Neutropenia febril Sistemáticas de guardia Hospital Pirovano 2015.
Neutropenia febril Power Point 2006
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NEUTROPENIA FEBRIL
*Disminución de los granulocitos bajo 1000 x mm3
* Fiebre: 38 o mas grados de temperatura en 2 controles sucesivos con 4 hrs. de intervalo. Sugiere infección.
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NEUTROPENIA
● Favorece la aparición de infecciones exógenas y endógenas, cuya severidad es directamente proporcional a la intensidad de la neutropenia.
● ° bajo 500 granulocitos x mm3 aumenta la probabilidad de contraer infección.
● ° bajo 100 granulocitos xmm las infecciones son particularmente severas.
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Etiología de la neutropenia:
● 1. Insuficiencias medulares benignas– Agranulocitosis inducida por fármacos.– Anemia aplástica
● 2.Insuficiencias medulares por infiltración neoplásica:– Leucemias– Linfomas– Neoplasias sólidas (tumores sólidos)– Mieloma
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Etiología de las neutropenias:
● 3. Insuficiencias medulares por tratamientos:– Quimioterapia– Radioterapia
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Factores predisponentes de infección habitualmente asociados a
neutropenia:● Uso de catéteres o venopunciones múltiples● Mucositis● Defectos en la quimiotaxis● Defectos en la fagocitosis● Defectos en la capacidad bactericida intrínseca● Ccambios en la inmunidad humoral o celular● Incremento en la suceptibilidad a la colonización
del tracto respiratorio y digestivo
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RIESGO DE INFECCION según GRADO DE NEUTROPENIA
PMN x mm3 PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES x 1000INFECCIONES GRAVES DÍAS DE NEUTROPENIA.
> 2.000 2 3.8___________________________________________________________________
1500 – 2000 5 3.9___________________________________________________________________
1000 – 1500 10 3.7
500 -- 1000 19 10.5___________________________________________________________________ < 100 28 43.0
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MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS
● GRAM NEGATIVOS:– 560 AISLAMIENTOS– 47%
● GRAM POSITIVOS:– 502 AISLAMIENTOS– 42%
● HONGOS:– 123 AISLAMIENTOS– 10%
Gram (-) Gram (+) Hongos0
100
200
300
400
500
600Gram (-) 560
Gram (+)
Hongos
Título principal
%# AISLAMIENTOS
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MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS.( N° de aislamientos y %).
● Gram negativos. 560 aislamientos. 47%– E.COLI 213 30%
– P.AERUGINOSA 143 26%
– ENTEROBACTER/KLEBS. 96 17%
– SERRATIA SPP 18 3%
– PROTEUS SPP 13 2%
– ANAEROBIOS 30 5%
– OTROS 47 8%
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MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS.( N° de aislamientos y %).
● GRAMPOSITIVOS: 502 aislamientos 42%– S.epidermidis 172 34– S.aureus 73 15– Corynebacterium spp 59 12– S.viridans 36 7– S-pneumoniae 18 4– S.faecalis 15 3– Streptococcus spp 87 17– Anaerobios 22 4– Otros 20 4
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MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS.( N° de aislamientos y %).
● HONGOS: 123 aislamientos 10 %– C.albicans 33
27– C.tropicalis 13 11– Candida spp 22 18– Aspergillus spp 20 16– Trichosporum sp 8 7– Otros 27 22
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DIAGNOSTICO
● EPIDEMIOLOGICO● CLINICO● LABORATORIO
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DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO
● Antecedente de exposición a tóxicos medulares
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Sospecha clínica de neutropenia
● Paciente portador de sindrome febril● Compromiso del estado general● Lesiones úlceronecroticas de la cavidad
orofaringea● Con o sin manifestaciones hemorragíparas● Con o sin anemia● Se debe confirmar con un hemograma
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Sospecha de infección en neutropénico
● Frente a presencia de fiebre en neutropénico no relacionada con reacción transfusional o medicamentosa:– Debe considerarse de causa infecciosa aun en
ausencia de otros síntomas y signos de infección– Debe efectuarse una cuidadosa evaluación clínica
para detectar focos infecciosos generalmente poco aparentes
– Debe efectuar una evaluación de laboratorio, especialmente bacteriológica inmediata
– Debe iniciar antibioterapia apropiada precoz.
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FOCOS INFECCIOSOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS CON ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS (SE INDICA
ENTRE PARÉNTESIS EL ORDEN DE FRECUENCIA)
FOCOS N % N %OROFARINGEA 320 26 (1°) 46 21 (2°)
PULMON 302 25 (2°) 81 36 (1°)
TUBO DIGESTIVO 160 13 (3°) 12 5 (5°)
PERINE 131 11 (4°) 14 6 (4°)
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 98 8 (5°) 30 14 (3°)
TRACTO URINARIO 31 3 5 2
CATETER 74 6 2 1
OTRAS 49 4 32 14
PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA (N = 1.221)
PACIENTES CON OTRAS ENFERMEDADES (N = 222)
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16. INFECCION OROFARINGEA
● COMPRENDE EL 20 A 25% DE LOS FOCOS INFECCIOSOS.
● ODINOFAGIA INTENSA● LESIONES ULCERONECROTICAS DE LA
MUCOSA.● CON O SIN ALGORRA● SIN PUS
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17.INFECCIONES PULMONARES
● COMPRENDE EL 25 A 36% DE LOS FOCOS INFECCIOSOS.
● 35% CON HALLAZGOS RADIOLOGICOS INICIALES (-) Y EL 19% PERSISTENTE-MENTE (-). LA SIGNOLOGIA CLINICA PUEDE SER APAGADA.
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18. INFECCIONES ANORECTALES Y PERINEALES
● DOLOR AL DEFECAR Y PRESENCIA DE HEMORROIDES + ENTREÑIMIENTO O EROSIONES ANALES.
● PROGRESION RAPIDA A LA CELULITIS EXTENSA O NECROSIS.
● REQUIERE ANTIBIOTERAPIA PRECOZ Y DRENAJE OPORTUNO
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19. INFECCIONES DE LA PIEL
● SE LOCALIZAN EN AXILAS Y PLIEGUES EN GENERAL, EN SITIOS DE PUNCION Y EN TRAYECTOS VENOSOS CATETERIZADOS.
● CONSIDERAR ESTAFILOCOCOS COAG (+) O (-), P.AERUGINOSA (ECTIMA GANGRE- GOSO) Y CANDIDIASIS SISTEMICA (NODULOS).
● EFECTUAR CULTIVOS DE ASPIRADO.
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INFECCION TRACTO URINARIO
● POCO FRECUENTE A MENOS QUE HAYA FACTOR PREDISPONENTE.
● SE ASOCIA A BACTEREMIAS POR BACILOS GRAM (-).
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INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
● SE ORIGINAN EN LA PROPIA FLORA INTESTINAL (I.I.H. ENDOGENA), EN OPORTUNISTAS O PATOGENOS.
● CON FRECUENCIA ORIGINAN BACTEREMIAS.
● CONSIDERAR POSIBILIDAD DE CANDIDIASIS ESOFAGICA O COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA DURANTE LA ANTIBIOTERAPIA.
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INFECCIONES DEL S.N.C.
● CONSECUENCIA DE DISEMINACIÓN HEMATOGENA.
● INGRESO DIRECTO DE GERMENES EN CASO DE RESERVORIO DE OMAYA.
● CONSIDERAR LISTERIA Y ETIOLOGIA MICOTICA (CRIPTOCOCO, ASPERGILUS O MUCOR).
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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
● 1. PARA DIAGNOSTICO DE LA NEUTROPENIA Y SU EVOLUCION.
● PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SINDROME FEBRIL.– AL INGRESO– DURANTE LA EVOLUCION
● PARA MONITOREO DE COMPLICACIONES
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PARA DIAGNOSTICO DE LA NEUTROPENIA Y SU
EVOLUCION
● 1. HEMOGRAMA Y VHS● 2. RECUENTO DE LEUCOCITOS
DIARIAMENTE.● 3. MIELOGRAMA SI EL HEMOGRAMA
SUGIERE DAÑO MEDULAR.
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PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE
● AL INGRESO:– FROTIS FARINGEO
– UROCULLTIVO
– COPROCULTIVO
– CULTIVO DE SECRECIONES EN PIEL O MUCOSAS
– EN PROCESOS INFLAMATORIOS SUBCUTANEOS INYECTAR 1 CC DE SUERO FISIOLOGICO, LUEGO ASPIRARLO Y CULTIVAR.
– CULTIVO DE PLIEGUES AXILARES, INGUINALES O PERINEALES SI SE DETECTA LESION.
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PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE
● DURANTE LA EVOLUCION:– HEMOCULTIVOS SI PERSISTE LA FIEBRE A
LAS 72 HORAS DE INICIAR LA ANTIBIOTERAPIA
– HEMOCULTIVOS CADA VEZ QUE REAPAREZCA LA FIEBRE.
– CULTIVOS DE SECRECIONES O LESIONES QUE APAREZCAN EN EL TRANSCURSO DE LA EVOLUCION.
![Page 27: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/27.jpg)
MONITOREO DE COMPLICACIONES
● RADIOGRAFIA DE TORAX● ESTUDIO DE COAGULACION● CREATININEMIA
![Page 28: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/28.jpg)
TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES
● 1. TODO CUADRO FEBRIL EN UN PACIENTE NEUTROPENICO DEBE SER CONSIDERADO MANIFESTACION DE INFECCION Y OBLIGA A TOMAR DE INMEDIATO LOS CULTIVOS PERTINENTES
● 2. LA INFECCION EN UN ENFERMO NEUTROPENICO ES UNA EMERGENCIA MEDICA QUE OBLIGA A INICIAR EL TRATAMIENTO NO MAS ALLA DE LA CUARTA HORA DE INICIADA LA TEMPERATURA (mortalidad de 48% si la antibioterapia no es precoz).
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TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES
● 3. EL TRATAMIETO EMPIRICO DEBE INICIARSE INMEDIATAMENTE LUEGO DE TOMADOS LOS CULTIVOS. FRENTE A UNA NEUTROPENIA FEBRILES ESTA UNIVERSAMENTE ACEPTADA LA INSTAURACION PRECOZ DE ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA QUE CUMPLA LOS SIGUIENTES REQUISITOS:
– A) ADMINISTRACION I.V. ;EN LO POSIBLE NO UTILIZAR TEFLONES Y SI SE USAN NO MANTENERLOS MAS DE 48 HORAS. PREFERIR VIAS METALICAS (MARIPOSAS) QUE SE COLONIZAN MENOS FACILMENTE.
– B) DOSIFICACION EN NIVEL TERAPEUTICO ALTO.
– C) ESCASA TOXICIDAD
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TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES
– D) AMPLIA COBERTURA (SENSIBILIDAD = / >75%) DE LOS PATOGENOS LOCALES HABITUALES: S.AUREUS, GRAM (-) Y CONSIDERAR ANTIMICOTICOS SI PERSISTE FEBRIL AL 5° DIA DE ANTIBIOTERAPIA ANTIBACTERIANA ADECUADA.
– E) ACTIVIDAD BACTERICIDA.
– F) ASOCIACIONES SINERGICAS
– G) DURACION ADECUADA
– 4. EL PRONOSTICO MEJORA SUSTANCIALMENTE EN LAS INFECCIONES POR GRAM (-) CUANDO SE USAN 2
ANTIBIOTICOS EFECTIVOS Y SINERGICOS, ESPECIALMENTE SI PERMANECEN UN TIEMPO PROLONGADO CON MENOSNDEN 100 EUTROFILOS x mm3
![Page 31: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/31.jpg)
TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES
● 5. LA ANTIBIOTERAPIA SE MANTENDRA HASTA QUE LA CIFRA DE NEUTROFILOS SUPERE EL NIVEL DE 500 x mm3.
● 6. SI EL ENFERMO CONTINUA CON FIEBRE NO SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO EMPIRICO, SINO QUE SE DEBE “CONSTRUIR” SOBRE ESTA BASE.
![Page 32: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/32.jpg)
TRATAMIENTO:MEDIDAS GENERALES
● 1) AISLAMIENTO PROTECTOR:
– A) RECUENTO DE NEUTROFILOS SOBRE 500 Y BAJO 1.000 X mm3 = AISLAMIENTO RESPIRATORIO, SIN USO DE BOTAS. LIMITACION DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS AL MINIMO INDISPENSABLE. LAVADO RIGUROSO DE MANOS DEL PERSONAL. RESTRICCION DE VISITAS A LO IMPRESCINDIBLE CON INSTRUCCIONES SOBRE OBSERVANCIA DE TECNICAS
– B) RECUENTO DE NEUTROFILOS BAJO 500 x mm3 = AISLAMIENTO ESTRICTO: A LAS MEDIDAS ANTERIORES SE AGREGA USO DE BOTAS. 1 VISITA DIARIA SI ES INDISPENSABLE PARA EL APOYO PSICOLOGICO DEL PACIENTE.
![Page 33: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/33.jpg)
ALIMENTACION
● 2) ALIMENTACION:
– REGIMEN DESCONTAMINADO: SOLO ALIMENTOS COCIDOS.
– PARA BEBER: AGUA O JUGOS COCIDOS. LOS JUGOS DE FRUTAS ENVASADOS ESTAN PROHIBIDOS POR LA POSIBILIDAD DE CONTENER HONGOS.
– PERMITIDO EL PAN TOSTADO.
– EVITAR COMIDAS MUY FRIAS O MUY CALIENTES, QUE PRODUCEN DOLOR CUANDO HAY MUCOSITIS.
![Page 34: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/34.jpg)
TRATAMIENTO: CUIDADO DE PIEL Y CAVIDADES
● ASEO COMPLETO CON SANIGERMIN POR LO MENOS UNA VEZ AL DIA.
● APLICACION DE SOLUCIONES ANTISEPTICAS COMO POVIDONA YODADA AL 1/1.000 EN LOS PLIEGUES DE FLEXION, AXILAS,ESPACIOS INTERORTEJOS Y REGIONES INGUINALES Y PERIANAL.
● EVALUACION DENTAL COMPLETA AL INGRESO. LIMPIEZA BUCAL EVITANDO LAS EXTRACCIONES DENTARIAS QUE SE DEBEN DIFERIR HASTA LA NORMALIZACION DE NEUTROFILOS, SALVO EMERGENCIAS CALIFICADAS.
● COLUTORIOS CON NISTATINA CUATRO VECES AL DIA.
● EN CASO DE ULCERAS BUCALES: COLUTORIOS DE MUCAINE GEL O LIDOCAINA GEL ANTES DE CADA ALIMENTACION ORAL.
● EVITAR MEDICACION RECTAL, LAVADOS INTESTINALES Y ENEMAS. NO TOMAR TEMPERATURA RECTAL. CONTRAINDICADOS TACTO RECTAL Y VAGINAL.
![Page 35: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/35.jpg)
TRATAMIENTO: OTRAS MEDIDAS● COLOQUE UNA SEÑAL EN LA PUERTA INDICANDO EL
AISLAMIENTO PROTECTOR.
● TANTO EL PERSONAL SANITARIO COMO LAS VISITAS NO DEBEN INGRESAR A LA HABITACION DEL PACIENTE SI ESTAN AFECTOS DE UNA INFECCION RESPIRATORIA DE VIAS ALTAS O CUALQUIERA OTRA, O HAN SIDO VACUNADOS O ESTADO EXPUESTOS RECIENTEMENTE A ENFERMEDADES TRASMISIBLES.
● EL PACIENTE DEBE LLEVAR MASCARILLA CUANDO SALE DE SU HABITACION. SE EVITARA AL MAXIMO EL TRANSPORTE POR LOS PASILLOS DEL HOSPITAL.
● EL ESFIGMOMANOMETRO, ESTETOSCOPIO Y CUALQUIER OTRO UTENSILIO REQUERIDO PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE NEUTROPENICO SE DESINFECTTARAN ANTES DE UTILIZARSE Y SE DEJARAN EN LA HABITACION DEL PACIENTE HASTA QUE SUPERE LOS 1000 GRANULOCITOS x mm3.
![Page 36: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/36.jpg)
TRATAMIENTO: OTRAS MEDIDAS
● EN LA HABITACION DEL PACIENTE NO DEBE PERMITIRSE PLANTAS O FLORES, YA QUE PUEDEN ESTAR CARGADAS DE INSECTOS O BACTERIAS. EXPLIQUE ESTA RAZON AL PACIENTE Y FAMILIARES..
● COLOQUE UNA CINTA EN LOS CATETERES I.V. QUE INDIQUE LA FECHA DE INSTALACION.
● EXAMINESE DIARIAMENTE AL PACIENTE BUSCANDO SIGNOS DE INFLAMACION EN POSIBLES LUGARES DE INFECCION: SITIOS DE ASPIRACION MEDULAR RECIENTE, DE VENOPUNCIONES ANTIGUAS O NUEVAS, BOCA Y REGION PPERIANAL, INGLES, AXILAS, PLIEGUES SUBMAMARIOS, ABDOMINALES E INTERDIGITALES, HERIDAS, INCISIONES U OTRAS LESIONES EN LA SUPERFICIE DE LA PIEL Y EN EL LOBULO DE LA OREJA, SI ESTÁ AGUJEREADO.
![Page 37: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/37.jpg)
TRATAMIENTO: OTRAS MEDIDAS● SI SE COMPRUEBA QUE HAY CUALQUIER ERITEMA O
INTERRUPCION DE LA PIEL, ESPECIALMENTE DE LA MUCOSA RECTAL O GENITAL O REGION PERIANAL, INICIESE BAÑOS DE ASIENTO CON ACIDO BORICO O POVIDONA YODADA CUATRO VECES AL DIA.
● PUEDE PRESENTARSE SEPTICEMIA SIN FIEBRE: LOS SIGNOS CLINICOS COMO TAQUICARDIA, HIPERVENTILACION, HIPOTENSION ARTERIAL Y ALTERACIONES MENTALES SUTILES PUEDEN INDICAR INFECCION OCULTA.
● ESTIMULESE AL PACIENTE A TOSER Y EFECTUAR RESPIRACIONES PROFUNDAS CADA 4 HORAS.
![Page 38: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/38.jpg)
TRATAMIENTO:OTRAS MEDIDAS● REVISAR DIARIAMENTE LA MUCOSA BUCAL EN BUSCA DE
ERITEMA, ULCERACIONES O PLACAS BLANQUECINAS. MANTENGASE LIMPIA CON LAVADOS BUCALES O IRRIGACIONES ORALES CADA 4 HRS. EL AGUA CORRIENTE PUEDE USARSE PARA MANTENER LOS DIENTES Y ENCIAS LIMPIOS. LOS DIENTES DEBEN CEPILLARSE CON FRECUENCIA A MENOS QUE LA TROMBOCITOPENIA (RECUENTO DE PLAQUETAS MENOR DE 50.000 ) LO CONTRAINDIQUEN; EN TAL CASO PUEDEN USARSE CEPILLOS DE ESPONJA.
● LIMPIESE LOOS PINCHAZOS Y TRAUMATISMOS LOCALES DE PIEL 4 VECES AL DIA CON POVIDONA.
● APLIQUESE CALOR HUMEDO EN LAS AREAS DE FLEBITIS HASTA QUE ESTA REGRESE
![Page 39: Neutropenia febril Power Point 2006](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/5528ec734a7959cc158b4599/html5/thumbnails/39.jpg)
TRATAMIENTO: OTRAS MEDIDAS.
● EL PACIENTE EN AISLAMIENTO PREVENTIVO PUEDE EXPERIMENTAR SENTIMIENTOS DE DESPERSONALIZACION, DEPRESION O EPISODIOS PSICOTICOS A CAUSA DEL AMBIENTE AISLADO Y EL PEQUEÑO ESPACIO QUE LO RODEA. PARA EVITARLO:
● ASEGURESE QUE EL PACIENTE Y SUS VISITANTES COMPRENDAN LAS RAZONES DE LAS MEDIDAS DE AISLLAMIENTO EMPLEADAS
● EMPLEESE TODO EL TIEMPO POSIBLE CON EL PACIENTE Y ANIMESELE A EXPRESAR SUS SENTIMIENTOS.
● ANIMESE A LA FAMILIA DEL PACIENTE A VISITARLO, TOMANDO LAS PRECAUCIONES DEBIDAS.
● PROPORCIONE ESTIMULOS SENSORIALES AL PACIENTE: LIBROS, REVISTAS,ACTIVIDADES MANUALES, RADIO, TELEVISION..
● LA ASPIRINA ESTA CONTRAINDICADA POR FAVORECER SANGRAMIENTOS.
● EL ALZA TERMICA OCASIONADA POR LAS TRANSFUSIONES NO PERSISTE MAS DE CUATRO HORAS. SI DURA MAS DEBE ATRIBUIRSE A INFECCION.
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ELECCION DE ANTIBIOTERAPIA
● PARA DECIDIR LA ANTIBIOTERAPIA ADECUADA SE DEBE:– 1 PRECISAR SI EL PACIENTE NEUTROPENICO
PRESENTA BAJO O ALTO RIESGO DE CONTRAER INFECCION SEVERA.
– 2. UTILIZAR EL PATRON DE SENSIBILIDAD DEL PROPIO HOSPITAL PARA SELECCIONAR LA ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA.
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FACTORES QUE FAVORECEN UN BAJO RIESGO DE CONTRAER INFECCION SEVERA EN PACIENTE CON NEUTROPENIA (Hughhes et al. CID 2002:34 (15 March)
● RECUENTO ABSOLUTO DE NEUTROFILOS IGUAL O MAYOR QUE 100 x mm3.
● RECUENTO ABSOLUTO DE MONOCITOS IGUAL O MAYOR QUE 100 x mm3.
● HALLAZGOS NORMALES EN LA RADIOGRAFIA DE TORAX
● EXAMENES DE FUNCION HEPATICA Y RENAL CON RESULTADOS CASI NORMALES.
● NEUTROPENIA DE MENOS DE 7 DIAS DE DURACION.
● RESOLUCION DE NEUTROPENIA ESPERADA EN MENOS DE 10 DIAS.
● AUSENCIA DE INFECCION EN LA ZONA DEL CATETER ENDOVENOSO.
● EVIDENCIA PRECOZ DE RECUPERACION MEDULAR
● NEOPLASIA EN REMISION
● PEAK DE TEMPERATURA BAJO 39°C
● AUSENCIA DE CAMBIOS NEUROLOGICOS O MENTALES
● SIN APARIENCIA DE ESTAR ENFERMO
● SIN DOLOR ABDOMINAL
● SIN COMPLICACIONES SIGNIFICATIVAS DE OTRA MORBILIDAD CONCOMITANTE (SHOCK, HIPOXIA, NEUMONIA U OTRA INFECCION DE ORGANO PROFUNDO, VOMITO O DIARREA
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TABLA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR EL BAJO RIESGO EN LOS PACIENTES NEUTROPENICOS FEBRILES AL MOMENTO DE PRESENTAR FIEBRE.
CARACTERISTICAS PUNTAJEEXTENSION DE LA ENFERMEDAD(*) SIN SINTOMAS 5
5 SINTOMAS MODERADOS 3
SIN HIPOTENSION 44
TUMOR SOLIDO O SIN INFECCION POR HONGOS 4SIN DESHIDRATACION 3PACIENTE AMBULATORIO AL INICIAR LA FIEBRE 3EDAD MENOR DE 60 AÑOS(**) 2
SINTOMAS LEVES
SIN E.P.O.C. (ENF.PULMONAR OBSTRUCT.CRONICA)
EL PUNTAJE TEORICO MAS ALTO ES 26. UNA PUNTUACION = O > 21 INDICA QUE EL PACIENTE TIENE PROBABLEMENTE UN BAJO RIESGO PARA COMPLICACIONES Y MORBILIDAD
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39. TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA
● MANEJO: Requiere estrecho monitoreo para detectar precozmente FRACASO, EMERGENCIA DE OTRA INFECCION, EFECTOS ADVERSOS O DESARROLLO DE RESISTENCIA
– 1. AMBULATORIO: TRATAMIENTO ORAL.● CIPROFLOXACINO + AMOXICILINA –
ÁCIDO CLAVULÁNICO (en adultos).
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TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA
● 2. HOSPITALIZADO: TRATAMIENTO I.V.● MONOTERAPIA: CEFEPIME O CEFTAZIDIMA O
CARBAPENEM (Imipenem o Carbapennem).– Uso en neutropenicos no complicados (de bajo riesgo)– No quedan cubiertos:estafilococcus coagulasa negativa,
estafilococcus aureus meticilino resistente, algunnas cepas de neumococcus y estreptococcus viridans
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TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA
● HOSPITALIZADO: TRATAMIENTO I.V.
– 1. BITERAPIA SIN GLUCOPEPTIDO (Vancomicina).
● AMINOGLUCOSIDO (AMIKACINA) + PENICILINA ANTIPSEUDOMONA ( TICARCILINA-AC.CLAVULANICO O PIPERACILINA-TAZOBACTAM). O BIEN
● AMINOGLUCOSIDO (AMIKACINA) + CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONA (CEFIPIME O CEFTAZIDIMA) O BIEN
● AMINOGLUCOSIDO (AMIKACINA) + CARBAPENEM (IMIPENEM O MEROPENEM)
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TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA
● HOSPITALIZADO: TRATAMIENTO I.V.
– 2. BITERAPIA CON GLUCOPEPTIDO (VANCOMICINA). SE INCLUYE VANCOMICINA INICIAL EMPIRICA EN LOS SIGUIENTES CASOS:
● 1. SOSPECHA CLÍNICA DE INFECCIÓN SERIA RELACIONADA CON CATETER (EJ.: bacteremia, celulitis).
● 2. COLONIZACION CONOCIDA POR NEUMOCOCO PENICILINO Y CEFALOSPORINO RESISTENTE O POR ESTAFILOCOCO AUREO METICILINOORESISTENTE.
● 3. HEMOCULTIVO (+) PARA BACTERIA GRAM (+) ANTES DE CONOCER SU IDENTIFICACION FINAL Y SENSIBILIDAD.
● 4. HIPOTENSION U OTRA EVIDENCIA DE DETERIORO CARDIOVASCULAR.
● 5. ANTECEDENTE DE POLIQUIMIOTERAPIA INTENSIVA CON MUCOSITIS.
● 6. PROFILAXIS PREVIA CON QUINOLONA EN NEUTROPENICO FEBRIL QUE HACE FIEBRE REPENTINA.(T°C BRUSCA > 40°C SUGIERE ESTREPTOCOCCUS VIRIDANS.
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TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA
● ESQUEMAS USADOS:
– 1) VANCOMICINA + CEFEPIME O CEFTAZIDIMA, O BIEN
– 2) VANCOMICINA + CARBAPENEM (IMIPENEM O MEROPENEM).
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Lucio CórdovaTratamiento empírico inicial
● PACIENTES SIN FOCO INFECCIOSO CLINICO (SOLO FIEBRE):
– CEFTRIAXONA 1 G I.V. CADA 12 HORAS
– AMIKACINA 15 mg/kg/día I.V. (ajuste a función renal).
● PACIENTE CON FOCO INFECCIOSO EN:
● PIEL: CEFTRIAXONA 1 g IV cada 12 h + AMIKACINA 7.5 mg/kg/cada 12 h + CLOXACILINA 2 g cada 6 h o Vancomicina 1 g cada 12 h según si se sospecha infección de piel entra o intrahospitalñaria.
● PULMONAR: CEFTRIAXONA + AMIKACINA● ABDOMINAL O PERIANAL: CEFTRIAXONA + AMIKACINA +
METRONIDAZOL ORAL (500 mg cada 6 h) o I:V: (500 mg cada 8 h) según tolerancia digestiva
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Lucio CórdovaTratamiento empírico inicial
● Orofaringeo: CEFTRIAXONA + AMIKACINA + PENICILINA (5 M i.v.cada 6 horas).
● CVC (Cateter Venoso Central) o Cateter Permanente. CEFTRIAXONA + AMIKACINA + VANCOMICINA.
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Lucio CórdovaTratamiento empírico inicial
● Retirar el CVC en caso de :– Infeccion del túnel subcutáneo– Embolias sépticas– Hipotensión asociada al uso del CVC– Sin respuesta con 2 a 3 días de tratamiento antibiotico
o infeccion recurrente.– Infección por P.aeruginosa, Enterococcus resistente a
Vancomicona, S.maltophilia, A.baumanii, C.jeikeium, Bacillus sp., Candida, Mycobacterias.