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TROMBOSI I CÀNCERProfilaxis i tractament antitrombòtic
Elena Pina PascualUnitat de Trombosi i HemostasiaHospital Universitari de Bellvitge
Societat Catalana d’OncologiaSocietat Catalana d’Hematologia i Hemoteràpia
24 de gener de 2012
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ETEV y cáncer
Cáncer
Activación de la coagulación
Trombosis
Los pacientes con cáncer desarrollan un estado dehipercoagulabilidad constante aún sin presentarmanifestaciones trombóticas.
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(NEJM 349;2,10.2003)
ETEV y cáncer
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• TEV en la población general : 1/1000/año• TEV en pacientes con cáncer : 1/200/año
ETEV y cáncer : Epidemiología
El 20% de los casos de ETEV ocurren en pacientes con cáncer.Es la 2ª causa de muerte en los pacientes con cáncer hospitalizados.
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(Dutia M,White RH, Wun MD,Cancer 2011)
Factores de riesgo de TEV en los pacientes con cáncer
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Riesgo de TEV durante la evolución del cáncer
(Cancer 2011;117:1334-49)
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Francis, NEJM, 2007
Placebo Enoxaparin
MEDENOX Trial
Placebo Dalteparin
PREVENT
Placebo Fondaparinux
ARTEMIS
Rat
e of
VTE
(%)
Relative risk
reduction 63%
Relative risk
reduction 44%
Relative risk
reduction 47%
14,9
5
10,5
5,5
2,8
5,6
0
5
10
15
20
Profilaxis TEV/ paciente médico
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Profilaxis TEV/ paciente médico
• Pacientes hospitalitzados con cáncer:tributarios de profilaxis farmacologica (HBPM, fondaparinux ) en ausencia de sangrado activo o riesgo hemorrágico
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Levine (1994)
•311 p. con Ca. mama metastásico•Warfarina (INR 1.5) vs Placebo x 6 m•TEV: 1% vs 4.4%
TOPIC-I (2005)
•353 p. con Ca. mama metastásico•Certoparina (3000 ui anti-Xa) vs placebo x 6 m•No diferencias TEV
TOPIC –II (2005)
•547 p con ca. pulmón no cél. pequeña (E. III-IV)•Certoparina vs placebo x 6 m•TEV: 4.8% vs 8.3% (p=.07) •Estadio IV :10.1% vs 3.5% (p=.03)
PROTECHT
(2009)
•1150 p con cáncer metastásico o localmente avanzado•(pulmón, mama,páncreas,G-I, ovario, cabeza y cuello).• Nadroparina (3800 UI anti-Xa) vs placebo máximo 4 m•TEV 11/769 (1.4%) vs 11/381 ( 2.9%)•14 TEV en ca. Pulmón
Estudios de profilaxis en pacientes entratamiento QT ambulatoria:
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PROTECHT study: Incidencia de eventos TEV
(Lancet Oncol 2009;10:943-949)
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•Modelo predictivo de TEV asociado a QTCaracterísticas del paciente Score
Localización del cáncer•Muy alto riesgo: estómago, páncreas•Alto riesgo: pulmón, linfoma, ginecológico, vegiga ,testicular
21
•Recuento de plaquetas pre-QTmayor o igual a 350 x 109/L
1
•Hemoglobina<100 gr/L o uso de EPO 1
Recuento leucocitos pre-QT mayor o igual a 11 x 109/L
1
•BMI igual o superior a 35 kg/m2 1
(Khorana et al. Blood 2008, 111,10)
Factores de riesgo ETEV /cáncer
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Categorías de riesgo de TEV asociado a QT ( Modelo predictivo de Khorana)
27%
60%
13%
(Khorana et al. Blood 2008, 111,10)
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PROSPECT-CONKO- 004 trial:N. Páncreas avanzadaQT+HBPM vs QT
(BMC Cancer 2008:8:361)
Incidencia TEV (TVP, EP) sintomática:5% (8/160) vs 14.5% (22/152)p<0.01
Incidencia de hemorragiasmayores:6.3 % vs 9.9% P=0.18
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FRAGEM trial:N. Páncreas inoperable
Incidencia TEV:
(Eur.J.Cancer.Suppl 2009:7)
Dalteparina 200 UI/kg/día x 4 sem
Dalteparina 150 UI/kg/día x 8 sem
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Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento con QT ambulatoria:
(Menapace LA, Khorana AA, Curr Opin Hematol 17,450-456)
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Estudios de profilaxis en pacientes entratamiento QT ambulatoria:
SAVE-ONCON=3200N. pulmón, ovario y vejiga localmente avanzada o metastásicaSemuloparina (AVE5026) 20 mg/d vs placebo x 4 m
TEV sintomática + mortalidad relacionada con TEV:Semuloparina 1.2%Placebo 3.4% HR 0.36 95 CI (0.21-0.6) p<0.0001
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Profilaxis TEV/ paciente médico ambulatorio
Pacientes con cáncer y quimioterapia ambulatoria:
No se recomienda profilaxis farmacológica de formarutinaria.Pacientes con mieloma múltiple en tratamiento contalidomida o lenalidomida + quimioterapia odexametasona a dosis altas se recomienda HBPMo AVK (INR 1.5)
ASCO 2007
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ETEV y cáncer: TRATAMIENTO
Tratamiento inicial: HNF o HBPMProfilaxis secundaria: HBPM 3-6 meses.
Inconvenientes AVK en los pacientes con cáncer:
1. Difícil control : Interacciones fármacos, vómitos, dieta...
2. Interrupciones frecuentes: procedimientos invasivos,
trombocitopenia...
3. Mayor riesgo hemorrágico
4. Menor eficacia
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N=336Dalteparina 200 UI /kg /dia +AVK (INR 2-3)
→AVK x 6 meses
N=336Dalteparina 200 UI/kg/d x 1 mes.
→150 UI /kg/d x 5 meses
Estudio CLOT: 672 pacientes con cáncer y ETEVPeríodo de seguimiento 6 meses.
Tratamiento TEV/cáncer
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Estudio CLOT:Recurrencia de eventos tromboembólicos:
Lee et al for CLOT inv. NEJM 2003;349:146-153)
Tratamiento TEV/cáncer
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Tratamiento TEV/cáncer
Hull et al AJM (2006) 119,1062-1072
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Tratamiento TEV/cáncer
• 200 pacientes con cáncer y TEV proximal• Período de seguimento 12 meses
N=100 : Tinzaparina 175 UI/kg/ día x 3 meses
N=100 : HNF + Warfarina (INR 2-3)
Warfarina x 3 meses
Hull et al AJM (2006) 119,1062-1072
Main-LITE cancer:
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Tratamiento TEV/cáncerLITE
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RecomendacionesTratamiento inicial con HBPMPreferencia HBPM un mínimo de 6 meses sobre los AVKConsiderar tratamiento indefinido si cáncer activo (metastásico, quimioterapia mantenida)
ESMO /AIOM
FNCLCC
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