Fahreta Beganović

Nepravilnosti trećeg porođajnog doba

Treće porođajno doba za akušera je veliki problem jer sukomplikacije u tom periodu dva puta češće nego u ostalimfazama poroda.

Osnovna i najčešća komplikacijatrećeg porođajnog doba jestkrvarenje, ostale nepravilnostikao npr. inverzija uterusa,ruptura uterusa vrlo su rijetke.

Svaka porodilja izgubi tokom trećeg porođajnog dobaodređenu količinu krvi. Zbog naglog smanjenja uterusadolazi do nesklada dodirnih prvršina maternice i posteljice.Pri tome se rastegnu uteroplacentarne krvne žile u deciduispongiozi, a iz otvorenih žila krv izlazi u retro placentarniprostor.

Koliko će krvi porodilja izgubiti u tom periodu, ovisinaročito o kontrakciskoj sposobnosti mišića maternice te omehanizmu stvaranja tromba u rastegnutim žilama(miotaponada i trombotamponada).

Smatra se da porodilje podnose gubitak krvi i do 500 ml bezvećih poslijedica za zdravlje. Međutim, štetne poslijedice odpojačanog krvarenja ne ovise samo o količini izgubljene krviveć i o brzini krvarenja te o reaktivnosti organizma.

Porodilja pojačano krvari iz mjesta insercije placente ako jeporemećena kontrakcijska sposobnost muskulatre uterusa iliako je posteljica urasla u deblje slojeve maternice. Osimtoga, porodilja može krvariti iz razdora mekog porođajnog

kanala odnosno zbog poremećenog zgrušavanja krvi.

Prema tome se razlikuju:

1. pojačano krvarenje iz mjesta insercije posteljice,

2. krvarenje iz rascjepa mekog porođajnog kanala,

3. krvarenje zbog kogolopatije.

Pojačano krvarenje iz mjesta insercije posteljice :

atonija uteri,

placenta retenta,

adhaerens,

accreta et increta.

Pojačano krvarenje iz mjesta insercije posteljice nastaje zbogfunkcionalnih poremećaja u muskulaturi maternice ili zbogpatološkoanatomski nepravilnosti.

Funkcionalna poremećenost rezultira retencijom posteljice(placenta retenta) zbog mnogobrojnih razloga.

Znatno su rijeđi patološkoanatomski uzroci koji dovode dourastanja horionski resica uz zid maternice (placenta accreta,increta, percreta) što onemogućava odljubljivanje posteljice.

U oba slučaja miometrij se primarno ili sekundarno ne možekontrahovati, izostaje miotamponada krvnih žila dijelaposteljice što rezultira teškim i za život pogubnimkrvarenjem.

Zaostala posteljica

Zbog poremećene sposobnosti kontrakcije posteljica se nemože odljuštiti ili se samo djelimično odvoji od svojeinsercije (placenta adhaerens, retenta) dok je drugimdijelom adherenta uz zid maternice.

Osnovna i najčešća komplikacijatrećeg porođajnog doba jestkrvarenje, ostale nepravilnosti kaonpr. inverzija uterusa, rupturauterusa vrlo su rijetke.

neracionalna upotreba uterotoničkih sredstva u vrijeme poroda neadekvatno vođenje trećeg porođajnog doba (grube masaže

uterusa, forsirani Credov hvat, pun mokraćni mjehur) prerastegnut zid uterusa u trudnoći i porodu (multipla

trudnoća, hidroamion, divovski plod) urođene malformacije uterusa ožiljci ili fibrozne promjene nakon prethodnih hiruških zahvata

na maternici tumori zida maternice protrahirani porod multiparitet insercija u tubarnom kutu, anularni oblik posteljice spazam ušća maternice.

Uzroci retencije placente, hipotonije odnosno atonije mišića maternice u trećem porođajnom dobu

Prirasla, urasla i prorasla posteljicaIz mjesta insercije može nastupiti krvarenje i u onimslučajevima kad je posteljica jednim svojim djelom urasla udublje slojeve zida maternice (placenta accreta, incerta,percetra).

Tako se prilikom kontrakcije uterusa u trećem porođajnomdobu posteljica samo dijelimično odvoji, a rana nainsercijskom mjestu krvari.

Zbog ostećenja decidue bazalis, izazvanogendometriozom, čestim i grubim abrazijama te hemijskimagensima horionske resice urastaju izravno u muskulaturu(placenta accreta) ili prodiru u dublje slojeve uterusa(placenta increta).

Vrlo rijetko, međutim i to u slučaju pojačane histoličkeaktivnosti, resice prerastu debljinu uterusnog zida(placenta percetra).

SimptomatologijaSva ta pojačana krvarenja potiču iz mjesta insercijeplacente bilo da su nastala zbog nepotpunog ili zbogpotpunog odljubljivanja posteljice.

Krvarenje se pojavljujetek nekoliko minutanakon poroda, tj kadse cavum uterusa većispunio krvlju.

Iz rodnice se krv izljeva u mlazovima. Fundus maternicepenje se do ispod rebarnog luka a uterus je atoničan i mekan.

Porodilja je napadno blijeda, sa izraženim znakovimaakutnog gubitka krvi.

TerapijaMora biti dvojako usmjerena a djelovati se mora brzo iistodobno. Osnovna je svrha terapije zaustaviti krvarenje inadoknaditi izgubljen volumen krvi.

Nakon kateterizacije mokraćnog mjehura treba rukomlagano masirati fundus uterusa te uz istodobno apliciranjeinfuzije s uterotonicima nastojati istisnuti krv iz maternice iizazvati kontrakciju muskulature uterusa.

Ako postoje znakovi odljubljivanja posteljice treba jeodmah istisnuti.

Neuspije li se istisnuti posteljica, porodilja se priprema zamanuelno odljubljivanje posteljice u općoj anesteziji.

Od uterotonika se intravenski daju u pojedinačnoj dozi oksitocin 10 IJ(syntocinon, orastin), ergometrin 0,2 mg (metergin) ili prostin koji sedaje IM u više navrata.

Ako se ustanovi da je obilno krvarenje posljedica ipofibrinogenemije,mora se hitno nadoknaditi izgubljeni fibrinogen. To se može postićitransfuzijom krvi (potrebne velike količine krvi 1.5 do 3 litra). U tusvrhu bolja je svježa krv.

Najbolje intravensko davanje konzervisanog fibrinogena. Za postizanjebrze hemostaze obično je dovoljno ako se upotrebi 2 - 4 gramahumanog fibrinogena.

U terapiji treba biti oprezan jer pretjerane doze fibrinogena mogu bitipraćene povećanom sklonošću ka trombozi u babinjama, apredoziranje antifibrinolitičke terapije favorizuje, naročito u stanjušoka, nastajanje fibrinskih embolija u perifernim krvnim sudovima.

U terapiji treba biti obazriv jer pretjerane dozefibrinogena mogu biti praćene povećanom sklonošćuka trombozi u babinjama, a predoziranjeantifibrinolitičke terapije favorizuje, naročito u stanjušoka, nastajanje fibrinskih embolija u perifernimkrvnim sudovima.

Urasla posteljica ne može se uvjek do kraja rukomizljuštit pa dolazi u obzir tamponada maternice uzistodobno davanje uterotonika. Ako se ni tad nezaustavi krvarenje mora se pristupiti odstranjivanjuuterusa.

Profilaksa

Postupak se sastoji u tome da se prilikom rađanja prednjegramena novorođenčeta porodilji daje IM jedna ampulametargina i oksitocina. Nakon nekoliko minuta dolazi dosnažne kontrakcije uterusa sa istodobnim odljubljivanjemposteljice te njezina spuštanja u donji uterini segmet iposteljica se samo istisne.

Nepravilnim povlačenjem pupčane vrpce može se izvrnutimaternica (inverzio uteri).

Profilakasa se može provoditi ciljano, uterotonici se dajusamo onim porodiljama u kojih se očekuju komplikacije uplacentarnoj fazi npr:

veliki plod,protrahirani porod,multiparitet,hidroaminom,multipla trudnoća,tumori uterusa,operacije na maternici itd...

U cilju smanjenja broja krvarenja u placentarnoj fazi danasse svakoj porodilji aplicira uterotonik na kraju drugogporođajnog doba.

Tom se profilatičkom metodom znatno skraćuje trećeporođajno doba i što je mnogo važnije smanjuje sekoličina izgubljene krvi.

Porodilje koje su izgubile manje krvi brže se oporavljaju,bolje doje djecu, mnogo su manje sklone infekcijama,mnogo se bolje oporavljaju nego prodilje koje su izgubilefizološke količine krvi.

Krvarenje iz rascjepa mekog porođajnog kanala

Obilno trajno krvarenje koje počinje odmah nakonporoda bebe, kod dobro kontahovanog uterusa i kodnormalnog zgrušavanja krvi navadi na zaključak dakrvarenje nastaje iz rascijepa mekog porođajnog kanala.

Pri rađanju novorođenčeta mogu se oštetit meka tkivacerviksa, vagine, klitorisa, i perineuma.

Svakako je najopsanije krvarenje iz rascijepa cerviksa sarazdorom grane arterije koja nastaje najčešće nakonakušerskih zahvata (ekstrakcija zatka, forceps ili vakomekstrakor) kod nepotpuno otvorenog ušća.

Krvarenje iz rascijepa će se prepoznati po tome štokrvarenje ne prestaje i ako se uspjela izazvati kontrakcijauterusa. Tada se moraju detaljno pregledati meki dijeloviporođajnog kanala a naročito cerviksa.

Takvo se krvarenje zaustavlja hemostatskim šavom.

Koagulopatije

Poremećaji zgrušavanja krvi mogu također prouzrokovatikrvarenje u trećem porođajnom dobu. Na krvarenje utrećem porođajnom dobu izazvano poremećajem ukoagulaciji krvi posumnjat će se kad se nakon poduzetihmjera pored kontrakciju uterusa i isključenja rascjepamekog porođajnog kanala krvarenje ne zaustavlja.

Važno je napomenuti da ta krv još može imatisposobnost zgrušavanja. Ako se ustanovi da je obilnokrvarenje posljedica hipofibrinogenemije, mora se hitnonadoknaditi izgubljeni fibrinogen.

Hvala na pažnji!