Mv de closed loop kontrol
-
Upload
tyfngnc -
Category
Health & Medicine
-
view
333 -
download
2
Transcript of Mv de closed loop kontrol
Mekanik Ventilasyonda
“Closed Loop” kontrol
Doç. Dr. Cenk KIRAKLI
Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yoğun Bakım Ünitesi
Tanım
• Konvansiyonel ventilasyon:
Bütün ayarlamalar manuel
• Kapalı döngü ventilasyon:
Bazı ayarlamalar monitörize edilen
parametrelere göre otomatik olarak ayarlanır
Döngüyü kapatacak parametre ?
• Hiç ya da az invaziv
• Çoğu koşulda doğru
• Tekrarlanabilir
• Ventilatöre entegre teknoloji
• Ucuz
Döngüyü kapatacak parametre ?
• Solunum kas desteği: hasta eforu
• SS, akım, diyafram EMG aktivitesi
• Ventilasyon:
• Ekspiratuar zaman sabiti, ETCO2
• Oksijenizasyon: SpO2
Controller = i– i’ Valves
Signal: VT actual = i’
VT Target= i
Pinsp
Hedef belirleyiciler
Kullanıcı ayarlı
Otomatik
Hedef neye göre ?
• Fizyoloji:
Fizyolojik bir parametre ölçümü ve fizyolojik süreci
tekrar eden bir algoritm
• Bilgi:
Uzman klinik pratiğini tekrar eden bir algoritm
Teknik zorluklar
• Ventilasyon başlangıcı: ilk soluk
• Hedefin manuel ayarlanması
• Weaning: daha hızlı olur mu ?
• Güvenlik: ayarlama sınırları, sinyal kaybı…
Pazardaki çözümler
Kontrollü Asiste Spontan
PAVNAVA
SmartCareAdaptive Support ventilasyon
IntelliVent®
• Hasta insp. akımına göre ayarlanan Pinsp
• PAV + : Kompliyans ve rezistansın otomatik tespiti
• Uyku kalitesi ve hasta ventilatör uyumunda düzelme
• Manuel ayar sayısında azalma
Proportional asiste ventilasyon
Bosma. Crit Care Med 2007
Xirouchaki. Intensive Care Med 2009
• EMG elektriksel aktiviteye göre ayarlanan Pinsp
• Helmet ile NIV’ de hasta ventilatör uyumunda düzelme
• Yenidoğan grubunda hasta ventilatör uyumunda düzelme
NAVA
Moerer. Intensive Care Med 2008
Beck. Pediatr Res 2009
Hasta ventilatör uyumu
Terzi. Crit Care Med 2010n = 11
Coizel. Anesthesiology 2010 n = 12
n = 12 Schmidt. Anesthesiology 2010
Ventilasyon varyabilitesinde artış
• Bilgiye dayalı PS düzeyi değişimi
SmartCare
Lellouche. AJRCCM 2006n = 144 hasta, MV > 24 h
Weaning süresinde kısalma
n = 102 Rose. Intensive Care Med 2008
Weaning başarısı:
Kontrol: 40 h (14 – 87)
Smartcare: 43 h (6 – 169)
SmartCare
Adaptive Support Ventilation
Ventilasyon Oksijenizasyon
Konvansiyonel
ventilasyon
ASV
MV
VT RR
FiO2 PEEP
MV
VT RR FiO2 PEEP
0.16
0.14
0.12
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
0
0 10 20 30 40 50WOB res
WOB el
WOB tot
1+2a*RCe*(VM-f*(V‘D/VD)) - 1
f-target =
a*RCe
TemeliOptimal solunum sayısı
Respiratory rate (cycle/mn)
WO
B (
Joule
/sec)
Otis AB.J Appl Physiol 1950
Hasta değerlendirilir
(RCexp and SSspont )
Hedef SS ve VT
belirlenir
Algoritm
Pinsp ve RR ayarlanır
Klinisyen hedef dakika ventilasyonu ayarlar
Normal COPD Chest wall
stiffnessARDS
n (d/patients) 706 / 140 217 / 40 54 / 13 136 / 36
RC exp (s) 0,78 ± 0,28 1,13 0,72* 0,41 0,16* 0,55 ± 0,21 *
Vt/PBW
(ml/Kg)
8,3 1,3 9,4 2,1* 7,1 1,1* 7,6 1,3 *
RR (c/mn) 17 5 16 7 23 7* 20 6 *
I/E 0,5 0,2 0,4 0,2* 0,5 0,2 0,63 0,27 *
* p ≤ 0,05
Ventilasyon
Arnal. Intensive Care Med 2008
• 108 simule senaryo:
• ASV çoğu vakada 6 mL/Kg civarında Vt
• ARDSnet ile aynı plato basıncı
• Ağır vakalarda daha az VT ve daha düşük Pplat
• Klinik çalışma: 51 ARDS hastası
• VT önerilere uygun
• Pplat ≤ 28 cmH2O
Sulemanji. Anesthesiology 2009
ARDS’ de ASV
Arnal. AJRCCM 2007 [abstract]
Sonuçlar:
MV süresi (h)n Kontrol ASV p
Sulzer Anesthesiology 2001
36 4,0 3,2 p < 0,02
Petter Anesth Analg 2003
34 3,2 2,7 NS
Gruber
Anesthesiology 200848 8,0 2,7 P < 0,05
Dongelmans
Anesth Analg 2009121 16,3 16,2 NS
ASV ve weaning
KOAH’ da ASV ile weaning
Kirakli. Eur Respir J 2011
n = 97
• Dahili YB
• Weaning RT tarafından
• 2 dönem karşılaştırması: PS ve ASV
• 1. günde ektübasyona hazır : ASV’ de 20%, PS’ de 5%
• ASV ile daha hızlı weaning : 1 gün vs 3 gün
Chen. Resp Care 2011
ASV ve weaning
ASV
ASV
ASV
IntelliVent
Ventilasyon Oksijenizasyon
Konvansiyonel
ventilasyon
ASV
IntelliVent®
MV
VT RR
FiO2 PEEP
MV
VT RR FiO2 PEEP
MV
VT RR FiO2 PEEP
IntelliVent
IntelliVent
• RCT: Post kardiyak cerrahi hastalarında, PSV’ ye göre daha az
manuel ayar ve optimal ventilasyonda daha uzun zaman ile
otomatik weaning
• Randomize cross-over çalışma: Daha düşük Pinsp ve VT ile
aynı gaz değişimi (Güvenli)
IntelliVent
Arnal. Intensive Care Med 2010 [abstract]
Lellouche. Intensive Care Med 2010 [abstract]
Limitasyonlar
• Hastanın ventilatör değişimlerine yanıtı nı öngörmek kolay
değil
• Değişik klinik durumlar:
Hiç bir algoritm her durumu karşılayamaz
• Farklı pratikler:
Hiç bir algoritm bütün beklentileri karşılayamaz
Pratikte
• Kullanışlı
• Avantajlar: bakkımda homojenite, güvenli, daha az
manuplasyon, organizasyonda gelişme…
Ancak:
• Öğrenme eğrisi: önce kolay hastalarla başlayın
• Weaning protokolü ile kullanılmalı
Hangisini seçelim ?
• Hasta ventilatör uyumu: PAV veya NAVA
• Weaning süresi: SmartCare
• ASV:
– Bireysel solunum paterni
– Kontrol ve asiste ventilasyon arasında otomatik geçiş
– Weaning süresinde kısalma
• IntelliVent…
Sonuç
• Mevcut, kullanışlı güvenli
• Potansiyel ilgi fazla: bireysel tedavi, organizasyon…
• Eğitim ve araştırma aracı
• Geniş uygulama için klinik kanıtlara ihtiyaç var
Teşekkürler…
Tarihte bugün…