II.A PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI R.S. cu PIELONEFRIT1.CULEGEREA DATELOR Sursa de date: -PACIENTA -ECHIPA MEDICAL -FOAIA DE OBSERVAIE

Date relativ stabile:-Numele si prenumele:R.S.

-Vrsta: -Sex: -Stare civil: -Domiciliu: -Ocupatie: -Nationalitate: -Religie:

70 ani feminin vduv de 6 ani Baba Ana pensionar lucrat ca vnztoare romn ortodox

-Conditii de viat: locuieste singur ntr-o cas cu 3 camere; n conditii salubre. Are 2 copii, cstoriti, care o viziteaz regulat. -Obiceiuri: i place s citeasc, s croseteze, s se uite la televizor.Elemente fizice

RH pozitiv

Grupa sanguin 0.1Date Antropometrice

Greutate 69 kg Inltime 1.51 mElemente biografice legate de sntate

-A.H.C. -A.P.F.

-fr important -menarha 13 ani -dou nasteri la termen fr complicatii -menopauza la 50 de ani

-A.P.P. -H.T.A.

-apendicectomie la 19 ani -de 10 ani -nefrectomie stng (din cauza unui accident de masin ntmplat n urm cu 20 ani) -litiaz renal dreaptMotivele internrii

-Cefalee occipital -ameteli -poliatralgii -fatigabilitateIstoricul bolii

Veche hipertensiv cu rinichi unic chirurgical. Se interneaz pentru cefalee occipital, ameteli, poliatralgii, fatigabilitate, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme fr un motiv clinic aparent. Este internat la Spitalul Judetean Sectia Nefrologie.

Diagnostic medical la internare

Pielonefrita cronic - HTA stadiul IIDurata internrii

15-25. X .2000

2.ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE NEVOIA FUNDAMENTAL 1. A respira si a avea o bun circulatie MANIFESTRI DE INDEPEN DE DEPENDETN -dispnee -respiratie de tip costal superior -palpitatii la efort -ambele hemitorace -T.A.: 200/100 mm prezint aceleasi Hg miscri de ridicare si coborre n timpul respiratiei si expiratiei -respiratie linistit n timpul somnului -mucoasa respiratorie umed, secretii reduse transparente -zgomote cardiace bine btute -reflex de deglutitie, prezent -mucoasa bucal roz si umed -masticatie usoar -dentitie bun (conform vrstei) SURSA DE DIFICULTATE -proces infectios -afectiunea HTA st II

2. A bea si a mnca

-vrsturi alimentare -greturi -fatigcibilitate -inopetent -consum redus de lichide, alimente, sruri minerale

-alterarea mucoasei digestive

3. A elimina

-urina clar diluat sau concentrat -pH 4,5-7,5

-mictiuni 10-12/zi -polakiurie -disurie

-proces infectios

-cantitate 1200-1400 ml/24h -scaun normal, de consistent bun -frecvent scaun 1/zi 4. A se misca, a avea o bun postur -postur adecvat n ortostatism, seznd si clinostatism

-micturie -dureri lombare -tulburri digestive, greturi, vrsturi -transpiratii -pozitii antalgice -dificultate n a se deplasa (a merge, aseza, ridica) -adoarme greu -ochii ncercnati -atipiri n timpul zilei -stare depresiv

-durerea

5.A dormi, a se odihni

-durata somnului 7-9 ore -somn clar cu vise regulate -somn profund

-durerea -spitalizarea

6. A se mbrca si dezbrca

-vesminte curate, ngrijite - vesminte adecvate climatului -temperatura mediului ntre 1825oC

7. Amentine temperatura corpului n limite normale

-temperatur 3940oC -frison -transpiratii -tegumente palide

-proces infectios

8. A fi curat, ngrijit

-prezint deprinderi igienice -prezint (dup baie) cile nazale libere, urechi curate) -pr, unghii curate bine ngrijite -cunoaste msurile de prevenire a accidentelor

-piele curat, cutat

-vrsta

9. A evita pericolele

-risc de deshidratare -risc de infectii, netratarea ducnd la complicatii mai mari -agitatie, anxietate -team, fric

-stare depresiv -boal

10. A comunica

-debit verbal normal -ordin biologic, functionare adecvat a organelor de simt -ordin psihologic: exprimare usoar -ordin sociologic: relatii armonioase -credincioas -particip la slujbe religioase

11.A practica religia

12. A se realiza 13. A se recrea

-dezinteres fat de ce este nou -tristete -plictiseal -lipsa treburilor

-vrsta -afectiunea

14. A nvta

-receptiv la ceea ce este nou

zilnice

PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENIALE -disconfort datorit durerii surde, -dezechilibru hidro-electrolitic localizat lombar -risc de infectii masocomiale -eliminri inadecvate cantitativ si -risc de complicatii calitativ -alimentatie inadecvat n surplus -I.R.A., I.R.C. calitativ si cantitativ -dificultti n a respira -alterarea temperaturii corporale -alterarea perfuziei tisulare -dificultti n a se recrea -lipsa cunostintelor despre boal DIAGNOSTIC NURSING 1. Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infectios manifestat prin hipertermie, frisoane. 2. Eliminare urinar insuficient calitativ si cantitativ, datorit procesului infectios manifestat prin disurie si polikiurie. 3. Alterarea respiratiei datorit durerii si HTA manifestat prin dispnee. 4. 5. 6. Alimentatie inadecvat calitativ si cantitativ datorit tulbulrilor digestive, manifestate prin greturi, vrsturi. Dificulltate n a se deplasa datorit durerii manifestate prin pozitii altalgice. Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstitiului renal manifestat prin disurie.

7. Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit afectiunii.

GRAD DE DEPENDEN: II Pacientul are nevoie de echipa de ngrijire pentru a-i explica ce trebuie s fac.

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR PROBLEME OBIECTIV E 1. Disconfort Pacienta s prezinte o stare de bine fizic 5 zile INTERVENII AUTONOM DELEGATE E 15-17X -am asigurat repaus la pat -am administrat -am asigurat antialgice si conditii antispastice: ALGOCALMIN optime n salon: temp. 2 fl/zi i.m. 220C, aer curat, fr PAPAVERIN curenti de aer si zgomot, 1 fl/zi i.m. bine luminat -am educat pacienta s descrie corect durerea, localizare, iradiere -am educat pacienta s adopte pozitii antalgice -am aplicat cldur uscat, local, deasupra sinufizei pubiene -am pregtit INDOMETACIN 2 sup/zi 18-20X idem. EVALUAR E 15-17X -n urma interventiilor pacienta sustine c durerile persist 18-19 X -durerea a sczut n intensitate 20-25 X -pacienta nu mai prezint dureri

2.Tulburri de mictiune

Pacienta s prezinte eliminri fiziologice n -am asigurat decurs de 5 un climat cald si confortabil zile

pacienta pentru explorri radiologice -am asigurat repaos la pat

15-17 X-am recoltat snge pentru : HLG, VSH, UREE,

15-17 X

n urma interventiilor pacienta mai CREATININA prezint tulburri acid uric, -am calculat ionogram si urin, urinare bilantul urocultur si testul 18-20 X ingestoAddis-Hamburger excreta tulburrile s-am administrat -am cntrit au diminuat perfuzie litic zilnic bolnava dar nu au disprut -ser fiziologic 9% -am 500 ml 21-25 X administrat un regim bogat n -SCOBUTIL 1 fl tulburrile lichide: supe, urinare au -MIALGIN 1 fl compoturi, disprut, ceaiuri 18-20 X pacienta diuretice prezentnd -perfuzie litic -am educat eliminri pacienta s urinare -antibiotic fiziologice aibe un regim CIPROFLOXACI hiposodat, N 2 tab/6 ore. -pacienta a hipoprotidic, nteles normoglucidic 21-25 X antibiotic importanta -educ pacienta s respec trii nu consume buturi regimului carboga-zoase, grsimi alimentar -am asigurat un regim hidric: 2-3l

lichide pe 24h -am educat pacienta cum s recolteze sumarul de urin, urocultura, testul Addis Hamburger -am observat si notat zilnic diureza -am asigurat zilnic lenjerie de pat si de corp -am educat pacienta s-si schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie si s-si efectueze o igien riguroas -pacienta s -am asigurat se alimenteze care s corespunzto favorizeze r strii sale vrsturile: pe perioada decubit dorsal spitalizrii cu capul ntr-o parte -am protejat lenjeria de pat

3. Tulburri digestive: greturi, vrsturi

15-17 X am administrat antiemetice: METOCOPRAMI D 1 fl/zi in ven.

15-17 X pacienta sustine c senzatia de vom s-a diminuat 18-20 X

cu musama si alez -am izolat patul cu paravan -am ajutat si sustinut pacienta n timpul vrsturilor-am educat pacienta s respire profund la disparitia senzatiei de vom

pacienta afirm c numai prezint greturi, vrsturi 21-25 X pacienta se alimenteaz corespunzto r strii sale

-am oferit un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii -am educat pacienta s schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie -am aerisit salonul -am educat pacienta s consume lichide reci n cantitti mici -am aerisit

4.Hipertermi e frisoane

-pacienta s prezinte

15-17 X

15-17 X

temperatur corporal n limite normale pe perioada spitalizrii

salonul -am educat pacienta s schimbe lenjeria de cte ori este nevoie -am mentinut tegumentele intacte si curate -am aplicat comprese reci pe frunte -am msurat temperatura -am nclzit pacienta cu pturi la aparitia frisoanelor -am educat pacienta s consume fructe -am calculat bilantul ingestoexcreta -am nvtat pacienta cum s-si mentin

am administrat antitermice si antiinflamatorii: AMPICILIN 500 mg la 6 ore i.m. ASPIRIN 3 tab/zi oral AMINOFENOZ 2 sup/zi

pacienta nu mai prezint frisoane 17-25 X pacienta este afebril

5.Alterarea respiratiei si circulat0iei

-pacienta s prezinte resoiratie si circulatie corespunzto r vrstei si afectiunii pe perioada spitalizrii

tegumentele si mucoasele curate si integre, cum s-si efectueze baia zilnic -am asigurat conditiile de microclimat n salon -am nvtat pacienta cum s fac exercitii de respiratie -am asigurat repaos la pat -am msurat T.A. -am nvtat pacienta s stea linistit cnd cresc valorile tensionale -am asigurat pacientei un climat de ncredere -am asigurat pacientei efectuarea unor activitti

15-17 Xam administrat normotensionare NEFEDIPIN

15-17 X pacienta nu pre-zint TA n limite normale-respiratia este corespunztoare vrstei -pacienta nu este agitat

2 capsule/ zi NITROPECTOR 3 cap/zi EXTRAVERAL 2 cap/zi 18-20 X NIFEDIPIN 2 cap/zi NITROPECTOR 2 cap/zi 21-25 X idem

18-20 X T.A. revine ntre limitele normale 21-25 X TA este corespunztor vrstei si afectiunii

6. Risc de deshidratare

recreative Pacienta s -am notat fie zilnic echilibrat cantitatea de hidro-electro- lichide litic pe toat ingerate si eliminate perioada spitalizrii -am cntrit zilnic pacienta

15-17 X am administrat Glucoza 5%

15-17 Xpacienta este echilibrat hidro-electrolitic

250 ml n perfuzie 18-25 X cu complex de pe perioada vitamine B spita-lizrii pacienta 18-20 X prezint -am perfuzie cu bilant supravegheat de ingestofunctiile vitale complex vitamine B excreto P.T.T.A.R. corespunzto r -am prevenit aparitia escarelor prin masaj n zonele de presiune -am mentinut integritatea tegumentelor prin educarea bolnavei s aib o igien riguroas -am calculat lichidul ingestoexcreta -am pregtit fizic si psihic pacienta -am asigurat

7. Anxietate

-pacienta s aib o stare de bine psihic pe perioada

15-20 Xpacienta nu mai este agitat

spitalizrii

un climat de liniste si securitate -am ncurajat pacienta s-si exprime temerile -am oferit informatii despre boal si tratament -am facilitat contactul cu familia

20-25 X Pacienta are toate cunostintele despre boal Pacienta nu mai este anxioas

6. EXTERNAREAInterventii constante

- Monitorizarea functiilor vitale si vegetative asigurarea unui climat corespunztor n salon administrarea tratamentului prescris de medic asigurarea unui igiene riguroase asigurarea unei alimentatii ADECVATE asigurarea unor eliminri fiziologice asigurarea unei stri de bine fizic si psihic, notarea bilantului ingesto-excret educatie pentru sntate pregtirea fizic si psihic a pacientei pentru explorri si analize Evaluarea interventiilor constanteAm asigurat conditii optime n salon: T=22C, aer curat, bine luminat, fr curenti de aer, s-a efectuat dezinfectia salonului cu cloramin.

-

Am explicat pacientei importanta unei igiene riguroase. Am asigurat lenjerie de pat si de corp curat Am masat si pudrat zonele predispuse escarelor Am asigurat alimentatia adecvat afectiunii sale, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic, nu se va consuma buturi carbogazoase si grsimi. Am asigurat regim hidric corespunztor: 2-3 l lichide / 24 ore.Regimul hidric este compus din supe, ceaiuri, compoturi, diuretice.

-

-

Am asigurat eliminri fiziologice prin calcularea zilnic a bilantului ingestoexcreta.

-

Am cntrit zilnic pacienta. Am administrat lichide n cantitate mare. Am nvtat pacienta s-si schimbe lenjeria de corp de cte ori este nevoie. Am asigurat pacientei un climat confortabil. Am facilitat pacientei vizitele familiei. Am ncurajat pacienta s efectueze activitti recreactive (citit, crosetat). Am nsusit pacientei cunostinte despre boal. Am monitorizat functiile vitale si am pregtit pacienta fizic si psihic.n urma tratamentului medicamentos si a regimului alimentar starea pacientei se amelioreaz.

Bilantul autonomiei functiilor vitale la externare P=87 pulsatii/minut T=36.5 TA=160/90mmHg R=20respiratii/minut Bilantul autonomiei nevoilor fundamentale la externare a respira, a avea o bun circulatie. Respiratie de tip costal superior, ampl, linistit n timpul somnului. Zgomote cardiace bine btute. Circulatie adecvat vrstei si afectiunii. a bea si a mnca Masticatie usoar, bun (conform vrstei) alimentatie adecvat. a elimina Eliminri fiziologice, fr modificri, urina clar, scaun normal.

a se misca, a avea o bun postur Postura adecvat n ortostatism, seznd si n clinostatism. a dormi, a se odihni Somn usor, profund, durat 7-9 ore conform vrstei. a se mbrca si dezbraca Vesminte alese de pacient, adecvate climatului. Se mbrac si dezbrac singur. a mentine temperatura corpului n limite normale. Pacienta este afebril. a fi curat, ngrijit.

Prezint deprinderi igienice, tegumente si mucoase curate si ngrijite. a evita pericolele Cunoaste msuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. a comunica Exprimare usoar, vorbire corect, relatii armonioase cu echipa de ngrijire. a practica religia Este credincioas, particip la slujbe religioase. a se realiza Pacienta accept informatiile privind tratamentul, activitatea fizic. Este echilibrat psihic. a se recrea Are activitti recreative: citit, crosetat, se uit la televizor. a nvta

Este receptiv la tot ce este nou.Probleme la externare

Circulatie inadecvat, manifestat prin HTA. Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstitiului renal manifestat prin disurie.Plan de recuperare

Consum de lichide n cantitti mari, 2-3 l/zi, supe, sucuri neacidulate, compot, ceaiuri diuretice de mtase de porumb, ceai din cozi de cirese. S aib un regim usor hiposodat, normoglucidic, hipoprotidic. S evite bile si dusurile reci. S aib o activitate fizic moderat. Fiind o veche hipertensiv, va efectua controalele periodice la medicul de familie. Va continua tratament ambulator cu: Nifedipin, o capsul/8 ore. Va efectua urocultur si sumar de urin periodic, o dat la 3 luni.