Neumonía adquirida en la comunidad José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés...
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Neumonía adquirida en la comunidad
José María Molero GarcíaMédicos de Familia
CS San Andrés (DA Centro- Madrid)Grupo de Enfermedades Infecciosas
semFYC/SoMaMFYC
http://cursosinfecciosas.wordpress.com/http://cursosinfecciosas.wordpress.com/
Estudio DIRA . Emergencias 2002;14:155-9
50 centros SUH distribuídos en 4 cortes de 22.592 pacientes50 centros SUH distribuídos en 4 cortes de 22.592 pacientes
DiagnósticoDiagnóstico FrecFrec
%%Uso Uso
ATBATBActitudActitud
CasaCasa ObsvObsv IngresoIngreso
Bronquitis aguda 28,428,4 93 71 5,9 22,3Neumonía 22,122,1 71,7 19,6 2,2 78,2Reagudz. EPOC 20,4 97,4 48,6 6,3 46,1Infección ORL 19,8 99,6 97,2 1,6 1,2Gripe 8,7 25 94,4 4,6 0,9
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)EpidemiologíaEpidemiología
A. Torres et al . Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1–223.e19
Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios,
pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso)pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso)
Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios,
pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso)pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso)
Mortalidad de la NAC
Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67:71–79
Neumonía grave
Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069Torres A, et al. Med Clin (Barc).,
2013;140(5):223.e1-223.
Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada
• ¿Cuál es la etiología más probableetiología más probable?• ¿Deberíamos ingresar al pacienteingresar al paciente?
– Si fuese así, ¿dónde?– ¿Qué influencia debe tener el juicio clínico en nuestra decisión?– ¿Qué predicción de bacteriemia tiene el enfermo?– ¿Qué aportan los biomarcadores y la situación clínica de sepsis
para indicar el ingreso?– Además de las escalas pronosticas ¿Qué criterios adicionales
debemos valorar?• ¿Qué aportan las pruebas básicas y estudios pruebas básicas y estudios
microbiológicosmicrobiológicos?• ¿Existen alternativas a la hospitalización alternativas a la hospitalización convencional
para los pacientes con NAC?• ¿Cuál es la mejor pauta antibibiótica mejor pauta antibibiótica (vía y duración)?
Jiménez J, González J. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con NAC?.Rev Clin Esp, 2013; 213: 99-107
Infiltrado pulmonar Infiltrado pulmonar radiológicoradiológico de reciente
aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique
Patrón de referenciaPatrón de referencia
Diagnóstico sindrómico de neumonía
Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOSpresencia de TOS
Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ.
Ann Intern Med,138(2003):109-118
Variables clínicas S E VPP VPN LR+Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,51,5Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 72% 2,12,1Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,23,2Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 66% 14,14,
77FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,62,6FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 99% 80% 66% 7,57,5FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 72% 69% 4,94,9FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 99% 89% 66% 14,14,
66Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias)
55% 95% 24,24,99
Signos vitales normalesSignos vitales normales 14% 56% 14% 55% 0,30,3Signos vitales + AP normalesSignos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,10,1Odinofagia + RinorreaOdinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% 61% 0,30,3Odinofagia + Rinorrea+ AP normalesOdinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% 0,10,1
Diagnóstico etiológico de la neumonía
Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83
Valor de los métodos diagnósticos métodos diagnósticos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonía
Agente Método diagnósticoMétodo diagnósticoValor (%)Valor (%)
SS EE
Streptococcus pneumoniae
Tinción Gram esputo 36-57 82-97Cultivo esputo 36-100 100Antígeno Urinario 50-80 90Hemocultivos 10-25 100
Legionella pneumoniaeAntígeno Urinario 80 97Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100
H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99
A. aureus Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Mycoplasma pneumoniaeSerología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90Serología ELISA (IgM) 75-95 95PCR 44-100 >95
Chlamydia pneumoniaeCultivo 10-80 >95Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 80Reacción en cadena de la polimerasa 30-95 95
Marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria
PCR: PCR: Bronquitis vs neumonía• < 20 mg/L Bronquitis• 20 – 100 mg/L duda• > 100 mg/L Neumonía
PCT ≥: PCT ≥: 1 ng/dl: etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%)
Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC.
Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.
Clasificación de las recomendaciones y calidad de la evidencia según el sistema GRADE: diagnóstico clínico y microbiológico
VariableVariable Grado de recomendaciónGrado de recomendación Nivel de evidenciaNivel de evidencia ImplicacionesImplicaciones
Signos, síntomas y Signos, síntomas y pruebas de pruebas de laboratoriolaboratorio
Recomendación consistenteRecomendación consistente. Calidad evidencia moderada-baja
ECA con limitaciones. EO con limitaciones Se puede aplicar a la
mayoría de los pacientes mayoría de los pacientes en la mayoría de las en la mayoría de las ocasionesocasiones
Determinar la Determinar la oxigenación arterialoxigenación arterial
Recomendación consistente. Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada
ECA bien realizados
Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Recomendación consistenteRecomendación consistente. Calidad evidencia moderada
ECA bien realizados. EO con limitaciones
Tinción de Gram y Tinción de Gram y cultivo de esputocultivo de esputo
Recomendación débil. Calidad evidencia moderada-baja
ECA con limitaciones
Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas en determinadas circunstanciascircunstancias
HemocultivosHemocultivosRecomendación débila. Calidad evidencia moderada-alta
ECA bien realizados. EO con limitaciones
Se puede limitar a pacientes pacientes gravesgraves
Diagnóstico Diagnóstico microbiológico microbiológico intensivointensivo
Recomendación débil. Calidad evidencia moderada-baja
EO con limitacionesSe puede aplicar en pacientes con mala mala respuesta al tratamientorespuesta al tratamiento
Reacción en cadena Reacción en cadena de la polimerasade la polimerasa
Recomendación débil. Calidad evidencia baja
EO con limitacionesOtras opciones pueden ser de igual manera razonables
Diagnóstico Diagnóstico inmunológicoinmunológico
Recomendación consistente. Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada-alta
ECA bien realizado. EO bien realizados
Se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en mayoría de los pacientes en la mayoría de las ocasionesla mayoría de las ocasiones
Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.
Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas)
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938
Total de la población % Población con etiología definidaPatientes (n) 568 188Streptococcus pneumoniae 66 11,611,6 35,135,1
Streptococcus viridans 2 0,4 1,1
Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5
Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8
Escherichia coli 1 0,2 0,5
Pseudomonas aeruginosa 1 0,2 0,5
AtipicosAtipicos 6363 11,111,1 33,533,5 Legionella pneumophila 13 2,3 6,9 Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4 Coxiella burnetii 11 1,9 5,9 Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3
Respiratory virusRespiratory virus 2525 4,44,4 13,313,3 Rhinovirus 6 1,1 Influenza virus A 14 2,5 Influenza virus B 2 0,4 Adenovirus 1 0,2 Respiratory syncytial virus 1 0,2 Parainfluenza virus 2 1 0,2
MixtosMixtos 1717 33 99 S. pneumoniae + influenza A virus 9 1,6 H. influenzae + influenza virus A 2 0,4 S. pneumoniae + H. influenzae 2 0,4 S. pneumoniae + adenovirus 1 0,2 S. pneumoniae + P. aeruginosa 1 0,2 S. pneumoniae + rhinovirus 1 0,2
Sospecha etiológica de las NAC
Adulto joven Adulto Anciano
Myc. pneumoniaeMyc. pneumoniae
NeumococoNeumococo
C. Pneumoniae
Virus
NeumococoNeumococo
H. influenzaeH. influenzae
L. pneumophila
Neumococo Neumococo H. influenzaeH. influenzae L. PneumoniaeK. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-]Bacilos entéricos GRAM[-]S. aureus (residencias)
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Según la edad Según la edad
Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Según la severidad
Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation toseverity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866
MicroorganismoMicroorganismo AmbulatorioAmbulatorio HospitalHospital UCIUCINúmero de pacientesNúmero de pacientes (n = 161) (n = 1.042) (n = 260)
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 35%35% 43%43% 42%42%
Bacterias atípicasBacterias atípicas 36%36% 16%16% 14%14%
Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae 1717 3 2
Coxiella burnetiiCoxiella burnetii 77 2 1
Legionella pneumophilaLegionella pneumophila 6 88 88
Chlam. pneumoniaeChlam. pneumoniae 6 3 3
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 5 55 3
Bacilos enteBacilos enteééricos gramnegativosricos gramnegativos 1 22 11
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 1 22 22
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa 1 44 55
PolimicrobianasPolimicrobianas 9%9% 13%13% 22%22%
Virus respiratoriosVirus respiratorios 99 1212 1010
Otros (varios)Otros (varios) 4 3 6
Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniaePaíses de la Unión Europea (año 2011).
Se han identificado más de 90 serotiposSe han identificado más de 90 serotipos Se han identificado más de 90 serotiposSe han identificado más de 90 serotipos
Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F
FACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGO
Guarderías
Centros de pacientes crónicos o de larga estancia
Centros penitenciarios
Campamentos militares
Albergues para indigentes
Edades extremas (niños < 2 años y ancianos)
Tabaquismo
Alcoholismo
Diabetes mellitus
Desnutrición
Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC)
Hepatopatía crónica y cirrosis
Insuficiencia renal crónica
Enfermedades autoinmunes
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infección por virus influenza
Infección por el VIH
Trasplante de órgano sólido
Trasplante de precursores hematopoyéticos
Fístulas de LCR
Implantes cocleares
Portadoras de DIU
Esplenectomía
Asplenia e hipoesplenismo
Anemia falciforme
Neutropenia
Déficit de complemento
Déficit de inmunoglobulinas
Tratamiento esteroideo
Terapia con inmunosupresores y/o biológicos
Tratamiento quimioterápico
Mieloma múltiple
Leucemia linfoide crónica
Linfoma
Etiología NAC según nivel de gravedad
Etiología PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value
Neumococo 276 (42%)276 (42%) 205 (41%)205 (41%) 132 (44%)132 (44%) 613 (42%)613 (42%) 0.728Haemophilus influenzae
27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488
Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961Atypical bacteria 163 (25%)163 (25%) 77 (15%)77 (15%) 23 (8%)23 (8%) 263 (18) <0.001Legionella pneumophila
54 (8%)54 (8%) 50 (10%)50 (10%) 14 (5%)14 (5%) 118 (8) 0.027
Myc. pneumoniae 51 (8%)51 (8%) 12 (2%)12 (2%) 2 (1%)2 (1%) 65 (4) <0.001Chl. pneumoniae 31 (5%)31 (5%) 13 (3%)13 (3%) 6 (2%)6 (2%) 50 (3) 0.046Coxiella burnetii 27 (4%)27 (4%) 2 (0.4%)2 (0.4%) 1 (0.3%)1 (0.3%) 30 (2) <0.001Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511Staph. aureus 9 (1) 10 (2) 6 (2) 25 (2) 0.651 MSensible 5 (1) 5 (1) 4 (1) 14 (1) 0.697 MResistente 4 (1) 5 (1) 2 (1) 11 (1) 0.731BEGN 7 (1%)7 (1%) 9 (2%)9 (2%) 11 (4%)11 (4%) 27 (2) 0.022P. aeruginosa 9 (1%)9 (1%) 17 (3%)17 (3%) 23 (8%)23 (8%) 49 (3) <0.001
Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448
Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938
NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidadcomorbilidadNAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidadcomorbilidad
Etiología de NAC. Enfermedades respiratorias crónicas.
Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.
Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.
Etiología de NAC. Hábitos de vida
Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 Arcavi LArch Intern Med. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219-12
TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol
Etiología de la neumonía en la infección VIH
Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45
Factores de riesgo de neumonía poretiología menos habitual en las neumonías
Patógeno Factores de Riesgo
Neumococo resitente a FQ
• Edad avanzada• Domicilio institucionalizado• Adquisición nosocomial de la infección• Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes)• Aislamiento de la cepa en esputo• Resistencia a la penicilina• EPOC
Bacilos entéricos Gram(-)
• Institucionalizados en residencias• Enfermedad cardiopulmonar de base• Comorbilidad múltiple (≥ 2)• Antibioterapia reciente
Pseunomona aeruginosa
• Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies)• Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día)• Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último
mes)• Malnutrición
Brote de neumonía en residencias e instituciones
• Neumococo• Bacilos entéricos Gramnegativos • H influenzae• S aureus• Anaerobios• C pneumoniae
Brotes endémicos en colegios y cuarteles
(jóvenes)• M. pneumoniae
Epidemia gripal
• Gripe• Neumococo• S aureus• H.Influenzae• S pyogenes
Factores de riesgo de neumoníaSegún factores epidemiológicos
NAC. Decisión de hospitalizar
Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99-107
Decisión de ingreso hospitalario en NACValoración de la gravedad
Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios):Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave Descompensación de enfermedades crónicas subyacentesComplicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativaCondiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables
Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-65PSI/PORT ó CURB-65
Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la Individualizar la aplicación de la clase de riesgoclase de riesgo en cada caso en función de resultados de pruebas y reglas predictivas
11
22
33
Criterios de hospitalización de las neumonías
Criterios de hospitalización de las neumonías
Condiciones sociales, psicológicas y Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorablespersonales desfavorables
Condiciones sociales, psicológicas y Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorablespersonales desfavorables
Neumonía adquirida en la comunidadÍndices de gravedad o escalas de pronóstico
Evaluación de Riesgo de muerte en NACEscala PSI (Pneumonia Severity Index)
Factores demográficosFactores demográficosEdad en varones nº añosEdad en mujeres nº años - 10Residentes en instituciones +10
Enfermedades coexistentesEnfermedades coexistentesNeoplasia +30Enfermedad hepática +20ICC +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10
Factores demográficosFactores demográficosEdad en varones nº añosEdad en mujeres nº años - 10Residentes en instituciones +10
Enfermedades coexistentesEnfermedades coexistentesNeoplasia +30Enfermedad hepática +20ICC +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10
Examen físicoExamen físicoAlteración del estado mental +20Frecuencia respiratoria 30 rpm +20TAS < 90 mm Hg +20Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10Frecuencia cardíaca 125 lpm +10
Hallazgos analíticos y radiológicosHallazgos analíticos y radiológicospH arterial <7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Na <130 mmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Saturación de oxígeno <90% +10Derrame pleural +10
Examen físicoExamen físicoAlteración del estado mental +20Frecuencia respiratoria 30 rpm +20TAS < 90 mm Hg +20Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10Frecuencia cardíaca 125 lpm +10
Hallazgos analíticos y radiológicosHallazgos analíticos y radiológicospH arterial <7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Na <130 mmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Saturación de oxígeno <90% +10Derrame pleural +10
Clasificación: CLASES II-V
Clase IClase I: < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal
Evaluación del riesgo de muerte en neumonia.Escala PSI (Pneumonia Severity Index)
ClaseClase PuntuaciónPuntuación Mortalidad Mortalidad
Esperada (%)Esperada (%)
Lugar del tratamientoLugar del tratamiento
Clase I 0,1-0,4 Tratamiento
ExtrahospitalarioClase II 70 puntos 0,6-0,9
Clase III 71-90 0,9-2,8 Completar evaluación en hospital
Clase IVClase IV 91-130 8,2-12,5 Hospitalarización
Clase VClase V >130 27-31 UCI
Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule
to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med,1997; 336: 243–250
Actuación según escala PSI
Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CUURB-65/ CRB-65
CCUURRBB
6565
CRBCRB
6565
Factores clínicos
(1 punto por cada item)
CC CC Confusión mental.
UU -- BUN≥ 20 mg/dl
RR RR F. Respiratoria ≥30 rpm
BB BB Low Blood Pressure:
PAS <90 mmHg ó
PAD < 60 mmHg
6565 6565 Edad 65 años
Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4):296-301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433
PuntoPuntoss
Riesgo de Riesgo de MuerteMuerte
(30 días)(30 días)
Manejo clínicoManejo clínico
00 0,7% Bajo riesgo. Bajo riesgo.
Considerar tratamiento en el domiclio11 2,7-3,2%
22 6,8-13% Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o
Tto. estrechamente supervisado
33 14-17% Neumonía severa Ingresar y considerar
UCI44 27-41%55 57%
Biomarcadores en la valoración pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad
PruebaPrueba Puntos de cortePuntos de corte Significado clínicoSignificado clínico Valores/limitacionesValores/limitaciones
PCT
0,25-0,5: infección bacteriana0,5 ng/m: gravedad clínica2 ng/ml: posibilidad bacteriemia10 ng/ml: evolución a SS
• Mortalidad a los 30 días• Predicción de bacteriemia• Relación con situación y
evolución clínica a S/SG/SS• Correlación demostrada con
EPG y utilidad en combinación
• Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos
• Muy específica de RIS• Accesibilidad desde SU• Precoz• Menor valor predictivo si tratamiento
antibiótico previo
PCR≥ 60 mg/ml> 100 mg/L Neumonía
• Gravedad del proceso• Mortalidad a 30 días• Predicción de bacteriemia
• - Relación con RIS• Poca especificidad en relación con
infección bacteriana• Accesibilidad desde SU• Poco precoz
ProADM
< 0,75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario0,75-1,5 nmol/l: observación hospitalaria> 1,5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad
• Mortalidad a 30 y 180 días• Predicción de bacteriemia• Gravedad del proceso• Evolución a SS• Necesidad de UCI• Correlación demostrada con
EPG
• Mejor predictor de mortalidad.• No específico de infección
bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock
• Accesibilidad desde SU• Precoz
EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; ProADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico;
Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99-107
Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una
orientación etiológica
NAC grave. Decisión de ingreso en unidad de cuidados intensivos
Criterios mayoresCriterios mayores Criterios menoresCriterios menores
Necesidad de Necesidad de ventilación ventilación mecánicamecánica
PAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia agresiva)
Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos) o bilateral
Frc. Respiratoria ≥ 30 rpm
Confusión/desorientación
Urea ≥ 45 mg/dl (BUN ≥ 20 mg/dl)
Shock séptico con Shock séptico con vasopresoresvasopresores
PaO2/FiO2 ≤ 250
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm
Hipotermia (tª < 36° C)
Se debe cumplir: un criterio mayor o 3 menores para indicar su ingreso en una UCI
Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACGde las NACG
Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes
Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías
Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community
acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos
betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC
18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos ConclusiónConclusión: :
1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).
2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella
(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)
Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados.
Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente
MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012).
28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión:
No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55)
El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica.
No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento.
No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NACen pacientes hospitalizados con NAC
Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi:
10.1002/14651858.CD004418.pub4
Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios
Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios
Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218
Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9
Antibióticos Neumococo H. influenzae M. catharralis
Penicilina 16,1-25% 15,7 % 88-100%
Amoxicilina 1-5%*
Amoxicilina/Ac. Clavulanico 1-4%* 0,1% 0
Cefuroxima Axetilo (2ªG) 2-10% 0 0
Cefotaxima (3ªG) 0,2% - -
14-15 a “C”: Eritr/Clar/Azitr20-21% 0,1-3%
0
16 a “C”: Josa/Midecam 0
Clindamicina0
Telitromicina <1% 0 0
Levo/Moxifloxacino 0-0,5% 0 0
Ciprofloxacino 2,2% - -
[*] Dosis altas de amoxicilina
Dosis Dosis AltasAltas
Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2.559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae
2006-2007 (SAUCE IV)
Antibiótico Sensibilidad (% aislados)Sensible Intermedio Resistente
Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0Ampicilina NA NA NAAmoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) NA NA NACefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3Cefaclor 79,1 2,0 19,0Cefditoren NA NA NACefotaxima 99,6 0,2 0,2Eritromicina 78,9 0,0 21,1Claritromicina 78,2 0,9 20,9Azitromicina 77,6 1,6 20,8Ciprofloxacino NA NA 2,2c
Levofloxacino 97,6 1,9 0,5
Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob
Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9
Susceptibilidad de aislamientos de Streptococcus pneumoniae invasivos penicilina (Europa 2012)
País% Penicilinas % Macrólidos
Doble resistencia (PNC+MCR)
No susceptible Resistente No susceptible Resistente % DUAL (95% CI)Austria 1.4 (0-3) 1.1 (0-3) 17.9 (14-23) 13.0 (9-18) 4.2 (2-7)Belgica 0.5 (0-1) 0.3 (0-1) 25.4 (23-28) 24.5 (22-27) 1.2 (1-2)Bulgaria 28.6 (11-52) 10.0 (1-32) 20.0 (6-44) 0.0 (0-17) 20.0 (6-44)Croacia 0.0 (0-6) 1.0 (0-3) 28.6 (20-40) 28.5 (20-37) 16.3 (9-24)Czech Rep 0.4 (0-2) 1.1 (0-3) 7.7 (5-11) 5.8 (3-9) 1.8 (1-4)Dinamaraca 0.2 (0-1) 1.6 (1-3) 6.0 (5-8) 2.5 (2-4) 3.5 (2-5)Estonia 0.0 (0-7) 0.0 (0-10) 5.8 (1-16) 5.9 (1-20) 0.0 (0-10)Finlandia 0.5 (0-2) 7.0 (5-9) 22.0 (19-26) 11.6 (9-15) 11.2 (9-14)Francia 0.0 (0-0) 6.2 (5-8) 28.9 (26-32) 11.7 (10-14) 17.2 (15-20)Alemania 1.3 (0-3) 3.9 (2-7) 7.4 (5-11) 5.8 (4-9) 1.3 (0-3)Hungría 2.5 (1-6) 2.7 (1-7) 19.7 (14-27) 12.2 (7-19) 7.5 (4-13)Islancia 3.7 (0-19) 0.0 (0-13) 7.4 (1-24) 3.8 (0-20) 3.8 (0-20)Irlnada 4.7 (3-8) 6.5 (4-10) 16.9 (13-22) 4.6 (3-8) 12.4 (9-17)Italia 5.7 (2-11) 1.7 (0-6) 34.2 (28-40) 27.6 (20-37) 10.3 (5-17)Latvia 4.7 (1-13) 3.5 (0-12) 3.5 (0-12) 3.5 (0-12) 0.0 (0-6)Luxemburgo 3.2 (0-17) 0.0 (0-12) 15.8 (6-31) 16.7 (6-35) 3.3 (0-17)Malta 0.0 (0-19) 0.0 (0-19) 50.0 (26-74) 11.1 (1-35) 38.9 (17-64)Holanda 0.3 (0-1) 0.7 (0-1) 4.4 (3-6) 3.9 (3-5) 0.8 (0-2)Noruega 1.0 (0-2) 3.0 (2-5) 5.3 (4-8) 2.1 (1-4) 3.2 (2-5)Polonia 5.0 (2-10) 6.4 (3-13) 27.3 (19-37) 10.9 (6-18) 16.4 (10-25)Portugal 5.4 (3-9) 1.8 (1-4) 18.5 (14-23) 12.2 (9-17) 6.5 (4-10)Rumania 37.2 (23-53) 5.0 (1-17) 37.2 (23-53) 7.5 (2-20) 32.5 (19-49)Eslovaquia 5.0 (0-25) 0.0 (0-17) 27.3 (11-50) 15.0 (3-38) 5.0 (0-25)Eslovenia 1.2 (0-3) 5.2 (3-9) 21.2 (16-27) 16.4 (12-22) 4.8 (3-8)España 26.1 (23-30)26.1 (23-30) 11.9 (9-15)11.9 (9-15) 26.4 (23-30)26.4 (23-30) 10.9 (8-14)10.9 (8-14) 14.8 (12-18)14.8 (12-18)Suecia 4.8 (4-6) 1.7 (1-3) 4.9 (4-6) 1.9 (1-3) 3.0 (2-4)UK 0.7 (0-1) 1.3 (1-2) 6.8 (5-8) 4.5 (3-6) 2.2 (1-4)
EU/EEA MediaEU/EEA Media 3,93,9 4,64,6 16,916,9 8,58,5 8,78,7
N= 2,7362006-07
Susceptible Intermedia Resistente
Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.313.3
Amoxicilina-clavulanicoclavulanico 99.7 - 0.30.3
Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1
Cefaclor 97.8 2.2 -
Claritromicina 99.3 0.7 -
Azithromicina 100 - -
Ciprofloxacino 99.8 - 0.2
Levofloxacino 99.9 - 0.1
Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España
Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782
Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.
Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes
PatógenoPatógeno Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Streptococcus Streptococcus pneumoniae pneumoniae resistente a resistente a
betalactámicosbetalactámicos
• Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías)• Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides• Inmunosupresión• Alcoholismo• Sospecha de aspiración• Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH,…)• Institucionalizado / asistencia a centro de día• Hospitalización reciente• Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la
NAC)
Streptococcus Streptococcus pneumoniae pneumoniae resistente a resistente a macrólidosmacrólidos
• Resistencia a betalactámicos• Edad <5 años• Adquisición nosocomial de la NAC• Raza blanca• Ingreso hospitalario previo
Neumococo Neumococo resitente a resitente a
fluoqunolonassfluoqunolonass
• Edad avanzada• Domicilio institucionalizado• Adquisición nosocomial de la infección• Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes)• Aislamiento de la cepa en esputo• Resistencia a la penicilina• EPOC
Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías
Necesidad de cubrir específicamente patógenos patógenos atípicos atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired
pneumonia: meta-analysis
Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC
18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos ConclusiónConclusión: :
1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).
2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella
(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)
Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC cobertura para atípicos en NAC no gravesno graves en pacientes hospitalizados.
Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente
MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión:
No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella
pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica.
No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento.
No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura cobertura atípica empírica atípica empírica en pacientes hospitalizados con NACen pacientes hospitalizados con NAC
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults.
Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi:
10.1002/14651858.CD004418.pub4
NAC. NAC. EspectroEspectro de los principales ATB de los principales ATB
Amoxicilina (Amoxicilina () +/- Clavulánico ) +/- Clavulánico
Cefalosporinas 3ª GeneraciónCefalosporinas 3ª Generación
MacrólidosMacrólidos
TelitromicinaTelitromicina
Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)
Excepto Excepto Legionella Legionella
TodosTodos
Excepto Excepto Legionella Legionella
Patógenos Patógenos típicostípicos
Patógenos Patógenos típicostípicos
Bacilos Bacilos entéricos entéricos GRAM [-]GRAM [-]
Bacilos Bacilos entéricos entéricos GRAM [-]GRAM [-]
AnaerobiosAnaerobiosAnaerobiosAnaerobiosNeumococo
Sensible PNC/MacrlH. Influenzae
Neumococo
Sensible PNC/MacrlH. Influenzae
Neumococo
Resistente a
PNC/Macról
Neumococo
Resistente a
PNC/Macról
TodosTodos
Etiología de la neumoníaJoven (< 40-45ª)Joven (< 40-45ª)
Sin morbilidad graveSin morbilidad graveNo fumadorNo fumador
Vive en comunidadVive en comunidad
Joven (< 40-45ª)Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad graveSin morbilidad grave
No fumadorNo fumadorVive en comunidadVive en comunidad
Anciano > (65-70ª)Con morbilidad grave
Movilidad reducidaInstitucionalizado
Anciano > (65-70ª)Con morbilidad grave
Movilidad reducidaInstitucionalizado
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) (+) invasivo/resistencias
Patógenos AtípicosPatógenos AtípicosMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
EnterobacteriaEnterobacterias s
GRAM(-)GRAM(-)
Macrólidos Amoxicilina (dosis altas)
Amoxicilina/Clavulanico
QuinolonasCefalosporinas 3ªG
Antibiótico de elecciónAntibiótico de elecciónAntibiótico de elecciónAntibiótico de elección
Edad media (45-65ª)Edad media (45-65ª)Morbilidad no graveMorbilidad no grave
A veces fumadorA veces fumadorVive en omunidadVive en omunidad
LegionellaLegionella
GRAM(-)GRAM(-) H. Influenzae H. Influenzae
Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave. No precisa ingreso hospitalario
CaracterísticasCaracterísticas PatógenosPatógenos 1ª Elección1ª Elección AlternativaAlternativa• < 65 años• Sin morbilidad
importante • Sin riesgo aumentado
de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores)
• Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales
Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H.influenzae y otros GRAM [-]
• Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7-10 días)
• Cefpodoxima 200-400 mg/12 h VO (7-10 días)
• Telitromicina 800 mg/24h VO (7-10 dias)
• Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7-10 días)
• Levofloxacinoo 500 VO mg/24h (7-10 días)
• 65 años • Riesgo aumentado de
infección por H.influenzae (EPOC o fumadores)
• Importante multimorbilidad
• Institucionalizados• Factores de riesgo de
patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales
Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales como enterobacilos GRAM [-], Legionella.Disminuye la frecuencia de patógenos atípicos
• Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, VO (7-10 días)
• Cefpodoxima 200/12 h VO (7-10 días)
• Telitromicina 800 VO (7-10 días)
• Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7-10 días)
• Levofloxacinoo 500 VOmf/24h (7-10 días)
Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave
No precisa ingreso hospitalario
CaracterísticasCaracterísticas PatógenosPatógenos 1ª Elección1ª Elección AlternativaAlternativaAdultos jóvenes (<45 años), no fumadores, sin patología crónica , contacto frecuente con población infantil o adolescentes, con cuadro neumónico no grave
M. pneumoniae,C. PneumoniaeCoxiella burnetti
• Eritromicina 500 mg/6h, VO, 14 días.
• Claritromicina 250 mg/12h, VO, 14 días.
• Azitromicina 500 mg/24h 5 días.
• Doxiciclina 100 mg/12h, VO 14 días (Chlamydia spp)
• Moxifloxacino 400 mg/24h, VO (7-10 días)
• Levofloxacinoo 500 mf/24h, VO (7-10 días)
• Telitromicina 800 mg/24h ,VO (7-10 días)
NAC elevada sospecha de etiología atípica. (NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella sppNo legionella spp))NAC elevada sospecha de etiología atípica. (NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella sppNo legionella spp))
Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓNELECCIÓN ALTERNATIVA
Vía ORAL (tolerancia): Vía ORAL (tolerancia): •Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días)
óó•Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días)
Vía ORAL Vía ORAL (tolerancia): (tolerancia): : : •Amoxicilina-Clavulánico 875-125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días )
+ /- + /- •Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) óó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días
Alta sospecha/evidencia Legionella
Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial1ª Elección: Betalactámicos •Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h óó •Cefotaxima 1g IV/8h ó ó •Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral2ª elección: Quinolonas •Levofloxacino 500-750 mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral
Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial•Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) óó •Amoxicilina-clavulánico (1.000-2.000/200 mg IV/8 h) ó ó •Ampicilina IV (1-2g/4-6h)
+ + •Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella
Tratamiento antimicrobiano de las neumonías en situaciones especialessituaciones especiales
Situaciòn ClínicaSituaciòn Clínica Tratamiento recomendadoTratamiento recomendado
Tratamiento cuando se precisa ingresoen la Unidad de
Cuidados Intensivos
• Cefalosporina no antipseudomona a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6-8 h) IV + +
• Macrólido (azitromicina 500 mg/día o claritromicina 500 mg/12 h) IV
• Alternativa: Alternativa: moxifloxacino (400 mg/24 h) IV o IV (500 mg/12 h) en vez de los macrólido
Duración del tratamiento: 7-14 días
Sospecha de aspiración
• Amoxicilina-clavulánico IV (amoxicilina 2 g/8 h) 14 días oo moxifloxacino, ertapenem o bien clindamicina
Sospecha de infección por P. aeruginosa(*)
• Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam ó carbapenemes (excepto ertapenem) IV ++ ciprofloxacino IV (400 mg/8 h) o o levofloxacino (500 mg/12 h)
• O bien O bien + aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina IV (6 mg/kg/24 h) o amikacina IV (15 mg/kg/24 h)
Duración del tratamiento: 14 días14 días
Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.
* Riesgo P. aeruginosa* Riesgo P. aeruginosa: inmunocomprometidos, cirrosis hepática, FQ, bronquiectasias, EPOC que han recibido múltiples ciclos de antibióticos y/o tratamiento esteroideo
* Riesgo P. aeruginosa* Riesgo P. aeruginosa: inmunocomprometidos, cirrosis hepática, FQ, bronquiectasias, EPOC que han recibido múltiples ciclos de antibióticos y/o tratamiento esteroideo
FármacoFármaco VíaVía DosisDosisAmikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h
Amoxicilina/ácido clavulánicoOral
Intravenosa875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h1.000-2.000/200 mg/8h
Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h
Cefditoren Oral 400 mg/12 h
Cefepima Intravenosa 2 g/12 h
Cefotaxima Intravenosa 1-2 g/8 h
Ceftriazona Intravenosa 1 g/24 h
CiprofloxacinoOral
Intravenosa500-750 mg/12 h400 mg/8-12 h
ClaritromicinaOral
Intravenosa1.000 mg/24 h500 mg/12 h
Clindamicina Oral 300 mg/12 h
Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h
Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h
Imipenem Intravenosa 1 g/8 h
LevofloxacinoOral
Intravenosa500 mg/24 h500 mg/ 12-24 h
Meropenem Intravenosa 1 g/8 h
Moxifloxacino Oral 400 mg/24 h
Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5 g/6-8 h
Tobramicina Intravenosa 6 mg/kg/24 h
Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía