Nghiien cuu lam sang can lam sang va gia tri tien luong cua mot so cytokin tren benh nhan nhiem...
-
Upload
drzin -
Category
Health & Medicine
-
view
579 -
download
13
Transcript of Nghiien cuu lam sang can lam sang va gia tri tien luong cua mot so cytokin tren benh nhan nhiem...
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
TP.HCM, ngày 12 / 09/ 2011
Người cam đoan
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN Trang
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Đại cương nhiễm khuẩn huyết ......................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ học ................................................................................ 8
1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết và vai trò của cytokin ...... 9
1.1.4. Các cytokin trợ viêm và kháng viêm trong nhiễm khuẩn huyết14
1.2. Tiên lượng bệnh nhân NKH và vai trò của các cytokin ................. 21
1.2.1. Các thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh và tiên lượng ....... 22
1.2.2. Các dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn và ý nghĩa tiên lượng 25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 34
2.1.1. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu ............................. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ............................................................. 34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 35
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu ....................................................... 35
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu ............................................................. 35
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu .......................................................... 43
2.2.5. Xử lý số liệu ........................................................................... 44
2.2.6. Vấn đề y đức ........................................................................... 45
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................... 46
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 47
3.1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng 47
3.1.1. Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng .................... 48
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng .................. 54
3.1.3. Giá trị của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên lượng tử
vong bệnh nhân NKH nặng .................................................................. 58
3.2. Giá trị của một số cytokin trợ viêm và kháng viêm (TNFα, IL-6, IL-
10) trong tiên lượng bệnh nhân NKH nặng .................................... 62
3.2.1. Biến đổi nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân NKH nặng....... 62
3.2.2. Giá trị của một số cytokin trong tiên lượng tử vong bệnh nhân
NKH nặng ............................................................................................ 64
3.2.3. Liên quan giữa nồng độ các cytokin với độ nặng của bệnh và số
cơ quan RLCN ..................................................................................... 70
3.3. Mô hình tiên đoán tử vong ............................................................ 72
Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 75
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng ..................................................................................... 75
4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng ............................................................. 75
4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng:...................................................... 81
4.2. Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ....................................................... 91
KẾT LUẬN ............................................................................................... 105
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 107
DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2: BẢNG ĐIỀM SOFA VÀ APACHE II
Phụ lục 3: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NGÕ VÀO TỪ ĐƯỜNG TIÊU HÓA THEO HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN
QUỐC TẾ
Phụ lục 4: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCP/SCCM (American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine)
Hội các Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội
Hồi sức Hoa Kỳ
ALI (Acute lung injury) Tổn thương phổi cấp
aPTT (Activated partial thromboplastin time) Thời gian hoạt hóa một phần thromboplastin
APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation)
Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn
tính
ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
AUC (Area Under the ROC Curve) Diện tích dưới đường cong
BUN (Blood urea nitrogen) Nồng độ nitrogen (trong urê) trong máu
Bilirubin TP
TT
GT
Nồng độ bilirubin máu toàn phần
trực tiếp
gián tiếp
CI (Confident Interval) Khoảng tin cậy
CRP C – reactive protein
FiO2 (Fraction of inspired oxygen concentration) Phân suất oxy trong khí hít vào
HA Huyết áp động mạch
Hb (Hemoglobin) Nồng độ huyết sắc tố
Hct (Hematocrit) Dung tích hồng cầu
HCĐƯVHT Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
HSCC/ SSĐB Khoa Hồi sức cấp cứu/săn sóc đặc biệt
IL Interleukin
INR International Normalized Ratio Tỉ số chuẩn hóa quốc tế
LODS (The Logistic Organ Dysfunction System) Thang điểm RLCN cơ quan
LPS Lipopolysaccharides
MPM (Mortality Probability Models) Mô hình tiên đoán tử vong
MODS (Multiple organ dysfunction syndrome) Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan
NF-κB (Nuclear factor kappa-light-chain-enhancer
of activated B cells)
Yếu tố nhân chuỗi nhẹ kappa tăng hoạt hóa tế
bào B
NKH Nhiễm khuẩn huyết
PaCO2 Phân áp CO2 máu động mạch
PaO2 Phân áp O2 máu động mạch
PCT Procalcitonin
PT (Prothrombin time) Thời gian prothrombin
RLCN Rối loạn chức năng
RLCNĐCQ Rối loạn chức năng đa cơ quan
ROC (The receiver operating characteristic ) Đường cong tiên đoán
SAPS (Simplified Acute Physiology Score II) Thang điểm sinh lý cấp tính giản hóa
Sensitivity Độ nhạy
1 – Specificity 1 - Độ đặc hiệu
SIRS (Systemic Inflammatory Response syndrome) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
SNK Sốc nhiễm khuẩn
SOFA (Sequential organ failure assessment
score)
Thang điểm lượng giá suy cơ quan theo thời
gian
SSC (Surviving Sepsis Campaign) Chiến dịch kiểm soát nhiễm khuẩn huyết
TCK (Cephalin Kaolin time) Thời gian Cephalin Kaolin
Th1 (T Helper 1) Tế bào T giúp đỡ 1
Th2 (T Helper 2) Tế bào T giúp đỡ 2
TNF (Tumor Necrosis Factor) Yếu tố hoại tử u
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo ACCP/SCCM. ............. 5
Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở người lớn theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) ......................................................... 6
Bảng 2.1 - Tiêu chuẩn rối loạn chức năng cơ quan theo Knaus .................... 39
Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu .......................... 47
Bảng 3.2 - Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng .......... 48
Bảng 3.3 - Tỷ lệ bệnh nhân vào nghiên cứu có tiền căn bệnh lý ................... 48
Bảng 3.4 - Các yếu tố lâm sàng có liên quan tử vong của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng ......................................................................................... 52
Bảng 3.5 - Nguy cơ tử vong theo từng cơ quan bị RLCN ............................. 53
Bảng 3.6 - Đặc điểm về xét nghiệm huyết học ............................................. 54
Bảng 3.7 - Đặc điểm của các xét nghiệm sinh hóa máu ................................ 54
Bảng 3.8 - Đặc điểm về xét nghiệm khí máu động mạch .............................. 55
Bảng 3.9 - Các yếu tố cận lâm sàng ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng ............................................................................... 57
Bảng 3.10 - Diện tích dưới đường cong của thang điểm APACHE II, SOFA
và số cơ quan RLCN trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH ................... 59
Bảng 3.11 - Nồng độ TNF-, IL-6 và IL-10 tại các thời điểm T0, T2, T4, T24 62
Bảng 3.12 - So sánh nồng độ TNF-, IL-6, IL-10 tại các thời điểm, giữa hai
nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử vong .......................... 63
Bảng 3.13 - Diện tích dưới đường cong của các nồng độ cytokin trong tiên
lượng tử vong trên bệnh nhân NKH ............................................................. 69
Bảng 3.14 - Tương quan giữa nồng độ các cytokin và điểm APACHE II ..... 70
Bảng 3.15 - Phân tích hồi quy tương quan logistic các biến số lâm sàng trong
tiên đoán tử vong .......................................................................................... 73
Bảng 3.16 - Phân tích hồi quy tương quan logistic APACHE II và IL6 thời
điểm T24 ....................................................................................................... 74
Bảng 4.1 - Giá trị của điểm APACHE II trong tiên lượng tử vong ............... 76
Bảng 4.2 - Giá trị của điểm SOFA trong tiên lượng tử vong ......................... 77
Bảng 4.3 - Tỷ lệ tử vong theo số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng ......... 87
Bảng 4.4 - Tỷ lệ (%) các cơ quan bị rối loạn chức năng ............................... 88
Bảng 4.5 - Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ/ cơ quan bị rối loạn chức năng ........... 89
Bảng 4.6 - Diện tích dưới đường cong của IL-6 thời điểm T24 trong tiên lượng
tử vong qua một số nghiên cứu ..................................................................... 98
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1.1 - Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn .............................. 10
Hình 1.2 - Đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn huyết ...................................... 12
Hình 1.3 - Đáp ứng tăng đông trong nhiễm khuẩn huyết .............................. 14
Hình 1.4 - Động học cytokin sau khi kích thích sản xuất bởi nội độc tố ....... 17
Hình 1.5 - Quá trình động học của đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn huyết . 20
Hình 1.6 - Mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong và điểm APACHE II ................. 24
Hình 1.7 - So sánh nồng độ Cytokin và LPS của bệnh nhân có và không
nhiễm khuẩn huyết ....................................................................................... 27
Hình 1.8 - Tiến triển theo thời gian của nổng độ TNF-α và IL-6 ở bệnh nhân
tử vong và còn sống ..................................................................................... 28
Hình 1.9 - Phân tích dưới nhóm của tỉ lệ IL-10/TNF-α ở những bệnh nhân tử
vong và còn sống .......................................................................................... 29
Hình 1.10 - Nồng độ trung bình các cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 ở những bệnh
nhân viêm phổi cộng đồng ........................................................................... 31
Hình 2.1 - Máy Evidence©
, hãng Randox của Anh - Đo cytokin theo phương
pháp biochip array. ....................................................................................... 44
Hình 2.2 - Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 46
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 - Tỉ lệ RLCN và tử vong theo từng cơ quan ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng ......................................................................................... 49
Biểu đồ 3.2 - Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong theo số lượng cơ quan bị RLCN ...... 50
Biểu đồ 3.3 - Tỷ lệ mắc và tử vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn .................... 51
Biểu đồ 3.4 - Kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng .......... 56
Biểu đồ 3.5 - Đường cong ROC của các thang điểm và số cơ quan bị RLCN
trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng....................... 58
Biểu đồ 3.6 - Tử vong theo điểm APACHE II, SOFA, số cơ quan RLCN .... 59
Biểu đồ 3.7 - Đường cong ROC của CRP và PCT trong tiên lượng tử vong
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.............................................................. 60
Biểu đồ 3.8 - Đường cong ROC của các yếu tố cận lâm sàng trong tiên lượng
tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ................................................. 61
Biểu đồ 3.9 - Nồng độ IL-6 giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng ............................................................................... 64
Biểu đồ 3.10 - Nồng độ IL-10 giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng ............................................................................... 65
Biểu đồ 3.11 - Tỷ lệ IL-10/TNF- giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ...................................................................... 66
Biểu đồ 3.12 - Tỷ lệ sai biệt của nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với T0 trong
tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ................................ 67
Biểu đồ 3.13 - Diện tích dưới đường cong của các nồng độ cytokin trong tiên
lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng....................................... 68
Biểu đồ 3.14 - Tương quan giữa IL-6 giờ 24 và APACHE II ........................ 70
Biểu đồ 3.15 - Nồng độ cytokin thời điểm T24 theo số cơ quan RLCN ......... 71
Biểu đồ 3.16 - Tương quan giữa nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ và số cơ
quan bị RLCN .............................................................................................. 72
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) dù được điều trị với kháng sinh và
các liệu pháp hồi sức hiện đại [22], [58], [91]. Cơ chế bệnh sinh của NKH là
một chuỗi phức tạp các đáp ứng viêm và kháng viêm, các phản ứng dịch thể
và tế bào, các bất thường về tuần hoàn... Trong đó, sự tác động qua lại giữa
các chất trung gian trợ viêm và kháng viêm có thể được xem như là một cuộc
đấu tranh giữa hai mặt đối lập, giữa một bên là tác nhân gây bệnh và một bên
là đáp ứng bảo vệ của ký chủ [31].
Diễn tiến từ NKH trở thành NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn, sốc không
hồi phục, suy đa cơ quan và tử vong nhiều khi tiến triển rất nhanh. Khi bệnh
đã tiến triển thành sốc ở giai đoạn trễ và suy đa cơ quan thì việc hồi sức trở
nên kém hiệu quả. Chính vì vậy, công tác chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân
trong giai đoạn sớm đóng vai trò rất quan trọng, không chỉ giúp phát hiện và
điều trị kịp thời NKH trong giai đoạn “giờ vàng”, mà còn giúp giảm tỉ lệ tử
vong, rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của NKH rất khó
khăn vì các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu và không hằng định.
Hơn nữa, khi các triệu chứng lâm sàng của NKH biểu hiện rõ, bệnh lý đã vào
trong giai đoạn trễ. Do đó, các dấu ấn sinh học có vị trí quan trọng trong quá
trình này, vì không chỉ giúp phát hiện sự hiện diện của tình trạng viêm và mức
độ nặng, mà còn có thể góp phần giúp phân biệt nguyên nhân là vi khuẩn,
virút hay nấm; nhiễm khuẩn toàn thân hay khu trú... Cho đến nay, rất nhiều
dấu ấn sinh học đã được phát hiện, sử dụng trong NKH như CRP,
procalcitonin, protein C và S, antithrombin III, D-dimer, copeptin, nucleotide
vòng, ni-trít ô-xít... Hầu hết các dấu ấn này có giá trị chẩn đoán và chỉ có một
số ít có giá trị tiên lượng [37], [89]. Bởi vậy, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh
2
học giúp chẩn đoán nhanh hơn và tiên lượng chính xác hơn cho bệnh nhân
NKH vẫn đang là một thách thức.
Gần đây, dựa trên sự phát triển của ngành miễn dịch học và sinh học
phân tử, vai trò trợ viêm và kháng viêm của các cytokin được xác định, làm
sáng tỏ hơn cơ chế bệnh sinh của NKH và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ
quan. Các cytokin này hầu hết được sản xuất một cách nhanh chóng trong một
vài giờ đến 24 giờ sau khi có sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào cơ thể.
Do đó, việc định lượng và theo dõi sự thay đổi nồng độ các cytokin này giúp
không chỉ giúp chẩn đoán và phân độ nặng ở giai đoạn sớm mà còn giúp tiên
lượng cho bệnh nhân NKH [75].
Ở nước ta việc định lượng cytokin (TNF-, IL-6, IL-10) chưa được phổ
biến trên lâm sàng. Các nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa nồng độ các
cytokin và các vấn đề như chẩn đoán, đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng, khả
năng tiên lượng so với các thang điểm APACHE II, SOFA… ở những bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết chưa được thực hiện.
Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận
lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 trên
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng”, với mục tiêu nghiên cứu như sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng.
2. Xác định giá trị của một số cytokin (TNF-α, IL-6, IL-10) trong
tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương nhiễm khuẩn huyết
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình trạng
nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân và tổn
thương mô lan rộng [18], [25].
Trong nhiễm khuẩn huyết, các mô ở xa nguồn nhiễm có biểu hiện các
dấu hiệu chính yếu của một tình trạng viêm, bao gồm sự dãn mạch, gia tăng
tính thấm các vi mạch và tích tụ bạch cầu.
Mặc dù viêm là sự đáp ứng sống còn của ký chủ, nhưng các quan điểm
hiện nay có khuynh hướng cho rằng sự khởi phát và tiến triển của nhiễm
khuẩn huyết là sự rối loạn điều hòa của một đáp ứng viêm bình thường, làm
phóng thích rất nhiều và không kiểm soát được các chất trung gian gây viêm,
tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng [90].
Định nghĩa của ACCP/SCCM [31]:
Nhiễm khuẩn là một hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi sự đáp ứng
viêm đối với sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào mô ký
chủ bình thường vô trùng.
Du khuẩn huyết là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan rộng
đối với nhiều tác động lâm sàng trầm trọng. Hội chứng này về mặt lâm sàng
được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều hơn các tiêu chuẩn
sau:
4
Nhiệt độ > 380C hoặc < 36
0C
Tần số tim > 90 lần/phút
Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa
trưởng thành
Nhiễm khuẩn huyết là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm khuẩn.
Do đó, trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS sẽ hiện diện
cùng với một bằng chứng xác định của sự nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là nặng khi
nó đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu, hoặc hạ huyết áp.
Biểu hiện của giảm tưới máu có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu
niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.
Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đã được bồi
hoàn dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu mà có thể bao gồm sự
nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp. Những
bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không bị
hạ huyết áp vào lúc có bất thường tưới máu.
Hạ huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg
hoặc giảm đi 40 mmHg so với giá trị ban đầu mà không có những những
nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp.
RLCN đa cơ quan là sự thay đổi chức năng cơ quan ở những bệnh
nhân bệnh cấp tính trong đó sự cân bằng nội môi không thể được duy trì nếu
không được can thiệp. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS:
multi-organ dysfunction syndrome) được phân loại thành nguyên phát hoặc
thứ phát.
5
MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh lý được xác định rõ
trong đó sự rối loạn cơ quan xảy ra sớm và có thể quy trực tiếp cho chính
bệnh lý đó (thí dụ, suy thận do ly giải cơ).
MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phải do tác động trực tiếp
của chính bệnh lý đó mà là do kết quả của sự đáp ứng của ký chủ đối với một
tác nhân gây bệnh khác.
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo ACCP/SCCM [31].
Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tưới máu mô hoặc
rối loạn chức năng cơ quan với bất cứ tiêu chuẩn nào sau đây được nghĩ là
do nhiễm khuẩn gây ra:
Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn
Lactate lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo phòng xét
nghiệm
Cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg.giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đã hồi
sức đủ dịch
ALI với PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm phổi là ổ nhiễm
ALI với PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm phổi là ổ nhiễm
Creatinine máu > 2 mg/dl (176,8µmol/l)
Bilirubine > 2mg/dl (34,2 µmol/l)
Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
Rối loạn đông máu (INR >1,5)
6
Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở người lớn theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [84]
Nhiễm khuẩn đã được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu
chuẩn:
*Biến số tổng quát
Sốt (>38,3oC)
Hạ thân nhiệt (<360C)
Tần số tim >90 lần/phút hoặc >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình
thường theo tuổi
Thở nhanh
Thay đổi tri giác
Phù đáng kể hay thăng bằng dịch dương (>20 ml/kg trong 24
giờ)
Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140 mg/dl hay
7,7 mmol/l) mà không có đái tháo đường
*Biến số viêm
Tăng bạch cầu (>12000/µl)
Giảm bạch cầu (<4000/µl)
Bạch cầu số lượng bình thường với >10% dạng chưa trưởng
thành
CRP huyết tương >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
PCT huyết tương >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
7
*Biến số huyết động
Huyết áp động mạch (Huyết áp tâm thu < 90 mmHg; Huyết áp
trung bình < 70 mmHg; Huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg ở
người lớn hay <2 độ lệch chuẩn so với trị số bình thường theo
tuổi)
Độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70%
Chỉ số tim >3,5 l/phút/m2
*Biến số rối loạn chức năng cơ quan
Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2< 300)
Thiểu niệu cấp (cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít
nhất 2 giờ, dù đã hồi sức đủ dịch)
Tăng creatinine máu > 0,5 mg/dl hay 44,2µmol/l
Bất thường về đông máu (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)
Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)
Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
Tăng bilirubine máu (bilirubine toàn phần huyết tương >4mg/dl
hay 70 mmol/l)
*Biến số giảm tưới máu mô
Tăng lactate máu (>1 mmol/l)
Chậm hồi phục màu da hay da nổi bông
Các định nghĩa về các hội chứng nhiễm khuẩn huyết có ý nghĩa quan
trọng về mặt tiên lượng. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tử suất thấp hơn
nhiều (16%) so với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (20-50%) và sốc
nhiễm khuẩn (40 - 70%). Tuy nhiên tử suất của nhiễm khuẩn huyết nặng và
8
sốc nhiễm khuẩn vẫn giảm rất ít trong suốt 30 năm qua cho dù đã có những
tiến bộ về điều trị kháng sinh, chăm sóc hỗ trợ và kỹ thuật ngoại khoa [24],
[26], [59], [60], [69], [93], [99], [109].
1.1.2. Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn huyết thường xảy ra ở những bệnh nhân trung niên và lớn
tuổi [30], [143]. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thường có kèm theo bệnh lý
làm giảm khả năng đề kháng ký chủ (ung thư, suy gan, suy thận, AIDS…).
Khoảng 50% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có kèm theo những bệnh lý nặng
có dự hậu tử vong mà không liên quan nhiễm khuẩn huyết.
* Nguồn gốc nhiễm khuẩn [86]:
- Đa số định được nguồn gốc, trừ bệnh nhân ức chế miễn dịch với
giảm bạch cầu, nguồn gốc nhiễm khuẩn thường không tìm thấy.
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp: viêm phổi là nguyên nhân thường gặp.
Không hẳn chờ đợi xem phim X quang rồi mới điều trị. Nếu có những biểu
hiện mới như ho khạc đờm hoặc khó thở, hoặc những dấu hiệu như ran nổ
lúc nghe đủ để nghi ngờ lâm sàng và kèm ≥ 2 tiêu chuẩn của SIRS là chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết do viêm phổi.
- Nhiễm khuẩn ổ bụng: gặp trong 25% trường hợp. Bệnh lý gia tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nặng là: viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày, thiếu
máu cục bộ ruột.
- Nhiễm khuẩn đường tiểu: gặp trong 7 -10% nhiễm khuẩn huyết nặng.
Chẩn đoán xác định dựa trên cận lâm sàng thường muộn. Biểu hiên mới như:
rối loạn tiểu tiện, nước tiểu đục, đau thắt lưng, tiểu máu là đủ.
- Nhiễm khuẩn xương/khớp, mô mềm: chiếm khoảng 10% tường hợp.
Biểu hiện: viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm cơ, và nhiễm
khuẩn vết thương.
- Nhiễm khuẩn khác: chú ý những catheter tĩnh mạch, những ống dẫn
9
lưu; viêm màng não, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Mầm bệnh thường gặp: Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species.
Nhiễm khuẩn huyết do nấm thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn
dịch có giảm bạch cầu đa nhân trung tính và sau khi dùng kháng sinh phổ
rộng kéo dài. Ngoài ra khoảng 10% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không thể
xác định được nguồn nhiễm ban đầu [86].
1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết và vai trò của cytokin
Nhiễm khuẩn huyết được xem như là một chuỗi liên tiếp các sự kiện
sinh học xảy ra cực kỳ nhanh sau khi một dị nguyên, có nguồn gốc nhiễm
khuẩn, đi vào cơ thể (nội độc tố, ngoại độc tố, protein, siêu vi, thành phần của
nấm, ký sinh trùng…). Chuỗi sự kiện này là hoạt động của hệ thống miễn
dịch bảo vệ cơ thể, những trung gian tế bào của hệ thống này và hậu quả hoạt
động của các trung gian lên các cơ quan khác nhau, đặc biệt là tim và hệ
thống mạch máu, phổi, gan, thận, não và hệ tiêu hoá.
Hình 1.1 trình bày sơ đồ cơ chế bệnh sinh của NKH, sốc nhiễm khuẩn
và RLCN đa cơ quan.
10
Hình 1.1 - Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn
Nguồn nhiễm
khuẩn
Viêm phổi
Viêm phúc mạc
Viêm mô tế bào…
Sinh vật
Độc tố sinh vật
Ngoại độc tố (TSST-1, Toxin A)
Nội độc tố
Các cytokin Interleukin 1, 2, 6, 8…
Yếu tố hoại tử u (TNF)
Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF)
Các chuyển hóa chất của acid
arachidonic
Các hệ thống đề kháng thể dịch Bổ thể, các kinin, sự đông máu
Khác Chất ức chế cơ tim (MDS), các
endorphin, Histamine…
Hệ mạch máu
Giãn/co mạch, rối
loạn phân bố
dòng máu, RLCN tế bào nội mạc…
Cơ tim
Bị ức chế
Giảm cung lượng tim
Giảm sức cản ngoại biên
Giảm tưới máu
Tử vong
Hạ huyết áp
RLCN đa cơ quan
Hồi phục
11
Nhiễm khuẩn huyết là hậu quả của sự tương tác giữa nhiễm vi sinh vật
và đáp ứng của cơ thể. Các đáp ứng của cơ thể bao gồm các phản ứng miễn
dịch, viêm, đông máu và các đặc tính mầm bệnh như độc lực của vi sinh vật,
siêu kháng nguyên, sự kháng opsonin hoá và thực bào, và sự kháng thuốc đều
liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến đặc điểm, mức độ nặng và kết cục của
nhiễm khuẩn huyết [69], [118].
1.1.3.1. Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm
của nhiễm khuẩn huyết:
Khi có vi sinh vật (vi khuẩn, vi-rút, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào
cơ thể, cơ chế bảo vệ của cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu và
miễn dịch đặc hiệu. Đáp ứng của miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua
tương tác của những thành phần của vi sinh vật gọi là những phần tử liên
quan với mầm bệnh (thành phần của thành tế bào, ngoại độc tố, DNA của vi
khuẩn và RNA của vi-rút) với những thụ thể nhận dạng như TLRs (toll-like
receptors - thụ thể tiếp nhận dạng chuông).
Khi gắn với TLRs sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệu trong tế bào
dẫn đến hoạt hoá NF-κB bào tương. NF-κB được hoạt hoá di chuyển từ bào
tương vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép những
cytokin như: TNF-α, IL-6 và IL-10 [69].
Những cytokin trợ viêm là những phân tử liên quan đến bám dính trong
bạch cầu đa nhân trung tính và những tế bào nội mạc. Bạch cầu đa nhân trung
tính hoạt hoá ngoài tác dụng diệt những vi sinh vật, còn gây tổn thương nội
mạc bằng cách phóng thích những chất trung gian làm tăng tính thấm thành
mạch, dẫn đến thoát dịch giàu protein vào phổi và những mô khác. Thêm vào
đó, tế bào nội mạc hoạt hoá phóng thích ni-trít ô-xít, một chất dãn mạch
mạnh, là chất trung gian chính trong sốc nhiễm khuẩn [120].
12
Hình 1.2 - Đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn huyết
“Nguồn: James A. Russell, 2006”[120]
Sự gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệu
trong tế bào dẫn đến hoạt hoá NF-κB bào tương (cytosolic nuclear factor κB).
NF-κB được hoạt hoá di chuyển từ bào tương vào nhân gắn vào vị trí khởi
phát sao chép và tăng sự sao chép những Cytokin như: TNF-α, IL-6 và IL-10.
TNF-α, IL-6 là những cytokin trợ viêm làm hoạt hoá đáp ứng miễn dịch đặc
hiệu và gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể. IL-10 là cytokin kháng
viêm, có vai trò bất hoạt đại thực bào và nhiều hiệu quả kháng viêm khác.
Nhiễm khuẩn huyết còn làm tăng hoạt tính của iNOS (Inducible Nitric Oxide
Synthase - Men cảm ứng tổng hợp ni-trít ô-xít), tăng tổng hợp ni-trít ô-xít là
chất dãn mạch mạnh.
Những cytokin trợ viêm điều hoà thuận những phân tử liên quan đến
bám dính trong bạch cầu đa nhân trung tính, đơn nhân, đại thực bào, và những
tế bào nội mạc khiến những tế bào miễn dịch này gắn vào tế bào nội mạc.
Những tế bào này phóng thích tiếp những chất trung gian như: protease,
oxidants, prostaglandins, và leucotrienes. Chức năng chính của tế bào nội mạc
13
là tính thấm chọn lọc, điều hoà vận mạch, là bề mặt kháng đông. Protease,
oxidants, prostaglandins, và leucotrienes gây tổn thương tế bào nội mạc dẫn
đến tăng tính thấm, dãn mạch thêm, và làm biến đổi thăng bằng tăng đông-
kháng đông. Cytokin cũng kích hoạt dòng thác đông máu.
1.1.3.2. Tính đặc hiệu và khuếch đại của đáp ứng miễn dịch:
miễn dịch đặc hiệu
Vi sinh vật kích thích đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào
và thể dịch làm khuếch đại miễn dịch không đặc hiệu.
Tế bào B phóng thích những globulin miễn dịch gắn với vi sinh
vật tạo dễ dàng cho những tế bào huỷ diệt tự nhiên và bạch cầu đa nhân
trung tính tiêu diệt vi sinh vật.
Tế bào T cũng thay đổi trong nhiễm khuẩn huyết. Tế bào T giúp
đỡ (Th) được chía hai loại là Th1 và Th2. Th1 tiết những cytokin trợ viêm
như TNF-α, IL-1α làm tăng sản xuất những tế bào B và T độc tế bào. Th2
tiết những cytokin kháng viêm như IL-10.
1.1.3.3. Mất cân bằng giữa tăng đông và kháng đông:
Trong nhiễm khuẩn huyết, nhiều Cytokin như IL-1, IL-6 và
TNF-α gây bộc lộ yếu tố mô trên tế bào nội mạc và đơn nhân khởi phát con
đường đông máu ngoại sinh, dẫn đến sự thành lập huyết khối vi mạch và
làm rối loạn chức năng vi tuần hoàn và RLCN cơ quan.
Bình thường, những chất kháng đông tự nhiên như Protein C,
Protein S, antithrombin III, và chất ức chế con đường yếu tố mô
(TFPI=tissue factor pathway inhibitor) có tác dụng kháng đông, tăng tiêu
sợi huyết, và loại trừ những cục máu đông. Thrombin-α gắn với
Thrombomodulin trên tế bào nội mạc hoạt hoá Protein C thành Protein C
hoạt hoá. Protein C hình thành một phức hợp với đồng yếu tố Protein S,
14
Protein C hoạt hoá làm bất hoạt Va và VIIIa và giảm tổng hợp yếu tố ức
chế hoạt hóa Plasminogen 1 (PAI 1 - Plasminogen activator inhibitor 1).
Hình 1.3 - Đáp ứng tăng đông trong nhiễm khuẩn huyết
“Nguồn: James A. Russell, 2006”[120]
Nhiễm khuẩn huyết làm tăng tổng hợp yếu tố ức chế hoạt hóa
Plasminogen 1, giảm nồng độ Protein C, Protein S, antithrombin III và TFPI.
LPS và TNF-α làm giảm tổng hợp thrombomodulin và thụ thể Protein C nội
mạc, vì vậy làm giảm hoạt hóa Protein C. LPS và TNF-α cũng làm tăng nồng
độ yếu tố ức chế hoạt hóa Plasminogen 1 vì thế quá trình tiêu sợi huyết bị ức
chế. Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu là đông máu nội
mạch lan toả và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng.
1.1.4. Các cytokin trợ viêm và kháng viêm trong NKH
Đáp ứng viêm bình thường là sự điều hòa quá trình tập trung, kết dính,
xuyên mạch, hóa hướng động, thực bào của các bạch cầu đa nhân trung tính
và tiêu diệt các vi khuẩn xâm nhập. Các quá trình này được kiểm soát chặt
15
chẽ thông qua sự điều hòa các cytokin trợ viêm và kháng viêm được phóng
thích bởi các đại thực bào được hoạt hóa. Khi nhiễm khuẩn huyết xảy ra, các
hoạt động này có thể gây tổn thương mô ở xa [121].
Các cytokin trợ viêm quan trọng gồm có: TNF - alpha (TNF-) và
IL-6. Đây là các chất có cùng tác động sinh học gần như nhau.
Nồng độ lưu hành TNF- tăng cao ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết. Điều này có thể một phần do sự gắn kết của nội độc tố vào phức
hợp protein gắn LPS rồi phức hợp này được chuyển đến CD14 trên đại
thực bào, làm kích thích sự phóng thích TNF-.
Truyền TNF- có thể gây ra những triệu chứng tương tự như trong sốc
nhiễm khuẩn.
Các kháng thể kháng TNF- có thể bảo vệ động vật thí nghiệm không
chết do nội độc tố
Một số cytokin, được gọi là cytokin kháng viêm, ức chế sự sản xuất
TNF- và IL-6, điều hòa quá trình viêm. Tuy nhiên tác động này không
kháng viêm toàn thân. Thí dụ IL-10 có các tác động sau:
Kích thích hệ miễn dịch bằng cách làm gia tăng chức năng tế bào B
(tăng sinh, tiết globulin miễn dịch) và thúc đẩy sự phát triển của tế bào
T độc tế bào.
Ức chế hệ miễn dịch bằng cách ức chế sự sản xuất cytokin của các tế
bào đơn nhân và các tế bào T hỗ trợ phụ thuộc bạch cầu đơn nhân.
Nghiên cứu thực nghiệm về các chất này đã cung cấp cơ sở hợp lý cho
thuyết chất trung gian trong sinh bệnh học của nhiễm khuẩn huyết và chiếm
ưu thế trong các nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết trong hơn mười năm qua,
tức khảo sát vai trò của cytokin, đưa ra chiến lược điều trị tận gốc, can thiệp
tại cán cân nhằm bình ổn giữa các yếu tố trợ viêm và các yếu tố kháng viêm
[26], [73].
16
Trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết do tác động của vi khuẩn, cơ thể
người bệnh bị kích hoạt do đáp ứng miễn dịch, giải phóng ồ ạt các sản phẩm
trung gian lớp sau và các sản phẩm trung gian cuối cùng tạo ra các dòng thác:
cytokin, bổ thể, acid arachidonic, Kallicrein- bradikinin, đông máu, tiêu sợi
huyết…
Sự tràn ngập các chất trung gian viêm vào hệ tuần hoàn máu tạo nên
hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
1.1.4.1. Ảnh hưởng và biến đổi của cytokin trong nhiễm khuẩn
huyết:
Cytokin là các protein có trọng lượng phân tử 8000 - 25000 Da (1Da=
1,65x10 -24
Gr), do các tế bào khác nhau tiết ra có hoạt tính sinh học mạnh
trong điều hòa đáp ứng miễn dịch, trong phản ứng viêm, sửa chữa mô, hoạt
hóa phát triển tế bào…Cytokin đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của nhiễm khuẩn huyết [57].
Hoạt tính sinh học, chức năng: cytokin đều là các chất trung gian hòa
tan có tác dụng khởi động đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm. Chức năng
sinh học chung của các cytokin là trung gian trao đổi thông tin giữa các tế
bào. Một số cytokin còn có tác dụng ức chế miễn dịch như: yếu tố chuyển
dạng tăng trưởng, IL-10 được tiết ra bởi nhiều loại tế bào, kể cả tế bào T là
yếu tố ức chế miễn dịch mạnh [70].
Cơ chế tác dụng của các cytokin: các cytokin sau khi được giải phóng
sẽ gắn lên các thụ thể bề mặt làm biến đổi ARN và quá trình tổng hợp protein.
Các cytokin điều hòa cường độ và thời gian đáp ứng miễn dịch bằng cách ức
chế hoặc phong bế sự tăng sinh của các tế bào khác nhau có khả năng tiết các
kháng thể hoặc các cytokin khác [115]. Sự gắn của cytokin vào thụ thể màng
tế bào tương ứng sẽ chuyển một tín hiệu vào trong tế bào này gây ra những
thay đổi trong việc hoạt hóa và biểu hiện các gien [44].
17
Cytokin được sản xuất tại chỗ nhất thời chịu sự điều hòa chặt chẽ bởi
sự có mặt của chất lạ, tiếp đó bị phân hủy nhanh chóng như một phương thức
tự điều hòa [56]. Do vậy, cytokin là chất có thời gian bán rã ngắn và thường
rất khó phát hiện trong máu. Để phát hiện và định lượng cytokin cần áp dụng
các kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [128].
Hình 1.4 - Động học cytokin sau khi được kích thích sản xuất
bởi nội độc tố
“Nguồn: Michael Meisner, 2005” [97]
Meisner, khi khảo sát nồng độ các cytokin và dấu ấn sinh học khác sau
khi kích thích sản xuất bởi nội độc tố, nhận thấy nồng độ TNF tăng rất nhanh,
đạt đỉnh sau một giờ và giảm dần, về bình thường trong khoảng 12-24 giờ sau
đó. IL-6 tăng chậm hơn, đạt đỉnh sau 2 giờ và giảm cũng chậm hơn, về bình
thường sau khoảng 72 giờ [97].
Các dấu ấn sinh học khác như PCT, CRP, tăng chậm hơn (hình 1.4). Do
đó, việc đo lường và theo dõi nồng độ các cytokin trong máu có thể giúp chẩn
đoán sớm hơn tình trạng nhiễm khuẩn [42], [44], [96].
18
1.1.4.2. Một số cytokin:
Yếu tố hoại tử u (TNF):
TNF do đại thực bào đã hoạt hóa tiết ra còn gọi là cachectin, có trọng
lượng phân tử 26000 dalton. TNF là chất trung gian trợ viêm đầu tiên liên
quan đến đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng RLCN đa cơ quan [20].
Vào đầu thế kỷ XX, William Coley đã phát hiện ra độc tố Coley là một
polysaccharide (nội độc tố) của thành tế bào vi khuẩn. Nội độc tố này kích
thích đại thực bào sản xuất và giải phóng vào huyết thanh một yếu tố gọi là
yếu tố hoại tử u alpha (TNF-). TNF không chỉ có tác dụng gây hoại tử khối
u mà còn đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của một đáp ứng
viêm hữu hiệu [43]. Cùng với IL-1, TNF hoạt động trên nhiều loại tế bào làm
cho các tế bào này chế tiết rất nhiều yếu tố khác nhau cần thiết cho sự phát
triển của một đáp ứng viêm hữu hiệu [31], [133].
TNF tăng tạo IL-1 và IL-6. TNF kích thích khả năng viêm tự hủy gây
tổn thương mô. TNF tăng cao trong huyết thanh trong bệnh lý nhiễm khuẩn
được xem là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của nhiễm khuẩn nhiễm độc
và hội chứng rối lọan chức năng đa cơ quan [107].
Trong trạng thái nhiễm khuẩn huyết, sốc do nội độc tố xét nghiệm thấy
lượng TNF tăng cao thường xuyên ở máu [73], [83], [95].
Interleukin 6 (IL-6):
IL-6 do nhiều tế bào sản xuất ra như tế bào lymphô T, các đại thực bào,
tế bào lymphô B, các nguyên bào sợi và tế bào nội mô. IL-6 có tác dụng hầu
hết các tế bào nhưng đặc biệt quan trọng trong việc biệt hóa tế bào B thành
19
các tế bào tạo kháng thể. Nó có vai trò tập hợp các bạch cầu đã được biệt hóa,
kích thích gan sản xuất các protein trong thời kỳ cấp [7], [32], [42], [147].
Hiện diện của IL-6 trong máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được báo
cáo đầu tiên vào năm 1989. Nhiều nghiên cứu thấy sự gia tăng nồng độ IL-6
liên quan với mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết, mức điểm APACHE II và
có thể dự đoán tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này.
Interleukin 10 (IL-10):
Interleukin-10 được xem là cytokin kháng viêm, có vai trò rất quan
trọng trong hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ (CARS-
compensatory anti-inflammatory reaction syndrome). Có tác dụng điều hòa
các đáp ứng miễn dịch và đáp ứng qua trung gian miễn dịch tế bào [80],
[108].
IL-10 còn được gọi là yếu tố ức chế tổng hợp cytokin (human cytokin
synthesis inhibitory factor – CSIF). IL-10 chủ yếu được đơn bào sản xuất ra,
tế bào lympho cũng sản xuất IL-10 nhưng với mức độ ít hơn. IL-10 có nhiều
tác động trên điều hòa miễn dịch và quá trình viêm.
Nồng độ IL-10 máu tăng cao trong nhiễm khuẩn huyết nặng, đặc biệt là
ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Nồng độ IL-10 tăng cao là dấu hiệu quan trọng
của độ nặng và tiên lượng tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng,
RLCN đa cơ quan [129].
1.1.4.3. Vai trò của các cytokin trong sinh lý bệnh học nhiễm
khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn:
Trong NKH và HCĐƯVHT có sự mất điều hòa phản ứng viêm. Trong
quá trình khởi phát NKH, hệ thống viêm tăng hoạt liên quan đến cả hai cơ chế
miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào. Lúc này điều quan trọng cần ghi nhận
20
là sự xuất hiện sớm trong huyết thanh của các cytokin và chemokin. Các tế
bào nội mô và biểu mô cũng như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và
lymphô bào sản sinh ra những chất trung gian trợ viêm đặc biệt là TNF-α,
IL-6. Đồng thời sự sản xuất ồ ạt các protein giai đoạn cấp như CRP và các cơ
chế miễn dịch thể dịch như hệ bổ thể được hoạt hóa dẫn đến sự sản xuất C5a,
là sản phẩm phân cắt bổ thể. Sau đó, C5a tăng cường sự sản sinh các cytokin
và chemokin. Hệ đông máu trở nên tăng hoạt do nhiều cơ chế khác nhau
thường dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa [50], [57], [111].
Ở các giai đoạn muộn hơn của nhiễm khuẩn huyết, các chất trung gian
kháng viêm được tạo ra (IL-10, IL-3 và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng )
dẫn đến sự chấm dứt sản xuất các chất trung gian gây viêm [144]. Trong pha
này những chức năng tự nhiên khác nhau bị ức chế, đặc biệt chức năng của
bạch cầu đa nhân trung tính, dẫn đến giảm miễn dịch và hệ thống bảo vệ giảm
hoạt tính [82], [110], [146].
Hình 1.5: Quá trình động học của đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn huyết
“Nguồn: Niels C.Riedmann, 2003”[118]
21
1.2. Tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và vai trò của
các cytokin
Đánh giá mức độ nặng của bệnh để tiên lượng và phân bố hợp lý các
nguồn lực là nhiệm vụ quan trọng của các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, việc
tiên lượng bệnh nhân một cách khoa học chỉ mới được phát triển gần đây với
sự ra đời của các thang điểm đánh giá độ nặng bệnh tật như APACHE, SAPS,
SOFA, MODS, LODS… và các dấu ấn sinh học khác [138].
Việc tiên lượng khả năng sống còn không chỉ giúp phân loại bệnh nhân,
hướng dẫn điều trị, đánh giá đáp ứng với điều trị, mà còn giúp quyết định khi
nào chấm dứt điều trị hay tiếp tục nỗ lực cứu chữa [141].
Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn thật sự là vấn đề sức khoẻ
quan trọng, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới mỗi năm, làm tử
vong ít nhất một phần tư đến ba phần tư trường hợp [47]. Trong trường hợp
sống sót, những bệnh nhân này vẫn có một tỉ lệ tử vong về lâu dài cao hơn so
với người bình thường và một tỉ lệ không nhỏ có chất lượng cuộc sống suy
giảm đáng kể. Hơn nữa, chi phí điều trị là vô cùng lớn, ước tính khoảng
23000 – 29000 ơ-rô cho mỗi bệnh nhân [34]. Do đó, việc tìm kiếm và xây
dựng những công cụ giúp tiên lượng những bệnh nhân này là hết sức quan
trọng và cần thiết.
Có hai công cụ chính giúp tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là:
Những thang điểm chuyên biệt hoặc tổng quát gồm nhiều biến số
xây dựng bởi thống kê hồi qui đa biến.
Các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho mức độ nhiễm khuẩn.
22
1.2.1. Các thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh và tiên lượng
1.2.1.1. Đại cương các thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh
và tiên lượng
Để phân loại, người ta chia thành bốn nhóm: (1) Các thang điểm đánh
giá độ nặng tổng quát (bao gồm các thang điểm liên quan đến nhiều bệnh lý
như APACHE, MPM); (2) Các thang điểm đánh giá RLCN cơ quan (MODS,
LODS, SOFA); (3) Các thang điểm đánh giá gánh nặng chăm sóc (TISS) và
(4) Các thang điểm đặc hiệu (Glasgow, APGAR) [138], [141].
Hầu hết các thang điểm này được suy ra từ phân tích hồi quy đa biến
dựa trên những cơ sở dữ liệu lâm sàng lớn để tìm ra các yếu tố tương quan
độc lập với tử vong. Các biến số trong thang điểm thường gồm tuổi, chẩn
đoán lúc nhập viện, nhịp tim, huyết áp, chức năng thận (BUN, creatinin,
và/hoặc thể tích nước tiểu), điểm Glasgow, các thông số hô hấp (thở máy,
PaO2/FiO2, phân áp O2 phế nang-động mạch)…và tình trạng bệnh mãn tính
có sẵn [25].
Nhìn chung, các thang điểm này đều có khả năng phân biệt
(discrimination) và độ hiệu chuẩn (calibration) tốt. Khả năng phân biệt là khả
năng của một mô hình có thể giúp tách biệt những bệnh nhân sẽ sống và
những bệnh nhân sẽ tử vong. Khả năng phân biệt được biểu diển bởi đường
cong ROC (Receiver Operating Characteristic) và được đo lường bằng diện
tích dưới đường cong (AUC). AUC càng lớn, thang điểm càng có khả năng
phân biệt tốt. Độ hiệu chuẩn được kiểm định bằng thống kê Hosmer-
Lemeshow, xác định tương quan giữa giá trị tử vong dự đoán và giá trị thực tế
quan sát được. Giá trị của C càng nhỏ và p càng lớn (>0,05) cho thấy độ hiệu
chuẩn càng tốt [62].
Tuy nhiên, những thang điểm không hoàn hảo một phần bởi vì những
sai số và yếu tố gây nhiễu. Chúng làm giới hạn khả năng ứng dụng những
23
thang điểm này trong những dân số khác nhau và đối với những tình huống
lâm sàng khác nhau. Những sai số và yếu tố gây nhiễu này có thể liên quan
đến việc lựa chọn biến số, thu thập số liệu, tính sai thời gian bệnh tiềm ẩn
trước khi khởi phát và nhập khoa HSCC, chọn lựa tiêu chuẩn nhập viện
không chính xác, sử dụng thang điểm không phù hợp đối với một số bệnh lý
riêng biệt, và do sử dụng những thang điểm này cho những mục đích không
phù hợp [41].
1.2.1.2. Những thang điểm tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết
Những thang điểm được sử dụng rộng rãi trong đánh giá độ nặng và
tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bao gồm các thang điểm chung như
APACHE, SAPS, MPM… hay các thang điểm đánh giá tình trạng RLCN cơ
quan như SOFA, MODS, LODS [141]. Trong đó, thang điểm APACHE II
cho đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng
và các khoa HSCC trên thế giới [98]. Ngoài ra, thang điểm SOFA (Sepsis-
related Organ Failure Assessment) qua nhiều nghiên cứu, không chỉ mô tả
một cách liên tục và khách quan tình hình RLCN các cơ quan ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết mà còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết [139].
Thang điểm APACHE (Acute Physiology and chronic Health Evaluation)
Thang điểm APACHE được hình thành đầu tiên năm 1981 để phân
nhóm bệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh. Thang điểm được chia theo hai
phần: độ nặng của bệnh lý cấp tính đánh giá bằng điểm sinh lý học; và tình
trạng bệnh lý mạn tính sẵn có của bệnh nhân.
Năm 1985, APACHE được sửa chữa và đơn giản hóa tạo thành
APACHE II mà hiện nay được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới. Trong
24
APACHE II, chỉ có 12 biến số sinh lý học, so với 34 biến số trong phiên bản
đầu. Tuổi và bệnh mạn tính tác động trực tiếp và độc lập và lượng giá dựa
trên hệ quả tác động tương đối, tạo thành thang điểm thống nhất với số điểm
cao nhất là 71. Những giá trị xấu nhất trong 24 giờ đầu nhập HSCC được sử
dụng cho mỗi biến số.
Thang điểm APACHE II được kiểm định bởi 5.815 bệnh nhân HSCC
từ 13 bệnh viện. Tỷ lệ phân tầng đúng cho 50% dự đoán nguy cơ tử vong là
85%.
Bệnh nhân không phẫu thuật
Bệnh nhân phẫu thuật
Hình 1.6 - Mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong và điểm APACHE II
“Nguồn: Anthony S. Fauci, 2008”[54]
25
Thang điểm SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment):
Ban đầu, thang điểm SOFA được phát triển nhằm mô tả một cách liên
tục và khách quan tình hình RLCN các cơ quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết. Điểm SOFA bao gồm điểm của sáu hệ cơ quan, được cho điểm từ 0
đến 4 theo mức độ RLCN hoặc tổn thương. Từ một nghiên cứu tiền cứu của
Bỉ, thang điểm SOFA được đánh giá như là một mô hình tiên lượng. Điểm
SOFA lúc nhập viện tiên lượng tử vong với diện tích dưới đường cong là
0,79; tuy nhiên, điểm SOFA trung bình và cao nhất trong thời gian nằm viện
có khả năng phân biệt tốt hơn với AUC lần lượt là 0,88 và 0,90. Độc lập với
giá trị ban đầu, sự tăng của điểm SOFA trong 48 giờ đầu nhập HSCC dự đoán
tử vong ít nhất là 50% [139].
Thang điểm SOFA giúp theo dõi bệnh nhân mỗi ngày tại khoa HSCC,
tăng độ chính xác trong tiên lượng bệnh nhân. Sự thay đổi của điểm SOFA
ngày thứ hai, ngày thứ 3, ngày thứ 5 so với ngày nhập HSCC hay sự thay đổi
điểm SOFA mỗi ngày cũng giúp tiên đoán tử vong một cách chính xác.
1.2.2. Các dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn và ý nghĩa tiên
lượng
1.2.2.1. C-reactive protein (CRP)
CRP là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường
nồng độ trong máu thấp < 7 mg/dl. Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân có
tình trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô. Quá trình tổng hợp
CRP ở tế bào gan chịu ảnh hưởng của các cytokin (chủ yếu IL-6, và TNF-α).
Khi có tình trạng viêm, CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt
nồng độ đỉnh sau 35-50 giờ. Nếu tình trạng viêm chưa chấm dứt, CRP tiếp tục
tăng, nhưng khi tình trạng viêm giảm, CRP cũng giảm nhanh sau đó. CRP
hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng
26
điều trị [77], [140]. Tuy nhiên, CRP có giá trị thấp trong tiên lượng bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết [67], [75], [116], [140].
1.2.2.2. Procalcitonin (PCT)
PCT là một protein có 116 amino acid với trọng lượng phân tử 13kDa.
Cấu trúc của PCT được phát hiện trong huyết tương khi viêm giống với
procalcitonin là tiền chất của calcitonin được tạo ra do tế bào C tuyến giáp.
Tuy nhiên, procalcitonin tạo ra khi viêm bởi các tế bào thần kinh nội tiết
ngoài tuyến giáp và từ các tế bào nhu mô trên khắp cơ thể (tim, phổi, dạ
dày…). Ở người bình thường, nồng độ procalcitonin trong máu rất thấp (<0,1
ng/mL), có thể kích thích tổng hợp procalcitonin bằng cách tiêm một lượng
nhỏ nội độc tố vi khuẩn. Procalcitonin xuất hiện 2 – 3h sau tiêm, chậm hơn
một chút so với các cytokin. Sau đó, nồng độ PCT tăng rất nhanh, đạt đến
đỉnh trong 12-24h, và vẫn ở mức cao cho đến 48h, trở về mức bình thường
trong 2 ngày tiếp theo [116]. Thời gian bán hủy từ 20-24h. Ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nồng độ PCT tiếp tục cao do được sản sinh liên tục. Nhiều
công trình nghiên cứu cho thấy PCT không tăng hay tăng rất ít trong nhiễm
vi-rút, nhiễm nấm, hay nhiễm khuẩn khu trú, nhưng tăng cao trong nhiễm
khuẩn nặng [66], [104], [140].
Cytokin đóng vai trò quyết định trong điều hòa sản xuất PCT. Nồng độ
các cytokin tiền viêm chính tương quan nồng độ PCT ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn. Giá trị PCT một lần lúc nhập viện không là yếu tố tiên lượng tốt,
nhưng diễn biến của PCT có khả năng dự đoán kết cục bệnh nhân nhiễm
khuẩn [66], [75].
1.2.2.3. Cytokin
Một số nghiên cứu về cytokin đã được công bố trên thế giới cho thấy
cytokin có giá trị trong chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết và có vai trò tiên
27
lượng đối với những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn[65], [66], [77], [103].
Năm 1993, Casey và cộng sự nhận thấy ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết, TNF-α, IL-6 và lipopolysaccharide có nồng độ cao hơn so với bệnh
nhân khỏe mạnh. Mặt khác, nồng độ IL-6 cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân tử
vong so với nhóm bệnh nhân còn sống [35].
Hình 1.7 - So sánh nồng độ Cytokin và LPS của bệnh nhân có và không
nhiễm khuẩn huyết
“Nguồn: Larry C. Casey, 1993”[35]
Năm 1995, Meduri và cộng sự khảo sát sự gia tăng của các cytokin ở
những bệnh nhân ARDS và mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với kết
cục và các biến cố lâm sàng, cho thấy nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 đo
vào ngày thứ nhất ở nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm bệnh nhân còn sống (p<0,0001). Hơn nữa, tác giả nhận thấy những
bệnh nhân tử vong có sự tăng nồng độ các cytokin vào ngày đầu tiên và hằng
định các ngày tiếp theo. Ngược lại, những bệnh nhân còn sống có nồng độ
28
cytokin thấp hơn và giảm nhanh sau đó. Trong đó, IL-1β và IL-6 tăng hằng
định có giá trị tiên lượng tử vong [94].
Hình 1.8 - Tiến triển theo thời gian của nổng độ TNF-α và IL-6 ở bệnh nhân
tử vong và còn sống
“Nguồn: G. Umberto Meduri, 1995”[94]
Kết quả khảo sát nồng độ các cytokin ở những bệnh nhân sốt giảm bạch
cầu của van Dissel và cộng sự thực hiện năm 1998, những bệnh nhân tử vong
có nồng độ IL-10 cao hơn so với những bệnh nhân còn sống (p=0,042) [137].
Tỉ lệ tử vong tăng gấp đôi ở những bệnh nhân có sự gia tăng nồng độ IL-10.
Đặc biệt, tỉ lệ IL-10/TNF-α ở những bệnh nhân tử vong cao hơn so với còn
sống (p=0,04).
Sau đó, năm 2000, trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 148
bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, Marik và cộng sự nhân thấy Il-6 và điểm
APACHE II là hai yếu tố tiên đoán tử vong độc lập [87].
Tương tự với kết quả nghiên cứu của Marik, Ioanas và cộng sự khi
khảo sát những bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại khoa HSCC, sự gia tăng
nồng độ IL-6 lúc khởi phát viêm phổi là yếu tố nguy cơ độc lập của thất bại
điều trị (OR=9,7; p=0,014) và sự gia tăng nồng độ IL-6 trong thời gian nằm
29
viện là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong trong bệnh viện (OR=27; p=0,001)
[71].
Hình 1.9 - Phân tích dưới nhóm của tỉ lệ IL-10/TNF-α ở những bệnh nhân tử
vong và còn sống
*p<0.05 giữa hai nhóm bệnh nhân
«Nguồn: van Dissel J T,1998
»[137]
Oberholzer và cộng sự khi đánh giá vai trò của các dấu ấn sinh học
trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, qua phân tích
hồi quy đơn biến, điểm APACHE II, MOD, tuổi, IL-6, sTNFR có giá trị tiên
đoán tử vong sau 28 ngày (p<0,01) trong khi protein C, IL-8, IL-10, TNF-α,
procalcitonin thì không có giá trị tiên lượng. Có sự tương quan chặt giữa nồng
độ các cytokin trợ viêm và điểm APACHE II. IL-6 là yếu tố tiên đoán tử vong
rất tốt, ngay cả khi sử dụng một mình hay kết hợp với thang điểm APACHE
II hoặc MOD [105], [106].
30
Trên những bệnh nhân đa chấn thương bị viêm phổi liên quan đến thở
máy, Cavalcanti nhận thấy đáp ứng viêm xảy ra mạnh hơn ở nhóm bệnh nhân
thất bại điều trị hay tử vong. Nồng độ IL-6 và IL-8 máu cao hơn ở nhóm bệnh
nhân thất bại điều trị so với nhóm bệnh nhân thành công, với giá trị p lần lượt
là 0,019 và 0,036. Nồng độ IL-6 và TNF-α cao hơn ở những bệnh nhân tử
vong so với còn sống với giá trị p lần lượt là 0,007 và 0,028 [36].
Năm 2007, Kellum và cộng sự khảo sát mối tương quan giữa nồng độ
các cytokin trợ viêm và kháng viêm với biến cố nhiễm khuẩn huyết nặng và
tử vong sau 90 ngày trên 1886 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trong một
nghiên cứu đoàn hệ tại 28 bệnh viện ở Mỹ. Nồng độ TNF, IL-6, IL-10 huyết
tương được đo mỗi ngày trong tuần đầu và mỗi tuần sau đó. Kết quả cho thấy
các cytokin tăng trong 82% bệnh nhân viêm phổi và nồng độ cao nhất ở
những bệnh nhân tử vong do nhiễm khuẩn huyết nặng, thấp nhất ở những
bệnh nhân không có nhiễm khuẩn huyết. Bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao
nhất là những bệnh nhân có nồng độ cytokin trợ viêm IL-6 và cytokin kháng
viêm IL-10 cùng tăng cao, với nguy cơ tương đối tăng gấp 20,5 lần (95% độ
tin cậy từ 10,8 đến 39,0; P<0,001) [74].
31
Hình 1.10 - Nồng độ trung bình các cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 ở những bệnh
nhân viêm phổi cộng đồng
“Nguồn: Kellum J A, 2007”[74]
32
Gần đây, de Pablo nghiên cứu vai trò của các cytokin trợ viêm và
kháng viêm ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy nồng độ của hầu hết các
cytokin (TNF-α, IL-6, sTNF-RI, sTNF-RII và IL-1Ra) đều tăng có ý nghĩa
thống kê lúc nhập viện và trong suốt 28 ngày đầu nằm viện so với nhóm
chứng [45].
Marshall và cộng sự tổng kết về các dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn
huyết kết luận rằng các dấu ấn sinh học, bao gồm cả các cytokin, hứa hẹn sẽ
chuyển đổi nhiễm khuẩn huyết từ một hội chứng sinh lý thành một nhóm các
sự rối loạn chuyên biệt về sinh hóa [88], [89], [90]. Điều này có thể hỗ trợ
việc đưa ra quyết định điều trị, và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết, tuy nhiên, đòi hỏi những nghiên cứu một cách hệ thống và hợp
tác rộng lớn hơn nữa.
Ở nước ta, những nghiên cứu ban đầu về cytokin cũng đã và đang thực
hiện trên một số đối tượng bệnh nhân.
Năm 2000, Nicolas P. J. Day và Trần Tịnh Hiền đã nghiên cứu giá trị
tiên lượng và sinh lý bệnh học của các cytokin trợ viêm và kháng viêm trên
287 bệnh nhân sốt rét nặng do P. falciparum. Nồng độ IL-6, IL-10, TNF-α và
tỉ lệ IL-6/IL-10 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân tử vong so với còn
sống (p<0,001). Tác giả nhận thấy mức độ tăng của các cytokin và sự mất cân
bằng trong đáp ứng trợ viêm-kháng viêm đều là yếu tố quan trọng liên quan
tử vong trong sốt rét nặng [4].
Trên bệnh nhân bỏng, Nguyễn Văn Nguyên và cộng sự cũng ghi nhân
có sự tăng nồng độ các cytokin TNF, IL-1, IL-6 trong huyết tương bệnh nhân
sốc bỏng [7]. Và sau đó, năm 2004, Trần Ngọc Tuấn nghiên cứu hiệu quả liệu
pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân bỏng nặng cũng nhận thấy sự tăng của các
cytokin ở những bệnh nhân này và liệu pháp lọc máu liên tục có khả năng đào
thải liên tục các sản phẩm độc của quá trình chuyển hóa và một lượng lớn các
33
hóa chất trung gian, bao gồm cả các interleukin và các độc tố vi khuẩn [10],
[11], [15], [16].
Trương Ngọc Hải nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục ở
bệnh nhân RLCN đa cơ quan năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có sự
tăng cao nồng độ TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10 trong huyết tương và tỉ lệ IL-
10/TNF-α ở nhóm bệnh nhân RLCN đa cơ quan tử vong cao gấp 1,75 lần so
với nhóm bệnh nhân còn sống [3].
Ở trẻ em, Bùi Quốc Thắng nghiên cứu giá trị tiên lượng của một số dấu
ấn sinh học trong nhiễm khuẩn huyết cũng cho thấy IL-6, TNF-α có liên quan
với rối loạn chức năng đa cơ quan và IL-6 có giá trị trong tiên lượng tử vong
[8].
Như vậy, các nghiên cứu về lĩnh vực vai trò của các cytokin ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết trên thế giới cũng cần thêm những kiểm định và
những nghiên cứu rộng lớn hơn, nhiều hơn nữa trên từng đối tượng, từng
nhóm bệnh nhân, từng dân tộc và mô hình bệnh tật riêng biệt. Trong nước ta,
cho đến hiện tại còn rất ít nghiên cứu về lĩnh vực này, đặc biệt trên những
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết người lớn tại các khoa HSCC, nơi mà để cứu
sống bệnh nhân phải không ngừng chạy đua với thời gian, không ngừng tìm
kiếm những dấu ấn mới giúp cho việc chẩn đoán nhanh hơn, đặc hiệu hơn, để
điều trị kịp thời hơn.
34
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010 tại
khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy. Khoa được trang bị đầy đủ các
phương tiện cần thiết cho việc hồi sức và cấp cứu như máy thở, bơm tiêm tự
động, monitor, máy sốc điện, lọc thận liên tục. Ngoài chức năng điều trị, khoa
còn là cơ sở giảng dạy, đào tạo nguồn lực y tế từ trường đại học và từ các
tỉnh. Khoa nhận tất cả các trường hợp có bệnh nội và ngoại khoa cần điều trị
tích cực mà các phòng bệnh nặng của các khoa nội trú khác không đủ điều
kiện đáp ứng và bệnh nhân từ khoa cấp cứu, tự đến hoặc chuyển lên từ tuyến
trước.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân 18 tuổi, hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
nặng dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế đồng
thuận về nhiễm khuẩn huyết đề xuất năm 2001 [84].
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân là phụ nữ có thai. Bệnh nhân đã có ngưng tim trước khi vào
khoa HSCC do bệnh lý cơ bản hoặc nhiễm khuẩn huyết quá nặng. Bệnh lý
ung thư giai đoạn cuối, suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan mức độ Child C.
Bệnh nhân không được thực hiện xét nghiệm đo nồng độ cytokin máu liên
tiếp trên 2 thời điểm nghiên cứu.
35
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)
α : xác suất sai lầm loại 1(khi bác bỏ giả thuyết H0)
chọn α = 0,05 Z = 1,96
p: tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân NKH nặng
Chúng tôi chọn tỉ lệ p = 50% để đạt cỡ mẫu lớn nhất
d: độ chính xác (hay sai số cho phép) : +/- 10%
n = 0.5 x 0.5 x 1.962/0.1
2 = 96,04
Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 97 bệnh nhân
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân NKH nặng vào nghiên cứu sẽ được theo dõi lâm sàng, làm
các xét nghiệm cận lâm sàng và định lượng nồng độ cytokin TNF-α, IL-6, IL-
10. Tất cả những bệnh nhân nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị NKH đã
được thông qua tại khoa Hồi sức Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. (Phụ lục 4)
Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1 và
phụ lục 2).
36
2.2.3.1. Thu thập dữ liệu:
• Đặc điểm dân số: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…
• Đặc điểm lâm sàng : chẩn đoán, đường vào, các cơ quan bị tổn thương.
• Mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II và SOFA
tại thời điểm nhập khoa HSCC.
• Bằng chứng về vi sinh vật cấy được qua cấy máu, đàm, nước tiểu, dịch
khác…; chủng loại vi khuẩn cấy được.
• Thể bệnh nhiễm khuẩn huyết : nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm
khuẩn, rối loạn chức năng cơ quan, rối loạn chức năng đa cơ quan.
• Nồng độ trong huyết tương của các cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 vào các
thời điểm ngay khi nhập HSCC (T0), sau 2 giờ (T2), sau 4 giờ (T4) và sau 24
giờ (T24).
• Số ngày nằm điều trị tại HSCC, số ngày điều trị tại bệnh viện.
• Số ngày thở máy và các can thiệp khác nếu có.
• Kết quả điều trị (sống, tử vong).
Quy trình xét nghiệm nồng độ cytokin trong huyết tương:
Khi bệnh nhân vào nghiên cứu, mẫu máu (02 ml) để xét nghiệm
nồng độ cytokin sẽ được rút ở tĩnh mạch ngoại biên và chứa trong
ống nghiệm không có chất chống đông, gởi ngay đến phòng xét
nghiệm sinh hóa-miễn dịch.
Mẫu máu sẽ được quay ly tâm 3.000 vòng/phút, trong năm phút.
Loại bỏ phần cặn lắng trong ống nghiệm. Sử dụng phần huyết tương
để đo nồng độ cytokin.
Bảo quản mẫu thử bằng cách đông lạnh ở nhiệt độ - 70oC.
Nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-6 và IL-10) được định lượng bằng
công nghệ vi mạch sinh học (biochips), phương thức “kẹp chả”
37
(sandwich) phát hoá-quang miễn dịch hoàn toàn tự động với máy
Evidence.
Theo khuyến cáo của nhà sản xuất, độ nhạy của máy xét nghiệm
Evidence được định nghĩa là nồng độ mẫu thử thấp nhất để có sai số
≤ 20% trên 20 lần xét nghiệm lặp lại. Độ nhạy của máy đối với nồng
độ TNF-α là 3,7 pg/ml, IL-6 là 0,4 pg/ml và IL-10 là 1,1 pg/ml.
Ghi nhận giờ lấy máu xét nghiệm cytokin. Thu thập kết quả nồng độ
các cytokin (TNF-α, IL-6 và IL-10) trong huyết tương.
Tính các tỉ số IL-6/IL-10 và IL-10/ TNF-α.
Tính tỷ lệ thay đổi của nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) giữa thời điểm
giờ thứ 24 (T24) so với thời điểm lúc vào nghiên cứu (T0) theo công
thức sau đây: [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T24 - Nồng độ
IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T0] / [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời
điểm T0].
2.2.3.2. Định nghĩa các biến số cần thu thập :
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (HCĐUVHT) : dựa vào sự
hiện diện của ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
- Nhiệt độ >38C hoặc <36C
- Tần số tim >90 lần/phút.
- Tần số hô hấp >20 lần/ phút hoặc PaCO2 <32mmHg
- Số lượng bạch cầu >12000/mm3 hoặc >10% dạng chưa trưởng
thành.
Nhiễm khuẩn huyết: HCĐUVHT + nhiễm khuẩn
Theo hội nghị quốc tế bàn về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết năm
2001, nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán là quá trình bệnh lý do vi
38
sinh vật gây ra, đã có bằng chứng hoặc còn nghi ngờ, và vài triệu
chứng sau đây:
Các dấu hiệu toàn thân:
Sốt (>38,3C)
Hạ thân nhiệt (<36C)
Nhịp tim >90 l/phút
Thở nhanh
Thay đổi tri giác
Phù nhiều hoặc cân bằng dịch dương tính (>20ml/kg/24h)
Tăng đường huyết (>126mg/dl) ở bệnh nhân không bị đái tháo
đường.
Các dấu hiệu phản ứng viêm:
Tăng bạch cầu (>12000/mm3) hoặc giảm bạch cầu (<4000/ mm
3)
Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có >10% bạch cầu non.
CRP huyết tương tăng
Procalcitonin huyết tương tăng
Các thông số về huyết động:
Tụt huyết áp: HA tâm thu <90 mmHg, HA trung bình <70 hoặc
giảm HA tâm thu >40 mmHg ở người trưởng thành, hoặc dưới
giá trị bình thường theo tuổi 2 độ lệch chuẩn.
Độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70%
Chỉ số tim >3,5 L/ph/m2
Các dấu hiệu rối lọan chức năng các cơ quan:
Giảm oxy máu: PaO2 / FiO2 <300
Thiểu niệu cấp tính (lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ)
Creatinin tăng >0,5 mg/dl
Đông máu bất thường (INR >1,5 hoặc aPTT >60 giây)
39
Liệt ruột
Giảm tiểu cầu (<100000/ mm3)
Tăng Bilirubine máu (bilirubine tòan phần >4mg/dl)
Các dấu hiệu giảm tưới máu mô:
Tăng lactat máu (>1 mmol/l)
Da nổi bông.
Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết đi kèm với rối loạn
chức năng cơ quan, giảm tưới máu (bao gồm sự nhiễm toan lactic,
thiểu niệu, rối loạn trạng thái tâm thần cấp), hoặc hạ HA.
Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết nặng có tụt huyết áp không
đáp ứng với điều trị bù dịch và phải dùng vận mạch ± lactate máu
≥4mmol/l.
Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm đi ≥40mmHg
so với giá trị ban đầu.
Đối với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ngoài những tiêu chuẩn chẩn
đoán trên ta còn xét đến xét nghiệm cấy máu dương tính
Biến cố tử vong : được định nghĩa là những trường hợp bệnh nhân
tử vong trong bệnh viện.
Rối loạn chức năng đa cơ quan :
Bảng 2.1 - Tiêu chuẩn rối loạn chức năng cơ quan theo Knaus [76]
RLCN tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:
Nhịp tim ≤ 54 lần/ phút
HA tâm thu < 60 mmHg
Nhịp tim nhanh hoặc rung thất
pH máu động mạch ≤ 7,24 và PaCO2 ≤ 40 mmHg
40
RLCN hô hấp: Có một hay nhiều rối loạn sau:
Nhịp thở tự nhiên < 5 lần/ phút, hoặc > 49 lần/ phút
PaCO2 ≥ 50 mmHg
(A-a)DO2 ≥ 350 mmHg
Phải thở máy hoặc CPAP ngày thứ 4 sau khi RLCN một cơ quan
RLCN thận: Có một hay nhiều các rối loạn sau (loại trừ thận nhân tạo có chu kỳ):
Lượng nước tiểu ≤ 479 mL/ 24 giờ hoặc < 159 mL / 8 giờ
Urê huyết tương ≥ 100mg% (36 mol/ L)
Creatinine huyết tương ≥ 3,5 mg% (310 mol/ L)
RL huyết học: Có một trong những rối loạn sau:
Dung tích hồng cầu (Hct) 20%.
Bạch cầu ≤ 1.000/ mm³ máu.
Tiểu cầu ≤ 20.000 / mm³ máu.
RLCN thần kinh (có 01 yếu tố sau):
Thang điểm Glasgow 6 điểm (bệnh nhân không có dùng thuốc an thần trong
ngày).
Khả năng phân biệt (Discrimination)
Là khả năng của một mô hình có thể giúp tách biệt những bệnh nhân sẽ
sống và những bệnh nhân sẽ tử vong. Nếu khả năng phân biệt hoàn hảo, sẽ
không có sự trùng lắp giữa xác suất bệnh nhân sống sót với những bệnh nhân
tử vong [62].
Khả năng phân biệt được biểu diễn bởi diện tích dưới đường cong ROC
(Receiver Operating Characteristic). Đường cong ROC cho thấy mối liên hệ
giữa tỉ lệ dương thật (độ nhạy) và tỉ lệ dương giả (1 – độ đặc hiệu). Mỗi điểm
41
trên đường cong ROC là tọa độ tương ứng với tần suất dương tính thật (độ
nhạy) trên trục tung và tần suất dương tính giả (1- độ đặc hiệu) trên trục
hoành. Đường biểu diễn càng lệch về phía bên trên và bên trái thì sự phân biệt
giữa hai trạng thái (tử vong hoặc còn sống) càng rõ [25].
Khả năng phân biệt được đo lường bằng diện tích dưới đường cong
ROC (AUC). Nếu diện tích bằng 1 có nghĩa là mô hình rất tốt và nếu bằng 0,5
thì mô hình không có giá trị. Xác định đơn giản độ phân biệt chính xác của
mô hình dựa vào hệ thống điểm sau đây:
AUC = 0,90 – 1: rất tốt
AUC = 0,80 - 0,90 : tốt
AUC = 0,70 - 0,80 : khá
AUC = 0,60 - 0,70 : kém
AUC = 0,50 - 0,60 : không giá trị
Diện tích dưới đường cong ROC = 0,9 không có nghĩa là tỉ lệ tử vong
dự đoán là 90% hay khả năng tử vong thực sự quan sát được là 90% ở những
bệnh nhân dự đoán, mà chỉ có nghĩa là nếu chọn một bệnh nhân tử vong bất
kỳ, khả năng có số điểm cao hơn so với một bệnh nhân còn sống bất kỳ là
90% [41].
Độ hiệu chuẩn (calibration)
Là sự khác biệt giữa tỉ lệ tử vong dự đoán và quan sát trong từng nhóm
của chính dân số nghiên cứu. Dân số nghiên cứu được chia ra thành từng phân
nhóm dựa trên nguy cơ dự đoán, thông thường được chia làm 10 nhóm, gọi là
thập phân vị.
Độ chuẩn hoá được kiểm định bởi các phép kiểm thống kê “goodness
of fit”; mà thường dùng nhất là thống kê Hosmer-Lemeshow χ2. Như vậy, một
bảng 2 x 10 được thành lập với 10 cặp khả năng, và chỉ số χ thấp nhất biểu
hiện chuẩn độ tốt nhất của mô hình. Tuy nhiên, kiểm định này phụ thuộc rất
nhiều vào cỡ mẫu nghiên cứu [55].
42
Các biến định lượng
Các xét nghiệm thường quy về huyết học (công thức máu, đông máu
toàn bộ), sinh hóa máu (đường huyết, urê, creatinin, men gan, điện
giải đồ, lactate và khí máu động mạch), xét nghiệm vi sinh và hình
ảnh học: sẽ được thực hiện trong khoảng thời gian 4 giờ đầu khi
bệnh nhân vào nghiên cứu và vào các thời điểm khác tùy theo diễn
tiến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân và yêu cầu theo dõi điều trị
bệnh nhân của Bác sĩ điều trị. Chọn trị số kết quả xét nghiệm rối
loạn nhiều nhất để phân tích.
Protein C phản ứng (CRP): là nồng độ Protein C phản ứng đo được
trong máu bệnh nhân, tính theo mg/l, sử dụng phương pháp đo độ
đục CRP-Turbilatex cua hãng Spinreact (Santa Coloma, Tây Ban
Nha).
Procalcitonin: nồng độ procalcitonin trong huyết tương (ng/ml), đo
bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang (LUMItest PCT của
hãng Brahms Diagnostica, CHLB Đức). Ngưỡng phát hiện là 0,5
ng/ml, hệ số biến thiên ở nồng độ thấp và nồng độ cao lần lượt là
12% và 5%.
Nồng độ cytokin trong máu (huyết tương): sử dụng máy Evidence
,
(Công ty Randox Laboratories Ltd) phân tích nồng độ các cytokin
TNF-, IL-6 và IL-10 trong các mẫu máu đông bằng công nghệ vi
mạch sinh học (biochips), dựa trên cơ chế phát hóa quang tự động
Nồng độ cytokin trong máu được đo vào lúc nhập khoa HSCC
(T0), sau 2 giờ (T2), sau 4 giờ (T4), sau 24 giờ (T24), bao gồm
TNF-α: là nồng độ TNF-α trong máu, tính bằng pg/ml.
IL-6: là nồng độ Interleukin 6 trong máu, tính bằng pg/ml
IL-10: là nồng độ IL-10 trong máu, tính bằng pg/ml.
43
Biến định tính
Giới tính : là giới của bệnh nhân, được chia thành hai nhóm nam và
nữ.
Hình thức chuyển viện : là người hay nơi trực tiếp đưa bệnh nhân
vào Bệnh viện Chợ Rẫy, dựa trên phỏng vấn người đưa bệnh nhân
đến bệnh viện hay giấy chuyển viện. Biến được chia thành hai nhóm
Tự đến: do người nhà đưa bệnh nhân đến và không có giấy
chuyển viện
Do tuyến trước chuyển: có giấy chuyển viện kèm theo
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
Máy Evidence (Công ty Randox Laboratories Ltd) phân tích nồng
độ các cytokin TNF-α, IL-6 và IL-10 trong các mẫu máu đông bằng
công nghệ vi mạch sinh học (biochips), dựa trên cơ chế phát hóa
quang tự động.
Các máy phục vụ cho điều trị, hồi sức: máy thở các loại (Galileo,
Raphael của hãng Hamilton), máy theo dõi bệnh nhân liên tục và đo
các thông số huyết động (Nihon Koden), máy truyền dịch
(B.Braun)...
Máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học, khí máu động mạch, máy chụp
chẩn đoán hình ảnh học, máy cấy vi sinh.
Các bảng điểm sử dụng trong nghiên cứu: SOFA, APACHE II.
44
Hình 2.1 - Máy Evidence©
, hãng Randox của Anh - Đo cytokin theo phương
pháp biochip array.
2.2.5. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.
Mô tả dữ liệu:
Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm
Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
Phân tích số liệu:
So sánh tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm χ2.
So sánh trung bình bằng phép kiểm student (t)
Phân tích đơn biến bằng phép kiểm χ2, tính nguy cơ tử vong tương
đối OR.
Phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistic.
Các phép so sánh, hệ số tương quan… có ý nghĩa thống kê khi giá
trị p < 0,05.
Dùng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic Curve),
diện tích dưới đường cong (AUC), để so sánh các thang điểm với
45
nhau. Diện tích dưới đường cong ROC càng lớn thì mô hình càng có
giá trị tiên lượng tốt.
Dùng phép kiểm Hosmer-Lemeshow để đánh giá độ chuẩn hoá của
mô hình, với trị số C càng nhỏ, p càng lớn, mô hình càng có độ
chuẩn hoá tốt.
Sử dụng phần mềm MedCalc 11.0 để so sánh các AUC với nhau
theo phương pháp Delong, có ý nghĩa khi p<0,05.
2.2.6. Vấn đề y đức
Nghiên cứu của chúng tôi không can thiệp vào quá trình điều trị, không
ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như tâm lý bệnh nhân.
Đề cương chi tiết của nghiên cứu đã được Hội đồng Y Đức - Bệnh viện
Chợ Rẫy thông qua vào tháng 6/2008.
46
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.2 - Sơ đồ nghiên cứu
47
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng
Trong thời gian từ tháng 12/2008 đến hết tháng 12/2010, có 123 bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng được chọn vào nghiên cứu.
Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu
Số bệnh nhân 123
Tuổi (năm) 58,2 18,8
Nam / nữ 62 / 61
Số ngày khởi phát bệnh trước nhập viện (ngày) 3 (1 ; 7)
Thời gian điều trị trước khi vào HSCC (ngày) 2 (1 ; 3)
Thời gian điều trị tại khoa HSCC (ngày) 6 (3 ; 12)
Thời gian nằm viện (ngày) 11 (5 ; 20)
Tỉ lệ bệnh nhân thở máy 98/123 (79,7%)
Điểm APACHE II trung bình 23,3 8,3
Điểm SOFA trung bình 10,6 3,6
Tỷ lệ tử vong 75/123 (61%)
Nhận xét:
Mẫu nghiên cứu có 123 bệnh nhân, tuổi trung bình cao, trong đó có 59
bệnh nhân trên 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 48%. Bệnh nhân trong khoảng 41 – 60
tuổi có 41 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 33,3%.
Nhóm bệnh nhân từ 40 tuổi trở xuống chiếm tỉ lệ thấp nhất, 18,7%. Tỉ
lệ nam/nữ chung và ở từng nhóm tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê,
với p>0,05.
48
Bảng 3.2 - Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Đặc điểm dịch tể Số bệnh nhân
(tỉ lệ %)
Tỉ lệ tử vong
(%) Giá trị P
Địa chỉ TP HCM 26 (21,1%) 57,7%
>0,05 Tỉnh 97 (78,9%) 61,9%
Lý do vào viện Tự đến 31 (25,2%) 58,1%
>0,05 Chuyển viện 92 (74,8%) 62%
Khoa chuyển
đến HSCC
Cấp cứu 53 (43,1%) 58,5% >0,05
Khoa khác 70 (56,9%) 62,9%
Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong theo
địa chỉ, lý do nhập viện và khoa chuyển đến HSCC (p > 0,05).
3.1.1. Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng
3.1.1.1. Tiền căn bệnh lý
Bảng 3.3 - Tỷ lệ bệnh nhân vào nghiên cứu có tiền căn bệnh lý
Tiền căn bệnh lý Số bệnh nhân
(n=64) Tỷ lệ %
Bệnh lý tim mạch 26 40,6%
Đái tháo đường 23 35,9%
Bệnh lý gan 8 12,5%
Ung thư 6 9,4%
Rượu 5 7,8%
Suy thận mạn 4 6,2%
Sử dụng Corticoide 3 4,7%
49
Tiền căn bệnh lý Số bệnh nhân
(n=64) Tỷ lệ %
Bệnh lý hô hấp 3 4,7%
Lao 3 4.7%
Khác 14 21,9%
Nhận xét:
Có 64/123 bệnh nhân có tiền căn bệnh lý, chiếm tỉ lệ 52%. Trong đó,
tiền căn bệnh lý tim mạch là 26 trường hợp, chiếm tỉ lệ cao nhất 40,6%, chủ
yếu là tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tiền căn đái tháo đường
có 23 bệnh nhân, chiếm 35,9%, chủ yếu là đái tháo đường týp 2.
3.1.1.2. Cơ quan bị rối loạn chức năng và tử vong
88.6%83.7%
69.9%
49.6%
41.5%
33.3%
62.4%
69.9%
65.1% 60.7%
78.4%
61.0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tuần hoàn
(n=109)
Hô hấp
(n=103)
Thận
(n=86)
Tiêu hóa
(n=61)Thần kinh
(n=51)
Huyết học
(n=41)
Tỉ lệ mắc Tỉ lệ tử vong
Biểu đồ 3.1 - Tỉ lệ RLCN và tử vong theo từng cơ quan ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng
50
Nhận xét:
Hệ tuần hoàn, hô hấp và thận là ba hệ cơ quan bị rối loạn thường gặp
nhất ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, với tỉ lệ mắc lần lượt là 88,6%,
83,7% và 69,9% và có tỉ lệ tử vong cao, 62,4%, 69,9% và 65,1%; theo thứ
tự).
Trong đó, RLCN hệ thần kinh chiếm 41,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết, tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này là cao nhất, 78,4%.
Các hệ cơ quan như tiêu hóa, huyết học, có tỉ lệ mắc thấp hơn và tỉ lệ tử
vong khoảng 60-65%. Khác biệt về tỉ lệ tử vong và còn sống theo từng cơ
quan đều có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
3.1.1.3. Số lượng cơ quan bị RLCN và tử vong
4.1%
13.8%
27.6%25.2% 24.4%
4.9%
0.0%
47.1%
58.8%
64.5%
80.0%83.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
≤1 2 3 4 5 6
Tỉ lệ mắc
Tỉ lệ tử vong
Biểu đồ 3.2 - Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong theo số lượng cơ quan bị RLCN
Nhận xét:
Bệnh nhân có RLCN từ hai cơ quan trở lên chiếm 95,9%. Tỉ lệ tử vong
tăng dần theo số cơ quan bị RLCN. Chỉ 1 cơ quan bị RLCN tử vong 0%,
trong khi 3 cơ quan bị RLCN tử vong khoảng 58,8%, cả 6 cơ quan bị RLCN
tử vong 83,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005.
Số cơ quan RLCN
Tỉ lệ
51
3.1.1.4. Ngõ vào nhiễm khuẩn
56.1%
21.1%
7.3% 6.5%
1.6%
7.3%
66.7%
61.5%
44.4%
25.0%
50.0%
66.7%
0%
20%
40%
60%
80%
Tiêu hóa
(n=69)Hô hấp
(n=26)
Niệu dục
(n=9)
Da
(n=8)Cơ xương
(n=2)
Không rõ
(n=9)
Tỉ lệ mắc Tỉ lệ tử vong
Biểu đồ 3.3 - Tỷ lệ mắc và tử vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn
Nhận xét:
Ngõ vào nhiễm khuẩn huyết từ đường tiêu hóa và hô hấp chiếm tỉ lệ
cao nhất, lần lượt là 56,1% và 21,1%, với tỉ lệ tử vong là 66,7% và 61,5%.
Ngõ vào từ niệu dục, da, cơ xương chiếm tỉ lệ thấp hơn, với tỉ lệ tử
vong tương ứng cũng thấp hơn.
Có 7,3% trường hợp không rõ ngõ vào, tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân
này là 66,7%.
52
3.1.1.5. Các yếu tố lâm sàng có liên quan tử vong
Bảng 3.4 - Các yếu tố lâm sàng có liên quan tử vong của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng
THÔNG SỐ TỬ VONG
(n=75)
CÒN SỐNG
(n=48)
Giá trị p
Tuổi 59,9 ± 19,1 55,3 ± 18,2 0,719
Giới nam 48% 54,2% 0,505
Số ngày khởi phát bệnh trước nhập
viện (ngày)
3,8 ± 5,7 2,9 ± 4,9 0,367
Thời gian điều trị tại khoa HSCC
(ngày)
9,5 ± 12,5 10,3 ± 8,4 0,677
Bệnh lý nội khoa 48,6% 58,3% 0,295
Thời gian nằm viện (ngày) 12,7 ± 15,4 21,5 ± 13,8 0,002
Điểm APACHE II (trung bình
SD)
26, 6 ± 7,9 18,0 ± 5,8 <0,001
Điểm SOFA (trung bình SD) 11,6 ± 3,6 9,1 ± 2,9 <0,001
Số cơ quan RLCN 4 ± 1 3 ± 1 <0,001
Nhận xét:
Điểm APACHE II và SOFA tại thời điểm nhập HSCC, số cơ quan bị
RLCN, thời gian nằm viện khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh
nhân tử vong và còn sống.
Trong khi đó, tuổi, giới, số ngày khởi phát bệnh trước nhập viện, thời
gian điều trị tại khoa HSCC khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai
nhóm tử vong và còn sống.
Tỉ lệ bệnh lý nội khoa và ngoại khoa cũng khác biệt không có ý nghĩa
thống kê giữa hai nhóm sống và tử vong.
53
Bảng 3.5 - Nguy cơ tử vong theo từng cơ quan bị RLCN
Cơ quan bị RLCN chức năng Tỉ lệ tử vong RR Giá trị p
Thần kinh Có (n=51) 78,4%
1,61 0,001 Không (n=72) 48,6%
Hô hấp Có (n=103) 69,9%
4,66 0,001 Không (n=20) 15%
Tuần hoàn Có (n=109) 62,4%
1,25 0.371 Không (n=14) 50%
Thận Có (n=86) 65,1%
1,27 0,151 Không (n=37) 51,4%
Huyết học Có (n=41) 61%
1 1 Không (n=82) 61%
Tiêu hóa Có (n=61) 60,7%
1 0,942 Không (n=62) 61,3%
Nhận xét:
RLCN thần kinh và hô hấp liên quan tới biến cố tử vong, với nguy cơ
tương đối lần lượt tăng gấp 1,6 và 4,7 lần (p = 0,001).
RLCN các cơ quan khác như tuần hoàn, thận, huyết học, tiêu hóa tác
động riêng lẻ lên biến cố tử vong không có ý nghĩa thống kê.
54
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
3.1.2.1. Huyết học
Bảng 3.6 - Đặc điểm về kết quả xét nghiệm huyết học
Xét nghiệm
(n=123) Đơn vị
Giá trị bình
thường
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Nhỏ - Lớn
(min-max)
HC M/mm3
3,8-5,5 3,78 0,79 2,24 - 6,49
Hb g/dl 12-17 11,1 2,5 5,0 - 19,1
Hct % 34-50 33,5 7,6 13,7 - 57,1
BC K/ mm3 4-11 19,1 1,36 0,18 - 71,2
BCĐNTT % 45-75 84,5 14,1 12,8 - 99,2
TC K/ mm3 200-400 182,1 131,9 7 – 650
PT s <13,8 17,9 8,6 11 – 70
aPTT s <29 40,4 17,8 23,9 – 120
Nhận xét: Số lượng hồng cầu (HC), huyết sắc tố (Hb), dung tích hồng cầu
(Hct) phân phối chuẩn theo phép kiểm Kolmogorov Smirnov.
3.1.2.2. Sinh hóa
Bảng 3.7 - Đặc điểm của kết quả các xét nghiệm sinh hóa máu
Xét nghiệm
(n=123) Đơn vị
Giá trị bình
thường
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Nhỏ - Lớn
(min-max)
Đường huyết mg/dl 70-110 135,0 78,7 17 – 498
BUN mg/dl 7-20 41,9 24,2 6 – 137
Creatinin
máu mg/dl
0,7-1,5 2,28 1,57 0,4 - 8,1
Xét nghiệm Đơn vị Giá trị bình Trung Độ lệch Nhỏ - Lớn
55
(n=123) thường bình chuẩn (min-max)
ASAT U/L 9-48 192,8 237,9 6 – 1000
ALAT U/L 5-49 120,1 177,1 2 – 1000
Bilirubin
- TP
- TT
- GT
mg/dl
0,2-1,0
0,0-0,2
0,2-0,8
2,98
1,82
1,06
3,95
2,97
1,05
0,3 - 25,6
0,1 - 19,5
0,1 - 6,0
CRP mg/l <6 122,7 55,2 10 – 286
Procalcitonin ng/dl <0,5 49,8 98,4 0,2 – 635
Lactate máu mg/dl
(mmol/l)
4.5 – 20
(0.5 – 2.22)
43,6
(4,84)
34,4
(3,82)
0,5 – 186
(0,05 – 20,6)
Nhận xét: Trung bình của nồng độ các chất sinh hóa máu đều tăng cao
so với trị số ở người bình thường. Đặc biệt, trung bình của nồng độ CRP,
Procalcitonin và Lactate máu tăng rất cao.
3.1.2.3. Khí máu động mạch
Bảng 3.8 - Đặc điểm về kết quả xét nghiệm khí máu động mạch
KMĐM
(n=123)
Giá trị Bình
thường
Trung
bình Độ lệch chuẩn
Nhỏ - Lớn
(min-max)
pH 7,35 – 7,45 7,302 0,131 6,96 - 7,67
PaO2 80 – 100 126,4 92,3 28,1 – 525
PaCO2 35 – 45 34,3 8,8 14,9 - 62,1
HCO3 22 – 26 17,4 5,4 3,4 - 30,6
Nhận xét: Giá trị các trị số xét nghiệm khí máu động mạch pH, PaCO2,
HCO3 biểu hiện tình trạng toan chuyển hóa, kiềm hô hấp bù trừ.
56
3.1.2.4. Vi sinh
Biểu đồ 3.4 - Kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Nhận xét:
Kết quả cấy máu dương tính ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vào
nghiên cứu là 37 trường hợp, chiếm tỷ lệ 33.9%. Vi khuẩn gram âm chiếm
83,8%, trong đó, chủng vi khuẩn Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao nhất 27,0%,
tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes chiếm tỉ lệ 13,5%.
Gram dương chủ yếu là Staphylococcus aureus, chiếm tỉ lệ 13,5%.
Ngoài ra, còn có 02 bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter baumannii +
P.aeruginosa (chiếm tỷ lệ 5,4%) và 01 bệnh nhân nhiễm phối hợp
Acinetobacter baumannii + Staphyloccoccus aureus (chiếm tỷ lệ 2,7%).
n = 37
57
3.1.2.5. Các yếu tố cận lâm sàng liên quan tử vong ở bệnh nhân
NKH nặng
Bảng 3.9 - Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng
Cận lâm sàng Tử vong
(n=75)
Còn sống
(n=48) Giá trị p
Hb (g/dl) 11,0 ± 2,6 11,3 ± 2,3 0,460
BC (K/mm3) 18,1 ± 13,2 20,6 ± 14,2 0,337
TC (K/mm3) 193 ± 134 164 ± 126 0,249
Đường huyết (mg/dl) 138,6 ± 77,8 129,3 ± 80,8 0,547
BUN (mg/dl) 45,9 ± 25,1 35,7 ± 21,6 0,019
Creatinin (mg/dl) 2,47 ± 1,62 1,97 ± 1,45 0,08
Bilirubin (mg/dl) 3,34 ± 4,62 2,40 ± 2,44 0,168
PT 18,6 ± 10,0 16,9 ± 5,4 0,273
aPTT 42,9 ± 20,8 35,9 ± 9,4 0,018
pH 7,28 ± 0,14 7,33 ± 0,11 0,037
PaCO2 (mmHg) 33,5 ± 9,3 35,6 ± 7,8 0,213
PaO2 (mmHg) 129,9 ± 99,6 120,4 ± 79,3 0,581
HCO3 (mmol/L) 16,4 ± 5,8 19,0 ± 4,4 0,008
CRP (mg/l) 122,4 ± 60,8 123,3 ± 45,7 0,931
Procalcitonin (ng/dl) 54,4 ± 91,4 42,5 ± 109,8 0,159
Lactate máu (mmol/l) 5,28 ± 4,29 4,02 ± 2,59 0,594
Nhận xét: Giữa hai nhóm tử vong và còn sống, có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê của giá trị BUN, aPTT, nồng độ pH và HCO3 máu động mạch (với
p< 0,05).
58
3.1.3. Giá trị của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên lượng
tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
3.1.3.1. Giá trị tiên lượng của các thang điểm và số cơ
quan bị RLCN
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensi
tivity
APACHEII
SOFA
TONGSOTANG
Biểu đồ 3.5 - Đường cong ROC của các thang điểm và số cơ quan bị RLCN
trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Nhận xét:
Điểm APACHE II, điểm SOFA tại thời điểm nhập khoa HSCCvà tổng
số cơ quan suy chức năng có AUC lần lượt là 0,810; 0,703 và 0,668. Trong
đó, điểm APACHE II có khả năng phân biệt tốt hơn SOFA và số cơ quan
RLCN, với p lần lượt là 0,037 và 0,006.
1 – độ đặc hiệu
Độ n
hạy
59
Bảng 3.10 - Diện tích dưới đường cong của thang điểm APACHE II, SOFA
và số cơ quan RLCN trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH
AUC Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV
APACHE II 0,810 >25 57,3% 97,9% 97,7% 59%
SOFA 0,703 >10 64,9% 68,1% 76,2% 55,2%
Số cơ quan
RLCN
0,668 >3 65,3% 62,5% 73,1% 53,6%
Nhận xét: Điểm APACHE II, điểm SOFA và số cơ quan RLCN có khả
năng phân biệt trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH khá tốt. Chúng đều
có độ hiệu chuẩn tốt với giá trị p của thống kê Hosmer-Lemeshow > 0,05, khả
năng dự đoán đúng lần lượt là 72,1%, 66,1% và 62,6%. Trong đó, điểm
APACHE II có độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương rất cao (97,9%; 97,7%).
Biểu đồ 3.6 - Tỉ lệ tử vong theo điểm APACHE II, SOFA, số cơ quan RLCN
Tỉ lệ tử vong
(n=74) (n=49) (n=60) (n=63) (n=56) (n=67)
60
Nhận xét: khi phân nhóm bệnh nhân theo điểm cắt, những bệnh nhân có
điểm APACHE II, SOFA và số cơ quan RLCN lớn hơn điểm cắt có tỉ lệ tử
vong cao hơn nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.
3.1.3.2. Nồng độ CRP và procalcitonin trong tiên lượng
tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensi
tivity
CRPVALUE
PCTVALUE
Biểu đồ 3.7 - Đường cong ROC của nồng độ CRP và PCT trong tiên lượng tử
vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Nhận xét:
Nồng độ C–reactive protein (CRP) và procalcitonin (PCT) có khả năng
phân biệt kém trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
với AUC lần lượt là 0,528 và 0,604, với p không có ý nghĩa thống kê, lần lượt
là 0,9 và 0,063.
1 – độ đặc hiệu
Độ n
hạy
61
3.1.3.3. Các yếu tố cận lâm sàng khác trong tiên đoán tử
vong:
Biểu đồ 3.8 - Đường cong ROC của các yếu tố cận lâm sàng trong tiên lượng
tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
AUC 95% CI P Điểm cắt
BUN 0,611 0,514 - 0,702 0,009 >30
pH máu động mạch 0,632 0.535 - 0,721 0,032 ≤ 7,22
HCO3 0,670 0,575 - 0,756 0,002 ≤ 16,8
aPTT 0,592 0,494 - 0,686 0,099 > 36,8
Nhận xét: các yếu tố cận lâm sàng như BUN, pH máu động mạch,
HCO3 máu, aPTT có khả năng phân biệt kém trong tiên đoán tử vong bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (diện tích dưới đường cong ROC < 0.7).
1 – độ đặc hiệu
Độ
nh
ạy
62
3.2. Giá trị của một số cytokin trợ viêm và kháng viêm (TNFα,
IL-6, IL-10) trong tiên lượng bệnh nhân NKH nặng
3.2.1. Biến đổi nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng
Bảng 3.11 - Nồng độ TNF-, IL-6 và IL-10 tại các thời điểm T0, T2, T4, T24
Cytokin Thời
điểm n
Trung
vị Khoảng tứ vị
TNF-
(bình thường:<11pg/ml)
T0 113 12,48 7,27 - 22,59
T2 107 11,35 6,99 - 22,45
T4 102 10,88 6,45 - 26,03
T24 78 8,81 5,16 - 19,24
IL-6
(bìnhthường:<1,23pg/ml)
T0 114 530,00 158,30 – 900,00
T2 107 471,83 145,26 – 900,00
T4 102 420,20 104,00 – 900,00
T24
78 211,40 56,64 – 532,00
IL-10
(bình thường:<1,9pg/ml)
T0 112 45,84 12,82 – 160,92
T2 107 40,70 10,19 – 214,45
T4 102 29,02 8,90 – 125,80
T24 78 13,06 5,85 – 57,78
Nhận xét: Bệnh nhân NKH nặng vào nghiên cứu có nồng độ IL-6 và
IL-10 tại các thời điểm T0, T2, T4 và T24 tăng cao và có khuynh hướng giảm
theo thời gian. Riêng nồng độ TNF-α tăng cao ở thời điểm T0, T2 và trở về
bình thường từ giờ thứ tư sau nhập khoa.
63
Bảng 3.12 - So sánh nồng độ TNF-, IL-6, IL-10 tại các thời điểm, giữa hai
nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử vong
Cytokin Thời
điểm
SỐNG TỬ VONG Giá trị p
(Mann-
Whitney test) n Trung vị n Trung vị
TNF-
(bình thường:
< 11 pg/mL)
T0 43 12,035 70 12,600 0,212
T2 39 9,760 68 12,930 0,070
T4 36 7,980 66 13,700 0,054
T24 32 7,575 46 9,595 0,293
IL-6
(bình thường:
< 1,23 pg/mL )
T0 43 413,290 71 530,000 0,339
T2 39 266,780 68 530,000 0,079
T4 36 244,730 66 530,000 0,056
T24 32 65,395 46 286,860 0,002
IL-10
(bình thường:
< 1,9 pg/mL)
T0 42 40,190 70 50,800 0,556
T2 39 35,080 68 37,690 0,660
T4 36 19,440 66 33,820 0,159
T24 32 5,700 46 18,385 < 0,001
IL-6 T24 so
với T0
27 -5,550 44 -0,220 0,028
IL-10 27 -5,480 44 -0,650 0,101
Tỷ lệ
IL-6/IL-10 T24 32 0,740 46 2,665 0,465
Tỷ lệ
IL-10/TNF T24 32 16,805 46 9,495 < 0,001
Nhận xét:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung vị nồng độ một
số cytokin của 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sống và tử vong tại các
thời điểm: IL-6 ở thời điểm T24 và IL-10 ở thời điểm T24.
64
Sự thay đổi của nồng độ IL-6 tại thời điểm T24 so với T0 cũng có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng sống và tử vong.
Ngoài ra, tỷ lệ IL10/TNF-α tại thời điểm T24 cũng có khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử
vong.
3.2.2. Giá trị của một số cytokin trong tiên lượng tử vong bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
3.2.2.1. Nồng độ IL-6 tại thời điểm T24 IL624
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitiv
ity
Sensitivity: 84.8
Specificity: 59.4
Criterion : >97.6
Biểu đồ 3.9 - Nồng độ IL-6 giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng
IL-6 giờ thứ 24 (n=78)
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) 0,721
Giá trị P 0,0001
1 – độ đặc hiệu
Độ n
hạy
65
Nhận xét: Nồng độ IL-6 huyết thanh giờ thứ 24 > 97,6 pg/ml (bình
thường < 1,23 pg/ml) có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng với độ nhạy 84,8% và độ đặc hiệu 59,4%, diện tích dưới
đường cong 0,721, với p = 0,0001.
3.2.2.2. IL-10 thời điểm T24 IL1024
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitiv
ity
Sensitivity: 89.1
Specificity: 59.4
Criterion : >7.1
Biểu đồ 3.10 - Nồng độ IL-10 giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng
IL-10 giờ thứ 24 (n=78)
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) 0,766
Giá trị P 0,0001
Nhận xét: Nồng độ IL-10 huyết tương giờ thứ 24 > 7,1 pg/ml (bình
thường < 1,9 pg/ml) có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng với độ nhạy 89,1% và độ đặc hiệu 59,4%, diện tích dưới
đường cong 0,766.
1 – độ đặc hiệu
Độ n
hạy
66
3.2.2.3. Tỉ lệ nồng độ IL-10/TNF-α thời điểm T24 IL10_TNF_24
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitiv
ity
Sensitivity: 82.6
Specificity: 53.1
Criterion : >0.7345
Biểu đồ 3.11 - Tỷ lệ IL-10/TNF- giờ thứ 24 trong tiên lượng tử vong bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Tỷ lệ IL-10/TNF- giờ thứ 24 (n=78)
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) 0,752
Giá trị P 0,0001
Nhận xét:
Tỷ lệ trung vị nồng độ IL-10/TNF giờ thứ 24 > 0,73 pg/ml có khả năng
tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy
82.6% và độ đặc hiệu 53%, diện tích dưới đường cong 0,752.
1 – độ đặc hiệu
Độ
nh
ạy
67
3.2.2.4. Tỷ lệ sai biệt của nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với T0
IL6_24_0_0
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitiv
ity
Sensitivity: 86.4
Specificity: 63.0
Criterion : >-0.8106
Biểu đồ 3.12 - Tỷ lệ sai biệt của nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với T0 trong
tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Tỷ lệ sai biệt của nồng độ IL-6 giờ thứ 24 so với giờ T0 (n=71)
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) 0,775
Giá trị P 0,0001
Nhận xét:
Nồng độ IL-6 huyết thanh giờ thứ 24 giảm 0,81 lần so với thời điểm T0
có khả năng tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với diện
tích dưới đường cong 0,775; độ nhạy 86,4% và độ đặc hiệu 62,9%.
Nếu chọn điểm cắt >0, tức nồng độ IL-6 thời điểm T24 tăng hơn so với
thời điểm T0, khả năng tiên đoán tử vong với độ đặc hiệu là 96,3%.
1 – độ đặc hiệu
Độ
nh
ạy
68
Biểu đồ 3.13 - Diện tích dưới đường cong của các nồng độ cytokin trong tiên
lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Nhận xét:
Nồng độ IL-6, IL-10, tỷ lệ IL-10/TNF-α huyết tương giờ thứ 24 và tỷ lệ
thay đổi của nồng độ IL-6 huyết thanh giờ thứ 24 so với giờ T0 có khả năng
phân biệt khá tốt trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
với diện tích dưới đường cong đều > 0,70.
Trong đó, tỉ lệ thay đổi nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với T0 có khả
năng phân biệt tốt nhất với diện tích dưới đường cong ROC là 0,775.
Khi so sánh từng cặp diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ các
cytokin trên trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
1 – độ đặc hiệu
Độ
nh
ạy
69
Bảng 3.13 - Diện tích dưới đường cong của các nồng độ cytokin trong tiên
lượng tử vong trên bệnh nhân NKH
AUC 95% CI Điểm
cắt Độ nhạy
Độ đặc
hiệu PPV NPV
IL-6_T24 0,721 0,602 -
0,821 > 97,6 84.8% 59.4% 75,0% 73,1%
IL-10_T24 0,766 0,651 -
0,859 > 7,1 89,1% 59,4% 75,9% 79,2%
IL-10
/TNF
(T24)
0,719 0,606 -
0,815 > 0,73 82.6% 53% 71,7% 68,0%
IL-6_T24
so với T0 0,775
0,661 -
0,866 > -0,81 86,4% 62,9% 79,2% 73,9%
Nhận xét:
Diện tích dưới đường cong (AUC) của nồng độ IL-6, IL-10,
tỷ lệ IL-10/TNF-α huyết thanh giờ thứ 24 và tỷ lệ sai biệt của nồng độ IL-6
huyết thanh giờ thứ 24 so với giờ T0 trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng đều ở mức > 0,70.
Hầu hết chúng đều có độ nhạy cao, trên 80% và độ đặc hiệu khoảng
60%, giá trị tiên đoán dương và tiên đoán âm trong khoảng 70 – 80%.
70
3.2.3. Liên quan giữa nồng độ các cytokin với độ nặng của bệnh và
số cơ quan RLCN
3.2.3.1. Liên quan giữa nồng độ cytokin và điểm APACHE II
Bảng 3.14 - Tương quan giữa nồng độ các cytokin và điểm APACHE II
Cytokin TNFα IL-6 IL-10 IL6 IL10
/TNFα
Thời
điểm
T0 đến
T24 T0 T2 T4 T24
T0, T2,
T4 T24 T24/T0 T24
Hệ số
tương
quan R
- 0,247 0,327 0,357 0,357 - 0,345 0,243 0,29
Giá trị p >0,05 0,008 0,001 0,001 0,001 >0,05 0,002 0,041 0,01
Nhận xét:
Nồng độ Il-6 ở mọi thời điểm, nồng độ IL-10 thời điểm T24, tỉ lệ sai
biệt nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với T0, tỉ lệ IL10/TNF-α thời điểm T24 có
tương quan với điểm APACHE II.
Biểu đồ 3.14 - Tương quan giữa IL-6 giờ 24 và APACHE II
Nhận xét: Nồng độ IL-6 thời điểm T24 có tương quan thuận với điểm
APACHE II với R = 0,357, p = 0,001.
71
3.2.3.2. Liên quan giữa nồng độ Cytokin với số cơ quan RLCN
Biểu đồ 3.15 - Nồng độ cytokin thời điểm T24 theo số cơ quan RLCN
Nhận xét:
Nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ ở nhóm bệnh nhân có số cơ quan bị
RLCN >3 và ≤3 lần lượt là 19,99 (khoảng tứ vị, 8,48-76,5) và 7,15 (khoảng tứ
vị, 2,98 – 16,79), khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,001
(phép kiểm Mann Whitney U).
Nồng độ IL-6, tỉ số IL-10 với TNF-α thời điểm 24 giờ, tỉ số sự thay đổi
IL-6 thời điểm T24 so với T0 khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai
nhóm với p>0,05.
72
Biểu đồ 3.16 - Tương quan giữa nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ và số cơ
quan bị RLCN
Nhận xét:
Nồng độ IL-10 tương quan có ý nghĩa thống kê với số cơ quan bị
RLCN với p = 0,013, R = 0,281. Tuy nhiên, nồng độ IL-6, tỉ số IL-10/TNF-α
ở thời điểm 24 giờ và tỉ số sai biệt nồng độ IL-6 thời điểm 24 giờ so với lúc
nhập khoa HSCC không tương quan với điểm SOFA và số cơ quan RLCN,
với p>0,05.
3.3. Mô hình tiên đoán tử vong
Khi phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận điểm APACHE II, điểm
SOFA ngày nhập khoa HSCC, tổng số cơ quan RLCN là các yếu tố liên quan
tử vong, với p < 0,05.
Trong đó, điểm APACHE II có khả năng tiên đoán tử vong tốt nhất với
diện tích dưới đường cong ROC là 0,810, độ đặc hiệu cao 97,9%. Mô hình có
khả năng tiên đoán đúng 72.13%.
73
Bảng 3.15 - Phân tích hồi quy tương quan logistic các biến số lâm sàng trong
tiên đoán tử vong
Biến số Hệ số tương
quan
Giá trị
p
Tỉ số số chênh 95% CI
APACHE II 0,153 0,00003 1,165 1,084 – 1,253
SOFA 0,135 0,092 1,145 0,978 – 1,341
Tổng số cơ
quan RLCN
0,031 0,893 1,032 0,657 – 1,619
Khi kết hợp điểm APACHE II với các biến số là điểm SOFA, tổng số
cơ quan bị RLCN trong hồi quy logistic cho thấy chỉ còn APACHE II là có
tương quan độc lập với tử vong, với p < 0,05, hai biến số còn lại có p > 0,05.
Khả năng tiên đoán tử vong của mô hình kết hợp 3 biến số này tăng lên không
có ý nghĩa thống kê so với một mình điểm APACHE II, với diện tích dưới
đường cong ROC là 0,817 so với 0,810, khả năng tiên đoán đúng là 72,73%
so với 72,13%.
Các biến số cận lâm sàng liên quan tử vong như BUN, pH máu động
mạch, HCO3- , aPTT có giá trị tiên lượng yếu với diện tích dưới dường cong
ROC lần lượt là 0,611; 0,632; 0,670; 0,592.
Về cytokin, tỉ lệ thay đổi nồng độ IL6 giờ thứ 24 so với giờ 0
(IL6_24_0) có giá trị tiên lượng cao nhất trong tiên đoán tử vong với diện tích
dưới đường cong là 0,775, độ nhạy cao 86,4%. Khả năng tiên đoán đúng của
mô hình là 74,65%.
Chính vì vậy, chúng tôi kết hợp hai biến số, điểm APACHE II với độ
đặc hiệu cao và tỉ lệ sự sai biệt nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với thời điểm T0
có độ nhạy cao để tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. Mô
hình kết hợp này có khả năng tiên đoán rất tốt với khả năng tiên đoán đúng là
83,1%.
74
Bảng 3.16 - Phân tích hồi quy tương quan logistic APACHE II và IL6_24_0
Biến số Hệ số tương
quan
Giá trị p Tỉ số số
chênh
95% CI
APACHE II 0,131 0,002 1,139 1,047 – 1,239
IL6_24_0 2,079 0,013 8,002 1,527 – 41,93
Nhận xét:
Trong mô hình kết hợp, cả hai biến số đều có giá trị p<0,05, tiên đoán
tử vong với diện tích dười đường cong ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929),
khả năng tiên đoán đúng là 83,1%.
75
Chương 4
BÀN LUẬN
Thời gian từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010, chúng tôi đưa vào
nghiên cứu 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng được theo dõi điều trị tại
khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy, phù hợp với tiêu chuẩn chọn
bệnh.
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng
4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng
Mẫu nghiên cứu có 123 bệnh nhân, tuổi trung bình 58,2 18,8, bệnh
nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, cao nhất là 94 tuổi. Có 59 bệnh nhân (chiếm tỷ
lệ 48%) trên 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ ≈ 1/1.
Thời gian nằm viện là 15,9 15,4 ngày và thời gian điều trị tại khoa
HSCC là 9,8 11,1 ngày.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có điểm APACHE II và SOFA lần
lượt là 23,3 8,3 và 10,6 3,6.
Kết quả của chúng tôi tương tự những kết quả nghiên cứu trước đây
trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa HSCC bệnh viện Chợ
Rẫy, như của Huỳnh Quang Đại, trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng có tuổi trung bình 56 ± 18,7 tuổi, điểm APACHE II và SOFA trung
bình lần lượt là 18,1 ± 6,8 và 10,4 ± 3,4; Nguyễn Nghiêm Tuấn nghiên cứu
trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, điểm APACHE II và SOFA lần
lượt là 19 ± 8 và 8,5 ± 3,5 [1], [14]. Nghiên cứu của Phạm Lưu Nhất Hoàng
tại khoa HSCC bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tuổi, điểm APACHE II và
SOFA trung bình lần lượt là 69 ± 17 tuổi, 27,2 ± 10,4, 8 ± 1,4 điểm [5].
76
Phân tích số liệu cho thấy nguyên nhân của sự tăng cao điểm
APACHE II ở các bệnh nhân này chủ yếu do tuổi bệnh nhân cao và nhập
khoa HSCC trong tình trạng bệnh cấp tính nặng. Cùng với tuổi cao là sự tích
lũy của bệnh tật, diễn tả bằng những rối loạn thông số sinh lý cấp và bệnh lý
mạn tính cũng tăng lên theo, là nguyên nhân dẫn đến điểm APACHE II và
tiên lượng tử vong tăng [19].
Điểm APACHE II tại thời điểm nhập khoa HSCC khác biệt có ý nghĩa
giữa nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm bệnh nhân còn sống, với p < 0,001
(Bảng 3.4). Khi vẽ đường cong ROC liên quan tử vong và điểm APACHE II,
chúng tôi tính được diện tích dưới đường cong ROC là 0,81, chứng tỏ điểm
APACHE II có khả năng phân biệt tốt bệnh nhân sống và tử vong (Biểu đồ
3.5).
Với điểm cắt là >25, độ nhạy và độ đặc hiệu trong tiên đoán tử vong lần
lượt là 57,3% và 97,9%. Với độ đặc hiệu cao, điểm APACHE II có giá trị tốt
trong xác định bệnh nhân nguy cơ tử vong, giá trị tiên đoán dương là 97,7%,
giá trị tiên đoán âm 59%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác như
Bota, Ho, Gursel với diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,880; 0,858
và 0,810 (Bảng 4.1)
Bảng 4.11 - Giá trị của điểm APACHE II trong tiên lượng tử vong
Tác giả Năm Số bệnh nhân AUC
Bota [112] 2002 949 0,880
Gursel [61] 2006 63 0,810
Ho [68] 2007 1311 0,858
Chúng tôi 2010 123 0,810
77
Điểm SOFA trung bình tại thời điểm nhập khoa HSCC của bệnh nhân
vào nghiên cứu là và 10,6 ± 3,6 điểm. Có sự khác biệt đáng kể về điểm
SOFA giữa nhóm bệnh nhân còn sống và nhóm tử vong (9,1 so với 11,6
điểm, với p < 0,001) (bảng 3.4). Khi vẽ đường cong ROC liên quan tử vong
và điểm SOFA, chúng tôi tính được diện tích dưới đường cong ROC là
0,703, cho thấy điểm SOFA có khả năng phân biệt khá trong tiên đoán tử
vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (Biểu đồ 3.5).
Kết quả này cũng tương tự các tác giả khác như Moreno, Pettilä,
Timsit, Jones, Trương Ngọc Hải (Bảng 4.2).
Bảng 4.22 - Giá trị của điểm SOFA trong tiên lượng tử vong
Tác giả Năm Số mẫu (bệnh nhân)
AUC SOFA
Moreno [101] 1999 1449 0,772
Pettilä [113] 2002 591 0,776
Timsit [132] 2002 1685 0,72
Jones [72] 2009 248 0,75
Trương Ngọc Hải [3] 2009 102 0,717
Chúng tôi 2011 123 0,703
Tại thời điểm nhập khoa HSCC, điểm SOFA có giá trị tiên lượng tử
vong thấp hơn APACHE II, vì diễn tiến suy cơ quan tại thời điểm này chưa
rõ. Điểm SOFA những ngày sau có giá trị tiên lượng cao hơn. Theo tác giả
Huỳnh Quang Đại, tại thời điểm nhập khoa HSCC, điểm SOFA có khả năng
phân biệt thấp hơn APACHE II, với diện tích dưới đường cong ROC là
0,725. Tuy nhiên, điểm SOFA vào ngày thứ 3 có khả năng phân tách cao hơn
APACHE II với diện tích dưới đường cong ROC là 0,89, và sự thay đổi điểm
SOFA qua từng ngày giúp theo dõi sự tiến triển của tình trạng suy cơ quan và
giúp tiên lượng tử vong khá tốt [1].
78
Như vậy, đối với các thang điểm đánh giá độ nặng bệnh tật và tiên
lượng bệnh nhân, APACHE II có khả năng tiên lượng tốt, có độ đặc hiệu tốt
nhưng độ nhạy chưa cao và không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết. Thang
điểm SOFA ngày nhập khoa HSCC có giá trị tiên lượng không cao, tuy nhiên
thang điểm này giúp theo dõi tình trạng RLCN cơ quan trong nhiễm khuẩn
huyết nặng, nhờ đó điểm SOFA những ngày sau đó hay sự thay đổi điểm
SOFA qua từng ngày có giá trị tiên lượng tốt hơn điểm SOFA ngày nhập
viện.
Tiền căn bệnh tật và tình hình nhập viện: Có 64 bệnh nhân vào
nghiên cứu có tiền căn bệnh lý, chiếm gần một nửa tổng số bệnh nhân, trong
đó tiền căn tim mạch (chiếm 40,6% các trường hợp), đái tháo đường (chiếm
35,9%) và bệnh lý viêm gan mạn (chiếm 12,5%).
Ghi nhận của chúng tôi tương đồng với một số báo cáo khác như
của các tác giả Alberti, Angus, Martin. Theo đó 54%-65% bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng có tiền căn mắc bệnh mạn tính như đái tháo đường, bệnh
gan mạn và ung thư [21], [23], [93].
Theo Esper và cộng sự, tiền căn mắc bệnh lý mạn tính khá thường
gặp ở bệnh nhân khoa HSCC. Tình trạng bệnh nhân vừa mắc bệnh cấp tính
nặng trên nền tiền căn bệnh lý mạn tính gây ra nhiều khó khăn cho thầy thuốc
trong lựa chọn phương cách điều trị tối ưu và ảnh hưởng xấu đến tiên lượng
của các bệnh nhân này [53].
Về tình hình nhập viện, có 26/123 bệnh nhân sống tại thành phố Hồ Chí
Minh, chiếm 21,1%, đa số còn lại 78,9% sống ở tỉnh. Số bệnh nhân tự đến
bệnh viện có 31/123 bệnh nhân, chiếm 25,2%, còn lại 74,8% được chuyển lên
từ tuyến trước. Số bệnh nhân được chuyển đến khoa HSCC từ Khoa Cấp Cứu
là 53/123 bệnh nhân, chiếm 43,1%, còn lại được chuyển đến từ các khoa
khác.
79
Đây là một trong các điểm riêng biệt của khoa HSCC - Bệnh viện Chợ
Rẫy, là một chuyên khoa tuyến trung ương có nhiệm vụ tiếp nhận, điều trị cho
các bệnh nhân nặng từ các khoa phòng trong bệnh viện và từ các tuyến (ở các
tỉnh, thành phía Nam) chuyển đến. Do đó, đa số bệnh nhân vào khoa HSCC
với thời gian bệnh khởi phát trước nhập viện trung bình là 6,1 ngày, thời gian
điều trị ở các khoa khác trước nhập khoa HSCC trung bình là 3,4 ngày, trong
tình trạng đã có bệnh lý diễn tiến xấu trong giai đoạn muộn, phối hợp nhiều
bệnh lý, nên tỉ lệ tử vong cao.
Khi so sánh tỉ lệ tử vong theo địa chỉ, chúng tôi nhận thấy những bệnh
nhân từ tỉnh có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân ở tại TP.HCM.
Bệnh nhân được chuyển viện sau khi đã điều trị tại tuyến trước, chuyển
dến khoa HSCC sau khi đã điều trị ở các khoa khác có tỉ lệ tử vong cao hơn
với nhóm bệnh nhân tự đến và được nhập HSCC sớm từ cấp cứu.
Điều này cho thấy vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết vẫn là một thách thức to lớn. Trong chiến dịch kiểm soát nhiễm khuẩn
huyết (SSC - Surviving sepsis campaign) của SCCM, để đạt hiệu quả cần phải
hoàn thành mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu và mục tiêu điều trị trong 24 giờ
tiếp theo [46], [47]. Tuy nhiên, qua báo cáo của nghiên cứu MOSAICs
((Management Of Severe Sepsis In Asian’s Intensive Care Units - chiến lược
kiểm soát nhiễm khuẩn huyết ở các nước Châu Á) cho thấy khả năng hoàn
thành các mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu và mục tiêu điều trị trong 24 giờ
đầu như khuyến cáo là rất thấp, chỉ 7,6% và 3,5% [114]. Do đó, để có thể
giảm tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết, phác đồ điều trị chuẩn cần được ứng
dụng không chỉ tại khoa HSCC, mà phải ở cấp cứu, các khoa phòng, nơi bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết mới nhập viện hay mới được chẩn đoán, vì như phân
tích ở trên, những bệnh nhân khi nhập đến khoa HSCC thường đã ở giai đoạn
muộn, việc hồi sức sẽ kém hiệu quả. Do vậy, chiến dịch kiểm soát nhiễm
80
khuẩn huyết cần đến được với từng bác sĩ, từng tuyến y tế cơ sở, áp dụng
được ở các khoa cấp cứu, nơi tiếp nhận bệnh nhân ban đầu.
- Về ngõ vào của nhiễm khuẩn huyết, biểu đồ 3.3 cho thấy ở bệnh
nhân vào nghiên cứu, nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa và từ đường hô hấp
dưới là thường gặp nhất, với tỷ lệ tử vong lần lượt là 66,7% và 61,5%.
Kết quả này tương tự nghiên cứu của Phạm Lưu Nhất Hoàng, ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, phổi và dạ dày ruột là hai ngõ vào
thường gập nhất, phổi chiếm 87,85%, dạ dày– ruột chiếm 12,15% [5].
Ngõ vào nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa gan mật thường gặp nhất có
liên quan đến đặc thù của khoa HSCC - Bệnh viện Chợ Rẫy, đây là khoa hồi
sức nội và ngoại khoa, trong đó bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật tiêu hóa gan
mật chiếm số lượng nhiều và thường có bệnh lý nội khoa đi kèm từ các tuyến
chuyển về.
Mặt khác, do số giường của khoa HSCC Bệnh viện Chợ Rẫy không đủ
so với nhu cầu cần điều trị tại HSCC, nên khoa thường ưu tiên nhận những
bệnh nhân cần được thông khí nhân tạo, hoặc bệnh nhân hậu phẫu rất nặng,
trong khi các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng khác vẫn có thể được giữ lại điều
trị tại phòng bệnh nặng của các khoa nội trú khác.Vì vậy, đa phần các bệnh
nhân trong lô nghiên cứu đều có thở máy (98/123= 79,7% trường hợp), chính
điều này đã góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nặng từ nhiễm
khuẩn đường hô hấp, do viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng và/hoặc viêm
phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.
Theo báo cáo của JL.Vincent và nhóm nghiên cứu EPIC II (năm 2009),
thực hiện nghiên cứu đa quốc gia, phân tích dữ liệu từ 13.796 bệnh nhân ở
1.265 khoa HSCC của 75 quốc gia (trong đó có 137 khoa HSCC của châu Á
tham gia nghiên cứu), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở các khoa HSCC châu Á là
56,6% và ngõ vào từ đường hô hấp chiếm hàng đầu (chiếm tỷ lệ 65,6%), kế
đến là từ nhiễm khuẩn ổ bụng (17,8%) [142].
81
Bên cạnh đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng từ đường tiểu (6,5%), da và
mô mềm (7,3%), một khi đã diễn tiến đến nhiễm khuẩn huyết nặng cũng có tỉ
lệ tử vong cao, từ 25% đến 44,4%. Qua đó cho thấy, việc phát hiện sớm và
điều trị kịp thời những nhiễm khuẩn khu trú, kiểm soát nguồn nhiễm, kiểm
soát nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện là vần đề hết sức thiết yếu và cấp bách,
nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, giảm nguy cơ tử vong cho bệnh
nhân.
Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng không xác định được nguồn
nhiễm chiếm tỉ lệ 7,3%, do việc xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn nhiều khi
rất khó khăn. Chính vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh thích hợp ở những bệnh
nhân này trở nên càng khó khăn hơn, dẫn đến tỉ lệ tử vong cao (66,7%).
4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng:
Về xét nghiệm huyết học, bảng 3.6 trong phần kết quả nghiên
cứu cho thấy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tuy số lượng bạch cầu
máu tăng cao so với trị số ở người bình thường và chủ yếu là tăng bạch cầu đa
nhân trung tính, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của số
lượng bạch cầu máu giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong.
Về xét nghiệm sinh hóa máu (bảng 3.7):
Nồng độ BUN và creatinin/máu: nồng độ BUN và
creatinin/máu của bệnh nhân vào nghiên cứu là 41,9 ± 24,2 mg% và 2,28 ±
1,57 mg% (bảng 3.6), là cao so với giá trị bình thường, và cao so với báo cáo
của LTD Tuyết (có nồng độ creatinin/máu là 1,63 ± 0,9 mg%) [17].
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận cấp trong nghiên cứu chúng tôi là
65,1%. Theo Singri và cộng sự, bệnh nhân có creatinin máu tăng trên 3,0
mg% có thể có tỷ lệ tử vong đến 40% - 50% [127].
Theo nghiên cứu PICARD, tỷ lệ tử vong của suy thận cấp tại các khoa
HSCC là 24 – 62%, tương tự nghiên cứu BEST Kidney, khảo sát ở 54 khoa
82
HSCC của 23 quốc gia, tỷ lệ tử vong chung của suy thận cấp là 60,2% và sốc
nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây suy thận cấp thường gặp nhất (chiếm 48%).
[125].], [135]. Hơn nữa, theo một nghiên cứu đa trung tâm của Bagshaw và
cộng sự trên 120.123 bệnh nhân nhập HSCC, tỉ lệ bệnh nhân tổn thương thận
cấp trong 24 giờ đầu nhập ICU là 27,8%. Trong đó, những bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết có tổn thương thận cấp có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 1,6 lần,
thời gian nằm viện dài hơn và tương quan với mọi giai đoạn suy thận cấp theo
phân loại RIFLE [27].
Nồng độ men gan (ASAT, ALAT) và bilirubin huyết tương:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn chức năng gan chiếm tỷ lệ
49,6% và tỷ lệ tử vong là 60,7%. Trung bình của trị số men transaminase
(ASAT, ALAT) của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu tăng
gấp 3-4 lần so với giá trị bình thường, và trung bình của bilirubin huyết thanh
tăng đến 2,98 3,95 mg%.
Nồng độ CRP, Procalcitonin trong huyết tương bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu tăng cao, với nồng độ CRP trung
bình là 122,7 mg/l và nồng độ procalcitonin trung bình là 49,8 ng/ml. Tuy
nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân sống
và tử vong với p lần lượt là 0,931 và 0,159. Nồng độ CRP và procalcitonin có
khả năng tiên lượng kém với AUC lần lượt là 0,528 và 0,604.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Nghiêm Tuấn về giá trị của CRP và
procalcitonin máu trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng cũng cho kết quả tương tự, với AUC của CRP, PCT lần lượt là
0,533 và 0,657 [14]. Hà Tấn Đức nghiên cứu về giá trị của CRP và
procalcitonin trên bệnh nhân viêm phổi cũng cho thấy có giá trị chẩn đoán tốt
tình trạng nhiễm khuẩn, tuy nhiên, giá trị tiên đoán tử vong thấp [2].
83
Trong nghiên cứu của Clec’h, nồng độ procalcitonin có giá trị kém
trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, với điểm cắt > 6ng/ml
vào ngày thứ nhất, tiên lượng sống còn với độ nhạy là 87,5% và độ đặc hiệu
chỉ 45%. CRP không giúp tiên lượng bệnh nhân [39]. Tương tự, trong nghiên
cứu của Ruiz-Alvarez và cộng sự về vai trò chẩn đoán và tiên lượng của
procalcitonin trên 103 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết nặng cho thấy
điểm SOFA có khả năng tiên lượng tử vong tốt nhất, sau đó đến
procalcitonin. Khi phân tích đa biến bằng hồi quy COX, kết quả cho thấy PCT
không phải là yếu tố độc lập tiên đoán tử vong [119].
Năm 2008, Endo thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 82
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cũng nhận thấy những bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng có nồng độ procalcitonin cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết (36,1 ng/ml so với 0,6 ng/ml). Với điểm cắt >2
ng/ml độ nhạy trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng và độ đặc hiệu trong
chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 94,7% và 78,1%. Có sự tương quan
giữa nồng độ procalcitonin với điểm SOFA với hệ số tương quan r = 0,680.
Tuy nhiên, tác giả không tìm thấy sự tương quan giữa nồng độ CRP và điểm
SOFA [52].
Theo Balc và cộng sự, procalcitonin có khả năng phân biệt những
bệnh nhân SIRS với nhiễm khuẩn huyết với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85% và
91% [28]. Phân tích gộp của Uzzan và cộng sự trên 25 nghiên cứu với 2966
bệnh nhân cho thấy PCT có giá trị chẩn đoán tốt nhiễm khuẩn huyết, với độ
nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 42% - 100% và 48% - 100% so với CRP là
35% -100% và 18% - 84% [136]. Phân tích gộp của Tang và cộng sự năm
2007 trên 18 nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [131].
Qua đó cho thấy những dấu ấn nhiễm khuẩn được sử dụng rộng rãi
hiện nay như CRP, procalcitonin có giá trị chẩn đoán tốt tình trạng nhiễm
khuẩn, tuy nhiên khả năng tiên lượng bệnh nhân rất hạn chế.
84
Nồng độ Lactate máu động mạch
Nồng độ lactate máu là một chỉ số sinh học rất quan trọng giúp xác
định tình trạng đầy đủ của tưới máu và oxy hóa mô. Bình thường nồng độ
lactate máu khoảng 0,5 – 2,22 mmol/l. Trong nhiễm khuẩn huyết nặng, nồng
độ lactate máu có thể tăng cao do tăng chuyển hóa của tế bào, do sự ức chế
của men pyruvate dehydrogenase và do giảm sự thanh thải khỏi máu. Theo
dõi nhiều lần nồng độ lactate máu có thể giúp đánh giá tính hiệu quả của các
biện pháp hồi sức ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm
khuẩn.
Nồng độ lactate máu động mạch của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
vào nghiên cứu của chúng tôi tăng rất cao 4,84 ± 3,82 mmol/l; đồng thời nồng
độ pH máu giảm (7,302 ± 0,131) và nồng độ HCO3 máu giảm (17,4 ± 5,4
mmol/L) chứng tỏ tình trạng toan chuyển hóa (lactic acidosis) do giảm cung
cấp và sử dụng oxy của mô đã rất nghiêm trọng.
Tuy vậy, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ lactate
máu giữa nhóm bệnh nhân còn sống và nhóm bệnh nhân tử vong. Theo H.N
Bryant, những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn, có
sự gia tăng nồng độ lactate máu và độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn,
nếu được tích cực hồi sức nhằm sớm cải thiện tình trạng giảm cung cấp và sử
dụng oxy ở mô, có thể cải thiện được tiên lượng sống còn. Ngược lại, nếu
bệnh lý diễn tiến đã vào giai đoạn muộn, dẫn đến tình trạng giảm oxy hóa mô
toàn thân, thì tiên lượng tử vong rất cao [102]. Vì vậy, tuy tất cả bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu của chúng tôi đều có nồng độ lactate
máu động mạch tăng cao, nhưng do thời gian khởi phát bệnh và hồi sức ở
tuyến trước không đồng đều, nên có thể ở cùng một mức nồng độ lactate máu
động mạch lúc vào khoa HSCC tương tự như nhau, nhưng có một số bệnh
nhân tử vong (do bệnh lý diễn tiến đã vào giai đoạn muộn), một số bệnh nhân
85
được cứu sống (nhờ sớm cải thiện tình trạng giảm cung cấp và sử dụng oxy ở
mô).
Trong mẫu nghiên cứu, có đến 109 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 88,6%) có
biểu hiện RLCN tuần hoàn của tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc
nhiễm khuẩn cần được tích cực hồi sức bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch.
Trong đó, có 68 bệnh nhân (chiếm 62,4%) tử vong do không đáp ứng với các
biện pháp hồi sức.
Theo Broder và cộng sự, nồng độ lactate máu trên 4 mmol/l là yếu tố
tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [33]. Shapiro và cộng sự cũng
nhận thấyở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa cấp cứu, nếu có
nồng độ lactate máu > 4 mmol/l, tỉ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh
nhân có lactate máu từ 2,5 – 4 mmol/l và cao gấp gần 6 lần so với nhóm bệnh
nhân có lactate máu < 2,5 mmol/l [123].
Kết quả phân tích khí máu động mạch cho thấy: các thông số
pH máu, PaO2, PaCO2 và HCO3- ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào
nghiên cứu thay đổi theo hướng toan chuyển hóa, với pH trung bình 7,302;
HCO3- là 17,4 mmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân còn sống
và tử vong với p< 0,05.
Về xét nghiệm vi sinh, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy
máu dương tính là 37/109 trường hợp (=33,9%), tương tự với một số báo cáo
khác [6], [9], [12], [13], [124]. Có lẽ nhờ vào các yếu tố sau đây:
Quy trình kỹ thuật cấy máu của phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn,
tỷ lệ cấy dương tính cao và phù hợp quốc tế.
Kỹ thuật lấy mẫu máu xét nghiệm của điều dưỡng tốt, ít ngoại
nhiễm và bảo quản mẫu bệnh phẩm tốt.
86
Khoa HSCC đã áp dụng theo khuyến cáo [65], phải cấy ít nhất
hai mẫu máu (mỗi mẫu 10 mL) lấy ở hai vị trí chọc tĩnh mạch khác nhau. Vì
du khuẩn huyết gram âm thường có mật độ thấp nên cần phải cấy máu nhiều
lần hoặc kéo dài thời gian ủ mẫu cấy, vi khuẩn S. aureus thường mọc nhanh
và có thể phát hiện trong vòng 48 giờ sau khi cấy.
Chúng tôi cũng ghi nhận không có sự khác biệt về tiên lượng sống giữa
hai nhóm bệnh nhân cấy máu dương tính và âm tính. Điều này phù hợp với
các thống nhất gần đây của các nhà hồi sức là không dùng sự có mặt của vi
khuẩn trong máu để chẩn đoán, định nghĩa các thể bệnh và tiên lượng trên
bệnh nhân nhiễm khuẫn huyết [31], [100], [122]. Sự có mặt của vi khuẩn
trong máu chỉ cho phép nói về trạng thái tăng trưởng vi khuẩn mạnh mẽ trong
máu, chứ không thể giúp tiên lượng bệnh.
Về phân chủng loại vi khuẩn trong cấy máu, chúng tôi nhận thấy các vi
khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ nhiều hơn vi khuẩn gram dương. Trong đó, chủng
vi khuẩn Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao nhất (27,0%). Ngoài ra, còn có 02
bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter baumannii + P.aeruginosa (chiếm
tỷ lệ 5,4%) và 01 bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter baumannii +
Staphyloccoccus aureus (chiếm tỷ lệ 2,7%).
Điều này cho thấy hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là
nhiễm khuẩn bệnh viện, phù hợp với báo cáo của nhóm nghiên cứu EPIC II
(năm 2009), vi khuẩn gram âm là tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp nhất
ở các khoa HSCC châu Á, chiếm tỷ lệ 74,1%. Trong đó, vi khuẩn gây bệnh
thường gặp nhất (theo thứ tự) là Pseudomonas, Klebsiella và Acinetobacter
[142].
Tỷ lệ sốc, RLCN đa cơ quan, tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng:
o Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn của bệnh nhân vào nghiên cứu là 88,6%
87
o Tình trạng RLCN đa cơ quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng (biểu đồ 3.1, 3.2, và 3.3)
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 82.1% bệnh nhân có biểu hiện RLCN
chức năng từ 3 cơ quan trở lên (biểu đồ 3.2), trung bình số cơ quan bị rối loạn
chức năng là 3,53 ± 0,12 cơ quan. Có 27,6% bệnh nhân có biểu hiện RLCN 3
cơ quan, RLCN 4 cơ quan chiếm 25,2%, RLCN 5 cơ quan chiếm 24,4% và
RLCN 6 cơ quan chiếm 4,9% (biểu đồ 3.2).
Theo LTD Tuyết và cộng sự nghiên cứu tại khoa HSCC - bệnh viện
Bạch Mai, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, trung bình số cơ quan bị
RLCN là 3,80 ± 1,06 cơ quan [17].
Ghi nhận số cơ quan bị rối loạn chức năng càng nhiều, tỷ lệ tử vong
(%) càng cao trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với báo cáo của các
tác giả trong và ngoài nước (bảng 4.3).
Bảng 4.3 - Tỷ lệ tử vong theo số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng
CÁC NGHIÊN
CỨU
(năm báo cáo)
Số
lượng
BN
Nơi
nghiên
cứu
Đặc
điểm
khoa
HSCC
Tỷ lệ tử vong (%) theo
số lượng cơ quan bị
RLCN
02 cơ
quan 3 cơ quan
SOAP [143]
(2006) 3.147
198 HSCC
- Châu Âu
Nội -
Ngoại
26,7 -
28,5 72,5 - 79,1
Cheng B [38]
(2007) 3.665
10 HSCC
– Trung
Quốc
Ngoại
khoa 23,9 41,9 - 81,6
LTD Tuyết [17]
(2007) 51
HSCC –
BV. Bạch
Mai
Nội
khoa 0 50 – 100
TN Hải [3]
(2009) 102
HSCC –
BV. Chợ
Rẫy
Nội -
Ngoại 23,8 52,8 – 100
Chúng tôi
(2011) 123
HSCC –
BV. Chợ
Rẫy
Nội -
Ngoại 47,1 – 83,3
88
Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm của dân số nghiên cứu, tỷ
lệ (%) của các cơ quan bị rối loạn chức năng và tỷ lệ tử vong (%) của bệnh
nhân RLCN đa cơ quan theo các cơ quan bị rối loạn chức năng có thể khác
nhau, nhưng hô hấp và tuần hoàn là hai hệ cơ quan bị rối loạn chức năng
thường gặp nhất và là hai hệ cơ quan có tỷ lệ tử vong cao (biểu đồ 3.3).
Tỷ lệ (%) các cơ quan bị rối loạn chức năng và tỷ lệ tử vong theo từng
hệ cơ quan trong RLCN đa cơ quan theo một số báo cáo như sau:
Bảng 4.4 - Tỷ lệ (%) các cơ quan bị rối loạn chức năng
Tỷ lệ (%) các cơ quan bị rối loạn chức năng
CƠ QUAN
BỊ RLCN
SOAP
[143]
(n=3.147)
CUB-Réa
[59]
(n=12.598)
LTD
Tuyết
[17]
(n=51)
TN Hải
[3]
(n= 102)
Chúng
tôi
(n=123)
Hô hấp 44,4 – 49,8 95,5 84,3 75,49 83,7
Tuần hoàn 36,2 – 62,6 87,0 78,5 73,53 88,6
Gan 4,2 – 12,2 - 37,3 56,86 49,6
Thần kinh 35,3 – 41,3 20,8 35,5 54,90 41,5
Thận 49,6 –51,2 47,9 68,6 49,02 69,9
Huyết học 9,2 – 20,1 4,1 74,5 42,16 33,3
89
Bảng 4.5 - Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ cơ quan bị rối loạn chức năng
Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ cơ quan bị RLCN
CƠ QUAN
BỊ RLCN
SOAP
[143]
CUB-Réa
[59]
ChengB
[38]
TN Hải
[3]
Chúng tôi
Hô hấp 26,3– 34,5 97,0 51,4 67,53 69,9
Tuần hoàn 34,3– 42,3 90,7 76,3 66,67 62,4
Gan 27,5– 45,1 (không
đánh giá) 61,0 63,79 60,7
Thần kinh 40,6– 43,9 19,6 63,6 58,93 78,4
Thận 22,5– 41,2 57,6 75,8 58,00 65,1
Huyết học 35,4– 52,9 5,6 58,5 53,49 61,0
Về tình hình RLCN cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, biểu đồ 3.7
cho thấy hệ tuần hoàn bị RLCN nhiều nhất (88,6%), sau đó là hệ hô hấp
(83,7%). Kết quả này tương tự của Trương Ngọc Hải và cộng sự nghiên cứu
trên những bệnh nhân suy đa cơ quan [3].
Cơ quan bị RLCN nhiều tiếp theo là thận (69,9%), biểu hiện bằng thể
tích nước tiểu giảm và/hoặc nồng độ creatinin máu tăng theo tiêu chuẩn
RIFLE, chứng tỏ thận là cơ quan dể tổn thương trong nhiễm khuẩn huyết
nặng, đặc biệt nước tiểu là một chỉ số rất tốt giúp theo dõi tưới máu mô, theo
dõi huyết động trong nhiễm khuẩn huyết nặng.
Các cơ quan như gan, huyết học, thần kinh bị RLCN ít hơn, nhưng một
khi đã RLCN chứng tỏ bệnh đã diễn tiến nặng, tỉ lệ tử vong cao. Bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng có RLCN tuần hoàn, tỉ lệ tử vong là 62,4%, tuy
nhiên, nếu có suy giảm chức năng thần kinh, biểu hiện có rối loạn tri giác, tỉ
lệ tử vong là 78,4%.
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng là 61%.
90
Nghiên cứu chúng tôi đã xác định được các yếu tố liên quan tử vong,
bao gồm:
Về lâm sàng, đó là các yếu tố: Điểm APACHE II, điểm SOFA, số
cơ quan bị RLCN.
Về cận lâm sàng, đó là các yếu tố: BUN, pH, HCO3 máu động mạch
và thời gian đông máu nội sinh aPTT.
- Về giá trị của các thang điểm APACHE II, SOFA, số cơ quan
bị RLCN, CRP, procalcitonin trong tiên lượng tử vong bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Điểm APACHE II và SOFA ngày nhập viện khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa hai nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong. Số cơ quan bị RLCN giữa
hai nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống cũng khác biệt có ý nghĩa thống kê
(bảng 3.4).
Khả năng tiên lượng tử vong của điểm APACHE II và SOFA tại thời
điểm nhập viện là khá tốt, với AUC lần lượt là 0,81 và 0,703, tương tự nhiều
nghiên cứu của các tác giả TN Hải, Ferreira, Peres Bota, Timsit [3], [55],
[112], [132].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ CRP và procalcitonin máu
trung bình tăng cao, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai
nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống, khả năng tiên lượng kém với AUC lần
lượt là 0,528 và 0,604. Nguyễn Nghiêm Tuấn nghiên cứu giá trị của CRP và
procalcitonin máu trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng cũng cho kết quả tương tự với AUC của CRP, PCT lần lượt là
0,533 và 0,657 [14]. Clec’h cũng nhận thấy PCT có giá trị kém trong tiên
lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, có 6/16 bệnh nhân với PCT > 6
ng/ml còn sống. Với điểm cắt > 6ng/ml vào ngày thứ nhất tiên lượng sống còn
với độ nhạy là 87,5% và độ đặc hiệu chỉ 45%. CRP không giúp tiên lượng
bệnh nhân [39]. Nghiên cứu của Ruiz-Alvarez và cộng sự về vai trò chẩn
91
đoán và tiên lượng của PCT trên 103 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết
nặng cho thấy điểm SOFA có khả năng tiên lượng tử vong tốt nhất, sau đó
đến PCT. Tuy nhiên, khi phân tích đa biến bằng hồi quy COX, PCT không
phải là yếu tố độc lập tiên đoán tử vong [119].
Qua đó, cho thấy những dấu ấn nhiễm khuẩn được sử dụng rộng rãi
hiện nay như CRP, PCT có giá trị chẩn đoán tốt tình trạng nhiễm khuẩn, tuy
nhiên khả năng tiên lượng tử vong bệnh nhân rất hạn chế [37]. Thang điểm
đánh giá độ nặng bệnh tật và tiên lượng bệnh nhân như APACHE II có khả
năng tiên lượng tốt, nhưng không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết nặng và
tuy có độ đặc hiệu tốt nhưng độ nhạy chưa cao. Thang điểm SOFA ngày nhập
khoa HSCC có giá trị tiên lượng khá tốt, tuy nhiên, thang điểm này giúp theo
dõi tình trạng RLCN cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng và điểm SOFA
ngày 2, ngày 3, ngày 5 hay sự thay đổi điểm SOFA qua từng ngày có giá trị
tiên lượng tốt hơn điểm SOFA ngày nhập viện.
4.2. Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Thuật ngữ “cytokin” được Stanley Cohen sử dụng lần đầu vào năm
1974 [40]. Cytokin tham gia vào nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như tạo
phôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm. Các cytokin cũng đóng vai
trò quan trọng trong nhiều bệnh lý như: bệnh tự miễn, nhiễm khuẩn huyết,
RLCN đa cơ quan, ung thư, bệnh lý viêm mạn tính, viêm gan siêu vi, nhiễm
HIV…
Các nghiên cứu cơ bản và lâm sàng hiện nay cho rằng “cơn bão”
cytokin là cơ chế sinh lý bệnh học chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn huyết nặng và
RLCN đa cơ quan. Các cytokin gây viêm, như TNF-, IL-6, có vai trò quan
trọng trong việc khởi phát đáp ứng viêm của cơ thể đối với nhiễm khuẩn
và/hoặc tổn thương mô. Nồng độ các cytokin trợ viêm tăng cao có tương quan
92
với RLCN đa cơ quan và tử vong. Tuy vẫn còn nhiều tranh luận, một vài tác
giả đã đề nghị sử dụng nồng độ các cytokin trợ viêm làm thông số đánh giá
tiên lượng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và RLCN đa cơ quan.
Qua nghiên cứu thực nghiệm, Meisner nhận thấy nồng độ TNF-α máu
tăng rất nhanh sau khi kích thích sản xuất bởi nội độc tố. TNF-α đạt đỉnh sau
một giờ và giảm dần, về bình thường trong khoảng 12-24 giờ sau đó. Nồng độ
IL-6 tăng chậm hơn, đạt đỉnh sau 2 giờ và giảm cũng chậm hơn, về bình
thường sau khoảng 72 giờ [97], [117].
Sau khi tiêm mạch nội độc tố cho người tình nguyện, Kuhns và cộng sự
ghi nhận nồng độ TNF-α trong huyết tương tăng đạt đỉnh sau 1,5 – 2 giờ,
trong khi IL-6 tăng đạt đỉnh vào thời điểm 4 giờ [78].
Tham khảo y văn, kết quả các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng của
các nhóm nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi đã chọn bốn thời điểm
để khảo sát nồng độ cytokin máu của các bệnh nhân vào nghiên cứu (T0, T2,
T4 và T24).
Tại các thời điểm: lúc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng đủ tiêu
chuẩn được chọn vào nghiên cứu (T0), tiếp đó 2 giờ sau (T2), 4 giờ sau (T4) và
24 giờ sau (T24), chúng tôi thực hiện đo nồng độ các cytokin TNF-, IL-6, và
IL-10 trong các mẫu huyết tương và nhận thấy:
+ Có sự khác nhau rất lớn về nồng độ các cytokin giữa các bệnh nhân.
Do bệnh nhân vào nghiên cứu của chúng tôi khác nhau về tuổi, giới
tính, tiền sử bệnh, bệnh lý liên quan với nhiễm khuẩn huyết nặng, RLCN đa
cơ quan, thời điểm mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh lý cơ bản, mức độ nặng
và số lượng các cơ quan bị RLCN chức năng, nên khi thực hiện phương pháp
mô tả cắt ngang sẽ dẫn đến tình trạng thời điểm lấy máu định lượng các
cytokin không đồng nhất giữa các bệnh nhân vào nghiên cứu về thời điểm hay
giai đoạn tiến triển của bệnh lý, có thể vì vậy đã dẫn đến phân phối nồng độ
các cytokin không theo phân phối chuẩn. Do đó, chúng tôi trình bày các giá
93
trị của nồng độ cytokin dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%
(Bảng 3.10).
+ Tại tất cả thời điểm nghiên cứu, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng, trung vị nồng độ của các cytokin TNF-, IL-6, và IL-10 tăng cao hơn
giá trị trung bình ở người bình thường.
+ Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung vị nồng độ
một số cytokin của hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử
vong tại các thời điểm: IL-6 ở thời điểm T24; IL-10 ở thời điểm T24 (bảng
3.11).
+ Đánh giá sự thay đổi của nồng độ cytokin vào thời điểm 24 giờ sau
vào nghiên cứu so với ngay lúc vào nghiên cứu bằng lấy tỷ số trung vị cytokin
(thời điểm T24 - thời điểm T0)/(thời điểm T0). Có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về tỷ lệ thay đổi của nồng độ cytokin IL-6 và IL-10 tại thời điểm T24
so với T0 giữa hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử vong.
+ Ngoài ra, tỷ lệ IL-10/TNF-α tại thời điểm T24 cũng có khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử
vong.
Nồng độ TNF- trong nhiễm khuẩn huyết nặng:
Yếu tố hoại tử u (TNF-):
Là chất trung gian hóa học quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết nặng
và RLCN đa cơ quan. TNF- (còn gọi là Cachetin) cấu tạo bởi 212 axít amin,
sắp xếp dưới dạng trimer hòa tan, có trọng lượng phân tử 51 kDa. TNF- là
chất trung gian viêm đầu tiên liên quan đến đáp ứng viêm hệ thống và RLCN
đa cơ quan.
TNF- được sản xuất chủ yếu bởi đại thực bào khi tiếp xúc với nội độc
tố, các tế bào bạch cầu đơn nhân, tương bào, tế bào nội mô, tế bào cơ tim, mô
mỡ, nguyên bào sợi và mô thần kinh cũng sản xuất TNF-. Cơ thể phóng
94
thích lượng lớn TNF- khi đáp ứng với kích thích của lipopolysaccharide, các
sản phẩm khác của vi khuẩn và IL-1. Nồng độ TNF- cao trong máu gây ra
rối loạn huyết động, sốt, tiêu chảy, toan chuyển hóa, hội chứng thoát mao
mạch, hoạt hóa đông máu, hạ đường huyết, gây dị hóa, nhiễm độc thần kinh,
suy mòn, rối loạn chức năng thận và huyết học.
Năm 1986, TNF- là cytokin đầu tiên được phát hiện trong máu bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng do não mô cầu. Trong nhiễm khuẩn huyết nặng
do não mô cầu, nồng độ TNF- trong máu cao có liên quan với tiên lượng
nặng của bệnh nhân. Tuy nhiên, trong nhiễm khuẩn huyết do các tác nhân
khác, mối liên quan này không rõ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị nồng độ TNF- trong huyết
tương của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cao nhất ở thời điểm T0 là
12,48 pg/mL, cao hơn giá trị trung bình ở người bình thường (< 11 pg/mL),
sau đó có khuynh hướng giảm dần ở thời điểm T2 (là 11,35 pg/ml), thời điểm
T4 (là 10,88 pg/ml), và thời điểm T24 (là 8,81 pg/ml). Tuy nhiên, không có
khác biệt về nồng độ TNF- ở các thời điểm nghiên cứu giữa hai nhóm bệnh
nhân còn sống và tử vong. Mặc dù vậy, những bệnh nhân tử vong có nồng độ
TNF-α ở các thời điểm T2, T4 tăng hơn so với nồng độ T0, trong khi đó, ở
những bệnh nhân tử vong, nồng độ TNF-α giảm nhanh (bảng 3.10).
Năm 1993, Pinsky ghi nhận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nồng độ
TNF-α cao hơn so với bệnh nhân không sốc nhiễm khuẩn. Không phải nồng
độ đỉnh mà chính là sự tăng dai dẳng không giảm của TNF-α liên quan tới suy
cơ quan và tử vong [115].
Dinarello và cộng sự nghiên cứu sự thay đổi động học của các cytokin
trợ viêm cũng nhận thấy tình trạng tăng dai dẳng của TNF- có liên quan với
tử vong của bệnh nhân [50], [48], [49].
95
Năm 1997, Martin và cộng sự so sánh nồng độ TNF-α ở những bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn và đa chấn thương nhận thấy TNF-α tăng cao ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn trong khi ở bệnh nhân đa chấn thương, nồng độ TNF-α
bình thường. Ở những bệnh nhân sốc nhiễm trùng, sự tăng nồng độ TNF-α
tương quan với kết cục bệnh nhân, trong khi ở bệnh nhân đa chấn thương
không tìm thấy sự liên quan này [92]. Nghiên cứu của Gogos trên những bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nhận thấy TNF-α tăng cao hơn ở nhóm bệnh
nhân có rối loạn huyết động.sớm lúc nhập viện [57].
Năm 2003, Dougnac và cộng sự khảo sát động học của các cytokin ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và mối liên quan với tử vong và RLCN cơ
quan cho thấy nồng độ TNF-α tăng cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và
sau đó có xu hướng giảm dần, tuy nhiên cũng không có mối liên quan giữa
nồng độ TNF-α và tử vong và RLCN cơ quan [51].
Nồng độ IL-6 trong nhiễm khuẩn huyết nặng:
Interleukin-6 có vai trò quan trọng trong biệt hóa tế bào B thành
các tế bào tạo kháng thể. IL-6 do nhiều tế bào tiết ra như: tế bào T, đại thực
bào, tế bào B, nguyên bào sợi và tế bào nội mô. IL-6 có tác dụng ở hầu hết
các tế bào, có vai trò quan trọng trong biệt hóa tế bào B thành các tế bào tạo
kháng thể, tập hợp các bạch cầu đã được biệt hóa, kích thích gan sản xuất các
protein trong giai đoạn cấp tính của bệnh.
Hiện diện của IL-6 trong máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được báo
cáo đầu tiên vào năm 1989. Nhiều nghiên cứu thấy nồng độ IL-6 liên quan
với mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết, mức điểm APACHE II và có thể dự
đoán tiên lượng [32], [35], [42].
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nồng độ IL-6 trong huyết tương
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng lúc vào nghiên cứu tăng đến 530,00
pg/mL (khoảng tứ vị: 158,30 – 900,00 pg/mL) sau đó có khuynh hướng giảm
96
dần. Ở những bệnh nhân sống, nồng độ IL-6 giảm nhanh sau 24 giờ, trong khi
ở những bệnh nhân tử vong, IL-6 giảm chậm hơn và khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa hai nhóm ở thời điểm T24 (286,86 so với 65,395 pg/ml, p =
0,002) (Bảng 3.10 và 3.11).
Ghi nhận của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác
như Dougnac, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nồng độ IL-6 tăng cao so với
bình thường, cao nhất ở giờ T0 và sau đó IL-6 có khuynh hướng giảm dần.
Giữa bệnh nhân tử vong và sống còn, nồng độ IL-6 khác biệt có ý nghĩa thống
kê (306 pg/ml so với 55.4 pg/ml, p= 0,011) và có tương quan với điểm số suy
cơ quan của Marshall [51].
Nghiên cứu của Damas ghi nhận ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng, nồng độ TNF-α cũng tăng nhưng chỉ trong vài giờ, trong khi IL-6
tăng cao trong suốt quá trình của bệnh. Nồng độ IL-6 tương quan với điểm
APACHE II và tử vong của bệnh nhân [42].
Không chỉ ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng mà ngay cả ở những
bệnh nhân ARDS, nồng độ IL-6 tăng hằng định, không giảm trong tuần đầu là
yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân [94].
Martin và cộng sự cũng nhận thấy nồng độ IL-6 cao hơn ở những bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn so với bệnh nhân đa chấn thương (p<0,0001). IL-6
tăng cao trong suốt quá trình sốc và nồng độ IL-6 càng cao, tỉ lệ tử vong càng
cao. Trong khi đó, ở những bệnh nhân đa chấn thương, nồng độ IL-6 không
phải là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập và gia tăng nồng độ IL-6 là dấu chỉ
điểm cho nhiễm khuẩn bệnh viện [92].
Nghiên cứu của TN Hải ở bệnh nhân RLCN đa cơ quan, trong đó
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 68,6%, nhận thấy
nồng độ IL-6 lúc nhập viện tăng đến 267 pg/mL và có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về trung vị nồng độ IL-6 giữa nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong.
97
Mặt khác, tác giả cũng báo cáo nồng độ IL-6 100 pg/mL có liên quan với
nguy cơ tử vong với tỷ số chênh là 2,67 (p=0,04) [3].
Tuy vậy, còn nhiều tranh luận về khả năng tiên lượng sống còn ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, RLCN đa cơ quan của nồng độ IL-6. Bozza
nhận thấy có sự tương quan giữa nồng độ IL-6 và điểm SOFA ở bệnh nhân
RLCN đa cơ quan [32]. Ngược lại, Hamano nghiên cứu ở bệnh nhân hậu phẫu
có RLCN đa cơ quan, không có sự khác biệt về nồng độ IL-6 giữa nhóm bệnh
nhân tử vong và còn sống [63].
Hamishekar (2010) nhận thấy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn, nồng độ IL-6 luôn tăng cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm tử
vong so với nhóm còn sống, ở các thời điểm xét nghiệm ngày 1, ngày 3 và
ngày 7 sau nhập viện. Mặt khác, so với TNF- và IL-, IL-6 là yếu tố tiên
lượng tử vong tốt nhất với giá trị AUC = 0,797, p< 0,0001 [64].
Taneja (2011) nghiên cứu 101 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn ở khoa HSCC nội-ngoại (bệnh viện Sir Ganga Ram, New
Delhi, Ấn Độ), nhận thấy có sự khác biệt đáng kể về nồng độ IL-6 lúc nhập
viện giữa nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong (219 so với 633 pg/mL), giá
trị AUC = 0.664, p<0,005. Tác giả cũng ghi nhận nồng độ IL-6 có khuynh
hướng giảm ở giờ thứ 24 và giờ thứ 72 so với ban đầu [130].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ IL-6 huyết thanh ở
thời điểm T24 tăng trên 97,6 pg/ml có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 84,8% và độ đặc hiệu 59,4%, diện
tích dưới đường cong là 0,721 (bảng 3.12).
Mặt khác, yếu tố nồng độ IL-6 huyết thanh giờ thứ 24 giảm 0,81 lần so
với thời điểm T0 có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng với độ nhạy 86,4% và độ đặc hiệu 62,9%, diện tích dưới đường
cong 0,775.
98
Khả năng của IL-6 thời điểm T24 trong tiên lượng tử vong của bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng trong một số nghiên cứu:
Bảng 4.6 - Diện tích dưới đường cong của IL-6 thời điểm T24 trong tiên lượng
tử vong qua một số nghiên cứu
Các nghiên cứu AUC Độ tin cậy 95% Giá trị p
Pettilä – 2002 [113] 0,799 - 0,001
Bozza – 2007 [32] 0.684 0.548 – 0.820 0,014
Hamishekar – 2010 [64] 0,797 0,675 – 0,918 0,0001
Taneja – 2011 [130] 0,664 0,556 – 0,772 0,005
Tschaikowsky – 2011 [134] 0,700 - 0,001
Chúng tôi - 2011 0,721 0,602 - 0,821 0,0001
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu
khác, với giá trị AUC của IL-6 ở thời điểm T24 giờ là khoảng 0,7 – 0,8 cho
thấy khả năng phân biệt là khá tốt trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết.
Patel và cộng sự cũng cho rằng IL-6 là yếu tố tiên lượng tử vong tốt
cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy và độ đặc hiệu là
86,4% và 78,9%, khả năng tiên đoán đúng là 82,9%, thậm chí còn cao hơn
điểm APACHE II với độ nhạy, độ đặc hiệu và khả năng tiên đoán đúng lần
lượt là 72,7%; 57,9% và 65,9% [111]. Nghiên cứu của Pettilä chứng tỏ nồng
độ IL-6 là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập có ý nghĩa với diện tích dưới đường
cong ROC là 0,799, so với điểm APACHE II là 0,786 [113].
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có mối tương quan giữa nồng độ
IL-6 với điểm APACHE II với hệ số tương quan R là 0,305 (p = 0,009) (biểu
99
đồ 3.14). Mặc dù mối tương quan này không chặt nhưng những bệnh nhân có
nồng độ IL-6 cao có điêm APACHE II cao và liên quan tới tử vong cao.
Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cho kết quả tương tự chúng tôi,
ví dụ như trong nghiên cứu Garlund và cộng sự, IL-6 có tương quan với điểm
APACHE II với r= 0,68, p= 0,001 [56]. Những nghiên cứu lớn hơn gần đây
như của Oberholzer năm 2005 trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cũng
cho thấy có mối tương quan giữa nồng độ Il-6 và điểm APACHE II với
p<0,01. Cũng theo tác giả này, IL-6 có khả năng dự đoán tử vong tốt, ngay
khi một mình hoặc khi kết hợp với điểm APACHE II [105].
Từ đó, chúng tôi xây dựng mô hình tiên đoán tử vong kết hợp giữa
điểm APACHE II có độ đặc hiệu cao (97,9%) và tỉ lệ sự sai biệt nồng độ IL-6
thời điểm T24 so với T0 có độ nhạy cao (86,4%). Mô hình kết hợp này giúp
tăng khả năng tiên đoán đúng lên đến 83,1%.
Các tác giả khác như Warner, khi kết hợp nồng độ IL6, điểm APACHE
II và một số yếu tố khác giúp tăng khả năng tiên đoán tử vong ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết lên đến 89% [145]. Bencosme khi nghiên cứu các yếu tố
tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cũng nhận thấy điểm APACHE II,
IL-6 đơn độc có giá trị tiên lượng kém nhưng khí kết hợp lại cho thấy có khả
năng tiên lượng tốt [29].
Nồng độ IL-10 trong nhiễm khuẩn huyết nặng:
Interleukin-10 được xem là cytokin kháng viêm, có vai trò rất
quan trọng trong hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ (CARS-
compensatory anti-inflammatory reaction syndrome).
IL-10 còn được gọi là yếu tố ức chế tổng hợp cytokin (human cytokin
synthesis inhibitory factor – CSIF). IL-10 chủ yếu được đơn bào sản xuất ra,
tế bào lympho cũng sản xuất IL-10 nhưng với mức độ ít hơn. IL-10 có nhiều
tác động trên điều hòa miễn dịch và quá trình viêm.
100
Nồng độ IL-10 máu tăng cao trong nhiễm khuẩn huyết nặng, đặc biệt là
ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Nồng độ IL-10 tăng cao là dấu hiệu quan trọng
của độ nặng và tiên lượng tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng,
RLCN đa cơ quan [129].
Tuy nhiên, trong một nghiên cứu đoàn hệ của Loisa và cộng sự trên 38
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tác giả đã không chứng minh được sự
liên quan giữa sự tăng sản xuất IL-10 với biến chứng RLCN đa cơ quan [85].
Lehmann cho rằng đáp ứng kháng viêm không đầy đủ là điều bất lợi
cho tiên lượng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Trong giai đoạn đầu của
sốc nhiễm khuẩn, IL-10 được sản xuất và phóng thích vào máu cùng với các
cytokin trợ viêm khác và nồng độ IL-10 tăng cao có liên quan với tiên lượng
tử vong của bệnh nhân [81].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị nồng độ IL-10 của bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng tại các thời điểm T0, T2, T4 và T24 đều tăng cao gấp
trên 10 lần so với trị số bình thường.
Chúng tôi cũng nhận thấy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào
nghiên cứu, ở thời điểm T24 trung vị của nồng độ IL-10 ở nhóm bệnh nhân tử
vong tăng cao gấp 3,22 lần (18,385 so với 5,7 pg/ml) so với nhóm bệnh nhân
còn sống (p<0,001).
Ghi nhận của chúng tôi tương tự phát hiện trong nghiên cứu của Gogos,
so với nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng còn sống, nồng độ IL 10 ở
nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao gấp 3,46 – 5,23 lần (302,2 so với 87,3
pg/ml, lúc mới vào viện và 292,7 so với 56,0 pg/ml, sau nhập viện 48 giờ)
(p<0,01) [57].
Mặt khác, những bệnh nhân nhiễm khuẩn vào nghiên cứu có biểu hiện
RLCN hơn 3 cơ quan có nồng độ IL-10 giờ thứ 24 tăng cao có ý nghĩa thống
kê so với nhóm bệnh nhân có RLCN ít hơn 3 cơ quan (biểu đồ 3.15).
101
Nghiên cứu của TN Hải cho thấy trung vị của nồng độ IL-10 ở nhóm
bệnh nhân RLCN đa cơ quan tử vong tăng cao gấp 2,34 lần so với nhóm bệnh
nhân còn sống (p=0,02) và nồng độ IL-10 ≥ 50 pg/mL có liên quan với nguy
cơ tử vong với tỷ số chênh (OR) = 3,54, với p=0,01 [3].
Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ các cytokin TNF-, IL-6 và IL-
10 với tiên lượng tử vong sau 90 ngày trên 1886 bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng, Kellum nhận thấy nồng độ cytokin tăng cao nhất ở những bệnh nhân tử
vong do nhiễm khuẩn huyết nặng, thấp nhất ở những bệnh nhân không có
nhiễm khuẩn huyết. Bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nhất là những bệnh
nhân có nồng độ cytokin trợ viêm IL-6 và cytokin kháng viêm IL-10 cùng
tăng cao, với nguy cơ tương đối tăng gấp 20,5 lần (95% độ tin cậy từ 10,8 đến
39,0; P<0,001) [74].
Tỉ số IL-6/IL-10 và IL-10/TNF- trong nhiễm khuẩn huyết nặng:
Tỉ số IL-6/IL-10 và IL-10/TNF- phản ánh sự cân bằng trong phản ứng
trợ viêm và kháng viêm của cơ thể. Một số tác giả cho rằng tỉ số IL-6/IL-10
và IL-10/TNF- tăng cao có liên quan với tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn và RLCN đa cơ quan [57], [126], [129], [147].
Theo Lameire, tình trạng nồng độ TNF- cao kèm với nồng độ IL-10
thấp sẽ tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp so với nồng độ TNF-
thấp đi kèm với nồng độ IL-10 cao. Tỷ số IL-6/IL-10 có thể giúp dự đoán
mức độ của phản ứng viêm toàn thân và tiên lượng sống của bệnh nhân chấn
thương, bỏng, sau phẫu thuật lớn. Ở bệnh nhân hậu phẫu mổ tim hở, tỷ số IL-
6/IL-10 rất hữu ích trong điều chỉnh liều sử dụng kháng viêm steroid theo nhu
cầu của bệnh nhân [79].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ số IL-6/IL-10 giữa nhóm bệnh nhân
còn sống và nhóm bệnh nhân tử vong không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.
102
Tỉ số IL-10/TNF- ở nhóm bệnh nhân RLCN đa cơ quan tử vong cao
hơn gấp 1,77 lần so với ở nhóm bệnh nhân còn sống (16,805 so với 9,495; giá
trị p<0,001). Trong đó, chủ yếu là do tăng cao của nồng độ của IL-10.
Van Dissel phát hiện ở bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng,
tỉ số IL-10/TNF- ở nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao hơn gấp 1,70 lần so
với nhóm bệnh nhân còn sống, và tỉ số IL-10/TNF- giúp đánh giá tiên lượng
bệnh nhân tốt hơn nồng độ của IL-10 hoặc TNF- đơn thuần [137].
Trong nghiên cứu của Gogos ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tỉ
số IL-10/TNF- ở nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao hơn gấp 1,74 lần so với
ở nhóm bệnh nhân còn sống [57].
Ngoài ra, theo TN Hải, tỉ số IL-10/TNF- ≥ 5 có liên quan với tiên
lượng tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, RLCN đa cơ quan với tỉ số
chênh OR=5,13 (1,07 – 24,53), giá trị p=0,04 [3].
Theo Meenagh, do tác động của tính đa dạng gene (cytokin genes
polymorphisms), việc sản xuất cytokin để đáp ứng tình trạng stress thay đổi
tùy theo chủng tộc, vì vậy chúng tôi không so sánh điểm cắt lý tưởng của
nồng độ cytokins giữa các nghiên cứu [95]. Theo nghiên cứu của chúng tôi,
điểm cắt của các cytokin khảo sát bao gồm IL-6, IL-10 thời điểm 24 giờ, tỉ số
sai biệt giữa IL-6 ở thời điểm 24 giờ so với 0 giờ, tỉ số IL-10/TNF-α lần lượt
là > 97,6 pg/ml; > 7,1 pg/ml; > -0,81 và > 0,73 (bảng 3.13).
Tương tự, nồng độ IL-10 ở thời điểm T24 tăng trên 7,1 pg/ml có khả
năng tiện lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy
89,1% và độ đặc hiệu 59,4%, diện tích dưới đường cong là 0,766 (bảng 3.13).
Tỷ lệ nồng độ IL-10/TNF- huyết thanh ở thời điểm T24 tăng trên 0,73 có khả
năng tiện lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy
82,6% và độ đặc hiệu 53%, diện tích dưới đường cong là 0,719.
103
Chúng tôi tìm thấy có sự liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ
IL-10/TNF-α thời điểm 24 giờ với mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang
điểm APACHE II, và nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ với tình trạng suy cơ
quan. Vì vậy, có thể kết hợp sử dụng các thang điểm SOFA, APACHE II và
nồng độ IL- 6, IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α để theo dõi diễn tiến và tiên lượng
bệnh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
104
Hạn chế của nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 123 bệnh nhân nên sức
mạnh thống kê chưa cao. Nghiên cứu chỉ thực hiện tại một trung
tâm là Bệnh viện Chợ Rẫy, mang những đặc điểm riêng của một
khoa HSCC tuyến cuối, nên dân số nghiên cứu hầu hết là bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng đa cơ
quan, có thể không đại diện cho mô hình bệnh tật tại các khoa
HSCC khác tại TP HCM và phía Nam, cũng như ở cả nước.
Bệnh nhân nhập khoa HSCC từ nhiều nơi, ở các giai đoạn
bệnh lý khác nhau và khó xác định được chính xác thời điểm nhiễm
khuẩn, do đó nồng độ cytokin cũng khác nhau và động học cũng
thay đổi.
Giá trị bình thường của cytokin là giá trị tham chiếu bởi
hãng sản xuất và phòng xét nghiệm, chúng tôi chưa có điều kiện
khảo sát ở những những người khỏe mạnh, những bệnh nhân không
nhập ICU và những bệnh nhân nhập ICU không có nhiễm khuẩn
huyết nặng.
105
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu trên 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
tại khoa HSCC Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra kết luận như sau:
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng:
Tuổi trung bình 58,2 18,8 tuổi, điểm trung bình APACHE II là 23,3
8,3 và SOFA là 10,6 3,6, tỷ lệ tử vong chung là 61%. Tỷ lệ sốc nhiễm
khuẩn là 88,6%, RLCN đa cơ quan chiếm tỷ lệ 82,1%.
Tỉ lệ tử vong tăng theo số cơ quan bị RLCN, tỉ lệ này là 47,1% (RLCN
3 cơ quan) tăng đến 83,3% (RLCN 6 cơ quan). RLCN tuần hoàn và hô hấp
chiếm tỉ lệ cao nhất ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu.
Điểm APACHE II, điểm SOFA, số cơ quan bị RLCN chức năng, BUN,
pH và HCO3 máu động mạch khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử
vong và sống còn.
Thang điểm APACHE II và SOFA có giá trị tiên lượng tử vong khá tốt
ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với diện tích dưới đường cong ROC lần
lượt là 0,812 (95%CI 0,731- 0,877) và 0,703 (95%CI 0,613- 0,782). Điểm
APACHE II với điểm cắt >25 có độ nhạy là 57,3%, độ đặc hiệu là 97,9% .
Điểm SOFA với điểm cắt >10 có độ nhạy là 64,9%, độ đặc hiệu là 69.1%..
Nồng độ CRP và Procalcitonin ở bệnh nhân NKH trung bình là 122,7 ±
55,2 (mg/l) và 49,8 ± 98,4 (ng/dl) và có giá trị tiên lượng tử vong kém với
diện tích dưới đường cong của lần lượt là 0,528 và 0,604.
Cấy máu dương tính chiếm 33,9%, vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ nhiều
hơn vi khuẩn gram dương. Trong đó, Acinetobacter spp chiếm tỷ lệ cao nhất
(27%).
106
Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng:
Nồng độ IL-6 ở thời điểm T24 tăng trên 97,6 pg/ml có khả năng tiên
lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 84,8% và
độ đặc hiệu 59,4%, diện tích dưới đường cong 0,721.
Nồng độ IL-10 ở thời điểm T24 tăng trên 7,1 pg/ml có khả năng tiện
lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 89,1% và
độ đặc hiệu 59,4%, diện tích dưới đường cong là 0,766.
Tỷ lệ trung vị nồng độ IL-10/TNF-α thời điểm T24 > 0,73 có khả năng
tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy
82,6% và độ đặc hiệu 53%, diện tích dưới đường cong 0,719.
Nồng độ IL-6 huyết thanh thời điểm T24 giảm 0,81 lần so với thời điểm
T0 có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
với độ nhạy 86,4% và độ đặc hiệu 62,9%, diện tích dưới đường cong 0,775.
Có liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α thời điểm
24 giờ với mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II, và
nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ với tình trạng RLCN cơ quan.
Kết hợp điểm APACHE II và tỉ lệ sự thay đổi nồng độ IL6 thời điểm
T24 giờ so với T0 có khả năng tiên đoán tử vong với độ chính xác là 83,1%,
diện tích dưới đường cong ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929).
107
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả rút ra từ nghiên cứu này, chúng tôi xin nêu một vài kiến nghị sau:
- Tiếp tục áp dụng các tiêu chuẩn định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết nặng
và đánh giá rối loạn chức năng đa cơ quan, ứng dụng khuyến cáo cùa
SSC trong quản lý nhiễm khuẩn huyết nặng.
- Áp dụng các thang điểm SOFA và APACHE II để đánh giá độ nặng
của bệnh và theo dõi, tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
- Định lượng động học các cytokin trong huyết tương có thể giúp phản
ánh tình trạng đáp ứng viêm và/hoặc kháng viêm mang tính bù trừ
trong NKH, là phương cách góp phần tiên lượng sớm nguy cơ tử vong
ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng giúp thầy thuốc áp dụng,
lựa chọn các biện pháp điều trị tích cực và tối ưu.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ
- Phạm Thị Ngọc Thảo, Trương Ngọc Hải (2007), “Khảo sát nồng độ
TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết”, Y học
Việt Nam, tập 338 (2), tr 5-9.
- Trương Ngọc Hải, Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Thị Thu Lành
(2007), “Trị liệu thay thế thận liên tục và vấn đề thải trừ cytokin ở bệnh
nhân suy đa tạng tại BVCR”, Y học Việt Nam, tập 338 (2), tr. 26-30.
- Nguyễn Nghiêm Tuấn, Phạm Thị Ngọc Thảo, Trương Ngọc Hải
(2009), “Vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết”, Y
học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 13 (1), tr. 327- 333.
- Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), “Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết nhập khoa
Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009”, Y học thành phố Hồ Chí
Minh, phụ bản của tập 14 (2), tr. 335-339.
- Huỳnh Quang Đại, Trương Dương Tiển, Phạm Thị Ngọc Thảo (2011),
“Ứng dụng thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu”. Y học thành phố Hồ Chí
Minh, phụ bản của tập 15 (2), tr. 74-78.
- Phạm Thị Ngọc Thảo (2011), “Giá trị tiên lượng của cytokin trong nhiễm
khuẩn huyết”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 15 (2), tr.
68-72.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Huỳnh Quang Đại, Trương Dương Tiển, Phạm Thị Ngọc Thảo (2011),
"Ứng dụng thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu". Y học thành phố Hồ Chí
Minh, 15(2), pp. 74-78.
2. Hà Tấn Đức (2006), Giá trị tiên lượng của nồng độ procalcitonin máu
trong 72 giờ đầu nhập viện trên bệnh nhân viêm phổi nặng, Luận văn
thạc sĩ y học, ĐHYD TP.HCM, pp. 50-80.
3. Trương Ngọc Hải, Vũ Đình Hùng, Đỗ Tất Cường (2009), "Nghiên cứu
lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên
tục ở bệnh nhân suy đa tạng". Y Dược Học Quân Sự, Học viện quân
y(34), pp. 63-69.
4. Trần Tịnh Hiền, Nicolas P, Nguyễn Hoàng Phú (2000), "Giá trị tiên
lượng và sinh lý bệnh học của các cytokin tiền viêm và kháng viêm trong
sốt rét nặng". Thời sự Y Dược Học, tập 8, pp. 170-175.
5. Phạm Lưu Nhất Hoàng (2011), Giá trị ba thang điểm APACHE II,
LODS và SOFA trong tiên lượng tử vong đối với hội chứng nhiễm trùng
toàn thân nặng và choáng nhiễm trùng, Luận văn Thạc sĩ, chuyên ngành
Nội Tổng Quát, ĐHYD TP.HCM, pp. 50-85.
6. Võ Hồng Lĩnh (2001), Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Săn Sóc
Đặc Biệt Bệnh viện Chợ Rẫy, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên
ngành Nội Tổng Quát, pp. 45-70.
7. Nguyễn Văn Nguyên, Nguyễn Thị Ty, Nguyễn Lĩnh Toàn (2002), "Biến
đổi các cytokin TNF, IL-1, IL-6 trong huyết thanh bệnh nhân bị sốc
bỏng". Y Dược học quân sự, Học viện quân y(1), pp. 12- 14.
8. Bùi Quốc Thắng (2006), Nghiên cứu lâm sàng và giá trị tiên lượng của
một số biến đổi sinh học trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân ở trẻ
em, Luận án tiến sĩ Y học, ĐHYD TP.HCM, pp. 24-46.
9. Lê Thị Thu Thảo (2001), "Một số đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng và
vi trùng học của nhiễm khuẩn huyết gram âm". Y học thực hành(2), pp.
6-11.
10. Lê Thị Anh Thư (2003), Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Săn Sóc Đặc
Biệt,- Yếu tố nguy cơ và các biện pháp dự phòng, Kỷ yếu Hội nghị Hồi
sức cấp cứu và chống độc toàn quốc lần thứ IV- 2003, pp. 72- 79.
11. Võ Đức Trí (2001), Góp phần nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết sơ sinh,
Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi, ĐHYD TP.HCM,
pp. 46-67.
12. Phạm thị Xuân Tú, Phạm Văn Hùng (2002), Đặc điểm lâm sàng, sinh
học nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, Hội nghị nhi khoa Việt Nam. Nhà xuất
bản y học, tập 10, pp. 86- 91.
13. Hà Mạnh Tuấn (1992), Góp phần nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết tại
bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành
Nhi, pp. 56-72.
14. Nguyễn Nghiêm Tuấn (2008), Vai trò của procalcitonin trong chẩn đoán
và điều trị nhiễm khuẩn huyết, Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TP.HCM,
pp. 67-82.
15. Trần Ngọc Tuấn, Bạch Khánh Hòa, Lê Thế Trung và cs (2003), "Biến
đổi của các cytokin trong huyết thanh bệnh nhân nhiễm độc nhiễm khuẩn
bỏng". Y học thực hành(11), pp. 26-30.
16. Trần Ngọc Tuấn, Nguyễn Tất Thắng, Lê Năm và cs (2003), "Đánh giá sự
thanh thải cytokin của kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị bệnh nhân
nhiễm độc, nhiễm khuẩn bỏng nặng". Y học thực hành(12), pp. 15- 19.
17. Lê Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn, Nguyễn Gia Bình và cs (2007),
"Đánh giá tác dụng của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng tại
khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Bạch Mai". Y Học Lâm Sàng(4), pp.
39- 43.
TIẾNG ANH
18. Abraham E, Singer M (2007), "Mechanisms of sepsis-induced organ
dysfunction". Crit Care Med, 35(10), pp. 2408-2416.
19. Afessa B, Gajic O, Keegan M T (2007), "Severity of illness and organ
failure assessment in adult intensive care units". Crit Care Clin, 23(3),
pp. 639-658.
20. Aggarwal B B, Gupta S C, Kim J H (2011), "Historical perspectives on
tumor necrosis factor and its superfamily: twenty-five years later, a
golden journey". Blood.
21. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, et al. (2002), "Epidemiology of
sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre
cohort study". Intensive Care Med, 28(2), pp. 108-121.
22. Angus D C, Linde-Zwirble W T, Lidicker J, et al. (2001), "Epidemiology
of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and
associated costs of care". Crit Care Med, 29(7), pp. 1303-1310.
23. Angus D C, Wax R S (2001), "Epidemiology of sepsis: an update". Crit
Care Med, 29(7 Suppl), pp. S109-116.
24. Annane D, Bellissant E, Cavaillon J M (2005), "Septic shock". Lancet,
365(9453), pp. 63-78.
25. Astiz ME, Fink MP, Vincent JL (2005), Textbook of Critical Care, 2 ed.,
El Servier Saunders, Philadelphia, pp. 897-904.
26. Awad S S (2003), "State-of-the-art therapy for severe sepsis and
multisystem organ dysfunction". Am J Surg, 186(5A), pp. 23S-30S;
discussion 31S-34S.
27. Bagshaw S M, George C, Bellomo R (2008), "Early acute kidney injury
and sepsis: a multicentre evaluation". Crit Care, 12(2), pp. R47.
28. Balc I C, Sungurtekin H, Gurses E, et al. (2003), "Usefulness of
procalcitonin for diagnosis of sepsis in the intensive care unit". Crit
Care, 7(1), pp. 85-90.
29. Bencosme A, Warner A, Healy D, et al. (1996), "Prognostic potential of
cytokines, nitrates, and APACHE II score in sepsis". Ann Clin Lab Sci,
26(5), pp. 426-432.
30. Blanco J, Muriel-Bombin A, Sagredo V, et al. (2008), "Incidence, organ
dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study".
Crit Care, 12(6), pp. R158.
31. Bone R C, Balk R A, Cerra F B, et al. (1992), "Definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College
of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine". Chest, 101(6),
pp. 1644-1655.
32. Bozza F A, Salluh J I, Japiassu A M, et al. (2007), "Cytokine profiles as
markers of disease severity in sepsis: a multiplex analysis". Crit Care,
11(2), pp. R49.
33. Broder G, Weil M H (1964), "Excess lactate: An index of reversibility of
shock in human patients.". Science, 143, pp. 1457-1459.
34. Burchardi H, Schneider H (2004), "Economic aspects of severe sepsis: a
review of intensive care unit costs, cost of illness and cost effectiveness
of therapy". Pharmacoeconomics, 22(12), pp. 793-813.
35. Casey L C, Balk R A, Bone R C (1993), "Plasma cytokine and endotoxin
levels correlate with survival in patients with the sepsis syndrome". Ann
Intern Med, 119(8), pp. 771-778.
36. Cavalcanti M, Ferrer M, Ferrer R, et al. (2006), "Risk and prognostic
factors of ventilator-associated pneumonia in trauma patients". Crit Care
Med, 34(4), pp. 1067-1072.
37. Chan T, Gu F (2011), "Early diagnosis of sepsis using serum
biomarkers". Expert Rev Mol Diagn, 11(5), pp. 487-496.
38. Cheng B, Xie G, Yao S, et al. (2007), "Epidemiology of severe sepsis in
critically ill surgical patients in ten university hospitals in China". Crit
Care Med, 35(11), pp. 2538-2546.
39. Clec'h C, Ferriere F, Karoubi P, et al. (2004), "Diagnostic and prognostic
value of procalcitonin in patients with septic shock". Crit Care Med,
32(5), pp. 1166-1169.
40. Cohen S (2004), "Cytokine: more than a new word, a new concept
proposed by Stanley Cohen thirty years ago". Cytokine, 28(6), pp. 242-
247.
41. Cowen J S, Kelley M A (1994), "Errors and bias in using predictive
scoring systems". Crit Care Clin, 10(1), pp. 53-72.
42. Damas P, Ledoux D, Nys M, et al. (1992), "Cytokine serum level during
severe sepsis in human IL-6 as a marker of severity". Ann Surg, 215(4),
pp. 356-362.
43. Damas P, Reuter A, Gysen P, et al. (1989), "Tumor necrosis factor and
interleukin-1 serum levels during severe sepsis in humans". Crit Care
Med, 17(10), pp. 975-978.
44. Davies M G, Hagen P O (1997), "Systemic inflammatory response
syndrome". Br J Surg, 84(7), pp. 920-935.
45. de Pablo R, Monserrat J, Reyes E, et al. (2011), "Mortality in patients
with septic shock correlates with anti-inflammatory but not
proinflammatory immunomodulatory molecules". J Intensive Care Med,
26(2), pp. 125-132.
46. Dellinger R P, Carlet J M, Masur H, et al. (2004), "Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock".
Crit Care Med, 32(3), pp. 858-873.
47. Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al. (2008), "Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: 2008". Crit Care Med, 36(1), pp. 296-327.
48. Dinarello C A (1997), "Proinflammatory and anti-inflammatory
cytokines as mediators in the pathogenesis of septic shock". Chest, 112(6
Suppl), pp. 321S-329S.
49. Dinarello C A (2000), "Proinflammatory cytokines". Chest, 118(2), pp.
503-508.
50. Dinarello C A, Cannon J G (1993), "Cytokine measurements in septic
shock". Ann Intern Med, 119(8), pp. 853-854.
51. Dougnac A, Riquelme A, Calvo M, et al. (2001), "[Study of cytokines
kinetics in severe sepsis and its relationship with mortality and score of
organic dysfunction]". Rev Med Chil, 129(4), pp. 347-358.
52. Endo S, Aikawa N, Fujishima S, et al. (2008), "Usefulness of
procalcitonin serum level for the discrimination of severe sepsis from
sepsis: a multicenter prospective study". J Infect Chemother, 14(3), pp.
244-249.
53. Esper A M, Martin G S (2011), "The impact of cormorbid conditions on
critical illness". Crit Care Med, 39(12), pp. 2728-2735.
54. Fauci AS, Braunwald E (2008), Harrison’s Principles of internal
Medicine, 17 ed., The McGraw-Hill Companies, Inc, pp. 1581-1584.
55. Ferreira F L, Bota D P, Bross A, et al. (2001), "Serial evaluation of the
SOFA score to predict outcome in critically ill patients". JAMA, 286(14),
pp. 1754-1758.
56. Gardlund B, Sjolin J, Nilsson A, et al. (1995), "Plasma levels of
cytokines in primary septic shock in humans: correlation with disease
severity". J Infect Dis, 172(1), pp. 296-301.
57. Gogos C A, Drosou E, Bassaris H P, et al. (2000), "Pro- versus anti-
inflammatory cytokine profile in patients with severe sepsis: a marker
for prognosis and future therapeutic options". J Infect Dis, 181(1), pp.
176-180.
58. Gomes Silva B N, Andriolo R B, Atallah A N, et al. (2010), "De-
escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, severe sepsis
or septic shock". Cochrane Database Syst Rev(12), pp. CD007934.
59. Guidet B, Aegerter P, Gauzit R, et al. (2005), "Incidence and impact of
organ dysfunctions associated with sepsis". Chest, 127(3), pp. 942-951.
60. Gullo A, Bianco N, Berlot G (2006), "Management of severe sepsis and
septic shock: challenges and recommendations". Crit Care Clin, 22(3),
pp. 489-501, ix.
61. Gursel G, Demirtas S (2006), "Value of APACHE II, SOFA and CPIS
scores in predicting prognosis in patients with ventilator-associated
pneumonia". Respiration, 73(4), pp. 503-508.
62. Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (1998), Principle of Critical Care, 2
ed., Mc Graw-Hill, New York, pp. 221-248.
63. Hamano K, Gohra H, Noda H, et al. (1998), "Increased serum
interleukin-8: correlation with poor prognosis in patients with
postoperative multiple organ failure". World J Surg, 22(10), pp. 1077-
1081.
64. Hamishehkar H, Beigmohammadi M T, Abdollahi M, et al. (2010),
"Sequential cytokines measurements following severe sepsis". DARU,
18(3), pp. 155-162.
65. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, et al. (2001), "Diagnostic value
of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients
admitted with suspected sepsis". Am J Respir Crit Care Med, 164(3), pp.
396-402.
66. Hatzistilianou M (2010), "Diagnostic and prognostic role of
procalcitonin in infections". ScientificWorldJournal, 10, pp. 1941-1946.
67. Herzum I, Renz H (2008), "Inflammatory markers in SIRS, sepsis and
septic shock". Curr Med Chem, 15(6), pp. 581-587.
68. Ho K M, Lee K Y, Williams T, et al. (2007), "Comparison of Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score with
organ failure scores to predict hospital mortality". Anaesthesia, 62(5),
pp. 466-473.
69. Hotchkiss R S, Karl I E (2003), "The pathophysiology and treatment of
sepsis". N Engl J Med, 348(2), pp. 138-150.
70. Hotchkiss R S, Schmieg R E, Jr., Swanson P E, et al. (2000), "Rapid
onset of intestinal epithelial and lymphocyte apoptotic cell death in
patients with trauma and shock". Crit Care Med, 28(9), pp. 3207-3217.
71. Ioanas M, Ferrer M, Cavalcanti M, et al. (2004), "Causes and predictors
of nonresponse to treatment of intensive care unit-acquired pneumonia".
Crit Care Med, 32(4), pp. 938-945.
72. Jones A E, Trzeciak S, Kline J A (2009), "The Sequential Organ Failure
Assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis
and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department
presentation". Crit Care Med, 37(5), pp. 1649-1654.
73. Keel M, Ungethum U, Steckholzer U, et al. (1997), "Interleukin-10
counterregulates proinflammatory cytokine-induced inhibition of
neutrophil apoptosis during severe sepsis". Blood, 90(9), pp. 3356-3363.
74. Kellum J A, Kong L, Fink M P, et al. (2007), "Understanding the
inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis: results of the
Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) Study". Arch
Intern Med, 167(15), pp. 1655-1663.
75. Kibe S, Adams K, Barlow G (2011), "Diagnostic and prognostic
biomarkers of sepsis in critical care". J Antimicrob Chemother, 66 Suppl
2, pp. ii33-40.
76. Knaus W A, Draper E A, Wagner D P, et al. (1985), "Prognosis in acute
organ-system failure". Ann Surg, 202(6), pp. 685-693.
77. Kocabas E, Sarikcioglu A, Aksaray N, et al. (2007), "Role of
procalcitonin, C-reactive protein, interleukin-6, interleukin-8 and tumor
necrosis factor-alpha in the diagnosis of neonatal sepsis". Turk J Pediatr,
49(1), pp. 7-20.
78. Kuhns D B, Alvord W G, Gallin J I (1995), "Increased circulating
cytokines, cytokine antagonists, and E-selectin after intravenous
administration of endotoxin in humans". J Infect Dis, 171(1), pp. 145-
152.
79. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R (2005), "Acute renal failure".
Lancet, 365(9457), pp. 417-430.
80. Lausevic Z, Lausevic M, Trbojevic-Stankovic J, et al. (2008),
"Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma". Can J
Surg, 51(2), pp. 97-102.
81. Lehmann A K, Halstensen A, Sornes S, et al. (1995), "High levels of
interleukin 10 in serum are associated with fatality in meningococcal
disease". Infect Immun, 63(6), pp. 2109-2112.
82. Lekkou A, Karakantza M, Mouzaki A, et al. (2004), "Cytokine
production and monocyte HLA-DR expression as predictors of outcome
for patients with community-acquired severe infections". Clin Diagn Lab
Immunol, 11(1), pp. 161-167.
83. Leon L R, White A A, Kluger M J (1998), "Role of IL-6 and TNF in
thermoregulation and survival during sepsis in mice". Am J Physiol,
275(1 Pt 2), pp. R269-277.
84. Levy M M, Fink M P, Marshall J C, et al. (2003), "2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference". Crit Care Med, 31(4), pp. 1250-1256.
85. Loisa P, Rinne T, Laine S, et al. (2003), "Anti-inflammatory cytokine
response and the development of multiple organ failure in severe sepsis".
Acta Anaesthesiol Scand, 47(3), pp. 319-325.
86. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R (2010), Principles and Practice of
Infectious Diseases, 7 ed., Churchill Livingstone, Philadelphia, pp. 987-
1010.
87. Marik P E (2000), "The clinical features of severe community-acquired
pneumonia presenting as septic shock. Norasept II Study Investigators".
J Crit Care, 15(3), pp. 85-90.
88. Marshall J C (2001), "Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis
of multiple organ dysfunction syndrome". Crit Care Med, 29(7 Suppl),
pp. S99-106.
89. Marshall J C, Reinhart K (2009), "Biomarkers of sepsis". Crit Care Med,
37(7), pp. 2290-2298.
90. Marshall J C, Vincent J L, Fink M P, et al. (2003), "Measures, markers,
and mediators: toward a staging system for clinical sepsis. A report of
the Fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October
25-26, 2000". Crit Care Med, 31(5), pp. 1560-1567.
91. Marti-Carvajal A J, Sola I, Lathyris D, et al. (2011), "Human
recombinant activated protein C for severe sepsis". Cochrane Database
Syst Rev(4), pp. CD004388.
92. Martin C, Boisson C, Haccoun M, et al. (1997), "Patterns of cytokine
evolution (tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6) after septic
shock, hemorrhagic shock, and severe trauma". Crit Care Med, 25(11),
pp. 1813-1819.
93. Martin G S, Mannino D M, Eaton S, et al. (2003), "The epidemiology of
sepsis in the United States from 1979 through 2000". N Engl J Med,
348(16), pp. 1546-1554.
94. Meduri G U, Headley S, Kohler G, et al. (1995), "Persistent elevation of
inflammatory cytokines predicts a poor outcome in ARDS. Plasma IL-1
beta and IL-6 levels are consistent and efficient predictors of outcome
over time". Chest, 107(4), pp. 1062-1073.
95. Meenagh A, Williams F, Ross O A, et al. (2002), "Frequency of cytokine
polymorphisms in populations from western Europe, Africa, Asia, the
Middle East and South America". Hum Immunol, 63(11), pp. 1055-1061.
96. Meisner M (2002), "Pathobiochemistry and clinical use of
procalcitonin". Clin Chim Acta, 323(1-2), pp. 17-29.
97. Meisner M (2005), "Biomarkers of sepsis: clinically useful?". Curr Opin
Crit Care, 11(5), pp. 473-480.
98. Minne L, Abu-Hanna A, de Jonge E (2008), "Evaluation of SOFA-based
models for predicting mortality in the ICU: A systematic review". Crit
Care, 12(6), pp. R161.
99. Montgomery A B, Stager M A, Carrico C J, et al. (1985), "Causes of
mortality in patients with the adult respiratory distress syndrome". Am
Rev Respir Dis, 132(3), pp. 485-489.
100. Moore F A, Sauaia A, Moore E E, et al. (1996), "Postinjury multiple
organ failure: a bimodal phenomenon". J Trauma, 40(4), pp. 501-510;
discussion 510-502.
101. Moreno R, Vincent J L, Matos R, et al. (1999), "The use of maximum
SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care.
Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis
related Problems of the ESICM". Intensive Care Med, 25(7), pp. 686-
696.
102. Nguyen H B, Kuan W S, Batech M, et al. (2011), "Outcome
effectiveness of the severe sepsis resuscitation bundle with addition of
lactate clearance as a bundle item: a multi-national evaluation". Crit
Care, 15(5), pp. R229.
103. Oberhoffer M, Karzai W, Meier-Hellmann A, et al. (1999), "Sensitivity
and specificity of various markers of inflammation for the prediction of
tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 in patients with sepsis".
Crit Care Med, 27(9), pp. 1814-1818.
104. Oberhoffer M, Russwurm S, Bredle D, et al. (2000), "Discriminative
power of inflammatory markers for prediction of tumor necrosis factor-
alpha and interleukin-6 in ICU patients with systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) or sepsis at arbitrary time points". Intensive
Care Med, 26 Suppl 2, pp. S170-174.
105. Oberholzer A, Souza S M, Tschoeke S K, et al. (2005), "Plasma cytokine
measurements augment prognostic scores as indicators of outcome in
patients with severe sepsis". Shock, 23(6), pp. 488-493.
106. Oberholzer C, Oberholzer A, Clare-Salzler M, et al. (2001), "Apoptosis
in sepsis: a new target for therapeutic exploration". FASEB J, 15(6), pp.
879-892.
107. Offner F, Philippe J, Vogelaers D, et al. (1990), "Serum tumor necrosis
factor levels in patients with infectious disease and septic shock". J Lab
Clin Med, 116(1), pp. 100-105.
108. Opal S M, DePalo V A (2000), "Anti-inflammatory cytokines". Chest,
117(4), pp. 1162-1172.
109. Padkin A, Goldfrad C, Brady A R, et al. (2003), "Epidemiology of
severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in
England, Wales, and Northern Ireland". Crit Care Med, 31(9), pp. 2332-
2338.
110. Papadakos P J, Haitsma J J (2004), "Cytokines: the tomb markers of the
ICU". Chest, 125(6), pp. 1980-1982.
111. Patel R T, Deen K I, Youngs D, et al. (1994), "Interleukin 6 is a
prognostic indicator of outcome in severe intra-abdominal sepsis". Br J
Surg, 81(9), pp. 1306-1308.
112. Peres Bota D, Melot C, Lopes Ferreira F, et al. (2002), "The Multiple
Organ Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA) score in outcome prediction". Intensive Care Med,
28(11), pp. 1619-1624.
113. Pettila V, Pettila M, Sarna S, et al. (2002), "Comparison of multiple
organ dysfunction scores in the prediction of hospital mortality in the
critically ill". Crit Care Med, 30(8), pp. 1705-1711.
114. Phua J, Koh Y, Du B, et al. (2011), "Management of severe sepsis in
patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort
study". BMJ, 342, pp. d3245.
115. Pinsky M R, Vincent J L, Deviere J, et al. (1993), "Serum cytokine
levels in human septic shock. Relation to multiple-system organ failure
and mortality". Chest, 103(2), pp. 565-575.
116. Reinhart K, Meisner M (2011), "Biomarkers in the critically ill patient:
procalcitonin". Crit Care Clin, 27(2), pp. 253-263.
117. Reinhart K, Meisner M, Brunkhorst F M (2006), "Markers for sepsis
diagnosis: what is useful?". Crit Care Clin, 22(3), pp. 503-519, ix-x.
118. Riedemann N C, Guo R F, Ward P A (2003), "The enigma of sepsis". J
Clin Invest, 112(4), pp. 460-467.
119. Ruiz-Alvarez M J, Garcia-Valdecasas S, De Pablo R, et al. (2009),
"Diagnostic efficacy and prognostic value of serum procalcitonin
concentration in patients with suspected sepsis". J Intensive Care Med,
24(1), pp. 63-71.
120. Russell J A (2006), "Management of sepsis". N Engl J Med, 355(16), pp.
1699-1713.
121. Schrier R W, Wang W (2004), "Acute renal failure and sepsis". N Engl J
Med, 351(2), pp. 159-169.
122. Seely A J, Christou N V (2000), "Multiple organ dysfunction syndrome:
exploring the paradigm of complex nonlinear systems". Crit Care Med,
28(7), pp. 2193-2200.
123. Shapiro N I, Howell M D, Talmor D, et al. (2005), "Serum lactate as a
predictor of mortality in emergency department patients with infection".
Ann Emerg Med, 45(5), pp. 524-528.
124. Sheng Z (2002), "Prevention of multiple organ dysfunction syndrome in
patients with extensive deep burns". Chin J Traumatol, 5(4), pp. 195-
199.
125. Simmons E M, Himmelfarb J, Sezer M T, et al. (2004), "Plasma
cytokine levels predict mortality in patients with acute renal failure".
Kidney Int, 65(4), pp. 1357-1365.
126. Simpson A J, Smith M D, Weverling G J, et al. (2000), "Prognostic
value of cytokine concentrations (tumor necrosis factor-alpha,
interleukin-6, and interleukin-10) and clinical parameters in severe
melioidosis". J Infect Dis, 181(2), pp. 621-625.
127. Singri N, Ahya S N, Levin M L (2003), "Acute renal failure". JAMA,
289(6), pp. 747-751.
128. Sookhai S, Wang J J, McCourt M, et al. (2002), "A novel therapeutic
strategy for attenuating neutrophil-mediated lung injury in vivo". Ann
Surg, 235(2), pp. 285-291.
129. Sun R Q, Zhang S L (2011), "The value of serum interleukin-18 and 10
in the evaluation of severity and prognosis in the early stage of sepsis".
Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 23(5), pp. 299-301.
130. Taneja S, Ambastha D, Ankur K, et al. (2011), "Do biochemical markers
predict mortality in severe sepsis or septic shock". (1), pp. 53-56.
131. Tang B M, Eslick G D, Craig J C, et al. (2007), "Accuracy of
procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic
review and meta-analysis". Lancet Infect Dis, 7(3), pp. 210-217.
132. Timsit J F, Fosse J P, Troche G, et al. (2002), "Calibration and
discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction scoring
comparatively with daily Sequential Organ Failure Assessment scoring
for predicting hospital mortality in critically ill patients". Crit Care Med,
30(9), pp. 2003-2013.
133. Tracey D, Klareskog L, Sasso E H, et al. (2008), "Tumor necrosis factor
antagonist mechanisms of action: a comprehensive review". Pharmacol
Ther, 117(2), pp. 244-279.
134. Tschaikowsky K, Hedwig-Geissing M, Braun G G, et al. (2010),
"Predictive value of procalcitonin, interleukin-6, and C-reactive protein
for survival in postoperative patients with severe sepsis". J Crit Care,
26(1), pp. 54-64.
135. Uchino S, Kellum J A, Bellomo R, et al. (2005), "Acute renal failure in
critically ill patients: a multinational, multicenter study". JAMA, 294(7),
pp. 813-818.
136. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, et al. (2006), "Procalcitonin as a
diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or
trauma: a systematic review and meta-analysis". Crit Care Med, 34(7),
pp. 1996-2003.
137. van Dissel J T, van Langevelde P, Westendorp R G, et al. (1998), "Anti-
inflammatory cytokine profile and mortality in febrile patients". Lancet,
351(9107), pp. 950-953.
138. Vincent J L, Bruzzi de Carvalho F (2010), "Severity of illness". Semin
Respir Crit Care Med, 31(1), pp. 31-38.
139. Vincent J L, de Mendonca A, Cantraine F, et al. (1998), "Use of the
SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in
intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working
group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive
Care Medicine". Crit Care Med, 26(11), pp. 1793-1800.
140. Vincent J L, Donadello K, Schmit X (2011), "Biomarkers in the
critically ill patient: C-reactive protein". Crit Care Clin, 27(2), pp. 241-
251.
141. Vincent J L, Moreno R (2010), "Clinical review: scoring systems in the
critically ill". Crit Care, 14(2), pp. 207.
142. Vincent J L, Rello J, Marshall J, et al. (2009), "International study of the
prevalence and outcomes of infection in intensive care units". JAMA,
302(21), pp. 2323-2329.
143. Vincent J L, Sakr Y, Sprung C L, et al. (2006), "Sepsis in European
intensive care units: results of the SOAP study". Crit Care Med, 34(2),
pp. 344-353.
144. Wang H, Ma S (2008), "The cytokine storm and factors determining the
sequence and severity of organ dysfunction in multiple organ
dysfunction syndrome". Am J Emerg Med, 26(6), pp. 711-715.
145. Warner A, Bencosme A, Polycarpou M M, et al. (1996),
"Multiparameter models for the prediction of sepsis outcome". Ann Clin
Lab Sci, 26(6), pp. 471-479.
146. Weis F, Beiras-Fernandez A, Schelling G, et al. (2009), "Stress doses of
hydrocortisone in high-risk patients undergoing cardiac surgery: effects
on interleukin-6 to interleukin-10 ratio and early outcome". Crit Care
Med, 37(5), pp. 1685-1690.
147. Yende S, D'Angelo G, Kellum J A, et al. (2008), "Inflammatory markers
at hospital discharge predict subsequent mortality after pneumonia and
sepsis". Am J Respir Crit Care Med, 177(11), pp. 1242-1247.
Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ TIÊN
LƯỢNG CỦA MỘT SỐ CYTOKIN TNF-α, IL-6, IL-10 TRÊN BỆNH
NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG
I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên: Tuổi: ( ) Nam Nữ , Số nhập viện
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Ngày nhập viện……/……./…….. Ngày nhập HSCC……/……./……..
Ngày ra viện: ……/……/……..… Ngày ra HSCC: …../…../……..……
Lý do nhập viện
Nơi chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy:
Tự đến
Tuyến trước chuyển Nơi chuyển…………………
Khoa chuyển đến khoa HSCC:
Cấp cứu Hô hấp
Bệnh nhiệt đới Tim mạch
Thận Ngoại khoa
Huyết học Khoa khác
Chẩn đoán lúc vào viện:
Chẩn đoán lúc vào HSCC:
Chẩn đoán lúc ra viện:
Chẩn đoán lúc ra HSCC:
II, BỆNH LÝ NỘI KHOA ĐI KÈM:
Ung thư Bệnh tim mạch Hút thuốc
Đái tháo đường Bệnh hô hấp mãn Nghiện rượu
Lao Bệnh về máu Nhiễm HIV
Suy thận mãn Bệnh gan mãn VGSV
Đang sử dụng corticoid Đang sử dụng thuốc độc tế bào
Khác
III, NỘI KHOA: ĐIỂM APACHE II:
……………,…….,ĐIỂM
ĐIỂM SOFA……………………………ĐIỂM
Hôn mê:
có không Nếu có, ngày bắt đầu:…,,/…,,/……
RLCN tuần hoàn:
có không Nếu có, ngày bắt đầu:…,,/…,,/…,,
Nhịp tim 54l/phút hoặc > 100l/phút HA tâm thu 70mmHg
Nhịp nhanh thất, rung thất
pH máu 7,24 với PaO2 40mmHg
RLCN hô hấp:
có không Nếu có, ngày bắt đầu:…,,/…,/……
Nhịp thở 49l/phút hoặc < 10l/phút PaCO2 50mmHg
PaO2 60mmHg Phụ thuộc máy thở hoặc CPAP,
RLCN thận:
có không Nếu có, ngày bắt đầu: ……/……/……
Nước tiểu 400ml/24h BUN 30mg%
Creatinin máu 1,5mg% chạy thận nhân tạo
RLCN huyết học: có không Nếu có, ngày bắt đầu:……/……/……,
BC 1000 ( N 500 ) TC 50000
HC 3000000(Hb 10g%) xuất huyết dưới da, niêm mạc tự
nhiên
RLCN gan :
có không. Nếu có, ngày bắt đầu:…,/…,/…,,
ASAT, ALAT 5 bình thường Bilirubin máu 2mg%
PTT dài Albumin máu giảm 2g%
SIRS
có không Nếu có, ngày bắt đầu;……/……/…,,
sốt > 38c hoặc < 36c nhịp thở > 20l/phút
BC > 12000 hoặc < 4000/ mm3 nhịp tim > 90l/phút
Đường vào:
Bệnh cơ bản:
IV, CẬN LÂM SÀNG :
Công thức máu:
Glycemie
BUN:
Creatinin:
ASAT
ALAT
Bilirubin
TP:………………………TT:………………………GT:………………
NH3 máu:
Đông cầm máu:
PT……….PTT:………,Plt:………Fibrinogen:……..
co cục:………………,Ethanol:……………, Von Kaula:…………
ECG
X quang phổi
Siêu âm bụng
TPTNT
KSTSR
Khí máu động mạch
Cấy máu
Cấy đàm
Cấy nước tiểu,
CRP
Lactat máu động mạch
Procalcitonin
TNF
IL6
IL10
V,CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ:
Thở máy:
Vận mạch: (phối hợp, liều, ngày)
Kháng sinh:
Điều chỉnh nước điện giải
Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan
Điều chỉnh đông cầm máu
Điều chỉnh đường huyết
Dinh dưỡng
Thận nhân tạo
Phẫu thuật
Chống phù não
VI. TỔNG KẾT
Sống
Tử vong
Lý do tử vong:
Số ngày điều trị HSCC:…………………………,
Tổng số máu truyền:…………………………,,
Số ngày thở máy:…………………………………
Phụ lục 2: BẢNG ĐIỀM SOFA VÀ APACHE II
BẢNG ĐIỂM SOFA
0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100
Tiểu cầu > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Bilirubin < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 ≤12
Creatinine máu
hoặc thể tích
nước tiểu
< 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 > 5,0
< 500 < 200
GCS 15 13 – 14 10 – 12 6 - 9 < 6
Tụt huyết áp Không HATB < 70 Dopa ≤ 5
hoặc Dobu
Dopa > 5 hoặc
Epi ≤ 0,1 hoặc
Norepi ≤ 0,1
Dopa > 15 hoặc
Epi > 0,1 hoặc
Norepi > 0,1
Thuốc vận mạch được sử dụng ít nhất 1 giờ, liều được tính theo µg/kg/ph.
Dopa=Dopamine, Dobu=Dobutamine, Epi=Epinephrine, Norepi = Norepinephrine
BẢNG ĐIỂM APACHE II
THÔNG SỐ
GIÁ TRỊ CAO BẤT
THƯỜNG
GIÁ TRỊ THẤP BẤT
THƯỜNG
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Nhiệt độ 0C ≥41
39-
40,9
38,5
-
38,9
36-
38,4
34-
35,9
32-
33,9
30-
31,9 ≤29,9
Huyết áp động
mạch trung bình ≥160
130-
159
110-
129
70-
109 50-69 ≤49
Nhịp tim
(lần/phút) ≥180
140-
179
110-
139
70-
109 55-49 40-54 ≤39
Nhịp thở
(lần/phút) ≥50
35-
49
25-
34 12-24 10-11 6-9 ≤5
A-aDO2
(FiO2≥0,5)
HoặcPaO2(FiO2
<0,5)
≥500 350-
499
200-
349 <200
>70 61-70 55-60 <55
PH động mạch
hoặc
HCO3- máu
(mMol/l)
>7,7 7,6-
7,69
7,5-
7,59
7,33-
7,49
7,25-
7,32
7,15-
7,24 <7,15
≥52 41-
51,9
32-
40,9
22-
31,9
18-
21,9
15-
17,9 <15
Natri máu
(mMol/l) ≥180
160-
179
155-
159
150-
154
130-
149
120-
129
111-
119 ≤110
Kali máu
(mMol/l) ≥7
6-
6,9
5,5-
5,99
3,5-
5,4 3-3,4
2,5-
2,9 <2,5
Creatinin máu
(mg%) (Nhân
đôi số điểm nếu
có suy thận cấp)
≥3,5 2-
3,4
1,5-
1,9
0,6-
1,4 <0,6 ≥3,5
Hematocrit (%) ≥60 50-
59,9
46-
49,9
30-
45,9
20-
29,9 <20
Bạch cầu
(/mm3) x 1000
≥40 20-
39,9
15-
19,9
3-
14,9 1-2,9 <1
15 – GSC
[A] ĐIỂM APS
ĐIỂM TUỔI [B] ĐIỂM BỆNH MẠN TÍNH [C]
Tuổi
(năm)
Điểm Nếu bệnh nhân có bệnh sử suy cơ quan nặng hoặc bị tổn
thương miễn dịch sẽ được gán điểm như sau:
Với bệnh nhân không phẫu thuật hay phẫu thuật cấp
cứu: 5 điểm
Với bệnh nhân phẫu thuật chương trình: 2 điểm
≤44
45-54
55-64
65-74
≥75
0
2
3
5
6
Định nghĩa RLCN cơ quan nặng hoặc tổn thương miễn dịch phải có bằng
chứng trước khi nhập viện và phù hợp với các tiêu chuẩn sau:
GAN: sinh thiết chứng tỏ có xơ gan, có tăng áp tĩnh mạch cửa, xuất
huyết tiêu hóa trên do tăng áp cửa hoặc trước đó có suy gan hay bệnh
não gan
TIM: suy tim độ IV theo hội Tim Nữu Ước (NYHA)
HÔ HẤP: bệnh phổi tắc nghẽn, hạn chế mạn tính hay bệnh lý mạch
máu phổi gây giới hạn vận động nặng như không thể leo lên cầu thang
hay làm việc nhà, suy hô hấp mãn tăng CO2 hoặc giảm O2 máu, đa hồng
cầu thứ phát, tăng áp phổi nặng (>40mmHg) hoặc lệ thuộc hô hấp
THẬN: đang điều trị thay thế thận
SUY GIẢM MIỄN DỊCH: bệnh suy giảm sức đề kháng với nhiểm
khuẩn như đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, xạ trị, hóa trị, dùng
corticoide liều cao hay kéo dài, hoặc có bệnh lý làm suy giảm miễn
dịch như leukemia, lymphoma, AIDS.
ĐIỂM APACHE II = [A] + [B] + [C]
Phụ lục 3: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA NHIỄM
KHUẨN HUYẾT NGÕ VÀO TỪ ĐƯỜNG TIÊU HÓA THEO
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ
(Thierry Calandra, Jonathan Cohen. (2005). The International Sepsis Forum Consensus
Conference on Definitions of Infection in the Intensive Care Unit.
Crit Care Med; 33:1538–1548)
Viêm phúc mạc nguyên phát
Viêm phúc mạc nguyên phát (còn gọi là viêm phúc mạc vi
khuẩn tự phát ) được định nghĩa là tình trạng nhiễm vi sinh vật ở dịch ổ
bụng khi không có thủng ống tiêu hóa, áp xe, hoặc nhiễm khuẩn khu trú
trong đường tiêu hóa.
Khẳng định dựa vào bằng chứng về vi sinh: Biểu hiện tương
thích về lâm sàng của viêm phúc mạc nguyên phát đi kèm với phân lập
được tác nhân vi khuẩn gây bệnh (trong dịch ổ bụng hoặc máu) và các
bằng chứng của phản ứng viêm cấp trong dịch ổ bụng (500 bạch cầu /
ml), ưu thế tăng BCĐNTT, pH có tính acid của dịch ổ bụng < 7,35
(khác biệt pH giữa động mạch và dịch báng >0,1), hoặc nồng độ lactate
>2,5 mg/L.
Nhiều khả năng: Biểu hiện lâm sàng phù hợp đi kèm với bằng
chứng của phản ứng viêm của dịch báng (500 bạch cầu / ml với tăng ưu
thế bạch cầu trung tính) và dịch ổ bụng nhuộm Gram dương tính nhưng
cấy âm tính, hoặc cấy máu dương tính với tác nhân vi khuẩn gây bệnh
đi kèm với có nhiều tế bào viêm trong dịch báng.
Có thể: Bệnh cảnh lâm sàng tương thích với tình trạng viêm của
dịch ổ bụng (500 bạch cầu/ml) nhưng không có kết quả cấy hoặc
nhuộm Gram dương tính (của dịch ổ bụng hoặc máu).
Viêm phúc mạc thứ phát
Viêm phúc mạc thứ phát là tình trạng nhiễm vi sinh vật vào
khoang phúc mạc do thủng, áp xe, hoại tử do thiếu máu cục bộ, hoặc
tổn thương các thành phần trong ổ bụng do xuyên thấu.
Khẳng định dựa vào bằng chứng về vi sinh: Phân lập một hoặc
nhiều bệnh nguyên vi khuẩn trong khoang phúc mạc hoặc trong máu >
24 giờ sau thủng đường tiêu hóa (thực quản, dạ dày, tá tràng, hoặc
thủng bất kỳ vị trí nào của ruột non ở xa dây chằng Treitz). Sự đổ tràn
các thành phần trong lòng ống tiêu hóa vào khoang phúc mạc trong quá
trình phẫu thuật nhưng chưa đủ bằng chứng của tình trạng thủng ống
tiêu hóa sẽ cho phép chẩn đoán xác định viêm phúc mạc. Hơn nữa, một
vết thương thấu bụng hoặc thủng ống tiêu hóa cần được phẫu thuật
trong vòng 12 giờ không phải là bằng chứng đầy đủ để khẳng định chẩn
đoán viêm phúc mạc thứ phát do nhiễm khuẩn .
Nhiều khả năng: Bệnh cảnh lâm sàng tương thích đi kèm với
bằng chứng của thủng ống tiêu hóa (khí tự do trong ổ bụng trên các
phim X quang hoặc phẫu thuật đã xác định viêm phúc mạc là do thủng
ống tiêu hóa dù thiếu bằng chứng xác nhận về vi sinh). Dịch ổ bụng có
nhuộm Gram dương tính nhưng cấy âm tính gợi ý nhiều khả năng viêm
phúc mạc thứ phát do vi khuẩn .
Có thể: Tình trạng thủng đường tiêu hóa trên hoặc chấn thương
thấu bụng được phẫu thuật mà không có thêm bằng chứng về vi sinh
hoặc triệu chứng lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán viêm phúc mạc do
nhiễm khuẩn hay nấm .
Tình trạng phản ứng viêm của dịch ổ bụng đi kèm với bằng
chứng hiện diện của một ổ áp xe khu trú trong ổ bụng với kết quả cấy
âm tính cũng có thể gợi ý viêm phúc mạc thứ phát do nhiễm khuẩn.
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn bệnh viện
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là tình
trạng viêm ổ bụng dai dẳng và dấu hiệu lâm sàng của sự kích thích
phúc mạc sau viêm phúc mạc thứ phát do các tác nhân gây bệnh từ
nhiễm khuẩn bệnh viện.
Khẳng định dựa vào bằng chứng về vi sinh: Phân lập được một
hoặc nhiều tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện từ dịch ổ bụng
hoặc từ máu trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp (> 48 giờ sau khi điều
trị viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát).
Nhiều khả năng: Có bệnh cảnh lâm sàng tương thích với viêm
phúc mạc thứ phát đã được khẳng định đi kèm với phản ứng viêm dai
dẳng của phúc mạc (> 500 bạch cầu/mL dịch ổ bụng) mà không có
bằng chứng khẳng định về sự hiện diện dai dẳng của vi khuẩn gây bệnh
trong khoang phúc mạc.
Có thể: bệnh cảnh lâm sàng tương thích, với các dấu hiệu của
đáp ứng viêm toàn thân kéo dài nhưng không có bằng chứng rõ ràng
của đáp ứng viêm dai dẳng trong khoang phúc mạc sau viêm phúc mạc
thứ phát do vi khuẩn.
Nhiễm khuẩn đường mật
Khẳng định dựa vào bằng chứng về vi sinh: Quá trình viêm cấp
tính của đường mật hoặc các cấu trúc xung quanh kèm với phân lập
được vi sinh vật gây bệnh với mẫu cấy xuyên da hoặc rút trực tiếp từ
túi mật hoặc đường mật hoặc từ máu trong quá trình phẫu thuật.
Nhiều khả năng: Hội chứng lâm sàng phù hợp, bằng chứng của
nhiễm vi sinh vật được xác nhận bằng nhuộm Gram dương tính nhưng
kết quả cấy âm tính tìm vi khuẩn đường ruột gây bệnh trong đường mật
hoặc máu.
Có thể: Bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn
đường mật với bằng chứng khi phẫu thuật hoặc trên Xquang về các
biến chứng mủ nhưng không có bằng chứng về vi sinh, cấy máu dương
tính hoặc nhuộm Gram minh chứng cho nhiễm khuẩn đang hoạt động.
Khi có biểu hiện của viêm đường mật ngược dòng, một kết quả cấy
máu dương tính là đủ để chẩn đoán xác định (trong viêm đường mật
ngược dòng, > 50% bệnh nhân sẽ có du khuẩn huyết kèm với nhiễm
khuẩn tại đường mật).
Một kết quả cấy dương tính từ đường mật mà không có triệu
chứng lâm sàng (du khuẩn mật - bactobilia) là không đủ để xác định
chẩn đoán.
Một kết quả cấy dương tính từ dịch mật ở dẫn lưu chữ T của ống
mật chủ không phải là bằng chứng đầy đủ để chẩn đoán xác định nhiễm
khuẩn đường mật nếu ống dẫn lưu đó đã được lưu > 24 giờ.
Nhiễm khuẩn từ đường tụy
Khẳng định dựa vào bằng chứng về vi sinh: Xác định nhờ kết
quả cấy vi sinh trực tiếp từ tuyến tụy hoặc các cấu trúc xung quanh
bằng cách hút qua da hoặc quan sát và cấy trực tiếp trong lúc phẫu
thuật hoặc từ máu.
Nhiều khả năng: Mô tả trực tiếp khi phẫu thuật hoặc bằng
chứng về hình ảnh học của ổ viêm trong mô tụy hoặc các cấu trúc xung
quanh kèm với nhuộm Gram dương tính nhưng cấy âm tính.
Có thể: Bằng chứng về hình ảnh học hoặc mô tả trực tiếp khi
phẫu thuật, gợi ý áp-xe tụy hoặc nhiễm khuẩn dạng khác.
Phụ lục 4: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Mục tiêu của hồi sức ban đầu
Theo hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết của SSC (Surviving Sepsis
Campaign) năm 2004 và 2008, mục tiêu cần đạt trong vòng 6 giờ đầu là:
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-12 mmHg.
- Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
- Cung lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.
- Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% hoặc tĩnh mạch trộn ≥
65%.
Nếu mục tiêu độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch không đạt được thì xem
xét việc truyền thêm dịch hoặc truyền hồng cầu lắng nếu cần để dung tích
hồng cầu ≥30% và/hoặc truyền dobutamine, liều tối đa 20µg/kg.phút.
Sau hồi sức ban đầu, những mục tiêu điều trị cần đạt được trong 24 giờ
tiếp theo bao gồm:
Xác định ổ nhiễm, tác nhân gây bệnh
Trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh, cần lấy từ 2 mẫu máu trở lên để
cấy. Phải có ít nhất một mẫu máu lấy qua da và một mẫu lấy qua đường
truyền tĩnh mạch. Lấy thêm mẫu ở những vị trí khác nếu có chỉ định: dịch não
tủy, chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, vết thương, và các dịch cơ thể khác.
Tuy nhiên việc này không được làm chậm trễ việc cho kháng sinh.
Kháng sinh
Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, thường ngay
trong giờ đầu phát hiện nhiễm trùng nặng.
Dùng kháng sinh phổ rộng: dùng một hoặc nhiều kháng sinh có tác
dụng chống lại tác nhân gây bệnh vi khuẩn hoặc vi nấm và có khả năng xâm
nhập tốt vào ổ nhiễm nghi ngờ.
Điều trị phối hợp kháng sinh trong 3-5 ngày và cân nhắc “xuống thang”
tùy theo mức độ nhạy cảm của vi khuẩn theo kháng sinh đồ.
Thời gian điều trị giới hạn trong 7-10 ngày, có thể kéo dài hơn nếu đáp
ứng chậm, ổ nhiễm không thể dẫn lưu, hoặc suy giảm miễn dịch.
Ngừng kháng sinh ngay khi khẳng định không phải do nhiễm trùng.
Kiểm soát nguồn nhiễm
Xác định vị trí nguồn nhiễm càng sớm càng tốt, và trong vòng 6 giờ
đầu.
Đánh giá các nguồn nhiễm có thể kiểm soát được như là dẫn lưu ổ áp
xe, hoặc phẫu thuật cắt lọc.
Bắt đầu ngay các phương pháp kiểm soát nguồn nhiễm ngay sau hồi
sức ban đầu (ngoại trừ viêm tụy hoại tử, nên trì hoãn can thiệp phẫu thuật).
Chọn phương thức kiểm soát nguồn nhiễm ít gây tổn thương nhất về
mặt sinh lý và vẫn bảo đảm được hiệu quả tối đa.
Rút bỏ các đường truyền tĩnh mạch có nguy cơ gây nhiễm trùng.
Bù dịch
Dịch truyền dùng hồi sức có thể là dịch tinh thể hoặc dịch keo. Không
có chứng cứ cho thấy loại nào tốt hơn loại nào.
Mục tiêu hồi sức ban đầu để đạt được áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥
8mmHg (12mmHg nếu bệnh nhân được thông khí nhân tạo).
Nên tiếp tục bù dịch nếu tình trạng huyết động còn tiếp tục cải thiện với
dịch truyền (huyết áp động mạch, tần số tim, cung lượng nước tiểu).
Thuốc vận mạch
Mục tiêu là duy trì huyết áp trung bình ≥ 65mmHg.
Thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiên là norepinephrine hoặc
dopamine qua đường tĩnh mạch trung tâm. Epinephrine, phenylephrine, hoặc
vasopressin không nên chọn là thuốc vận mạch đầu tiên trong Sốc nhiễm
trùng. Vasopressin liều 0,03 UI/ph có thể dùng thêm sau khi dùng
norepinephrine để làm tăng hiệu quả của norepinephrine.
Epinephrine là thuốc lựa chọn thay thế khi huyết áp đáp ứng kém với
norepinephrine hoặc dopamine.
Không dùng dopamine liều thấp với mục đích bảo vệ thận.
Ở bệnh nhân phải dùng vận mạch nên đặt catheter động mạch ngay khi
có thể.
Thuốc tăng co bóp cơ tim
Dobutamine được khuyến cáo sử dụng khi có rối loạn chức năng cơ
tim, gợi ý khi có áp lực đổ đầy thất trái tăng và cung lượng tim giảm.
Corticosteroide
Cân nhắc sử dụng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân Sốc
nhiễm trùng khi tụt huyết áp đáp ứng kém với bù đủ dịch và vận mạch. Liều
corticoide sử dụng không nên quá 300mg hydrocortisone hoặc tương đương.
Nghiệm pháp kích thích ACTH không có giá trị để xác định bệnh nhân
có cần sử dụng corticoid hay không. Điều trị steroid có thể chấm dứt khi
ngưng được vận mạch. Không dùng nên dùng corticosteroids trong điều trị
nhiễm khuẩn huyết mà không có Sốc, trừ khi bệnh nhân có tiền sử dùng
steroid dài ngày.
Truyền các chế phẩm của máu
Truyền hồng cầu khi Hb < 7g/dL để đạt được mục tiêu Hb trong
khoảng 7– 9 g/dL. (Nồng độ Hb cao hơn có thể cần trong một số trường hợp
như: nhồi máu cơ tim, giảm oxy máu nặng, chảy máu cấp, bệnh tim tím, hoặc
toan chuyển hóa acid lactic.). Không dùng erythropoietin để điều trị thiếu máu
do nhiễm trùng.
Huyết tương tươi đông lạnh không nên sử dụng để điều chỉnh những
bất thường của các xét nghiệm đông máu nếu không có xuất huyết trên lâm
sàng hoặc chuẩn bị thực hiện các thủ thuật xâm lấn.
Nên truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu đếm < 5000/mm3 bất kể có xuất huyết
hay không. Xem xét truyền nếu tiểu cầu từ 5000 – 30000/mm3 nếu bệnh nhân
có nguy cơ xuất huyết cao. Số lượng tiểu cầu cần đạt được ≥ 50.000/ mm3 khi
phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật xâm lấn.
Thở máy trong tổn thương phổi cấp do nhiễm trùng (ALI / ARDS)
Mục tiêu là thể tích khí lưu thông (Vt) ≤ 6ml/kg ở bệnh nhân
ALI/ARDS, với mục tiêu áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O. Chú ý sức đàn của
thành ngực khi đánh giá áp lực bình nguyên. Nếu cần thiết, có thể chấp nhận
PaCO2 tăng cao hơn bình thường để giảm áp lực bình nguyên và thể tích khí
lưu thông.
Cài áp lực dương cuối kỳ thở ra để tránh xẹp phổi vào cuối thì thở ra và
tái huy động phế nang, cải thiện oxy hóa máu. Duy trì bệnh nhân thở máy ở tư
thế nâng cao đầu tạo với giường một góc 30 - 45o, trừ khi có chống chỉ định.
Thực hiện phác đồ cai máy thở và cho bệnh nhân thở máy được tập tự
thở, ít nhất mỗi ngày, để đánh giá khả năng bỏ máy của bệnh nhân.
Không dùng catheter động mạch phổi để theo dõi thường quy ở bệnh
nhân ALI/ARDS. Sử dụng chiến lược hạn chế dịch ở bệnh nhân ALI không
có bằng chứng của giảm tưới máu mô.
Giảm đau, an thần và thuốc ức chế thần kinh - cơ trong nhiễm trùng
Dùng thuốc giảm đau ở bệnh nhân nặng phải thở máy. Đánh giá mục
tiêu giảm đau nhờ vào thang điểm đau đã chuẩn hóa. Đặt mục tiêu giảm đau
theo thang điểm đã được xác định trước (thang điểm đau). Có thể dùng liều
ngắt quãng hoặc bơm tiêm liên tục có ngắt quãng mỗi ngày để bệnh nhân có
những khoảng thức trong ngày. Tránh các thuốc ức chế thần kinh cơ, nếu có
thể.
Kiểm soát đường huyết
Dùng Insulin truyền tĩnh mạch để kiểm soát đường huyết. Mục tiêu là
giữ đường huyết 140 – 180 mg/dL bằng những phác đồ dùng insulin chuẩn.
Theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ (4 giờ nếu bệnh nhân ổn định) ở bệnh nhân
dùng insulin truyền tĩnh mạch. Chú ý những thời điểm có xét nghiệm đường
huyết thấp. Giá trị đường huyết mao mạch thấp cần được đánh giá cẩn thận,
nên đối chiếu với đường huyết tĩnh mạch hoặc động mạch.
Điều trị thay thế thận
Lọc thận liên tục và chạy thận nhân tạo ngắt quãng thì tương đương về
mặt hiệu quả, tuy nhiên lọc thận liên tục được dung nạp tốt hơn về mặt huyết
động học và cũng dễ dàng hơn trong việc cân bằng nước – điện giải
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
Nên sử dụng Heparine không phân đoạn liều thấp 2-3 lần/ngày hoặc
Heparine trọng lượng phân tử thấp 1 lần/ngày nếu bệnh nhân không có chống
chỉ định. Ở bệnh nhân có chống chỉ định với Heparine, dùng các thiết bị cơ
học để dự phòng huyết khối như vớ áp lực hoặc dụng cụ phòng ngừa huyết
khối. Ở bệnh nhân nguy cơ rất cao, có thể phối hợp Heparine và biện pháp cơ
học
Dự phòng loét tiêu hoá do stress
Khuyến cáo sử dụng kháng thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton.