Nama Paket - dpmptsp.bandungbaratkab.go.iddpmptsp.bandungbaratkab.go.id/media/Form...
Transcript of Nama Paket - dpmptsp.bandungbaratkab.go.iddpmptsp.bandungbaratkab.go.id/media/Form...
FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nomor :. . . . . . . . . . . . . .............................., 20. . . Lampiran :
Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bandung Barat
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni
Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk: 1. Permohonan Izin Baru
2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah data 4. Penutupan Izin
Di Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . .. untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan yang
Klasifikasi/Sub pernah dilaksanakan (Bila Tahun Nilai Paket
No Klasifikasi Usaha Yang belum punya - tulis belum
Pelaksanaan Pekerjaan
diinginkan punya, manfaatkan nilai paket
tertinggi) – 10 tahun lalu
Lihat Klasifikasi/Sub
Klasifikasi Usaha pada
Tabel
Sesuaikan Klasifikasi/Sub
Klasifikasi pekerjaan pada
SBU dengan Klasifikasi/Sub
Klasifikasi usaha
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut :
1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha
2. Rekaman Akta Pendirian dan perubahan terakhir 3. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung
Jawab Teknik Badan Usaha 4. Rekaman Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha 5. Surat Pernyataan Pengikatan Diri SPPJT dan Penanggung Jawab BUJK 6. dst. . . . .
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon
PT/CV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penanggung Jawab Badan Usaha
(*) coret yang tidak sesuai Nama Jelas
FORM PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI
Nomor :. . . . . . . . . . . . . .............................., 20. . . Lampiran :
Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bandung Barat
Di Bandung Barat
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni
Usaha Jasa Perencana/Pengawas (*) Konstruksi untuk: 1. Permohonan Izin Baru 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah data 4. Penutupan Izin
Di Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . .. untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan yang
Klasifikasi/Sub pernah dilaksanakan (Bila Tahun Nilai Paket
No Klasifikasi Usaha Yang belum punya - tulis belum
Pelaksanaan Pekerjaan
diinginkan punya, manfaatkan nilai paket
tertinggi) – 10 tahun lalu
Lihat Klasifikasi/Sub
Klasifikasi Usaha pada
Tabel
Sesuaikan Klasifikasi/Sub
Klasifikasi pekerjaan pada
SBU dengan Klasifikasi/Sub
Klasifikasi usaha
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut :
1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha 2. Rekaman Akta Pendirian dan perubahan terakhir
3. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
4. Rekaman Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha
5. Surat Pernyataan Pengikatan Diri SPPJT dan Penanggung Jawab BUJK 6. dst. . . . .
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
PT/CV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penanggung Jawab Badan Usaha
(*) coret yang tidak sesuai Nama Jelas
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Kode Pos : ..............................................................................
Telp : ..............................................................................
Fax : ..............................................................................
Kabupaten : ...................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
Badan Usaha : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Kode Pos : ..............................................................................
Telp : ..............................................................................
Fax : ..............................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterangan-keterangan yang kami
sampaikan kepada Sekretariat Izin Usaha Jasa Konstruksi Kabupaten Bandung Barat
adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar,maka
kami bersedia menerima sanksi, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……………………….., ………………..................
(NAMA BADAN USAHA)
Materai 6000
(………………………………………)
Jabatan
DATA BADAN USAHA
I. BADAN USAHA
1. Nama :
2. Bentuk :
3. Bidang, Sub Bidang dan Kualifikasi Usaha 1):
a. Bidang : .......................................................................................
b. Sub Bidang &
Kualifikasi Usaha : Sub Bidang ...........................Kualifikasi .......................
Sub Bidang ...........................Kualifikasi .......................
Sub Bidang ...........................Kualifikasi .......................
Sub Bidang ...........................Kualifikasi .......................
4. Alamat :
- Jalan :...................................................................................................
- RT/RW :...................................................................................................
- Kelurahan/Desa :...................................................................................................
- Kecamatan :...................................................................................................
- Kode Pos :...................................................................................................
- Telepon/Fax :...................................................................................................
5. Akta Badan Usaha 2)
a. Pendirian
- Notaris :...................................................................................................
- Nomor :...................................................................................................
- Tgl/Bln/Thn :...................................................................................................
b. Perubahan
- Notaris :...................................................................................................
- Nomor :...................................................................................................
- Tgl/Bln/Thn :...................................................................................................
c. Pendaftaran di
- Pengadilan
Negeri :...................................................................................................
- Nomor :...................................................................................................
- Tgl/Bln/Thn :...................................................................................................
6. Surat Ijin Tempat :...................................................................................................:
Usaha (SITU) atau
Surat Keterangan
Domisili Perusahaan3)
7. NPWP 4) :...................................................................................................
8. Daftar Pengalaman : Sesuai Formulir 1
Perusahaan
II. PERSONALIA
1. Penanggung Jawab
Badan Usaha 5)
a. Nama : ...................................................................................................
b. Jabatan : ...................................................................................................
c. Alamat
- Jalan : ...................................................................................................
- RT/RW : ...................................................................................................
- Kel./Desa : ..................................................................................................
- Kecamatan :...................................................................................................
- Kode Pos : ..................................................................................................
- Telepon/Fax : ...................................................................................................
2. Daftar pengurus : Sesuai Formulir 2
Perusahaan
a. Daftar Tenaga : Sesuai Formulir 3
teknis dan Non
Teknis
b. Surat Pernyataan : Sesuai Formulir 4
Tenaga Teknis
Tugas Penuh
Perusahaan
c. Daftar Pengalaman: Sesuai Formulir 5
Kerja Teknis Tugas
Penuh Perusahaan
III. PERLENGKAPAN
1. Daftar Perlengkapan/ : Sesuai Formulir 6
Peralatan
……………………….., ………………..............
(NAMA BADAN USAHA)
Materai 6000
(………………………………………) Jabatan
Keterangan :
1. Lampiran rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU)
2. Lampiran rekaman Akta
3. Lampiran rekaman SITU/Keterangan Domisili
4. Lampiran rekaman Kartu NPWP
5. Lampiran rekaman KTP
6. Lampiran rekaman TDP
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK
TUGAS PENUH PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………....
Alamat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………...
NKTT : ……………………………………………………………………………
Adalah benar-benar bukan sebagai pegawai negeri dan kami bekerja pada perusahaan :
Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir.
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,
(………………………………………)
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
DAFTAR RIWAYAT HIDUP / DAFTAR PENGALAMAN KERJA
Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………
NKTT : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………
Kursus-Kursus yang
Diikuti
: …………………………………………………………………
.........................................................................................
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Pengalaman Kerja *) : …………………………………………………………………
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. dst …………………………………………………………………
*) Tahun s.d. tahun proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama perusahaan tempat
bekerja, jabatan di tempat bekerja
LEMBAR UNTUK PAS PHOTO
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan
Perusahaan
: …………………………..…………………………………
3. Alamat Perusahaan
(lengkap sesuai SBU)
: …………………………..…………………………………
4. NPWP : …………………………..…………………………………
5. Kekayaan Bersih : …………………………..…………………………………
6. Kode Rekanan/SBU : ………………………..……………………………………
………………………………………………
(…………………………………………….)
Catatan :
- Pas photo berwarna ukuran 4 x 6
- Bebas rapih
- Terbaru
Lem
4 x 6
Lem
4 x 6
Lem
4 x 6
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
NO PROYEK URAIAN
PEKERJAAN
INSTANSI/PROYEK PEMBERI
PEKERJAAN
KONTRAK BERITA ACARA PENYERAHAN
NAMA LOKASI NOMOR TGL/BLN/THN NILAI NOMOR TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan
…………………………………………………………
(……………………………………………………….)
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
NO JABATAN NAMA ALAMAT WARGA NEGARA
KELAHIRAN PENDIDIKAN
TEMPAT TANGGAL
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8
Catatan :
1. Lampiran rekaman KTP
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan
…………………………………………………………
(……………………………………………………….)
DAFTAR TENAGA TEKNIK DAN NON TEKNIK
NO NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT
1 2 3 4 5 6
Catatan :
1. Rekaman Ijazah (dilegalisir)
2. Lampiran rekaman KTP
3. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
4. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pemimpin Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhiTA cap perusahaan
…………………………………………………………
(……………………………………………………….)
DATA PERLENGKAPAN PERALATAN
NO
JENIS MACAM ALAT
JUMLAH
KAPASITAS ATAU
OUTPUT PADA SAAT
INI
MERK, TYPE DAN NOMOR
MESIN/ PERALATAN
TAHUN BUATAN
KEADAAN (BAIK/RUSAK)
LOKASI SEKARANG
HARGA SEKARANG
(DALAM RIBUAN RUPIAH)
PEMILIKAN (MILIK SENDIRI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan : Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan
harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan
…………………………………………………………
(……………………………………………………….)