NEFROPATI DIABETIKMaissy Wijayanti Chandra, S.Ked (07120090006)

Pembimbing:dr. Margaret Merlyn, SpPD

DEFINISI Sindrom klinis pada pasien diabetes

mellitus Albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam)

pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan

ADA: Proteinuria >0.5 g/24

jam

EPIDEMIOLOGI20-40% pada kedua

tipe diabetesInsidens pada tipe 2

> tipe 1

Ras Afrika-Amerika, Asia, Native

American >>

India:46% penyakit ginjal kronik disebabkan

oleh nefropati diabetik

Kadar gula darah yang tidak terkontrol

Genetik

Usia

Hipertensi

Sindrom Metabolik

Hiperlipidemia

Asupan Protein

FAKTOR RESIKO

KLASIFIKASITahap Kondisi Ginjal AER LFG TD Prognosis

1 Hipertrofi, hiperfungsi N ↑ N Reversibel

2 Kelainan struktur N ↑ ↑/N Mungkin reversibel3 Mikroalbuminuria

persisten20-200 mg/menit

↑/N ↑ Mungkin reversibel

4 Makroalbuminuria, proteinuria

>200 mg/menit

Rendah Hipertensi Mungkin bisa stabilisasi

5 Uremia Tinggi/rendah <10 ml/menit

Hipertensi Kesintasan 2 tahun + 50%

AER = Albumin Excretion Rate, LFG = Laju Filtrasi Glomerulus, TD = Tekanan Darah

KLASIFIKASI Kondisi Ekskresi Albumin Urin Perbandingan Albumin Urin-

Kreatinin (µg/mg)24 jam

(mg/hari)Sewaktu

(µg/menit)

Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30

Mikroalbuminuria 30-300 20-200 30-300

Makroalbuminuria >300 >200 >300

KLASIFIKASI

ESRD

Growth factors, ANG-II, Endothelin,

AGEs

Perubahan hemodinamik

pada mikrosirkulas

i renal

Perubahan struktur

glomerulusAkumulasi

poliol

Aktivasi protein

kinase C

PATOFISIOLOGI

NEFROPATI PADA DM TIPE 2 Mikro- atau makroalbuminuria dapat terjadi

ketika DM tipe 2 terdiagnosis, mencerminkan periode panjang yang asimptomatik

Hipertensi lebih umum muncul bersama mikro- atau makroalbuminuria pada DM tipe 2

Mikroalbuminuria lebih tidak dapat memprediksi nefropati diabetik dan kelanjutannya menjadi makroalbuminuria pada DM tipe 2

MANIFESTASI KLINIS Asimptomatik Edema anasarka Hipoglikemia Uremia Letargi Asidosis Anemia Hipertensi

SCREENING DAN DIAGNOSISDM tipe 1• 5 tahun sesudah diagnosis• 18% mengalami mikroalbuminuria

sebelum 5 tahunDM tipe 2• Sejak diagnosis dibuat

METODE SCREENING DAN DIAGNOSIS

Sampel urine sewaktu Urine 24 jam

Albumin semikuantitatif:

Micral Test II

Protein dipstick atau kuantitatif dengan urine

sewaktu

Rasio albumin-kreatinin

dengan urine sewaktu

Clinical Practical Guidelines Diabetic Nephropathy. Ministry of Health Malaysia

eGFR (Laju Filtrasi Glomerulus) Teknik yang spesifik

inulin clearance, Cr-EDTA, I-iothalamate, dan iohexol

Secara klinis dengan rumus

GFR – Albuminuria – Nefropati Diabetik

PANDUAN KLINIS NKF KDQI 20071. Pasien dengan diabetes sebaiknya

melakukan tes setiap tahun untuk penyakit ginjal diabetik. Screening awal harus dimulai:

5 tahun setelah diagnosis DM tipe 1 dibuat; Sejak diagnosis DM tipe 2 dibuat

Screening harus meliputi: Pengukuran rasio albumin-kreatinin pada

sampel urine sewaktu Pengukuran kreatinin serum dan eGFR

2. Peningkatan rasio albumin-kreatinin harus dikonfirmasi pada kondisi tidak adanya infeksi saluran kemih dengan tambahan 2 sampel urine pancaran pertama selama 3-6 bulan.

Mikroalbuminuria: rasio albumin-kreatinin antara 30-300 mg/g

Makroalbuminuria: rasio albumin-kreatinin >300 mg/g

2 dari 3 sampel harus berada di dalam rentang nilai mikro- atau makroalbuminuria untuk menentukan klasifikasi

3. Pada kebanyakan kasus dengan diabetes, penyakit ginjal kronis berhubungan dengan diabetes apabila:

Terdapat makroalbuminuria Mikroalbuminuria dengan retinopati

diabetik atau DM tipe 1 dalam jangka waktu 10 tahun

4. Penyebab lain dari penyakit ginjal kronis harus dipertimbangkan

EVALUASI DENGAN BIOPSI

Gejala saluran kemih• Obstruksi, infeksi

Ruam kulit dan artritis• SLE

Faktor resiko parenteral• Penyakit ginjal yang berhubungan dengan HIV, hepatitis B atau C

Proteinuria dan/atau hipertensi saat kanak-kanak atau kehamilan• Glomerulonefritis

Riwayat Keluarga dengan penyakit ginjal• Penyakit ginjal polikistik• Penyakit genetik lain

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING

TATALAKSANA Pengendalian gula darah (olah raga, diet,

obat anti diabetes) Pengendalian tekanan darah (diet rendah

garam, obat antihipertensi) Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein,

pemberian ACE-inhibitor, dan/atau ARB) Pengendalian faktor-faktor komorbiditas lain

(pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas, dll)

TARGET PENGOBATANParameter Tanpa

Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria

Albuminuria Klinis/Insufisie

nsi GinjalA1C <6-7% <6-7% <7-8%Tekanan Darah

120-130/80 mmHg 120-130/80 mmHg 120-130/80 mmHg

MAP 90-95 mmHg 90-95 mmHg 90-95 mmHgAsupan Protein

>0.1-1.2 g/kg/hari 0.8-1.0 g/kg/hari 0.6-0.8 g/kg/hari

PENCEGAHANKontrol gula

darah intensif

Kontrol tekanan darah

intensif

Restriksi asupan protein

PROGNOSIS Kematian terjadi 5-7 tahun setelah terjadinya

proteinuria persisten Pasien dengan proteinuria pada urine 24 jam

dengan baseline > 2 gram memiliki survival probability 5 tahun yang lebih rendah daripada pasien dengan nilai proteinuria 0.5-2 gram/24 jam

Penanganan multifaktorial jangka panjang menurunkan progresi komplikasi kardiovaskular dan mikrovaskular, serta mortalitas hingga 50% pada pasien DM tipe 2 dengan mikroalbuminuria