Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari Daniele Bertollo U.O. Anestesia,...
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Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari
Daniele BertolloU.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative
Ospedale di Circolo – Fondazione Macchi VARESE
Centri partecipanti
Policlinico Universitario ‘A.Gemelli’, RomaOspedale Careggi, FirenzeOspedale Fracastoro, San BonifacioOspedali Riuniti di CremonaOspedale Castelnuovo Monti, Reggio EmiliaOspedale Civile di BolzanoOspedale Civile di VareseAz. Osp. Universitaria di Pisa
Metodo ECGTecnica della guida metallica (solo per cateteri già predisposti) Cateteri a breve termine tipo Certofix Sistemi impiantabili tipo port Celsite ECG
Tecnica della colonna di fisiologica (tutti gli altri) Cateteri centrali a medio termine (Hohn) Cateteri centrali a impianto periferico (PICC) Cateteri tunnellizzati tipo Groshong
Target
In ogni paziente l’operatore aveva la facoltà di scegliere il target: 1/3 inferiore vena cava superiore
( zona 1 ) Giunzione cavo-atriale ( zona 2 ) 1/3 superiore dell’atrio destro ( zona
3 )
Controllo radiologico postDopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina
Posizione ortostatica 951 (65,9%)Posizione supina 493 (34,1%)
Petersen et al, Am J Surg 1999, 178:38-41
2 cm
4 cm
6 cm
86 %
31 %
16 %
14 %
1.2 %
POSIZIONI PIÙ ALTE: TVP CVC CORRELATA
Controllo radiologico post
Dopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina
TARGET
ZONA 1
1/3 inferiore della vena cava superiore
da 1 a 3 cm sotto il livello della carena
ZONA 2
giunzione cavo atriale 3 cm sotto il livello della carena
ZONA 3
1/3 superiore dell’atrio da 3 a 5 cm sotto il livello della carena
Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione ‘accettabile’ della punta
criterio radiologico
Valutazione dei risultatiFattibilità % di pazienti in cui la metodica ECG è stata
portata a termine (visualizzazione della P atriale)
Sicurezza Incidenza di complicanze correlate alla tecnica
ECG
Accuratezza Confronto tra posizione della punta sec. tecnica
ECG (target stabilito) vs. posizione sec. Rx post-procedura
Risultati
Pazienti studiati (n = 1444)Età 64 + 15 ( 18 –
99 )Sesso
M 634 44%F 810 56%
PatologiaOncologici 998 70%Non oncologici 446 31%
Tipo di cateteri studiati
BT (certofix) 288 (19,9%)
LT (tunnellizzati) 325 (22,5%)MT (Hohn) 47 (3,25%)PICC 245 (16,9%)Port 539 (37,3%)
Casistica VAD suddivisa per i Centri
Port PICC BT MT LT
SSB 6 108 147 - 5 266
PUC 182 114 - - 36 332
PF 165 4 - - - 169
DSP 89 7 48 38 58 240
CB - 3 9 - 158 170
BV 41 1 - 8 10 60
BCM 27 4 84 - 3 118
BC 29 4 - 1 55 89
539 245 288 47 325 1444
Scelta del lato
Lato destro 1160(80,3%)
Lato sinistro 284 (19,7%)
Scelta della tecnica
GUIDA METALLICA731 (50,6 %)
COLONNA DI FISIOLOGICA713 (49,4 %)
Sicurezza
Non si sono riscontrate complicanze legate al metodo ECG, né direttamente né indirettamenteLa incidenza di aritmie è stata estremamente bassa (0.7%) (N.B.: tutti i pazienti erano di necessità sottoposti a continuo monitoraggio ECG)
Scelta del target
1/3 inferiore VCS 252(17,4%)
Giunzione cavoatriale 1167(80,8%)
1/3 sup. atrio dex 25(1,7%)
Target
Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione ‘accettabile’ della punta
Zona 1 – 1/3 inferiore della vena cava superiore
Zona 2 – giunzione cavo atrialeZona 3 – 1/3 superiore dell’atrio
Target
criterio radiologicoZona 1 da 1 a 3 cm sotto il
livello della carenaZona 2 3 cm sotto il livello
della carena Zona 3 da 3 a 5 cm sotto il
livello della carena
Confronto tra metodo ECG intra-procedura e controllo Rx post-procedura
P - Perfect match metodo ECG = controllo Rx
C – Correct match punta comunque ben posizionata
S – Mismatch malposizione (sec. Rx)
NA – not appliable metodo ECG non riuscito
Risultati complessivi
P – PERFECT MATCH
1199 83 %
C – CORRECT MATCH
179 12,4 %
S - MISMATCH 55 3,8 %
NA – NOT APPLIABLE
11 0,7 %Minima % di malposizioni (3.8%)
Buona corrispondenza tra ECG e Rx nel 95,4%
Perfetta corrispondenza tra ECG e Rx nell’83% dei casi
Fattibilità del metodo nel 99,3 % dei casi
Effetto Centro
BC BCM BV CB DSP PF PUC SSB
P 92,1%
82,2%
61,7%
92,3%
99,2%
51,5%
75,6%
93,9%
C 4,9% 11% 28,3%
3,6% - 36,1%
21,7%
2,5%
S 3,7% 3,4% 10% 3,5% 0,8% 10,6%
2,7% 2,6%
NA - 3,4% - 0,6% - 1,8% - 1,1%
Due centri caratterizzati da minore accuratezza, alta % di malposizioni P<.001
Tipo di catetere
BT LT MT PICC Port
P 88,5 % 94,7 % 93,6 % 86,9 % 70,3 %
C 6,6 % 2,1 % 6,4 % 10,2 % 23,2 %
S 3,5 % 2,7 % - 1,6 % 5.9 %
NA 1,4 % 0,3 % - 1,2 % 0,5 %
Port = minore accuratezza, più malposizioni (p < .001)
Tipo di tecnica
Guida metallica
Colonna di liquido
P 83,3 % 82,7 %
C 11,2 % 13,6 %
S 4,1 % 3,5 %
NA 1,4 % 0,1 %
Medesima accuratezzaCon la tecnica della colonna di liquido, maggiore fattibilità (p<.03)
fattibilità con guida metallica = 98,6 %fattibilità con colonna di liquido = 99,9 %
Lato di inserzione
Lato destro Lato sinistro
P 83,1 % 82,7 %
C 13 % 9,8 %
S 3,2 % 6,3 %
NA 0,7 % 1 %
Dal lato sinistro = più malposizioni (p<.05)
Posizione dell’Rx di controllo
Posiz. ortostatica
Posiz. supina
P 78,4 % 91,9 %
C 16,6 % 4,2 %
S 4,5 % 2,4 %
NA 0,4 % 1,4 %
Rx in posizione ortostatica = peggiore match con la tecnica ECG (p<.001)
EFFETTO DELLA POSIZIONE
Supina Ortostatica
Effetto del target
1/3 inf VCS
Giunzione C-A
Atrio sup.
P 93,2 % 80,9 % 80 %
C 2,8 % 14,4 % 16 %
S 3,17 % 3,9 % 4 %
NA 0,8 % 0,8 % -Maggior accuratezza quando il target è il 1/3 sup. della VCS (p<.001)
Conclusioni
Conclusioni
Il metodo ECG è fattibile nella quasi totalità dei pazienti in cui è apprezzabile una onda P al tracciato ECG di superficie ( nel 99,3% dei casi ; nel 99,9% considerando la sola tecnica della colonna di fisiologica)
Il metodo ECG è sicuro per il paziente e non si associa ad alcuna complicanza
Conclusioni (2)
La accuratezza del metodo ECG (valutata con confronto radiografico post-procedura) è assai elevata: Incidenza di malposizioni assai bassa: 3,8% Ottima corrispondenza tra ECG intra-procedura
e Rx post-procedura (anzi: perfetta nell’83% dei casi)
Fattori che influenzano positivamente la accuratezza: Cateteri esterni > port Inserzione dal lato destro > lato sinistro Scelta come target del 1/3 inf della VCS
Conclusioni (3)
La corrispondenza tra posizione sec. ECG e posizione sec. Rx è maggiore se la radiografia di controllo è eseguita in posizione supina Infatti, la tecnica ECG è sempre eseguita
intra-procedura, quindi in posizione supina Nel paziente non allettato, l’Rx viene
effettuato in posizione ortostatica e quindi la punta risale inevitabimente più in alto (circa 1 cm)
Conclusioni (4)
La minore corrispondenza tra ECG e Rx nel caso dei port ha diverse possibili spiegazioni: Trattandosi di pazienti non allettati, l’Rx
viene eseguito in posizione ortostatica Se il reservoir non è inserito in sede
stabile (subito sotto-claveare), finita la procedura, in posizione ortostatica, può spostarsi in basso e sfilare il catetere di 1 o più cm
Conclusioni (5)Quando si inserisce una via centrale in un paziente NON allettato, è bene posizionare la punta in posizione lievemente più bassa (1 cm) rispetto a quella desiderata
Nell’impianto di un port, la accuratezza nella posizione della punta dipende dal metodo utilizzato (metodo ECG o altro) ma anche dalla tecnica chirurgica di impianto
Prospettive
AZIENDALI:Proporre il sistema come validato per il corretto posizionamento della punta associata alla puntura ecoguidata consente esclusione di Rx torace di controlloSCIENTIFICHE: proporre la metodica come gold standard nel posizionamento di CVC
Grazie per l’attenzione
Inserisco diapo con immagine dei target radiologici