Multimodale Therapiestrategien zur Behandlung der ... · NAR-Seminar – Parkinson und Multiple...
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Multimodale Therapiestrategien zur Behandlung der Multiplen Sklerose
Prof. Dr. Jürgen Koehler, M.A.
Geschäftsführer und Ärztlicher Leiter
Marianne-Strauß-Klinik
Behandlungszentrum Kempfenhausen
Milchberg 21, 82335 Berg
Tel: 08151-261-920
NAR-Seminar – Parkinson und Multiple Sklerose
Heidelberg, 22.10.2015
MS - Grundlagen
180.000 MS-Erkrankte leben in Deutschland, ca. 2/3 davon Frauen
80% haben zu Beginn eine schubförmige Erkrankung
bis 50% erfahren binnen 2-3 Jahren eine klinisch relevante Behinderungsprogression
40-65% entwickeln kognitive Defizite
50% entwickeln binnen 10 Jahren eine sekundär-chronisch progrediente MS
50% sind nach 15 Jahren bleibend behindert
45% werden binnen 10 Jahren berentet
Hauser SL et al. in Harrison’s Principles of Internal Medicine McGraw Hill 1994
Weinshenker BG et al. Brain 1989; 112:133-146 | Weinshenker BG. Neurol Clin 1995; 13:119-46
Munschauer F et al. Clin Ther 1997;19:868-882 | Mattioli F et al. Neurol Sci 2011; 31 Suppl 3:321-3
Geschwindigkeit der Behinderungsprogression
Mittlere Verweildauer auf den einzelnen EDSS-Stufen bei natürlichem Verlauf
der MS ohne Immuntherapien
Weinshenker BG et al. Brain 1991; 114:1157-67 TY-GER-0349
Entwicklung der MS Immuntherapie
1950 2000 2010
ACTH
A.D.
Steroide, low dose
MP - high dose
“Beten”
1995 2005 2015
Teriflunomid
Fingolimod
Alemtuzumab
Mitoxantron
GLAT
INF-β-1b
INF-β-1a im
INF-β-1a sc 22
INF-β-1a sc 44
Natalizumab
Azathioprin
Dimethylfumarat
Peg INF-β-1a sc oral i.v. s.c./i.m.
Multiple Sklerose Therapie-Leitlinie 2014
Indikation CIS RRMS SPMS
1. Wahl
Alemtuzumab
Fingolimod
Natalizumab
2. Wahl
Mitoxantron
(Cyclophosphamid)
mit
aufgesetzten
Schüben
IFN-β 1a sc
IFN-β 1b sc
Mitoxantron
(Cyclophosphamid)
ohne
aufgesetzte
Schübe
Mitoxantron
(Cyclophosphamid)
Glatirameracetat
IFN-β 1a im
IFN-β 1a sc
IFN-β 1b sc
Dimethylfumarat
Glatirameracetat
IFN-β 1a im
IFN-β 1a sc
IFN-β 1b sc
Peg-IFN-ß 1a sc
Teriflunomid
(Azathioprin)
(IVIg)
Schub-
therapie
1. Wahl: Methylprednisolonstoßtherapie,
2. Wahl: Plasmapherese / Immunadsorption
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Mod.. n. DGN / KKNMS Leitlinie zur Therapie und Diagnose der MS; online Version 13. August 2014 TY-GER-0349
Neue Therapieziele bei schubförmiger MS
Gold R et al. Akt Neurol 2012; 39:342-50
Primäres Ziel
• Freiheit von klinisch relevanter und messbarer Krankheitsaktivität
Sekundäres Ziel
Bei klinisch stabilem Befund:
• Reduktion der therapiebedingten Belastungen (z.B. in Bezug auf die
Applikation)
Ziele aus Patientenperspektive
Erhaltung der Lebensqualität
• Stabilisierung der MS
• Erhaltung der Arbeitsfähigkeit
• Geringe Beeinträchtigung durch die Therapie
• Geringe Beeinträchtigung der Familienplanung
Medizinisches Leistungsspektrum der MSK
Physikalische Therapie und
Balneologie /Rehabilitationswesen
Neurologie
Innere Medizin
Radiologie
Psychiatrie
Palliativmedizin
Neuro-Urologie
Spez.
Schmerztherapie
Multimodale Therapie
Ergotherapie
Physio-/Physikal. Therapie
Logopädie
Sozialdienst
Klin. Psychologie
Neuropsychologie
Klinische Schwerpunkte seit 2011
Station A (25 Betten)
Klinische Diagnostik und „making decision“ Station
Station B (29 Betten)
Neuropsychiatrischer Schwerpunkt
Station C (25 Betten)
Komplexe Immuntherapeutische und
symptomatische Behandlung
Station D (24 Betten)
Palliativmedizinische Versorgung
Überwachungseinheit (4 Betten)
- Immunadsorption
Expanded Disability Status Scale (EDSS)
0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 Keine
Behinderung
minimale
Behinderung
mäßige
Behinderung
500m
Gehstrecke,
schwere
Behinderung
200m Geh-
strecke ohne
Hilfe
Rollstuhl
abhängig,
Transfer ohne
Hilfe
Rollstuhl
abhängig,
Transfer mit
Hilfe
Hilflos,
keine
Armfunktion
100m
mit Stock
Unterstützung
notwendig, Unauffälliger
Befund
Grad der Behinderung stationärer Patienten
0
10
20
30
40
50
60
An
teil
de
r P
ati
en
ten
na
ch
ED
SS
<=3.0 4-6 >=6.5
EDSS
Region
Neurologie
MSK
54
27
20
36 34
23
39
56
10
Patienten n %
Gesamt 676 100
Differenzialdiagnostik und
Frühtherapie 121 17,9
Neuropsychiatrischer Schwerpunkt 181 26,8
Schwerpunkt
Komplexe Immuntherapie 279 41,3
Schwerpunkt Palliativversorgung 95 14,1
Multiple Sklerose Patienten in der MSK
Multiple Sklerose
Lähmungen
Gefühlsstörungen
Retrobulbärneuritis
Spastik
Koordinationsstörungen
Augenbewegungsstörung
Autonome Störungen
Psychische Symptome
85%
86%
62%
36%
61%
39%
85%
79%
45%
42%
14%
9%
4%
24%
33%
29%
im Gesamtverlauf
zu Beginn d. Erkrankung
Symptomatik
Multiple Sklerose
Lähmung
Gefühlsstörung
Retrobulbärneuritis
Spastik
Koordinationsstörung
Augenbewegungsstörung
Autonome Störung
Psychische Symptome
Schubsymptomatik
Differenzierte multimodale Therapie
• Schubtherapie: Kortisonstoß / Immunadsorption
• Symptomatische Therapie:
medikamentös
Physiotherapie
Physikalische Therapie
Ergotherapie
Logopädie
klinische Psychologie
Neuropsychologie
• Immunologische Therapiestrategie
• Sozialdienst
• Rehabilitation
Palliativmedizin bei Multipler Sklerose
Trotz zunehmend effektiverer Immunmodulation
und symptomatischer Therapie:
10% aller MS-Patienten schwerstbetroffen (EDSS ≥8)
nach 15 Jahren Krankheitsdauer sogar bis zu 30%.
Henze et al. 2004
Palliativaspekte bei MS
Körperlich Kognitiv Psychosozial
Zentrale Paresen Kurzzeitgedächtnisstörung Depression
Ataxie Aufmerksamkeitsstörung Demenz
Visusstörung Verminderte
Entscheidungsfähigkeit
Bipolare Störung
Dysarthrie Gestörte Informationsverarbeitung Affektstörung
Dysphagie Gestörtes abstraktes Denken Stress
Fatigue Konzentrationsstörung Partnerverlust
Schmerz Verminderte Urteilsfähigkeit Soziale Isolation
Spastik Desorientierung Finanzielle Sorgen
Blasen-/
Mastdarmstörungen
Halper et al. 1998, Schapiro et al. 1998
Symptomunterschiede nach Ursache
Nicht Malignom - (n=147) Malignom assoziiert (n=4035)
Körperliche Beschwerden p-Wert
Übelkeit 17.1% 28.9% 0.002
Erbrechen 8.2% 19.4% 0.001
Dyspnoe 40% 29% 0.004
Schwäche 92.3% 84.5% 0.011
Appetitlosigkeit 55.5% 67.9% 0.002
Müdigkeit 75.4% 66.7% 0.03
Pflegeprobleme
Wundpflege 40.3% 21.7% <0.001
Aktivitäten des tgl. Lebens 90.3% 72.8% <0.001
Psychische Probleme
Desorientierung 32.1% 17.2% <0.001
Ostgathe et al. 2011
Multiple Sklerose in höheren Lebensalter
Pöhlau D, Kallweit U, Kugler J, Haupts M, Nippert I, Koehler J. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter. NeuroGer, 2004; 1: 77-80.
Multiple Sklerose in höheren Lebensalter
Ziele in der Therapie älterer MS-Patienten
Pöhlau D, Kallweit U, Kugler J, Haupts M, Nippert I, Koehler J. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter.
NeuroGer, 2004; 1: 77-80.
Versorgungskonzept Marianne-Strauß-Klinik
J. Koehler, Management & Krankenhaus 2013
1) intern vorgehaltenes Leistungsspektrum
2) „Inhouse“-Service regelhafter Zusatzleistungen durch externe Kooperationspartner
3) regionale/überregionale Kooperationen für wichtige gelegentliche Leistungen
Marianne-Strauß-Klinik
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Starnberger See