CONTRATO DE SEGURO

“Habrá contrato de seguro cuando el asegurador se obliga, mediante el pago de una prima o cotización, a resarcir el daño o cumplir la prestación convenida si el evento previsto ocurre” (art. 1 Ley 17.418)

CRITICAS A LA DEFINCION

• Se omite la designación de la otra parte: el asegurado.

• Se omite designar la principal obligación del asegurador: La asunción del riesgo

• No se expresa claramente la principal obligación del asegurado: El pago de la prima.

• Se expresan como principales obligaciones accesorias del asegurador

Clases y naturaleza del seguro

CLASES NATURALEZA JURIDICA

PERSONALES INDEMNIZATORIA

PATRIMONIALES PREVISIONAL

MIXTA

CARACTERES

• Consensual

• Bilateral

• No formal

• Oneroso

• Mutual

• Aleatorio

• Personal

• De adhesión

• Organizado

FINALIDAD DEL SEGURO

Eliminar o atenuar las consecuencias patrimoniales de hechos dañosos.

Trasladar dichas consecuencias a otro sujeto: El asegurador.

Brindar protección económica futura a derechohabientes, en el caso de los seguros personales.

¿ Es un valor negativo ?

ELEMENTOS

SUJETOS OBJETO CAUSA

ASEGURADOR

ASEGURADO

TOMADOR

BENEFICIARIO

RIESGOPOSIBILIDAD

EVENTO DAÑOSO

DELIMITACION CAUSAL, ESPACIAL Y TEMPORAL

SINIESTRO

PROCESO DE FORMACION DEL CONTRATO

GENESIS O GESTACION DEL CONSENTIMIENTO

OFERTA DEL ASEGURADO: PROPUESTA NO VINCULANTE FORMULARIO IMPRESO

POSTURA DEL ASEGURADOR

ACEPTACION

TRATATIVAS

Agente institorio o productor

SILENCIO O RECHAZO

DIRECTA PRODUCTOR AGENTE INSTITORIO

TEORIA DE LA APARIENCIA

OBLIGACIONES DEL ASEGURADO

INFORMACION PAGO DE PRIMA PROCESO JUDICIAL

Al celebrar el contrato

Durante el contrato

Al producirse el siniestro

Al celebrar el contrato debe evitar cometer reticencia

Toda declaración falsa u ocultamiento de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato. El asegurador debe impugnar el contrato dentro de los tres meses de haber conocido la reticencia o falsedad.

Buena Fe: el asegurador, a su exclusivo juicio, puede anular el contrato restituyendo la prima percibida con deducción de gastos, o reajustarla con la conformidad del asegurado al verdadero estado del riesgo.

Mala fe: el asegurador tiene derecho a las primas de los períodos transcurridos y del período en cuyo transcurso invoque la reticencia o falsa declaración.

Si el siniestro ocurre durante el plazo para impugnar, el asegurador no adeuda prestación alguna

A) DEBER DE INFORMACION

Deber de Información durante la vigencia del contrato

1) MANTENER EL ESTADO DEL RIESGO.

2) DENUNCIAR EL AGRAVAMIENTO DE RIESGO: El tomador debe denunciar al asegurador las agravaciones causadas por un hecho suyo, antes de que se produzcan; y las debidas a un hecho ajeno, inmediatamente después de conocerlas.

3) DENUNCIAR LA PLURALIDAD DE CONTRATOS: Ello a los fines de que el asegurador evalúe el alcance de su obligación.

Deber de Información al producirse el siniestro

1) DENUNCIAR EL SINIESTRO.

2) INFORMACION Y COOPERACION RESPECTO DEL SINIESTRO.

3) EVITAR O DISMINUIR DAÑOS.

4) NO ALTERAR EL ESTADO DE LAS COSAS

1) DENUNCIAR EL SINIESTRO

• Lo que se denuncia es el “siniestro conocido” contractualmente previsto, determinado, individualizado y delimitado en el texto de la póliza

• La denuncia debe ser sincera, clara y real; tal denuncia debe contener todos los elementos necesarios para que el asegurador pueda cumplir con su derecho de verificación en todos sus términos del siniestro acaecido.

• El destinatario de la denuncia es el asegurador. No es válida la denuncia realizada al agente sin representación.

• El plazo para la denuncia es de tres días de ser conocido el siniestro.

• El lugar donde debe presentarse la denuncia es el domicilio previsto en el contrato.

• Cuando la denuncia es inexacta, se produce la caducidad de los derechos del asegurado para poder exigir la indemnización.

•Solo pueden ser alegados por el asegurado para eximirse del cumplimiento de su obligación, el caso fortuito, la fuerza mayor, la imposibilidad del hecho, o el conocimiento efectivo por parte del asegurador.

JURISPRUDENCIA SOBRE DENUNCIA DEL SINIESTRO

“El art. 46 de la ley 17.418 impone al asegurado la carga de comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro, denuncia que tiene por objeto poner a éste último en condiciones de controlar las circunstancias en las que aquél se produjo, para establecer si realmente está incluída en la garantía comprometida”

“Para la denuncia del siniestro la ley no prevé una forma específica alguna, por lo que basta con un simple aviso, pues si bien toda la información adicional puede resultar útil, no es necesaria para considerar cumplida la carga señalada, ya que recién surge la obligación de suministrar mayor información a pedido de la Cía. Aseguradora”

“La notoriedad del hecho dañoso a través de publicaciones periodísticas, no puede ser equiparada a la denuncia del siniestro requerida por la ley”

2) COOPERACION

• Son deberes secundarios de cooperación y colaboración del asegurado luego de denunciado el siniestro

• No deben exceder los límites de razonabilidad tendientes a verificar el acaecimiento del siniestro o la prestación del asegurador.

3) EVITAR O DISMINUIR DAÑOS

• El asegurado, producido el siniestro, debe realizar todas las medidas necesarias para precaver o disminuir los daños derivados del hecho dañoso

• El asegurado de exigir el reembolso de los gastos necesarios para evitar o disminuir el daño, siempre que no sean manifiestamente desacertados aunque las medidas adoptadas hayan sido infructuosas o excediesen en su conjunto la suma asegurada.

3) INALTERABILIDAD DE LOS HECHOS

• El asegurado no puede sin el consentimiento del asegurador introducir cambio en las cosas dañadas que haga más difícil para el asegurador establecer las causas del daño o el daño mismo, salvo para disminuir el daño o en el interés público

• La forma de pago es en dinero en contado

• El sujeto activo que debe cumplir la obligación de pago es el tomador

• La prima debe pagarse en el lugar convenido por las partes, en su defecto en el domicilio del asegurador

• Contra el pago de la prima, el asegurador debe entregar la póliza o un certificado o instrumento provisorio de cobertura

• Corresponde al asegurado acreditar el pago de la prima

• La demora en el pago de la prima en los períodos previsto produce la mora del tomador por el solo vencimiento. Los efectos que ocasiona la mora son:

1) Reclamación judicial o extrajudicial al asegurado de la prima devengada y sus intereses.

2) Suspensión de la cobertura desde el acaecimiento de la mora. La suspensión de la cobertura debe ser anoticiada por el asegurador al asegurado.

B) DEBER DE PAGO DE PRIMA

• En el supuesto de iniciación de causa judicial contra el asegurado por parte de un tercero, aquel debe dejar la dirección del proceso al asegurador

• el asegurado no puede reconocer su responsabilidad

• el asegurado no puede transar o conciliar sin la anuencia del asegurador

• El asegurado debe suministrar al asegurador todos los documentos de los cuales se infiere la iniciación de la causa judicial, ello a los fines de la dirección del proceso por parte de éste

C) DEBERES EN CASO DE PROCESO JUDICIAL

CLASES DE SEGUROS

PATRIMONIALESIncendioAgriculturaMortalidadTransporteResponsabilidad civilOtros

PERSONALESDe muerteDe supervivenciaMixtoAccidentesEnfermedadesColectivo

SEGURO DE REPONSABILIDAD CIVIL

El asegurador se obliga a mantener indemne al asegurado por cuanto deba a un tercero en razón de la responsabilidad prevista en el contrato, a consecuencia de un hecho acaecido en el plazo convenido

COBERTURA:

• Gastos y costas judiciales y extrajudiciales.

• Costas de la defensa en el proceso penal cuando el asegurador asuma esa defensa.

• La indemnización debida por el asegurador no incluye penas aplicadas por autoridad judicial o administrativa

• La responsabilidad de las personas con funciones de dirección

OBLIGACIONES:

• Pierde el derecho a indemnización cuando provoque dolosamente o por culpa grave el hecho.

• Denuncia: 3 días desde que participó o conoció el hecho o desde la reclamación del tercero.

• No puede reconocer su responsabilidad ni transar, sí puede reconocer los hechos.

• Informar respecto de actuaciones policiales, administrativas o judiciales para su contralor

1) El damnificado o asegurado pueden citar en garantía al asegurador hasta que se reciba la causa a prueba

2) El Juez competente es el del lugar del hecho o del domicilio del asegurador.

3) La sentencia que se dicte hará cosa juzgada respecto del asegurador y será ejecutable contra él en la medida del seguro.

4) En la ejecución de la sentencia el asegurador no podrá oponer las defensas nacidas después del siniestro

5) Si existe pluralidad de damnificados, la indemnización debida por el asegurador se distribuirá a prorrata.

6) El pago de los gastos y costas se debe en la medida que fueron necesarios. Si se devengaron en causa civil mantenida por decisión manifiestamente injustificada del asegurador, este debe pagarlos íntegramente

REGLAS PROCESALES DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL

SEGURO DE TRANSPORTE

Cubre cualquier riesgo a que estén expuestos los vehículos de transporte, las mercaderías o la responsabilidad del transportador. Se entiende comprendida la responsabilidad por los hechos de sus dependientes u otras personas por las que sea responsable.

El seguro se puede convenir por tiempo o por viaje

SEGURO DE PERSONAS

DE MUERTE DE SUPERVIVENCIA MIXTO

CONTRATANTE O TERCERO

CARACTERISTICAS

Menores mayores de 18 años pueden contratar seguro de vida si designan beneficiarios a ascendientes, descendientes cónyuge o hermanos a su cargo.

Transcurridos tres años desde la celebración del contrato, el asegurador no puede invocar la reticencia, excepto cuando fuere dolosa.

La denuncia inexacta de la edad sólo autoriza la rescisión, cuando la verdadera edad exceda los límites establecidos en la práctica comercial para asumir el riesgo.

Los cambios de profesión o de actividad del asegurado autorizan la rescisión cuando agravan el riesgo de modo tal que de existir a la celebración, el asegurador no habría concluido el contrato

EXIMENTES

El suicidio voluntario de la persona cuya vida se asegura, libera al asegurador, salvo que el contrato haya estado en vigor por tres años.

En el seguro sobre la vida de un tercero, el asegurador se libera si la muerte ha sido deliberadamente provocada por un acto ilícito del contratante.

Pierde todo derecho el beneficiario que provoca deliberadamente la muerte del asegurado con un acto ilícito.

El asegurador se libera si la persona cuya vida se asegura, la pierde en empresa criminal o por aplicación legítima de la pena de muerte

BENEFICIARIOS

Designación contractual: por escrito en la póliza o instrumento posterior

Designación legal: a) varias personas: partes igualesb) hijos: concebidos y sobrevivientesc) herederos sin testamento: legítimosd) herederos con testamento: Los instituídosd) falta de designación: herederos

LEY DE RIESGOS DEL TRABAJO Nº 24.557

-Reducir la siniestralidad laboral a través de la prevención.-Reparar los daños derivados de accidentes o enfermedades laborales.-Lograr la rehabilitación del trabajador.-Promover la recalificación y recolocación del trabajador accidentado.-Mejorar las medidas de prevención y las prestaciones reparadoras.

OBJETIVOS

-Los funcionarios y empleados públicos, ámbito nacional, provincial y municipal.-Los trabajadores en relación de dependencia del sector privado.-En forma optativa podrá el P.E. incluír a los trabajadores autónomos, domésticos y otros.

SUJETOS INCLUIDOS

1) Superintendencia de Riesgos del Trabajo (S.R.T.)Depende del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y es responsable por el control general de todo el sistema y sus operadores. 2) Superintendencia de Seguros de la Nación (S.S.N.)Es responsable por los aspectos aseguradores del sistema 3) Gestión: Aseguradoras de Riesgos del Trabajo (A.R.T.)Entidades privadas, de afiliación obligatoria, financiadas con un aporte patronal.

FISCALIZACION

• ACCIDENTES OCURRIDOS POR EL HECHO O EN OCASIÓN DEL TRABAJO

• ACCIDENTES IN ITINERE

• ENFERMEDADES PROFESIONALES INCLUIDAS EN UN LISTADO ELABORADO ANUALMENTE POR EL P.E.

CONTINGENCIAS CUBIERTAS

• ACCIDENTES O ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR DOLO DEL EMPLEADO

• ACCIDENTES O ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR FUERZA MAYOR.

•INCAPACIDADES PRE-EXISTENTES.

CONTINGENCIAS NO CUBIERTAS

1) La afiliación a una A.R.T. es obligatoria, salvo el autoseguro.

2) La afiliación libera al empleador de toda responsabilidad ante un siniestro laboral.

3) La afiliación es anual y su renovación es automática salvo aviso con 30 días de antelación a su vencimiento.

4) La elección de la A.R.T. es libre, se preveen sanciones en caso de no afiliación.

5) Para el autoseguro la ley exige el cumplimiento de dos condiciones: Acreditar solvencia económico-financiera y garantizar servicios de: asistencia médica y farmacéutica, prótesis y ortopedia, rehabilitación, recalificación profesional, sepelio.

6) Necesidad de autorización por parte de la SRT y SSN para poder funcionar como ART, posibilidad de revocación de dicha autorización

CARACTERES DE LA LEY Nº 24.557

DERECHOS Y OBLIGACIONES

DE LAS A.R.T.

Verificación de las condiciones de higiene y seguridad del trabajo de la empresa.

No verificación: Plan de Mejoramiento y alternativos: 4 niveles. Los dos primeros de mejoramiento, los últimos alternativos de mayor prevención.

Llevar un registro de siniestro por empresa. Denuncia de incumplimiento en las condiciones de

higiene o ejecución de los planes de mejoramiento

DEL EMPLEADOR

Recibir de las ART asesoramiento en materia de prevención de riesgos.

Notificar a los trabajadores respecto de la ART a la que se encuentre afiliado.

Denunciar a la ART y SRT los accidentes y enfermedades que se produzcan.

Cumplir con las normas de higiene y seguridad plan de mejoramiento.

DEL TRABAJADOR

Denunciar los accidentes y enfermedades a su empleador.

Cumplir las normas de seguridad e higiene y plan de mejoramiento.

Recibir asesoramiento en materia de prevención de riesgos.

Someterse a exámenes médicos y tratamientos de rehabilitación.

FONDOS DE LA A.R.T.

Fondo de GarantíaTiene como

finalidad abonar las prestaciones de empleadores insolventes.

Sus recursos provienen de las multas que se aplican por disposiciones de la ley, contribuciones a cargo de empresas autoaseguradas, donaciones, legados, etc.

Fondo de ReservaTiene como finalidad abonar las prestaciones que las ART hayan dejado de abonar por liquidación.

Sus recursos provienen de las multas que se aplican por disposiciones de la ley, y un aporte a cargo de las ART

PROCEDIMIENTO DE CONTRATACION DE LA ART

Identificar actividad de la Empresa en un formulario nº 560 DGI

Evaluar por su cuenta o con la ART el nivel de Higiene y Seguridad del

establecimientoLa ART puede auditar

Encuadrarse en un nivel:1er nivel: No cumple

2do nivel: cumple condiciones básicas3er nivel: cumple4to nivel: Supera

1 y 2 niveles: Plan de mejoramiento obligatorio

3 nivel: Planes alternativos

Contratación y asignación alícuota

Verificacion del plan de mejoramiento

Cumplimiento de obligaciones a cargo de la ART

Asistencia, prevención, capacitación, etc

La nueva ART debe verificar el cumplimiento de planes de

mejoramiento anteriores

Renovación anual y automática de la alícuota vigente

Sanciones por incumplimiento

Posibilidad de cambio de ART o autoseguro

PRESTACIONES A CARGO DE LA ART

EN DINERO EN ESPECIE

ASISTENCIA MEDICO FARMACÉUTICA

PROVISION DE PRÓTESIS Y ORTOPEDIA

REHABILITACION

RECALIFICACION

SERVICIO FUNERARIO

PAGO DE CAPITAL UNICO COMO INDEMNIZACIÓN

PAGO DE CAPITAL MENSUAL

PAGO DE RENTAS PERIODICAS HASTA LA JUBILACIÓN

PAGO DE RENTAS VITALICIAS

INGRESO BASE (IB)

Es el ingreso que sirve para calcular las prestaciones dinerarias

Se calcula de la siguiente manera:

IB diario = Remuneraciones por 12 meses antes del accidente número de días corridos

IB mensual = IB diario x 30,4

Se actualiza 1º por el AMPO (Aporte Medio Previsional Obligatorio)

2ª por el MOPRE (Módulo Previsional)

EJEMPLO:

Si una persona percibe una remuneración de $ 800 se calcula el IB de la siguiente manera:

IB diario: 9600 / 365 = 26.30

IB mensual: 26.30 x 30.4 = $ 799.52

DETERMINACION DE LAS PRESTACIONES EN DINERO

ACCIDENTE

Incapacidad Temporaria: 1 a 10 días a cargo del empleador (100% del IB)

Incapacidad Temporaria: 11 días a un año cargo de la ART (100% del IB)

Alta sin incapacidad Incapacidad permanente Fallecimiento

Fin del proceso

Complemento previsionalIB x 43 x 65

edadTope: $ 110.000

Incapacidad permanente

Parcial: Hasta un 65% Total: Desde el 66%

Hasta 49% De 50 a 65%

ProvisoriaDe 36 a 60 meses

70% del IB

Pago únicoIB x 43 x %Inc. X 65 edadTope: $ 110.000

Definitiva

Complemento previsionalIB x 43 x 65

edadTope: $ 110.000

ProvisoriaDe 36 a 60 meses70% del IB x %inc.

Definitiva

Renta periódica hasta muerte o jub.

70% del IB x %inc.Tope: $ 110.000

PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACCIDENTE

1) ¿Quiénes pueden efectuar la denuncia?

El empleador

El trabajador accidentado

Los derechohabientes del trabajador

El Sindicato

Cualquier persona

2) ¿Cómo se hace la denuncia?

Por escrito detallando las circunstancias del accidente, datos del accidentado, empleador y firma del denunciante

Solamente el empleador está obligado a utilizar formularios provistos por la SRT. Es conveniente que el trabajador los utilice. Hay 2 formularios de “Solicitud de atención” y “Denuncia de accidente”.

3) ¿Ante quién se hace la denuncia?

El empleador: Ante la ART o ante la prestadora de servicios habilitada por la ART para recibir denuncias.

El trabajador: Ante el empleador, la ART o ante la prestadora de servicios habilitada por la ART para recibir denuncias.

4) ¿qué plazo hay para hacer la denuncia?

El trabajador debe realizar la denuncia en forma INMEDIATA, en la medida que su condición médica lo permita.

El empleador debe denunciar el siniestro a la ART dentro de las 48 hs. Hábiles de haber tomado conocimiento del mismo.

Si la denuncia es tardía y es imputable al trabajador, pierde las prestaciones anteriores a la denuncia, si es imputable al empleador, el empleado mantiene el derecho a TODAS las prestaciones.

5) ¿Pueden negarse a recibir la denuncia?

NUNCA, la ART, el empleador o prestadora DEBE recibir la denuncia y otorgar constancia de recepción al empleado.

6) ¿Pueden rechazar la denuncia?

SI, por los siguientes motivos: Inexistencia de relación laboral, accidente causado por la propia víctima con dolo, incapacidad prexistente acreditada en el exámen preocupacional o inexistencia de accidente o enfermedad profesional.

La ART tiene 20 días para rechazar la denuncia.

El silencio importa aceptación.

El rechazo debe ser notificado por escrito.

La ART debe dar atención hasta que se configure el rechazo.

7) ¿Qué debe hacer el trabajador si no quieren recibirle la denuncia?

Remitir carta documento denunciando la enfermedad o el accidente.

Formular una denuncia ante la SRT.

8) ¿Qué son las Comisiones Médicas?

Son organismos formados por 5 médicos, funcionan 1 en cada provincia. En Buenos Aires funciona la Comisión Médica Central.

Su función es dirimir los conflictos sucitados entre el trabajador y la ART.

Interviene en caso de silencio de la ART, rechazo de la denuncia, determinación de la incapacidad, cuestiones realcionadas con las prestaciones en especie y dinerarias.

No intervienen en caso de desconocimiento de la relación laboral o discrepancia en el IB. Son temas judiciales.