Ncd forum 2016 (ckd complication kpp)
46
MANAGEMENT OF PROGRESSION AND COMPLICATIONS OF CKD นนนนนนนนนนน นนนนนนน นนนนนนนนนนนนนนนนน (นนนน นนนนนนนนนนนนนน) นนนนนนนนนนนนนนนนนน นนนนนนนนนนนนนนนนน
-
Upload
wanvisa-kaewngam -
Category
Healthcare
-
view
71 -
download
0
Transcript of Ncd forum 2016 (ckd complication kpp)
MANAGEMENT OF PROGRESSION
AND COMPLICATIONS OF
CKD นายบลลงก อปพงษนายแพทยเชยวชาญ (ดานเวชกรรม
ปองกน)สำานกงานสาธารณสขจงหวด
กำาแพงเพชร
พบไดบอย มแนวโนมเพมมากขนเรอยๆ เพมอตราตาย ทำาใหคณภาพชวตลดลง คาใชจายในการรกษาสง
ทำาไมโรคไตเรอรงถงเปนปญหาสาธารณสขท
สำาคญ ???
Causes of CKD Glomerulonephritis and unknown causes
are more common in countries of Asia and sub-Saharan Africa
US and UK
Causes of CKD Environmental causes [Pesticides, analgesic
abuses, herbal medications] are more common among developing countries
CKDu appears to be a rural disease, affecting farm workers, the majority of them men between their 30s
and 50s
CKD situation in Thailand ลานคน
*ขอมลจากThai SEEK * อางองขอมลประชากรจากสำานกงานสถตทางการทะเบยน จำานวนประชากร> 18ป โดยประมาณ
58,770,289 คน
Expected CKD stage 3-5 patients = 5 ลานคน
การคดกรองผปวยโรคไตเรอรงในผใหญผปวยทมความเสยงสงตอการเปนโรคไต
เรอรงตรวจ Scr เพอคำานวณคา eGFR และตรวจปสสาวะดวย
protein dipstick
ผลลบ
ตรวจ eGFR ซำาเมอครบ 3 เดอนพจารณาผลโปรตนในปสสาวะดวย protein dipstick
eGFR 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร
eGFR 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร
ผลบวก ไดผล 1+
ขนไป
eGFR 60 มล./นาท/1.73
ตารางเมตร
eGFR 60 มล./นาท/1.73
ตารางเมตร
วนจฉยโรคไตเรอรง (CKD)
ใหตรวจซำาอก 1-2 ครงใน 6 เดอน
ผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง
วนจฉยโรคไตเรอรง (CKD)
คดกรองซำาทกป
ใชไมใช
คำากำาจดความโรคไตเรอรง(สมาคมแหงประเทศไทย 2558)Chronic Kidney Disease (CKD) มลกษณะอยางใดอยางหนง 1. ผดปกต >3 เดอน ( eGFR ผดปกต หรอไมกได) 1.1 ผดปกต ≥ 2 ครง ใน 3 เดอน 1.1.1 albuminuria albumin excretion rate (AER) > 30 mg/24h หรอ albumin-to- excretion rate (AER) > 30 mg/g 1.1.2 ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.1.3 electrolyte ผดปกต (ทอไตผดปกต)
1.1.4 ผดปกตทางรงสวทยา หรอ โครงสราง/พยาธสภาพ 1.1.5 ประวตผาตดปลกถายไต 2. eGFR< 60 ml/1.73m2 > 3 เดอน ±ภาวะไตผดปกต
การดำาเนนโรคของโรคไตเรอรง
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Years
Stage 2
Stage 3
Stage 4
Stage 5 (Dialysis)
GFR (ml/min/1.73m2)
Moderate decline
Rapid decline
Slow decline
0 1 2 3 4 5 6 7
ขนอยกบ(1) type of disease (2) how well it is treated
Prognosis of CKD: Relationship of outcomes and strength of
relationship to C,G, A and other measures
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
Early treatment can make a difference
100
10
0
No TreatmentCurrent TreatmentEarly Treatment
4 7 9 11Time (years)
Kidney Failure
GFR
(m
L/m
in/1
.732
)
การรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตเรอรง
1 .การควบคมความดนโลหต2 .การรบประทานโปรตน 3 .การควบคมนำาตาล 4 .การใหคำาแนะนำาดานอาหาร
Hypertension may cause CKD,and CKD may cause worsening hypertension
1 .การควบคมความดนโลหต
ความดนโลหต และ การลดลงของหนาทไต
การควบคมความดนโลหตมความสำาคญกวายารกษาความดนโลหต
เปาหมายของการควบคมความดนโลหต Proteinuria BP < 130/80ไมม proteinuria BP < 140/90
Proteinuria: เลอก ACEi or ARB เปนอนดบแรก
ProteinuriaUACR >30 mg/g CrUPCR >150 mg/g Cr Urine dipstick 1+
Hypertens Res. 2014;37(11):993-998.
ความสมพนธระหวางความดนโลหตและการลดลงของ eGFR
American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 3 (September), 2000: pp 646-661
eGFR (ml/min/1.73m2)
ขอแนะนำาการใชยา ACEi or ARB หลกเลยงการใชยา ในผปวย bilateral renal
artery stenosis (RAS), โปตสเซยมในเลอดสง, ประวตแพยา
หลงใหยาควรประเมนผลขางเคยง โดยตดตาม CKD stage III F/U Cr, K 2-4 weeks
CKD stage IV F/U Cr, K 1-2 weeks
การรกษาความดนโลหตสงแบบไมใชยา
ลดนำาหนก (BMI 18.5 – 23) ลดการกนเกลอ (<2 g ของ โซเดยม ตอ
วน) ออกกำาลงกาย อยางนอย 30 นาท 5 วน ตอ
สปดาห หยดสบบหร
ผปวยท eGFR นอยกวา 30 ml/min/1.73m2 ควรไดรบโปรตน 0.8 กรม/กโลกรมของ นำาหนกตวทควรเปนตอวน
ผปวยโรคไตเรอรง ควรไดรบโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein)หรอโปรตนทมกรดอะมโนจำาเปนครบถวน ไดแก โปรตนจากเนอสตวหรอไขขาว เปนตน อยางนอยรอยละ 60
2.การรบประทานโปรตน
เปาหมาย HbA1c 7.0% เพอปองกน microvascular complications ของเบาหวาน รวมถง โรคไตจากเบาหวาน
ไมรกษา HbA1c <7.0% ในคนไขทม ความเสยงตอการเกด นำาตาลในเลอดตำา
เปาหมาย 7.0 – 8.0% ในคนไขทมโรค รวม และ มระยะเวลาทคาดวาจะมชวตสน
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
3.การควบคมนำาตาลในเลอด
Balancing Act
ผปวยโรคไตเรอรง ควรจะไดรบคำาแนะนำาทางดานอาหาร โดยปรบตาม ความรนแรงของโรคไตเรอรง และ ความผดปกตของ เกลอแร เชน โซเดยม โปตสเซยม ฟอสเฟต
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
การใหคำาแนะนำาดานอาหารสำาหรบผปวยไตเรอรง
ภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรง และการรกษา
1. ภาวะแทรกซอนทสมพนธกบการลดลงของหนาทไต2. ภาวะแทรกซอนอนๆ ของโรคไตเรอรง
1.ภาวะแทรกซอนทสมพนธกบการลดลงของหนาทไต
1 โลหตจางในผปวยไตเรอรง 2 โรคทาง กระดก หวใจ หลอดเลอดท
เกยวกบโรคไตเรอรง3 ภาวะเลอดเปนกรด
ภาวะแทรกซอนทสมพนธกบการลดลงของหนาทไต
Reference: Adapted from USRDS 2010 Annual Data Report (NIDDK, 2010)
คำานยามของโลหตจาง Hb < 13.0 g/dl ผชาย < 12.0 g/dl ผหญง
สาเหตขาด Erythropoietin โลหตจางจากการขาดเหลกสาเหตอน
โลหตจางในผปวยไตเรอรง
IDA : iron deficiency anemia and MA : megaloblastic anemia
Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-936
Approach anemia จาก CBC
eGFR < 45 ml/min/1.73m2
No leucopenia or thrombocytopenia
NCNC anemia, normal RDW Exclude chronic infection and/or inflammation
Anemia of CKD
เปาหมายของการรกษา Hb 10-11.5 g/dl
ประโยชนของการรกษาโลหตจางในผปวยไตเรอรง ลดหวใจโต ทำาใหคณภาพชวตดขน
รกษาแกสาเหตของโลหตจาง Erythropoietin สำาหรบโลหตจางจากโรคไตเรอรง
โลหตจางในผปวยไตเรอรง
ผลแทรกซอนจากการคงของฟอสเฟต
การเจาะเลอดประเมน calcium phosphorus ในผปวยไตเรอรง
CKD Stage Calcium, Phosphorus
Stage 3 ทก 6-12 เดอน
Stage 4 ทก 3-6 เดอน
Stage 5 ทก 1-3 เดอนKidney International Supplements (2013) 3, 1-163
ภาวะเลอดเปนกรดในผปวยโรคไตเรอรง
การให sodium bicarbonate จนระดบ bicarbonate ในเลอด
22-24 mEq/L ในผปวยไตเรอรง ชะลอการเสอมของหนาทไตวธการให Sodium bicarbonate
○ If serum HCO3 19-21 Start NaHCO3 (300) 2x2 oral pc
○ If serum HCO3 < 18 Start NaHCO3 (300) 4x2 oral pc
○ ตดตาม serum HCO3 level และ ปรบยาจน serum HCO3 level อยในระดบ 22-24 mEq/L
Am J Kidney Dis. 2016;67(4):696-702
2. ภาวะแทรกซอนอนๆ ของโรคไตเรอรง
1 . โรคไตเรอรง และ โรคหวใจและหลอดเลอดผปวยโรคไตเรอรงมความเสยงตอ
การเกด โรคหวใจ และ หลอดเลอดเพมขน
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
ทำาไม??
N Engl J Med 2004;351:1296-305
ความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยโรคไตเรอรง
Common factors associated with adverse outcomes in CVD and CKD
ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจในผปวยไตเรอรง
ปจจยเสยงในผปวยไตเรอรง โลหตจางพาราไทรอยดสงมากกวา
ปกตการเพมขนของ แคลเซยม
และ ฟอสเฟตการลดลงของหนาทไต การเพมขนของโปรตนรวใน
ปสสาวะUremic toxin
ปจจยเสยงทวไป
ความดนโลหตสงเบาหวานไขมนในเลอดสงประวตโรคหวใจใน
ครอบครวสบบหรโรคอวนอายมาก
การจดการยา
ใช eGFR ในการปรบขนาดยา หยดยาทมผลตอไต ถา eGFR < 60
ml/min per 1.73m2 ในผปวยทมการเจบปวยซงเพมความเสยงตอการเกดโรคไตเฉยบพลน เชน RAAS blockers, diuretics, NSAIDS, metformin, lithium, and digoxin
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
Fink et al. Am J Kidney Dis. 2009,53:681-668
การจดการเรองยา และ ความปลอดภย ของคนไข
NSAIDS and CKD
Avoid in people with GFR <30 ml/min/1.73 m2
Prolonged therapy is not recommended in people with GFR <60 ml/min/1.73 m2
Avoid in people taking RAAS blocking agents
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
การจดการ ใชยาตามทแพทย
และ เภสชกรแนะนำา ไมซอสมนไพร หรอ
ยามารบประทานเอง หามใช
Metforminในผท eGFR <30 ml/min per 1.73m2
Indictors for CKD treatment* คนหา Acute factor ททำาใหไต
ทำางานลดลง
Lifestyle modification * BMI * Exercise * Stop smoking
Diet * Na < 2g/day, Nacl 5 g/day * Protein intake 0.8 g/kg/day * Avoid saturated fatHbA1c ≤
7%
ยาฆาหญากลมไกลโฟเสท
อาการ เจบคอ, กลนลำาบาก, เลอด
ออกในทางเดนอาหาร ตบอกเสบ ไตวาย ปอดอกเสบ นำาทวมปอด ความดนโลหตตำา ซม ชก เสยชวตถาไดรบในปรมาณ
มาก
สารกำาจดวชพชพาราควอต
อาการ
อาการคลนไส อาเจยน ปวดทอง ทองเสย แผลบวมแดงในปาก
ตบวาย ไตวาย การหายใจลมเหลว เสยชวต
Early screening in patients with initiating factors • Old age, DM, HTN
Slow progression by focusing on minimizing all perpetuating factors• BP control, Glycemic control, Low to
moderate protein intake• Avoid nephrotoxic agents, Stop
smoking, ACEI/ARB
CKD severity evaluation• eGFR• Proteinuria
วคซนสำาหรบผปวยโรคไตเรอรง วคซนไขหวดใหญทกป วคซนตบอกเสบบ
eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 และกลมทมความเสยงตอการลดลงของหนาทไต
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
