Neumonectomia Ask 2011

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  • Kinesiologa en NeumonectomasDardo Manuel Vargas Eced

    KINEXXIS Belgrano 1279 San Luis

  • NEUMONECTOMAS

  • NEUMONECTOMIAS

  • NEUMONECTOMIACiruga en la que es extirpado un pulmn. Esta operacin se hace en casos avanzados en este caso, cncer sobre un pulmn, por el cual el aparato respiratorio disminuye parte de su funcin respiratoria total para llevar a cabo sus funciones fisiolgicas; afectando concomitantemente la funcin cardaca.

  • Las neumonectomas tienen el mas alto riesgo perioperatorio entre las resecciones pulmonares comunes.

    Update on anesthetic management for pneumonectomy Peter Slinger Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:3137

    NEUMONECTOMAS

  • PENSEMOS.? " cual es la mortalidad quirrgica aceptable en una enfermedad cuya mortalidad es 100% si no es tratada quirrgicamente?.

  • Factores y Riesgos Factores diversos en el paciente sumados a la entidad del acto anestsico-quirrgico, determinan un alto riesgo de complicaciones post-operatorias (incluida la muerte) y/o grados de incapacidad respiratorias inaceptables.

  • CONCEPTOS INICIALES

    EVALUACION MULTIDISCIPLINARIA

    RIESGOS ASOCIADOS A LA RESECCION PULMONAR

  • PREOPERATORIOESTE PERIODO TIENE 2 IMPORTANTES FUNCIONES:DETERMINAR EL DIAGNOSTICO DE LA ALTERACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA (PREPARACION) DETERMINAR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LOS PACIENTES COORDINADOS PARA LA RESECABILIDAD Y LA OPERABILIDAD PULMONAR.

  • PREOPERATORIO Los diferentes Test de Funcin Pulmonar, la medida de parmetros hemodinmicos por diferentes tcnicas, mtodos de evaluacin de la funcin cardaca, son agentes determinantes de la nueva funcin fisiolgica cardio-pulmonar post - operatoria.

  • Factores PropuestosEDADSEXOTABAQUISMOESTADO GENERAL DE SALUD (CLASIF. ASA,INDICE DE GOLDMAN,CLASE FUNCIONAL) TECNICA DE LA CIRUGAHEMODINAMIA CARDIO - PULMONAR (ESTNDAR ESPECIFICAS)

  • Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

  • Puntos clavePacientes en quienes se va a realizar reseccin pulmonar deben ser evaluados en 3 reas:Las 3 patas de la evaluacin respiratoria.

    Funcin de la mecnica pulmonarFuncin del parnquima pulmonarReserva cardiopulmonar

  • Puntos clave

    Con buena funcin postoperatoria predicha es posible destetar y extubar pacientes en la sala de operaciones!!

  • Puntos claveIntervenciones que han mostrado disminuir complicaciones respiratorias postoperatorias.

    Dejar de fumarFisioterapiaAnalgesia peridural.

  • Puntos clave

    Pacientes ancianos mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares como arritmias, mejor predictor del resultado post toracotoma es el ejercicio preoperatorio.

  • FACTOR RESPIRATORIO

  • PRUEBAS DE LA FUNCION PULMONARRESECABILIDAD: ESTADIO DEL TUMOR (T,N,M)

    OPERABILIDAD: CUANTO TEJIDO PULMONAR PUEDE EXTRAERSE SIN CONVERTIR AL PACIENTE EN INVALIDO PULMONAR

  • ESTADIO PULMONAR

  • ESTADIO PULMONAR

  • Neumonectoma Extrapleural

    Opcin teraputica en pacientes con mesotelioma pleural.Mejora sobrevida sumada a la radioterapia. Reseccin extensa, ndulos, pericardio, pleura parietal, y pared torcica.

  • Neumonectoma ExtrapleuralSangrado significativoPuede ocurrir inestabilidad hemodinmica, o herniacin cardiaca cuando el paciente se voltea de la posicin decbito lateral a la posicin supina.Comn ventilacin mecnica en corto periodo posoperatorio.Reemplazar tubo doble lumen al final.

  • Neumonectoma en mangaTumores que involucran porciones mas proximales del bronquio principal y la carina.Mas frecuentemente lado derecho.Ventilacin de alta frecuencia a presin positiva

  • La incidencia de las complicaciones pulmonares postquirrgicas (CPP) es alta y esta asociada a una alta morbilidad y mortalidad, y una prolongada estada hospitalaria.Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

  • Evaluacin Preoperatoria3 Cuestiones

    Es susceptible de ciruga el tejido que se va a intervenir?Es suficientemente limitada la diseminacin del proceso patolgico como para que la ciruga sea curativa?Presenta el paciente las caractersticas adecuadas para la intervencin propuesta?

  • Exploracin broncoscpica

    Clave en estadificacin, planificacin operatoria y seleccin del mtodo de separacin pulmonar.Debe hacerse siempre antes de la cirugaAnestesilogo debe conocer hallazgos broncoscpicos perioperatorios.

  • Mecnica respiratoriaEspirometra

    CVF(capacidad vital forzada) refleja el volumen pulmonarFEV1 Y FEF 25-75 flujo de aireMVV (ventilacin voluntaria mxima) fuerza de los msculos respiratorios

    Chest 2003; 123:2096-2103 Respir Med 2004; 98(7): 598-605

  • Medicin de Volmenes y flujos pulmonares Espirometra CT-Capacidad total VT-Volumen tidal CV-Capacidad vital. VRI-Volumen de reserva CI-Capacidad inspiratoria. Inspiratoria. CR-Capacidad residual VRE-Volumen de reserva espiratoria. VR-Volumen residual. Espirometra forzada. CVF-Capacidad vital forzada VEF1-Volumen espiratorio forzado en 1 seg. VEF1\CVF%-ndice de Tiffeneau..(
  • Pruebas de funcin pulmonar

    3 FASES 1) Funcin pulmonar total: Gasometra arterial, paciente respirando O2 aire ambiente, Espirometra simple y determinacin de volmenes pulmonares.Aumento del riesgo cuando hay:Hipercapnia PaCo2 >45VEF 1 CVF

  • Pruebas de funcin pulmonar

    3 FASES 2) Ventilacin perfusin de cada pulmn individual: Se realiza mediante gamagrafa ( Xe y TC radioistopos).

  • Pruebas de funcin pulmonar

    3 FASES 2) Ventilacin perfusin de cada pulmn individual: Por ejemplo; si la perfusin del pulmn que se ha de eliminar quirrgicamente es un 40% de la perfusin total y el VEF 1 preoperatorio es 1.41 litros, el VEF 1 postoperatorio ser de 0.84 litros. (1.41 x 60% = 0.84l)

  • Pruebas de funcin pulmonar

    3 FASES 3) Reseccin funcional del lecho vascular del pulmn que se va a eliminar: Oclusin temporal con baln en arteria pulmonar ipsilateral, con y sin ejercicio. As se determina distensibilidad del lecho vascular pulmonar restante. Si PAP>40 PaCo2>60 PaO2

  • Tabla No 1. Pruebas de funcin respiratoria (PFR) preoperatoria y riesgo operatorio de la neumonectoma.

    FASE DE PRUEBAS TFR- RESULTADOS CON ELEVADO RIESGO OPERATORIO 1. Pruebas de ambos pulmones

    2. Pruebas de un solo pulmn

    3. Simulacin de las condiciones postoperatorias Gases en sangre arterial Espirometra Volumen pulmonar

    Pruebas de desdoblamiento funcional izquierda-derecha (pulmn aislado) Temporal oclusin unilateral con globo del bronquio principal derecho o izquierdo o de la arteria pulmonar (debe suministrarse 02 suplementario) Hipercapnia con aire ambiente FEV170% PAP media > 40mmHg; falta de aire importante, Paco2 > COmmHg o Pao2 < 45mmHg

  • Tabla No 2. Criterios mnimos en pruebas de funcin respiratoria para resecciones pulmonares de distintos calibres.

    Prueba Unidades Normal NeumonectomaLobectomaSegmentectomaCVM L/min % del previsible >100 100 > 70 > 55 40 a 70 > 40 40 > 35 CVF L Postoperatorio previsible, L % del previsible Previsible en postoperatorio en % del previsible > 50 100 > 2.1 > 1.3 > 51-64 > 41 L> 2 > 1.7-21.1 > 0.8-0.9 > 1-1.2 > 1.0 > 0.6-0.9 FEV % del previsible Previsible en postoperatorio en % del previsible 100 > 55-65 > 30-40 40 a 50 > 40 FEV 25-75L Postoperatorio Previsible L % del previsible 2 100 > 1.6 > 60 > 40 > 0.6 a 1.6 > 0.6 DL Previsible en postoperatorio en % del previsible Prueb de EsfVO2 mx VO2 mx SaO2 Subida de escaleras 2.8 L/min 40 mL/Kg Sin cambios 5 tramos 1.0 L/min 10-15 mL/Kg 2% 3 tramos

  • PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES UNILATERALES

  • PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES UNILATERALES

  • DLCORefleja la integridad de la membrana alveolo capilar.Uso controversialGASES ARTERIALES.

    Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003.Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

  • FACTOR CARDIACO

  • Reserva CardiopulmonarVO2 :relacionado a la edad, sexo, peso y trabajo desempeado. Evala reserva aerbicavo2con ejercicio hasta una meseta: VO2 max >20 mL/kg/min tolerar Cx con morbi-mortalidad aceptables. (1/10)

  • Prueba funcional cardacaFigura No 1. La presin media en la arteria pulmonar (eje y) no aumenta hasta que el gasto cardiaco ha aumentado 2-2.5 veces, cuando el lecho vascular pulmonar es normal (lnea de abajo); mientras que aumenta linealmente con el aumento del GC cuando esta restringido el lecho vascular pulmonar.

  • VO2max recorded is 85mL/kg/min by the American cyclist is Lance Armstrong in 2005Miller's Anesthesia - 7th Ed

  • Test de EjercicioValora Interaccin CardiopulmonarSubir escalerasLa habilidad de subir 5 descansos se correlaciona con Vo2 mayor a 20 mL./kg.Correlacin VO2 max, morbilidad y mortalidad

    Test caminata 6 minutosMenos de 600 metros se correlaciona con VO2 max. 4% cada

  • Interaccin cardiopulmonarRiesgo de mortalidad y morbilidad es inaceptablemente alto en pacientes con Vo2 mximo, < 15 ml/kg/minuto. VO2 Max de 10ml/kg es contraindicacin absoluta para reseccin pulmonar. Mortalidad cercana al 100%.

  • Interaccin cardiopulmonarLuego de reseccin pulmonar hay un grado de disfuncin ventricular derecha, la cual se presenta en relacin con la proporcin de lecho vascular removido.Etiologa exacta y duracin desconocidos.Paciente en reposo asintomtico pero en ejercicio presenta elevacin de la presin vascular pulmonar, limitacin del gasto cardiaco, y ausencia de la normal disminucin de la resistencia vascular pulmonar

  • Funcin del parnquima pulmonar Capacidad del pulmn de intercambiar oxgeno y dixido de carbono entre el lecho vascular pulmonar y el alvolo.Tradicional mente PaO2< 60 y PaCO2 > 45 valores de corte.Test de difusin del monxido de carbono (Dlco), es simple no invasivo, que incluye espirometra y pletismografa.

  • Funcin del parnquima pulmonar DLco Predictor independiente de pronstico post qx.Refleja la integridad de la membrana alveolar y del flujo sanguneo capilar pulmonar.Un DLCO bajo identifica pacientes con Enfisema importante y reducido lecho capilar. HTP postquirrgica, arritmias, disfuncin cardiaca.Chest 2003;123:2096-2103Respir Med 2004; 98(7): 598-605

  • NEUMONECTOMAS

  • DEFINICIN:Anormalidad pulmonar que produce una enfermedad o disfuncin identificable que es clnicamente significativa y afecta adversamente el curso clnico.Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008

  • COMPLICACIONES

  • Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

  • Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

  • Herniacin cardiacaInfrecuente.Ocurre en perioperatorio o dentro de las 24 horas posoperatorias.Mortalidad mayor al 50%Clnica; aumento en la PVC, taquicardia, hipotensin, choque.

  • Herniacin cardiacaSndrome de vena cava superior por la torsin del corazn.Ocurre al cerrar el trax debido a la diferencia de presin de los hemitorax.Manejo Qx. De urgencia. Posicin de cubito con el lado operado arriba.

  • Fstula Broncopleural

    Mortalidad 30 al 80%1 al 3% Neumonectoma Izquierda4 al 8% Neumonectoma derechaMun Bronquial permanece en espacio pleural

  • Edema Post-neumonectoma

    Mortalidad > 50%Incidencia 2 al 5%Ms comn post-neumonectoma derechaMayor drenaje linfticoSDRA, Sobrecarga hdrica

  • Arritmias 60% incidencia arritmias atriales POP.Mayor en neumonectoma izquierda>60a. Riesgo independiente ms consistente Canales de Ca++ reduce eventos cardacos mayoresMs importante Control electroltico K+, Mg++

  • Mortalidad Temprana

    Muerte Sbita a tres meses

    Embolia Pulmonar desde el sitio del munMs riesgo con neumonectoma derecha

  • ConclusionesPacientes programados para neumonectomas deben ser evaluados en 3 areas, mecnica pulmonar, parnquima pulmonar y reserva cardiopulmonar. Es posible extubar los pacientes con buena funcin respiratoria preoperatoriaDisminuyen la incidencia de complicaciones respiratorias, analgesia peridural, kinesiologa respiratoria pre y post operatoria y la suspensin del cigarrillo.

  • ConclusionesPacientes geritricos tienen riesgo incrementado de complicaciones cardiacas particularmente arritmias.Ejercicio preoperatorio es el mejor predictor del resultado en neumonectoma en el anciano.Tubo bilumen es el mtodo estndar de aislamiento pulmonar.Grandes volmenes corrientes y LEV mayores a 3 litros contribuyen a injuria pulmonar aguda.

  • Concepto de rehabilitacin respiratoriaUn arte de la prctica mdica en el que se formula un programa multidisciplinario adaptado a cada individuo,por el que mediante un diagnstico preciso,un tratamiento,un soporte emocional y educacin,estabiliza o corrige los aspectos fisio y psicopatolgicos de las enfermedades pulmonares y pretende devolver al paciente la mxima capacidad funcional posible que le permita su incapacidad pulmonar y su estado general.(American College of Chest Physicians-1974)

  • Programa de Rehabilitacin

    PREMISAS:1-Tener definido los objetivos. 2-Contar con infraestructura para llevarse a la prctica 3-Elementos que permitan valorar los resultados.

  • EVALUACIN DEL PACIENTEVemos al paciente en un contexto globalValoracin clnica Historia clnica completa Exploracin fsica general Evaluacin de la disnea.Valoracin RadiolgicaEvaluacin nutricionalElectrocardiogramaEstudio de la funcin pulmonar-espirometria,gasometria,prueba de esfuerzoEvaluacin de la calidad de vidaEvaluacin psico social

  • Programa de RehabilitacinObjetivos Generales:Evaluar y monitorizar el deterioro fisiolgico producido por la enfermedad.Aliviar los sntomas fsicos y psicolgicos.Devolver al paciente la mxima capacidad funcional posible.Promover la reintegracin social.

  • EVALUACIN DEL PACIENTE

    Valoracin clnica Historia clnica completa Exploracin fsica general Evaluacin de la disnea.Valoracin RadiolgicaEvaluacin nutricionalElectrocardiogramaEstudio de la funcin pulmonar-espirometria,gasometria,prueba de esfuerzoEvaluacin de la calidad de vidaEvaluacin psico social

  • Programa de RehabilitacinObjetivos Generales:Evaluar y monitorizar el deterioro fisiolgico producido por la enfermedad.Aliviar los sntomas fsicos y psicolgicos.Devolver al paciente la mxima capacidad funcional posible.Promover la reintegracin social.

  • Programa de RehabilitacinTECNICAS DE ACLARAMIENTO MUCOCILIARa-Las que utilizan ondas de choque( vibracin , percusin y flutter)b-Las que utilizan la gravedad(drenaje postural)c-Las que utilizan las variaciones del flujo areo.(tos, presiones torcicas, PEP(Presion positiva espiratoria), tcnica de espiracin forzada -TEF- y el drenaje autognico -DA.d.- Tcnicas que utilizan presin positiva en la va area: PEEP, CPAP, BIPAP.

  • Trabajamos para contrarrestar

  • NEUMONECTOMAPostoperatorio inmediatoObjetivos:Extubacin Precoz (evitar complicaciones)Evitar la retencin de secreciones.Mantener la permeabilidad de la va area.Conservar ventilacin del pulmn sano.Evitar posturas anmalas por la retraccin del hemitrax operado.

  • NEUMONECTOMAPostoperatorio inmediato hasta 5-6 da.Tratamiento:Control y correccin de posturas antilgicas.Ejercicios diafragmticos en decbito supino.Tos asistida.Espiracin lenta prolongada.Evitar el decbito lateral sobre el hemitrax contrario a la intervencin

  • NEUMONECTOMAPostoperatorio tardo, desde 5- 6 da.Ejercicios diafragmticos en diferentes posturas, nunca sobre el hemitrax contrario.Ejercicios de expansin de la caja torcica.Ejercicios de movilizacin de la articulacin escpulo-humeral.Control respiratorio en la marcha.Entrenamiento y adaptacin a su nueva C.V.Ejercicios suaves de columna.

  • NEUMONECTOMA

    Pauta:Dos sesiones diarias en el postoperatorio inmediato.Al alta hospitalaria se mantendrn en tratamiento ambulatorio, practicando ejercicios respiratorios y generales de columna y caja torcica con control respiratorio, en prevencin de deformidades torcicas importantes y como medida de entrenamiento al esfuerzo.

  • Programa de Rehabilitacin INTERRUMPIR TRATAMIENTO POR:Fallo respiratorio agudoFatiga muscularFallo cardiacoHipertensin pulmonar.

  • FUMAR ES PERJUDICIAL PARA LA SALUD

  • KINEXXIS Belgrano 1279 San Luis

  • Dudas Preguntas?

  • Dardo Manuel Vargas EcedE-mail: [email protected] A LAS INSTITUCIONES

  • Muchas Gracias!!

    **VVM ventilacin voluntaria mxima*Pueden estar indicadas pruebas de capacidad de difusin de monxido de carbono y prueba de esfuerzo. Si cualquiera de estos valores es inferior al esperado se pasa a la segunda fase de la evaluacin, donde se determina funcin pulmonar por separado.****