Vem kan vara donator? Utredning och uppföljning av donatorer, risker

•  IngelaFehrmanEkholm,MDPhD• KarolinskaUniversitetssjukhuset• KarolinskaIns;tutet•  Stockholm

NefroseminarietBosön2016-10-25och26,tematransplanta;on

Vemfårdonera?

•  Nästanvemsomhelst•  Måstevarafriskochmo;verad•  Utredningfinnspå

svenskTransplanta;onsföreningshemsida•  SvenskLDgruppfinnsmednyRfärskt

dokumentpå21sidor.•  Ganskastrikta.Förstrikta??

•  Donatorerleverlängre•  Ökandenjurfunk;onunderlång;deVer

dona;onen•  Bratransplanta;onsresultat-detärvaddonatorn

önskarockså

Är en donation bra för donatorn?

3

KIDNEYDONORSLIVELONGER1997

Kidneydonors

Generalpopula;on

KIDNEYDONORSLIVELONGER1.Fehrman-Ekholmetal1997;64:976-978“ThebeRersurvivalamongdonorsisprobablydue

tothefactthatonlyhealthypersonsareacceptedforlivingkidneydona;on.”

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009201120132015

LDochCDiSverige

AD LD

Sedan2011harLDminskatiSverige.Fairfactor?FamiljerspliRras?

Sta;s;k,SvenskTransplanta;onsförening,A-CCroon

Var görs LD i Sverige? Finns det tidiga dödsfall?

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Stockholm Göteborg Malmö Uppsala

LD

LD

Fram;ll30/9-2016hartotalt4387LDgjorts.Ingenmortalitetisambandmedop.Enlsta;s;kärmortaliteten1/3000.

Postoperative complications in the donor

1,5-6%major• Bleeding,jejunumorileumperfora;on-needingreopera;on

• Cardio-pulmlikepulmembolism,MI

Clavien–prospecPvetoprefer

0-35%minor

• Urinarytractproblems• DVT• Depression• Nervedamage• Arrytmia• Pneumonia

Mjoen G et al Transplantation 2009

PeterReeseetalLancet,2014

*Eurotransplantmembershiphaschangedover;me.Toshowtemporaltrends,werestrictedthecountstolivedonortransplantsinoriginalmemberna;onsofGermany,Austria,Luxembourg,Belgium,andtheNetherlands

LDökade;digareochnuminskardetivästvärlden

Njurdonatorerförr=familjen

36%

22%

20%

21%1%

(dataGbg,1965-75)

morfarbrorsyster

Enbror:Detvardetvärstajagvaritmedommensam;digtdetbästa….......eVersomdetgicksåbraförminbror

Ingela Fehrman-Ekholm 2014-06-04

41

33

48

48114253313

47

35

10

5421

2000-2010,totalt324LD,Gbg morfarsysterbrordoRersonexfarbror/morbrormoster/fasterkusinkusinbarnanonymmakamake

Fehrman Ekholm I et al Läkartidnigen 2011

Idagenmångfald

More female donate

• Morewifes(p<0,0001)• Moremothers(p<0,05)• Nosiblingdifference• Nofrienddifference!!!

Swedish investigation, in manuscript

Motives to donate Tohelp 518 75%

WorrywithouttransplantaPon

497 72%

Knowledge:anormallifewith

onekidney

240 35%

Lennerling et al 2012

Who are the winners? The spouses

•  Incomparisonbetweenspouse(n=96)andsibling(n=284)significantdifference(p<0.0001)

• MyqualityoflifewillbebeRer•  ThequalityoflifeforthewholefamilywillbecomebeRer

Lennerling, Qureshi, Fehrman- Ekholm OJ Nephrology 2012 Spouses who donate seem to be the winners- a questionnaire study of kidney donors long-term

Experienced health after donation in 692 donors from SU in %

Lennerling et al 2012

Both the older and the younger donor increases the GFR

With permission from Mieneke Rook

Model of Estimated Kidney function in a 30 year and a 50 year old donor over time

16-11-28 IngelaFehrman-Ekholm Fehrman-E et al NDT 2011

Most donors 60-90 ml/min in eGFR average 15 years after donation

16-11-28 IngelaFehrman-Ekholm

10%

66%

23%

CKDIV=0% CKDV=1%

>90ml/min 60-90 30-60 15-30 <15

CKDII

CKDI

CKDIII

Included in the stage V (< 15) is one donor in dialysis and two donors having kidney transplants

Fehrman-E, et al Transplantations Medizin 2010

Micro-albuminuria in 1/5

•  100/471=21%micro(afewmacroalbuminuria)

•  12/502=2.1%anemia-Hbcorrela;on;lleGFR•  85/423=20%highPTHcorrela;on;lleGFR

Kidneydonors

NHANESControls

Segevetal.JAMA2010

Fig 1 Kaplan-Meier estimates of survival probability without death or major cardiovascular event (top) and without major cardiovascular event (censored for death, bottom).

Amit X Garg et al. BMJ 2012;344:bmj.e1203

©2012 by British Medical Journal Publishing Group

Donorslivelonger

Finnsriskförterminalnjursvikt?

•  GFRblirc:a72%avdetförväntadeföråldern•  Färsknorskstudieochamerikanskstudieharklarlagtrisker

Results Norwegian study

•  Hazardra;o(HR)forall-causedeathwas1.30(95%confidenceinterval[CI]1.11-1.52,p=0.001).

•  HRforcardiovasculardeath(HR1.40,95%CI1.03-1.91,p=0.03)

•  HRforESRDwasgreatlyincreased(11.38,95%CI4.37-29.63,p<0.001)

ESRD in donor compared to a “healthy” population • Norwegianexperience,KI2013

•  Around11;mesincreasedriskforESRD

•  “RiskofEnd-StageRenalDiseaseFollowingLiveKidneyDona;on”Muzaaleetal,JAMA2014

•  Around8–10;mesincreasedriskforESRD

• Reeseetal.etal.“Mortality,CardiovascularandEnd-StageDiseaseoutcomesamongOlderLiveKidneyDonors”JASN2013;24:71A

•  Around7–8;mesincreasedriskforESRD

Olikaålder,iNorgemångasyskon,genePskafaktorer

Kidney donors Controls

Age, years 46.0±11.5 n=1901

37.6±11.7 n=32621

Male gender, % 41.0 n=1901

46.9 n=32621

Current smoking, % 41.5 n=1375

39.5 n=25993

Systolic BP, mmHg 123.3±10.0 n=1768

121.4±10.4 n=31398

Diastolic BP, mmHg 77.4±7.2 n=1768

77.2± 7.9 n=31394

BMI, kg/m2 24.2± 2.8 n=1558

23.5± 2.6 n=31421

Rökersåmånga???

Levandegivare2005-2014totalt334påKarolinskaHuddinge,idagfärresyskon

0

20

40

60

80

100

120

140

Fehrman-Eopubl,KS

0!

5!

10!

15!

20!Relationen bedöms

olika

donation Ej donationFehrman,TerasakiFestschriV2014

Ärviförkri;skavidlevandegivartransplanta;on?Totalt110avböjdes2010-2012vidKarolinskamedan

76accepterades

29 3447

2731

18

0

18

35

53

70

2010 2011 2012

AccKS

Fehrman,TerasakiFestschriV2014

Allen MB, Abt PL, Reese P, What are the harms of refusing to allow living kidney donation, AJT 14:531-7, 2014

•  Donoroutcomesresearchhasfocusedonshort-andlong-termrisktodonors•  Butturningadonorcandidatedownmayalsohavenega;veconsequences(only1paperintheliteraturedescribingthis)

•  Needtoconsider:•  a)effectsofrefusingtoallowdona;on•  b)impingingonautonomy(especiallytherearelimita;ons aboutknowledgeofoutcomes)

Orsaker:donorellerrecipient?

80%

20%

Donor

Olikaskälvarfördona;onavböjdes

37%

29%

11%

12%

11% HögtBT/njursjukd

andrasjd/risker

korstest

ovilja

annat

Enavorsakerna;llnejkanvaraplaneradgraviditet

•  3störrestudierpådonatorer,2publ2009(ReisäterfrånNorge,IbrahimfrånUSA)

•  1studieavAmitGarg,Canada,publ2015

0,

5,

10,

15,

20,

25,

Manfinnergraviditetshypertoni,GDM,pre-eclampsisignifikantmer(p<0.0001)ederdonaPonen

Prematur,fetalloss(p=0,0004),proteinuri(<0,001)

beforedona;on(n=2723)aVerdona;on(n=490)

Ibrahimetal2009

StudienfrånCanadaomgravidadonatorermedkontrollgrupp

•  Retrospektiv matchad kohort studie, > 20 v graviditet

•  Donatorer från 5 centra, njurdonation 1992-2010

•  Icke- donatorer, frisk (varit på läkarkontroll 1 g/år senaste 2 åren), åldersmatchad, viss inkomst, visst boendeområde, 6 icke-donatorer för varje donator

•  Kontrollpopulationen från Ontario (hela populationen 731 823 kvinnor)

Amit Garg et al (Donor network) NEJM 372;2, 2015

Observationer Graviditeter

hos donatorer (n= 131)

Graviditeter hos kontrollgruppen

(n= 788) p-värde

medianålder (IQR)- år 32 (29-35) 33 (30-36) 0.94

antal 1994-2003 34 212

antal 2004-2012 97 = 74% 576 = 73%

graviditeter i studien

1 = 65%2= 27%

3 el fler = 8%

1 = 65 %2 = 29%

3 el fler = 6% 0.77

median antal läkarbesök före förlossningen/

ultraljud 10/3 10/3

Resultat

Donatorer Kontroller p-värde

Graviditetshypertoni eller preeklampsi 15= 11% 38= 5% 0.01

Graviditetshypertoni 7 = 5% 17 = 2% 0.06

preeklampsi 8 = 6% 21 = 3% 0.05

Kejsarsnitt 41 = 31% 224 = 28% 0.44

För tidigt född < 37 v 10 = 8% 52 = 7% 0.7

Låg födelsevikt < 2500 g 8 = 6% 31 = 4% 0.21

Gargetal2015

I Sverige få graviditeter efter donation pga genomsnittlig hög donatorsålder •  Medianåldernviddona;onär48år•  Antaletsyskondona;onerminskar•  MaterialfrånSahlgrenskamed447kvinnorsomdoneraten

njure(material1965-2005)

•  27graviditeter,23föRbarn

LennerlingFehrman2012

Risk factors for ESRD - overweight

• Acohortstudyof300,000adults

•  Ahealthscreen• GFRes;matedwithMDRD

• BMIof≥25kg/m2atage20wassignificantlyassociatedwithdevelopmentofchronickidneydisease

BMI (kg/m2) Risk ratio for ESRD

18.5–24.9 Normal weight

Referent

25–29.9 Overweight

1.7

30–34.9 Class I obesity

3.0

35–39.9 Class II obesity

4.7

≥40 Class III obesity

5.0 Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C et al. Ann Intern Med 2006; 144:21-28

Slutsatser 1. Ska vi vara skraja? Nej

Norskastudieochamerikanskstudiesomvisat10ggrökadriskförESRDhosdonatorerjämförtmed"kontroller"Riskenmktlåg0,7%resp0,9%4ggrlägreänhosbefolkningen

•  Väljdenäldredonatornförst

•  HelstNormaltBT•  BMI<30•  AbsolutGFR>80ml/

min,•  HosyngreGFR>90

ml/min

Slutsatser 2

•  RemiReraflerdonatorer,farmor,mormoretc

•  NoggrannutredningskeravdonatornochmoRagarenochnumerakostnadsfriakontrollereVerdona;onen

•  Behandlademsomkungar,droRningarochprinsar

•  Op;meratransplanta;onsresultaten-kollat.exDSA(donorspecifikaan;kroppar),adherence

What about DSA? 22 years has passed and the immunosuppression is minimized

•  Wearetotallynon-relatedbutshare:

HLAA28B8DR3(17)andDQB1*02:01

•  TheDSAtes;ngshowed:

ClassIan;bodiesagainstB7,27,61

ClassIIan;bodiesagainstDR7,910,53andthean;53isdirectedagainstthefirstdonor.NoDQan;bodies.

•  NoDSAatleastinthebloodagainstme!!

SLUT,TACK!