대한내과학회지: 제 77 권 부록 1 호 2009

- S 162 -

∙Received: 2008. 7. 24∙Accepted: 2008. 10. 15∙Correspondence to Yang Wook Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Busan Paik Hospital, Inje University College of

Medicine, 633-165 Kaegum-dong, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea E-mail: kyw8625@chol.com

증례 08-236

조기 신경매독에 동반된 막성 신병증 1예

인제대학교 의과대학 부산백병원 1내과, 2병리학과

김종윤1·고정해1·이원동1·문치숙1·김영훈1·강미선2·김양욱1

Nephrotic syndrome associated with early neurosyphilis

Jong Yoon Kim, M.D.1, Jung Hae Ko, M.D.1, Won Dong Lee, M.D.1, Chi Sook Moon, M.D.1, Yeong Hoon Kim, M.D.1, Mi Sun Kang, M.D.2 and Yang Wook Kim, M.D.1

Departments of 1Internal Medicine and 2Pathology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

Nephrotic syndrome, hepatitis, and CNS involvement resulting from secondary syphilis are well-documented complications of neurosyphilis. However, the simultaneous occurrence of these complications is rare. The present report describes a 49-year-old male with early neurosyphilis who presented with features of nephritic syndrome and hepatitis. A diagnosis of neurosyphilis was made by CSF study and serologic tests. After the diagnosis of neurosyphilis, nephrotic syndrome and hepatitis were suspected to be factors of the neurosyphilis. A kidney biopsy revealed membranous nephropathy characterized by subepithelial electron dense de-posits and diffuse effacement of foot processes. Abdominal ultrasonography showed hepatitis.

The patient was treated with intravenous potassium penicillin G, 4 million units for 2 weeks, and the symptoms and signs re-solved after the penicillin therapy. In conclusion, complications experienced by patients with a history of syphilis or syphilis lesions need to be minimized through careful observations and multi-organ treatments. (Korean J Med 77:S162-S167, 2009)

Key Words: Hepatitis; Nephrotic syndrome; Neurosyphilis; Syphilis

서 론

매독은 Treponema pallidum에 의한 감염으로 정상 점막이

나 피부의 작은 상처로 바로 투과 후 여러 장기에 감염을 유

발하는 전신 질환이며 특히 간염, 신장이상, 위장관이상, 관절염, 골주위염, 홍채염 및 포도막염 등이 동반될 수 있다.

대부분 성접촉에 의해 감염되며 드물게 신체 접촉, 선천

감염, 수혈을 통해서도 감염된다.국내에서는 2기 매독 환자에서 간, 위장 침범 소견을 보이

면서 막성 신병증에 의한 신증후군이 합병된 증례가 1예 있

으나 조기 신경매독에 동반된 막성 신병증 사례는 아직 보

고가 없다. 이에 저자들은 막성 신병증을 동반한 조기 신경

매독 환자에서 페니실린 치료로 여러 임상증상 및 병변이

호전된 증례를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 49세 남자

－ Jong Yoon Kim, et al. Early neurosyphilis with complication of secondary syphilis－

- S 163 -

Figure 1. Brain MRI findings. A brain MRI showing normal findings.

주 소: 단백뇨

현병력: 내원 두 달 전부터 식은 땀과 함께 후두부 두통을

호소하여 개인 의원에서 검사하였으나 뇌 자기공명영상과

뇌척수 검사에서 모두 이상소견을 발견하지 못하고(그림 1) 간기능이상과 단백뇨가 보여 이에 대한 정밀 검사를 위해

전원되었다.가족력: 누나가 고혈압이 있으며, 형이 위암으로 사망.사회력: 환자는 음식점을 운영하며 25갑년의 흡연력과 소

주 반 병을 일주일에 두 번 정도 먹는 음주력이 있고, 한약

이나 특이 약제 복용을 하지 않았으며 3개월 전 혼외 성접촉

이 있었다.과거력: 고혈압, 당뇨, 결핵, 간염 등은 모두 부정하였다.진찰 소견: 입원 당시 체온 36.8℃, 혈압 130/80 mmHg, 맥

박 70회/분, 호흡수 20회/분이었으며 외관상 만성 병색을 보

였다. 결막은 약간 창백해 보였고, 공막에 황달 소견은 없었

으며 탈수 소견도 없었다. 흉부청진 소견은 정상이었으며, 복부장기의 비대나 늑골 척추각 압통은 관찰되지 않았다. 하지의 함요 부종도 없었고, 피부에 발진이나 임파선의 종대

소견도 없었다. 외부 성기나 항문에도 이상소견이 관찰되지

않았다.검사 소견: 입원 당시 시행한 말초혈액 검사상 혈색소 11.1

g/dL, 적혈구용적치 35.4%, 백혈구 7,720/mm3 (호중구 73.9%, 호산구 2.0%), 혈소판 304,000/mm3, 적혈구 침강 속도 94 mm/hr이었다. 생화학 검사상 총 단백 4.4 g/dL, 알부민 1.5 g/dL, 총 빌리루빈 0.3 mg/dL, aspartate aminotransferase (AST) 28 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 8 IU/L, alkaline phos-phatase (ALP) 1,333 IU/L, gamma glutamyl transpeptidase (ґGTP) 413 IU/L이었으며, 혈중 요소질소(bood urea nitrogen, BUN)/혈청 크레아티닌 11/0.8 mg/dL, 총 콜레스테롤치는 270 mg/dL이었다. IgG 1154.538 mg/dL, IgA 179.2 mg/dL, IgM 220.5 mg/dL, IgE 77.38 mg/dL, C3/C4 177.6/40 mg/dL, anti- streptolysin O titer 38.2 IU/mL 소견 보였으며, HBsAg, Anti- HCV Ab, Anti-HIV Ab, ANA 등은 모두 음성이었다. 단순 요

검사상 단백(4+), WBC 0~5/HPF, RBC 0~2/HPF 소견을 보였

으며, 24시간 요단백은 24 g/day이었다. Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) 정량 검사에서 1:128 이상의 양

성 소견을 보였다. Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) IgG/IgM 모두 양성이었다. 뇌척수액 검사상 백혈

－대한내과학회지: 제 77 권 부록 1 호 2009－

- S 164 -

Figure 2. Abdomen and kidney ultrasonography. Abdomen and kidney ultrasonography showing a voluminous liver, splenome-galy, and subhepatic LN and GB wall thickening.

구 18/mm3, 단백질 31.6 mg/dL, 당 59 mg/dL이고, Treponema Pallidium Hemagglutination (TPHA)와 FTA-ABS IgG은 양성

이었다.방사선 검사 소견: 복부 초음파 검사상 간비대와 함께 간

하부의 임파절이 커져 있고, 담낭벽이 두꺼워져 있는 간염의

소견을 보였으며 종괴는 발견되지 않았다. 간정맥이 확장되

어 있었으며, 약간의 비장종대가 관찰되었다(10.5×4.5 cm). 우측 신장의 피질부에 석회화 소견이 보였으나 그 외 이상

소견은 보이지 않았다(그림 2).신 생검 시행: 입원 6일째 신 생검을 시행하였다. 신 생검

에서는 사구체기저막이 두꺼워져 있으며 부분적으로 상피하

면역복합체 침착이 관찰되었다. 면역형광염색상 IgG, C3의

침착이 관찰되어 막성 신병증(stage I)의 소견을 보였다(그

림 3).위내시경 소견: 소화 불량과 심와부 불쾌감을 호소하여

상부 위장관 내시경을 시행하였으며, 내시경상 위 전정부에

0.9×0.9 cm 크기의 A2 병기의 위궤양이 관찰되었다(그림 4). 위 후벽부에도 오래된 궤양 흔적이 발견되었다.

치료 및 경과: 조기 신경매독에 동반된 간염과 신증후군

으로 진단하고 2주간 potassium penicillin G 400만 단위를 4시간마다 정주하며, 보존적 치료를 병행하였다. 치료 중 두

통이 감소하였고, 2주간의 치료 후 단순 요검사상 단백(-), 24시간 요단백 0.149 g/day로 호전 양상을 보였으며 ALP 347 IU/L, ґGTP 96 IU/L로 감소하였다. 치료 후 추적관찰한 위내

시경 소견상 미란성 위염의 소견만 보일 뿐 이전에 보이던

위궤양 소견은 관찰할 수 없었으며 위장 증상도 사라져 매

독에 의한 위염 가능성도 생각할 수 있었다.

고 찰

매독은 Treponema pallidum에 의한 만성 전신 질환으로, 대개 성접촉에 의해 전염되며, 증상이 있은 후 일정기간 무

증상이었다가 다시 증상이 나타나는 것이 특징이다. 1기 또

는 2기에 혈류를 통해 여러 내부장기를 침범할 수 있으며 제

2기 매독 증세는 1기 증세가 발생한 지 약 3~12주 이후에 나

타난다2). 본 환자도 두통 및 간기능이상과 단백뇨가 보여 신

생검 및 뇨, 혈청 검사, 뇌척수액 검사 등을 시행하였으며, 이를 통해 2기 매독으로 인한 중추 신경계 침범 및 신 증후

군과 간염, 위염 등이 동반된 것으로 추정하였다.매독 환자에서 신 증후군과 매독성 간염이 동반된 예는

국내 및 외국 문헌에서 종종 보고되고 있으나1,3-5,7,8) 조기 신

경매독과 함께 동반된 경우는 외국 문헌의 경우 드물게 보고

되고 있으며3) 국내에서는 아직 문헌보고가 없는 실정이다.뇌척수액 침범은 감염 처음 수주에서 수개월 이내에 일어

나며 뇌척수액 이상은 2기 매독에서 40%까지 관찰된다. 뇌척수액 검사 시 세포증가(>5/mm3), 단백 증가(>45 mg/dL), VDRL 양성이면 중추신경계 침범을 시사한다2,10). 대부분 신

경학적 증상이 없으며2), 단지 1~2%의 환자에서 뇌수막염, 두통, 의식 변화 등의 신경학적 이상이 동반된다3,9). 또한 신

경매독 환자의 MRI소견은 정상 소견에서부터 뇌경색 및 동

맥염 소견 등 다양하게 나타날 수 있다15). 본 환자도 두통 및

혈청 VDRL 역가가 1:>128으로 나와 2기 매독을 의심하고

뇌 자기공명영상 및 뇌척수액 검사를 시행, 뇌 자기공명영

상에서는 정상 소견을 보였지만, 뇌척수액 검사상 백혈구

－김종윤 외 6인. 여러 합병증을 동반한 조기 신경매독－

- S 165 -

A

CB

Figure 3. Renal biopsy findings. (A) Light microscopy revealed normal glomerulus with subepithelial immune deposits and focal fib-rosis of the interstitium. (PAS stain, ×400). (B) Immunofluorescence revealed diffuse granular deposits of Ig G. (C) Electron microscopy demonstrated multifocal subepithelial electron dense deposits and effacement of epithelial cell foot processes.

18/mm3, 단백질 31.6 mg/dL, 당 59 mg/dL, TPHA와 FTA-ABS IgG 양성 소견을 보여 중추 신경계 침범에 의한 조기 신경매

독으로 진단할 수 있었으며 페니실린 치료 후 임상증상 및

검사소견의 호전을 확인할 수 있었다.2기 매독 환자의 0.5%에서 신증후군이 발생하며8), 막성

신병증이 가장 흔한 형태이지만1,11), 혈관 간 세포증식 사구

체신염, 내피증식성 사구체신염, 초승달 사구체신염을 동반

한 급속진행신부전 등도 보고되고 있다11,13). 매독에 의한 신

증후군은 신장 기저막에서 면역 복합체의 용리(elution) 및

treponema 항원, 항treponema 항체의 확인에 의해서 진단할

수 있다11,12). 2기 매독의 신장 침범 시의 예후는 대개 좋은

편이며 자연적 치유도 보고되고 있다3,4). 항생제 투여 후 수

주 내에 회복되는 경우가 많으나 경우에 따라서는 증상이

수개월 동안 지속되는 경우도 있다1,11,14).

본 증례의 경우도 신생검 소견상 상피하 면역복합체 침착

을 관찰할 수 있었으며(그림 3A, 3B), 면역형광염색상 Ig G, C3의 침착이 관찰되어(그림 3C) 막성 신병증(stage I)으로 진

단할 수 있었으며 치료 전 단순 요검사상 단백: (4+), 24시간

요단백: 24 g/day이던 것이 2주간의 페니실린 치료 후 추적

관찰한 결과 단순 요검사상 단백: (-), 24시간 요단백: 0.149 g/day로 크게 호전되었음을 확인 할 수 있었다.

2기 매독의 위장관계 침범은 위염, 직장염, 간염 등의 다

양한 형태로 나타날 수 있다2,3). 2기 매독 환자의 1%에서 매

독성 간염이 발생하며 경미한 황달과 함께 간기능 검사 이

상 및 간비대 소견을 볼 수 있으며 종종 비장 비대가 동반

될 수 있다6,8). 혈청 간 효소값 및 총 빌리루빈이 경미하게 상

승할 수 있으며 특징적으로 ALP가 10배 이상 상승한다3,4,6). 간손상 기전은 불명확하며, 일부에서는 자가 면역 항체에 기

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 1, 2009－

- S 166 -

Figure 4. Esophagogastroduodenoscopy. The stomach showed an A2 stage ulcer (size 0.9×0.9 cm) without bleeding at the proximal antrum.

인한 면역학적 반응에 의해 간 손상이 발생한다고 보고되고

있다8). 본 환자의 경우도 간생검을 시행하지는 못했지만 독

성 간염 및 바이러스성 간염을 배제한 상황에서 총 빌리루

빈, AST, ALT에 비해 ALP와 ґGTP의 뚜렷한 상승을 볼 수

있었으며, 복부 초음파 검사상 간 비대 및 비장 비대 소견과

함께 간염 소견을 볼 수 있어(그림 2) 저자 등은 매독에 의한

간염으로 생각하고 페니실린 치료하였으며 2주간의 치료 후

ALP와 ґGTP가 정상화되는 등 전형적인 매독성 간염 양상을

보였다.매독으로 인한 위염은 매독 환자의 1% 미만에서 보고되

고 있으며 위궤양과 임상증상이 비슷하고 주로 위 전정부에

다발성의 얕은 궤양소견을 볼 수 있으며 조직 검사 소견상

면역 형광 염색 또는 은 염색상 매독균이 보이면 확진이 된

다. 일반적인 궤양 치료에 반응이 없고, 페니실린 치료 후에

임상 증상 및 위병변이 호전된다3). 본 환자의 경우, 첫 임상

증상 발현 시 소화 불량과 심와부 불쾌감이 있었으며, 위 내

시경 검사상 매독성 위염의 특징적 병변인 다발성 궤양 소

견은 보이지 않으나 얕은 궤양성 병변이 관찰되었다(그림

4). 페니실린 치료 후 시행한 위 내시경 추적 검사상 미란성

위염의 소견만 보일 뿐 이전에 보이던 위궤양 소견은 관찰

할 수 없었고, 위장증상도 크게 호전되어 매독으로 인한 위

염의 가능성을 추정할 수 있었다.본 증례의 경우 조기 신경매독 환자에서 신증후군, 매독

성 간염 및 위염이 동반된 경우로 2주간의 potassium pen-icillin G에 의한 치료로 여러 임상증상 및 병변이 호전된 경

우이다. 환자는 매독에 의한 일차 병변 때문에 의료기관을

찾은 것이 아니라 두통 및 상복부 동통에 의해 의료기관을

찾은 경우로 최근에 매독의 유병률이 많이 줄어들고는 있지

만 매독에 감염되면 감염부위 뿐만 아니라 여러 장기에 합

병증을 유발할 수 있다는 것을 인지하고 매독과 연관된 과

거력이 있거나 매독이 의심되는 병변을 가진 환자들이 내원

하게 되면 여러 장기에 대한 세심한 관찰 및 치료를 통해 합

병증을 최소화 해야 할 것으로 사료된다.

요 약

저자들은 두통 및 단백뇨를 주소로 내원한 49세 남자 환

자에서 신증후군, 매독성 간염 및 위염이 동반된 조기 신경

매독을 진단하고 2주간의 potassium penicillin G로 치료한 예

가 있어 문헌과 함께 보고하는 바이다.

중심 단어: 간염; 신증후군; 신경매독; 매독

REFERENCES

1) Kwon HH, Woo CM, Oh HJ, Ahn KS, Cho CH, Kim YJ, Lee IH. Nephrotic syndrome, hepatitis and gastric involvement in secon-dary syphilis. Korean J Nephrol 23:152-157, 2004

2) Lukehart SA. Syphilis. In: Braunvald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. p. 977-985, New York, McGraw-Hill, 2005

3) McPhee SJ. Secondary syphilis: uncommon manifestations of a common disease. West J Med 140:35-42, 1984

－ Jong Yoon Kim, et al. Early neurosyphilis with complication of secondary syphilis－

- S 167 -

4) Tang AL, Thin RN, Croft DN. Nephrotic syndrome and hepatitis in early syphilis. Postgrad Med J 65:14-15, 1989

5) Bansal RC, Cohn H, Fani K, Lynfield YL. Nephrotic syndrome and granulomatous hepatitis in secondary syphilis. Arch Dermatol 114:1228-1229, 1978

6) Relvas S, Carreira F, Castro B. Liver involvement in secondary syphilis. Am J Gastroenterol 87:1528, 1992

7) Morrison EB, Norman DA, Wingo CS, Henrich WL. Simultaneous hepatic and renal involvement in acute syphilis. Dig Dis Sci 25:875-878,1980

8) Tang S, Chan KW, Chan TM, Lai KN. Skin lesion, hepatitis, and nephropathy in 30-year-old man. Am J Kidney Dis 34:380-383, 1999

9) Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clin Microbiol Rev 18:205-216, 2005

10) Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on

clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Micro-biol Rev 12:187-209, 1999

11) Krane NK, Espenan P, Walker PD, Bergman SM, Wallin JD. Renal disease and syphilis: a report of nephritic syndrome with minimal change disease. Am J Kidney Dis 9:176-179, 1987

12) Falls WF Jr, Ford KL, Ashworth CT, Carer NW. The nephritic syndrome in secondary syphilis: report of a case with renal biopsy findings. Ann Intern Med 63:1047-1058, 1965

13) Walker PD, Deeves EC, Sahba G, Wallin JD, O’nell WM Jr. Rapidly progressive glomerulonephriris in a patient with syphilis. Am J Med 76:1106-1112, 1984

14) Magarian GJ, Marr C. Secondary syphilis presenting as nephrotic syndrome. West J Med 156:654-655, 1992

15) Peng F, Hu X, Zhong X, Wei Q, Jiang Y, Bao J, Wu A, Pei Z. CT and MR findings in HIV-negative neurosyphilis. Eur J Radiol 66:1-6, 2008