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La obesidad es la enfermedad caracterizada por el incremento de tejido adiposo en el organismo(NOM 008-SSA3-2010), su etiología es de orden multifactorial, siendo uno de los más importantes, el poco conocimiento de la buena nutrición o la simple omisión de los hábitos y costumbres alimentarias saludables, conjunto con el sedentarismo, muchas veces obligado por el estilo de vida actual; lo cual ha generado, el inminente incremento en su incidencia en México y en todo el mundo; lo cual ha traído muchas enfermedades asociadas e incluso, también se ha comprobado la presencia de un menor rendimiento físico, laboral así como algunos signos y síntomas que afectan a quienes padecen de obesidad. (Aguilar Salinas, C. Gómez Pérez, F., Lerman Garber, I., 2004, p.8)

Es por esto, que la ingesta excesiva de grasas, carbohidratos, proteínas y en general de calorías se relaciona con la obesidad misma, y por lo tanto a otras patologías.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2008, 1500 millones de adultos (de 20 y más años) tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la desnutrición misma. En 2010, alrededor de 43 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso. (OMS, 2011) En México, la última encuesta nacional de alimentación y salud 2012, muestra que las estrategias que hasta el momento se han seguido no disminuyeron las cifras de obesidad, sino que incluso aumentaron; al comparar las de 2006 contra las del 2012, lamentablemente se presentaron ascensos, las mujeres aumentaron 3.0% y los hombres 2.6% tan solo en obesidad, siendo las cifras totales promedio, conjunto con sobrepeso en 73% para

EFECTO DE LA RECOMENDACIÓN DE LA DIETA THERAPEUTIC LIFESTYLE CHANGES (TLC) SOBRE EL

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y CIRCUNFERENCIA DE CINTURA EN PACIENTES OBESOS QUE ACUDEN AL HOSPITAL

CIVIL DE GUADALAJARA FRAY ANTONIO ALCALDE.

M t r o . J o s é A n t o n i o L u n a P e c hM a r i a n a C o n d e G o ñ i / A n g é l i c a D e n i s s e R o d r í g u e z T e r r i q u e z

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las mujeres y 69.4% para los varones. (Gutiérrez J.P. Instituto Nacional de Salud Pública, ENSANUT 2012)

De acuerdo a las estadísticas, la obesidad es uno de los principales problemas de salud pública en México, por lo que es preciso tomar medidas de prevención y/o control, para tratar de mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad debido a las complicaciones que ésta trae consigo.

Por lo antes mencionado, el tratamiento de la obesidad se debe centrar en la aplicación de planes de alimentación especializados para la reducción del peso, lo cual servirá para la prevención de muchas enfermedades consecuentes a ésta, siempre y cuando sean mantenidas en el tiempo y se logre la modificación de hábitos y costumbres alimentarias que permitan llevar un estilo de vida más saludable.

Ante esto se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el efecto de la recomendación de un plan de alimentación basado en la dieta Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (Therapeutic Lifestyle Changes TLC, por sus siglas en inglés) sobre el Índice de Masa Corporal (IMC) y la circunferencia de cintura (CC) en pacientes obesos que acuden al hospital civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde?

Hipótesis.Hi: El IMC y la CC, disminuirán tras el seguimiento de la Dieta TLC en personas con obesidad en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

H0: El IMC y la CC no disminuirán tras el seguimiento de la Dieta TLC en personas con obesidad que acuden al Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Objetivos.Evaluar los cambios en el IMC y la CC en pacientes con obesidad al seguir las recomendaciones de la Dieta TLC.

Objetivos específicos: 1. Obtener el IMC y la circunferencia de cintura de los pacientes a través de una evaluación antropométrica.

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2. Establecer los lineamientos de la Dieta TLC a cada paciente.

3. Evaluar cada 15 días los cambios en el IMC y la CC de los pacientes que seguirán la Dieta TLC.

4. Aplicar un recordatorio de 24 horas en cada visita, para saber el apego del paciente al plan alimentario y observar los cambios en su alimentación.

5. Reportar los cambios del IMC así como de la CC al inicio y a los 3 meses de intervención nutricional.

Marco Teórico.Antecedentes Generales.La historia de la obesidad data de la edad de piedra, aunque la interpretación que se ha dado a este síndrome ha variado de una época a otra. En diversas culturas humanas, la obesidad estuvo asociada con el atractivo físico, la fuerza y la fertilidad. Algunas de las piezas artísticas más antiguas, conocidas como figurillas de Venus, estatuillas de tamaño bolsillo que representan una figura femenina obesa.

El primero en identificar la obesidad como un riesgo para la salud fue Hipócrates, quien afirmó que la muerte súbita era más frecuente en el obeso que en el delgado, y recomendó algunas medidas terapéuticas. Dentro del México Prehispánico, en numerosos pueblos, el adelgazar significaba peligro e inclusive enfermedad terrible. Por otro lado, en las culturas donde escaseaba la comida, ser obeso era considerado un símbolo de riqueza y estatus social.

La obesidad fue vista como un símbolo dentro de un sistema de prestigio. La clase de comida, la cantidad y la manera en la cual era servida estaban entre los criterios importantes de la clase social. Ahora en la cultura occidental moderna, la obesidad se considera en general poco atractiva. (Díaz García, D., 2007, p. 2)

El sobrepeso y la obesidad son las principales alteraciones del estado nutricional, al menos desde el punto de vista cuantitativo. La progresión ascendente comenzó

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con la Revolución Industrial, y en los últimos años se acelera notablemente, dando lugar a la denominada epidemia de obesidad. Este incremento se ha producido en numerosos países llevando al concepto de epidemia global, destacándose que sucede tanto en los países pobres y subdesarrollados (enfermedad de la pobreza, coexistiendo con malnutrición) como en los países desarrollados; incluye ambos sexos y es independiente de la edad. (Nutriguía Terapéutica, s/f)En 1947, Vague informó que la obesidad corporal superior se asociaba con ciertas anormalidades metabólicas. En 1963 Reaven et al., describieron en pacientes no diabéticos con infarto de miocardio previo, mayores glicemias basales, tolerancia a la glucosa alterada e hipertrigliceridemia comparados con controles. En otras investigaciones se encontró como defecto común anormalidades en la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria. (Pineda, C. A., 2008, p.1).

Desde hace ya varios años, se conoció la relación que existe entre obesidad y el metabolismo de los lípidos, lo cual podría traer una dislipidemia, es por esta razón que es importante también cuidar la circunferencia de cintura.

Así como la circunferencia de cintura es relevante para saber el riesgo que se tiene de padecer ciertas enfermedades, como la obesidad, el Índice de Masa Corporal (IMC) se ha observado que también es de utilidad, ya que es un indicador de obesidad, desnutrición o normalidad según la relación peso talla. El IMC, aparece por primera vez en la obra de Alphonse Quetelet Sur l’homme et le développement de ses facultés. Essai d’une physique sociale (1835), que resume sus investigaciones en estadística aplicada a variables antropométricas y del comportamiento social.

En su obra elaboró el concepto de l´homme moyen, ser humano promedio, sin deseos ni peculiaridades, representativo de su sociedad, sus tablas de datos contenían las medias y los valores mínimos y máximos de cada variable. Los pesos y estaturas de los niños se obtuvieron midiendo todos los alumnos de las escuelas de Bruselas, agrupados por edades pero sin indicación del número de sujetos en cada grupo. Reflexionando sobre sus tablas de promedios de peso y estatura, observó que para cada sexo, la relación entre las estaturas y pesos mínimos (e, p) y máximos (E, P) era aproximadamente 5/6. Como dato extra el nombre “Body Mass Index” fue asignado por Keys y col. en 19727. (Puche, R., 2005, pp.361-362)

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Antecedentes de los criterios de la ATP III y la Dieta TLC.El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (por sus siglas en inglés NHLBI), lanzó el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP, por sus siglas en inglés) en noviembre de 1985. El objetivo del programa es reducir el porcentaje de estadounidenses con hipercolesterolemia y, en consecuencia, bajar el nivel de enfermedades coronarias en los Estados Unidos. Recientemente, el ATP III (Panel de Tratamiento de Adultos) lanzó pautas actualizadas para la evaluación y el manejo del colesterol elevado en sangre. Las versiones anteriores de las Pautas del NCEP recomendaban una dieta de Paso I y Paso II como una herramienta principal para disminuir los niveles de colesterol. Sin embargo, las pautas modificadas actuales, recomiendan un enfoque variado del estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades coronarias. Este enfoque se denomina Cambios Terapéuticos de Estilo de Vida (TLC, por sus siglas en inglés). (Journal of the American Medical Association, 2001).

El siglo XX fue un periodo de grandes avances en el conocimiento del metabolismo lipídico, obesidad, el establecimiento de una relación entre el colesterol elevado y la enfermedad cardiovascular, la educación del paciente sobre los cambios necesarios en su estilo de vida para la prevención o retraso de la progresión de la ateroesclerosis y el desarrollo de fármacos que pueden reducir la incidencia de eventos coronarios graves en una tercera parte de los casos. (Gotto, 2004).

Definición de obesidad y sobrepeso, índice de masa corporal y circunferencia de cintura y el adipocito. “El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”. (OMS, 2011)Actualmente estos trastornos están aumentando en los países de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos. “En los países en desarrollo están viviendo cerca de 35 millones de niños con sobrepeso, mientras que en los países desarrollados esa cifra es de 8 millones”. (OMS, 2011)

El adipocito y su fisiología.Los adipocitos son células esféricas en las que el espacio intracelular está ocupado por una gran vacuola llena de triglicéridos. Una de sus principales características es la facultad para cambiar de volumen rápidamente. De hecho estas células, según las circunstancias, pueden pasar de un diámetro de 40 a 120 μm. En ciertos casos

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extremos este aumento puede llegar a ser hasta de 40 veces. Esta célula es activa desde el punto de vista hormonal pues responde a insulina, glucagón y leptina. (Barreto, L., Munar, F., Acosta. E., 2005, p.2)

Existen dos clases principales de tejido adiposo el blanco y el pardo. La grasa parda es escasa en el ser humano y relativamente abundante en algunos mamíferos, especialmente los que hibernan.

La grasa blanca participa activamente en la captación, síntesis, almacenamiento y movilización de la energía en forma de triglicéridos que se encuentran en reserva. Tiene una distribución regional lo que le marca a estos adipocitos diferencias funcionales. Los adipocitos de la grasa subcutánea son más pequeños que los de la grasa intra-abdominal y menos receptivos a la lipólisis inducida por catecolaminas. Es así que los triglicéridos liberados y la lipólisis por catecolaminas serán mayores en la grasa acumulada en la región intra-abdomnial, obesidad visceral o en manzana, que en la originada en la grasa subcutánea. (Barreto, L., Munar, F., Acosta. E., 2005, p.2)

La grasa más abundante en los alimentos son las grasas neutras o triglicéridos; también contiene pequeñas cantidades de fosfolípidos, colesterol y ésteres de colesterol. Al ingerir la grasa, la digestión ocurre principalmente en el intestino delgado a través de la emulsión de la grasa por los ácidos biliares y la lecitina, así como por la lipasa pancreática que hidroliza los triglicéridos a su paso por el intestino. Esto permite el paso de ácidos grasos libres a través del epitelio intestinal hacia la linfa bajo la forma de quilomicrones. Estos a través del conducto torácico pasan al torrente sanguíneo. En su paso por el tejido adiposo y el hígado los quilomicrones sufren varias modificaciones que permiten la difusión de ácidos grasos al interior de las células grasas y hepáticas. Al restringirse el aporte calórico desaparece el efecto de los carbohidratos sobre el ahorro de grasas y se movilizan las reservas grasas para emplearla como fuente de energía. (Barreto, L., Munar, F., Acosta. E., 2005, p.2)

Definición de Obesidad:La obesidad es un síndrome de evolución crónica, caracterizado por un aumento generalizado de la grasa corporal que se asocia a co-morbilidades que deterioran la calidad y reducen las expectativas de vida.

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Etiopatogenia de la obesidad:Para que un individuo aumente su masa grasa, es indispensable que tenga (o haya tenido) un Balance Calórico Positivo. Los mecanismos para tener esta condición son sólo dos: aumento de la ingesta alimentaria (energética) y una disminución del gasto calórico. Lo más frecuente es que en los pacientes se combinen ambos mecanismos. Por otra parte, se han descrito factores genéticos, ambientales y de patologías asociadas que están influyendo en el aumento de ingesta y en la disminución del gasto para producir un balance calórico positivo que resulta en una acumulación excesiva de la grasa corporal. (González Barranco J, 2004, p.180)

Factores ambientales: Los patrones culturales, las influencias sociales y los hábitos adquiridos influyen significativamente en la conducta e ingesta alimentaria. Los mecanismos reguladores de las sensaciones de hambre y saciedad están sobrepasados por estímulos sensoriales que estimulan el apetito. La ingesta excesiva de energía es la consecuencia de un desorden del apetito y de la conducta de comer, que es un acto consciente resultante de la integración de estímulos endógenos y exógenos a nivel de la corteza cerebral. A nivel hipotalámico se reconocen áreas relacionadas con las sensaciones de hambre y saciedad, un centro o núcleo lateral (apetito) y otro ventromedial (saciedad), interconectados entre sí, con la corteza cerebral y con el organismo a través del sistema nervioso autónomo. Condiciones y patologías asociadas: En la mujer, es frecuente el inicio de la obesidad con un aumento de ingesta durante el embarazo. También puede aparecer obesidad en relación a trastornos psiquiátricos con ansiedad, compulsión, depresión o con algunos tratamientos (antidepresivos tricíclicos). Existen raros casos de lesiones hipotalámicas que comprometen los centros reguladores del apetito. (González Barranco J, 2004, p.34)

Tipos de Obesidad:La obesidad se clasifica en dos tipos: central o androide y periférica o imoide. La primera es la más grave y puede conllevar importantes complicaciones patológicas. La obesidad central localiza la grasa en el tronco y predispone a sufrir complicaciones metabólicas (especialmente la diabetes tipo 2 y las dislipidemias). La obesidad periférica acumula el depósito de grasa desde la cintura en dirección hacia los pies y produce problemas de sobrecarga en las articulaciones.

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Co-morbilidades:La obesidad aumenta los costos de salud individual y social, disminuye la autoestima, provoca discriminación social y laboral y eleva los riesgos de desarrollar enfermedades crónicas. (González Barranco J, 2004, p.68)

1) Relacionadas al exceso de peso:- Osteoartritis (rodillas, tobillos, columna lumbar).- Disnea (mala tolerancia al ejercicio).- Síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS).- Reflujo gastroesofágico.- Hernias (inguinales, incisionales).- Intértrigo y micosis en pliegues cutáneos.- Incontinencia urinaria (especialmente en la mujer).- Várices y edema en piernas.- Pseudo-tumor cerebral.- Enfermedades psiquiátricas (depresión, bulimia).2) Relacionadas a alteraciones metabólicas:- Diabetes mellitus tipo 2 (e intolerancia a la glucosa).- Hipertensión arterial.- Dislipidemias.- Estrato-hepatitis no alcohólica (NASH).- Síndrome de ovario poliquístico en mujeres en edad fértil.- Aumento de factores pro-trombóticos (PAI-1, fibrinógeno).- Gota (hiperuricemia).- Enfermedad aterosclerótica (coronaria, cerebral y periférica).- Cáncer (mama, colon).- Litiasis biliar.

Evaluación clínica:Anamnesis: Se debe determinar la historia del peso, las alteraciones de la conducta alimentaria, la actividad física y las co-morbilidades asociadas.

Ex. Físico: El examen debe ser completo, buscando signos de patologías asociadas. La acantosis nigricans en cuello y axilas es

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signo de hiperinsulinemia. Medir peso y talla para calcular el IMC y el perímetro de cintura.

Laboratorio: Es conveniente evaluar patologías endocrinológicas asociadas a la obesidad como hipotiroidismo. Otros exámenes según el caso particular y dependiendo del tratamiento que se vaya a indicar. (González Barranco J, 2004, p.76)

- Glicemia en ayunas y eventualmente, un test de tolerancia a la glucosa oral para diagnosticar diabetes o prediabetes.- Perfil de lípidos con Colesterol total, C-LDL, C-HDL y triglicéridos. La dislipidemia más frecuente en obesos es un leve a moderado aumento del C-LDL, con franco aumento de triglicéridos y disminución del C-HDL (la llamada “dislipidemia aterogénica”).- Pruebas hepáticas. Un hígado graso puede acompañarse de elevación de transaminasas.- Bioimpedanciometría: para cuantificar la masa grasa.- Calorimetría indirecta: para determinar el gasto energético en reposo y estimar el total según la actividad física del paciente para una mejor prescripción de la dieta hipocalórica.- ECG (Electrocardiograma) de esfuerzo: para descartar insuficiencia coronaria, arritmias o aumentos mayores de la presión arterial, para la prescripción del ejercicio físico.- Ecotomografía de cintura: si hay alteraciones hepáticas.- Polisomnograma: si hay historia de apneas del sueño.

Diagnóstico:El diagnóstico de obesidad se determina según el IMC de acuerdo a los criterios de la OMS y su distribución, con el perímetro de cintura. (Escuela MED)

Tratamiento:La mejor forma de tratar la enfermedad es previniéndola, identificando precozmente a los pacientes en los que a partir de los 20-25 años comienza a cambiar el peso. Los médicos consideran que el obeso debe ser considerado como un enfermo crónico que

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requiere un tratamiento a largo plazo, con normas alimentarias, modificación de los hábitos de conducta, ejercicio físico y terapia farmacológica. Los nuevos enfoques terapéuticos están basados en promover una pérdida de peso con programas de control de las enfermedades y problemas asociados, que dan lugar a problemas vasculares, cardiacos y metabólicos.

El obeso no debe perder sólo kilos, sino masa grasa, con pérdidas pequeñas y duraderas que impliquen una rentabilidad metabólica. Es necesario consolidar la pérdida de peso a largo plazo, y además, reducir el riesgo de muerte prematura, de enfermedad cardiaca, metabólica y vascular. En ciertos casos, los médicos pueden decidir que, además de cambiar la dieta y realizar ejercicio físico, es necesario completar el tratamiento con fármacos, que deben ser administrados con una dieta moderadamente hipocalórica y equilibrada. (El Mundo, 2010)

Si bien, existen medidas específicas para cuantificar este exceso de grasa corporal, la medida clínica ampliamente usada que tiene una buena correlación con la grasa corporal es el Índice de Masa Corporal (IMC). (Delbono, M., Chaftare, Pérez, L., Pisabarro, R., Nigro, S., Irrazábal, E. y Bermúdez, C. 2009, p.6). El IMC según la OMS: “Es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2)”. (OMS, 2011)

Otra medida a determinar es la grasa abdominal, la cual mediante la medición del perímetro de la cintura, puede determinar la obesidad, y sobretodo el riesgo cardiovascular. La medición de la circunferencia de cintura, es un método de medición antropométrica destinada a mensurar la grasa abdominal, que permite conocer la distribución de la grasa del abdomen y los factores de riesgo que conlleva esto. (Secretaría de Salud, 2002 p.38).

Los criterios para la circunferencia de cintura según la ATP III son:Obesidad de cintura:- Hombres ≥ 102 cm - Mujeres ≥ 88 cm(Delgado, A., La Porta, S., Ricci, M. L. 2009 p. 21)

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La repercusión para la salud es consecuencia del aumento del tejido adiposo y su distribución. La obesidad central (clínicamente diagnosticada por aumento de la circunferencia de la cintura) se caracteriza por asociar enfermedades metabólicas originadas en el tejido adiposo disfuncional depositado a nivel visceral; aumenta el riesgo de morbilidad por hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria o enfermedades cardiovasculares y enfermedad hepática (esteatosis). (Nutriguía Terapéutica,s/f)

Recomendaciones nutricionales• Una alimentación adecuada es la base del tratamiento.

• Se debe evitar el consumo excesivo de alimentos ricos en azucares como jugos, refrescos, pan, tortilla, arroz, pastas, etc.

• Se debe preferir el aguacate, aceite de oliva y las almendras como fuente de grasas y evitar las grasas de origen animal como el chorizo, manteca, tocino, etc.

• No ingerir más de una copa de vino, una cerveza o 30 ml de una bebida destilada al día.

El objetivo final del tratamiento es prevenir la aparición de complicaciones. (Moráis López, A., Lama More, R.A. p. 492, 2009)

Actividad física.Además de la dieta, el papel de la actividad física como factor protector frente al desarrollo de enfermedades cardiovasculares y obesidad, ha sido ampliamente estudiado. En los estudios llevados a cabo en adultos, parece que gran parte de esta protección puede deberse al efecto que tiene el ejercicio sobre el perfil lipoproteico. (Moráis López, A., Lama More, R.A. p. 492, 2009)

Dieta TLC.La dieta TLC (Therapeutic Lifestyle Changes) como sus siglas lo indican, se relaciona con los Cambios Terapéuticos del Estilo de Vida. “Está comprobado que el cambio de estilo de vida o de los hábitos cotidianos, podrían reducir drásticamente

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la prevalencia de muchas enfermedades. La dieta TLC consiste en reducir el consumo de grasas saturadas, trans y colesterol, disminuir el consumo de calorías y aumentando el consumo de fibras y aumentar la actividad física en forma escalonada, pero sostenida”. (CardioSmart, 2007-2011)

Se basa en la composición de macronutrientes, cuya distribución calórica es: 25-35% de grasas totales (menos de 7% saturadas, más de 10% poliinsaturadas y más de 20% monoinsaturadas); 50-60% de carbohidratos complejos, ricos en granos, vegetales y frutas; 15% de proteínas, 20-30 g de fibra, <200 mg de colesterol/día, y 2 g de estanoles y esteroles. Propone reducir un 10% del peso corporal en 6 meses e incrementar la actividad física. Promueve cambios en el estilo de vida y, específicamente, una alimentación saludablemente balanceada; disminuye la Low Density Lipoprotein (LDL por sus siglas en inglés), un tipo de colesterol, y por consiguiente, los eventos cardiovasculares. (Anger, V. y col.)

A estas características de la Dieta TLC se le pueden agregar las siguientes disposiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación:

• Promover el consumo de muchas verduras y frutas de preferencia crudas, regionales y de la estación, que son fuente de carotenos, de vitaminas A y C, de ácido fólico y de fibra dietética y dan color y textura a los platillos, así como de otras vitaminas y nutrimentos inorgánicos.

• Recomendar el consumo de cereales, de preferencia integrales o sus derivados y tubérculos. Se destacará su aporte de fibra dietética y energía.

• Promover la recuperación del consumo de la amplia variedad de frijoles y la diversificación con otras leguminosas: lentejas, habas, garbanzos y arvejas, por su contenido de fibra y proteínas.

• Recomendar el consumo de carne blanca, el pescado y aves asadas, por su bajo contenido de grasa saturada y, de preferencia, consumir el pollo sin piel.

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• En el caso de población adulta, se debe recomendar la moderación en el consumo de alimentos de origen animal, por su alto contenido de colesterol y grasas saturadas.

• Informar sobre las ventajas y la importancia de la combinación y variación de los alimentos.

• Recomendar que en cada tiempo de comida se incluyan alimentos de los tres grupos.

• Hacer énfasis en las combinaciones de alimentos que produzcan un efecto sinérgico entre sus nutrimentos, aumenten su rendimiento o su biodisponibilidad. (NOM-043-SSA2, 2005)

• Destacar la importancia de combinar cereales con leguminosas. Esto mejora la calidad de sus proteínas.

• Variar la alimentación e intercambiar los alimentos dentro de cada grupo. Esto da diversidad a la dieta.

• Señalar la forma ideal mediante la cual se optimice el costo-beneficio, derivado de la selección, preparación y conservación de los alimentos.

• Recomendar las técnicas culinarias que promuevan la adecuada utilización de los alimentos en la elaboración de los platillos, con el propósito de conservar tanto los nutrimentos y sus características sensoriales (sabor, color, aroma y textura) así como para reducir los desperdicios.

• Se debe promover la actividad física en las personas de acuerdo a su edad y las condiciones físicas y de salud en general. (NOM-043-SSA2, 2005)

Estudios relacionados con la obesidad y sobrepeso, índice de masa corporal y circunferencia de cintura.En EUA se realizaron varios estudios para observar la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Ambos estudios, uno dedicado al análisis de la obesidad entre los adultos y el otro con

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datos sobre la obesidad en los niños fueron publicados por The Journal of the American Medical Association, publicación especializada de la Asociación Médica Estadounidense. Los informes se concentraron en analizar la obesidad, calculada por medio de un IMC mayor del 25% en los hombres y mayor del 30% en mujeres. Según las autoridades sanitarias en EE.UU., un peso saludable tiene un IMC entre 18 a 25 %. Lo alarmante es que el estudio explica que durante los últimos 12 años (de 1999-2010) las probabilidades de ser obeso en EE.UU. fueron mayores para los hombres y mujeres adultas afro-americanos, y para los hombres y mujeres latinos de origen mexicano, comparado con los hombres y las mujeres de raza blanca que no son de origen Latino. (Journal of the American Medical Association, 2011)

El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés NIH), han recomendado que: “Umbrales de Circunferencia de cintura (CC) específicos al sexo pueden ser usados para identificar riesgo incrementado asociado a la grasa de cintura en adultos con un Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 y 34,9 kg/m²” .A su vez, se encargan de aclarar que en personas con IMC normal (entre 18,5 y 24,9), una elevada CC podría también significar riesgo de padecer enfermedades asociadas. La Guía Canadiense para la Clasificación del Peso Corporal en Adultos afirma que la CC debería ser usada en personas con IMC de 18,5 a 34,9 para identificar riesgos adicionales. Esto ha sido estudiado también por Janssen, I. et al., quienes concluyeron que la utilización conjunta del IMC y la CC predice mejor la grasa abdominal, valorada con Resonancia Magnética, que utilizar ambos indicadores de manera independiente. (Farinola, M. s/f)

Estudios relacionados con la Dieta TLC.A lo largo de la evolución de estas enfermedades, sean han establecido distintos tipos de dietas para combatirlas o disminuir sus efectos secundarios, se mencionarán algunas de ellas y los efectos que se han logrado al aplicarlas. Una de ellas es la dieta TLC, los beneficios o efectos que ha tenido son diversos y existen varios estudios que muestran los efectos de la dieta TLC en las personas con niveles fueran del rango de normalidad de los lípidos y evidentemente de obesidad. De hecho, la National Cholesterol Education Program (NCEP), panel de expertos en detección, evaluación y tratamiento del elevado colesterol en sangre en adultos (Tratamiento para adultos del Panel III), recomiendan la dieta TLC (Therapeutic Lifestyle Changes). (Lichtenstein, A. H., Ausman, L.M., Vilella- Bach, M., Jauhiainen, M.,

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Jalbert, S.M. et al. 2007, pp. 1, 2). En el 2005, The American Medical Association, publicó los resultados de un estudio llamado “Comparación de las dietas tipo Atkins, Ornish, Weight Watchers y La Zona para la reducción de peso y riesgo de enfermedad cardiaca”. Los resultados arrojaron que los cuatro tipos de dietas fueron efectivas para bajar de peso y niveles de lípidos en sangre. (Dasinger, Griffith, Selker, Schaefer, & Augustin Gleason, 2005), quedando de manifiesto la importancia del seguimiento de los planes de alimentación, cualesquiera que sean. En un estudio con 18 personas aparentemente sanos, niveles séricos de glucosa normales, sin fumar o tomar algún medicamento, se les dieron las dietas: mediterránea y TLC. Los niveles séricos de colesterol y triglicéridos después del consumo de ambas dietes fueron los siguientes; la TLC en comparación con la mediterránea bajó el colesterol total un 8%, el colesterol LDL 10%, y el HDL 6%, los triglicéridos se incrementaron un 19%. En cuanto al colesterol VLDL y HDL no hubo diferencia significativa entre los dos grupos. (Lichtenstein, A. H., Ausman, L.M., Vilella- Bach, M., Jauhiainen, M., Jalbert, S.M. et al. 2007, pp. 1, 2)

En otro estudio con 36 personas y un promedio de edad de 64 años, con niveles de LDL por arriba de 130mg/dl, no tenían enfermedades crónicas, no fumaban, ni tomaban medicamentos que pudieran modificar los niveles de lípidos séricos. Se dividieron en dos grupos a uno le dieron la dieta mediterránea y al otro la dieta TLC. ( Lichtenstein, A.M., Han, S.N., Leka, L.S., Ausman, L.M., Meydani, et. Al, 2002, pp.5,6). La dieta occidental proporcionaba el 15% de calorías en forma de proteínas, carbohidratos 47%, y 38% de grasa (16% saturada, 16% monoinsaturadas y poliinsaturadas 6%), y 180 mg de colesterol por cada 1.000 kcal. La TLC proporcionaba el 15% de calorías en forma de proteína, 58% de carbohidratos, y 30% grasa (7% saturada, 10% monoinsaturados y poliinsaturados 10%), y 75mg de colesterol por 1.000 kcal. Los niveles iniciales de calorías se calcularon utilizando la fórmula de Harris-Benedict. ( Lichtenstein, A.M., Han, S.N., Leka, L.S., Ausman, L.M., Meydani, et. Al, 2002, pp.5,6). Con la dieta TLC se redujo un 11% el colesterol LDL y disminuyó un 7% los niveles de HDL. Se ha estimado que si el colesterol total decrece alrededor de un 10%, baja la incidencia de enfermedad cardiovascular un 30% y la mortalidad un 13%.( Lichtenstein, A.M., Han, S.N., Leka, L.S., Ausman, L.M., Meydani, et. Al, 2002, pp.5, 6).

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Variables.Tipo De Variable.

Independiente:*Dieta TLC: La dieta TLC consiste en reducir el consumo de grasas saturadas, trans y colesterol, disminuir el consumo de calorías, aumentando el consumo de fibras y la actividad física en forma escalonada, pero sostenida. (CardioSmart, 2007-2011)

Dependientes:*Circunferencia de cintura: Es la medida antropométrica destinada a mensurar la grasa intra-de cintura, que permite conocer la distribución de la grasa del abdomen y los factores de riesgo que conlleva esto. (Secretaría de Salud, 2002 p.38).

*Índice de Masa Corporal (IMC): Es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). (OMS,2011)

Metodología.Diseño de investigación: Cuasi-experimental, longitudinal y prospectivo.Universo o población de estudio: Personas adultas de ambos géneros con obesidad.Tamaño de la muestra: 22 pacientes que asistieron a consulta externa al departamento de Biología Molecular en Medicina del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Método de Muestreo: No probabilístico, por inclusión continua en sujetos tipo.

a) Unidad de Estudio: Personas mayores de 18 años y menores de 65 años de edad que presentaron hipercolesterolemia y sobrepeso u obesidad.

b) Comparabilidad de la Muestra: No aplica.

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Recursos:a) Humanos: Sustentantes del proyecto: Las alumnas de la licenciatura en nutrición, Mariana Conde Goñi y Angélica Denisse Terriquez Rodríguez, el director del proyecto M.N.C. José Antonio Luna Pech, la Dra. En Biología Molecular Bertha Ruíz Madrigal y colaboradores del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, siendo el director técnico del proyecto de investigación “Estudio del efecto de la apoliproteína E en dislipidemias en personas con sobrepeso u obesidad” la doctora Bertha Ruíz Madrigal.

b) Materiales: Computadora portátil, impresora y, papelería.

c) Equipo: Impedancia bioeléctrica tetrapolar (InBody 3.0), estadímetro Seca modelo 220, una cinta métrica metálica, calorímetro Cardiocoach 2001.

d) Financieros: Los gastos: $8,000.00 y fueron pagados por los investigadores. Es decir, el 95% de los gastos totales fueron pagados por los investigadores y el 5% por las alumnas participantes, lo cual incluye: transporte, hojas, tinta, etc.

Límites:a) Tiempo: Marzo- Octubre del año 2012.b) Lugar: Hospital civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.c) Persona o criterios de selección:

Criterios de Inclusión: -Individuos con IMC ≥30 kg/m² y cuando la talla en mujeres <150 y en varones <160 cm, el IMC ≥ 25 kg/m².-Edades comprendidas entre 18-65 años.-Individuos de ambos géneros. -Individuos que aceptaron participar en el estudio. Criterios de No inclusión:-Diagnóstico previo de cualquier enfermedad crónico degenerativa. -Estado fisiológico de embarazo o lactancia.

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-Alcoholismo activo (ingestión ≥ 20 g de etanol/día). -Utilización de fármacos durante el proyecto.

Criterios de Eliminación:-Sujetos con IMC >25 kg/m2, por exceso de masa muscular, de acuerdo a la impedancia bioeléctrica tetrapolar (InBody 3.0).-No adherencia a la dieta en un 60% verificable por recordatorio de 24 horas intercitas.-Decidieran abandonar el estudio de forma voluntaria.-Menos del 80% de asistencias a la intervención nutricional durante la investigación.

Metodología:a. Instrumento de Recolección de Datos:

-Recordatorio de 24 horas: Método que se utilizó para determinar el consumo calórico de un paciente, dando noción de la ingesta nutrimental, el cual contuvo nombre, edad, sexo, fecha, número de folio, y se preguntó: la hora de consumo, la ocasión (ya sea desayuno, colación, comida o cena), alimento o bebida, la cantidad de alimento que se ingirió, los ingredientes que contenía dicho platillo. Este método fue de ayuda para ver el apego a la dieta que se le dio.

-Registro de medidas antropométricas: Hoja que contuvo datos personales del paciente y sus medidas antropométricas realizadas en cada consulta.

-Tríptico de raciones de alimentos equivalentes: Material que se brindó a cada paciente después de la consulta, para la correcta realización de su plan alimentario. (Se incluyó una hoja con las raciones de acuerdo al gasto energético que cada paciente necesitaba). El tríptico se dividió por grupos de alimentos, y cada grupo con sus alimentos y sus respectivas raciones, como un mini Sistema Mexicano de Equivalentes.

b. Prueba Piloto: No aplicó.c. Técnica de Intervención de Datos:

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Los pacientes fueron parte de un estudio realizado en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Fueron derivados al área de nutrición, donde previamente se les aplicó un cuestionario (aplicado por los doctores del proyecto) para saber si se cumplió con los criterios de inclusión, y por consiguiente, una vez aceptados en el proyecto, se les proporcionó su plan alimentario y seguimiento nutricional, el cual, fue cada 15 días durante los tres meses que duró el estudio. Para conocer el gasto energético total de los pacientes, se les aplicó calorimetría indirecta en la primera visita y al mes. Manejando el mismo número de calorías durante el estudio completo. Las calorías que el paciente recibió, fueron las que el calorímetro señaló en cada sesión.

Intervención nutricional, se refirió a la aplicación de la bioimpedancia eléctrica por medio de bioimpedancia eléctrica por medio del inbody, de la cual se obtuvo el peso, medición de cintura con una cinta lufkin, recordatorio de 24 hs y verificación del cumplimiento de los lineamientos de la dieta TLC. La intervención fue cada 15 días. La primera intervención nutricional, a diferencia de las otras, fue que se les dio un ejemplo de menú de acuerdo a las calorías que indicó el calorímetro y un plan de alimentación con un tríptico de alimentos equivalentes, donde se especificaron las raciones de alimentos de manera personalizada. A cada paciente se le mencionó de manera oral y escrita las recomendaciones de acuerdo a los criterios de la dieta TLC (recomendaciones ubicadas en la parte trasera del tríptico), y fue la única ocasión donde se les midió la talla, mediante un estadímetro de marca Seca.

Las medidas antropométricas se realizaron:-En un consultorio.-Se pidió al paciente que se pusiera una bata dejando el mínimo de ropa posible.-Se pidió a los pacientes que se quitaran accesorios y zapatos.

Técnica para cada una de las medidas:1. Circunferencia de cintura: El paciente estuvo de pie con los brazos ligeramente separados del cuerpo. La medición se hizo con una cintra métrica inextensible de 2 metros de largo, se midió en espiración el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca, el resultado se obtuvo en centímetros. (Nutriguía Terapéutica, s/f)

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2. Talla: Se indicó al paciente que se quitara el calzado, gorras, adornos y se soltara el cabello. Se colocó a la persona debajo del estadímetro de espalda a la pared con la mirada al frente, sobre una línea imaginaria vertical que dividiera su cuerpo en dos hemisferios. Se verificó que los pies estuvieran en posición correcta. Se aseguró que la cabeza, espalda, pantorrillas, talones y glúteos estuvieran en contacto con la pared y los brazos cayeran naturalmente a lo largo del cuerpo. Se debió acomodar la cabeza en posición recta, para esto, se trazó una línea imaginaria (Plano de Frankfort) que fue del orificio del oído a la base de la órbita del ojo. Esta línea debió ser paralela a la base del estadímetro para formar un ángulo recto con respecto a la pared. (Secretaría de Salud, 2002 pp.20-22)

3. Peso: La medición se realizó con la menor ropa posible y sin zapatos. Se pidió al paciente que subiera al InBody, colocando los pies en los electrodos de la base del aparato, así como colocando las manos en los electrodos superiores. El paciente debió estar erguido, con la vista hacia el frente, sin moverse y los brazos debieron caer naturalmente a los lados. (Secretaría de Salud, 2002 p.27)

4. Calorimetría Indirecta: Método de determinación de las necesidades energéticas de un individuo mediante el cálculo del gasto energético en reposo (GER) como mayor componente del GET. Este método permite estimar el gasto metabólico de forma indirecta mediante el estudio del intercambio gaseoso, midiendo el consumo de O2 y la producción de CO2. Es una técnica no invasiva, reproducible y fiable. Para su medición, el paciente debió permanecer en reposo en decúbito supino por lo menos 30 min antes de la realización de la calorimetría indirecta. Si se trató de un sujeto en régimen ambulatorio y realizó ejercicio moderado, se esperó por lo menos 2 horas y hasta 14 horas tras un ejercicio vigoroso. El ambiente debió ser tranquilo y con una temperatura neutra (20-25ºC); todas las mediciones debieron ser registradas en la misma posición. (Marsé Milla, P., Diez Poch, M. y Raurich Puigdevall, J.M., 2008, p.151)

5. Tríptico y dieta: Se hizo un plan de alimentación, de acuerdo a lo que marcó el calorímetro, donde se le indicó las raciones de cada alimento que consumió en un día, con las respectivas recomendaciones propias de la dieta TLC. La distribución de macronutrimentos fue la siguiente: Hidratos de Carbono (55%), Proteínas (15%) y Lípidos (<35%), la cual fue distribuida: Saturados (<7%), Monoinsaturados (10-

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15%) y Poliinsaturados (10%). Además se redujo el aporte de colesterol a <200 mg por día y se incrementó la ingestión de fibra a 20 g por día.

Plan General: Se invitó a participar en un proyecto de investigación del Departamento de Biología Molecular en Medicina del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, del cual el título de “Estudio del efecto de la apoliproteína E en dislipidemias en personas con sobrepeso u obesidad”, del cual se tomó una muestra para la realización de este estudio con el fin de implementar una Dieta TLC para ver su efecto sobre el Índice de Masa Corporal y la Circunferencia de cintura en pacientes con obesidad.

Se inició la investigación del protocolo a fondo y en el trabajo de campo, se lanzó una convocatoria, en la cual, se mencionaron los teléfonos para que las personas se comunicaran y así, si se cumplían los criterios de inclusión, se integraron al proyecto de investigación: de “Estudio del efecto de la apoliproteína E en dislipidemias en personas con sobrepeso u obesidad”, de esta muestra se tomó una más pequeña para la realización de este estudio: “Efecto de una Dieta TLC sobre el IMC y la circunferencia de cintura en pacientes con obesidad que acuden al Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde”. Una vez inscritos los pacientes, se les agendó su consulta para empezar con sus intervenciones. Se les brindó a cada paciente, un ejemplo de menú personalizado (los menús estuvieron previamente elaborados por los nutriólogos de acuerdo a las calorías que indicó el calorímetro) y un recordatorio de 24 horas para su aplicación en las consultas, durante 3 meses cuyo objetivo fue el de varificar el apego a la prescripción dietética. Con base en los datos obtenidos en las medidas antropométricas (obtenidas del proyecto al cual se invitó a participar), se analizaron y discutieron los resultados, para saber si se rechazó o se aceptó la hipótesis de investigación, es decir, si el IMC y la circunferencia de cintura se modificaron.

Consideraciones Bioéticas.a) Ley General de Salud: Este proyecto de investigación fue aprobado por la Comisión de Investigación, Ética y Bioseguridad del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Su ejecución fue basada de acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 6 de enero de 1997, el estudio se

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clasifica como una investigación de riesgo mínimo: En el título segundo, sobre los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, capítulo 1, artículo 14, se establece que la investigación es de riesgo mínimo. (Ley General de Salud, 2007)

b. Carta de consentimiento informado: Se les dio a firmar a los pacientes una carta de consentimiento informado, donde se les explicó el procedimiento del proyecto de investigación, así como los objetivos y fines del estudio, en el cual ellos aceptaron participar.

Procesamiento y Análisis de la Información: Los formatos y textos se realizaron en Microsoft Word. Se hizo una base de datos en SPSS versión 15, se realizó estadística descriptiva y una prueba T con una significancia estadística p <0.05. Resultados.El análisis del Índice de Masa Corporal (IMC) y la circunferencia de cintura (CC), se llevó a cabo en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, contando con una población de 22 pacientes en una edad promedio de 38.42 años (± 12.8), de los cuales 72.73 % eran del género femenino y 27.27 % del masculino. Los resultados que se obtuvieron de las variables estudiadas fueron los siguientes:

El promedio de IMC fue de 34.08 kg/m2 (± 6.2) al inicio y 32.12 kg/m2 (±5.6) al final.

El promedio de circunferencia de cintura fue de 104.62 cm (± 13.06) al inicio y 99.52 cm (± 12.81) al final.

Los resultados del análisis de estadística utilizando la t de student fueron los siguientes: Con respecto a la variable de IMC de los pacientes antes y después de la intervención nutricional, se encontró lo siguiente por medio de la aplicación de una prueba T de student p<0.01. La circunferencia de cintura de los pacientes, calculado a los tres meses de seguimiento de la dieta TLC al compararse los resultados, se obtuvo una p de 0.007.

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Discusión.De acuerdo a otros estudios mencionados en el apartado de antecedentes, se demostró que tras el seguimiento de una alimentación saludable, incluyendo en ello cambios en hábitos alimentarios, las personas tendrían un Índice de Masa Corporal menor, tras el seguimiento del plan alimentario. La circunferencia de cintura también tendría que disminuir tras el seguimiento de un plan de alimentación individualizado, y con las características antes mencionadas, de acuerdo a las calorías que cada paciente requiriera, tras el seguimiento de una dieta TLC, según varios estudios realizados al respecto. Al aplicar una dieta TLC, se observaron diversos cambios en los pacientes, pero no en todos. Los cambios fueron principalmente en los hábitos de alimentación, aunque también los hubo en la perspectiva que tenían sobre la alimentación en general, sus porciones, así como la forma de verse a sí mismos y el entusiasmo era evidente en cada uno de ellos, todo esto se hacía evidente tras las consultas individuales que se les proporcionaban. De los cambios de hábitos que más se observaron fueron la disminución del consumo de grasas, el tipo de preparaciones de sus alimentos (los cuales ya no eran con tanta grasa), disminución del consumo de refresco y aumento del consumo de agua natural, modificación en sus horarios de alimentación, empleo de dos colaciones (una a media mañana y otra a media tarde), disminución del consumo de cereales y la preferencia por los carbohidratos complejos sobre los refinados, así como la disminución paulatina del consumo de carbohidratos simples, incluyendo además la disminución en la ingesta de alimentos de densidad calórica elevada. Los pacientes incrementaron su actividad física, aunque algunos por cuestiones laborales sólo intentaban caminar más, y los pacientes que tuvieron mayor tiempo para la realización de la movilidad ingresaron a actividades extras tales como ejercicios dentro de gimnasios, clases de spinning, natación y/o clases de diferentes tipos de baile; lo cual en definitiva tiene efecto positivo sobre el peso y los valores del perímetro abdominal; todo esto con base a las publicaciones más recientemente citadas en portales científicos. Según los resultados obtenidos la media de IMC y circunferencia de cintura sí disminuyeron tras el seguimiento de la dieta TLC, siendo estos resultados estadísticamente significativos, esto se puede explicar ya que los pacientes reducían la cantidad del consumo de sus alimentos, manejaban horarios de alimentación y realizaban actividad física, por consiguiente bajaban de peso y su circunferencia de cintura también se reducía, es decir, el objetivo principal de las personas era sobre el control del peso. Los institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos por sus siglas en inglés NIH, han recomendado que la medición de la circunferencia de cintura puede ser usada para identificar riesgo incrementado asociado a la grasa de cintura con un IMC entre 25

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y 34,9 kg/m². Se sabe que la dieta del mexicano es rica en grasas, carbohidratos y evidentemente de calorías, por tanto, se deben cambiar desde hábitos de alimentación, hasta los propios alimentos para lograr resultados favorables. Es por esto, que la falta de constancia hacia un plan de alimentación específico (en este caso la dieta TLC); la obesidad y el sobrepeso aumentan su prevalencia cada día más en nuestro medio. Por esta razón, sería interesante realizar un estudio en donde se evalúen el diferente apego de las personas a los planes de alimentación de acuerdo a las diferentes personalidades y el tipo de vida que llevan, además de buscar maneras de que las personas encuentren más atractivo el seguimiento de un plan dietético y que al mismo tiempo sea más sencillo llevarlo a cabo para ellos. Conclusiones.De acuerdo a los resultados obtenidos se confirma la hipótesis de investigación, puesto que se modificaron de forma estadísticamente significativa el IMC y la circunferencia de cintura tras la aplicación de una dieta TLC durante tres meses de seguimiento en pacientes con obesidad que acudieron a consulta nutricional en el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

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