NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
-
Upload
mulyas-sary -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
Transcript of NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
1/164
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
2/164
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. inyal
ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan datang dan
memungkinkan individu
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
− !elisah− "nsomnia− #esah− Ketakutan− edih− $okus pada diri− Kekha%atiran− &emas
ge!ala cemas"engidentifikasi#mengungkapkan danmenun!ukkan te$nikuntuk mengontolcemas%ital sign dalam &atasnormal'ostur tu&u$#ekspresi a!a$#&a$asa tu&u$ dantingkat akti itasmenun!ukkan&erkurangnyakecemasan
!elas $arapanter$adap pelakupasien
• *elaskan semuaprosedur dan apayang dirasakanselama prosedur
• +emani pasienuntuk mem&erikankeamanan danmengurangi takut
• ,erikan informasifaktual mengenaidiagnosis#tindakan prognosis
• -orong keluargauntuk menemanianak
• .akukan &ack /neck ru&
• -engarkan denganpenu$ per$atian
• Identifikasi tingkatkecemasan
• ,antu pasienmengenal situasiyang menim&ulkankecemasan
• -orong pasienuntukmengungkapkanperasaan#ketakutan#persepsi
• Instruksikanpasienmenggunakanteknik relaksasi
• ,arikan o&at untukmengurangikecemasan
2
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
3/164
BAB II
A. ,ronkopneumonia
B. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien
1. 'ersihan alan afas tidak *fektif
2. Pola afas tidak efektif
3. !angguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator 6. #esiko +spirasi
7. PK : yok eptik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. ,ipertermia
C. -isc$arge 'lanning
1. *valuasi kesiapan untuk pulang. $actor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. tatus pernafasan yang stabil
b. -asukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. #encana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi pera%atan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan pera%atan di rumah dan istirahat disediakan
2. 'eri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
3
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
4/164
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. akukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan/ nutrisi/
perkembangan/ dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.a. 'antu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama/ beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. 'uat rujukan untuk kunjungan kepera%atan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga
4
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
5/164
o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan dan criteria ,asil
1 /ersihan -alan ,afas tidak 2fektif
Definisi : #etidakmampuan untuk membersihkansekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untukmempertahankan kebersihan jalan nafas.
/atasan #arakteristik :- Dispneu* Penurunan suara nafas- 3rthopneu- &yanosis- #elainan suara nafas (rales* %hee4ing)- #esulitan berbicara- /atuk* tidak efekotif atau tidak ada- ata melebar- Produksi sputum- elisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
$aktor5faktor yang berhubungan:
- 0ingkungan : merokok* menghirup asap rokok*perokok pasif5P3#* infeksi
- $isiologis : disfungsi neuromuskular* hiperplasiadinding bronkus* alergi jalan nafas* asma.
- 3bstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas*sekresi tertahan* banyaknya mukus* adanya jalan nafas buatan* sekresi bronkus* adanyaeksudat di alveolus* adanya benda asing di jalan nafas.
1& :"espiratory status : +entilation"espiratory status : 'ir%ay patency'spiration &ontrol
Kriteria ,asil :endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak adapursed lips)
enunjukkan jalan nafas yang paten (klientidak merasa tercekik* irama nafas* frekuensipernafasan dalam rentang normal* tidak adasuara nafas abnormal)
ampu mengidentifikasikan dan mencegahfactor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :
Airway su
Pastik 'uskul
!nforminta/erikamemfa
unak'njurkkateter
onito'jarka7entikmenun
Airway Ma• /uka j
bila pe• Posisi• !dentif
buatan• Pasan• 0akuk• #eluar• 'uskul• 0akuk• /erika• /erika• 'tur int• onito
2 Pola afas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan1atauekspirasi tidak adekuat
NOC :"espiratory status : +entilation"espiratory status : 'ir%ay patency
NIC :
Airway Ma
5
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
6/164
/atasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi1ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit
- enggunakan otot pernafasan tambahan- ,asal flaring- Dyspnea- 3rthopnea- Perubahan penyimpangan dada- ,afas pendek- 'ssumption of 85point position- Pernafasan pursed5lip- ahap ekspirasi berlangsung sangat lama- Peningkatan diameter anterior5posterior- Pernafasan rata5rata1minimal
/ayi : 9 6 atau sia ?5@ : 9 6= atau 8=>sia 5?@ : 9 ?@ atau 6>sia ?@ : 9 ?? atau 6@
- #edalaman pernafasanDe%asa volume tidalnya == ml saat istirahat/ayi volume tidalnya
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
7/164
/atasan karakteristik :angguan penglihatan
Penurunan &36
akikardi 7iperkapnia #eletihan somnolen !ritabilitas 7ypo ia kebingungan Dyspnoe nasal faring ' D ,ormal sianosis %arna kulit abnormal (pucat* kehitaman)
7ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
$aktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler5alveolar
Kriteria Hasil :endemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuatemelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress pernafasanendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak adapursed lips)anda tanda vital dalam rentang normal
bila pe• Posisi• !dentif
buatan• Pasan• 0akuk• #eluar• 'uskul• 0akuk• /erika• /arika• 'tur int• onito
Respirator• onito• &atat
otot tinterco
• onito• onito
hiperv• &atat l• onito• 'uskul
adany• entuk
crakles• auskult
hasilny
4 Kurang Pengetahuan
Definisi :idak adanya atau kurangnya informasi kognitifsehubungan dengan topic spesifik.
/atasan karakteristik : memverbalisasikan adanyamasalah* ketidakakuratan mengikuti instruksi*perilaku tidak sesuai.
$aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif*interpretasi terhadap informasi yang salah* kurangnyakeinginan untuk mencari informasi* tidak mengetahui
sumber5sumber informasi.
NOC :#o%l%dge : disease process
#o%ledge : health /ehaviorKriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakanpemahaman tentang penyakit* kondisi*prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakanprosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskankembali apa yang dijelaskan pera%at1timkesehatan lainnya
NIC :
Teac"ing !1. /erika
tentan2. -elask
berhubyang t
3. ambpenya
4. amb5. !dentif
tepat
6. Sediakcara y
7
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
8/164
7. 7indari8. Sediak
pasien9. Diskus
diperluakan d10. Diskus11. Dukun
secon12. 2ksplo
cara y13. "ujuk
denga14. !nstruk
melap
cara y
5 Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur padatekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saatmenjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
/atasan karakteristik:1. /erat
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normalc.Peningkatan tekanan darah dari batas normal
(6= mm7g).d. Peningkatan denyut jantung dari batas
normal (6= 1menit)e.Pernafasan abdomen paradoksf. 'danya bunyi nafas* terdengar sekresi jalan
nafas.g. Sianosish. Penurunan tingkat kesadarani. ,afas dangkal.
2. Sedanga. D sedikit meningkat 96=mm7gb. Peningkatan frekuensi pernafasan9 1menitc.Denyut nadi sedikit meningkat 9 6= 1menitd. Pucat* sianosise.#ecemasan* diaporesis* mata melebar
3. "ingana.hangatb. kegelisahan* kelelahanc. tidak nyaman untuk bernafas
$aktor faktor yang berhubungan:Psikologi
NOC :"espiratory Status : as 2 chage"espiratory Status : +entilatory+ital Sign
$riteria %asil !endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak ada
pursed lips)anda tanda vital dalam rentang normal
NIC :Mec"anic
onitoonito
0akukonitr
inspiraonitounak
7entiksebelu
ingka
Mec"aniconitr
Pastikdilepas
onitoSuktio
#onsulunak
Airway ma• /uka j
bila pe• Posisi• !dentif
buatan• Pasan• 0akuk• #eluar
8
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
9/164
a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihanb. tidak berdayac.cemas* putus asa* takutd. defisit pengetahuan
e.penurunan motivasif. penurunan harga diri
Situasionala.episode masalah tidak terkontrolb. ri%ayat usaha penyapihan tidak berhasilc. lingkungan yang *kurang baikri%ayat tergantung
ventilator @ hari5? minggud. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilatore.ketidakadekuatan dukungan sosial
$isiologi
a. nutrisi yang tidak adekuatb. gangguan pola tidurc. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrold. bersihan jalan nafas tidak efektif
• 'uskul• 0akuk• /erika• /erika• 'tur
kesei• onit
6 #esiko +spirasi
Definisi : "esiko masuknya sekret sekretgastrointestinal * oropharingeal* benda5benda padat*atau cairan kedalam tracheobronkhial
$aktor5faktor "esiko :- peningkatan tekanan dalam lambung- selang makanan- situasi yang menghambat- elevasi tubuh bagian atas- penurunan tingkat kesadaran- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal- keperluan pengobatan- adanya ka%at pada rahang- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus- gangguan menelan- ,- 3perasi1trauma %ajah* mulut* leher- /atuk dan gag reflek- Penurunan motilitas gastrointestinal- 0ambatnya pengosongan lambung
NOC :"espiratory Status : +entilation'spiration controlS%allo%ing Status
Kriteria Hasil :#lien dapat bernafas dengan mudah*tidak irama* frekuensi pernafasan normalPasien mampu menelan* mengunyahtanpa terjadi aspirasi* danmampumelakukan oral hygiene-alan nafas paten* mudah bernafas* tidakmerasa tercekik dan tidak ada suaranafas abnormal
NIC:
Aspiration
oke
oPel0a&e7inPot7al,ai
7 PK : yok eptik ujuan : setelah dilakukan tindakankepera%atan diharapkan dapat meminimalkanterjadinya syok septik
a. Pantaub. #olabo
pemeri
gram*sedim
9
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
10/164
8 ,ipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
/atasan #arakteristik:• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal• serangan atau konvulsi (kejang)• kulit kemerahan• pertambahan ""• takikardi• saat disentuh tangan terasa hangat
$aktor faktor yang berhubungan :- penyakit1 trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi1anastesi- ketidakmampuan1penurunan kemampuan
untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
NOC : hermoregulationKriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
,adi dan "" dalam rentang normalidak ada perubahan %arna kulit dan
tidak ada pusing* merasa nyaman
NIC :$ever treat
oni
onionionionionioni
/eri/eridemSeli
0aku/eri#om
ing/erimen
Temperatuoni
"enonionioniing
Selitubu'jarpanDiskkem
/eritpen'jardipe/eri
Vital signo
&ato
'uo
akti
10
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
11/164
ooooooo
me!de
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : !ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
/atasan karakteristik :- /erat badan 6= atau lebih di ba%ah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari "D' ("ecomended Daily 'llo%ance)- embran mukosa dan konjungtiva pucat- #elemahan otot yang digunakan untuk
menelan1mengunyah- 0uka* inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang* sesaat setelah
mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi
$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4i
NOC :
,utritional Status : food and $luid !ntakeKriteria Hasil :
'danya peningkatan berat badan sesuaidengan tujuan/erat badan ideal sesuai dengan tinggibadan
ampu mengidentifikasi kebutuhannutrisi
idak ada tanda tanda malnutrisiidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
NIC :
Nutrition#aji ad#olabokalori'njurk'njurk&/erikaEakinkuntuk/erikadenga'jarkaharian.
onito/erika#aji kedibutu
Nutrition// pas
onitoonitoonitoonito
-ad%almakan
onitoonitoonitoonitoonitoonito
11
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
12/164
berhubungan dengan faktor biologis* psikologis atauekonomi.
onitoonito
konjunonito
&atatdan ca&atat j
B.
12
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
13/164
C. ,A, II
D. -engue 2yok 2yndrome
a. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien
1. Defisit 2olume &airan
2. Kelebihan 2olume &airan
3. yeri
4. ,ipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. #esiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
b. -isc$arge 'lanning
1. elaskan terapi yang diberikan : Dosis/ efek samping
2. -enjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala3. 0ekankan untuk melakukan kontrol sesuai %aktu yang ditentukan
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
14/164
o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan dan Kriteria ,asil
1 Defisit 2olume &airan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler* interstisial*dan1atau intrasellular. !ni mengarah ke dehidrasi*kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
/atasan #arakteristik :- #elemahan- 7aus- Penurunan turgor kulit1lidah- embran mukosa1kulit kering
- Peningkatan denyut nadi* penurunan tekanandarah* penurunan volume1tekanan nadi- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- #onsentrasi urine meningkat- emperatur tubuh meningkat- 7ematokrit meninggi- #ehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)$aktor5faktor yang berhubungan:- #ehilangan volume cairan secara aktif
- #egagalan mekanisme pengaturan
NOC:$luid balance7ydration,utritional Status : $ood and $luid !ntake
Kriteria Hasil :empertahankan urine output sesuai
dengan usia dan //* /- urine normal*7 normal
ekanan darah* nadi* suhu tubuh dalambatas normal
idak ada tanda tanda dehidrasi*2lastisitas turgor kulit baik* membranmukosa lembab* tidak ada rasa hausyang berlebihan
NIC :
3luid manag
• imbang p• Pertahank• onitor st
nadi adek• onitor ha
* 7mt * os• onitor vit• onitor m
kalori hari• #olaborasi• onitor st• /erikan ca• /erikan di• /erikan ca• Dorong m• /erikan p
• Dorong ke• a%arkan• #olaborasi
meburuk• 'tur kemu• Persiapan
2 Kelebihan 2olume &airan
Definisi : "etensi cairan isotomik meningkat/atasan karakteristik :
- /erat badan meningkat pada %aktu yangsingkat
- 'supan berlebihan dibanding output- ekanan darah berubah* tekanan arteri
pulmonalis berubah* peningkatan &+P- Distensi vena jugularis- Perubahan pada pola nafas* dyspnoe1sesak
nafas* orthopnoe* suara nafas abnormal("ales atau crakles)* kongestikemacetanparu* pleural effusion
- 7b dan hematokrit menurun* perubahanelektrolit* khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung S!!!
NOC :2lectrolit and acid base balance$luid balance
7ydration
Kriteria Hasil:erbebas dari edema* efusi* anaskara
/unyi nafas bersih* tidak adadyspneu1ortopneu
erbebas dari distensi vena jugularis*reflek hepatojugular (F)
emelihara tekanan vena sentral*tekanan kapiler paru* output jantung danvital sign dalam batas normalerbebas dari kelelahan* kecemasan atau
NIC :'luid manage
• imbang p
• Pertahank• Pasang uri• onitor ha
* 7mt * os• onitor st
dan P&C• onitor vit• onitor in
edema* di• #aji lokasi•
onitor mkalori hari
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
15/164
- "eflek hepatojugular positif- 3liguria* a4otemia- Perubahan status mental* kegelisahan*
kecemasan
$aktor5faktor yang berhubungan :- ekanisme pengaturan melemah- 'supan cairan berlebihan- 'supan natrium berlebihan
kebingunganenjelaskanindikator kelebihan cairan
• onitor st• /erikan di• /atasi ma
dengan se• #olaborasi
memburuk
'luid Monitori• entukan
eliminaSi• entukan
seimbangrenal* gag
• onitor be•
onitor se• onitor se• onitor /• onitor te
jantung• onitor pa• &atat seca• onitor a
penambah• onitor ta
• /eri obat
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
16/164
3 yeri
Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalamanemosional yang muncul secara aktual atau potensialkerusakan jaringan atau menggambarkan adanyakerusakan ('sosiasi Studi ,yeri !nternasional):serangan mendadak atau pelan intensitasnya dariringan sampai berat yang dapat diantisipasi denganakhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurangdari < bulan.
/atasan karakteristik :- 0aporan secara verbal atau non verbal- $akta dari observasi- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri- erakan melindungi- ingkah laku berhati5hati- uka topeng- angguan tidur (mata sayu* tampak capek* sulit
atau gerakan kacau* menyeringai)- erfokus pada diri sendiri- $okus menyempit (penurunan persepsi %aktu*
kerusakan proses berpikir* penurunan interaksidengan orang dan lingkungan)
- ingkah laku distraksi* contoh : jalan5jalan*menemui orang lain dan1atau aktivitas* aktivitasberulang5ulang)
- "espon autonom (seperti diaphoresis*perubahan tekanan darah* perubahan nafas*nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- ingkah laku ekspresif (contoh : gelisah*merintih* menangis* %aspada* iritabel* nafaspanjang1berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
$aktor yang berhubungan :'gen injuri (biologi* kimia* fisik* psikologis)
NOC :Pain 0evel*Pain control*&omfort level
Kriteria Hasil :ampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri* mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untukmengurangi nyeri* mencari bantuan)elaporkan bah%a nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemennyeri
ampu mengenali nyeri (skala*intensitas* frekuensi dan tanda nyeri)
enyatakan rasa nyaman setelah nyeriberkurang
anda vital dalam rentang normal
NIC :
#ain Manage
0akukan plokasi* kapresipitasi3bservasi
unakan tpengalam#aji kultur2valuasi p2valuasi bketidakefe/antu pmenemuk#ontrol liseperti su#urangi fa
Pilih danfarmakolo#aji tipe d'jarkan te/erikan a2valuasi k
ingkatka#olaborasitindakan n
onitor pe
Analgesic Adentukan
sebelum p&ek instrfrekuensi&ek ri%ayPilih analanalgesik
entukan
nyerientukan
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
17/164
optimalPilih rute psecara ter
onitor v
analgesik/erikan a2valuasisamping)
4 ,ipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
/atasan #arakteristik:• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal• serangan atau konvulsi (kejang)• kulit kemerahan• pertambahan ""• takikardi• saat disentuh tangan terasa hangat
$aktor faktor yang berhubungan :- penyakit1 trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi1anastesi- ketidakmampuan1penurunan kemampuanuntuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
NOC : hermoregulationKriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal,adi dan "" dalam rentang normal
idak ada perubahan %arna kulit dantidak ada pusing
NIC :'e&er treatme
onitor suonitor !onitor %onitor teonitor peonitor Conitor int
/erikan a/erikan pSelimuti p0akukan t#olaborasi#ompres
ingkatka/erikanmenggigil
Temperatureonitor su
"encanakonitor onitor %onitor taingkatka
Selimuti ptubuh'jarkan ppanasDiskusikakemungki/eritahukpenangan'jarkan idiperlukan/erikan a
Vital sign Mo
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
18/164
onitor &atat ada
onitor +'uskultasi
onitor aktivitas
onitor kuonitor fronitor suonitor poonitor suonitor sionitor ad
bradikardi
!dentifikas
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh
Definisi : !ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
/atasan karakteristik :- /erat badan 6= atau lebih di ba%ah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari "D' ("ecomended Daily 'llo%ance)- embran mukosa dan konjungtiva pucat- #elemahan otot yang digunakan untuk
menelan1mengunyah- 0uka* inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang* sesaat setelah
mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi
NOC :,utritional Status : food and $luid!ntake,utritional Status : nutrient !ntakeCeight control
Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badansesuai dengan tujuan
/erat badan ideal sesuai dengan tinggibadanampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisiidak ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelanidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :Nutrition Man
#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan suEakinkanuntuk men/erikan mdengan ah'jarkan pharian.
onitor ju/erikan inf#aji kemadibutuhka
Nutrition Mon// pasien
onitor adonitor tiponitor intonitor lin
-ad%alkanmakan
onitor kuonitor tuonitor ke
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
19/164
$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4i
berhubungan dengan faktor biologis* psikologis atauekonomi.
onitor monitor kaonitor monitor peonitor p
konjungtivonitor ka
&atat adadan cavita&atat jika
6 #esiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organismepatogen
$aktor5faktor resiko :- Prosedur !nfasif- #etidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen- rauma- #erusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan- "uptur membran amnion- 'gen farmasi (imunosupresan)- alnutrisi- Peningkatan paparan lingkungan patogen- !monusupresi- #etidakadekuatan imum buatan- idak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
7b* 0eukopenia* penekanan respon inflamasi)- idak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh* trauma jaringan* penurunan kerjasilia* cairan tubuh statis* perubahan sekresi p7*perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC :!mmune Status#no%ledge : !nfection control
"isk controlKriteria Hasil :
#lien bebas dari tanda dan gejalainfeksi
endeskripsikan proses penularanpenyakit* factor yang mempengaruhipenularan serta penatalaksanaannya*
enunjukkan kemampuan untukmencegah timbulnya infeksi-umlah leukosit dalam batas normal
enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :In ection on
• /ersihkan
• Pertahank• /atasi pen• !nstruksik
berkunjun• unakan• &uci tan
kpera%tan• unakan• Pertahank• anti leta
dengan pe• unakan
kandung k• ingktkan• /erikan te
In ection #rot• onitor ta• onitor hit• onitor ke
• /atasi pen• Saring pe• Partahank• Pertahank• /erikan p• !nspeksi k
panas* dra• !speksi ko• Dorong m• Dorong m• Dorong ist• !nstruksik
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
20/164
• 'jarkan p• 'jarkan ca• 0aporkan• 0aporkan
7 Kurang pengetahuan
Definisi :idak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
/atasan karakteristik : memverbalisasikan adanyamasalah* ketidakakuratan mengikuti instruksi*perilaku tidak sesuai.
$aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif*interpretasi terhadap informasi yang salah* kurangnyakeinginan untuk mencari informasi* tidak mengetahuisumber5sumber informasi.
NOC :#o%l%dge : disease process#o%ledge : health /ehavior
Kriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakanpemahaman tentang penyakit* kondisi*prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampumelaksanakan prosedur yangdijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampumenjelaskan kembali apa yangdijelaskan pera%at1tim kesehatanlainnya.
NIC :
Teac"ing ! di
1. /erikan ptentang pr
2. -elaskanberhubunyang tepat
3. ambarka
penyakit*4. ambarka5. !dentifikas
tepat6. Sediakan i
cara yang7. 7indari ja8. Sediakan
kemajuan9. Diskusika
diperlukan
akan data10. Diskusika11. Dukung p
second op12. 2ksplorasi
cara yang13. "ujuk pa
lokal* den14. !nstruksika
melaporkacara yang
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
21/164
,A, II
lomerulonefritis
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Kelebihan volume cairan b3d perubahan mekanisme regulasi/ peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. "ntoleransi aktivitas b3d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b3d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b3d pembatasan cairan/diit/ dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
B. -isc$arge 'lanning
1. 'ekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah3. "nstruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan/ dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan/ pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi/ edema/ perubahan kebiasaan makan/ nyeri abdomen/
sakit kepala/ perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
22/164
o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan Dan Kriteria ,asil
4 Kelebihan volume cairan b3d perubahan
mekanisme regulasi/ peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus.
Definisi : "etensi cairan isotomik meningkat/atasan karakteristik :
- /erat badan meningkat pada %aktu yangsingkat
- 'supan berlebihan dibanding output- ekanan darah berubah* tekanan arteri
pulmonalis berubah* peningkatan &+P- Distensi vena jugularis- Perubahan pada pola nafas* dyspnoe1sesak
nafas* orthopnoe* suara nafas abnormal("ales atau crakles)* kongestikemacetanparu* pleural effusion
- 7b dan hematokrit menurun* perubahanelektrolit* khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung S!!!
- "eflek hepatojugular positif- 3liguria* a4otemia- Perubahan status mental* kegelisahan*
kecemasan
$aktor5faktor yang berhubungan :- ekanisme pengaturan melemah- 'supan cairan berlebihan- 'supan natrium berlebihan
NOC :2lectrolit and acid base balance$luid balance7ydration
Kriteria Hasil:erbebas dari edema* efusi* anaskara
/unyi nafas bersih* tidak adadyspneu1ortopneu
erbebas dari distensi vena jugularis*reflek hepatojugular (F)emelihara tekanan vena sentral*
tekanan kapiler paru* output jantungdan vital sign dalam batas normal
erbebas dari kelelahan* kecemasanatau kebingungan
enjelaskanindikator kelebihancairan
NIC :'luid manage
• imbang p• Pertahank• Pasang uri• onitor ha
* 7mt * os• onitor st
dan P&C• onitor vit• onitor in
edema* di• #aji lokasi• onitor m
kalori hari• onitor st• #olaborasi• /atasi ma
dengan se• #olaborasimemburuk
'luid Monitori• entukan
eliminaSi• entukan
seimbangrenal* gag
• onitor be• onitor se• onitor se• onitor /• onitor te
jantung• onitor pa• &atat seca• onitor a
penambah• onitor t• /eri obat
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
23/164
5 "ntoleransi aktivitas b3d fatigue
Definisi : #etidakcukupan energu secara fisiologismaupun psikologis untuk meneruskan ataumenyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitassehari hari.
/atasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.b. "espon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitasc. Perubahan 2# yang menunjukkan aritmia
atau iskemiad. 'danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
$aktor factor yang berhubungan :
• irah /aring atau imobilisasi• #elemahan menyeluruh• #etidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan• aya hidup yang dipertahankan.
NOC :2nergy conservationSelf &are : 'D0s
Kriteria Hasil :/erpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertai peningkatan tekanandarah* nadi dan ""
ampu melakukan aktivitas seharihari ('D0s) secara mandiri
NIC :
nergy Mana
3bservasiaktivitasDorong anketerbatas#aji adany
onitor nuonitor pa
secara beronitor reonitor po
Acti&ity T"er#olaborasidalammer/antu kliedilakukan/antu untdengan ke/antu untyang diper/antu unt
kursi roda/antu unt/antu klie/antu pasidalam berSediakan/antu padan peng
onitor r
6 Kerusakan intergritas kulit b3d edema danmenurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
/atasan karakteristik :- angguan pada bagian tubuh- #erusakan lapisa kulit (dermis)- angguan permukaan kulit (epidermis)
$aktor yang berhubungan :2ksternal :- 7ipertermia atau hipotermia- Substansi kimia- #elembaban udara
NOC : issue !ntegrity : Skin and ucousembranesKriteria Hasil :
!ntegritas kulit yang baik bisadipertahankan (sensasi* elastisitas*temperatur* hidrasi* pigmentasi)
idak ada luka1lesi pada kulitPerfusi jaringan baik
enunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit dan mencegahterjadinya sedera berulang
ampu melindungi kulit danmempertahankan kelembaban kulit
NIC : #ressu'njurkanlonggar7indari ke-aga kebe
obilisasisekali
onitor ku3leskan ltertekan
onitor ak
onitor stemandik
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
24/164
- $aktor mekanik (misalnya : alat yang dapatmenimbulkan luka* tekanan* restraint)
- !mmobilitas fisik- "adiasi
- >sia yang ekstrim- #elembaban kulit- 3bat5obatan!nternal :- Perubahan status metabolik- ulang menonjol- Defisit imunologi- $aktor yang berhubungan dengan
perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi (obesitas* kekurusan)
- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
dan pera%atan alami
7 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b3d pembatasan cairan/
diit/ dan hilangnya protein
Definisi : !ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
/atasan karakteristik :- /erat badan 6= atau lebih di ba%ah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari "D' ("ecomended Daily 'llo%ance)- embran mukosa dan konjungtiva pucat- #elemahan otot yang digunakan untuk
menelan1mengunyah- 0uka* inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang* sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekuranganmakanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
NOC :,utritional Status : food and $luid!ntake,utritional Status : nutrient !ntakeCeight control
Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badansesuai dengan tujuan/eratbadan ideal sesuai dengantinggi badan
ampumengidentifikasi kebutuhannutrisi
idk ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelanidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :Nutrition Man
#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan suEakinkanuntuk men/erikan mdengan ah'jarkan pharian.
onitor ju
/erikan inf#aji kemadibutuhka
Nutrition Mon// pasien
onitor adonitor tiponitor intonitor lin
-ad%alkanmakan
onitor ku
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
25/164
- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi
$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4iberhubungan dengan faktor biologis* psikologis atauekonomi.
onitor tuonitor keonitor monitor kaonitor monitor peonitor p
konjungtivonitor ka
&atat adadan cavita&atat jika
8 Kecemasan berhubungan dengan kurang
pengetahuan dan hospitalisasiDefinisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dariketidaknyamanan atau ketakutan yang disertairespon autonom (sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh individu); perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal inimerupakan peringatan adanya ancaman yang akandatang dan memungkinkan individu untuk mengambillangkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
− elisah− !nsomnia− "esah− #etakutan− Sedih− $okus pada diri− #ekha%atiran− &emas
NOC :
'n iety control&oping
Kriteria Hasil :#lien mampu mengidentifikasi danmengungkapkan gejala cemas
engidentifikasi* mengungkapkandan menunjukkan tehnik untukmengontol cemas+ital sign dalam batas normalPostur tubuh* ekspresi %ajah* bahasa
tubuh dan tingkat aktivitasmenunjukkan berkurangnyakecemasan
NIC :
Anxiety Redu• unakan• ,yatakan• -elaskan
selama pr• emani
menguran• /erikan in
prognosis• Dorong ke•
0akukan b• Dengarka• !dentifikas• /antu pa
kecemasa• Dorong
ketakutan*• !nstruksika• /arikan o
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
26/164
,A, II
-ia&etes "ellitus
A4 "asala$ 0ang la1im muncul pada klien
1. Defisit 2olume &airan
2. Pola afas tidak efektif
3. #esiko "nfeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. &emas6. Kurang pengetahuan
C. ,4 -isc$arge 'lanning
1. 'erikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang pera%atan dan pengobatan
yang diberikan.
2. +jarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. imulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. +jarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit/ buat jad%al
6. Perencanaan latihan/ jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. +jarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. elaskan komplikasi yang muncul
9. +jarkan mencegah infeksi : keberihan kaki/ hindari perlukaan/gunakan sikat gigi
yang halus.
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
27/164
o Diagnosa Kepera%atan "tujuan Dan Kriteria ,asil
1 Defisit 2olume &airan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler* interstisial*dan1atau intrasellular. !ni mengarah ke dehidrasi*kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
/atasan #arakteristik :- #elemahan- 7aus- Penurunan turgor kulit1lidah- embran mukosa1kulit kering- Peningkatan denyut nadi* penurunan tekanan
darah* penurunan volume1tekanan nadi- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- #onsentrasi urine meningkat- emperatur tubuh meningkat- 7ematokrit meninggi- #ehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)$aktor5faktor yang berhubungan:- #ehilangan volume cairan secara aktif- #egagalan mekanisme pengaturan
NOC:$luid balance7ydration,utritional Status : $ood and $luid !ntake
Kriteria Hasil :empertahankan urine output sesuai
dengan usia dan //* /- urine normal*7 normal
ekanan darah* nadi* suhu tubuh dalambatas normalidak ada tanda tanda dehidrasi*
2lastisitas turgor kulit baik* membranmukosa lembab* tidak ada rasa hausyang berlebihan
NIC :
3luid manag
• imbang p• Pertahank• onitor st
nadi adek• onitor vit• onitor m
kalori hari• #olaborasi• onitor st• /erikan ca• Dorong m• /erikan p• Dorong ke• a%arkan• #olaborasi
meburuk• 'tur kemu• Persiapan
2 Pola afas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan1atauekspirasi tidak adekuat
/atasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi1ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit- enggunakan otot pernafasan tambahan- ,asal flaring- Dyspnea- 3rthopnea- Perubahan penyimpangan dada- ,afas pendek- 'ssumption of 85point position- Pernafasan pursed5lip- ahap ekspirasi berlangsung sangat lama- Peningkatan diameter anterior5posterior- Pernafasan rata5rata1minimal
NOC :"espiratory status : +entilation"espiratory status : 'ir%ay patency+ital sign Status
Kriteria Hasil :endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak adapursed lips)
enunjukkan jalan nafas yang paten (klientidak merasa tercekik* irama nafas* frekuensipernafasan dalam rentang normal* tidak adasuara nafas abnormal)
anda anda vital dalam rentang normal(tekanan darah* nadi* pernafasan)
NIC :
Airway Mana • /uka jalan
bila perlu• Posisikan• !dentifikas
buatan• Pasang m• 0akukan fi• #eluarkan• 'uskultasi• 0akukan s• /erikan br• /erikan p• 'tur intak• onitor re
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
28/164
/ayi : 9 6 atau sia ?5@ : 9 6= atau 8=>sia 5?@ : 9 ?@ atau 6>sia ?@ : 9 ?? atau 6@
- #edalaman pernafasanDe%asa volume tidalnya == ml saat istirahat/ayi volume tidalnya
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
29/164
silia* cairan tubuh statis* perubahan sekresi p7*perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
• onitor ta• onitor hi• onitor ke• /atasi pen• Saring pe• Partahank• Pertahank• /erikan p• !nspeksi k
panas* dra• !speksi ko• Dorong m• Dorong m•
Dorong ist• !nstruksik• 'jarkan p• 'jarkan ca• 0aporkan• 0aporkan
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh
Definisi : !ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
/atasan karakteristik :- /erat badan 6= atau lebih di ba%ah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari "D' ("ecomended Daily 'llo%ance)- embran mukosa dan konjungtiva pucat- #elemahan otot yang digunakan untuk
menelan1mengunyah- 0uka* inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang* sesaat setelah
mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi
NOC :,utritional Status : food and $luid
!ntake,utritional Status : nutrient !ntake
Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badansesuai dengan tujuan/eratbadan ideal sesuai dengan tinggibadan
ampumengidentifikasi kebutuhannutrisi
idk ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelanidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :Nutrition Man
#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan suEakinkanuntuk men/erikan mdengan ah'jarkan pharian.
onitor ju/erikan inf#aji kemadibutuhka
Nutrition Mon// pasien
onitor adonitor tip
onitor intonitor lin
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
30/164
- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi
$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4iberhubungan dengan faktor biologis* psikologis atauekonomi.
-ad%alkanmakan
onitor kuonitor tu
onitor keonitor monitor kaonitor monitor peonitor p
konjungtivonitor ka
&atat adadan cavita
&atat jika
5 &emas
Definisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dariketidaknyamanan atau ketakutan yang disertairespon autonom (sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh individu); perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal inimerupakan peringatan adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan individu untuk mengambillangkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
− elisah− !nsomnia− "esah− #etakutan− Sedih− $okus pada diri− #ekha%atiran
− &emas
NOC :'n iety control&oping!mpulse control
Kriteria Hasil :#lien mampu mengidentifikasi danmengungkapkan gejala cemas
engidentifikasi* mengungkapkan danmenunjukkan tehnik untuk mengontolcemas+ital sign dalam batas normalPostur tubuh* ekspresi %ajah* bahasatubuh dan tingkat aktivitasmenunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Redu• unakan• ,yatakan• -elaskan
selama pr•
Pahami pr• emani
menguran• /erikan in
prognosis• Dorong ke• 0akukan b• Dengarka• !dentifikas• /antu pa
kecemasa• Dorong
ketakutan*• !nstruksik• /arikan o
6 Kurang pengetahuan
Definisi :idak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
/atasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
NO !#o%l%dge : disease process#o%ledge : health /ehavior
$riteria %asil !
Pasien dan keluarga menyatakanpemahaman tentang penyakit* kondisi*
NIC :
Teac"ing ! di
1. /erikan p
tentang pr2. -elaskanberhubun
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
31/164
masalah* ketidakakuratan mengikuti instruksi*perilaku tidak sesuai.
$aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif*
interpretasi terhadap informasi yang salah* kurangnyakeinginan untuk mencari informasi* tidak mengetahuisumber5sumber informasi.
prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampumelaksanakan prosedur yangdijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampumenjelaskan kembali apa yangdijelaskan pera%at1tim kesehatanlainnya.
yang tepat3. ambarka
penyakit*4. ambarka
5. !dentifikastepat6. Sediakan i
cara yang7. 7indari ja8. Sediakan
kemajuan9. Diskusika
diperlukanakan data
10. Diskusika
11. Dukung psecond op12. 2ksplorasi
cara yang13. "ujuk pas
dengan ca14. !nstruksik
melaporkacara yang
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
32/164
,A, II
agal *antung
A. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien
1. Penurunan curah jantung b3d respon fisiologis otot jantung/ peningkatan frekuensi/
dilatasi/ hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b3d menurunnya curah jantung/ hipoksemia jaringan/
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. !angguan pertukaran gas b3d kongesti paru/ hipertensi pulmonal/ penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b3d berkurangnya curah jantung/ retensi cairan dan
natrium oleh ginjal/ hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. &emas b3d penyakit kritis/ takut kematian atau kecacatan/ perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. "ntoleransi aktivitas b3d curah jantung yang rendah/ ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka/ kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia/
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.7. Kurang pengetahuan b3d keterbatasan pengetahuan penyakitnya/ tindakan yang
dilakukan/ obat obatan yang diberikan/ komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
B. -isc$arge 'lanning
1. 'eri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. 'erikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. +jarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
33/164
o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan dan Kriteria ,asil
4 Penurunan curah jantung b3d responfisiologis otot jantung/ peningkatanfrekuensi/ dilatasi/ hipertrofi ataupeningkatan isi sekuncup
NOC :• &ardiac Pump effectiveness• &irculation Status• +ital Sign Status
$riteria %asil!anda +ital dalam rentang normal ( ekanan
darah* ,adi* respirasi)Dapat mentoleransi aktivitas* tidak adakelelahan
idak ada edema paru* perifer* dan tidakada asites
idak ada penurunan kesadaran
NIC :
ardiac are
2valuasi a&atat ada&atat ada
onitor stonitor s
jantungonitor abonitor baonitor adonitor r
antiaritmia'tur perikelelahan
onitor tolonitor ad
'njurkan
Vital *ign Moonitor
&atat adaonitor +
'uskultasionitor
aktivitasonitor kuonitor adonitor ad
onitor juonitor buonitor fronitor suonitor poonitor suonitor sionitor ad
bradikardi!dentifikas
5 Perfusi jaringan tidak efektif b3dmenurunnya curah jantung/ hipoksemia
NO ! NIC :
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
34/164
jaringan/ asidosis dan kemungkinanthrombus atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalanmemberi makan jaringan pada tingkat kapiler/atasan karakteristik :"enal
- Perubahan tekanan darah di luar batasparameter
- 7ematuria- 3liguri1anuria- 2levasi1penurunan />,1rasio kreatinin
astro !ntestinal- Secara usus hipoaktif atau tidak ada- ,ausea- Distensi abdomen- ,yeri abdomen atau tidak terasa lunak
(tenderness)Peripheral
- 2dema- anda 7oman positif- Perubahan karakteristik kulit (rambut* kuku*
air1kelembaban)- Denyut nadi lemah atau tidak ada- Diskolorisasi kulit- Perubahan suhu kulit- Perubahan sensasi- #ebiru5biruan- Perubahan tekanan darah di ekstremitas- /ruit- erlambat sembuh- Pulsasi arterial berkurang- Carna kulit pucat pada elevasi* %arna tidak
kembali pada penurunan kaki&erebral
- 'bnormalitas bicara- #elemahan ekstremitas atau paralis- Perubahan status mental- Perubahan pada respon motorik- Perubahan reaksi pupil- #esulitan untuk menelan- Perubahan kebiasaan
#ardiopulmonar- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas
parameter- Penggunaan otot pernafasan tambahan- /alikkan kapiler 8 detik (&apillary refill)- 'bnormal gas darah arteri- Perasaan H!mpending DoomH ( akdir
terancam)
&irculation statusissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :ekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkanidak ada ortostatikhipertensiidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari? mm7g)
b. mendemonstrasikan kemampuankognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian*konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motoricranial yang utuh : tingkat kesadaranmambaik* tidak ada gerakan gerakaninvolunter
#erip"eral *esensasi peri
onitor adterhadap
onitor ad!nstruksiklsi atau las
unakan/atasi ger
onitor ke#olaborasi
onitor adDiskusika
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
35/164
- /ronkospasme- Dyspnea- 'ritmia- 7idung kemerahan
- "etraksi dada- ,yeri dada
$aktor5faktor yang berhubungan :- 7ipovolemia- 7ipervolemia- 'liran arteri terputus- 2 change problems- 'liran vena terputus- 7ipoventilasi- "eduksi mekanik pada vena dan atau aliran
darah arteri
- #erusakan transport oksigen melaluialveolar dan atau membran kapiler
- idak sebanding antara ventilasi denganaliran darah
- #eracunan en4im- Perubahan afinitas1ikatan 36 dengan 7b- Penurunan konsentrasi 7b dalam darah
6 !angguan pertukaran gas b3d kongestiparu/ hipertensi pulmonal/ penurunanperifer yang mengakibatkan asidosis laktat
dan penurunan curah jantung.
Definisi : #elebihan atau kekurangan dalamoksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida didalam membran kapiler alveoli
/atasan karakteristik :angguan penglihatan
Penurunan &36 akikardi 7iperkapnia #eletihan somnolen !ritabilitas 7ypo ia kebingungan Dyspnoe nasal faring ' D ,ormal sianosis %arna kulit abnormal (pucat* kehitaman) 7ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
NOC :"espiratory Status : as e change"espiratory Status : ventilation+ital Sign Status
Kriteria Hasil :endemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuatemelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress pernafasanendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak adapursed lips)anda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Mana • /uka jalan
bila perlu• Posisikan• !dentifikas
buatan• Pasang m• 0akukan fi• #eluarkan• 'uskultasi• 0akukan s• /erika bro• /arikan p• 'tur intake• onitor re
Respiratory• onitor rat• &atat per
otot tamintercostal
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
36/164
$aktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler5alveolar
• onitor su• onitor p
hiperventi• &atat loka• onitor ke• 'uskultasi
adanya ve• entukan
crakles da• >skultasi
hasilnya
Acid,ase
onitro !+Pertahank
onitor 'onitor stonitor adonitor po
0akukan tonitor stingkatka
7 Kelebihan volume cairan b3d berkurangnyacurah jantung/ retensi cairan dan natriumoleh ginjal/ hipoperfusi ke jaringan periferdan hipertensi pulmonal
Definisi : "etensi cairan isotomik meningkat/atasan karakteristik :
- /erat badan meningkat pada %aktu yangsingkat
- 'supan berlebihan dibanding output- ekanan darah berubah* tekanan arteri
pulmonalis berubah* peningkatan &+P- Distensi vena jugularis- Perubahan pada pola nafas* dyspnoe1sesak
nafas* orthopnoe* suara nafas abnormal("ales atau crakles)* kongestikemacetanparu* pleural effusion
- 7b dan hematokrit menurun* perubahanelektrolit* khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung S!!!- "eflek hepatojugular positif- 3liguria* a4otemia- Perubahan status mental* kegelisahan*
kecemasan
NOC :2lectrolit and acid base balance$luid balance
Kriteria Hasil:erbebas dari edema* efusi* anaskara
/unyi nafas bersih* tidak adadyspneu1ortopneu
erbebas dari distensi vena jugularis*reflek hepatojugular (F)
emelihara tekanan vena sentral*tekanan kapiler paru* output jantungdan vital sign dalam batas normal
erbebas dari kelelahan* kecemasanatau kebingungan
enjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :'luid manage
• imbang p• Pertahank• Pasang uri• onitor ha
* 7mt * os• onitor st
dan P&C• onitor vit• onitor in
edema* di• #aji lokasi• onitor m
kalori hari• onitor st• /erikan di• /atasi ma
dengan se• #olaborasi
memburuk
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
37/164
$aktor5faktor yang berhubungan :- ekanisme pengaturan melemah- 'supan cairan berlebihan- 'supan natrium berlebihan
'luid Monitori• entukan
eliminaSi• entukan
seimbangrenal* gag
• onitor be• onitor se• onitor se• onitor /• onitor te
jantung• onitor pa• &atat seca• onitor a
penambah• onitor ta
8 &emas b3d penyakit kritis/ takut kematianatau kecacatan/ perubahan peran dalamlingkungan social atau ketidakmampuanyang permanen.
Definisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertairespon autonom (sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh individu); perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal inimerupakan peringatan adanya ancaman yang akandatang dan memungkinkan individu untuk mengambillangkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
− elisah− !nsomnia− "esah− #etakutan− Sedih− $okus pada diri− #ekha%atiran− &emas
NOC :'n iety control&oping!mpulse control
Kriteria Hasil :#lien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemasengidentifikasi* mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontolcemas+ital sign dalam batas normalPostur tubuh* ekspresi %ajah* bahasatubuh dan tingkat aktivitasmenunjukkan berkurangnyakecemasan
NIC :
Anxiety Redu• unakan• ,yatakan• -elaskan
selama pr• Pahami pr• emani
menguran• /erikan in
prognosis• Dorong ke• 0akukan b• Dengarka• !dentifikas• /antu pa
kecemasa• Dorong
ketakutan*• !nstruksik• /arikan o
9 "ntoleransi aktivitas b3d curah jantung yangrendah/ ketidakmampuan memenuhimetabolisme otot rangka/ kongesti pulmonalyang menimbulkan hipoksinia/ dyspneu danstatus nutrisi yang buruk selama sakit
NOC :2nergy conservationSelf &are : 'D0s
Kriteria Hasil :/erpartisipasi dalam aktivitas fisik
NIC :nergy Mana
3bservasi
aktivitasDorong an
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
38/164
"ntoleransi aktivitas b3d fatigue
Definisi : #etidakcukupan energu secara fisiologismaupun psikologis untuk meneruskan ataumenyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitassehari hari.
/atasan karakteristik :e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.f. "espon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitasg. Perubahan 2# yang menunjukkan aritmia
atau iskemiah. 'danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
$aktor factor yang berhubungan :
• irah /aring atau imobilisasi• #elemahan menyeluruh• #etidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan• aya hidup yang dipertahankan.
tanpa disertai peningkatan tekanandarah* nadi dan ""
ampu melakukan aktivitas seharihari ('D0s) secara mandiri
keterbatas#aji adany
onitor nuonitor pa
secara beronitor reonitor po
Acti&ity T"er#olaborasidalammer/antu kliedilakukan/antu untdengan ke/antu untyang diper/antu untkursi roda/antu unt/antu klie/antu pasidalam berSediakan/antu pasi
penguatanonitor re
Kurang pengetahuan b3d keterbatasanpengetahuan penyakitnya/ tindakan yangdilakukan/ obat obatan yang diberikan/komplikasi yang mungkin muncul danperubahan gaya hidup
Definisi :idak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
/atasan karakteristik : memverbalisasikan adanyamasalah* ketidakakuratan mengikuti instruksi*perilaku tidak sesuai.
$aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif*interpretasi terhadap informasi yang salah* kurangnyakeinginan untuk mencari informasi* tidak mengetahuisumber5sumber informasi.
NOC :#o%l%dge : disease process#o%ledge : health /ehavior
Kriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakanpemahaman tentang penyakit* kondisi*prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampumelaksanakan prosedur yangdijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampumenjelaskan kembali apa yangdijelaskan pera%at1tim kesehatanlainnya.
NIC :
Teac"ing ! di
1. /erikan ptentang pr
2. -elaskanberhubunyang tepat
3. ambarkapenyakit*
4. ambarka5. !dentifikas
tepat6. Sediakan i
cara yang7. 7indari ha8. Sediakan
kemajuan9. Diskusika
diperlukanakan data
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
39/164
10. Diskusika11. Dukung p
second op12. 2ksplorasi
cara yang13. "ujuk pas
dengan ca14. !nstruksika
melaporkacara yang
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
40/164
BAB II
Anemia
A. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien
1. Perfusi jaringan tidak efektif b3d penurunan konsentrasi ,b dan darah/ suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b3d intake yang kurang/
anoreksia
3. Defisit pera%atan diri b3d kelemahan fisik4. #esiko infeksi
5. #esiko gangguan integritas kulit b3d keterbatasan mobilitas
a. -isc$arge 'lanning
1. 'erikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. 'atasi kontak dengan agens terinfeksi
c. "dentifikasi tanda dan gejala infeksi
2. 'erikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. 'erikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. 'erikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolahb. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. asehat keuangan
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
41/164
o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan dan Kriteria ,asil
4 Perfusi jaringan tidak efektif b3d penurunan
konsentrasi ,b dan darah/ suplai oksigen
berkurang
NOC :&irculation status
issue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasiyang ditandai dengan :
ekanan systole dandiastole dalamrentang yang diharapkan
idak ada ortostatikhipertensiidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari? mm7g)
2. mendemonstrasikan kemampuankognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dansesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian*
konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motoricranial yang utuh : tingkat kesadaranmambaik* tidak ada gerakan gerakaninvolunter
NIC :Intrakranial #tekanan intra
/erikan infSet alarm
onitor te&atat resp
onitor teterhadap
onitor juonitor in
"estrain ponitor su
#olaborasiPosisikan
inimalka
#erip"eral *esensasi peri
onitor adterhadap
onitor ad!nstruksiklsi atau las
unakan/atasi ger
onitor ke#olaborasi
onitor adDiskusika
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b3d intake yang kurang/anoreksia
Definisi : !ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
/atasan karakteristik :- /erat badan 6= atau lebih di ba%ah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
NOC :,utritional Status : food and $luid !ntakeCeight control
Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badansesuai dengan tujuan/eratbadan ideal sesuai dengan tinggibadan
ampumengidentifikasi kebutuhan
NIC :Nutrition Man
#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan su
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
42/164
dari "D' ("ecomended Daily 'llo%ance)- embran mukosa dan konjungtiva pucat- #elemahan otot yang digunakan untuk
menelan1mengunyah
- 0uka* inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang* sesaat setelahmengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen
- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi
$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan
atau mengabsorpsi 4at54at gi4i berhubungan denganfaktor biologis* psikologis atau ekonomi.
nutrisiidk ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelanidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Eakinkanuntuk men/erikan mdengan ah
'jarkan pharian.
onitor ju/erikan inf#aji kemadibutuhka
Nutrition Mon// pasien
onitor adonitor tiponitor inonitor lin
-ad%alkanmakan
onitor kuonitor tuonitor keonitor monitor kaonitor monitor peonitor p
konjungtivonitor ka
&atat adadan cavita&atat jika
6 Defisit pera%atan diri b3d kelemahan fisik
Definisi :angguan kemampuan untuk melakukan 'D0 pada diri
/atasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi*ketidakmampuan untuk berpakaian* ketidakmampuanuntuk makan* ketidakmampuan untuk toileting
$aktor yang berhubungan : kelemahan* kerusakankognitif atau perceptual* kerusakan neuromuskular1otot5otot saraf
NOC :
Self care : 'ctivity of Daily 0iving ('D0s)Kriteria Hasil :#lien terbebas dari bau badan
enyatakan kenyamanan terhadapkemampuan untuk melakukan 'D0sDapat melakukan 'D0S denganbantuan
NIC :
Sel are assionitor kmandiri.
onitor kkebersihaSediakanuntuk melDorong klnormal seDorong ubantuan k
'jarkan kluntuk me
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
43/164
mampu un/erikan aPertimbanaktivitas s
7 #esiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organismepatogen
$aktor5faktor resiko :- Prosedur !nfasif- #etidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen- rauma
- #erusakan jaringan dan peningkatan paparanlingkungan- "uptur membran amnion- 'gen farmasi (imunosupresan)- alnutrisi- Peningkatan paparan lingkungan patogen- !monusupresi- #etidakadekuatan imum buatan- idak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
7b* 0eukopenia* penekanan respon inflamasi)- idak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh* trauma jaringan* penurunan kerja silia*cairan tubuh statis* perubahan sekresi p7*perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC :!mmune Status"isk control
Kriteria Hasil :#lien bebas dari tanda dan gejalainfeksi
enunjukkan kemampuan untukmencegah timbulnya infeksi
-umlah leukosit dalam batas normalenunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :In ection on
• /ersihkan• Pertahank• /atasi pen• !nstruksik
berkunjun• unakan• &uci tan
kpera%tan• unakan• Pertahank• anti leta
dengan pe• unakan
kandung k• ingktkan• /erikan te
In ection #rot• onitor ta• onitor hi• onitor ke• /atasi pen• Saring pe• Partahank• Pertahank• /erikan p• !nspeksi
kemeraha• !speksi ko• Dorong m• Dorong m• Dorong ist• !nstruksik• 'jarkan p• 'jarkan ca• 0aporkan• 0aporkan
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
44/164
8 #esiko gangguan integritas kulit b3dketerbatasan mobilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
/atasan karakteristik :- angguan pada bagian tubuh- #erusakan lapisa kulit (dermis)- angguan permukaan kulit (epidermis)
$aktor yang berhubungan :2ksternal :- 7ipertermia atau hipotermia- Substansi kimia- #elembaban udara- $aktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka* tekanan* restraint)- !mmobilitas fisik- "adiasi- >sia yang ekstrim- #elembaban kulit- 3bat5obatan!nternal :- Perubahan status metabolik- ulang menonjol- Defisit imunologi- $aktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi (obesitas* kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC : issue !ntegrity : Skin and ucousembranes
Kriteria Hasil :!ntegritas kulit yang baik bisa
dipertahankanelaporkan adanya gangguan sensasi
atau nyeri pada daerah kulit yangmengalami gangguan
enunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit dan mencegahterjadinya sedera berulang
ampumelindungi kulit danmempertahankan kelembaban kulit danpera%atan alami
NIC : #ressu'njurkanlonggar7indari ke
-aga kebeobilisasi
sekalionitor ku
3leskan ltertekan
onitor akonitor stemandik
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
45/164
,A, II
Asma
A. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien
1. 'ersihan jalan nafas tidak efektif b3d bronkospasme
2. !angguan pertukaran gas b3d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b3d dyspneu
B. -isc$arge 'lanning
1. elaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. $okuskan pada pera%atan mandiri di rumah
3. ,indari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah/ debu debu/ karpet/ bulu
binatang dsb
4. elaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. +jarkanpenggunaan nebuli er
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan/ nama obat/ dosis/ efek samping/
%aktu pemberian.
7. +jarkan strategi kontrol kecemasan/ takut/ stress
8. elaskanpentingnya istirahat danlatihan/ termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
46/164
o Diagnosa kepera%atan 0ujuan Dan Krietria ,asil
1 'ersihan jalan nafas tidak efektif b3dbronkospasme
Definisi : #etidakmampuan untuk membersihkansekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untukmempertahankan kebersihan jalan nafas.
/atasan #arakteristik :
- Dispneu* Penurunan suara nafas- 3rthopneu
- &yanosis- #elainan suara nafas (rales* %hee4ing)- #esulitan berbicara- /atuk* tidak efekotif atau tidak ada- ata melebar- Produksi sputum- elisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
$aktor5faktor yang berhubungan:
- 0ingkungan : merokok* menghirup asap rokok*perokok pasif5P3#* infeksi
- $isiologis : disfungsi neuromuskular* hiperplasiadinding bronkus* alergi jalan nafas* asma.
- 3bstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas*sekresi tertahan* banyaknya mukus* adanya jalan nafas buatan* sekresi bronkus* adanyaeksudat di alveolus* adanya benda asing di jalannafas.
1& :"espiratory status : +entilation"espiratory status : 'ir%ay patency'spiration &ontrol
Kriteria ,asil :endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak ada
pursed lips)enunjukkan jalan nafas yang paten (klientidak merasa tercekik* irama nafas* frekuensipernafasan dalam rentang normal* tidak adasuara nafas abnormal)ampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :
Airway Mana • /uka jalan
bila perlu• Posisikan• !dentifikas
buatan• Pasang m•
0akukan fi• #eluarkan• 'uskultasi• 0akukan s• /erikan br• /erikan p• 'tur intak• onitor re
2 !angguan pertukaran gas b3d spasmebronkus
!angguan pertukaran gas b3d kongesti paru/hipertensi pulmonal/ penurunan perifer yangmengakibatkan asidosis laktat danpenurunan curah jantung.
Definisi : #elebihan atau kekurangan dalam oksigenasidan atau pengeluaran karbondioksida di dalammembran kapiler alveoli
/atasan karakteristik :angguan penglihatan
Penurunan &36 akikardi
NOC :"espiratory Status : as e change"espiratory Status : ventilation+ital Sign Status
Kriteria Hasil :endemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuatemelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress pernafasanendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak adapursed lips)anda tanda vital dalam rentang normal
NI !
Airway Mana • /uka jalan
bila perlu• Posisikan• !dentifikas
buatan• Pasang m• 0akukan fi• #eluarkan• 'uskultasi• 0akukan s
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
47/164
7iperkapnia #eletihan somnolen !ritabilitas
7ypo ia kebingungan Dyspnoe nasal faring ' D ,ormal sianosis %arna kulit abnormal (pucat* kehitaman) 7ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
$aktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler5alveolar
• /erika bro• /arikan p• 'tur intak• onitor re
Respiratory• onitor ra• &atat per
otot tamintercostal
• onitor su• onitor p
hiperventi• &atat loka• onitor ke• 'uskultasi
adanya ve• entukan
crakles da• 'uskultasi
hasilnya
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b3d dyspneu
Definisi : !ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
/atasan karakteristik :- /erat badan 6= atau lebih di ba%ah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari "D' ("ecomended Daily 'llo%ance)- embran mukosa dan konjungtiva pucat- #elemahan otot yang digunakan untuk
menelan1mengunyah- 0uka* inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang* sesaat setelah
mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek
NOC :
,utritional Status : food and $luid !ntake,utritional Status : nutrient !ntakeCeight control
Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badan sesuaidengan tujuan/erat badan ideal sesuai dengan tinggibadan
ampu mengidentifikasi kebutuhannutrisi
idk ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsipengecapan dari menelan
idak terjadi penurunan berat badanyang berarti
NIC :
Nutrition Man#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan suEakinkanuntuk men/erikan mdengan ah'jarkan pharian.
onitor ju/erikan inf#aji kemadibutuhka
Nutrition Mon// pasien
onitor adonitor tip
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
48/164
- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea
- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi
$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4i berhubungandengan faktor biologis* psikologis atau ekonomi.
onitor inonitor lin
-ad%alkanmakan
onitor kuonitor tuonitor keonitor monitor kaonitor monitor peonitor
konjungtivonitor ka
&atat adadan cavita&atat jika
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
49/164
,A, II
Hipertensi
A. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien
1. #esiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b3d peningkatan afterload/
vasokonstriksi/ hipertrofi3rigiditas ventrikuler/ iskemia miokard
2. "ntoleransi aktivitas b3d kelemahan/ ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. yeri akut : sakit kepala b3d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b3d masukan berlebihan
5. -isc$arge 'lanning
?. 'jarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badand. masukan garam
e. latihan
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
50/164
o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan dan Kriteria ,asil
4 #esiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b3d peningkatan afterload/vasokonstriksi/ hipertrofi3rigiditas ventrikuler/iskemia miokard
NOC :• &ardiac Pump effectiveness• &irculation Status• +ital Sign Status
NIC :
ardiac are
2valuasi a&atat ada&atat ada
onitor stonitor s
jantungonitor abonitor baonitor adonitor r
antiaritmia'tur perikelelahan
onitor toonitor ad
'njurkan
'luid Manage• imbang p• Pertahank• Pasang ur• onitor st
nadi adek• onitor ha
* 7mt * os• onitor st
dan P&C• onitor vi• onitor in
edema* di• onitor be• #aji lokasi• onitor m
kalori hari• #olaborasi
sesuai pr• onitor st•
/erikan ca• #olaborasi
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
51/164
• /erikan ca• Dorong m• /erikan p• Dorong ke• a%arkan• /atasi ma
dengan se• onitor re• #olaborasi
meburuk• 'tur kemu• Persiapan
'luid Monitor• entukan
eliminaSi• entukan
seimbangrenal* gag
• onitor be• onitor se• onitor se• onitor /• onitor te
jantung• onitor pa• &atat sec• onitor m
haus• &atat mon• onitor a
penambah• onitor ta• /eri caira• #olaborasi
output urin• 0akukan h
Vital *ign Moonitor
&atat adaonitor +
'uskultasionitor
aktivitas
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
52/164
onitor kuonitor adonitor adonitor juonitor buonitor fronitor suonitor poonitor suonitor sionitor
melebar* b!dentifikas
5 "ntoleransi aktivitas b3d kelemahan/ketidakseimbangan suplai dan kebutuhanoksigen.
Definisi : #etidakcukupan energu secara fisiologismaupun psikologis untuk meneruskan ataumenyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitassehari hari.
/atasan karakteristik :i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan. j. "espon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitask. Perubahan 2# yang menunjukkan aritmia atau
iskemial. 'danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
$aktor factor yang berhubungan :
• irah /aring atau imobilisasi•
#elemahan menyeluruh• #etidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan• aya hidup yang dipertahankan.
NOC :2nergy conservation'ctivity toleranceSelf &are : 'D0s
Kriteria Hasil :/erpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertai peningkatan tekanandarah* nadi dan ""
ampu melakukan aktivitas sehari
hari ('D0s) secara mandiri
NIC :Acti&ity T"er
#olaborasidalammer/antu kliedilakukan/antu untdengan ke/antu untyang diper/antu untkursi roda/antu unt/antu klie/antu pasidalam berSediakan/antu pasipenguatan
onitor re
6 yeri
Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalamanemosional yang muncul secara aktual atau potensialkerusakan jaringan atau menggambarkan adanyakerusakan ('sosiasi Studi ,yeri !nternasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dariringan sampai berat yang dapat diantisipasi denganakhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang
NOC :Pain 0evel*Pain control*&omfort level
Kriteria Hasil :ampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri* mampu menggunakantehnik nonfarmakologi untuk
NIC :
#ain Manage
0akukan plokasi* kapresipitasi3bservasi
unakan t
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
53/164
dari < bulan.
/atasan karakteristik :- 0aporan secara verbal atau non verbal
- $akta dari observasi- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri- erakan melindungi- ingkah laku berhati5hati- uka topeng- angguan tidur (mata sayu* tampak capek* sulit
atau gerakan kacau* menyeringai)- erfokus pada diri sendiri- $okus menyempit (penurunan persepsi %aktu*
kerusakan proses berpikir* penurunan interaksidengan orang dan lingkungan)
- ingkah laku distraksi* contoh : jalan5jalan*menemui orang lain dan1atau aktivitas* aktivitasberulang5ulang)
- "espon autonom (seperti diaphoresis* perubahantekanan darah* perubahan nafas* nadi dan dilatasipupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemah ke kaku)
- ingkah laku ekspresif (contoh : gelisah* merintih*menangis* %aspada* iritabel* nafaspanjang1berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
$aktor yang berhubungan :'gen injuri (biologi* kimia* fisik* psikologis)
mengurangi nyeri* mencari bantuan)elaporkan bah%a nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemennyeri
ampu mengenali nyeri (skala*intensitas* frekuensi dan tanda nyeri)
enyatakan rasa nyaman setelah nyeriberkurang
anda vital dalam rentang normal
pengalam#aji kultur2valuasi p2valuasi b
ketidakefe/antu pmenemuk#ontrol liseperti su#urangi faPilih danfarmakolo#aji tipe d'jarkan te/erikan a2valuasi k
ingkatka#olaborasitindakan n
onitor pe
Analgesic Adentukan
sebelum p&ek instr
frekuensi&ek ri%ayPilih analanalgesik
entukannyeri
entukanoptimalPilih rute psecara ter
onitor vanalgesik/erikan a2valuasisamping)
7 Ketidakseimbangan nutrisi lebih darikebutuhan tubuh b3d masukan berlebihan
Definisi : !ntake nutrisi melebihi kebutuhan metaboliktubuh
/atasan karakteristik :- 0ipatan kulit tricep 6 mm untuk %anita dan
NOC :,utritional Status : food and $luid !ntake,utritional Status : nutrient !ntakeCeight control
Kriteria Hasil :
engerti factor yang meningkatkanberat badan
NIC :.eig"t Mana
Diskusikaintake ma//Diskusikadapat meDiskusika
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
54/164
? mm untuk pria- // 6= di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal- akan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial* sepanjang hari)- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsipola makan (misal : memasangkan makanandengan aktivitas yang lain)
- ingkat aktivitas yang menetap- #onsentrasi intake makanan pada menjelang
malam
$aktor yang berhubungan :!ntake yang berlebihan dalam hubungannya terhadapkebutuhan metabolisme tubuh
engidentfifikasi tingkah laku diba%ahkontrol klien
emodifikasi diet dalam %aktu yanglama untuk mengontrol berat badanPenurunan berat badan ?56pounds1mgg
enggunakan energy untuk aktivitassehari hari
hidup danDiskusikaberhubunDorong pa
Perkiraka
Nutrition Man#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan suEakinkanuntuk men/erikan mdengan ah'jarkan pharian.
onitor ju/erikan inf#aji kemadibutuhka
.eig"t reduc$asilitasPerkirak
entuka/eri pujitujuan'jarkan
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
55/164
,A, II
"eningoencep$alitis
A. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b3d edema serebral3penyumbatan aliran
darah
6. yeri akut b3d proses infeksi
7. !angguan mobilitas fisik b3d kerusakan neuromuskuler 8. #esiko trauma b3d kejang
9. #esiko infeksi b3d daya tahan tubuh bekurang
2. -isc$arge 'lanning
"ntervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk pera%atan jangka panjang.
o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan Dan Kriteria ,asil
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b3dedema serebral3penyumbatan aliran darah
NOC :&irculation status
issue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
NIC :Intrakranial #tekanan intra
/erikan infSet alarm
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
56/164
1. mendemonstrasikan status sirkulasiyang ditandai dengan :
ekanan systole dandiastoledalam rentang yang diharapkan
idak ada ortostatikhipertensiidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebihdari ? mm7g)
2. mendemonstrasikan kemampuankognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dansesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian*konsentrasi dan orientasi
memproses informasimembuat keputusan denganbenar
3. menunjukkan fungsi sensori motoricranial yang utuh : tingkat kesadaranmambaik* tidak ada gerakan gerakaninvolunter
onitor te&atat resp
onitor teterhadap
onitor juonitor in
"estrain ponitor su
#olaborasiPosisikan
inimalka
#erip"eral *esensasi peri
onitor adterhadap
onitor ad!nstruksiklsi atau las
unakan/atasi ger
onitor ke#olaborasi
onitor adDiskusika
2 yeri akut b3d proses infeksi
Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalamanemosional yang muncul secara aktual atau potensialkerusakan jaringan atau menggambarkan adanyakerusakan ('sosiasi Studi ,yeri !nternasional):serangan mendadak atau pelan intensitasnya dariringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurangdari < bulan.
/atasan karakteristik :- 0aporan secara verbal atau non verbal- $akta dari observasi- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri- erakan melindungi- ingkah laku berhati5hati- uka topeng- angguan tidur (mata sayu* tampak capek* sulit
atau gerakan kacau* menyeringai)- erfokus pada diri sendiri
NOC :Pain 0evel*pain control*comfort level
Kriteria Hasil :ampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri* mampu menggunakantehnik nonfarmakologi untukmengurangi nyeri* mencari bantuan)
elaporkan bah%a nyeri berkurangdengan menggunakan manajemennyeri
ampu mengenali nyeri (skala*intensitas* frekuensi dan tanda nyeri)
enyatakan rasa nyaman setelah nyeriberkurang
anda vital dalam rentang normal
NIC :
#ain Manage
0akukan plokasi* kapresipitasi3bservasi
unakan tpengalam
#aji kultur2valuasi p2valuasi bketidakefe/antu pmenemuk#ontrol liseperti su#urangi faPilih danfarmakolo#aji tipe d
-
8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf
57/164
- $okus menyempit (penurunan persepsi %aktu*kerusakan proses berpikir* penurunan interaksidengan orang dan lingkungan)
- ingkah laku distraksi* contoh : jalan5jalan*
menemui orang lain dan1atau aktivitas* aktivitasberulang5ulang)- "espon autonom (seperti diaphoresis* perubahan
tekanan darah* perubahan nafas* nadi dan dilatasipupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemah ke kaku)
- ingkah laku ekspresif (contoh : gelisah* merintih*menangis* %aspada* iritabel* nafaspanjang1berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
$aktor yang berhubungan :'gen injuri (biologi* kimia* fisik* psikologis)
'jarkan te/erikan a2valuasi k
ingkatka#olaborasitindakan n
onitor pe
Analgesic Adentukan
sebelum p&ek instrfrekuensi&ek ri%ay
Pilih analanalgesikentukan
nyerientukan
optimalPilih rute psecara ter
onitor vanalgesik/erikan a
2valuasisamping)
3 !angguanfisik b3d kerusakan neuromuskuler
Definisi :#eterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisiktertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebihekstremitas/atasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selamamelakukan kegiatan rutin harian
- #eterbatasan kemampuan untuk melakukanketerampilan motorik kasar
- #eterbatasan kemampuan untuk melakukanketerampilan motorik halus
- idak ada koordinasi atau pergerakan yangtersentak5sentak
- #eterbatasan "3- #esulitan berbalik (belok)- Perubahan gaya berjalan ( isal : penurunan
kecepatan berjalan* kesulitan memulai jalan*langkah sempit* kaki diseret* goyangan yangberlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan %aktu reaksi
NOC :-oint ovement : 'ctive
obility 0evelSelf care : 'D0s
ransfer performanceKriteria Hasil :
#lien meningkat dalam aktivitas fisikengerti tujuan dari peningkatan
mobilitasemverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dankemampuan berpindah
emperagakan penggunaan alat/antu untuk mobilisasi (%alker)
NIC :xercise t"er
onitoringrespon pa#onsultasiambulasi/antu kliedan cegah
'jarkan pambulasi#aji kema0atih pas