Nejnovější trendy v léčbě low back pain (EU a US guideline)
description
Transcript of Nejnovější trendy v léčbě low back pain (EU a US guideline)
Nejnovější trendy v Nejnovější trendy v léčbě low back painléčbě low back pain(EU a US guideline)(EU a US guideline)
Nejnovější trendy v Nejnovější trendy v léčbě low back painléčbě low back pain(EU a US guideline)(EU a US guideline)
Jarošová Hana, 2007Jarošová Hana, 2007Revmatologický ústav PrahaRevmatologický ústav Praha
Back pain – rozdělení• Neck pain – zdroj dyskomfortu –
patologie Cp, systémové choroby. Bolest mezi occiputem a středněskapulární oblastí
• Low back pain
Epidemiologie
• Rekurentní a chronická bolest 75-85% PN• Prevalence LBP během života – 84%, 44-
78% relapsů klinických, 26-37% relapsy PN
• 4% u G.P. kompresivní fraktura, • 1% neoplasma, • AS a spinální infekce je méně častá• 1-3% prevalence prolapsu disku
Epidemiologie
• Prevalence CLBP - 23%, • 1-12% populace je disabled pro LBP,• převažuje nespecif. bolest zad – 85%• LBP: • 90% akutní LBP (ALB) se zlepší do 6
týdnů, zbytek přechází v chronickou bolest (10%)
Klasifikace low back pain
• Lumbago• Bolestivý sy s kořenovým drážděním• Neurogenní klaudikace• Chronický LBP• Kostní bolest• Zánětlivá křížová bolest• Failed back surgery sy• Neoplasmata
Klasifikace z guideline• 1. možná závažná spinální
patologie – red flags – nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, fraktury, kortikoidy, sy caudy equiny…
• 2. kořenová bolest• 3. nespecifický LBP
Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP• Anamnéza a záznam vyšetření• Anamnéza – podezření na závažnou
spinální patologii, kořenový sy… rozšířené fyzikální vyš. včetně neurologického screeningu
• Dg. testy MR, CT, RTG nejsou rutinně indikovány při nespecifickém LBP
Zobrazovací metody-rtg
• Pro léčbu významný rtg nález (a neočekávaný) – literatury se různí: 1 případ na 2500 případů
• Mnoho pacientů potížemi netrpěli do doby sdělení nálezu na rtg
• Degenerativní změny nejsou asociovány s přechodem LBP do CLBP
Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP• Přehodnotit pacienta - za několik
týdnů (4-6) není zlepšení nebo je-li dokonce zhoršení
• Být si vědom psychosociálních faktorů a vrátit se k nim, není-li zlepšení
Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP
• Adekvátně informuj a uklidni pacienta
• Nepředpisuj klid na lůžku jako léčbu (při silné bolesti ne více jak 2 dny) – podporuje pocit nemocnosti (illnes behaviour)
• Pac. má zůstat aktivní v denních aktivitách i v práci (je-li to možné)
Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP
• Předepiš medikaci, je-li nezbytná • V pravidelných dávkách – 1. volba
paracetamol, 2. volba NSA• Selže-li 1. a 2. volba v redukci
bolesti, zvaž předpis krátkodobě myorelaxancia: buď samostatně nebo v kombinaci s NSA
Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP
• Zvaž spinální manipulaci u pacientů, nevracejících se ke svým aktivitám
• Neraď specifická cvičení (posilování, strečink, flekční a extenční cvičení) pro akutní LBP
• Žádná z evropských guideline nedoporučuje behaviorální léčbu
Guideline evropský nedoporučuje u ALBP
• Neužívej epidurální inj. se steroidy• Back school• Trakci• Masáž• Výše uvedené – málo studií• TENS – není zlepšení oproti
placebo/sham
Evr. guideline pro prevenci LBP pro
všeobecnou populaci
• Cvičení je doporučeno pro prevenci vzniku LBP, pro rekurenci LBP. Jsou insuficientní data pro doporučení specifického typu nebo intenzity cvičení
Evr. guideline pro prevenci LBP pro
všeobecnou populaci• Informovanost a výchova o problému
zad založena na biopsychosociálních principech může být zvažována
• Informovanost a výchova založená hlavně na biomedicínském nebo biomechanickém modelu nemůže být doporučována
Evr. guideline pro prevenci LBP pro
všeobecnou populaci• Back school založena na tradičních
biomedicinských a biomechanických informacích – tyto rady a instrukce nejsou doporučeny pro prevenci LBP
• Vysoce intenzivní programy obsahující edukační program a cvičení mohou být doporučeny pro pacienty s rekurentním a persistentním b.p.
Evr. guideline pro prevenci LBP pro
všeobecnou populaci• Lumbální podpory a pásy nejsou
doporučovány (insuf. evidence)• Není base evidence medicine (BEM) na
podporu doporučení manipulační léčby• Ortopedické vložky nejsou
doporučovány (insuf. evidence)• Není mnoho BEM pro nebo proti
doporučování specif. židlí nebo matrací na prevenci LBP
Evr. guideline pro řízení chron. nespecif. LBP
• Oproti akutnímu LBP málo studií• Koncept diagnózy v chron. LBP:• Fyzikální vyšetření a anamnéza:
vyloučit specif. spinální patologii, kořenovou bolest a posoudit prognostické faktory (yellow flags)
Zobrazovací metody• Nedoporučují RTG, CT, MR, scan kostí
(SPECT), diskografii • MRI dopor. při kořen. sy, podezření na
NEO• Radiografie dopor. na posuzování
strukturálních deformit• EMG není dopor. pro dg nespecif. CLBP
Prognostické faktory
• Doporučeno posuzování faktorů souvisejících se zaměstnáním
• Psychosociální distres• Závažnost bolesti• Funkcionální impact
Koncept léčby CLBP• Kognitivní behaviorální terapie• Supervidovaná cvičení v první řadě• Edukační příručky• Multidisciplinární (biopsychosociální)
léčba• Back school a
manipulace/mobilizace mohou být zvažovány
Fyzikální terapie
• Užití FT (teplo/chlad, trakce, laser, UZ, KVD, IF, masáže, korzety) nejsou doporučovány – minimum studií
• Nedoporučujeme TENS – není efektivita
Farmakologická léčba• Krátkodobé užívání NSA a slabších
opioidů může být dopor. pro bolest• Antidepresiva (noradrenerg.),
myorelaxantia, capsicum náplast je možné zvažovat
• Nedoporučeno užití Gabapentinu
Invazivní metody• Akupunktura, • epidurální kortikoidy, • intra-artikulární steroidní injekce, • lokální nervové bloky, • opichy Trp, botulotoxin, • radiofrekvenční facetová denervace,
Invazivní metody • intradiskální radiofrekvenční léze, • intradiskální elektrotermální terapie
(IDET), • radiofrekvenční léze zadních kořen.
ganglií • míšní stimulace není doporučována
pro nespecifickou CLBP – málo studií
Invazivní metody• Intradiskální injekce a proloterapie
není doporučena
• Perkutánní elektrická nervová stimulace (PENS) a neuroreflexoterapie může být zvažována
Invazivní metody• Chirurgické řešení nespecif. CLBP
není doporučeno do 2 let (konzervativní terapie vč. multidisciplinární terapie – selže nebo takové programy nejsou možné) – pečlivý výběr pacientů s maximem 2úrovňového degenerativního postižení disků
Multidisciplinární terapeutický program
• Pro pracovníky se subakutním LBP může být v nabídce léčby, jinak pro CHLBP
• Pro práce neschopné 4-8 týdnů• Není definice: pohybová léčba,
edukace, terapie chování
Multidisciplinární terapeutický program
• Intenzivní rehabilitace – různé výsledky• Redukuje disabilitu skore z 15,5 na 8,6
(30st. škála), redukce bolesti z 5,3 na 2,7 (10st. škála)
• Redukuje disabilitu skore z 16,9 na 12,1 (30st. škála), redukce bolesti z 6,1 na 5,7 (10st. škála)
RED FLAGS pro ALBP• Věk méně než 20, více než 55 let• Anamnéza:• Maligní nádorové onemocnění• Nevysvětlitelný úbytek váhy• Imunosuprese, HIV• Dlouhodobé užívání kortikosteroidů
RED FLAGS pro ak. LBP
• Infekce močových cest• Čerstvé signifikantní trauma (věk)• Konstantní, progresivní, nemechanická
bolest, hrudní bolest• Abusus léků • Systémové příznaky• Strukturální deformity
RED FLAGS
• Rozšířené neurologické sy incl. cauda equina sy:
• Retence moče, inkontinence moče, porucha sfinkteru,
• Inkontinence stolice• Porucha chůze
RED FLAGS• Fyzikální vyšetření:• Sedlová anestezie• Ztráta tonu análního svěrače• Motorická slabost DK• Horečka• Omezený spinální rozsah pohybu• Vertebrální citlivost • Neurologické příznaky přetrvávají měsíc
YELLOW FLAGS• Psychosociální y.f. faktory zvyšují riziko vývoje
chronické bolesti a dlouhodobé PN:• Nepřiměřené postoje a názory na back pain
(b.p.)• Pacient věří, že b.p. je velmi škodlivá nemoc
nebo potenciálně vážná neschopnost a velmi očekává pasivní léčbu, než aby věřil tomu, že mu pomůže aktivní spolupráce
• Pracovní problémy• Emocionální problémy (deprese, anxieta,
stress, vyřazení ze sociálních interakcí)
Léčba ALBP dle US guideline
• Farmaka: aspirin, acetaminophen, NSAID (2-4 tý+adekv.GIT profylaxe)
• Klid na lůžku 2-3 dny – akutní radikulopatie (sezení zvyšuje tlak uvnitř disku)
Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP
• Povrchové teplo 20x30 min á 2 hodiny – KI: porucha citlivosti, cirkulace, edém, krevní diatéza
• Hluboké teplo –UZ:pro analgezii-před ILTV• Chladové paky – pro analgezii – KI:
porucha citlivosti, cirkulace, intolerance chladu
• Role korzetu – kontroverzní, na několik týdnů u OP kompresivní fraktury
Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP
• Pohybová léčba – aerobní cvičení, snížení váhy, posílení trupu, strečink šlachosvalového aparátu
• Intenzivní cvičební program může redukovat potřebu chirurgické intervence
• Chiropraxe – uznáván vliv krátké terapie • Edukace pacienta• Chirurgické řešení – krátkodobě dobrý
výsledek
US guideline pro CLBP• No evidence pro dlouhodobý účinek
analgetik, NSA, myorelaxancií, antidepresiv.
• Opioidy částečně efektivní, nezlepšují funkci
• Ortézy, TENS, EMG biofeedback, trakce, akupunktura, magnetoterapie, injekce do Trp, hydroterapie není efektivnější než sham terapie
US guideline pro CLBP• Manipulační terapie efektivnější než
sham• Chirurg. zákrok je efektivnější než
fyzioterapie, ale výsledky jsou skromné• Multidisciplinární terapie, založená na
intenzivní cvičení zlepší funkci, ale má skromný efekt na bolest
• Cvičení může mít mírný efekt
Závěr
• Vzít na vědomí evropská doporučení• Mít v paměti red flags a yellow flags• Provádět výzkum, aby mohly být
doporučované metody vědecky podepřeny (studie efektivnosti metody vůči placebu a vůči metodám jiným)