was differences statistically significant between the groups who patient

had cardiac arrhythmias and no cardiac arrhythmias (p <0.05) and the group of

patients with post-operative period ≥3 years higher than the group of patients with

postoperative time <3 years for HFQRSd.

HFQRSd, HFLA in patients cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias

higher than patients without cardiac arrhythmias, ventricular arrhythmias (p<0,05).

23

There was differences statistically significant between the groups of cardiac

arrhythmias and cardiac arrhythmia , ventricular arrhythmias and ventricular

arrhythmias for work load peak and duration of exercise (p<0,05).

The parameters of heart rate variability in patients with cardiac

arrhythmias, ventricular arrhythmias lower than patients without cardiac

arrhythmias, ventricular arrhythmias was statistically significant (p <0.05).

There was differences statistically significant between the groups of cardiac

arrhythmias and cardiac arrhythmia , ventricular arrhythmias and ventricular

arrhythmias for right ventricular function (p<0,05).

2. The value of methods for non-invasive electrocardiogram predict

cardiac arrhythmias in patients with tetralogy of Fallot after repaired

Patients with SAECG (+), the ability to predict cardiac arrhythmias higher than

3.80 times (OR = 3.80, p <0.05) compared with those with SAECG (-).

Patients with ventricular arrhythmias during exercise, the ability to predict

ventricular arrhythmias higher 4.38 times ((OR = 4.38), p <0.05) than patients

without ventricular arrhythmias.

Patients with reduced heart rate variability, the ability to predict cardiac arrhythmias

higher 10.64 times (OR = 10.64, p <0.05) than patients with no reduced heart rate

variability.

Patients with decrease HRV, SAECG (+) and arrhythmias during exercise,

the ability to predict cardiac arrhythmias 14 times higher (OR = 14) than patients

without decrease HRV, SAECG (-) and no arrhythmias during exercise (p <0.05).

Heart rate variability method could predict cardiac arrhythmias. This is the

most effective method of non-invasive electrocardiogram (SAECG, stress test).

RECOMMENDATIONS

Through the results of this study, we propose the following:

1. In the medical route, with the patient of tetralogy of Fallot after repaired

should be applied as much as possible the method of non-invasive ECG to

detect and predict cardiac arrhythmias such as surface ECG , SAECG, stress

24

testing, heart rate variability / 24 hour Holter ECG.

2. In some methods, the patient should be evaluated heart rate variability / 24

hour Holter ECG for at least 1 per 3 years to predict cardiac arrhythmias.

3. Patients should be assessed degree of pulmonary regurgitation and right

ventricular function periodically when detecting cardiac arrhythmias.

25

LIST TOPICS OF SCIENTIFIC PUBLICATION

1. Đoan Chi Thang, Nguyen Ta Đong, Nguyen Cuu Long (2012), “Assess right ventricular

function in patients with tetralogy of Fallot after repaired ”, Journal of Clinical

Medicine, 13, ISSN 1859-3895, pp. 273-278.

2. Đoan Chi Thang, Nguyen Ta Đong, Nguyen Cuu Long (2013), “Plasma levels of pro B-

type natriuretic peptide in patients with tetralogy of Fallot after surgical repair”, Journal

of Medicine, pp. 68-74.

3. Đoan Chi Thang, Nguyen Ta Đong, Nguyen Cuu Long (2013), “Assess heart rate

variability in Patients Operated for Tetralogy of Fallot ”, Journal of Vietnamese

Cardiology, 65, pp. 382-389.

4. Đoan Chi Thang, Nguyen Ta Đong, Nguyen Cuu Long (2013), “Assess the parameters

of SAECG in patients operated for tetralogy of Fallot”, Journal of Vietnamese, 65, pp.

607-611.