Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento
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LITÍASE URINÁRIA
Kleber Luiz da Fonseca Azevedo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEPROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)
ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS / SEMIOLOGIA E PRÁTICA
MÉDICA
01/05/23
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SELEÇÃO DE PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)
ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS /
SEMIOLOGIA E PRÁTICA MÉDICA
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• Ao final da aula o aluno deverá:
1. Definir calculo urinário;
2. Determinar os tipos de cálculo renal;
3. Entender os principais fatores de risco para os principais tipos de cálculo;
4. Saber abordar um paciente com crise de dor aguda litiásica;
5. Principais exames diagnósticos;
6. Definir a terapia expulsiva e terapia analgésica;
7. Importância do segmento pós Litiásico.
LITÍASE URINÁRIA-Objetivos-
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Uma Visão do Problema • Calculose renal é uma afecção de elevado impacto social e de alto custo
• Prevalência no mundo contemporâneo elevada, atingindo aproximadamente 5
a 15% da população e sofre influência de fatores genéticos, socioeconômicos,
ambientais e nutricionais
• Acima de 12% da população terá cálculo renal durante a sua vida
• Associado altas taxas de recorrências – 40% em 3 anos e 50% em 5-10 anos
• Incidência – até recentemente era maior no homem que na mulher
• Idade 20 a 40 anos
• É nítida uma relação familiar – 40 a 60% família de 1º grau
Nephron Clin Pract, july 2-2000
NHANES 2007-2010 Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab. 1985;11:267–9.
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Fatores de Risco• Hábitos alimentares – consumo purinas, tipos de líquido, frutose
• Ocupação, sedentarismo, exercícios extenuantes
• Hiperexcreção – cálcio, ácido úrico, oxalato
• Anormalidade do pH– Ácido → ↓ solubilidade e ↑ saturação tanto de cálcio, oxalato e ácido
úrico
– Alcalino → predispõe a formação de cristais de cálcio e fósforo• Cálculo de fosfato de cálcio / Fosfato triplo amônia magnesiano (ITU 1)
• Acidose tubular renal
• Deficiência dos inibidores da cristalização– Citrato, magnésio, pirofosfato, glicosaminoglicanos
• Volume líquido < 1000 ml / dia
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Nefrolitíase é uma Doença de Concentração
Supersaturação → cristalização
Nucleação → crescimento do cálculo
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Composição e Prevalência Relativa
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Esquema das soluções
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Cálculo de Cistina• É uma doença genética (autossômica recessiva)
• Defeito no transporte de aminoácidos dibásicos... Cistina, ornitinina,
lisina, arginina → cistinúria
• Está associada a cálculo ITU
• IRC
• Cálculos duros a LECO
• História familiar cistinúria
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Cálculo Cistina - Tratamento
• Alta ingesta de líquidos
• Restrição nutricional de aminoácidos essenciais
– METIONINA (precursor da cistina)
• Alcalinizar a urina – pH > 7.5
• Uso de penicilamida ou tiopronina
– Formação dissulfetos solúveis → ↓ saturação de cistina na urina
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• 80% - persistência urina ácida devido piora amoniogênese
• 20% - excesso purinas da dieta
• Hiperuricemia – Homem > 7mg% e Mulher > 6 mg%
– Gôta presente em 20% dos casos
– Congênita - erro do metabolismo das purinas (Síndrome Lesch-Nylon)
– Adquirida – desvio do ácido úrico do intra para o extra-celular
• Doenças mieloproliferativas
• Síndrome de lise tumoral
• Medicamentos – diuréticos tiazídicos
Cálculo Ácido Úrico
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Cálculo Ácido Úrico - Tratamento
• Objetivo
– Aumentar solubilidade do ácido úrico na urina e reduzir sua concentração
• Ingesta líquida para manter volume urinário > 2.5 a 3 l / 24 h
• Alcalinização – manter pH 6,5 - 7
– Citrato de potássio – 40 a 60 mEq/d
– Bicarbonado de sódio
• Alopurinol – reduz a excreção e saturação
– Dose – 100 a 350 mg/dia em pacientes com urocosúria acima 1000 mg/24 h
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Drogas com Efeito Uricosúrico
• AAS altas doses
• Losartana (± 10% excreção urinária)
• Fibratos (20-30%)
• Atorvastatina
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Cálculo de ITU
• pH alcalino
• ITU recorrente por bactérias redutoras de urease
– Ureaplasma, Citrobacter, Serratia, Stafilococcus
epidermites, Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella, Proteus
– Exceto E. coli, mesmo elevando o pH (alcalino)
• Anormalidade anatômica
• Sonda vesical
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Cálculos Associados Medicamentos
• Vitamina D
• Corticoide
• Acyclovir, Indinavir
• Sulfas
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Cálculos de Cálcio• HIPERCALCIÚRIA
– Conceito :
• Acima 300 mg / dia – homem
• Acima 250 mg / dia – mulher
– IDIOPÁTICA – 95% - Cálcio normal
– SECUNDÁRIA – 5%
• Mieloma múltiplo; Hiperparatireodismo primário
• Tuberculose; Sarcoidose; Imobilização
– Tratamento – diurético
• Tiazídico (aumentar reabsorção distal de cálcio)
• Furosemide – não usar – são calciúricos
4 mg / Kg / dia
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H i p e r o x a l ú r i a• Definição – excreção acima 45 mg/dia, independe do sexo
• Presente 10-60% cálculos Ca – oxalato é mais litogênico
• Associação com doenças inflamatórias do intestino
– Colite ulcerativa, doença de Crohn´s, doença celíaca, pancreatite crônica
Deficiência bactéria oxalobacter formigenes
• Cirurgias bariátricas
– Hiperabsorção intestinal de oxalato (hiperoxalúria entérica), devido aumento da
concentração de sais biliares e ácidos graxos livres no intestino...
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H i p o c i t r a t ú r i a• Presente 40-50% dos pacientes formadores de cálculo de
cálcio
• Frequente:– Insuficiência renal– Diarreias crônicas– Aumento de ingesta proteica– Depleção de potássio– ITU– Acidose tubular renal distal (tipo 1), → profunda hipocitratúria,
hipercalciúria e pH alcalino– Idiopática
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Calculose Relacionado Resistência Insulina (RI)
• Síndrome metabólica
• Obesidade
• Diabete mellitus
• Gota– Diminui amniogênese renal → retardo excreção urinária relativa de
amônia → pH ácido → formação de cálculo ácido úrico ou misto
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Fatores Dietéticos
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Cólica Nefrética• Em geral ocorre quando há obstrução em algum local trato urinário pelo cálculo
• Ureterolitíase é responsável por 56% dos casos cólica renal
• Dor intensa com ou sem irradiação
– Dor com irradiação – flancos, fossas ilíacas, face interna da coxa, testículos, grandes
lábios ou uretra
• Hematúria macro ou microscópica presente 85,5%
• Náusea ou vômitos – é em função da inervação esplênica comum do intestino e
da cápsula renal – hidronefrose ou distensão capsula renal
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T r a t a m e n t oDirecionado para o Controle da Dor
• Volume de liquido – Aumento da ingesta hídrica → ↑ pressão nos bacinetes → ↑
prostaglandinas → ↑ produção de urina → DOR
– Ruputura dos cálices renais (aumento da pressão)
• Antiespasmódicos
• Analgésicos não opióides
• AINE
• Narcóticos
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AntiespasmódicosComumente Associado a Dipirona
• N-butilescopolamina com dipirona (Buscopam composto)
• Efeitos anticolinérgicos sobre a musculatura lisa e analgésica
• Segundo uma revisão recente, associação com antiespasmódicos parece não
aumentar a eficácia analgésica
• Outra desvantagem do antiespasmódico – distensão abdominal e constipação
intestinal
• Razão pelo qual alguns serviços preconizam o uso apenas da DIPIRONA
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM
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D i p i r o n a• É uma droga não opióide
• Mais popularmente utilizada como analgésico em muitos países, exceto
USA e Inglaterra pelo raro aparecimento de agranulocitose
• Dose – 2 g (2 ampolas) podendo ser administrada de 6/6 h EV, inclusive
em gestantes
• Efeitos colaterais - boca seca e sonolência
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM
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A I N E S• Não seletivos que bloqueia toda a cascata do ácido araquidônico
– Diclofenaco, cetoprofeno (Profenid)
• Inibidores da ciclooxigenase 2 - são mais seletivos
• Eficácia baseia-se no bloqueio renal da arteríola aferente que reduz TFG como consequência:
– Diminuição da diurese, edema e do estimulo da musculatura ureteral
• Profenid 100 mg EV ou diluído em 100 ml SF – 30 min
• Cuidados – evitar em pacientes grupo de riscos – idosos e em gestantes
• Efeitos colaterais – dispepsia, diarreia, sangramento, tontura, hipertensão arterial, edema periférico, hipersensibilidade
• Deve ser interrompido 3 dias antes da LECO
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM
![Page 30: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/30.jpg)
N a r c ó t i c o s• Sulfato tramadol - 50 a 100 mg/dose EV ou diluído 100 ml
SF – 30 min• Meperidina – dose 1ml/kg• Morfina – 0,1ml/kg EV no máximo de 4/4hs• Efeitos colaterais - náuseas e vômitos – sugere fazer de
forma lenta e diluída mais antiemético• Outros efeitos colaterais – sedação, desorientação,
aumento da pressão intracraniana, retenção urinária, constipação, espasmo biliar
![Page 31: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/31.jpg)
MET (Medical Expulsive Therapy)• 2007 – Metanálise uso bloqueadores alfa-adrenérgicos
– Tamsulina – 0,4 mg (secotex)– Terazosina – 5 mg (Hitrin)– Daxozasina – 4 mg (Carduram)
• Ação – diminui o tônus da musculatura lisa, ureter, frequência e força da peristalse
• Bloqueadores dos canais de cálcio– Suprime a contração da musculatura lisa e reduz o espasmo ureteral– Dose 30 mg/dia
• Obs : Bloqeuio alfa-adrenérgico 29% x BCCa 9% - indicação cálculo < 5 mm
![Page 32: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/32.jpg)
Tempo de Eliminação do Cálculo• 75 pacientes
• Eliminação espontânea– Maioria < 4mm
– Improvável > 10 mm
– < 2 mm → 8 dias
– 2-4 mm → 12 dias
– 4-6 mm → 22 dias
– > 5 mm → 50% com intervenção
• 95% dos cálculos eliminados em 31-40 dias
• Cálculos menores e mais distais → maior chance
Miller and Kane J Urol 1999; 162: 688
![Page 33: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/33.jpg)
D R CMecanismos / Complicações
• Uropatia obstrutiva:– IRA– IRC• Vasoconstricção e inflamação em resposta pressão intratubular
→ isquemia → ↓ fluxo sanguíneo renal e TFG• Persistência da obstrução → glomeruloesclerose, atrofia
tubular e fibrose intersticial– Obstrução completa unilateral por 24 h (modelo ratos)
leva perda irreversível da função renal em 15%(J Am Soc Nephrol, 21:1641-44, 2010
![Page 34: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/34.jpg)
D R CMecanismos / Complicações
• LECO para cálculo < 2 cm
– Lesão parenquimatosa renal depende do número de choques e da
intensidade de energia, levando a diminuição de fluxo sanguíneo
(vasoconstrição) e taxa de filtração glomerular
– IRM, cintilografia nuclear em pacientes pós LECO apresentou 74%
de anormalidade (contusão por onda de choque)
– Hipertensão arterial
![Page 35: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/35.jpg)
Exames de Imagens• Rx simples de abdome – não dar obstrução• Urografia excretora – requer contraste• US aparelho urinário– Sem irradiação – ruim para cálculos de terço médio– Melhor indicado em gestantes
• TC helicoidal abdominal e pélvica– Não precisa de contraste– Detectar cálculo 1 mm, mesmo se for ácido úrico
Obs : evitar durante cólica renal – USR e urografia excretora
![Page 36: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/36.jpg)
Segmento do Litiásico• US renal anual para evitar surpresa– Normal– Crescimento cálculo– Multiplicação– Hidronefrose
![Page 37: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/37.jpg)
Nephrol Dialysis Transplantation, august 2012
![Page 38: Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062503/588ad03e1a28ab89058b5c5b/html5/thumbnails/38.jpg)
LITÍASE URINÁRIA
Kleber Luiz da Fonseca Azevedo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEPROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)
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MÉDICA
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