Nevrologisk avdeling på SUS

ALS og MS

Doppler halskar

• Gode indikasjoner:

– TIA/slag (akutt; 2 uker: innlegges ØH)

– Bilyd på halsen

– Pulserende tumor på halsen

– Pulssynkron øresus (vi gjør evt CT/MR angio)

– Horners syndrom

• Mindre gode indikasjoner

– Ortostatisk svimmelhet hos karsyk pasient

• Ingen indikasjon

– Uspesifikk svimmelhet hos eldre

Tynnfibernevropati

• Rammer tynne sensoriske nerver

• Gir smertefull polynevropati

• Mange mulige årsaker

• Funn kan være sparsomme

Tynnfibernevropati

• Diagnose ved spesielle nevrofysiologiske undersøkelser

(Rikshospitalet)

– Termoregulatorisk svettetest

– Sudomotor akson reflekstest

• Hudbiopsi, farging for nerveender. Tas ved SUS

Nevrologisk avdeling

• Legestab:

– 12 overleger.

– 12 LIS, hvorav en D-stilling

• Nevrologisk poliklinikk

– Dopplerpoliklinikk

– Botox-behandling

– Søvnutredning

– Slagpoliklinikk (3-4 måneder etter slag, eldre aldersgruppe)

• Sengepost 6D (generell nevrologi): 15 senger

– Rom med video-EEG, epilepsi/søvnutredning

• Sengepost 6F (slagpost): 24 senger

– akutt/subakutt slagenhet

• Nevrointensivstue (sammen med nevrokirurgisk avdeling)

Nevrologisk avdeling

Samarbeid med:

• Nevrokirurgisk avdeling

• Nevrofysiologisk seksjon (dekker til dels nordfylket)

– 4 leger

• Haukeland sykehus

– tumorpasienter: operasjon/evaluering HUS.

Strålebehandling/cyt.behandling ofte på SUS

• Private nevrologer i regionen (Hodeverket, GjerneHjerne)

Nevrologisk avdeling – aktivitet

• Innleggelser 2011:

– 2523 innlagt totalt

– 90% ØH

– gjennomsnittlig liggetid 5 døgn, belegg 97%

• Polikliniske besøk 2011:

– 9400

– Ventetider henvisninger uten rett til helsehjelp: 3-6 mnd

– Få fristbrudd

ALS

• Sjelden. Insidens 2.5 pr 100.000

• Degenerasjon av øvre og nedre motornevron

• Ukjent årsak

– Genetisk komponent

• Familiær form – sjelden

• Påvist assosierte gener (ikke klinisk nyttig gentest pt)

– En rekke miljøfaktorer assosiert/undersøkt

• Utelukkelsesdiagnose. Klinikk støttet av særlig

nevrofysiologiske undersøkelser

ALS - symptomer

• Bulbære

– dysartri, svelgvansker, sikling, tungeatrofi, fasikulasjoner på

tungen

• Øvre motornevron:

– pareser, spastisitet, hyperrefleksi, livlig kjeverefleks,

plantarinversjon

• Nedre motornevron

– Fasikulasjoner, slapp parese, atrofi

• Har ikke: sensoriske utfall, demens,

blære/tarmforstyrrelser, øyemotilitetsforstyrrelser

ALS - kliniske typer

• Klassisk:

– Ekstremiter, både øvre og nedre motornevron

• Bulbær (20%)

– kun bulbære symptomer og tegn første 6 måneder

– dårligere prognose

• Progressiv muskelatrofi (sjelden, 10%)

– kun nedre motornevron

– bedre prognose

• Primær lateral sklerose (<10%)

– kun øvre motornevron

• ALS med frontotemporaldemens

– Debuterer med demens flere måneder før motoriske symptomer

Håndtering

• Ofte innlagt for diagnose og primærutredning

• Diagnosen forsøkes formidlet forberedt og varslet

– støtteperson (pårørende) og ALS-sykepleier

– tilpass informasjonen til hva pasienten ønsker å vite

• Tilstreber oppfølging etter 4-6 uker

• Bør følges av ALS-team (fysio, ergo, sykepleier, lege) og

hos lungelege

– SUS: nevrolog, ALS-sykepleier på post 6D, lungelege

Innsatsområder

• Spastisitet/kramper

• Sikling

• Slim i store luftveier

• Respirasjonssvikt

• Svelgvansker

• Smerter

• Emosjonell labilitet

• Kommunikasjonsvansker

• Obstipasjon

• Depresjon, angst

• Søvnvansker

• Omsorg for familien (barn)

Behandlingstiltak

• Nevroproteksjon: Riluzol

– forlenger overlevelse med 2-3 måneder

• En rekke medikamenter er undersøkt og virker ikke – vitaminer, testosteron, antioksidanter (co-enzym Q-10 og gingko biloba), intravenøs immunoglobulin, cyclosporin, interferoner, copaxone, KDI

tripeptid, nevrotrofiske faktorer (BDNF, IGF-1 og mecasermin rinfabat), ceftriaxon, kreatin, gabapentin, minocyclin, stam celler eller lithium

• Sialore: Sarotex tbl, Scopoderm plaster, botox-injeksjoner, bestråling

• Seigt slim: Mucomyst. Fysioterapi (overtrykksblåser). Hjemmesug.

Hostemaskin

• Spastisitet: Fysioterapi. Lioresal (Baklofen)

• Emosjonell labilitet: Sarotex forsøksvis

• Depresjon: vanlige antidepressiva.

• Angst, søvnvansker: Stilnoct. Forsiktig med sedativa

Behandlingstiltak – respirasjon

• Respirasjon evalueres regelmessig (hver 3.-6 mnd)

– symptomer (hodepine, trøtthet, dyspnø), spirometri, morgen-O2

• Ventilasjonsstøtte:

– Vurderes av lungelege

– Bør tas stilling til sammen med pasienten i tide

• bør journalføre hva som skal skje i akuttsituasjon

– Non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV). CPAP-maskin, evt BIPAP.

• Ofte godt tolerert. Starter ofte med nattlig behandling

• Krever tilpassing av maske. Sår rundt masken kan bli problem

– Trakeostomi og respirator

• Krever 24 t beredskap og team ved pasienten

• Medfører massivt inngrep i hele familiens livssituasjon

• 2005: 50 ALS-pasienter med ventilasjonsstøtte

• O2 alene unngås – CO2-retensjon, munntørrhet

Ernæring

• Spør om symptomer ved kontroll

– svelgvansker, hoste under måltid, lang tid på spising,

vekttap, vansker med store biter

• Ernæringsfysiolog, logoped: fortykningsmiddel,

næringsdrikke, svelgeteknikker

• Vurdere PEG

– før vitalkapasitet < 50% (komplikasjonsrisiko)

– vurderes ved vekttap over 10%

– Pasienten kan spise ved siden av PEG

Kommunikasjon

• Tiltak tidlig nok

• Hjelpemidler – lavteknologiske/

høyteknologiske

• Skrive (bulbær ALS), peketavle, tastatur

med tale (Lightwriter), roll-talk

• Unngå at pasienten blir avhengig av

pårørende for kommunikasjon

Holmøy et al: Tidsskr Nor Lægeforen 2006

Temaer ved livets slutt

• Tilstreber å diskutere med pasienten hvor og hvordan vil

dø

• Noen vil ikke ta stilling

– Legg vekt på pasientens (formodete) interesse

• Fokus på plagsomme symptomer

– Uro og konfusjon pga CO2-retensjon kan lindres med

nevroleptika

• Analgetika/sedativa kan svekke respirasjon, men for noen

pasienter en forutsetning for å kunne velge å avvikle

behandling

Multippel sklerose

• Kronisk inflammatorisk demyeliniserende CNS-lidelse

• Diagnose ved kliniske funn og forløp, MR, spinalvæske

• Ulike forløp

– 80-90% debuterer som attakkvis MS

(RR-MS)

– Primær progredierende:

• Eldre pasienter, dårligere prognose,

ingen effekt av immunmodulering

• Nevrodegenerasjon dominerer

Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 490-2

Diagnose

• Klinikk, MR-funn, utelukke andre tilstander (mange diff.diagnoser)

• Multiplisitet i tid og rom

• Acute disseminated encephalomyelitis

• Acute necrotizing hemorrhagic leukoencephalitis

• Adrenoleukodystrophy

• Adrenomyeloneuropathy

• Alexander disease

• Antiphospholipid antibody syndrome

• Autoimmune thyroid encephalopathy

• Balo concentric sclerosis

• Behcet disease

• Brainstem encephalitis

• CADASIL

• Canavan disease

• Carbon monoxide poisoning

• Carotid transient ischemic attacks

• Cavernous malformations of the brainstem

• Celiac disease (gluten ataxia)

• Cerebral infarction (multiple)

• Cerebrotendinous xanthomatosis

• Cervical spondylotic myelopathy

• Charcot-Marie-Tooth disease

• Chiari malformation

• Chlamydia

• Chronic fatigue syndrome

• Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with optic neuritis

• Cogan syndrome

• Congenital adrenal hyperplasia

• Conversion disorder

• Copper myelopathy

• Creutzfeldt-Jacob disease

• Cysticercosis

• Devic disease

• Eales disease

• Episodic ataxia/Familial paroxysmal ataxia

• Erdheim-Chester histiocytosis

• Folate deficiency

• Friedreich ataxia

• Gliomatosis cerebri

• Granulomatous angiitis

• Guillain-Barré Syndrome, Fisher variant

• Hashimoto encephalopathy

• HIV encephalopathy

• HTLV-1 associated myelopathy

• Ischemic optic neuropathy

• Leber hereditary optic neuropathy

• Lyme disease

• Mad cow disease (variant spongiform encephalopathy)

• Metachromatic leukodystrophy

• Migraine (with multiple infarcts or MRI lesions)

• Mitochondrial disorders

• Myasthenia gravis

• Myelinoclastic diffuse sclerosis

• Myotonic dystrophy types 1 and 2

• Neurofibroma

• Neurologic disorders related to chemical and biological warfare agents

• Neuromyelitis optica

• Neurosarcoidosis

• Neurosyphilis

• Paraneoplastic limbic encephalitis, cerebellar degeneration, polymyoclonus/opsoclonus

• Peroxisomal disorders

• Post-chemotherapy leukoencephalopathy (see Neurologic complications of chemotherapy)

• Postinfectious encephalomyelitis (see Acute disseminated encephalomyelitis)

• Postpartum reversible posterior leukoencephalopathy (see Central neurologic complications of pregnancy)

• Postvaccinial encephalomyelitis (see Acute disseminated encephalomyelitis)

• Primary central nervous system lymphoma

• Progressive multifocal leukoencephalopathy

• Progressive necrotizing myelopathy (see Transverse myelitis)

• Pseudoxanthoma elasticum

• Schilder disease

• Sjögren syndrome

• Sjögren-Larsson syndrome

• Spinal infarction (see Vascular disorders of the spinal cord)

• Spinal meningioma

• Subacute combined degeneration (see Vitamin B12 deficiency)

• Subacute sclerosing panencephalitis

• Susac syndrome

• Syringomyelia or syringobulbia

• Systemic lupus erythematosus

• Transverse myelitis

• Tropical spastic paraparesis

• Tuberculosis of the central nervous system

• Vasculitis (see Vasculitides presenting with dementia, Drug-induced cerebrovascular disease, Wegener granulomatosis, Cogan syndrome, Churg-Strauss syndrome)

• Venous sinus thrombosis (see Cerebral venous thrombosis)

• Vertebrobasilar transient ischemic attacks

• Viral encephalitis

• Vitamin B12 deficiency

• Vitamin E deficiency (see Vitamin E in neurologic disorders)

• Whipple disease

• Wilson disease (cerebellar and brainstem)

Atakkbehandling

• Vurderes ved subakutte sykdomsforverringer

– klinisk signifikant

– utelukke bl.a infeksjon

• Solu-Medrol 1 g i 5 dager

– prednisolon-trapp

– kan få akutte steroidbivirkninger

• Raskere remisjon, men ingen effekt på sykdomsforløp

Forebyggende behandling

• Oppstart vurderes ved attakk

• Immunmodulering

• Indikasjon er attakkvis MS

– ≥2 attakker / 2 år

– ingen kontinuerlig progresjon

– betaferon/novantrone: Sekundær progressiv MS med attakk

Behandlingsalgoritme

Førstelinjebehandling

• Interferon beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Rebif)

– to varianter (1a, 1b)

– rekombinant cytokin

– ukjent, sammensatt anti-inflammatorisk virkemåte

– s.c / i.m injeksjoner ukentlig / annenhver dag

• Glatirameracetat (Copaxone)

– pool av syntetiske petider, sekvenslikhet med MBP

– effekt via T-lymfocytter (Th2) og cytokiner

– s.c injeksjoner daglig

• SUS: 170 pas

Førstelinjebehandling - effekt

• Effekt - reduserer risiko for:

– attakkrisiko (30%)

– permanent funksjonssvikt (40%)

– nye MR-lesjoner (80%)

• Forskjell liten mellom preparatene

– mulig bedre effekt ved hyppig/høy dose

Nøytraliserende antistoffer

• Reduserer in vitro-effekt av interferon

• Tas rutinemessig ved 12 og 24 mnd

• Ved positiv NAB:

– Gjenta prøven etter 3 mnd

– Fortsatt positiv NAB: Seponere, vurdere annen immunmodulerende behandling

• Oftere ved IFNβ-1b (hyppigere injeksjoner) enn ved IFN β-1a

• Betydning for klinisk praksis uavklart

Førstelinjebehandling - bivirkninger

• Lokale (svie, rubor, hevelse)

• Influensalignende (interferon)

• Depresjon (interferon)

• Stigning i leverenzymer

• Postinjeksjonsreaksjon (glatirameracetat)

Klinisk isolert syndrom (CIS)

• Førstegangs attakk, ikke MS-diagnose

• Risiko for MS:

– 40-50% etter 5 år

– risiko mindre ved opticusnevritt: kun 20% (3 år)

– risiko øker ved stumme MR-lesjoner og positiv spinalvæske

• Behandling vurderes ved flere MR-lesjoner og positiv spinalvæske

Annenlinjebehandling

• Tysabri (natalizumab)

– rekombinant monoklonalt antistoff

– hemmer lymfocytter å ekstravasere

• Gilenya (fingolimod)

– Syntetisk analog av sopp-antibiotikum

– Virker på S1P-reseptorer, retinerer

lymfocytter i lymfeknuter

– Tilgjengelig fra november 2011

Tysabri

– Godkjent bruk (indikasjon):

• gjentatte attakker ved førstelinjebehandling

• aggressiv MS (alvorlige attakk, vedvarende funksjonssvikt, MR-

aktivitet)

– i.v hver 4. uke

– effekt:

• Reduserer atakkrisiko (70%), nye MR-lesjoner (90%), vedvarende

funksjonssvikt (40-50%)

• Bedring av symptomer/funksjon hos ca 30%

– 20-30 pasienter på SUS

Tysabri – bivirkninger

• Sjeldne

– Overfølsomhetsreaksjon

• Progressiv multifokal leukencephalopati (PML)

– opportunistisk infeksjon (JC-virus)

– snikende CNS-symptomer

– 0,14% (45 pas på verdensbasis)

– Hyppigst etter ca 2 års behandling og ved tidligere immunsuppresjon

– Tilbyr testing for JC-virus før oppstart

• Nøytraliserende antistoffer (NAB)

• P.t. 27 pasienter på SUS

Annenlinjebehandling - Gilenya

• Gilenya (fingolimod)

– Effekt

• Færre relaps (50-60%), MR-aktivitet og sykdomsprogresjon

• Bedre effekt enn interferon

– Tabletter en gang daglig

– Bivirkninger:

• Infeksjoner, cancer, makulaødem, lymfocytopeni, bradyarytmi

– Oppstart i sykehus

’Gangpillen’

Ampyra (fampridin)

• Blokkerer spenningsstyrte K-kanaler

• Symptomatisk effekt (gangfunksjon)

– Bedrer ganghastighet/-kvalitet

– ved alle MS-former

– kun ca 30% har effekt – uforutsigbart hvilke

– smalt terapeutisk spektrum, større doser kan gi epileptiske anfall

• Godkjent i Norge november 2011

Symptomer for oppfølging

• Spastisitet

• Smerter (nevrogene og muskel-/skjelettrelaterte)

• Fatigue

• Tremor og ataksi

• Svelgvansker

• Blære-/tarmdysfunksjon

• Emosjonell/kognitiv dysfunksjon (la belle indifferance)

Eksperimentell behandling

• Stamcelletransplantasjon

– Ved svært aggressiv sykdom og terapisvikt

– Antakelig mest effektiv tidlig i sykdomforløpet

– Betydelige bivirkninger og risiko

– Framtidige studier vil avklare hvilken metode som er best

• CCSVI

– Teori om at trange halsvener forårsaker MS (Zamboni, 2008)

– Utbredt markedsføring av operasjon/stenting

– Udokumentert, passer ikke med øvrig viten om MS

– Multisenterstudie forventes i 2012

Framtidig behandling

• Flere under utprøving.

• Kan bli framtidig førstevalg:

– Teriflunomid

• 30% redusert relapsrate, lette bivirkninger

– laquinimod

• Immunmodulering, ikke immunsuppresjon. Muligens nevroprotektiv

• Kan bli tilleggsbehandling

• BG12 (fumarat), alemtuzimab, daclizumab