Financial  Assistance  Application  Cover  Letter  (Louisville)_VIETNAMESE  

Baptist Health Louisville Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính

Cảm ơn quý vị đã lựa chọn Baptist Health Louisville để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Chúng tôi rất vui mừng được cung cấp cho quý vị mẫu đơn này nhằm xác định xem liệu quý vị có đáp ứng đủ các điều kiện để được hỗ trợ thanh toán hóa đơn bệnh viện của quý vị hay không. Để chúng tôi xử lý đơn của quý vị, quý vị phải điền toàn bộ các thông tin yêu cầu trên tài liệu TIẾT LỘ THÔNG TIN TÀI CHÍNH gửi kèm. Quý vị hãy yên tâm rằng những thông tin quý vị cung cấp sẽ được giữ bí mật và sẽ chỉ được sử dụng để xác định xem liệu quý vị có được cung cấp hỗ trợ tài chính hay không. Là một phần trong quá trình xem xét, chúng tôi yêu cầu quý vị nộp tất cả các tài liệu chứng minh áp dụng được liệt kê dưới đây. Các tài liệu này đều cần phải có đủ các trang và chúng tôi không chấp nhận bất kỳ trang tài liệu nào đã bị sửa đổi. Nếu các hướng dẫn về thuế thu nhập Liên Bang yêu cầu quý vị phải hoàn thành tờ khai thuế thì quý vị phải hoàn thành tờ khai đó trước khi được xem xét hỗ trợ tài chính. Nếu quý vị không cung cấp tất cả các thông tin như yêu cầu thì đơn của quý vị có thể bị từ chối. Nếu quý vị giả mạo tài liệu dưới bất kỳ hình thức nào thì quý vị có thể bị từ chối hỗ trợ tài chính tại bệnh viện vĩnh viễn. Quý vị phải nghiên cứu kỹ lưỡng tất cả các hình thức hỗ trợ của tiểu bang trước khi hội đủ điều kiện để được hỗ trợ tại bệnh viện. Các giấy tờ cần thiết như sau:

q Tài liệu Tiết Lộ Thông Tin Tài Chính đã được điền và ký tên đầy đủ. (gửi kèm bản sao)

q Mẫu Đơn IRS 4506-T đã được điền và ký tên (gửi kèm bản sao)

q Bản sao tờ khai thuế Liên Bang gần nhất của quý vị, bao gồm mẫu W-2 và tất cả các bản liệt kê. (Nếu tự kinh doanh, quý vị cần cung cấp thông tin thuế trong hai (2) năm gần nhất của mình).

q Bản sao của hai (2) cuống phiếu lương gần nhất đối với những người làm công ăn lương trong gia đình.

q Giấy tờ chứng minh về An Sinh Xã Hội, tình trạng khuyết tật, hưu trí, và bất kỳ hình thức thu nhập nào khác đối với tất cả các thành viên trong gia đình.

q Bản sao của hai (2) bản sao kê của ngân hàng gần nhất từ tất cả các tài khoản, bao gồm bất cứ tài liệu hỗ trợ nào yêu cầu nêu rõ nguồn gốc của mỗi khoản tiền gửi không có trong thu nhập nêu trên.

q Hai báo cáo đầu tư gần nhất từ tất cả các tài khoản không có trong các khoản nêu trên như HSA, FSA, Cổ Phiếu, Trái Phiếu, chứng chỉ tiền gửi (CD), không bao gồm các tài khoản hưu trí.

q Thư chứng minh nêu rõ đơn đăng ký Medicaid hoặc chỉ ra tính thiếu điều kiện, việc hoàn toàn hợp tác với các nhân viên hoặc nhà thầu của chúng tôi sẽ được xem xét như bằng chứng có thể chấp nhận được.

q Hai sao kê khoản vay gần nhất từ tất cả các tài khoản vay.

q Tất cả các đơn đăng ký không có sao kê ngân hàng phải cung cấp hóa đơn hoặc dịch vụ giao dịch tiền mặt ngân phiếu và các hóa đơn sử dụng dịch vụ tiện ích được trả bằng tiền mặt trong một tháng.

q Giấy tờ chứng minh về quy mô gia đình, nếu không được nêu trong hồ sơ thuế.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào hoặc cần hỗ trợ, vui lòng liên lạc với chúng tôi theo số điện thoại 502-897-8157, Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30 sáng đến 4:30 chiều hoặc đến Văn Phòng Tư Vấn Tài Chính tại số 4000 Kresge Way, Louisville, KY 40207.

TIẾT LỘ THÔNG TIN TÀI CHÍNH - Baptist Health Louisville Fin. Asst. Appl. Disclosure Form - VIETNAMESE

THÔNG TIN CHUNG

Thông tin bệnh nhân:

Tên: Số ASXH: Địa chỉ: Quận hạt: Điện thoại nhà: Ngày sinh: Hãng làm: ĐT nơi làm việc Nghề nghiệp:

Người bảo trợ (hoặc vợ/chồng nếu đã kết hôn):

Tên: Số ASXH: Địa chỉ: Hãng làm: ĐT nơi làm việc: Nghề nghiệp: Quan hệ với bệnh nhân:

Thông tin gia đình:

BẢNG KÊ THU NHẬP – TÀI NGUYÊN GIA ĐÌNH

Vui lòng ký vào trang 2

Trang 2/3

Số tài khoản bệnh nhân : Phải có Ngày đăng ký:

Thành viên gia đình Số ASXH Tuổi Quan hệ với BN 1. Số người trong gia đình 2. 3. Vui lòng gửi mẫu đơn đã điền và 4. giấy tờ đính kèm đến:

Baptist Health Louisville Financial Counselors 4000 Kresge Way Louisville, KY 40207

5. 6. 7. 8.

Thu nhập gia đình hàng tháng: Chi phí gia đình hàng tháng:

Lương của bệnh nhân $ Thanh toàn tiền nhà/tiền thuê nhà $ Lương của người bảo trợ hoặc vợ/chồng $ Tiền ga & tiền điện $ Hưu trí/lương hưu $ Tiền nước $ An Sinh Xã Hội $ Tiền điện thoại $ Thu nhập ròng từ việc cho thuê $ Phí truyền hình cáp/vệ tinh $ Lãi $ Khoản chi phí xe hơi $ Cổ tức $ Phương tiện đi lại (xăng dầu, bảo trì) $ AFDC/TANF/Phúc lợi $ Bảo hiểm (nhà cửa, xe ô tô, vv.) $ Cấp dưỡng cho người phối ngẫu $ Thực phẩm $ Tiền cấp dưỡng nuôi con $ Chăm sóc con cái / tiền cấp dưỡng con $ Trợ cấp thất nghiệp $ Quần áo $ Tiền lương Vệ Binh/Quân Dự Bị /Quân Sự

$

Y tế (hóa đơn chưa thanh toán, toa thuốc, v.v.)

$

Phúc lợi Bồi Thường Công Việc $ Thẻ tín dụng/tài khoản tín dụng $ Trợ cấp/thu nhập khác (liệt kê): Thanh toán các khoản vay (liệt kê công ty): $ $ $ $ $ $ Tổng thu nhập hàng tháng $ A Tổng chi phí hàng tháng $ D Thu nhập hàng năm = (A x 12) $ B Chi phí hàng năm = (D x 12) $ E Điều chỉnh thu nhập hàng năm (mô tả): Chi phí khác hàng năm (nêu cụ thể)): $ $ $ $ $ $ Tổng điều chỉnh thu nhập $ C Tổng chi phí khác $ F Thu nhập hàng năm đã điều chỉnh = (B+C) Chi phí hàng năm = (E+F)

BẢNG KÊ TÀI SẢN – TÀI NGUYÊN GIA ĐÌNH 1. Thu nhập hàng năm đã điều chỉnh (từ trang 1)

$ [A]

2. Tiền mặt và các khoản đầu tư:

a. Tài khoản ngân hàng

Tên ngân hàng Số tài khoản Checking/Savings Số dư hiện tại $ [A] $ [A] $ [A] b. Cổ phiếu, mutual fund, chứng chỉ tiền gửi và đầu tư phi hưu trí khác: Tên/mô tả Số tài khoản Loại đầu tư Số dư hiện tại $ [A] $ [A] $ [A] c. Bảo hiểm nhân thọ/kế hoạch tử tuất Tên/mô tả Giá trị hợp đồng Giá trị bằng tiền $ $ $ $ $ $ Tổng tiền mặt và các khoản đầu tư $ 3. Nhà (nơi cư trú chính): Tên/mô tả Giá trị thị trường của nhà Số dư thế chấp/khoản vay Giá trị vốn chủ sở hữu $ $ $ 4. Tài sản khác (các khoản mục cá nhân lớn hơn $5,000) – đính kèm bảng kê riêng nếu cần: a. Phương tiện (bao gồm xe hơi, thuyền, xe máy, thiết bị nông nghiệp, v.v.)

Nhà sản xuất/model/năm Giá trị thị trường Số dư thế chấp/khoản vay

Giá trị vốn chủ sở hữu

$ $ $ $ $ $ $ $ $ b. Nơi ở (kể cả nhà [không cư trú], tài sản thuê, v.v.) Mô tả Giá trị thị trường Số dư thế

chấp/khoản vay Giá trị vốn chủ sở hữu

$ $ $ $ $ $ $ $ $ c. Bất Động Sản (bao gồm đất đai và bất động sản nắm giữ khác) Mô tả Giá trị thị trường Số dư thế

chấp/khoản vay Giá trị vốn chủ sở hữu

$ $ $ $ $ $ Tổng tài sản khác $ Tổng tài nguyên (tổng 1-5) $ Tổng tài nguyên gia đình để xác định từ thiện Tổng [A] $

Tôi xin chứng nhận rằng tất cả thông tin trong hồ sơ xin chăm sóc từ thiện là đúng và đầy đủ theo hiểu biết tốt nhất, thông tin và niềm tin của tôi. Tôi hiểu và đồng ý rằng nếu Baptist Health Louisville biết rằng tôi đã khai sai hoặc bóp méo bất kỳ thông tin nào trong hồ sơ xin chăm sóc từ thiện này thì họ có thể hành động pháp lý đối với tôi để thu lại số tiền chăm sóc từ thiện đã cấp cũng như các chi phí và phí luật sư có liên quan. Tôi xin ủy quyền cho Baptist Health Louisville thu thập báo cáo tiêu dùng, kể cả báo cáo tín dụng về tôi để xem xét hồ sơ xin chăm sóc từ thiện của tôi. Tôi biết rằng trong trường hợp thông tin trong báo cáo được sử dụng, dù một phần hay toàn bộ, để đưa ra quyết định bất lợi liên quan đến hồ sơ xin chăm sóc từ thiện của tôi, Baptist Health Louisville sẽ cung cấp cho tôi bản sao báo cáo. Trong trường hợp quyết định bất lợi được đưa ra dựa trên thông tin có trong báo cáo tiêu dùng của tôi, tôi biết tôi sẽ được nhận bản mô tả quyền lợi của mình bằng văn bản theo Luật Báo Cáo Tín Dụng Trung Thực của Liên Bang. Chữ ký người nộp đơn: Ngày: Người cung cấp thông tin (nếu không phải là người nộp đơn): Quan hệ với người nộp đơn:

Trang 3/3