mvd.ru · Created Date: 1/26/2018 5:13:33 PM
Transcript of mvd.ru · Created Date: 1/26/2018 5:13:33 PM
цввтновФото
(з0 х 40 мм)зАявлвнив
о переоформлении г{атента
увм умвд России по вскому к(наиметтование территориа,'1ьного органа й3! России)
11ро:пу переоформить патент д.[1я осуществления трудовой деятельности
ш в ь ц
\,1 ь } |+!о ь ш ч
:[ведсния о6 измене::ии Ф.й.Ф.:1
чинь! и дать1 изменения
[-ра:кданство (подданство) : ч г р !\ й [- Р
$ [ Р ь й н (тйеото рождения:
(иисло) (месяш)
Адрео постоянного про)*(ива}1ия:
[окумент, удоотоверятощий личность :
населеннь|и !1
дата вь!дач "|м ш
! г р ь \) и ш
у\ А т\ 0 р г
6 5 ъ ч 2 | +[ерия[БББ *,(число) (месяш)
я и номермиграционной карть|: (нисло (месяц)
Адрес постановки йа унет по месту пребьтвания:
€рок постановки на у{ет "шАшыфм по мшгтф/т|]по меоту пребывания: (нисло) (месяц) (год) (нисло) (месяц)
Р1ЁЁ (при налинии)|
!окумент, подтвер>кдатощий владение русским язь!ком' знание истории России у1 основзаконодательотва Российской Федерации :
датавь!дач"гла ш ыыт1
датавь1дач,|-п ш п-гп(нисло) (месяц) (год)
{ерия [-|-[1| *'1
(ведения о ранее вь|данном патенте:
|1атент вь{дан: п1-оопг]т
+ Б } с 6 5 .| г & ч
ц ь ц ч ц |\ о р 0 ^ ц ц [, (,(наименование территориального органа 1!|Б,{ России,
",ца"гш.- *'."')
"! ь Б ь р с |ь ( 0 ц ч у Р А к
,( 0 9 ,{ ,/ 0 уР (
|_1 юРидттческого лица или индивидуального предпринимателя (абзац первьтй
| ] Фелерального 3акоца от 25 ъттоля 2002 г. ]ф 115-Фз (о щавовом гтоло)кении]- Российской Фелерашиив)1
|-_' физииеского лица гражданина Российской Федерации (абзац второй| | Фелерального закона от 25 рполя 2002 г. }чгз 115-Ф3 кФ щавовом положении_ РоссцйскойФелерашии>)
1_{рофессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), поосущеотвление трудовой деятельнооти:
пункта 1 статьи 13.зиностраннь[х щаждан в
пункта 1 статьи 13.зиносщан}!ъ|х граждан в
которой планируется
1|1редщд1гаемь!й срок ос)дцествления трудовой деятельности в Росоийской Федерации:
до п] п] птп(нисло) (меся:д) 1гол)
1
* ц 6 5 -1 5 п2_ Б \ {1{онтактньтй телефон:
через уполномоченну{о субъектом Российской Федерации организаци}о
неправильнь|х (лох<ньлх) сведений мо)кетповлечь за собой отказ в переоформлении патента.
|{одтверясда|о достовернооть указаннь!х мно}о в заявлении сведений.с обработкой, переданей и хранением моих пероон{ш|ьнь|х даннь|х' необходимь1х для
переоформлениядатента' согласен.
) (дата)
приема документов: ш ш п-гп регистр' 3[о:(иисло) (месяц) (гол)
енть| принял:
! (долтсность, фамилия, имя! отчсство должностного лица'
| 'ринявц|сго локументьт)
!
!Р***''* о переоформлении патента прин;{л:!
|
(полпись)
(должность, фаллилия, имя, отчоство должностного лиц4приняв1пего ре1шение о персоформлении патента)
(подпись) (лата1