Técnica Quirúrgica II Práctico Urología 2011

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APARATO URIARIO

Compuesto por riñones, uréteres, vejiga y uretra.

Vías de abordaje: 1. laparotómica:

a. transperitoneal b. retroperitoneal

2. lumbar:

a. oblicua posterior corta o de Israel b. oblicua larga posteroanterior, se extiende hacia delante hasta la espina ilíaca c. transversa de Bazy-Chrismann peritoneal d. transversa de Bazy, extraperitoneal e. laparoscópica

NEFRECTOMÍA La extirpación de riñón se puede requerir debido a:

• Defectos congénitos • Lesiones en el riñón (traumatismos) • Infección severa • Presión arterial elevada • Tumor • Sangrado crónico • Donación renal para un trasplante

Para tratar el cáncer de células renales suele utilizarse una operación que extirpa parte del riñón o todo el riñón. Se pueden usar los siguientes tipos de cirugía:

• Nefrectomía parcial: procedimiento quirúrgico para extraer el cáncer de adentro del riñón y parte del tejido que lo rodea. Se puede realizar una nefrectomía parcial para evitar la pérdida de la función renal cuando el otro riñón está dañado o ya se ha extirpado.

• Nefrectomía simple: procedimiento quirúrgico para extirpar solo el riñón. • Nefrectomía radical: procedimiento

quirúrgico que extrae el riñón, la glándula suprarrenal, el tejido alrededor de ella y, por lo general, algunos ganglios linfáticos cercanos.

En el caso de la nefrectomía simple o extracapsular, la lumbotomía posteroexterna con resección de la XII costilla ofrece la mejor posibilidad de no arrepentirse el cirujano de resecar la “XII costilla”.

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Incisión oblicua posterior o incisión de Israel:

1. posición del paciente: decúbito lateral 2. anestesia general. Paciente: lateralizado luego de practicada la anestesia. 3. colocación de almohadillas entre las piernas y brazo 4. colocación de los bretes. 5. Incisión: oblicua siguiendo el reborde de la XII costilla hasta 2 traveses de dedos por

encima de la cresta ilíaca. Se respeta músculos y nervios, ingresando por los intersticios intermusculares hasta llegar a la celda renal. Se utiliza cuando el riñón es chico, el pedículo es largo y no hay adherencias.

6. sección de piel, celular, dorsal ancho por atrás y parte del OM por delante. Bisturí para piel, y luego electrobisturi. Si no usaran electrob. se procede a la ligadura de los vasos de celular con lino 100 o catgut simple 2/0-

7. Separadores: de Farabeuf y sección del oblicuo menor por delante y serrato menor posteroinferior por atrás (también seccional el transverso. (cuadrilátero de Grynfelt o Gotiera de la talla lumbar o zona intermedia débil)

8. Separador: se realiza separación con autoestático de Gosset, se secciona la fascia de Zuckerkandl bajo la cual se encuentra la grasa perirrenal o fascia de Gerota que también inciden.

9. Ésta se toma con pinzas de aro ampliando la incisión con bisturí, electro o tijera Metzenbaum aunque alugnos cirujanos prefieren tijera Sims-Finochietto angulada.

10. Hemostasia con Bertolas y electrob, ó ligaduras con lino 60/40 según calibre del vaso. 11. liberación del riñon y disección de los vasos que lo irrigan. En vena renal y arteria renal se

colocan clamp arterial de Satinsky, punto por transfixión de lino 40 y aguja redonda delicada.

12. Los uréteres se movilizan utilizando pinzas de Babcock, y reparan con una sonda Nelaton muy fina o cinta hilera.

13. Extraído el riñón, se deja avenamiento por contraabertura o por la misma herida y se cierra la pared con puntos de afrontamiento músculo- aponeurótico.

14. cierre de celular y piel

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• �efrectomía radical: procedimiento

quirúrgico que extrae el riñón, la grasa

perirrenal, la glándula suprarrenal (a veces),

el tejido alrededor de ella y, por lo general,

algunos ganglios linfáticos cercanos.

�efrectomía radical izquierda (�RI):

Una vez abierta la pared abdominal anterior se

procede a la exploración de las vísceras

abdominales definiendo la operabilidad (invasión

de órganos adyacentes como el duodeno-yeyunal

y presencia o no de adenopatías retroperitoneales

extirpables). En el lado izquierdo deben recordar

que el ángulo duodenoyeyunal, la raíz del

mesocolon transverso, el ángulo izquierdo del

colon y su porción descendente, el cuerpo y la

cola del páncreas, bazo y la transcavidad de los

epiplones ocultan la cara anterior de la celda renal.

La NRI también puede iniciarse por vía

supramesocólica, comienza inframesocólicamente

abriendo el peritoneo parietal posterior a la altura

del angulo duodeno yeyunal (músculo y ligam. de

Treitz), elevando al mismo tiempo el colon

transverso. La maniobra conduce directo sobre la

vena renal izquierda y cara anterior de la aorta

(fig.1). la ligadura de las ramas de la vena renal

izquierda (suprarrenal inferior, gonadal y alguna

lumbar) permite el desplazamiento venoso y la

localizacion de la arteria renal izquierda.

Luego de la ligadura arterial, se procede a la sección

de la vena renal izq. Usando pinza vascular sobre la

cava. Ligado el pedículo renal, se descuelga el ángulo

izquierdo del colon incidiendo el ligamento frenocólico

y se abre el ligamento paeirtocólico izq. (fascia de

Toldo), lo que permite la separación del colon izquierdo

y su meso de la fascia de Gerota sin abrir esta.

Finalmente se diseca la aorta por encima de la ligadura

de la arteria renal y seccionan las arterias suprarrenales

para terminar liberando las adherencias de la celda

renal a la columna vertebral y diafragma, completando

así la nefrectomía radical.

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�efrectomía radical derecha:

Realizada la laparotomía subcostal nos

encontramos con que habitualmente el lóbulo

derecho hepático oculta la celda renal, por lo

que cuando el tumor renal no es muy

voluminoso basta con desplazar el hígado hacia

arriba con una valva profunda.

Por lo general la disección resulta fácil por

la movilización del ángulo derecho del colon y

del bloque duodenopancreático realizando una

amplia maniobra de Kocher lo que permite

exponer la vena cava y ambas venas renales

(fig. 5). La arteria renal derecha puede ser

ligada ptrvia movilización de la vena renal

homónima pero al ser corta obliga con

frecuencia a ligadura arterial. La ligadura de la

vena renal derecha es sencilla (fig.6). Ligada la

arteria y vena renal derechas la disección sigue

hacia arriba siguiendo el eje de la vena cava y

ligando la vena suprarrenal derecha.

Liberando el polo superior renal se incide el peritoneo parietal posterior y las

últimas adherencias de la celda renal a la columna vertebral, ligando las venas que

vienen de la superficie diafragmática y allí se completa la nefrectomía radical (fig

7). La amplia movilización de la vena cava abdominal permite la linfadenectomía

regional pericava y del surco inter aortocavo. (fig.8)

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Bibliografía: -Atlas ilustrado de Cirugía Urológica Escrito por Carlos Younger de la Peña, Julio Antonio Virseda, Ladisnao Tinao, Santiago Tinao Colaborador Juan Antonio Virseda, Ladisnao Tinao, Santiago Tinao Publicado por Ediciones Díaz de Santos, 2005 ISBN 8479786647, 9788479786649

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I�CISI� DE BAZY-CRISMA�� (transversa)

1. Posición del paciente: decúbito dorsal con ligera flexión hacia el contralateral

2. Incisión: desde la mitad de la cara anterior del músculo recto del abdomen,

dirigiéndose transversalmente hacia el flanco hasta la linea axilar anterior, a

nivel del reborde costal.

3. sección: piel, celular, aponeurosis del oblicluo mayor, y menor y vaina

anteroesterna del recto que se reclina hacia la línea media utilizando separadores

de Farabeuf anchos, transverso y peritoneo.

4. colocación de sep. De Gosset.

5. Lado derecho: se reconoce epiplón mayor y angulo ascendente del colon que se

reclina para ver la 1ª y 2ª porción del duodeno y cabeza de páncreas.

6. toma de estómago y antro pilórico: con pinzas aro, reclinando hacia la línea

media realizando maniobra de Vautrin-Kocher y llevando hacia arriba al hígado,

con gasas 60 reparadas y valvas de Finochietto.

7. Sección del epiplón menor con tijera Sims-Finochietto, el cual se toma con pzas

Kocher fuertes largas.

8. incisión de la celda renal: expuesto el riñon, la pelvis renal, los uréteres y

pedículo vascular.

5. Lado izquierdo: variación Se reconoce el ángulo esplénico del colon, el bazo, el estómago, páncreas y parte del

lóbulo izq. Del hígado.

a. disección: del ángulo esplénico del colon, del bazo, del cuerpo y cola de

páncreas y del fundus y curvatura mayor del estómago.

b. Disección del pedículo renal. Sección y punto por transfixión.

c. Sección de las fascias para exponer el riñon, pelvis y uréteres. (los uréteres se

movilizan y toman con pzas Babcock)

En ambos lados: -El uréter se clampea con clamp Satinsky o clamp Harrigton-Finochietto (angulado

oblicuo en las anillas y recto en la punta) ó Harrigton (en ángulo recto)

I�CISIÓ� TRA�SVERSA DE BAZY EXTRAPERITO�EAL

1. Posición: decúbito dorsal con ligera flexión hacia el contralateral

2. Incisión: anterolateral, transversa, extraperitoneal

3. pared abdominal: abierta ésta no se abre peritoneo, se ingresa a la celda renal

por la vía retroperitoneal

4. exposición del pedículo y riñón: se reclinan los órganos peritoneales, con valvas

de Finochietto para exponerlos.

5. se realiza la misma técnica anterior con mismo instrumental.

6. movilización de uréteres: conpinzas Babcock

7. Cierre de la pared (forma habitual)