ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров’я України____________ № ______

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ

(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ У ДОРОСЛИХ ТА ПІДЛІТКІВ

2017

2

ОбґрунтуванняУніфікований клінічний протокол первинної, спеціалізованої та

високоспеціалізованої медичної допомоги (далі – УКПМД) «ВІЛ-інфекція у дорослих та підлітків» розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини з метою створення єдиної комплексної ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з ВІЛ-інфекцією. Заходи з профілактики, своєчасного виявлення ВІЛ-інфекції, діагностики та адекватного лікування дозволять суттєво поліпшити якість медичної допомоги, привести до суттєвого зниження захворюваності та смертності, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією, та зменшити витрати на стаціонарне лікування хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, непрацездатність та догляд за важкохворими. Забезпечення доступу до антиретровірусної терапії (далі – АРТ) для усіх ВІЛ-позитивих людей, є одним з вирішальних чинників зменшення розповсюдження ВІЛ, найважливішою складовою ефективної профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Прийняття рішення про призначення АРТ не повинно залежати від політичних або соціальних чинників, не обмежуючи доступ до лікування для людей, які споживають наркотики ін’єкційним шляхом, у тому числі тих, які отримують замісну підтримувальну терапію; робітників комерційного сексу ; чоловіків, які мають секс з чоловіками; ув’язнених та представників інших ключових та соціально уразливих груп населення, а також пацієнтів з ко-інфекціями:ВГ/ВІЛ, туберкульоз/ВІЛ.

Програми антиретровірусного лікування повинні передбачати обов’язкове надання комплексної, всебічної допомоги та підтримки, спостереження та лікування бути зосередженими на потребах пацієнта, з урахуванням його способу життя та особливостей поведінки, здійснюватись систематично, від моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції.

АРТ повинна бути безперервною. Переривання лікування з відновленням віремії призводить до погіршення функціонування імунної системи та підвищення захворюваності і смертності, підвищує ризики передачі ВІЛ, призводить до формування та передачі антиретровірусної резистентності.

Залучення неурядових організацій; спільнот пацієнтів; людей, які живуть з ВІЛ (далі – ЛЖВ), до організації допомоги, супроводу та підтримки є вкрай важливим для забезпечення ефективності лікування хворих на ВІЛ-інфекцію.

УКПМД розроблений на основі адаптованої клінічної настанови «ВІЛ-інфекція у дорослих та підлітків», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах – третинних джерелах, а саме:

Керівництво DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adultsand Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC) «Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents» (2016) – http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

Додаткові докази включені з джерел:1. WHO consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and

preventing HIV-infection. Recommendations for a public health approach, second edition 2016 - http://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/ (WHO 2016)

2. EACS Guidelines, version 8.1, 2016 - http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html. (EACS 2016)

3. British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011:http://www.bhiva.org/documents/guidelines/tb/hiv_954_online_final.pdf (BHIVA 2011)

4. Сonsolidated guidelines on HIV Testing services 5Cs: Consent, Confidentiality, Counselling, Correct results and Connection» - http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/179870/1/9789241508926_eng.pdf (WHO 2015).

3

5. Laboratory Testing for the Diagnosis of HIV Infection: Updated Recommendations. Centers for Disease Control and Prevention, June 27, 2014 - http://www.cdc.gov/hiv/pdf/hivtestingalgorithmrecommendation-final.pdf (CDC 2014).

6. Recommendations for HIV Prevention with Adults and Adolescents with HIV in the United States, December 11, 2014. Centers for Disease Control and Prevention - https://stacks.cdc.gov/view/cdc/26062 (CDC 2014).

7. WHO Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach. December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/arvs2013upplement_dec2014/en/ (WHO 2014)

8. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States – 2014. A clinical practice guideline. US Public Health Service. http://www.cdc.gov/hiv/pdf/prepguidelines2014.pdf (PHS 2014)

9. WHO Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations, 2016 update, http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations-2016/en/ (WHO 2016)

Ознайомитися з адаптованою клінічною настановою можна за посиланням http://mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/reiestr-mtd .

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі-інфекціоністи, лікарі-епідеміологи, лікарі загальної практики-сімейні лікарі, лікарі акушери-гінекологи, лікарі-лаборанти, лікарі з організації охорони здоров’я; зацікавлені представники громадського сектору: українських та міжнародних неурядових організацій та людей, що живуть з ВІЛ.

Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у закладі охорони здоров’я (далі - ЗОЗ) має бути наявний Клінічний маршрут пацієнта, що визначає взаємодію структурних підрозділів ЗОЗ, медичного персоналу тощо (локальний рівень).

4

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В ПРОТОКОЛІЗагальні терміни

Скорочення Визначення17-BMP беклометазон 17-монопропіонат2 р/д двічі на день2D6 ізоформа цитохрому P450

3 р/д три рази на добу ACTG AIDS Clinical Trials Group networkAg antigenAIDS Acquired Immune Deficiency SyndromeAl алюмінійARV антиретровіруснийAUC площа під кривоюAV передсердно-шлуночковийBACTEC MGIT радіометричний метод визначення росту мікобактерії туберкульозуBHIVA The British HIV AssociationCa кальцій CaCО3 карбонат кальціюCCR5 С-Х рецептор хемокіну 5 типуCD4 T-лімфоцит

CDCЦентр контролю та профілактики захворювань Департаменту

охорони здоров’я США (Centers for Disease Control and Prevention)

Cmax максимальна концентрація в плазміCmіn мінімальна концентрація в плазміCrCl кліренс креатинінуCYP цитохром PCYP3A4 цитохром P4503A4D:A:D Data collection on Adverse events of Anti-HIV DrugsDEXA Dual-energy X-ray absorptiometry (денситометрія)DHA дигідроартемізинін

DHHS Department of Health and Human Services

EACS The European AIDS Clinical SocietyEC покритий ентеросолюбільною оболонкоюeGFR розрахункова швидкість клубочкової фільтраціїFDA Food and Drug AdministrationFe залізо GeneXpert MTB/RIF молекулярний тест на визначення мікобактерій туберкульозу,

резистентного до ріфампіцину HBA1c глікозильований гемоглобін (A1c) HCV

Hepatitis CHIV The Human Immunodeficiency VirusHLA антиген лейкоцитів людини

5

Скорочення ВизначенняHLA-B антиген лейкоцитів людини BHMG-CoA гідрокси-метилглутарил коензим АIgG імуноглубулін GMAC комплекс Mycobacterium avium MATE багатолікарський та екструзійний транспортер токсинуMDR множинна лікарська стійкістьMg магній OARAC A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council OCT транспортер органічних катіонівOH-ітраконазол активний метаболіт ітраконазолуPCP пневмоцистна пневмонія PDE5 фосфодиестераза типу 5q(n)d кожні (n) днівQTc інтервал QT з поправкою на частоту серцевих скорочень SSRI селективний інгібітор зворотного захоплення серотонінуTB/HIV TB and HIV co-infectionTCA трициклічний антидепресантTh17 T helper 17 cellsUDP фермент уридиндифосфатUGT уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазаVPA вальпроєва кислотаWHO The World Health OrganizationXDR стійкий до багатьох лікарських засобів (extensively drug-resistant)XR пролонгованої діїZn цинкАА група взаємодопомоги Анонімних АлкоголіківАГ артеріальна гіпертензіяАлаТ аспартат амінотрансферазиАН група взаємодопомоги Анонімних Наркоманіванти-HBc специфічні імуноглобуліни до ядерного антигену вірусу гепатиту В.анти-HBe антитіла до раннього (early) антигену вірусу гепатиту Ванти-HBs  антитіла до поверхневого (superficial) антигену вірусу гепатиту Ванти-HCV антитіла до вірусу гепатиту САРВ антиретровіруснийАРВП антиретровірусні препарати

АРТ антиретровірусна терапіяАС/К альбумін у сечі/креатинін АсаТ аланін амінотрансферазиАТ антитілаБКК блокатор кальцієвих каналів БС/К білок у сечі/креатинінВАД ВІЛ-асоційована деменціяВБО Всеукраїнська благодійна організаціяВГ вірусні гепатитиВГ вірус гепатиту АВГВ вірус гепатиту В

6

Скорочення ВизначенняВГС вірусний гепатит СВІЛ вірус імунодефіциту людини ВІЛ/ВГС ко-інфекції ВІЛ/гепатит С ВІЛ-СТ самотестування на ВІЛВМД вторинна (спеціалізована) медична допомога ВН вірусне навантаженняВООЗ Всесвітня Організація Охорони Здоров’яГД гемодіаліз ГО громадська організація, сервісна організаціяГЦК гепато-цилюлярна карциномаДЕН дозорний епідеміологічний наглядДМПА депо-медроксипрогестерон ацетатДНК дезоксирибонуклеї́нова кислота́ДУ Державне Управління

ЕГД езофагодуоденоскопія або ендоскопія верхнього відділу травного тракту

ЕКГ електрокардіограмаЗОЗ заклад охорони здоров’яЗП-СМ загальна практика—сімейної медицини ЗПТ замісна підтримувальна терапіяЗТ зворотна транскриптаза ІМ інструментальні методиІП інгібітор протеазиІП/r інгібітор протеази, посилений ритонавіром ІПЛІ інгібітор переносу ланцюга інтегразоюІПП інгібітор протонної помпиІПСШ інфекції, що передаються статевим шляхомІФН інтерферониІФН-альфа інтерферон-альфаКГН ключові групи населенняКСБ кислотостійка бактеріяКТ комп’ютерна томографіяКФК креатинфосфокіназа ЛАГ легенева артеріальна гіпертензіяЛВІН люди, що вживають інєкційні наркотикиЛЖВ люди, що живуть з ВІЛЛЗ лікарський засібЛПВЩ ліпопротеїни крові високої щільностіЛСД диетиламід лізергінової кислотиЛТБІ латентна туберкульозна інфекціяМА мобільні амбулаторіїМБТ мікобактерія туберкульозуМВ медичні виробиМДНЗ модифікація дієти при ниркових захворюванняхМіО моніторинг і оцінкаМКХ міжнародна класифікація хвороб ммоль/л мілімоль на літр

7

Скорочення ВизначенняМНВ міжнародне нормалізоване відношенняМО/мл міжнародних одиниць/мілілітрМОЗ Міністерство охорони здоров’яМП мобільні пункти

МПА медроксипрогестерон ацетатМПА депо-медрокси прогестерон ацетатМР мультирезистентний

мсек мілісекунда МЩКТ мінеральна щільність кісткової тканиниН/Д відсутність даних

НАМН Національна академія медичних наукНІЗТ нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази НМВ нижча межа виявленняННІЗТ ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптазиОАТП органічний аніонтранспортувальний поліпептид ОГК органи грудної клітиниОІ опортуністичні інфекціїООН Організація Об’єднаних НаційПАР психоактивні речовиниПегІНФ пегільований інтерферон ПКП постконтактна профілактикаПЛІ профілактичне лікування ізоніазидом

ПЛР полімеразна ланцюгова реакціяПМД первинна медична допомогаПНТ проксимальна ниркова тубулопатіяПОГШ програма обміну голок та шприцівПППД противірусний препарат прямої діїПР побічна реакціяПреКП преконтактна профілактикаПТВ послуги з тестуваня на ВІЛПТЗ протитуберкульозні заклади ПТП протитуберкульозні препаратир24 поверхневі антигениРГЧ реакція гіперчутливості РЕА рівень екскреції альбумінуРКС робітники комерційного сексуРНК рибонуклеїнова кислотаСАК співвідношення альбумін/креатинінСБП спонтанного бактеріального перитонітуСВВ стійка вірусологічна відповідьСВІС синдром відновлення імунної системиСМР спинномозкова рідинаСНІД Синдром набутого імунного дефіциту людини

8

Скорочення ВизначенняСС серцево-судинніССЗ серцево-судинні захворюванняТБ туберкульозТМЧ тест медикаментозної чутливостіУЗД ОЧП ультразвукове обстеження органів черевної порожниниУКПМД Уніфікований клінічний протокол надання первинної, вторинної

(спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

УПМ Управління продовольства і медикаментівФК фармакокінетичнийХАПД хронічний амбулаторний перитонеальний діалізХГВ хронічний гепатит ВХГС хронічний гепатит СХХН хронічна хвороба нирокЦД цукровий діабетЦНС центральна нервова системаЦСР цереброспінальна рідинаЧСЧ чоловіки, які мають секс із чоловіками ШК шлунково-кишковийШКТ шлунково-кишковий тракт ШКФ швидкість клубочкової фільтраціїШТ швидкий (експрес) тестЮНЕЙДС Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД

Скорочення назв ліківСкорочення Повна міжнародна непатентована назва3TC ламівудин (lamivudine)ABC абакавір (abacavir)APV ампренавір (amprenavir)ATV атазанавір (atazanavir)AZT азидотимідин (зидовудин, zidovudine)COBI або c кобіцистат (cobicistat)d4T ставудин (stavudine)ddl диданозин (didanosine)DLV делавірдин (delavirdine)DRV дарунавір (darunavir)DRV/c дарунавір/кобіцистат (darunavir/cobicistat)DRV/r дарунавір/ритонавір (darunavir/ritonavir)DTG долутегравір (dolutegravir)EFV ефавіренз(ц) (efavirenz)ETR етравірин (etravirine)EVG елвітегравір (elvitegravir)EVG/c елвітегравір/кобіцистат (elvitegravir/cobicistat)EVG/r елвітегравір/ритонавір (elvitegravir/ritonavir)FPV фосампренавір (fosamprenavir)FPV/r фосампренавір/ритонавір (fosamprenavir/ritonavir)FTC емтрицитабін (emtricitabine)

9

Скорочення Повна міжнародна непатентована назваIDV індинавір (indinavir)IDV/r індинавір/ритонавір (indinavir/ritonavir)LPV лопінарвір (lopinavir)LPV/r лопінарвір/ритонавір (lopinavir/ritonavir)NFV нелфінавір (nelfinavir)NVP невірапін (nevirapine)RAL ралтегравір (raltegravir)RBV рибавірин (ribavirin)

RIF рифампіцин (rifampicinum)

RFB рифабутин (rifabutin)RPV рилпівірин (rilpivirine)RTV ритонавір (ritonavir)SQV саквінавір (saquinavir)SQV/r саквінавір/ритонавір (saquinavir/ritonavir)TAF тенофовір алафенамід (tenofovir alafenamide)TDF тенофовір дизопроксил фумарат (tenofovir disoproxil fumarate)TPV типранавір (tipranavir)TPV/r типранавір/ритонавір (tipranavir/ritonavir)ІП інгібітор протеазиІП/c інгібітор протеази, посилений кобіцистатом (cobicistat-boosted

protease inhibitor)ІП/r інгібітор протеази, посилений ритонавіром (ritonavir-boosted protease

inhibitor)

10

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА1.1. Діагноз: ВІЛ-інфекція1.2. Шифр згідно з МКХ-10Z21, В23.0, В23.1, В20.0, В20.1, В20.2, B20.3, В20.4, B.20.5, В20.6, B.20.8, В21.0,

B21.3, B21.8, В22.0, B22.2, B22.7, В 23.0, B.23.1,  B23.8, В 24.0.

1.3. Протокол призначений для:Лікарів-інфекціоністів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів загальної практики-

сімейних лікарів, лікарів-фтизіатрів, лікарів-наркологів, лікарів-лаборантів, медичних психологів, організаторів охорони здоров’я, лікарів інших спецільностей, в тому числі для лікарів, що проводять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, cереднього медичного персоналу, соціальних працівників, інших медичних та немедичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги, догляду та підтримки пацієнтам з ВІЛ-інфекцією, керівників закладів охорони здоров’я різних форм власності та підпорядкування.

1.4. Мета протоколу:Забезпечити надання послуг профілактики інфікування ВІЛ населенню (з акцентом на представників ключових груп населення); сприяти доступу населення до профілактичних послуг на всіх етапах отримання медичної допомоги та інтегрувати послуги з профілактики у загальну систему надання медичної допомоги.

Забезпечити якісну медичну допомогу ВІЛ-позитивним дорослим та підліткам на основі ефективних технологічних підходів на всіх етапах надання допомоги, включаючи послуги з тестування на ВІЛ (далі – ПТВ), лікування, догляду та підтримки; встановити єдині підходи щодо діагностики, лікування та реабілітації хворих на ВІЛ-інфекцію в Україні, відповідно до клінічної настанови, що розроблена на засадах доказової медицини; надати допомогу лікарям і пацієнтам в прийнятті обґрунтованого рішення щодо вибору методу діагностики та лікування; визначити індикатори якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в закладах охорони здоров’я; обґрунтувати кадрове забезпечення та оснащення ЗОЗ для надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію (наявність фахівців, обладнання та ресурсів).

1.5. Дата складання протоколу: жовтень 2017 року.1.6. Дата перегляду протоколу: жовтень 2019 року.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу

ПІБ УстановаПівень Наталія Василівна

начальник Управління громадського здоров’я МОЗ України;

Аваліані Ната керівник проекту USAID «Впровадження реформи з протидії ВІЛ-інфекції» (за згодою)

Азарскова Маріанна Валеріївна

радник з питань лабораторної діагностики Центру контролю та профілактики захворювань, США, к.мед.н. (за згодою)

Андріанова Ірина Володимирівна

завідувач референс-лабораторії діагностики ВІЛ-інфекції/СНІДу ДУ «Центр громадського здоров'я МОЗ України»

Антоняк Світлана Миколаївна

науковий співробітник відділу вірусних гепатитів та СНІДу ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.

11

Громашевського НАМН України» (за згодою)Бацюра Ганна Володимирівна

доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика;

Більченко Олександр Вікторович

завідувач кафедрою терапії та нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти

Бобрік Олексій Володимирович

технічний спеціаліст Бюро ВООЗ в Україні з ВІЛ/СНІД (за згодою)

Бойко Валентина Олександрівна

доцент кафедри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика;

Бронова ВладиславаМихайлівна

юридичний консультант проекту USAID «Впровадження реформи з протидії ВІЛ-інфекції» (за згодою)

Вайтек Чарльз директор Всесвітнього підрозділу з ВІЛ СНІД в Україні Центрів контролю та профілактики захворювань США (за згодою)

Волоха Алла Петрівна декан педіатричного факультету НМАПО імені П. Л. ШупикаВоронова Ксенія Володимирівна

лікар-інфекціоніст ДУ «Центр громадського здоров'я МОЗ України»

Габорець Тетяна Леонідівна

заступник начальника відділу контролю за соціально небезпечними захворюваннями та санітарно-епідеміологічного нагляду управління охорони здоров’я та медико-санітарного забезпечення апарату Державної пенітенціарної служби України (за згодою)

Гвоздьова Елеонора Валеріївна

радник зі стратегічної інформації Об`єднаної Програми ООН з ВІЛ/СНІДу (ЮНЕЙДС) в Україні (за згодою)

Гетьман Лариса Іванівна

заступник генерального директора з нагляду за інфекційними хворобами ДУ «Центр громадського здоров'я МОЗ України»

Голубовська Ольга Анатоліївна

завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця;

Гришаєва Ірина Всеволодівна

голова правління БО «Фонд Вільяма Дж.Клінтона» в Україні, к.психол.н (за згодою)

Живиця Дмитро Георгійович

завідувач кафедри інфекційних хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти

Йорик Роман Володимирович

заступник директора проекту USAID RESPOND (за згодою)

Іванчук Ірина Олександрівна

Координатор з розвитку послуг лікування ВІЛ,фахівець відділу управління проектами та міжнародної співпраці ДУ«Центр громадського здоров'я МОЗ України», к.психол.н.

Квасневська Юлія Валеріївна

координатор програм профілактики та тестування на ВІЛ Представництва Фундації АНТИСНІД-США в Україні (за згодою)

Кислих Олена Миколаївна

науковий співробітник ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» (за згодою)

Коломійчук Людмила Антоніївна

В.о. завідувач відділенням СНІДу з палатами інтенсивної терапії ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України (за згодою)

Кошикова Анна керівник аналітичного відділу, Проект ACCESS ВБО

12

Анатоліївна «Всеукраїнська мережа ЛЖВ»(за згодою)Кузін Ігор Володимирович

заступник генерального директора з координації програмних заходів та стратегічного розвитку ДУ «Центр громадського здоров'я МОЗ України»

Ліщишина Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;

Лопатіна Ярослава Володимирівна

директор медичних програм Представництва Фундації АНТИСНІД-США в Україні (за згодою)

Лукияненко Валентина Анатоліївна

лікар-терапевт КУ «Одеський обласний центр профілактики та боротьби зі СНІДом»

Люльчук Марія Геннадіївна

старший науковий співробітник ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» (за згодою)

Максименок Олена Валентинівна

старший науковий співробітник ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», к.б.н. (за згодою)

Мартиненко Олена Петрівна

завідувач амбулаторно-поліклінічним відділенням Київського міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом

Марциновська Віолетта Анатоліївна

старший науковий співробітник ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», лікар-епідеміолог ДУ «Центр громадського здоров'я МОЗ Україн и», к.мед.н.

Матковський Ігор Анатолійович

головний лікар Вінницького обласного центру з профілактики та боротьби зі СНІДом

Миронюк Іван Святославович

Декан факультету здоров’я та фізичного вихованння Ужгородського Національного університету, доктор медичних наук «дерматовенерологія»

Надута-Скринник Оксана Костянтинівна

завідуюча відділу стратегії імунізації ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України», к.мед.н

Недужко ОлександрОлександрович

науковий співробітник БО «Український інститут політики громадського здоров`я» (за згодою)

Нізова Наталія Миколаївна

Генеральний директор ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України», д.мед.н., професор, Заслужений лікар України

Правдива Ольга Олександрівна

експерт з соціальних програм та послуг ВБО «Всеукраїнська Мережа ЛЖВ» (за згодою)

Роман Ніна Євгенівна координатор проекту PATH УкраїнаРябоконь Сергій Володимирович

лікар-інфекціоніст відділу планування та організації медичної допомоги ВІЛ-позитивним пацієнтам ДУ «Центр громадського здоров'я МОЗ України»

Семерик Олег Юрійович

консультант з покращення якості послуг, проект USAID RESPOND (за згодою)

Соболєва Ярослава Володимирівна

завідувач відділом планування та організації медичної допомоги ВІЛ-позитивним пацієнтам ДУ «Центр громадського здоров'я МОЗ України»

Супруненко Тетяна Васильовна

лікар-інфекціоніст, ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України»

13

Філіппович Сергій Анатолійович

асоційований директор з питань лікування МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІДу в Україні» (за згодою)

Чібісова Ірина Володимирівна

головний спеціаліст Управління громадського здоров’я МОЗ України;

Шейкін Данило Ігоревич

лікар-інфекціоніст кабінету «Довіра» Ірпінської міської лікарні

Юрченко Олександр Володимирович

головний лікар Клінічної лікарні № 5 м. Києва

За методичної підтримки та експертизи

Горох Євгеній Леонідович

Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», к.т.н.

Шилкіна Олена Олександрівна

Начальник Відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html

Рецензенти:

Щербінська Алла Михайлівна 

Заступник директора з питань профілактичної діяльності, досліджень та ресурсного розвитку Державної установи "Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України", професор, доктор медичних наук за фахом «вірусологія»

Матюха Лариса

Федорівна

Завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Інституту сімейної медицини НМАПО ім. Шупіка, доктор медичних наук за фахом «сімейна медицина», «організація охорони здоров’я», професор, Президент ВГО «Асоціація сімейної медицини»

Дуда Олександр Костянтинович

Завідувач кафедри інфекційних хвороб Інституту сімейної медицини НМАПО ім. Шупіка, доктор медичних наук за фахом «інфекційні хвороби», професор

Слабкий Геннадій

Завідувач кафедри громадського здоров’я ДВНЗ «Ужгородський національний університет»доктор медичних наук, за фахом «соціальна

14

Олексійович медицина» професор

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

ВІЛ-інфекція – тривала інфекційна хвороба, яка розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (далі – ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи, що без антиретровірусного лікування у більшості ВІЛ-позитивних людей, через виснаження популяції CD4 T-лімфоцитів призводить до імунодефіциту, розвитку СНІД-індикаторних захворювань та ранньої смерті.

Проблема ВІЛ-інфекції понад 30 років залишається актуальною для світової спільноти, масштаби поширення ВІЛ набули глобального характеру і постають реальною загрозою соціально-економічному розвитку більшості країн світу. Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні є однією з найтяжчих серед країн Східної Європи. Сучасний стан розвитку епідемічного процесу ВІЛ-інфекції в країні характеризується значним поширенням ВІЛ серед різних контингентів населення, в першу чергу серед ключових груп з високим ризиком інфікування ВІЛ та соціально уразливих груп населення; нерівномірним поширенням ВІЛ-інфекції за адміністративними територіями України; зміною домінуючих шляхів передачі ВІЛ з парентерального на статевий; переважним ураженням осіб працездатного віку.

На сьогодні Всесвітня організація охорони здоров’я і Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД ініціювали глобальні стратегії та Европейський план дій з метою покласти край епідемії ВІЛ-інфекції як загрози здоров’ю населення в контексті забезпечення здорового способу життя та сприянню добробуту для усіх людей в будь-якому віці, на підгрунті прискорених дій, а саме загального охоплення послугами охорони здоров’я, комплексу послідовних послуг та підході на основі громадського здоров’я.

Антиретровірусна терапія (далі – АРТ) є обов’язковою складовою комплексної медичної допомоги ВІЛ-позитивним особам, оскільки ефективне лікування дозволяє досягти значного зниження захворюваності та смертності, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією, що стосується як СНІД-асоційованих, так і не СНІД-асоційованих захворювань. ВІЛ-інфекція набула стабільного розвитку після появи в 1996 р. високоактивної комбінованої АРТ та перетворила ВІЛ-інфекцію на хронічне захворювання, що піддається контролю.

Беручи до уваги доказову базу щодо медико-соцiальних аспектів епiдемii ВIЛ-iнфекції в Україні та cвiтi, варто зазначити, що за oстаннi 10 poків вiдбулись cyттєвi змiни у підходах до лікування ВIЛ-інфекції, розробляються та втілюються в практику нові антиретровірусні препарати, з новими механізмами дії, вищою ефективністю, кращою переносимістю, зручнішими лікарськими формами і дозуванням, оптимальним потенціалом взаємодії лікарських засобів, вищим бар’єром щодо антиретровірусної резистентності та активністю проти мультирезистентних штамів вірусу. Все це змінило прогнози для людей, які живуть з ВІЛ, змінило погляди на перебіг захворювання та очікувану тривалість життя. Доведено, що, за умови своєчасного виявлення ВІЛ-інфекції та забезпечення ранньої необхідної діагностики та найскорішого адекватного лікування, середня прогнозована тривалість та якість життя людей, які живуть з ВІЛ, наближується до очікуваної тривалості життя в загальній популяції населення.

Рання діагностика ВІЛ-інфекції, після якої негайно починають АРТ, має чіткі клінічні переваги в аспекті зниження рівнів захворюваності та смертності серед ВІЛ-позитивних осіб та зменшення передачі ВІЛ їхнім статевим партнерам. Розширення доступу до АРТ для усіх ВІЛ-позитивних осіб, є одним з вирішальних чинників зменшення розповсюдження ВІЛ, найважливішою складовою ефективної профілактики ВІЛ-інфекції. Для реалізації

15

протиепідемічної ролі АРТ необхідним є зменшення випадків недіагностованої ВІЛ-інфекції та підвищення якості перенаправлення до системи медичної допомоги та утримання пацієнтів в лікуванні.

Доступ до АРТ розпочато в Україні з 2000 року, широкомасштабне впровадження АРТ – з 2004 року. За останні 10 років охоплення АРТ в Україні збільшилось в 20 разів.

На сьогоднішній день надання АРТ здійснюється більше як в 300 закладах охорони здоров’я на всій території України (крім територій, тимчасово непідконтрольних владі України), а також в установах НАМН України та у Державній кримінально-виконавчій службі України.

З метою наближення послуг до пацієнта, триває процес децентралізації та інтеграції послуг, коли АРТ надається в ЗОЗ разом з іншими необхідними послугами (насамперед з лікуванням вірусних гепатитів, туберкульозу, замісною підтримувальною терапією інфекцій, що передаються статевим шляхом (далі – ІПСШ), послугами із забезпечення психічного здоров’я, здоров’я матерів та дітей, сексуального та репродуктивного здоров’я, хронічних неінфекційних захворювань тощо).

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

УКПМД рекомендує організацію мультидисциплінарного надання медичної допомоги дорослим та підліткам із ВІЛ-інфекцією на всіх етапах надання медичної допомоги. Протокол висвітлює питання профілактики інфікування ВІЛ, в тому числі медикаментозної профілактики, послуг з тестування на ВІЛ, встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, порядок медичного нагляду, антиретровірусного лікування, формування та підтримки прихильності та утримання в системі медичного нагляду, моніторингу ефективності лікування, соціального супроводу та підтримки осіб, що живуть з ВІЛ, що дозволяє суттєво поліпшити стан здоров’я пацієнта та зменшити витрати на медичну допомогу, включаючи госпіталізацію, стаціонарне лікування хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, непрацездатність та догляд за важкохворими.

Клінічні рекомендації, що містяться в протоколі, сприяють розширенню кола осіб, які відповідають критеріям призначення АРТ, а також варіантів та стратегій застосування АРВ-препаратів, що відкриває нові можливості для порятунку життів, поліпшення результатів лікування і скорочення кількості нових випадків інфікування ВІЛ. Основна увага в протоколі приділяється стратегіям, спрямованим на поліпшення показників утримання пацієнтів з ВІЛ-інфекцією у системі надання допомоги та забезпечення дотримання режиму АРТ, прихильності до лікування, а також децентралізації надання послуг з лікування та лабораторного супроводу до рівня первинної медико-санітарної допомоги.

Протокол являє собою важливий крок на шляху до забезпечення загального доступу до АРТ і АРВ профілактики ВІЛ-інфекції, сприяє підвищенню ефективності, дієвості та сталості програм профілактики та лікування та досягненню такої кінцевої мети, як подолання епідемії ВІЛ-інфекції як загрози громадському здоров’ю.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з ВІЛ-інфекцією у кожному ЗОЗ необхідно розробити та впроваджувати клінічний маршрут пацієнта, що містить алгоритм руху пацієнта по підрозділах ЗОЗ, пунктах контактів з лікарями та іншим медичним персоналом у процесі надання медичної допомоги, а також за потреби взаємодії між ЗОЗ при наданні медичної допомоги з метою виконання вимог стандарту УКПМД.

За даними досліджень, кращих результатів у веденні ВІЛ-позитивних осіб досягають лікарі, в яких є досвід роботи з ВІЛ-позитивними особами, що свідчить про складність ВІЛ-інфекції та її лікування. Належне навчання, безперервна освіта і клінічний досвід – це все компоненти оптимальної допомоги. Медичні працівники, які не мають необхідного навчання чи досвіду, повинні мати можливість за потреби отримати консультування експертів з питань

16

ВІЛ-інфекції, та, за необхідності, перенаправити пацієнтів до ЗОЗ спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги. Порядок організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД на сьогодні здійснюється відповідно до наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про затвердження нормативно-правових актів з питань організації надання медичної допомоги ВІЛ-позитивним людям».

Дії лікарів у цьому протоколі розділені на обо’вязкові, виконання яких відповідно до показань має бути гарантовано та рекомендовані, які застосовуються у разі наявності можливостей ЗОЗ та лікуючого лікаря.

17

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА 3.1 ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА3.1.1 ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ ТА ВТОРИННОЇ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ

ПРОФІЛАКТИКИ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ3.1.1.1 Профілактика інфікування ВІЛ серед людей, які вживають ін’єкційні наркотики 3.1.1.2. Профілактика ВІЛ серед чоловіків що мають секс з чоловіками3.1.1.3 Профілактика ВІЛ серед робітників комерційного сексу3.1.1.4 Профілактика ВІЛ серед гетеросексуальних партнерів в ВІЛ-дискордантних

парах 3.1.1.5 Профілактика ВІЛ серед дорослих гетеросексуально активних чоловіків та

жінок, які мають високий ризик інфікування ВІЛ 3.1.2 ПРОТОКОЛ ПРЕКОНТАКТНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО

НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ3.1.2.1 Клінічна оцінка контакту 3.1.2.2 Показання для преконтактноЇ профілактики 3.1.2.3 Лабораторні обстеження перед призначенням преконтактноЇ профілактики 3.1.2.4 Призначення преконтактноЇ профілактики 3.1.2.5 Клінічний та лабораторний моніторинг преконтактноЇ профілактики 3.1.2.6 Припинення преконтактноЇ профілактики3.1.3 ПРОТОКОЛ ПОСТКОНТАКТНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО

НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ3.1.3.1 Первинна неспецифічна профілактика3.1.3.1.1 Профілактика ВІЛ при професійних контактах (правила використання

засобів індивідуального захисту)3.1.3.1.2 Профілактика ВІЛ при непрофесійних контактах3.1.3.2 Постконтактна профілактика3.1.3.2.1 Надання першої допомоги 3.1.3.2.2 Клінічна оцінка контакту3.1.3.2.3 Тестування особи та джерела3.1.3.2.4 Консультування та підтримка3.1.3.2.5 Призначення постконтактної профілактики3.1.3.2.6 Профілактика інших інфекцій3.1.3.2.7 Обстеження і спостереження після контакту3.1.4 ПРОТОКОЛ ПОСЛУГ З ТЕСТУВАННЯ НА ВІЛ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ПЕРВИННОЇ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ3.1.4.1 Загальні положення 3.1.4.2 Дотестове інформування 3.1.4.3 Тестування на ВІЛ 3.1.4.4 Післятестове консультування3.1.4.5 Забезпечення встановлення на облік осіб з позитивним результатом тестування3.1.4.6 Залучення до послуг з тестування на віл партнерів ВІЛ-позитивної людини3.1.5 ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОГО ОГЛЯДУ ПАЦІЄНТАДЛЯ ЗАКЛАДІВ

ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ3.1.5.1. Загальні положення 3.1.5.2 Опитування скарг і збір анамнезу3.1.5.3 Первинне об’єктивне фізикальне обстеження3.1.5.4 Фізикальне обстеження за участі спеціалістів3.1.5.5 Первинне лабораторно-інструментальне обстеження3.1.5.6 Оцінка соціального та психологічного стану

18

3.1.6 ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.1.6.1 Початок антиретровірусної терапії3.1.6.2 Лабораторний супровід пацієнтів з ВІЛ-інфекцією при первинному огляді 3.1.6.3 Формування прихильності до лікування3.1.6.4 Загальні правила призначення початкової схеми АРТ3.1.6.5 Моніторинг ефективності АРТ3.1.6.6 Ведення пацієнтів які зазнають вірусологічної невдачі антиретровірусної

терапії3.1.6.7 АРТ у окремих груп пацієнтів3.1.6.8. Побічна дія АРТ3.1.7 ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ

ВІЛ/ТУБЕРКУЛЬОЗ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.1.7.1 Профілактичне лікування туберкульозу ізоніазидом 3.1.7.2 Моніторинг ПЛІ3.1.7.3 Первинна діагностика активного туберкульозу3.1.7.4 Лікування туберкульозу та ВІЛ-інфекції3.1.8 ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-

ІНФЕКЦІЄЮ ВІЛ/ВГВ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.1.8.1 Неспецефічна профілактика гепатиту В3.1.8.2 Імунізація проти гепатиту В. Визначення показань до вакцінації проти гепатиту

В3.1.8.3 Діагностика хронічного гепатиту В3.1.8.4 Діагностика прогресування захворювання 3.1.8.5 АРТ у пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ3.1.8.6 Лікування пацієнтів з важким захворюванням печінки3.1.8.7 Особливі рекомендації під час вагітності3.1.9. ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ

ВІЛ/ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ С ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.1.9.1 Неспецефічна профілактика гепатиту С3.1.9.2 Скринінг та діагностика хронічного гепатиту С3.1.9.3 Оцінка гепатиту С до початку лікування3.1.9.4 Показання до лікування гепатиту С3.1.9.5 Особливості початку АРТ3.1.9.6 Взаємодія між препаратами для лікування гепатиту С та АРВ-препаратами

3.2 ВТОРИННА(СПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА/(ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА)МЕДИЧНА ДОПОМОГА)

3.2.1ПРОТОКОЛ ПРЕКОНТАКТНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.2.1.1 Клінічна оцінка контакту3.2.1.2 Показання для ПреКП3.2.1.3 Лабораторні обстеження перед призначенням АРТ3.2.1.4 Призначення ПреКП3.2.1.5 Клінічний та лабораторний моніторинг ПреКП3.2.1.6 Припинення ПреКП

19

3.2.2 ПРОТОКОЛ ПОСТКОНТАКТНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СЦІАЛІЗОВАНУ(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.2.2.1 Первинна неспецифічна профілактика діяти аналогічно алгоритму дій лікаря ПМД

3.2.2.2 Постконтактна профілактика3.2.2.2.1 Клінічна оцінка контакту3.2.2.2.2 Тестування особи, що перебувала в контакті та джерела3.2.2.2.3 Консультування та підтримка3.2.2.2.4 Надання першої допомоги 3.2.2.2.5 Призначення постконтактної профілактики ВІЛ антретровірусними

препаратами3.2.2.2.6 Профілактика інших інфекцій3.2.2.2.7 Подальше спостереження3.2.3 ПРОТОКОЛ ПОСЛУГ З ТЕСТУВАННЯ НА ВІЛ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ

СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ3.2.4 ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРНИХ ОБСТЕЖЕНЬ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ

СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ3.2.4.1 Первинний огляд 3.2.4.1.1 Опитування скарг і збір анамнезу3.2.4.1.2 Первинне об’єктивне фізикальне обстеження3.2.4.1.3 Фізикальне обстеження за участі спеціалістів3.2.4.2 Лабораторний супровід3.2.4.2.1 Первинне лабораторно-інструментальне обстеження3.2.5 ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ЩО НАДАЮТЬ

СПЕЦІАЛІЗОВАНУ(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ3.2.5.1 Початок антиретровірусної терапії3.2.5.2 Лабораторний супровід пацієнтів з ВІЛ-інфекцією при первинному огляді3.2.5.3 Формування прихильності до лікування 3.2.5.4 Загальні правила призначення початкової схеми АРТ3.2.5.5 Вибір початкової схеми АРТ3.2.5.6 Моніторинг ефективності АРТ3.2.5.7 Ведення пацієнтів які зазнають вірусологічної невдачі антиретровірусної

терапії3.2.5.8 Переключення на інші режими АРТ у пацієнтів з вірусологічною супресією3.2.5.9 АРТ у окремих груп пацієнтів3.2.5.10 Побічна дія АРТ3.2.6 ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ

ВІЛ/ТУБЕРКУЛЬОЗ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.2.6.1 Профілактика3.2.6.2. Діагностика активного туберкульозу3.2.6.3 Лікування туберкульозу3.2.6.4 Особливості призначення АРТ3.2.6.5 Приорітетні режими антиретровірусної терапії у пацієнтів с ко-інфекцією

ВІЛ/ТБ3.2.7 ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З К0-ІНФЕКЦІЄЮ – ВІЛ/ВГВ ДЛЯ

ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.2.7.1 Профілактика3.2.7.2 Діагностика

20

3.2.7.3 Лікування пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ3.2.7.4 Лікування пацієнтів за неможливості застосування тенофовіру в схемі АРТ3.2.7.5 Лікування пацієнтів з важким захворюванням печінки3.2.7.6 Особливі рекомендації під час вагітності3.2.8. ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ ВІЛ/ВГС ДЛЯ

ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.2.8.1 Профілактика3.2.8.2 Діагностика3.2.8.3 Лікування пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ВГС3.2.8.4 Взаємодія між препаратами для лікування гепатиту С та АРВ-препаратами3.2.9 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОГО НАГЛЯДУ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ПЕРВИННОЇ,

ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.2.9.1 Лабораторні обстеження під час медичного нагляду. Моніторинг клінічного перебігу ВІЛ-інфекції до призначення АРТ

3.2.9.2.Лабораторний моніторинг під час прийому АРТ. Моніторинг ефективності АРТ3.2.9.3 Невдача АРТ

21

3.1. ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

3.1.1. ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ ТА ВТОРИННОЇ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.1.1 Профілактика інфікування ВІЛ людей, які вживають ін’єкційні наркотики

З метою попередження інфікування ВІЛ ЛВІН рекомендовано забезпечити безперешкодний доступ представників зазначеної групи до комплексного пакету послуг з профілактики, серед яких:

- програм обміну голок та шприців (далі – ПОГШ),

- замісна підтримувальна терапії (далі - ЗПТ) та інші ефективні методи лікування наркотичної залежності,

- послуги з тестування на ВІЛ, - лікування ВІЛ, туберкульозу (далі – ТБ) та

вірусних гепатитів (далі – ВГ).

Надання послуг зі зменшення шкоди окрім своєї основної мети попередження інфікування ВІЛ та іншими хворобами, що передаються через кров, зокрема ВГ, сприяє розширеню доступу ключових груп населення до специфічних послуг, пов’язаних з ВІЛ, таких як ПТВ та АРТ, покращує прихильність до лікування.

Обовязково:1. При наявності у пацієнта клінічних ознак залежності провести скринінг на проблемне вживання/залежність. Для проведення скринінгу використовувати інструмент (опитувальник) щодо вживання психоактивних речовин «АССИСТ» Всесвітньої організації охорони здоров’я (далі – ВООЗ) (див. Додаток А, А-1 та А-2).2. Проводити скринінг на проблемне вживання/залежність для пацієнтів амбулаторного прийому у яких є наступні ознаки: вірусний гепатит С (далі – ВГС) або В (далі – ВГВ); ВІЛ-інфекція; сліди від внутрішньовенних ін’єкцій; анамнестичні дані щодо проблемної поведінки та зловживання алкоголем та іншими ПАР. 3. У випадку отримання підтвердження щодо наявності проблемного вживання чи залежності (за результатами опитування, на основі інформації від близького оточення, результатів огляду тощо) – направити пацієнта до наркологічного лікувального закладу для встановлення/підтвердження діагнозу та організації лікування та надати інформацію щодо можливостей лікування (реабілітаційні центри, групи АН, ЗПТ).4. Провести оцінку ризику інфікування ВІЛ (див. Табл. 5 Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для ЛВІН).6. Беручи до уваги індивідуальний ризик інфікування

22

провести консультацію із наданням інформації щодо зменшення шкоди від вживання інєкційних наркотиків, зокрема мотивувати на відмову від інєкційного вживання, надати інформацію щодо методів профілактики інфікування ВІЛ, ВГ, ІПСШ. 8. Видати шприци/голки або направити пацієнта до пунктів, де можна безкоштовно отримати шприци та голки. 9. Надати інформацію щодо програм зменшення шкоди, перенаправити до НУО, які надають послуги людям, які споживають наркотики ін’єкційним шляхом (далі - ЛВІН).Рекомендовано: 1.Видати презервативи або направити до організації, де можна їх отримати безкоштовно.

3.1.1.2. Профілактика інфікування ВІЛ серед чоловіків що мають секс з чоловіками

До факторів ризику передачі ВІЛ серед чоловіків що мають секс з чоловіками (далі – ЧСЧ) відносяться: незахищений рецептивний анальний секс, значна кількість партнерів-чоловіків та споживання ін'єкційних наркотиків.

Постійне і правильне використання чоловічих презервативів знижує рівень передачі ВІЛ та інших ІПСШ статевим шляхом до 94%.

Обовязково: 1. Провести оцінку ризику інфікування (див. табл. 1 Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для ЧСЧ, Алгоритм розрахунку оцінки ризику ЧСЧ Додаток В);2. Із урахуванням результатів оцінки ризику інфікування:- провести інформування ЧСЧ щодо поведінки, що несе підвищений ризик інфікування ВІЛ та ІПСШ, - провести коротке втручання з рекомендаціями щодо зниження ризику інфікування;3. За наявності показань обговорити призначеня пероральної антиретровірусної преконтактної профілактики (далі – ПреКП) (див. п. 4.1.3 Медикаментозна профілактика інфікування ВІЛ) або скерувати до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги відповідно до затвердженого клінічного маршруту.4. Надати інформацію та перенаправити до організацій, які надають послуги ЧСЧ. Рекомендовано:

23

1. Видати презервативи та лубриканти або направити до організацій, де можна їх отримати безкоштовно.

3.1.1.3 Профілактика інфікування ВІЛ серед робітників комерійного сексу

З метою профілактики для робітників комерційного сексу (далі – РКС) рекомендується правильне і постійне використання презервативів та лубрикантів.

Враховуючи, що жінки РКС часто опиняються в ситуаціях де можливість використання презерватива є обмеженою, для них рекомендується використовувати жіночі презервати, які мають перевагу над чоловічими, оскільки жінка може сама прийняти рішення щодо його використання.

Існуючі рекомендації щодо пероральної ПреКП в якості додаткового метода профілактики ВІЛ інфекції для ВІЛ негативного партнера в серодискордантних парах, залишається актуальною і для секс-працівників, які знаходяться в серодискордантних парах.

Обовязково: 1. Провести оцінку ризикованості сексуальної поведінки (Таблиця 2 Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для гетеросексуальних чоловіків та жінок);2. Із урахуванням результатів проведеної оцінки надати консультацію щодо особистого ризику інфікування ВІЛ, ІПСШ, ВГ.3. Провести консультацію щодо безпечної сексуальної поведінки, (коротке інформаційне втручання зі зниження ризиків див. Додаток А-1).4. Надати інформацію щодо збереження репродуктивного здоров’я; планування сім’ї, контрацепції, програм допоміжних репродуктивних технологій та за потреби - скерувати до програм, які надають такі послуги. 5. Видати презервативи/лубриканти або направити до організацій, які їх видають. Рекомендувати для жінок використовувати жіночі презервативи у ситуаціях коли є ризик тиску з боку клієнта/партнера щодо невикористання чоловічого презерватива.6. За наявності показань обговорити призначеня ПреКП (див. п. 4.1.3.1), або скерувати до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги відповідно до затвердженого клінічного маршруту.Рекомендовано: 1. За необхідності перенаправити до програм соціальних, юридичних та психологічних послуг, що надаються особам, які перебувають у складних життєвих обставинах і не можуть самостійно їх подолати.2. Провести скринінг на ІПСШ. При відсутності

24

можливостей для лабораторного обстеження при веденні симптоматичних пацієнтів – слід провести синдромну діаностикау.6. Запропонувати пройти церквіальний скринінг. Провести його або надати інформацію щодо місця його проведення.

3.1.1.4 Профілактика інфікування ВІЛ серед гетеросексуальних партнерів в ВІЛ-дискордантних парах

Рекомендується використовувати низку немедичних заходів (консультація пари, використання презервативів та інші інтервенції) разом з розширенням послуг з АРТ та ПреКП з метою комбінованої профілактики для попередження передачі ВІЛ гетеросексуальним шляхом у ВІЛ-дискордантних парах. Впровадження цього компоненту в комплексі інтегрованих послуг у лікувально-профілактичних закладах забезпечить наближення цих послуг до представників цільової групи.

Обовязково:1. Провести оцінку ризикованості сексуальної поведінки (Таблиця 2 Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для гетеросексуальних чоловіків та жінок),2. Із урахуванням результатів проведеної оцінки провести консультацію щодо безпечної сексуальної поведінки, (див. Додаток А-1 Підходи до проведення інформаційної інтервенції з метою мотивування до змін способу життя).3. Надати інформацію щодо збереження репродуктивного здоров’я; планування сім’ї, контрацепції, програм допоміжних репродуктивних технологій та за потреби - скерувати до програм, які надають такі послуги. 4. За наявності показань обговорити призначеня ПреКП (див. п. 4.1.3.1), або скерувати до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги відповідно до затвердженого клінічного маршруту.Рекомендовано: 1. Видати презервативи/лубриканти або направити до організацій, які їх видають.2. За необхідності, перенаправити до програм соціальних, юридичних та психологічних послуг.

3.1.1.5 Профілактика інфікування ВІЛ серед дорослих

Необхідно щоб медичні працівники рекомендували використовувати подвійний захист усім особам з ризиком щодо інфікування ВІЛ: постійне і правильне користування лише презервативами або користування презервативами одночасно з іншими методами.

Обовязково:1. Провести оцінку ризикованості сексуальної поведінки (Таблиця 2 Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для гетеросексуальних чоловіків та жінок);

25

гетеросексуально активних чоловіків та жінок, які мають високий ризик інфікування ВІЛ

2. Надати інформацію щодо особистого ризику інфікування ВІЛ, ІПСШ, ВГ.3. Із урахуванням результатів індивідуального ризику інфікування провести консультацію щодо безпечної сексуальної поведінки, (коротке інформаційне втручання зі зниження ризиків див. Додаток А-1) або перенаправити пацієнта до програми, яка надає такі послуги;4. За наявності показань, обговорити призначеня ПреКП (див. п. 4.1.3.1), або скерувати до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги відповідно до затвердженого клінічного маршруту.Рекомендовано:1. Надати інформацію щодо збереження репродуктивного здоров’я, 2. За необхідності, перенаправити до програм соціальних, юридичних та психологічних послуг, що надаються особам, які перебувають у складних життєвих обставинах і не можуть самостійно їх подолати.

3.1.2. ПРОТОКОЛ ПРЕКОНТАКТНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.2.1 Клінічна оцінка контакту

Щоденна антиретровірусна преконтактна профілактика (далі – ПреКП) є безпечним та ефективним засобом зниження ризику інфікування ВІЛ.

ПреКП є медичним втручанням, що не гарантує повний захист щодо інфікування ВІЛ, тому повинен доповнюватися регулярним використанням презервативів, консультуванням щодо зниження ризику

Обов’язково:1. Провести оцінку ризику інфікування ВІЛ серед осіб, які мають ризиковану статеву поведінку та/або є ЛВІН, з використанням Опитувальника пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для ЧСЧ, гетеросексуальних чоловіків та жінок, ЛВІН (див. Розділ IV, п. 4.2.3, табл. 1, 2, 5). Для пацієнтів, які є ЧСЧ використати Алгоритм розрахунку оцінки ризику ЧСЧ (див. Розділ VІІІ, Додаток

26

при статевому контакті та діагностикою і лікуванням ІПСШ.

В).2. Зібрати анамнез щодо наявності ІПСШ, провести стисле опитування щодо зловживання алкоголем та інших психоактивних речовин (ін’єкційних та неін’єкційних).3. Якщо особа повідомляє про зловживання психоактивними речовинами, забезпечити її перенаправлення до програм зменшення шкоди.

3.1.2.2 Показання для ПреКП

Щоденна пероральна ПреКП з комбінацією тенофовіру дизопроксилу фумарату (далі - TDF) та емтрицитабіну (далі - FTC) з фіксованим дозуванням, істотно знижує ризик інфікування ВІЛ серед ЧСЧ, чоловіків і жінок у гетеросексуальних ВІЛ-дискордантних парах та ЛВІН.

Даних щодо ефективності та безпеки ПреКП для підлітків недостатньо.

Обов’язково: 1. Прийняти рішення щодо наявності показань до ПреКП для осіб з ризикованою статевою та ін’єкційною поведінкою щодо інфікування ВІЛ з використанням Критеріїв визначення рекомендованих показань щодо застосування ПреКП для ЧСЧ, гетеросексуальних чоловіків та жінок, ЛВІН (див. розділ IV, п. 4.1.3.1, табл. 3, 4, 6).

3.1.2.3 Лабораторні обстеження перед призначенням ПреКП

Рекомендовано проводити тестування на ВІЛ щонайменше раз на три місяці протягом всього періоду отримання ПреКП з метою запобігання прийму схеми на основі двох препаратів у випадку, якщо інфікування ВІЛ все-ж таки відбулося.

Слід обов’язково проводити обстеження функції нирок на початку ПреКП та повторювати моніторинг кожні 6 місяців протягом всього періоду отримання ПреКП з метою вчасної діагностики ниркової недостатності.

Обов’язково: 1. Надати ПТВ не раніше, ніж за тиждень до призначення ПреКП за алгоритмами, що викладені у розділі IV п. 4.2.2-4.2.6.2. Забезпечити встановлення на облік осіб з позитивним результатами підтверджувального тестування на ВІЛ протягом 30 діб з дати проведення дослідження (див. розділ IV, п. 4.2.5) та відповідно до вимог наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про затвердження нормативно-правових актів з питань організації надання медичної допомоги ВІЛ-позитивним людям».3. При отриманні негативного чи сумнівного результату тестування на ВІЛ оцінити ознаки та симптоми гострої ВІЛ-інфекції, використати табл. 30 Ідентифікація, діагностика і ведення гострої та нещодавно отриманої ВІЛ-інфекції. Діяти відповідно до алгоритму рис. 9 (див. Розділ IV, п. 4.3.5.1 Гостре нещодавнє (раннє) інфікування ВІЛ).

27

4. При неможливості виконати на рівні ЗОЗ всі умови зазначеного алгоритму, скерувати зразки крові до лабораторії.5. Перед призначенням ПреКП визначити сироватковий креатинін та розрахувати кліренс креатиніну за формулою Кокрофта-Голта (див. Розділ VІІІ, Додаток С) та повторювати обстеження кожні 6 місяців протягом всього періоду проведення ПреКП.6. Перед призначенням ПреКП провести серологічний скринінг на ВГВ (див. Розділ VІІІ, Додаток D, Табл. 7 Серологічний скринінг на ВГВ).Рекомендовано:1. За можливості провести вакцинацію проти ВГВ відповідно до календаря щеплень серед пацієнтів, яких було визначено як такі, що мають підвищений ризик ВГВ та мають негативні результати скринінгового обстеження.

3.1.2.4 Призначення ПреКП

Єдина схема прийому препаратів для ПреКП, схвалена Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA), для дорослих з підвищеним ризиком інфікування ВІЛ передбачає щоденний тривалий пероральний прийом комбінованої лікарської форми TDF 300мг/ FTC 200 мг.

Застосування інших антиретровірусних препаратів для ПреКП замість TDF/FTC не рекомендовано.

Обов’язково:1. При негативному результаті тесту на ВІЛ та відсутності ознак гострої ВІЛ-інфекції обговорити з пацієнтом питання призначення ПреКП (див. розділ Розділ IV, п. 4.1.3, табл. 8 Узагальнені рекомендації щодо використання ПреКП).2. Для всіх осіб, які відповідають рекомендованим критеріям (ЧСЧ, гереросексуальні чоловіки та жінки, ЛВІН, ВІЛ-негативні партнери у ВІЛ-дискордантних парах) рекомендувати щоденний пероральний прийом комбінованої лікарської форми TDF 300мг/ FTC 200мг, 1 р/добу, тобто кожні 24 години.3. Видачу препаратів для ПреКП здійснювати з розрахунку: перші 3 місяці прийому – на 1 місяць; при задовільній переносимості препаратів, прихильності щодо прийому – на 3 місяці.4. При неможливості призначити ПреКП, скерувати пацієнтів до закладів, які надають спеціалізовану допомогу пацієнтам з

28

ВІЛ-інфекцією3.1.2.5 Клінічний та лабораторний моніторинг ПреКП

Після початку ПреКП пацієнти повинні відвідувати лікаря з періодичністю 1 раз на три місяці. На початку ПреКП лікарі можуть призначати візити у перший місяць після початку ПреКП.

Під час візиту пацієнта проводиться оцінка та підтвердження ВІЛ-негативного статусу, оцінка побічних реакцій (далі ПР), обговорення будь-яких складнощів з прихильністю до прийому препарату та надання відповідей на запитання пацієнтів.

Обов’язково: У випадку призначення ПреКП лікарем ПМД проводити клінічний та лабораторний моніторинг ПреКП. Кожні 3, 6, 12 місяців відповідно до схеми моніторингу (див. розділ Розділ IV, п. 4.1.3.1, табл. 9 Обов’язкові компоненти клінічного та лабораторного моніторингу пацієнтів, які отримують ПреКП).

3.1.2.6 Припинення ПреКП

Пацієнти можуть припинити ПреКП з різних причин, включаючи особистий вибір, зміну життєвих обставин, що призводить до зниження ризику інфікування ВІЛ, непереносимість ПР, відсутність прихильності щодо прийому препаратів.

Обов’язково:1. Після припинення ПреКП з будь-якої причини у медичній

картці (ф.025/0) пацієнта зафіксувати інформацію: ВІЛ-статус на момент припинення ПреКП; причина припинення; нещодавню прихильність до прийому препарату та ризиковану статеву поведінку зі слів пацієнта.

2. Припиняти прийом препаратів, при ПреКП слід через 28 діб після останнього потенційного впливу ризику інфікування ВІЛ.3. Будь-яка особа, яка бажає відновити прийом препаратів ПреКП після припинення, повинна пройти таке саме обстеження перед призначенням, як і особи, яким призначають ПреКП вперше. 4. У випадку відновлення прийому після припинення, обговорити з пацієнтом всі аспекти того, які обставини змінилися після припинення прийому препарату і вказують на необхідність відновити прийом ПреКП та зобов’язання дотримуватися його режиму.

3.1.3. ПРОТОКОЛ ПОСТКОНТАКТНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

29

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.3.1 Первинна неспецифічна профілактика3.1.3.1.1 Профілактика інфікування ВІЛ при професійних контактах

Універсальні запобіжні заходи та безпечні методи ін’єкцій необхідні для запобігання травмам і передачі ВІЛ відповідно до політики щодо профілактики інфікування на робочому місці.

Обов’язково:У повсякденній практиці дотримуватись «Правил використання засобів індивідуального захисту працівниками, які проводять діагностичні дослідження на ВІЛ-інфекцію, надають медичну допомогу та соціальні послуги людям, які живуть з ВІЛ, або контактують з кров’ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами» (див. п. 4.1.1).

3.1.3.1.2 Профілактика інфікування ВІЛ при непрофесійних контактах

Особи, які мали ризик інфікування ВІЛ при непрофесійних контактах, повинні отримувати постконтактну профілактику в рамках ширшого комплексу послуг, зокрема екстрену контрацепцію та профілактику захворювань, що передаються статевим шляхом, у поєднанні з психологічною допомогою.

Обов’язково:Діяти відповідно до кроків процесу ПКП (рис. 1)Рекомендовано:Консультування осіб з ризикованою щодо інфікування ВІЛ поведінкою :- консультування з питань поведінкових змін;- використання безпечних сексуальних практик;- консультування з питань зменшення шкоди.(див. Додаток А-1, А-2)

3.1.3.2 Постконтактна профілактика (далі - ПКП)3.1.3.2.1 Надання першої допомоги

Надання першої медичної допомоги в разі пошкодження шкіри або слизових оболонок проводиться негайно після закінчення або переривання випадку контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, пов’язаного з виконанням професійних обов’язків.

1. Провести обробку місця контакту відповідно до алгоритму надання першої медичної допомоги в разі пошкодження шкіри або слизових оболонок (відповідно до п. 4.1.3.2.4, табл. 10 Алгоритм надання першої медичної допомоги в разі пошкодження шкіри або слизових оболонок).

3.1.3.2.2 Клінічна оцінка контакту

Оцінка ризику передачі ВІЛ варіює в залежності від шляху передачі.

Обов’язково:Провести клінічну оцінку контакту та оцінити необхідність призначення ПКП відповідно п. 4.1.3.2.1, (див. Додаток F.

30

Оцінка ризику передачі віл залежно від шляху передачі).3.1.3.2.3 Тестування особи та джерела потенційного інфікування ВІЛ.

Тестування на ВІЛ особи, яка перебувала в контакті та особи-джерела необхідно для визначення їх ВІЛ-статусу, діагностики інших захворювань, потенційно небезпечних після контакту (гепатити В і С), ІПСШ у разі сексуального насильства; діагностики інших станів і захворювань, на які можуть впливати антиретровірусні препарати (далі – АРВП); а також моніторингу ПР призначених препаратів.

Тестування на ВІЛ особи-джерела слід проводити з метою спрямування відповідних клінічних заходів та інформування особи, що перебувала в контакті, і, якщо це можливо, інформування джерела про його ВІЛ-статус.

Якщо встановлено, що джерело є ВІЛ-негативним, постконтактну профілактику припиняють.

Обов’язково:1. Обстежити особу, яка перебувала в контакті за алгоритмом (див. п. 4.1.3.2.2 Алгоритм обстеження особи, яка перебувала в контакті)2. Провести обстеження на ВІЛ ПТВ здійснюються відповідно до п. 4.2.3, 4.2.4, 3.Призначити обстеження на ВГС.4. Призначити обстеження на ВГВ (див. п. 4.2.8, додаток D, Додаток G).Здійснити забір крові для обстеження на маркери ВГС та ВГВ або направити пацієнта до лабораторії та до лікаря-інфекціоніста ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги.5. Призначити обстеження на ІПСШ Здійснити забір крові для аналізу на ІПСШ або скерувати до лабораторії та до лікаря-дерматолога ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги.Запропонувати тест на вагітність, жінкам у разі сексуального насильства . 6. Тестування джерела потенційного інфікування ВІЛ проводити відповідно до алгоритмів лабораторних обстежень, дотестове інформування та післятестове консультування (див. розділ ІІІ, п. 3.1.4.2-3.1.4.6). 7. Провести за алгоритмом встановлення та підтвердженя ВІЛ-статусу особи (див. рис. 3-7).

За умови отримання позитивного результату на ВІЛ взяти особу під медичний нагляд або направити особу до ЗОЗ, що здійснює медичний нагляд та надає медичну допомогу ВІЛ-позитивним людям

8. Провести інші обстеження джерела, відповідно до п. 4.1.3.2.3 Алгоритм обстеження джерела потенційного інфікування ВІЛ.

31

3.1.3.2.4 Консультування та підтримка

Консультування особи, якій призначається ПКП необхідне з метою усвідомлення особою ризику інфікування ВІЛ, ризиків та переваг призначенння ПКП, можливих ПР, необхідності дотримуватись курсу лікування.

У разі сексуального насильства особа потребує додаткової психологічної підтримки.

1. Надати інформацію щодо наявності чи відсутності ризику інфікування ВІЛ залежно від шляху передачі (див. Додаток F. Оцінка ризику передачі ВІЛ залежно від шляху передачі).2. Надати інформацію щодо потенційних ПР АРВП (додаток J табл. 42 Поширені побічні реакції, пов’язані з АРТ).3. Надати інформацію про можливу взаємодію АРВП з іншими ліками (розділ, п.4.4.2, відп. додатки М табл 49 Препарати, які не слід застосовувати з обраними АРВ-препаратами з огляду на встановлену або прогнозовану фармакокінетичну взаємодію, додаток N табл 50-51 Взаємодії препаратів АРТ).4. Провести консультування з питань прихильності до АРТ.5. Для формування у пацієнта прихильності до АРТ див. п. 4.4.1.2. Дотримання режиму АРТ, п. 4.4.1.3 Утримання в лікуванні, Таблиця 41 Стратегії покращення дотримання режиму АРТ та утримання в лікуванні.Рекомендовано:Провести інформування з питань профілактики ВІЛ, насамперед серед осіб з ризикованою поведінкою (див. п.4.1.2).

3.1.3.2.5 Призначення постконтактної профілактики

Ефективність ПКП в запобіганні передачі ВІЛ залежить від часу. Необхідно докласти всіх можливих зусиль, щоб забезпечити початок ПКП якомога швидше після того, як стався контакт.

Застосування АРВ-препаратів як постконтактної профілактики після професійного і непрофесійного контакту знижує ризик інфікування ВІЛ.

Обов’язково:1. Оцінити необхідність призначення ПКП (див. табл. 11

Критерії наявності/відсутності показань до призначення ПКП)

2. За наявності показань до призначення ПКП направити особу, до ЗОЗ, що відповідає за призначення ПКП, у відповідності до затвердженого клінічного маршруту пацієнта.

3.1.3.2.6 Профілактика інших інфекцій

У випадку професійного контакту існує загроза інфікування ВГ.

У випадку непрофесійного контакту (сексуальне

Рекомендовано:1. Особам, неімунним проти ВГВ, запропонувати імунізацію відповідно до календаря щеплень.

32

насильство) існує загроза інфікування ВГ та ІПСШ. У разі контакту з голками з пошкодженням шкіри поза межами ЗОЗ можлива загроза інфікування збудником правця.

Для захисту проти ВГВ, правця, папіломавірусної інфекції ефективна специфічна імунопрофілактика .

2. Особам, які отримали рани (укуси, садна або порізи), провести оцінку вакцинального статусу щодо правця; за наявності показань запропонувати їм імунізацію згідно календаря щеплень.3. У разі сексуального насильства, особам жіночої статі призначити профілактику ІПСШ та для вікової групи до 26 років запропонувати щеплення проти папіломавірусної інфекції, (див. п. 4.1.3.2.6 Профілактика інших інфекцій).

3.1.3.2.7 Обстеження і спостереження після контакту

Всім особам, які потенційно можуть бути інфіковані ВІЛ, незалежно від того, чи вони пройшли курс ПКП, слід рекомендувати проходження тестування на ВІЛ через 3 місяці після контакту

Обов’язково:1. Проводити активний медичний нагляд за пацієнтом що отримує ПКП, зокрема щодо дотримання курсу.2. Рекомендувати пацієнту повторне тестування і консультування на ВІЛ та ВГС (п.4.2.4 Післятестове консультуванняТестування на ВІЛ та ВГС після контакту)

3.1.4. ПРОТОКОЛ ПОСЛУГ З ТЕСТУВАННЯ НА ВІЛ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.4.1 Загальні положення

Усі моделі послуг з тестування на ВІЛ (далі – ПТВ) повинні відповідати принципам, визначеним ВООЗ: згода, конфіденційність, консультування, правильні результати тестування і зв’язок з профілактикою та лікуванням.

ПТВ складається з послідовних етапів: 1) дотестове інформування; 2) тестування на ВІЛ; 3) отримання результату тестування; 4) післятестове консультування; 5) зв’язок з послугами профілактики та/або лікування; 6) розкриття ВІЛ-статусу партнерам та залучення до тестування на ВІЛ партнерів ВІЛ-позитивних людей.

Примусові ПТВ неприпустимі.

ПТВ в ЗОЗ здійснюється різних видів медичної допомоги за узагальненим алгоритмом (див. розділ IV, п. 4.2.1) та в умовах мобільних пунктів (далі – МП) та мобільних амбулаторій (далі – МА) (див. розділ IV, п. 4.2.1.2).У випадку, якщо особа пройшла ПТВ поза межами ЗОЗ–самотестування (далі – ВІЛ-СТ), на рівні спільнот/громадських організацій (далі – ГО), в рамках дозорного епідеміологічного нагляду(далі – ДЕН) –взяти до відома результати тестування на ВІЛ та здійснити діагностичне обстеження з метою остаточного встановлення ВІЛ-статусу (див. розділ IV, п. 4.2.1.2).Обов’язково:

33

ПТВ з ініціативи медичного працівника в ЗОЗ сприяє більш ранньому виявленню ВІЛ-позитивних людей та їх своєчасному доступу до необхідних послуг.

ПТВ на рівні спільнот/ГО сприяє ранньому виявленню осіб з ВІЛ-позитивним статусом, які належать до ключових груп населення (далі – КГН) щодо інфікування ВІЛ, та залученню до ПТВ осіб, які рідко звертаються по медичну допомогу.

Працівники без спеціальної медичної освіти можуть самостійно надавати ПТВ після відповідного навчання та за умови супервізії з боку медичних працівників.

1.Запровадити ПТВ за підходом «активний вибір (active choice)» та пропонувати ПТВ всім особам, які мають ВІЛ-індикаторні стани, симптоми, захворювання, та які належить до категорій та груп населення, яким необхідно надати ПТВ, відповідно до рекомендацій, викладених у розділі IV п. 4.2.1.2.Надавати ПТВ за алгоритмами, що викладені у розділі IV п. 4.2.2-4.2.6.3.Включити ВІЛ-позитивних людей у програму профілактики і лікування шляхом активної підтримки фахівцями з супроводу (соціальними або медичними працівниками) з використанням комунікаційних технологій.4.Дотримуватися вимог до надання ПТВ для КГН та окремих груп осіб відповідно до рекомендацій, викладених у розділі VІІІ, Додаток Е-4.Рекомендовано:1.Інтегрувати ПТВ з подальшим медичним наглядом у зв’язку з ВІЛ у ЗОЗ первинної медичної допомоги. 2.Забезпечити здійснення післятестового консультування тим самим фахівцем, який проводив дотестове інформування.3.Інтегрувати в одному ЗОЗ ПТВ, послуги з профілактики ВІЛ-інфекції, діагностики та профілактики ТБ, ІПСШ та ВГ.

3.1.4.2 Дотестове інформування

Інтенсивне дотестове консультування більше не є необхідністю і, навпаки, може заважати отриманню ПТВ та інших послуг.

Під час дотестового інформування не рекомендується проводити поглиблену індивідуальну оцінку ризику.

Одним з обов’язкових принципів ПТВ є

Обов’язково:1.Провести дотестове інформування у відповідності до алгоритму, наведеному у розділі IV п. 4.2.2.2. Надати додаткову інформацію відповідно до вимог, що викладені у розділі VІІІ, Додаток Е-4.3. Визначити метод тестування на ВІЛ швидкими тестами (далі - ШТ) або інструментальні методи (далі - ІМ) з

34

отримання інформованої згоди на здійснення тестування на ВІЛ. Згода на тестування на ВІЛ є частиною інформованої згоди на отримання медичних послуг. Надавач ПТВ має отримати згоду в умовах конфіденційності.

До ПТВ необхідно включити скринінг на туберкульоз і проводити його під час сесії дотестового інформування на базі як ЗОЗ, так і спільнот/ГО.

урахуванням: (а) вимог наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу»;(б) потреб пацієнта;(в) наявності ШТ.

3.1.4.3 Тестування на ВІЛ

Тестування на ВІЛ відбувається відповідно до затвердженого національного алгоритму тестування та рекомендованих ВООЗ стратегій діагностики ВІЛ-інфекції. Цей алгоритм обов’язково включає підтверджувальний етап тестування всіх осіб з позитивним результатом скринінгового тесту перед залученням до медичної допомоги та ідентифікаційний етап перед початком АРТ.

Повторне тестування для ВІЛ-негативних осіб здійснюється у випадках, коли особа повідомляє про наявність нещодавнього та постійного ризику інфікування ВІЛ.

Система забезпечення якості лабораторних досліджень повинна гарантувати якість результатів тестування на ВІЛ для всіх осіб, хто отримує ПТВ.

Обов’язково:1. Провести тестування на ВІЛ з метою визначення ВІЛ-статусу особи відповідно до алгоритму, визначеного наказом МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу»(див. розділ IV, п. 4.2.3).2. При використанні ШТ, у разі виявлення позитивного результату скринінгового тесту та за наявності у ЗОЗ двох тестів різних виробників, провести підтверджувальний етап дослідження з обов’язковим повідомленням результатів особі в день проведення ПТВ.

3.1.4.4 Післятестове консультування

Тестування на ВІЛ повинно супроводжуватися належним післятестовим консультуванням відповідно до отриманого результату тестування.

Під час повідомлення результатів тестування та ВІЛ-статусу особі, яка отримала ПТВ, повинна забезпечуватися конфіденційність результатів всіх тестів та персональних даних.

Обов’язково:1. Провести післятестове консультування в залежності від отриманого результату та забезпечити залучення особи до інших послуг за алгоритмом, викладеним у розділі IV п. 4.2.4.

3.1.4.5 Забезпечення

Проактивні дії для залучення осіб з позитивним результатом тестування на ВІЛ до медичної допомоги є

Обов’язково:1. Забезпечити встановлення на облік осіб з позитивним

35

встановлення на облік осіб з позитивним результатом тестування

ключовим компонентом ПТВ. Такі дії мають важливе значення для отримання найкращих результатів лікування, зниження ризику передачі ВІЛ, зменшення захворюваності та смертності у зв’язку з ВІЛ.

ВІЛ-позитивні та ВІЛ-негативні особи з постійним ризиком інфікування ВІЛ потребують залучення до послуг з профілактики.

результатами підтверджувального тестування на ВІЛ протягом 30 діб з дати проведення дослідження (див. розділ IV, п. 4.2.5) та відповідно до вимог наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про затвердження нормативно-правових актів з питань організації надання медичної допомоги ВІЛ-позитивним людям».

3.1.4.6 Залучення до ПТВ партнерів ВІЛ-позитивної людини

Допомога при добровільному розкритті ВІЛ-статусу партнерам ВІЛ-позитивної людини для подальшого залучення їх до тестування на ВІЛ має надаватися в рамках послуг з ПТВ.

Обов’язково:1. Залучити партнерів ВІЛ-позитивної людини до ПТВ відповідно до рекомендацій, викладених у розділі IV п. 4.2.6.

3.1.5. ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОГО ОГЛЯДУ ПАЦІЄНТА З ВІЛ-ІНФЕКЦІЄЮ (З ПІДТВЕРДЖЕНОЮ ЛАБОРАТОРНО ВІЛ-ІНФЕКЦІЄЮ) ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.5.1Загальні положення

Первинне обстеження необхідно проводити при першому зверненні пацієнта до закладу охорони здоров’я (далі – ЗОЗ), що здійснюватиме подальше спостереження та/або лікування, після виявлення у крові (плазмі) пацієнта антитіл до ВІЛ. Метою первинного обстеження є:

підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції;

визначення клінічної стадії захворювання (див. Дотаток U);

виявлення опортуністичних інфекцій (ОІ) та/або супутніх захворювань, ризику їх розвитку для визначення подальшої терапевтичної тактики щодо диагностики, профілактики або лікування найбільш поширених ОІ та супутніх

Для встановлення клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції, визначення клінічної стадії захворювання, особливостей та індивідуального перебігу хвороби, ускладнень, ефективності попередніх заходів, визначення обсягу необхідної допомоги, вирішення питання про необхідність лікування та налагодження тісного та довірливого контакту з пацієнтом, урахування його індивідуальних потреб, способу життя та особливостей поведінки, лікар має Обов’язково:1. Отримати максимально повну інформацію, що передбачає збір:

скарг (див. пп 3.1.5.2 Опитування скарг і збір анамнезу);

анамнезу життя і захворювання (див. пп 3.1.5.2 Опитування скарг і збір анамнезу);

36

захворювань; оцінка готовності до призначення АРТ та

інтенсивна підготовка до АРТ: інформування пацієнта щодо переваг АРТ та позитивного впливу терапії на тривалість та якість життя і переваг з метою запобігання передачі ВІЛ;

сприяння соціально-психологічній адаптації.

Первинне стандартне обстеження надає лікарю важливу інформацію щодо об'єктивної характеристики початкового стану здоров’я ВІЛ-інфікованого пацієнта на момент його звернення до ЗОЗ. Кожен пацієнт після виявлення у крові (плазмі) антитіл до ВІЛ, який звертається по медичну допомогу, повинен бути обстежений із застосуванням наступних методів:

опитування скарг і збір анамнезу (у т.ч. анамнезу захворювання та життя,

застосування лікарських засобів; соціального анамнезу, з особливою увагою до скринінгу на депресію та побутове насильство);

об’єктивне фізикальне обстеження; лабораторне обстеження; інструментальне обстеження; консультації вузьких спеціалістів (за

показаннями); оцінка поінформованості та рівня знань щодо

ВІЛ-інфекції, з увагою до профілактики ризику передачі ВІЛ.

анамнезу застосування лікарських засобів та алергологічного анамнезу (див. пп 3.1.5.2 Опитування скарг і збір анамнезу);

соціального анамнезу; інформації щодо скринінгу на депресію та побутове

насилля.2. Слід виконати:

обов’язкові компоненти фізикального обстеження (див. пп. 3.1.5.3 Первинне об’єктивне фізикальне обстеження та пп. 4.2.7 Первинний огляд);

3. Провести обов’язкові лабораторні та інструментальні дослідження згідно переліку лабораторних досліджень, обов’язкових для виконання при першому зверненні пацієнта (див. пп. 3.1.5.5 Первинне лабораторно-інструментальне обстеження та пп. 4.2.8.1 Лабораторні обстеження для початкової оцінки стану пацієнта).

4. За необхідності залучити спеціалістів (див. пп. 3.1.5.4 Фізикальне обстеження за участі спеціалістів та пп. 4.2.7 Первинний огляд).Залежно від результатів первинного огляду та обстеження подальше медичне спостереження може передбачати профілактику, діагностику та лікування опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень, АРТ, періодичні планові медичні огляди (див. пп. 3.1.6. Протокол лікування для закладів первинної медичної допомоги) та інші заходи.

3.1.5.2 Опитування скарг і збір анамнезу

Для встановлення особливостей та індивідуального перебігу хвороби, визначення обсягу необхідної допомоги, вирішення питання про необхідність профілактики/лікування опортуністичних

Обов’язково під час первинного огляду:1.Зібрати скарги; звернути увагу на загальні скарги пацієнта: загальну

слабкість, психоемоційну неврівноваженість, порушення

37

інфекцій та/або супутніх хвороб, налагодження тісного та довірливого контакту з пацієнтом, урахування його індивідуальних потреб, способу життя та особливостей поведінки, лікар повинен провести опитування скарг і зібрати анамнез.

У проведенні оцінки соціально-психологічного статусу пацієнта значну допомогу можуть надати соціальні працівники, психологи, консультанти ЗОЗ (якщо є в штатному розкладі), навчені працівники інших урядових чи неурядових організацій, які співпрацюють з медичними закладами.

Розлади психічного здоров’я у людей, які живуть з ВІЛ, можуть впливати на вибір схеми/режиму АРТ (наприклад, при виборі схеми/режиму АРТ необхідно уникати варіантів, які потенційно погіршують психічний стан пацієнта) та ускладнювати формування прихильності до лікування, призводячи до погіршення результатів лікування. Наявність супутніх психічних захворювань та розладів може негативно впливати на прихильність до АРТ внаслідок забудькуватості або поганої організації, ускладнення мотивації чи розуміння планів лікування.

При проведенні первинного огляду пацієнта важливо провести оцінку його психічного статусу (скринінг на депресію, тривожність та нейрокогнітивний дефіцит) та звертати увагу на симптоми посттравматичного стресового розладу.

сну, відчуття дискомфорту, підвищення температури тіла, відчуття ознобу або жару, зниження працездатності;

збір скарг повинен бути комплексним та включати запитання щодо найпоширеніших симптомів при ВІЛ-інфекції, в тому числі підвищення температури тіла, кашель та задишку, нічну пітливість, висип або інші ураження шкіри, молочницю або наявність виразок у ротовій порожнині, утруднення ковтання, діарею, головний біль, порушення зору, зміни неврологічних функцій або психічного статусу;

звернути особливу увагу на клінічний скринінг скарг/симптомів, підозрілих на туберкульоз (ТБ): підвищення температури тіла будь-якої тривалості, кашель будь-якої тривалості, нічна пітливість протягом останніх трьох тижнів, немотивована втрата маси тіла більше 3кг за останні три місяці. За наявності хоча б одного з вищевказаних клінічних симптомів, не можна виключати ТБ (слід зазначити, що пацієнту в цьому випадку НЕ показана профілактична хіміотерапія ізоніазидом); необхідно здійснити обовязкове обстеження пацієнта на ТБ: рентгенографія ОГК (поліпшує ефективність клінічного діагностичного алгоритму на 13-16%), забезпечити збір мокротиння та відправлення його на обстеження за допомогою МГ методу (GeneXpert) з метою екстренної первинної діагностики ТБ, та культуральне бактеріологічне обстеження мокротиння (перевага надається методу BACTEC); (ще інформацію див. пп. 3.1.7 Особливості лікування пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ для закладів, що надають первинну медичну допомогу). 2. Зібрати анамнез захворювання та життя (слід з’ясувати дату першого позитивного тесту на наявність антитіл до ВІЛ та, за можливості, приблизну дату інфікування, яку

38

іноді можна встановити за попередніми тестуванннями з негативними результатами, виникненням симптомів, підозрілих щодо гострої ретровірусної інфекції або епізодів ризикованої поведінки);

при зборі анамнезу необхідно визначити ймовірний шлях інфікування ВІЛ: статевий (гетеросексуальний або гомосексуальний), парентеральний (внаслідок введення наркотичних речовин ін’єкційним шляхом; переливання препаратів або компонентів крові; трансплантації донорських органів, тканин, біологічних рідин; інших медичних маніпуляцій; професійного інфікування; інших немедичних втручань, а саме: контакт з великою кількістю крові, глибоке ушкодження цілісності шкіри предметом, забрудненим кров'ю, потрапляння крові на ушкоджену шкіру та слизові оболонки тощо); перинатальний (від ВІЛ-інфікованої матері до дитини); або шлях інфікування не встановлено або уточнюється;

звернути особливу увагу на можливий контакт с хворим на ТБ, перенесений туберкульоз та лікування ТБ, результати туберкулінової проби або IGRA;

звернути особливу увагу на перенесені або наявні ІППП та їх лікування;

анамнез життя має включати інформацію щодо будь-яких асоційованих з ВІЛ усладнень або захворювань, перенесених пацієнтом, в тому числі ОІ, злоякісних новоутворень, серцево-судинних захворювань, або виявлення підвищеного ризику серцево-судинних захворювань;

слід з’ясувати наявність інших хронічних захворювань та станів, наприклад, захворювань

39

периферичних нервів, шлунково-кишкового тракту, хронічного вірусного гепатиту, порушень обміну ліпідів, цукрового діабету та ниркової недостатності, що можуть вплинути на вибір лікарських засобів та відповідь на лікування;

оскільки тривалість життя хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД збільшується, у них зростає ризик розвитку специфічних захворювань, у тому числі пов’язаних з віком пацієнта. Тому слід розпитати пацієнтів про родинний анамнез, який може вказувати на схильність до злоякісних новоутворень, неврологічної патології, атеросклерозу (а також пов’язаних з ним артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, порушень обміну ліпідів). Варто визначити, чи були випадки інфаркту міокарда у віці до 55 років у родичів чоловічої статі та до 65 років у родичів жіночої статі (йде мова про родичів першого ступеня – батьки, рідні брати та сестри);

3. Зібрати анамнез застосування лікарських засобів;4. Зібрати соціальний анамнез (див. пп. 4.2.7 Первинний огляд).5. З метою скринінгу на депресію та постравматичний стресовий розлад дізнатися у пацієнта: - чи часто у нього був знижений настрій, туга або

почуття безнадійності упродовж останнього місяця; - чи часто пацієнт помічає відсутність інтересу або

задоволення від речей, які зазвичай його цікавили або приносили задоволення.

у випадку позитивних відповідей пацієнта діяти у відповідності до Уніфікованих клінічних протоколів первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної

40

(високоспеціалізованої) медичної допомоги «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія», (наказ МОЗ України від 25.12.2014 № 1003) та «Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Посттравматичний стресовий розлад» (наказ МОЗ України від 23.02.2016 № 121).

6. Запитати пацієнта про нещодавний досвід насильства (фізичного, сексуального). При потребі – терміново направити до служб психологічної та юридичної підтримки.

3.1.5.3 Первинне об’єктивне фізикальне обстеження

Первинне стандартне фізикальне обстеження надає лікарю важливу інформацію щодо об'єктивної характеристики початкового стану здоров’я пацієнта з ВІЛ-інфекцією. З цими даними слід порівнювати результати подальшого спостереження, що дозволить своєчасно виявляти і адекватно розцінювати будь-які зміни в стані здоров’я пацієнта.Фізикальне обстеження дозволяє встановити наявність симптомів та проявів патологічних процесів. Його результати мають бути легковідтворюваними, щоб надати іншим лікарям можливість визначити і оцінити зміни у статусі хворого. Метою первинного об’єктивного обстеження є:

встановлення клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції; визначення клінічної стадії захворювання (див.

Додаток U); виявлення опортуністичних інфекцій (ОІ) та/або

супутніх захворювань, ризику їх розвитку для визначення подальшої терапевтичної тактики щодо диагностики, профілактики або лікування найбільш поширених ОІ та супутніх

Обов’язково:1. Виконати обов’язкові компоненти фізикального

обстеження відповідно до пп. 4.2.7 Первинний огляд.2. За наявності симптомів захворювань нервової системи,

зорової системи, опорно-рухового апарату та ін. виконати додаткові компоненти фізикального обстеження.

3. Встановити первинний клінічний діагноз ВІЛ-інфекції з визначенням її клінічної стадії (див. Додаток U).

4. Призначити необхідне лабораторно-інструментальне обстеження (див. пп 3.1.5.5 Первинне лабораторно-інструментальне обстеження) з метою уточнення клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції з визначенням її клінічної стадії (див. Додаток U).

41

захворювань; призначення обов’язкового лабораторного та

інструментального обстеження.3.1.5.4 Фізикальне обстеження за участі спеціалістів

За наявності тих чи інших симптомів захворювання, з метою встановлення/уточнення діагнозу та призначення лікування, до первинного огляду за необхідності долучати інших спеціалістів. Бажано щоб консультації відбувалися в межах одного ЗОЗ.

Обов’язково:1. Виконати фізікальне обстеження та консультування за участі спеціалістів відповідно до Показань для залучення до консультації інших спеціалістів (пп. 4.2.7 Первинний огляд).

3.1.5.5 Первинне лабораторно-інструментальне обстеження

Лабораторні обстеження, проведені під час перших візитів пацієнта, можна використати для визначення стадії ВІЛ-інфекції та допомоги у виборі схеми АРТ.

Якщо АРТ починають не більше як за 30 днів після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та взяття на облік, повторення початкових обстежень не є необхідним.За необхідності та у разі наявних технічних можливостей ЗОЗ провести рекомендовані для виконання лабораторні та інструментальні обстеження при першому зверненні пацієнта для початкової оцінки його стану. Проведеня рекомендованих обстежень не повинно відтерміновувати початок АРТ.

Обов’язково: 1. Провести лабораторні та інструментальні дослідження згідно переліку лабораторних досліджень, обов’язкових для виконання при першому зверненні пацієнта (див. пп. 4.2.8.1 Лабораторні обстеження для початкової оцінки стану пацієнта), або пернаправити пацієнта до ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за ВІЛ позитивними особами на даній адміністративній території, відповідно до медичного маршрута пацієнта.

Дослідження на наявність серологічних маркерів ВІЛ (див. рис. 7);

Визначення кількості CD4-лімфоцитів (абсолютна кількість та відсотковий вміст).

Визначення ВН ВІЛ у плазмі крові; Загальноклінічне дослідження крові; Біохімічне дослідження крові; Рівень глюкози крові натщесерце; За наявності кашлю: дослідження мокротиння

(молекулярно-генетичне і бактеріологічне дослідження);

42

Скринінгове дослідження на сифіліс; Рентгенографія органів грудної клітини; Загальноклінічне дослідження сечі; Серологічні дослідження на маркери вірусних

гепатитів В і С; Лабораторні дослідження з метою діагностики ОІ і

супутніх захворювань.

Рекомендовано: Ліпідні фракції крові; Серологічне дослідження IgG до токсоплазми; Дослідження антигену (далі –Ag) – титр криптокока; Антитіла до Treponema методом імуноферментного

аналізу (далі – ІФА), та інші ІПСШ; Мазок за Папаніколау у жінок; Тест на вагітність у жінок; УЗД органів черевної порожнини; ЕКГ.

За необхідності та у разі наявних технічних можливостей ЗОЗ провести рекомендовані для виконання лабораторні та інструментальні обстеження при першому зверненні пацієнта для початкової оцінки його стану. Врахувати особливості лабораторного обтеження у окремих груп пацієнтів (див. п. 4.2.8.4 Лабораторний супровід окремих груп пацієнтів).2. Визначити клінічну стадію ВІЛ-інфекції відповідно до класифікації ВООЗ 2006 р. (див. Додаток U).

3.1.5.6 Оцінка соціального та психологічного стану

Люди, які живуть з ВІЛ, часто змушені стикатися з багатьма соціальними, психологічними та медичними питаннями, для вирішення яких найкраще підходить орієнтований на пацієнта мультидисциплінарний підхід до надання медичної допомоги.

Обов’язково: У ході первинного обстеження оцінити соціальний та емоційний стан пацієнта.Рекомендовано:1. Надати інформацію щодо можливостей отримання

43

психологічної підтримки та соціальних послуг, консультацій «рівний-рівному». 2. Надати інформацію про наявність груп взаємодопомоги.3. Пацієнтів, які перебувають у складних життєвих обставинах відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Порядку виявлення сімей (осіб), які перебувають у складних життєвих обставинах, надання їм соціальних послуг та здійснення соціального супроводу таких сімей (осіб)», що затверджена від 21 листопада 2013 р. № 896, направити до районних, міських, районних у містах центрів соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді або інших суб’єктів, що надають соціальні послуги, для отримання соціальних послуг та супроводу.

44

3.1.6. ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.6.1 Початок антиретровірусної терапії

АРТ рекомендовано для всіх ВІЛ-позитивних осіб, незалежно від показника кількості клітин CD4 T-лімфоцитів (далі – CD4), для зменшення захворюваності та смертності, пов’язаної з ВІЛ.

АРТ також рекомендована для ВІЛ-позитивних осіб з метою запобігання передачі ВІЛ.

АРТ не забезпечує повного одужання від ВІЛ-інфекції та ерадикації вірусу. Для забезпечення стабільної та довготривалої супресії ВІЛ і покращення та підтримки функції імунної системи АРТ слід продовжувати безперервно необмежений час.

Обов’язково: 1.Провести інформування пацієнта щодо переваг АРТ та позитивного впливу терапії на тривалість та якість життя.2.Провести консультування пацієнта щодо переваг АРТ з метою запобігання передачі ВІЛ.3.Провести консультування пацієнта щодо важливості безперервності та ретельного дотримання режиму АРТ.Див. п. 4.3.2. Початок антиретровірусної терапії.

3.1.6.2 Лабораторний супровід пацієнтів з ВІЛ-інфекцією при первинному огляді

Перед початком АРТ, особливо із застосуванням TDF, необхідно оцінити функцію нирок, обов’язково визначити розрахункову швидкість клубочкової фільтрації нирок (розрахунковий кліренс креатиніну крові), рівні глюкози та білку в сечі, і необхідні аналізи слід повторювати періодично впродовж лікування.

Обов’язково:1.Призначити пацієнту необхідні обстеження, які є обов’язковими перед призначенням АРТ (див. пп. 4.2.8.1, 4.2.8.2 Лабораторний супровід пацієнтів з ВІЛ-інфекцією при первинному огляді та протягом прийому АРТ, Додаток G таблиця 18 Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних осіб до та після початку антиретровірусної терапії).2. Провести оцінку результатів необхідних обстежень.3. Проконсультувати пацієнта щодо результатів необхідних обстежень.4. За необхідності скерувати скерувати пацієнта до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги для визначення подальшої терапевтичної тактики щодо диагностики, профілактики або лікування.

3.1.6.3 Формування

При ініціюванні АРТ важливо інформувати пацієнтів про її користь і важливість, а також обрати

Обов’язково:1. Роз’яснити пацієнту, що слід починати АРТ якомога

45

прихильності до лікування

стратегії покращення прихильності до лікування.У формуванні та підтримці прихильності до

лікування найкращим є орієнтований на пацієнта мультидисциплінарний підхід до надання медичної допомоги. У формуванні та підтримці прихильності до лікування значну допомогу можуть надати соціальні працівники, психологи, консультанти ЗОЗ (якщо є в штатному розкладі), навчені працівники інших урядових чи неурядових організацій, які співпрацюють з медичними закладами.

раніше, незалежно від показника клітин CD4 T-лімфоцитів.2. Роз’яснити пацієнту необхідність та переваги безперервності АРТ. Роз’яснити пацієнту, що переривання АРТ з відновленням віремії призводить до погіршення функціонування імунної системи та підвищення захворюваності і смертності, підвищує ризики передачі ВІЛ, призводить до селекції та передачі АРВ стійкості до лікарських засобів (далі - ЛЗ).3. Провести консультування пацієнта відносно режиму прийому АРТ: дозування, кількості таблеток, кратності прийому, з обов’язковою письмовою фіксацією режиму прийому ЛЗ; рекомендацій щодо прийому їжі та дієти (якщо потрібно); питань міжлікарських взаємодій з іншими ЛЗ та харчовими добавками.4. Провести консультування пацієнта перед призначенням АРТ з питань очікуваних ПР АРВ лікарських засобів та алгоритму дій у випадках виникнення ПР АРВ ЛЗ.5. Під час першого та кожного наступного візиту обговорювати з пацієнтом труднощі у дотриманні режиму АРТ, надавати допомогу з обранням стратегії ретельного дотримання режиму лікування.

3.1.6.4 Загальні правила призначення початкової схеми АРТ

Початкова схема АРТ для наївних пацієнтів є завжди комбінованою, трьохкомпонентною. Прийом усіх компонентів схеми АРТ має починатися одночасно. Проведення лікування неповною схемою (моно- або бітерапія), навіть нетривалий час, є неприпустимим з огляду на високий ризик розвитку резистентності ВІЛ протягом перших місяців (тижнів) лікування.

На основі наявної доказової бази комбіновані схеми АРТ визначаються як рекомендовані (яким надається перевага) та альтернативні.

Обов’язково:1.Призначити пацієнту початкову стандартну рекомендовану схему АРТ на основі ІПЛІ+два НІЗТ а саме: 1 табл. комбінація тенофовіру дизопроксил фумарату ( TDF ) 300 мг/ емптрицитабін ( FTC ) 200 мг 1 раз на добу плюс 1 табл третьего ключового компоненту схеми АРТ класу ІПЛІ: долутегравір (DLG) 1 табл. 50 мг 1 раз на добу. (див. п. 4.3.2.4)

або з метою призначення АРТ скерувати його до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку

46

ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за ВІЛ позитивними людьми на даній адміністративній території (див. п. 4.3.2.1, пп. 4.3.2.2, пп. 4.3.2.3, пп. 4.3.2.4, пп.4.3.2.5, пп.4.3.2.6).2. У випадку виникнення побічних реакцій на початкову рекомендовану схему АРТ (п. 4.4.1.4. Побічні реакції АРТ), скерувати пацієнта до лікаря спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги для вирішення подальшої тактики лікування.3.Вести пацієнта в подальшому з урахуванням рекомендацій та призначень лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги.

3.1.6.5Моніторинг ефективності АРТ

Рівень вірусного навантаження ВІЛ-1 (далі – ВН) є основним показником відповіді на АРТ. Визначення рівня вірусного навантаження ВІЛ-1 здійснюють через 6 місяців після початку АРТ та кожні 6 місяців протягом перших двох років лікування у пацієнтів зі стабільною вірусною супресією на тлі ефективної схеми АРТ. У пацієнтів, які мають стабільний клінічний та імунний статус , зі стабільною супресією понад двох років на тлі ефективної АРТ, вірусне навантаження слід визначати 1 раз на рік.Якщо в пацієнта через 6 місяців після початку АРТ рівень ВН ВІЛ є визначальним, слід діяти за принципом: після підтвердження вірусологічної невдачі слід якнайскоріше змінити схему АРТ для уникнення прогресивного накопичення мутацій резистентних штамів.

Визначення кількості CD4 лімфоцитів призначають через 3-6 місяців після початку АРТ та кожні 6 місяців протягом перших двох років, якщо АРТ забезпечує повну вірусну супресію.

Визначення кількості CD4 лімфоцитів

Обов’язково:1.Здійснювати моніторинг ефективності АРТ відповідно п. 4.2.8.3. Ведення пацієнтів, які отримують лікування. Моніторинг ефективності АРТ також див. Додаток G таблиця 18 Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних осіб до та після початку антиретровірусної терапії до розділу лабораторна діагностика «Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії», Додаток Н Таблиця 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів 2.Здійснити забір біоматеріалів для проведення досліджень або скерувати пацієнта на обстеження у відповідності до медичного маршрута пацієнта.3. Слід консультувати пацієнта відносно ефективності АРТ та відносно результатів дослідження ВН ВІЛ.4. Якщо в пацієнта через 6 місяців після початку АРТ рівень ВН ВІЛ є визначальним, слід звернутися до п.п. 3.1.6.7 Ведення пацієнтів які зазнають вірусологічної невдачі антиретровірусної терапії.

47

призначається кожні 3 місяці, якщо кількість CD4 лімфоцитів <350 кл/мкл, а також при вірусологічній невдачі лікування.

У пацієнтів, які приймають АРТ більше 2 років та мають при цьому постійну супресією реплікації вірусу, у яких вже відбулося відновлення імунної системи, пов’язане з АРТ, визначення кількості CD4 лімфоцитів не є необхідним.

5. Якщо в пацієнта при плановому дослідженні рівень ВН ВІЛ є визначальним, слід звернутися до п.п. 3.1.6.7 Ведення пацієнтів які зазнають вірусологічної невдачі антиретровірусної терапії.6. Для ведення пацієнтів які зазнають вірусологічної невдачі антиретровірусної терапії, слід скерувати його до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за ВІЛ позитивними людьми на даній адміністративній території.7.Вести пацієнта в подальшому з урахуванням рекомендацій та призначень лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги.

3.1.6.6Ведення пацієнтів які зазнають вірусологічної невдачі антиретровірусної терапії

Метою АРТ є максимальне стабільне та довготривале повне пригнічення реплікації ВІЛ з досягненням та збереженням невизначального рівня ВН: підтверджений рівень ВН РНК ВІЛ, нижчий за нижчу межу виявлення (далі - НМВ) сучасних тест-систем для визначення ВН ВІЛ (зазвичай <50 РНК ВІЛ копій/мл).

Вірусологічна невдача – це підтверджене (протягом 4-8 тижнів) ВН ВІЛ >50 копій/мл через 6 місяців після початку АРТ (початкової схеми, або модіфікованої/зміненої) у пацієнтів, які продовжують отримувати поточну схему АРТ.

Вірусологічна невдача – це нездатність досягти повного пригнічення вірусного навантаження ВІЛ або нездатність зберегти пригнічення вірусної реплікації ВІЛ у пацієнта, який продовжує приймати поточну схему АРТ (початкову або модифіковану).

Неповна вірусологічна відповідь та поворотна віремія є варіантами вірусологічної невдачі АРТ (див. пп 4.3.3).

Обов’язково:1. Після підтвердження вірусологічної невдачі необхідно докласти всіх зусиль для оцінки того, чи можуть впливати на неналежну вірусологічну відповідь АРТ недостатнє дотримання режиму лікування, небажана взаємодія лікарських засобів між собою та/або з їжею.2. Оцініть дотримання режиму схеми АРТ пацієнтом.3. Виявіть та усуньте основну причину (причини) неналежного дотримання схеми АРТ (напр., непереносимість препарату, неприйнятні для пацієнта ПР, депресія, активне зловживання наркотиками та інш.).4.Оцініть, як пацієнт переносить поточну схему АРТ, важккість і тривалість ПР, маючи на увазі, що навіть найменші ПР можуть вплинути на дотримання режиму лікування. 5. Стратегії ведення для подолання непереносимості препарату (препаратів) за відсутності резистентності до препаратів можуть включати: симптоматичне лікування (наприклад, нудоти, діареї тощо); заміну одного АРВ-препарату іншим того ж класу препаратів (див. пп 4.4.1.4.

48

Важливо правильно оцінити причини вірусологічної невдачі через відмінність підходів до подальшої терапії. Часто причини вірусологічної невдачі можна виявити, але в деяких випадках вони не очевидні.

Після підтвердження вірусологічної невдачі слід якнайскоріше змінити схему АРТ для уникнення прогресивного накопичення мутацій резистентних штамів.

Побічні реакції АРТ). 6. Оцініть фармакокінетичні проблеми: перегляньте вимоги до харчування для кожного препарату та оцініть, чи пацієнт дотримується цих вимог; перегляньте недавній анамнез пацієнта щодо шлунково-кишкових симптомів, таких як блювання або діарея, що можуть призвести до короткострокового порушення всмоктування; перегляньте супутні препарати і дієтичні добавки, що приймає пацієнт, для виявлення можливої несприятливої взаємоді препаратів (див. п 4.4.2 Взаємодія препаратів (Додатки L,M,N табл. 48-51 Взаємодії препаратів АРТ) .7. Скерувати пацієнта до лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за ВІЛ позитивними особами на даній адміністративній території, відповідно до клінічного маршрута пацієнта. Важливо брати до уваги, що після підтвердження вірусологічної невдачі слід якнайшвидше змінити схему АРТ для уникнення прогресивного накопичення мутацій резистентних штамів. 8. Вести пацієнта в подальшому з урахуванням рекомендацій та призначень лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги.

3.1.6.7 АРТ у окремих груп пацієнтів

Існують особливості лікування окремих груп ВІЛ-позитивних пацієнтів – підлітків, вагітних, споживачів ін’єкційних наркотиків тощо. При призначенні лікування необхідно враховувати фізіологічні, клінічні та психо-соціальні особливості кожної з груп, звернути увагу на лікарські взаємодії препаратів.

Обов’язково:1 Для обрання тактики ведення окремих груп пацієнтів див. п. 4.3.5, діяти в межах компетенції, або скерувати пацієнта до лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за ВІЛ позитивними особами на даній адміністративній території відповідно до клінічного маршруту пацієнта.

49

3.1.6.8 Побічна дія АРТ

При виборі схеми АРТ лікар повинен врахувати можливі ПР, а також індивідуальні супутні захворювання пацієнта, прийом супутніх препаратів, попередні випадки непереносимості препаратів в анамнезі. Щоб досягти стійкого пригнічення ВН упродовж усього життя, необхідно визначити і подолати довгострокові та короткострокові ПР від АРТ.

Обов’язково:1.Здійснювати моніторинг ПР АРТ відповідно до п 4.4.1.4. Побічні реакції АРТ. 2.Провести корекцію ПР або скерувати пацієнта на консультацію/лікування до лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за ВІЛ позитивними особами на даній адміністративній території, відповідно до клінічного маршруту пацієнта.3.Вести пацієнта в подальшому з урахуванням рекомендацій та призначень лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги.

3.1.7. ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ ВІЛ/ТУБЕРКУЛЬОЗ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.7.1 Профілактичне лікування ЛТБІ ізоніазидом (далі -ПЛІ)

Згідно з оцінками, щорічний ризик розвитку активного туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів із ЛТБІ в 3–12 разів перевищує ризик для загальної популяції. Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів в зв’язку із ЛТБІ (хіміопрофілактика активного ТБ) зменшує ризик захворювання на чутливий ТБ на 36%. Хіміопрофілактики активного мультирезистентного ТБ на сьогодні немає. Отже, профілактика ТБ шляхом скринінгу для своєчасного виявлення та лікування ЛТБІ (внутрішньошкірна туберкулінова проба або тест на основі гама-інтерферону – IGRA) є одним з компонентів допомоги ВІЛ-інфікованим пацієнтам з метою хіміопрофілактики активного чутливого ТБ.

Обов’язково:1. Провести скринінг на симптоми, підозрілі на активний туберкульоз: кашель будь-якої тривалості, підвищення температури тіла будь-якої тривалості, підвищення потовиділення протягом останніх 3 та більше тижнів, немотивована втрата маси тіла. Наявність хоча б одного з вказаних симптомів не дозволяє виключити активний туберкульоз, тому за наявності хоча б одного з вказаних симптомів, пацієнту з ВІЛ НЕ слід проводити хіміопрофілактику ТБ ізоніазидом.2. За відсутності вказаних вище симптомів, незалежно від кількості СD4-лімфоцитів, рекомендовано ізоніазид по 300 мг один раз на добу протягом 6 місяців з метою хіміопрофілактики активного чутливого ТБ. Профілактичне

50

Ізоніазид, найкращий засіб із доведеною ефективністю, добре переноситься та рідко чинить токсичний вплив тяжкого ступеня.

лікування ЛТБІ згідно з чинними УКПМД «Туберкульоз» та «Ко-інфекція ТБ/ВІЛ».Рекомендовано додати піридоксин, дозою 25 мг/добу.

3.1.7.2 Моніторинг ПЛІ

Пацієнти, які самостійно приймають щоденне лікування в зв’язку із ЛТБІ, потребують щомісячного моніторингу для оцінки дотримання рекомендованого терапевтичного режиму та своєчасного виявлення ознак можливого токсичного впливу лікарських засобів.

Пацієнту рекомендовано виписувати кількість лікарських засобів, достатню для прийому протягом місяця.

До початку терапії рекомендоване визначення рівня в сироватці крові АлАт або АсАт, а також загального білірубіну, вразі відхилення від норми перевірку слід повторити.

При прийомі ізоніазиду активність печінкових ферментів, як правило, зростає протягом перших 3-х місяців, а потім може завдяки процесу адаптації печінки повертатися до норми при продовженні терапії.

Обов’язково:1.Визначити рівень АлАт, АсАт та загального білірубіну перед призначенням ПЛІ та в подальшому 1 раз на місяць при відсутності симптомів токсичного впливу ізоніазиду.2.Припиняти лікування пацієнтам в зв’язку із ЛТБІ за відсутності симптомів та із рівнем АсАт, який більш ніж уп’ятеро перевищує верхню межу норми, пацієнтам із симптомами та рівнем АсАт, який більш ніж утричі перевищує верхню межу норми, а також пацієнтам, незалежно від симптоматики, із підвищеним вмістом трансаміназ до початку терапії, якщо рівень АсАт більш ніж удвічі перевищує рівень до початку терапії.3.Нагадувати пацієнтам при кожному відвідуванні про можливі ПР (безпричинна анорексія, нудота, блювота, темна сеча, жовтяниця, шкірні висипи, стійкі парестезії рук та ніг, постійна втомлюваність, слабкість чи лихоманка, що зберігається протягом 3-х днів або більше, аномальна чутливість, легке утворення синців або кровотечі та артралгія), а також про необхідність негайного відвідування ЗОЗ при появі таких явищ для обстеження та отримання рекомендацій лікаря щодо продовження або припинення прийому ізоніазиду.4. Остаточне рішення про поновлення терапії ЛТБІ приймається за результатами оцінки ризику додаткового ушкодження печінки та користі хіміопрофілактики ТБ.

3.1.7.3 Первинна діагностика активного туберкульозу

Початкова діагностика залежить від анатомічної локалізації симптомів або ознак та полягає в обстеженні легенів, лімфатичних вузлів та цереброспінальної рідини (далі - ЦСР). Якщо в пацієнта є кашель, необхіднім є протягом доби

Обов’язково:1.Виявити симптоми туберкульозу за допомогою скринінгової анкети та забезпечити обстеження на туберкульоз згідно з діючими УКПМД «Туберкульоз» та ««Ко-інфекція ТБ/ВІЛ».

За наявності симптомів:

51

забезпечення збору мокротиння та направлення мокротиння для обстеження на GeneXpert MTB/RIF та посіву мокротиння: пріоритетним для пацієнтів з ВІЛ є доступ до молекулярно-генетичних (GeneXpert MTB/RIF) методів дослідження та посіву мокротиння із застосуванням методу BACTEC MGIT. Навіть за відсутності симптомів або ознак з боку легенів, початкове обстеження пацієнта з ВІЛ-інфекцією, за підозри на ТБ, завжди повинне включати рентгенографію грудної клітини. Доцільним є проведення аналізу мокротиння на можливий ТБ у симптоматичних пацієнтів із нормальною рентгенограмою грудної клітини.

У ВІЛ-позитивних осіб, особливо із важким імунодефіцитом, часто не виявляють збудника ТБ в мазках мокротиння. Молекулярно-генетичні (GeneXpert MTB/RIF) тести на МБТ є більш чутливими, ніж визначення кислотостійких бактерій в мазках, та забезпечують отримання позитивних результатів в 50-80% зразків із негативним результатом мікроскопії мазка на кислотостійку бактерію (далі – КСБ) та подальшим позитивним результатом посіву.

зібрати мокротиння та провести однократне дослідження за допомогою GeneXpert або відправити мокротиння на дослідження за допомогою GeneXpert відповідно до затвердженого клінічного маршруту пацієнта провести 2-х разове дослідження мокротиння за допомогою бактеріоскопії на КСБ (не є обов’язковим, якщо проведено обов’язкове дослідження за допомогою GeneXpert) провести рентгенографію ОГК призначити УЗД ОЧП на предмет виявлення збільшення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів2.За наявності ознак туберкульозу або неможливості проведення будь-яких методів діагностики - скерувати хворого до ЗОЗ, що надають спеціалізовану або високоспеціалізовану допомогу з туберкульозу відповідно до затвердженого клінічного маршруту пацієнта.

3.1.7.4 Лікування туберкульозу та ВІЛ-інфекції

Туберкульоз у пацієнтів із важким імунодефіцитом може швидко прогресувати та призвести до смерті, якщо затримується адекватне лікування ТБ, особливо при МР ТБ.

Обов’язково:1. Після встановлення діагнозу туберкульозу негайно розпочати лікування ТБ, після початку протитуберкульозного лікування та досягення доброї переносимості антимікобактеріальної терапії в інтенсивну фазу лікування ТБ розпочинати АРТ.2. Проводити лікування туберкульозу та АРТ амбулаторно, згідно рекомендацій та призначень лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги з ТБ/ВІЛ.

52

3 Організувати контрольований прийом хворим протитуберкульозних препаратів (далі - ПТП), та моніторинг ефективності та токсичності лікування згідно з чинним УКПМД «Туберкульоз» та ««Ко-інфекція ТБ/ВІЛ» . 4. Здійснювати моніторинг ПР АРТ відповідно до п. 4.4.1.4 Побічні реакції АРТ. 5. При наявності ПР, що обмежують лікування, забезпечити консультацію лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за пацієнтами з ВІЛ/ТБ на даній адміністративній території, відповідно до клінічного маршруту пацієнта

3.1.8. ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ ВІЛ/ВГВ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.8.1 Неспецифічна профілактика гепатиту В

ВГВ передається, при попаданні на шкіру або слизові оболонки інфікованої крові чи біологічних рідин організму. Усіх пацієнтів без імунітету до ВГВ, із групи високого ризику інфікування гепатитом В, слід щорічно обстежувати на маркери ВГВ.

Обов’язково:1.Надавати інформацію щодо ризиків інфікування ВГВ ВІЛ-позитивним пацієнтам, рекомендувати уникати поведінки та діяльності, яка сприяє зараженню.

3.1.8.2 Імунізація проти гепатиту В. Визначення показань до вакцінації проти гепатиту В

Імунізація проти гепатиту В є найбільш ефективним методом запобігання ВГВ-інфекції та її наслідків.

Показання до вакцинації:Пацієнти не інфіковані ВГВ, або без імунітету

до ВГВ (вміст анти-HВs < 10 МО/мл) рекомендовано проводити визначення анти-HВs через 1 місяць після завершення курсу вакцинації.

Обов’язково:1.Призначити/провести тестування на наявність ВГВ-інфекції: HВsAg, анти-НВс та анти-HВs. 2.Пацієнтам, які не мають маркерів ВГВ призначити/провести вакцинацію проти вірусного гепатиту В (див. 4.3.5.6.2 Ко-інфекція ВІЛ/ВГВ). При відсутності відповіді на вакцинацію:Повторне проведення вакцинації.

53

При вмісті анти-HВs < 10 МО/мл, реакція класифікується як відсутність відповіді на щеплення. Пацієнти, серопозитивні за анти-НВс та анти-HВs, не потребують вакцинації.

ВІЛ-позитивним особам рекомендована вакцинація, до зниження вмісту CD4 клітин до рівня < 350 кл/мкл, оскільки низький вміст CD4 клітин на час проведення вакцинації асоціюється із поганою відповіддю на щеплення.

3.1.8.3 Діагностика хронічного гепатиту В

Хронічна ВГВ-інфекція визначається як персистентна наявність HBsAg, виявленого за результатами двох досліджень, проведених із принаймні з 6-місячним інтервалом.

Клінічна значущість ізольованого виявлення анти-НВс не встановлена, але може свідчити про хронічну інфекцію у ВІЛ-позитивних осіб, отже потрібний аналіз вмісту ДНК ВГВ.

Обов’язково:1. Для діагностики ХГВ призначити тестування на наявність HВsAg, анти-HВcor, анти-HВs.2. Після встановлення діагнозу хронічної інфекції провести: Збір скарг та фізикальний огляд: виявлення ознак цирозу скринінг на зловживання алкоголю та наявність метаболічного синдрому зібрати дані про вакцінаціюРутинні лабораторні тести: Загальний аналіз крові з дослідженням тромбоцитів, АлАт, АсАт, білірубін, лужна фосфатаза, альбумін, коагулограма.Серологічні/Вірусологічні тести: HBeAg / anti-HBe; HBV DNA кількісне визначення; Anti-HAV для визначення необхідності вакцинаціїІнструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини

3.1.8.4 Діагностика прогресування захворювання

Для визначення активності і стадії фіброзу можуть використовуватися біопсія печінки і неінвазивні методи (транзієнтна еластометрія чи серологічні маркери).

Обов’язково:1.У випадку діагностування хронічної ВГВ-інфекції призначити пацієнту наступні дослідження: Еластографія або визначення фіброзу за сиворотковими маркерами (APRI, FIB-4 або FIbroTest)

54

2.За наявності цирозу УЗД печінки кожні 6 місяців. ЕГД кожні 1 -2 роки

3.За наявності декоменсованого цирозу або ранньої стадії ГЦК: Скерувати пацієнта у спеціалізований ЗОЗ для визначення показань до трансплантації печінки.

3.1.8.5 АРТ у пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ

Проведення АРТ усім пацієнтам із поєднаною ВІЛ/ВГВ-інфекцією слід починати якомога раніше, із застосуванням препаратів, активних щодо ВІЛ та ВГВ. Пацієнтам із поєднаною ВІЛ/ВГВ-інфекцією в схему АРТ слід включати два препарати, активних до ВГВ та ВІЛ: TDF/FTC або TDF+3TC, незалежно від вмісту ДНК ВГВ, в комбінації з третім компонентом стандартної схеми АРТ. При зміні схеми АРТ, дуже важливо продовжувати застосування препаратів із анти-ВГВ активністю, через ризик загострення хронічного гепатиту В.

Лікарськи засоби, активні безпосередньо щодо ВГВ, НЕ можна застосовувати без проведення повної супресивної стандартної АРТ.

Обов’язково:1.Призначити трикомпонентну схему АРТ що містить 2 препарати, активні щодо ВГВ, а саме (TDF, 300 мг + FTC, 200 мг); замість FTC можна застосовувати ЗТС, 300 мг, п/о, один раз на добу. Замість TDF можна застосовувати TAF. НІЗТ-основа комбінується з третім компонентом стандартної схеми АРТ. 2. За неможливості застосування TDF в схемі АРТ, через наявність ниркової недостатності або високий ризик її розвитку, скерувати пацієнта для визначення режиму лікування до ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за пацієнтами з ВІЛ-інфекцією на даній адміністративній території, відповідно до медичного маршрута пацієнта.

3.1.8.6 Лікування пацієнтів з важким захворюванням печінки

Лікування важких форм захворювання печінки у пацієнтів із поєднаною ВІЛ/ВГВ-інфекцією проводиться так само, як ВІЛ-серонегативних пацієнтів. Таких пацієнтів слід направляти до лікаря спеціалізованої медичної допомоги (інфекціоніста, гастроентеролога). Як і у випадку пацієнтів із моноінфекцією, інтерферон-вмістні режими протипоказані при захворюванні печінки кінцевої стадії, тим часом як аналоги нуклеозидів є безпечними та ефективними.

Обов’язково:1.Усіх пацієнтів з цирозом печінки скерувати до лікаря ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за пацієнтами з ВІЛ-інфекцією на даній адміністративній території, відповідно до клінічного маршруту пацієнта.

3.1.8.7 Особливі Проведення АРТ із застосуванням засобів, Обов’язково:

55

рекомендації під час вагітності

активних щодо ВІЛ та ВГВ, рекомендоване усім пацієнтам із поєднаною ВІЛ/ВГВ-інфекцією, в тому числі і вагітним жінкам.

1.Скерувати пацієнтку для визначення режиму лікування до ЗОЗ спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, що відповідно переліку ЗОЗ здійснюють медичний нагляд за пацієнтами з ВІЛ-інфекцією на даній адміністративній території, відповідно до клінічного маршруту пацієнта.

** замість TDF можна застосовувати TAF

3.1.9. ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ ВІЛ/ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ С ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.1.9.1 Неспецифічна профілактика гепатиту С

Усі ВІЛ-позитивні особи повинні проходити скринінг на інфекцію, спричинену ВГС. Пацієнтам з високим ризиком інфікування ВГС слід проходити скринінг щороку і щоразу, коли є підозра на ВГС.

Обов’язково:1. Надавати інформацію щодо ризиків інфікування ВГС, ВІЛ-позитивним особам рекомендувати уникати поведінки та діяльності, яка сприяє зараженню.

3.1.9.2 Скринінг та діагностика хронічного гепатиту С

Скринінг на хронічний гепатит С (далі – ХГС) проводиться шляхом визначення антитіл до вірусу гепатиту С (анти-HCV).

З метою сприяння скринінгу антитіл до вірусу гепатиту С і пришвидшення доступу до лікування замість класичного імуноферментного аналізу можливе використання швидких діагностичних тестів.

При виявленні анти-НСV, необхідно підтвердити поточну інфекцію шляхом визначення НСV РНК за допомогою чутливого (<15MO/мл) молекулярного методу.

Пацієнти, які мають позитивний тест на анти-НСV негативний на РНК НСV, підлягають повторному тестуванню на РНК НСV.

Обов’язково:1. Призначити/провести тестування на наявність антитіл до вірусу гепатиту С в плазмі або сироватці крові (допустимо використовувати швидкі тести).2. Якщо результат дослідження негативний, обстеження повторюють 1 раз на рік.3. Якщо результат дослідження позитивний, пацієнту призначають обстеження з визначення рівня ВН ВГС методом ПЛР.

3.1.9.3 Оцінка До початку терапії повинна бути оцінена стадія Обов’язково:

56

гепатиту Сдо початку лікування

фіброзу і генотип ВГС. Стадія фіброзу може бути оцінена

неінвазивними методами. Біопсія печінки виконується у випадках, де є сумніви або підозрюється додаткові етіологічні чинники.

Тестування на резистентність до НСV не слід проводити перед лікуванням.

1. Призначити обстеження для оцінки стадії фіброзу за допомогою неінвазивних методів - еластометрія та/або аналіз сироваткових маркерів. 2. Призначити кількісне визначення РНК НСV чутливим методом з порогом виявлення < 15 МО/мл.3. Скерувати до лікаря спеціалізованої медичної допомоги для інтерпретації результату та встановлення заключного діагнозу.

3.1.9.4 Показання до лікування гепатиту С

Всі пацієнти з компенсованим або декомпенсованим хронічним ураженням печінки, викликаним НСV, які отримували, так і не отримували лікування раніше, слід розглядати як кандидатів на лікування.

Лікування пацієнтів з вираженим фіброзом або цирозом (F3-F4 за шкалою METAVIR) повинно бути пріоритетним.

Пацієнти з декомпенсованим цирозом (клас Б і С за шкалою Чайлд-П'ю) повинні невідкладно отримувати лікування схемами без ІФН.

Лікування не рекомендовано для пацієнтів з обмеженою очікуваною тривалістю життя, обумовленою іншими супутніми захворюваннями.

Обов’язково:1. У разі ХГС, скерувати пацієнта до лікаря спеціалізованої медичної допомоги відповідно до медичного маршрута пацієнта для дообстеження, встановлення діагнозу та призначення лікування.2. Сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога).

3.1.9.5 Особливості початку АРТ

Проведення АРТ усім пацієнтам із поєднаною ВІЛ/ВГС-інфекцією слід починати якомога раніше.

Обов’язково:1.Призначити трикомпонентну стандартну схему АРТ.

3.1.9.6 Взаємодія між препаратами для лікування гепатиту С та АРВ-препаратами

Оцінка щодо взаємодії препаратів для лікування ВГС-інфекції та АРТ є ключовою. Слід запобігати небажаних міжлікарських взаємодій.

Обов’язково:1. Провести оцінку щодо взаємодії препаратів, зокрема, ІП ВІЛ та ВГС перед початком лікування ВГС (див. розділ п. 4.3.5.6.1 табл. 31 (1-2).

57

3.2. ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА/(ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА)

3.2.1. ПРОТОКОЛ ПРЕКОНТАКТНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ/ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положенняпротоколу

Обґрунтування Необхідні дії

Алгоритм дій медичних працівників ЗОЗ всіх видів медичної допомоги є аналогічним. Див.пп. Клінічна оцінка контакту 3.1.2.1, Показання для ПреКП 3.1.2.2, Лабораторні обстеження перед призначенням ПреКП 3.1.2.3, Призначення ПреКП 3.1.2.4, Клінічний та лабораторний моніторинг ПреКП 3.1.2.5, Припинення ПреКП 3.1.2.6

3.2.2. ПРОТОКОЛ ПОСТКОНТАКТНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ/ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.2.2.1 Первинна неспецифічна профілактика діяти аналогічно алгоритму дій лікаря ПМД див. п. 3.1.3.13.2.2.2 Постконтактна профілактика

3.2.2.2.1 Клінічна оцінка контакту, 3.2.2.2.2 Тестування особи, що перебувала в контакті та джерела, 3.2.2.2.3 Консультування та підтримка. 3.2.2.2.4 Наданання першої допомоги 3.2.2.2.6 Профілактика інших інфекцій аналогічно алгоритму дій лікаря ПМД (див. п. 3.1.3)3.2.2.2.5 Призначення постконтактної профілактики ВІЛ антретровірусними препаратами

Призначення 28-денного курсу рекомендованих відповідно до віку АРВП знижує ризик інфікування ВІЛ.

Надавачі медичних послуг повинні розглянути низку інших необхідних заходів та скерувань, які повинні бути запропоновані клієнтам, які з’явилися після 72 годин після контакту.

Оцінка необхідності профілактики повинна бути заснована на ВІЛ-статусі джерела, у тих випадках, коли це можливо, і може включати належність джерела потенційного інфікування ВІЛ

За наявності показань до ПКП:Обов’язково:1. Отримати інформовану згоду пацієнта перед призначенням ПКП.

2. Поінформувати пацієнта щодо ризиків та переваг постконтактної профілактики, можливої взаємодії та ПР препаратів. Додаток J Таблиця 42 Поширені побічні реакції, пов’язані з АРТ, 4.4.1.4. Побічні реакції АРТ, Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодії препаратів АРТ).

3. Розпочати постконтактну профілактику не пізніше 72

58

до ключових груп населення.Коли відомо, що джерело може мати високий

ступінь ризику зараженості ВІЛ-інфекцією, всі контакти можна розглядати на предмет проведення постконтактної профілактики без проведення оцінки ризику.

годин після контакту. 4. Призначити ПКП відповідно до рекомендованих схем (див. п. 4.1.3.2.5. Табл. 12 Схеми лікування з застосуванням АРВП при постконтактній профілактиці для дорослих і підлітків).

3.2.2.2.7 Подальше спостереження

Всім особам, які потенційно можуть бути інфіковані ВІЛ, слід рекомендувати проходження тестування на ВІЛ через 3 місяці після контакту

Обов’язково:1. Проводити активний медичний нагляд за пацієнтом що отримує ПКП, зокрема щодо дотримання курсу.2. Добримуватись стратегій покращення дотримання режиму АРТ (див. п. 4.4.1.3 , табл. 41 Стратегії покращення добримання режиму АРТ та утримання в лікуванні).3. Рекомендувати пацієнту повторне тестування і консультування на ВІЛ та ВГС (див. п 4.1.3.2.7; Тестування на ВІЛ та ВГС після контакту).

3.2.3. ПРОТОКОЛ ПОСЛУГ З ТЕСТУВАННЯ НА ВІЛ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ/ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

Алгоритм дій медичних працівників ЗОЗ всіх видів медичної допомоги є аналогічним. Див. Загальні положення 3.1.4.1,Дотестове інформування 3.1.4.2, Тестування на ВІЛ 3.1.4.3(для третинної (високоспеціалізованої) допомоги - у випадках, визначених наказом МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу», використовують додаткові тести з метою уточнення результату дослідження для встановлення ВІЛ-статусу особі), Післятестове консультування 3.1.4.4, Забезпечення встановлення на облік осіб з позитивним результатом тестування 3.1.4.5, Залучення до ПТВ партнерів ВІЛ-позитивної людини3.1.4.6

3.2.4. ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРНИХ ОБСТЕЖЕНЬ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

59

3.2.4.1 Первинний огляд проводиться лікарями всіх видів медичної допомоги за аналогічним алгоритмом. Дії лікаря див п. 4.2.7 Первинний огляд3.2.4.1.1 Опитування скарг і збір анамнезу. Проводиться лікарями всіх видів медичної допомоги за аналогічним алгоритмом Обґрунтування див3.2.4.1.1. Дії лікаря див. п. 4.2.7 Первинний огляд3.2.4.1.2 Первинне об’єктивне фізикальне обстеження. Проводиться лікарями всіх видів медичної допомоги за аналогічним алгоритмом Обґрунтування див. п. 3.2.4.1.2. Дії лікаря див. п. 4.2.7 Первинний огляд3.2.4.1.3 Фізикальне обстеження за участі спеціалістів

За наявності тих чи інших симптомів захворювання, з метою встановлення діагнозу та призначення лікування до первинного огляду необхідним є консультація інших спеціалістів. Бажано щоб консультації відбувалися в межах одного ЗОЗ.

Обов’язково:1.Залучити до консультації інших спеціалістів за наявності симтомів супутніх захворювань (перелік показань див. п. 4.2.7 Первинний огляд).

3.2.4.2 Лабораторний супровід3.2.4.2.1 Первинне лабораторно-інструментальне обстеження

Цілі первинного огляду – підтвердити діагноз ВІЛ-інфекції, отримати відповідні вихідні дані анамнезу та лабораторні показники, забезпечити розуміння пацієнтом перебігу ВІЛ-інфекції та шляхів її передачі, розпочати надання допомоги. Під час перших візитів пацієнта проводять лабораторні обстеження, що дозволяють визначити стадію ВІЛ-інфекції та призначити схему АРТ

Якщо АРТ починають не більше як за 30 днів після встановлення діагнозу ВІЛ та взяття на облік, повторення початкових обстежень не є необхідним.

Обов’язково: 1. У випадку, коли пацієнт звернувся за допомогою вперше і розпочав свій клінічний маршрут у лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги, направити пацієнта на обов’язкові обстеження, пов’язані з ВІЛ-інфекцією та загальноклінічні та біохімічні обстеження. Перелік лабораторних обстежень, обов’язкових та рекомендованих для виконання при першому зверненні пацієнта (див. пп. 4.2.8.1 Лабораторні обстеження для початкової оцінки стану пацієнта). 2. У випадку, коли пацієнт звернувся за допомогою до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги за направленням лікаря ПМД і має відповідні обов’язкові та/або рекомендовані обстеження, що є актуальними за терміном їх проведення, інтерпретувати результати обстежень та необґрунтовано не скеровувати пацієнта на повторні обстеження.

3.2.5. ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

60

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.2.5.1 Початок антиретровірусної терапіїАлгоритм дій лікарів всіх видів медичної допомоги є аналогічним. Обґрунтування див. п. 3.1.6.1 Початок антиретровірусної терапії, Дії

лікаря див п. 4.3.2. Початок антиретровірусної терапії3.2.5.2 Лабораторний супровід пацієнтів з ВІЛ-інфекцією при первинному огляді. Алгоритм дій лікарів всіх видів медичної допомоги є аналогічним див. п. 3.1.6.2Дії лікаря див. пп. 4.2.8.1, 4.2.8.2 Лабораторні обстеження для початкової оцінки стану пацієнта, Моніторинг клінічного перебігу ВІЛ-інфекції до призначенян АРТ, Додаток G таблиця 183.2.5.3 Формування прихильності до лікування Алгоритм дій лікарів всіх видів медичної допомоги є аналогічним. див. п. 3.1.6.3.3.2.5.4 Загальні правила призначення початкової схеми АРТ

Стандартна початкова схема АРТ для наївних пацієнтів є завжди комбінованою, трьохкомпонентною. Прийом усіх компонентів схеми АРТ має починатися одночасно. Проведення лікування неповною схемою (моно- або бітерапія), навіть нетривалий час, є неприпустимим з огляду на високий ризик розвитку резистентності ВІЛ протягом перших місяців (тижнів) лікування.

На основі наявної доказової бази комбіновані схеми АРТ визначаються як рекомендовані (яким надається перевага) та альтернативні.

Обов’язково:1. Призначити пацієнту рекомендовану схему АРТ на основі

ІПЛІ+два НІЗТ (DTG плюсTDF/FTC). (див. п. 4.3, п. 4.3.2.4) .

2.3.

3.2.5.5 Вибір початкової схеми АРТ

Початкова терапія зазвичай включає 2 лікарських засоби класу НІЗТ плюс 1 лікарський засіб класу ІПЛІ або ННІЗТ або посилений ІП.

При виборі між ІПЛІ, ННІЗТ або ІП як третім препаратом у початковій схемі АРТ слід керуватися ефективністю схеми, генетичним бар’єром до резистентності, профілем очікуваних ПР та зручністю застосування. Також слід брати до уваги супутні захворювання пацієнта, прийом супутніх лікарських засобів та необхідність запобігання небажаної взаємодії лікарських засобів.

Обов’язково:1.Призначити пацієнту початкову стандартну рекомендовану схему АРТ на основі ІПЛІ+два НІЗТ а саме: 1 табл. комбінація тенофовіру дизопроксил фумарату ( TDF ) 300 мг/ емптрицитабін ( FTC ) 200 мг 1 раз на добу плюс 1 табл третьего ключового компоненту схеми АРТ класу ІПЛІ: долутегравір (DLG) 1 табл. 50 мг 1 раз на добу.2.У випадках обгрунтованих клінічних показань (наприклад, ко-інфекція ВІЛ/ТБ з призначенням рифампіцину, ниркова недостатність та інш.), підтверджених побічних реакцій на початкову рекомендовану схему АРТ або з метою запобігання

61

побічних реакцій та/або небажаної взаємодії лікарських засобів, з урахуванням пп. 4.3.2.3. Фактори, що слід враховувати при виборі початкової схеми АРТ, призначити пацієнту альтернативну схему АРТ див. пп. 4.3.2.5. Вибір початкової схеми АРТ, Табл. 39, Рекомендовані та альтернативні схеми початкової АРТ для пацієнтів, які раніше не отримували лікування (наївних). Більш детальна інформація щодо схем АРТ для наївних пацієнтів, вперше починаючих лікування, включаючи лікарську форму, дозування, особливості застосування та запобіжні заходи, наведена в табл. 53 Додаток Р.

3.2.5.6 Моніторинг ефективності АРТ. Алгоритм дій лікарів всіх видів медичної допомоги є аналогічним див. п. 3.1.6.6

3.2.5.7 Ведення пацієнтів які зазнають вірусологічної невдачі антиретровірусної терапії

Вірусологічна невдача: нездатність досягти або зберігати пригнічення вірусної реплікації на рівні РНК ВІЛ <40-50 копій/мл у пацієнтів, які продовжують приймати поточну схему АРТ.

Вірусологічна невдача може виникати з багатьох причин. Недостатнє дотримання режиму лікування та непереносимість/токсичність лікарських засобів слугували причиною 28–40% випадків вірусологічної невдачі та припинення прийому АРТ. Наявність вже існуючої (переданої) резистентності до препаратів також може бути причиною вірусологічної невдачі.

Важливо правильно оцінити причини вірусологічної невдачі через відмінність підходів до подальшої терапії.

Після підтвердження вірусологічної невдачі необхідно оцінити фактори впливу на неналежну вірусологічну відповідь АРТ: недостатнє дотримання режиму лікування, небажана взаємодія

Обов’язково:1. Провести оцінку вірусологічної невдачі (див. п. 4.3.3.1 «Визначення та причини вірусологічної невдачі», пп. 4.3.3.2 Ведення пацієнтів з вірусологічною невдачею)

2. Оцінити дотримання схеми АРТ пацієнтом (див. пп. 4.4.1.2 Дотримання режиму АРТ).

3. Виявити та усунути основну причину (причини) неналежного дотримання режиму АРТ (напр., непереносимість препарату, неприйнятні для пацієнта ПР, депресія, активне зловживання наркотиками та інш.). (див. табл. 42 Поширені побічні реакції, пов’язані з АРТ, табл. 43 Побічі реакції пов’язані з прийомом АРТ, які можна подолати шляхом заміни призначеного препарату на альтернативний).4.Оцініть, як пацієнт переносить поточну схему АРТ, маючи на увазі, що навіть найменші ПР можуть вплинути на дотримання режиму лікування. 5.Оцініть фармакокінетичні проблеми:

62

лікарських засобів між собою та/або з їжею. Якщо вірусологічна невдача зберігається після належного вирішення цих питань, необхідно виконати тестування на резистентність.

перегляньте вимоги до харчування для кожного препарату та оцініть, чи пацієнт дотримується цих вимог;

перегляньте недавній анамнез пацієнта щодо шлунково-кишкових симптомів, таких як блювання або діарея, що можуть призвести до короткострокового порушення всмоктування;

перегляньте супутні препарати і дієтичні добавки, що приймає пацієнт, для виявлення можливої несприятливої взаємоді препаратів (див. пп. 4.4.2 Взаємодія препаратів (Додатки L,M,N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ).

6.Після підтвердження вірусологічної невдачі слід якнайскоріше змінити схему АРТ для уникнення прогресивного накопичення мутацій резистентних штамів (див. пп. 4.3.3.2 Ведення пацієнтів з вірусологічною невдачею) та табл. 54 Загальні рекомендації щодо призначення нових схем АРТ у випадку вірусологічної невдачі початкової схеми АРТ.

3.2.5.8 Переключення на інші режими АРТ у пацієнтів з вірусною супресією

Досягнення в АРТ і краще розуміння резистентності ВІЛ до препаратів роблять можливим у деяких ситуаціях приймати рішення щодо зміни вірусологічно ефективної схеми АРТ в деяких визначених ситуаціях.

Основоположним принципом заміни схеми є збереження пригнічення ВН без загрози для майбутніх варіантів лікування.

Критично важливо перед вибором нової схеми АРТ переглянути повний АРВ-анамнез пацієнта, включаючи вірусологічні відповіді, минулі токсичні ефекти, пов’язані з АРВ-препаратами, і кумулятивні результати тестування на резистентність, якщо це можливо.

Причини для прийняття рішення про заміну схеми АРВ-препаратів на тлі пригнічення вірусного навантаження та стратегії щодо заміни схем (див. 4.3.4. Заміна схеми терапії на тлі пригнічення вірусного навантаження)Обов’язково перед будь-якою зміною вірусологічно ефективної схеми АРТ1.Обгрунтувати причину зміни вірусологічно ефективної схеми АРТ2. Необхідно переглянути та оцінити:

повний анамнез прийому АРВ-препаратів пацієнтом; регулярність досліджень ВН ВІЛ, всі показники ВН ВІЛ

та визначити ВН ВІЛ безпосередньо перед зміною схеми АРТ; минулі та наявні на сьогодня або потенційні ПР,

пов’язані з АРВ-препаратами;

63

Якщо існує невизначеність щодо попередньої резистентності, зазвичай не рекомендовано змінювати вірусологічно супресивну схему АРТ. За обґрунтованої необхідності такої зміни, слід обрати таку нову схему АРТ, що буде настільки ж активною проти потенційно резистентного вірусу, як і поточна вірусологічно супресивна схема АРТ.

Упродовж перших 3 місяців після зміни схеми рекомендовано більш інтенсивний моніторинг для оцінки переносимості, пригнічення ВН, дотримання режиму і лабораторних змін.

кумулятивні результати тестування на АРВ резистентність (якщо проводились) (див. пп.4.3.4.1. Загальні принципи заміни схеми АРТ) 3.Якщо існує невизначеність щодо попередньої резистентності, зазвичай не рекомендовано змінювати вірусологічно супресивну схему АРТ. 4. За обґрунтованої необхідності зміни вірусологічно супресивної схеми АРТ, слід обрати таку нову схему АРТ, що буде настільки ж активною проти потенційно резистентного вірусу, як і поточна вірусологічно супресивна схема АРТ. 5. Слід здійснювати ретельний активний моніторинг після зміни схеми АРТ:

Упродовж перших 3 місяців після заміни схеми АРТ рекомендовано інтенсивний моніторинг для оцінки переносимості нової схеми, дотримання режиму лікування та контролю пригнічення ВН.

Слід провести огляд пацієнта незабаром через 4 тижні після заміни схеми лікування.

Необхідно провести додаткове дослідження ВН ВІЛ через 8 тижнів після зміни схеми АРТ.

Якщо через три місяці після зміни схеми відсутні будь-які нові скарги, лабораторні відхилення або докази поворотної віремії, клінічний і лабораторний моніторинг пацієнта можна повернути до звичайного графіку.

3.2.5.9 АРТ у окремих груп пацієнтів

Існують особливості лікування окремих груп ВІЛ-позитивних пацієнтів – підлітків, вагітних, споживачів ін’єкційних наркотиків тощо. При призначенні лікування необхідно враховувати фізіологічні, клінічні та психо-соціальні особливості кожної з груп, звернути увагу на лікарські взаємодії препаратів.

Обов’язково:1.Для обрання тактики ведення окремих груп пацієнтів (див. п. 4.3.5).

3.2.5.10 Побічна При виборі схеми АРТ лікар повинен Обов’язково:

64

дія АРТ врахувати можливі ПР, а також індивідуальні супутні захворювання пацієнта, супутні препарати, попередні випадки непереносності препаратів в анамнезі. Щоб досягти стійкого пригнічення ВН упродовж усього життя, необхідно визначити і подолати довгострокові та короткострокові ПР від АРВП.

1.Здійснювати моніторинг ПР АРТ відповідно до пп. 4.4.1.4 Побічні реакції АРТ.2.Провести корекцію ПР (див. пп. 4.4.1.4 Побічні реакції АРТ).

3.2.6. ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ ВІЛ/ТУБЕРКУЛЬОЗ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.2.6.1 Профілактика див. п. 3.1.7.1-3.1.7.2 Профілактичне лікування ізоніазидом , Моніторинг ПЛІ3.2.6.2. Діагностика активного туберкульозу

Початкова діагностика залежить від анатомічної локалізації симптомів або ознак та полягає в обстеженні легенів, лімфатичних вузлів та цереброспінальної рідини (ЦСР).

Якщо в пацієнта є кашель, необхідно протягом доби забезпечити збір та направлення мокротиння для обстеження та посіву.

Пріоритетним для пацієнтів з ВІЛ є доступ до молекулярно-генетичних (GeneXpert MTB/RIF) методів дослідження та посіву мокротиння із застосуванням методу BACTEC MGIT.

Навіть за відсутності симптомів або ознак з боку легенів, початкове обстеження пацієнта з ВІЛ-інфекцією, за підозри на ТБ, завжди повинне включати рентгенографію ОГК.

Обов’язковим є проведення аналізу мокротиння методом на ТБ у пацієнтів із симптоматикою

Обов’язково: 1.Виявити симптоми туберкульозу за допомогою скринінгової анкети та забезпечити обстеження на туберкульоз згідно з діючими УКПМД «Туберкульоз»За наявності симптомів:

зібрати мокротиння та провести однократне дослідження за допомогою GeneXpert або відправити мокротиння на дослідження за допомогою GeneXpert відповідно до затвердженого клінічного маршруту пацієнта

провести 2-х разове дослідження мокротиння за допомогою бактеріоскопії на КС(не є обов’язковим, якщо проведено обов’язкове дослідження за допомогою GeneXpert)

провести рентгенографію ОГК призначити УЗД ОЧП на предмет виявлення

збільшення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів.Рекомендовано

65

туберкульозу GeneXpert MTB/RIF навіть без патологічних змін на рентгенограмі ОГК.

У ВІЛ-позитивних осіб, особливо із важким імунодефіцитом, часто не виявляють збудника ТБ в мазках мокротиння.

Молекулярно-генетичні (GeneXpert MTB/RIF) тести на МБТ є більш чутливими, ніж визначення кислотостійких бактерій в мазках, та забезпечують отримання позитивних результатів в 50-80% зразків із негативним результатом мікроскопії мазка на кислотостійку бактерію (далі – КСБ) та подальшим позитивним результатом посіву.

1. За відсутності типових рентгенологічних ознак та негативному результаті аналізу мокротиння в присутності симптомів туберкульозу додатково провести обстеження:

-КТ та/або МРТ органів; -Гістологічне дослідження біоптату; -Культуральне дослідження плевральної рідини,

перикардіальної рідини, вільної рідини черевної порожнини за наявності клінічних проявів їх ураження.

2. За неможливості проведення будь-яких методів діагностики-скерувати хворого до ЗОЗ, що надають спеціалізовану або високоспеціалізовану допомогу з туберкульозу відповідно до затвердженого клінічного маршруту пацієнта.

3.2.6.3 Лікування туберкульозу

Туберкульоз у пацієнтів із важким імунодефіцитом може швидко прогресувати та призвести до смерті, якщо затримується адекватне лікування ТБ, особливо при МР ТБ.

Крім того, у таких пацієнтів часто спостерігається негативний результат мазка мокротиння. Отже, після отримання зразків для визначення збудника та молекулярного діагностичного тесту, слід призначати емпіричну протитуберкульозну терапію пацієнтам із клінічною та рентгенологічною картиною, характерною для ТБ.

Обов’язково:1 Лікування туберкульозу проводити відповідно до чинного УКПМД «Туберкульоз», та ««Ко-інфекція ТБ/ВІЛ» та з урахуванням лікарської взаємодії та сумації ПР протитуберкульозних та АРВП.

3.2.6.4 Особливості призначення АРТ

АРТ рекомендована усім ВІЛ-позитивним особам, хворим на ТБ в інтенсивну фазу лікування ТБ. Одночасне лікування ВІЛ та ТБ покращує прогноз виживання, особливо пацієнтів із вмістом CD4 клітин < 50 кл/мкл, зменшує ризик додаткових

Обов’язково:1. В інтенсивну фазу протитуберкульозного лікування після досягнення задовільної переносимості протитуберкульозного лікування, пацієнтам з ВІЛ, АРТ слід починати в період 2-ох тижнів, якщо вміст CD4 клітин становить<50 кл/мкл, а іншим

66

опортуністични інфекцій. Пацієнтам з ТБ ЦНС слід починати АРТ, але не раніше ніж через декілька тижнів протитуберкульозного лікування.

пацієнтам – в інтенсивну фазу лікування ТБ. 2. Пацієнтам слід надавати підтримку у дотриманні призначеного терапевтичного режиму.3. При наявності у пацієнта туберкульозного менінгіту АРТ призначати лише в стаціонарі.Про лікарські взаємодії між протитуберкульозими та АРТ-препаратами; моніторинг побічних явищ та відповіді на терапію (зокрема СВІС) див. пп. 4.3.5.6.3 Ко-інфекція ВІЛ/ТБ.

3.2.6.5 Приорітетні режими антиретровірусної терапії у пацієнтів с ко-інфекцією ВІЛ/ТБ

У разі чутливого ТБ у пацієнта з ВІЛ перевагу слід надавати стандартній комбінованій ПТП із застосуванням RIF та стандартній схемі АРТ із застосуванням EFV. Не слід збільшувати дозу EFV при одночасному застосуванні з RIF. Рекомендоване застосування стандартної дози EFV, 600 мг на добу.

Обов’язково:1. Призначити пацієнту стандартну початкову схему АРТ з 3 компонентів, з урахуванням її ефективності, профілю очікуваних ПР та зручністю застосування, супутніх захворювань (див. пп. 4.3.2.5-4.3.2.6.6, 4.4.2, додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ).2. У разі якщо пацієнт отримує стандартний режим протитуберкульозного лікування із застосуванням RIF, призначити АРТ за схемою TDF 300мг/FTC 200мг/EFV 600мг, 1 р/добу в інтенсивну фазу лікування ТБ, коли досягнуто задовільну переносимість протитуберкульозного лікування. 3. Здійснювати моніторинг ПР АРТ відповідно до п. 4.4.1.4 Побічні реакції АРТ. 4. Здійснювати моніторинг ефективності АРТ відповідно пп. 4.2.8.3 Ведення пацієнтів, які отримують лікування. Моніторинг ефективності АРТ. Див. Додаток G таблиця 18 Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних осіб до та після початку антиретровірусної терапії , Додаток Н Таблиця 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів.

67

3.2.7. ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ – ВІЛ/ВГВ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.2.7.1 Профілактика аналогічно дій лікаря ПМД див. 3.1.8.1 Неспецефічна профілактика гепатиту В, 3.1.8.2 Імунізація проти гепатиту В. Визначення показань до вакцінації проти гепатиту В3.2.7.2 Діагностика аналогічно дій лікаря ПМД, див п. 3.1.8.3 Діагностика хронічного гепатиту В, 3.1.8.4 Діагностика прогресування захворювання3.2.7.3 Лікування пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ аналогічно дій лікаря ПМД див. п 3.1.8.5 АРТ у пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/хронічний гепатит В3.2.7.4 Лікування пацієнтів за неможливості застосування тенофовіру в схемі АРТ

Якщо TDF або TAF не можна застосувати безпечно, альтернативна рекомендована терапія ВГВ – це ентекавір на додаток до повністю пригнічувальної схеми АРТ. Ентекавір має дію проти ВІЛ; його застосування для лікування ВГВ без АРТ у пацієнтів з подвійною інфекцією може привести до селекції штамів з мутацією M184V, яка формує резистентність до ЗTC і FTC. Тому ентекавір повинен застосовуватися на додаток до повністю пригнічувальної АРВ-схеми у пацієнтів, коінфікованих ВГВ/ВІЛ.

Обов’язково: Додати ентекавір до ефективної схеми АРТ у дозі 0,5 – 1,0 мг на добу

3.2.7.5 Лікування пацієнтів з важким захворюванням печінки

Лікування важких форм захворювання печінки у пацієнтів із поєднаною ВІЛ/ВГВ-інфекцією проводиться так само, як ВІЛ-серонегативних пацієнтів. Як і у випадку пацієнтів із моноінфекцією, ІФН-вмісні режими протипоказані при захворюванні печінки кінцевої стадії, тимчасом як аналоги нуклеозидів є безпечними та ефективними. Усім пацієнтам із асцитом потрібне проведення парацентезу, для запобігання розвитку

Обов’язково:1.За наявності асциту: провести/скерувати для проведення парацентезу, при

проведенні парацентезу проводити корекцію білкових порушень;

дати рекомендації щодо обмеження вживання солі < 2 г/добу;

призначити спіронолактон у комбінації з фуросемідом (у співвідношенні 40 мг фуросеміду на 100 мг

68

спонтанного бактеріального перитоніту (далі - СБП).

спіронолактону).2.Пацієнтам із СБП в анамнезі, хворим із асцитом та

загальним вмістом білків < 1 г/дл призначати профілактичну терапію:

норфлоксацин (400 мг/добу) або триметоприм-сульфаметоксазол (960мг/добу)

3.При виявленні варикозного розширення вен, пацієнтам слід призначати неселективні бета-блокатори4.При печінковій енцефалопатії призначити дієту із вмістом 40 г білка, та дисахариди, що не всмоктуються, (лактулоза).

3.2.7.6 Особливі рекомендації під час вагітності

Проведення АРТ із застосуванням засобів, активних щодо ВІЛ та ВГВ, рекомендоване усім пацієнтам із поєднаною ВІЛ/ВГВ-інфекцією, числі між ними і вагітним жінкам. Усім вагітним жінкам із поєднаною ВІЛ/ВГВ-інфекцією слід обирати схему АРТ, в яку включені засоби, активні щодо ВГВ. Застосування препаратів інтерферону альфа під час вагітності не рекомендоване. Дітям, народженим HBsAg-позитивними жінкамию Другу та третю дозу вакцини слід вводити, відповідно, в 1 та 6 місяців.

Обов’язково:Схема АРТ повинна включати 2 препарати, активні щодо ВГВ, як-от (TDF , по 300 мг + [FTC, по 200 мг або ЗТС, по 300 мг]), п/о, один раз на добу плюс третій активний препарат стандартної схеми АРТ.

3.2.8. ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З КО-ІНФЕКЦІЄЮ ВІЛ/ ВГС ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ СПЕЦІАЛІЗОВАНУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії

3.2.8.1 Профілактика аналогічно дій лікаря ПМД див. п. 3.1.9.1 Неспецифічна профілактика гепатиту С3.2.8.2 Діагностика див п. 3.1.9.2. Скринінг та діагностика хронічного гепатиту С п. 3.1.9.3 Оцінка гепатиту Сдо початку лікування.

69

3.2.8.3 Лікування пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ВГС аналогічно дій лікаря ПМД див пп 3.1.9.4 Показання до лікування гепатиту С, п 3.1.9.5 Особливості початку АРТ, Див. також п. 3.1.9.6 Взаємодія між препаратами для лікування гепатиту С та АРВ-препаратами.3.2.8.4 Взаємодія між препаратами для лікування гепатиту С та АРВ-препаратами

Оцінка щодо взаємодії препаратів для лікування ВГС-інфекції та АРТ є ключовою. Слід запобігати небажаних міжлікарських взаємодій.

Обов’язково:1. Провести оцінку щодо взаємодії препаратів, зокрема, ІП ВІЛ та ВГС перед початком лікування ВГС, (див. розділ пп. 4.3.5.6.1 табл. 32 2. Комбіноване застосування RBV та ddl суворо протипоказане .

3.2.9. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОГО НАГЛЯДУ ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу

Обґрунтування Необхідні дії

3.2.9.1 Лабораторні обстеження під час медичного нагляду. Моніторинг клінічного перебігу ВІЛ-інфекції до призначення АРТ

Для моніторингу ВІЛ-інфекції, а також до початку АРТ необхідно оцінити стан ВІЛ-позитивної особи.

Повторні планові огляди і лабораторно-інструментальні дослідження проводяться за тією ж схемою, що і при первинному обстеженні (за винятком первинного збору анамнезу і обстеження на серологічні маркери ВІЛ).

Планові медичні огляди і обстеження проводяться не рідше одного разу на 6 місяців; у випадках ознак прогресування ВІЛ-інфекції – не рідше одного разу на 3 місяці та залежно від клінічної ситуації. Якщо АРТ починають незабаром після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція та взяття під медичний нагляд, повторне проведення лабораторних досліджень не є необхідним.

Всі дослідження необхідно проводити перед

Обов’язково:1. Провести: визначення кількості CD4 лімфоцитів, визначення рівня ВН ВІЛ, інші лабораторні дослідження за наявності лабораторії на базі ЗОЗ у якому пацієнт знаходиться під медичним наглядом,або2. зробити забір крові та скерувати біоматеріал до

сертифікованого лабораторного центру, або 3. скерувати пацієнта до ЗОЗ іншого виду медичної допомоги

для організації проведення досліджень.Моніторинг кількості CD4 лімфоцитів:Якщо пацієнти залишаються без лікування, кількість CD4 лімфоцитів слід визначати кожні 3-6 місяців. Кількість CD4 лімфоцитів необхідно визначити не раніше ніж за 30 днів до початку АРТ.

70

початком чи зміною АРТ не раніше ніж за 30 днів до початку або зміни АРТ.

Рекомендації щодо частоти моніторингу кількості CD4 лімфоцитів узагальнено в Таблиці 19 Додаток H Моніторинг рівня ВН ВІЛ: Якщо початок АРТ відкладається, ВН ВІЛ повторно визначають, за можливості, перед призначенням терапії. Розгорнутий загальноклінічний і біохімічний аналізи крові проводять кожні 6 місяців та не рідше 1 разу на 12 місяців (якщо початок АРТ відкладається); аналіз сечі – кожні 6-12 місяців, та залежно від клінічної ситуації.Рекомендації щодо частоти моніторингу ВН ВІЛ узагальнено у Таблиці 18 Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних осіб до та після початку антиретровірусної терапії Додаток G, Таблиці 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів Додаток H.Перелік досліджень що проводяться щорічно (див. пп. 4.2.8.2 ).Рекомендовано лабораторні дослідження (див. Скринінгове типування на HLA-B*5701, п. 4.2.8.2).

3.2.9.2 Лабораторний моніторинг під час прийому АРТ. Моніторинг ефективності АРТ

Для моніторингу ефективності далі – АРТ, а також після початку або зміни АРТ, необхідно оцінити стан ВІЛ-позитивної особи; оцінити вірусологічну ефективність АРТ, виявити відхилення лабораторних показників, які можуть бути пов’язані з АРВ препаратами.

Медичні огляди і обстеження пацієнта, який отримує АРТ, проводяться планово та за показаннями, особливо на початку лікування, але не рідше одного разу на 3 місяці (за можливості) та/або 6 місяців протягом перших двох років лікування та не рідше одного разу на 6-12 місяців у подальшому за умови стабільної клінічної ситуації та ознак

Обов’язково:1. Проводити відповідно до вказаних термінів визначення кількості CD4 лімфоцитів, визначення рівня вірусного навантаження ВІЛ, інші лабораторні дослідження: за наявності лабораторії на базі ЗОЗ у якому пацієнт знаходиться під медичним наглядом, або 2. Зробити забір крові та скерувати біоматеріал до сертифікованого лабораторного центру, або скерувати пацієнта до ЗОЗ іншого виду медичної допомоги для організації проведення досліджень(див. п. 4.2.8.3 Ведення пацієнтів, які отримують лікування. Моніторинг ефективності АРТ)

71

вірусологічної ефективності АРТ. Перед зміною АРТ всі лабораторні дослідження здійснюють не пізніше ніж за 30 днів.

Рекомендації щодо проведення визначення СД-4, рівня ВН, інших лабораторних досліджень узагальнено у Додаток G Таблиці 18 Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії, Додаток H Таблиці 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів.

3.2.9.3 Невдача АРТ

Схеми АРТ, рекомендовані для початкової терапії ВІЛ-позитивним особам, мають високу ймовірність пригнічувати реплікацію вірусу, що забезпечує досягнення та збереження рівня ВН ВІЛ НМВ з використанням діагностичних тестів, що застосовуються. У пацієнтів на АРТ, які не досягають цієї мети лікування або які зазнають поворотної віремії, часто розвиваються мутації резистентних штамів до одного або більше компонентів схеми.

Обов’язково:1. У пацієнтів з супресією репродукції вірусу, яким змінено схему АРТ через токсичність препаратів або для спрощення схеми їх прийому, ВН слід визначати через 12 тижнів після зміни схеми терапії та у подальшому обстеження призначають у терміни, визначені у пп. 4.2.8.3 Ведення пацієнтів, які отримують АРТ. Моніторинг ефективності АРТ. Підозра на резистентність до препаратів.2. У пацієнтів, які отримують лікування протягом 6 місяців та більше та не досягають мети лікування:- Оцінюють прихильність до терапії;- Емпірично проводять зміну схеми АРТ;- Призначають обстеження з визначення рівня ВН ВІЛ  через

12 тижнів. Якщо рівень ВН ВІЛ у плазмі крові більше 2000 копій/мл, призначають дослідження з визначення резистентності ВІЛ до АРВП.

72

ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

4.1. Профілактика4.1.1. Загальні положення. Неспецифічна профілактика4.1.2. Основні втручання для ключових груп у сфері охорони здоров’я4.1.3. Медикаментозна профілактика інфікування ВІЛ

4.1.3.1.Преконтактна профілактика ПреКП.4.1.3.2.Постконтактна профілактика ПКП

4.1.3.2.1 Клінічна оцінка контакту з потенційним джерелом інфікування ВІЛ 4.1.3.2.2 Алгоритм обстеження особи, яка перебувала в контакті з потенційним

джерелом інфікування ВІЛ4.1.3.2.3 Алгоритм обстеження джерела потенційного інфікування ВІЛ 4.1.3.2.4 Алгоритм надання першої медичної допомоги в разі пошкодження шкіри

або слизових оболонок4.1.3.2.5 Призначення постконтактної профілактики ВІЛ антретровірусними

препаратами4.1.3.2.6 Профілактика інших інфекцій4.1.3.2.7 Тестування на ВІЛ та ВГС після контакту

4.2. Діагностика, типові симптоми, особливості збору анамнезу, програма скринінгу тощо

4.2.1 Послуги з тестування на ВІЛ. Загальні положення4.2.1.1 Послуги з тестування на ВІЛ на базі ЗОЗ4.2.1.2 Послуги з тестування на ВІЛ поза межами ЗОЗ4.2.2 Дотестове інформування4.2.3 Алгоритми встановлення та підтвердження ВІЛ-статусу особи 4.2.4 Післятестове консультування4.2.5 Залучення ВІЛ-позитивної людини до медичної допомоги та інших послуг у зв’язку з ВІЛ4.2.6 Залучення партнерів ВІЛ-позитивної людини до ПТВ4.2.7.Первинний огляд4.2.8.Лабораторні обстеження

4.2.8.1 Лабораторні обстеження для початкової оцінки стану пацієнта 4.2.8.2.Моніторинг клінічного перебігу ВІЛ-інфекції до призначення АРТ4.2.8.3.Ведення пацієнтів, які отримують лікування. Моніторинг ефективності АРТ4.2.8.4. Лабораторний супровід окремих груп пацієнтів

• 4.2.8.4.1. Лабораторні дослідження для обстеження пацієнтів з метою оцінки серцево-судинних ризиків

4.2.8.4.2 Лабораторний супровід пацієнтів з хронічною хворобою нирок 4.2.8.4.3 Лабораторний супровід пацієнтів з цукровим діабетом4.2.8.4.4 Лабораторний супровід пацієнтів з гострою ВІЛ-інфекцією

4.3. Лікування: цілі, завдання АРТ, критерії до початку лікування, стандартні схеми АРТ, критерії вибору призначення схем АРТ, особливості лікування

4.3.1. Цілі АРТ.4.3.2. Початок антиретровірусної терапії:

4.3.2.1. Загальні правила призначення початкової схеми АРТ4.3.2.2. Класифікація комбінованих схем АРТ4.3.2.3. Фактори, що слід враховувати при виборі початкової схеми АРТ4.3.2.4. Рекомендовані та альтернативні схеми АРТ для пацієнтів, які раніше не

отримували лікування (наївних)

73

4.3.2.5. Вибір початкової схеми АРТ4.3.2.6. Вибір лікарських засобів в межах класів антиретровірусних препаратів:

4.3.2.6.1.Варіанти двох нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ) як частини початкової схеми комбінованої АРТ (рекомендованої або альтернативної).

4.3.2.6.2.Варіанти третього активного/ключового компонента, як частини початкової комбінованої терапії в сполученні з двома НІЗТ – схеми з ІПЛІ (рекомендовані або альтернативні).

4.3.2.6.3. Варіанти третього активного/ключового компонента, як частини альтернативної початкової схеми в сполученні з двома НІЗТ – схеми з ННІЗТ. 4.3.2.6.4. Варіанти третього активного/ключового компонента, як частини альтернативної початкової схеми в сполученні з двома НІЗТ – схеми з фармакокінетично підсиленими ІП.4.3.2.6.5. НІЗТ-щадні схеми АРТ в якості початкової комбінованої терапії (схеми АРТ без НІЗТ).4.3.2.6.6 Антиретровірусні схеми та компоненти, які не рекомендовано застосовувати

4.3.3. Оцінка та ведення пацієнтів з досвідом лікування, які зазнають вірусологічної невдачі антиретровірусної терапії

4.3.3.1 Критерії визначення та причини вірусологічної невдачі4.3.3.2 Ведення пацієнтів з вірусологічною невдачею

4.3.3.3 Невдача схеми другої лінії та за її межами 4.3.3.4 Вірусологічна невдача окремо для центральної нервової системи (ЦНС) і

вперше виявлені неврологічні симптоми 4.3.3.5. Визначення резистентності вірусу при невдачі терапії

4.3.4. Заміна схеми терапії на тлі пригнічення ВН4.3.4.1. Загальні принципи заміни схем4.3.4.2. Особливі міркування щодо заміни схем 4.3.4.3. Стратегії, які не рекомендовано до застосування4.3.4.4. Моніторинг після замін у лікуванні

4.3.5. Антиретровірусна терапія окремих груп пацієнтів4.3.5.1 Пацієнти з гострим (нещодавнім) інфікуванням ВІЛ (рання ВІЛ інфекція)

4.3.5.1.1. Ідентифікація, діагностика і ведення гострої та нещодавно отриманої ВІЛ- інфекції

4.3.5.2.ВІЛ-позитивні підлітки та молоді дорослі4.3.5.3. Антиретровірусна терапія у ВІЛ-позитивних жінок4.3.5.3.1 Антиретровірусна терапія у ВІЛ-позитивних вагітних жінок4.3.5.4. ВІЛ та споживачі ін’єкційних наркотиків4.3.5.5.ВІЛ і пацієнти старшого віку4.3.5.6.АРТ у пацієнтів з ко-інфекціями 4.3.5.6.1 Ко-інфекція вірус гепатиту С/ВІЛ4.3.5.6.2 Ко-інфекція ВІЛ/ВГВ4.3.5.6.3 Ко-інфекція ВІЛ/ТБ

4.3.6. ВІЛ - інфекція і супутні хвороби4.3.6.1 Ведення ВІЛ-позитивних осіб з серцево-судинною патологією4.3.6.2 Ведення ВІЛ-позитивних осіб з цукровим діабетом4.3.6.3 Ведення ВІЛ-позитивних осіб з хронічною хворобою нирок

4.4. Медичний нагляд4.4.1. Прихильність до АРТ, токсичність та побічні реакції АРТ, взаємодії лікарських препаратів.

4.4.1.1.Консультування, оцінка та формування прихильності до лікування.

74

4.4.1.2.Дотримання режиму АРТ4.4.1.3.Утримання в лікуванні4.4.1.4. Побічні реакції АРТ

4.4.2. Взаємодія препаратів

4.1. ПРОФІЛАКТИКА4.1.1. Загальні положення. Неспецефічна профілактикаПрофілактика передачі ВІЛ має бути рутинним процесом у медичних закладах, а також організовуватися на рівні громади. У центрі уваги профілактичних програм в Україні, мають бути люди, що є найуразливішими а також ті, службові обов’язки яких ставлять їх в групи професійних ризиків. Суттєві складові профілактики передачі ВІЛ у медичних закладах включають:1)Заходи первинної та вторинної неспецифічної профілактики, такі як:

• безпека крові; • безпека інвазивних процедур/маніпуляцій;• використання методів екстреної та основної хірургічної допомоги, які обмежують

потребу в переливанні крові;• стандартні запобіжні заходи щодо мінімізації поширення інфекцій, пов’язаних з

наданням медичної допомоги (гігієна рук, використання індивідуальних засобів захисту для запобігання інфікуванню, безпечна утилізація гострих предметів та відходів, безпечне прибирання та дезінфекція приміщень та обладнання;

• попередження та екстренне реагування на аварії на робочому мысціПерелік запобіжних заходів, спрямованих на захист від можливого інфікування

ВІЛ:1. Миття рук та використання рукавичок здійснюються відповідно до вимог

санітарного законодавства.2. Використання маски і захисних засобів (окуляри, захисний екран, каска із захисним

екраном) для захисту слизових оболонок очей, носа і ротової порожнини під час виконання професійних обов’язків, пов'язаних з ризиком розбризкування крові, інших біологічних рідин.

3. Використання спеціального одягу (медичний халат або костюм) для захисту шкіри та запобігання забрудненню одягу під час виконання професійних обов’язків, пов’язаних з ризиком розбризкування крові, інших біологічних рідин, виділень. У разі забруднення, халат одразу знімають, після чого миють або дезінфікують руки.

4. Увага та обережність при маніпуляціях з інструментами, миття використаних інструментів, утилізація використаних голок з дотриманням вимог санітарного законодавства.

5. Не допущєння контакту зі шкірою й слизовими оболонками використаного медичного обладнання та інструментарію, забрудненого кров’ю, іншими біологічними рідинами, виділеннями, забруднення ними одягу та потрапляння збудника до інших пацієнтів або на оточуючі предмети.

6. Ретельне миття, дезінфекція та стерилізація багаторазового медичного обладнання та інструментарію перед повторним використанням.

8. Використання безпечного медичного інструментарію та приладів/контейнерів для його стерилізації/утилізації.2) Заходи первинної та вторинної специфічної профілактики.:

Преконтактна профілактика Постконтактна профілактика.

75

Вказані методи специфічної профілактики є медикаментозними, і базуються на призначенні АРВ- препаратів з профілактичною метою.

4.1.2. Основні втручання для ключових груп у сфері охорони здоров’я 1. Інформування пацієнта про місця отримання послуг, перенаправлення для отримання

послуг з профілактики та лікування.

2. Комплексні програми поширення презервативів та лубрикантів.Лікарі мають пропонувати пацієнтам, що належать до груп ризику методи бар’єрної

контрацепції, в комплексі з лубрикантами.Для жінок, які надають сексуальні послуги за винагороду, лікар має пропонувати

використання жіночого презервативу, паралельно з навчанням щодо його використання. Для цієї групи жіночий презерватив має переваги над чоловічим, тому що жінка може ініціювати його використання і ввести його за кілька годин до статевого акту.

Важливо пропонувати представникам цієї групи інформацію та допомагати у формуванні навичок щодо того, як домовитися про використання презерватива.

Слід також інформувати пацієнтів щодо переваг та недоліків різних типів змащувальних речовин, надаючи перевагу лубрікантам на водній та силіконовій основі, оскільки їх використання знижує ймовірність пошкодження презерватива і / або утворення тріщин прямої кишки.

3. Комплексні заходи зі зменшення шкоди, пов’язаної зі споживанням наркотиків

Програми голок і шприців. Поширення безкоштовного стерильного ін’єкційного інструментарію. Лікар має

повідомити пацієнту щодо можливосвті брати участь в Програмі голок і шприців та скерувати пацієнта до конткретної установи, організації, що надає такі послуги.

Поведінкові втручання.Корострокові та довгострокові поведінкові втручання використовуються з метою зміни

ризикованої поведінки пацієнта, та включають:- проведення оцінки ризикованої поведінки повязаної з вживанням інєкційних

наротиків та ризикованої сексуальної поведінки (табл. 2 Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для гетеросексуальних чоловіків та жінок; Табл 5 Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для споживачів інєкційних наркотиків);

- надання інформації щодо індивідуального ризику інфікування ВІЛ, ІПСШ, ВГ для кожного пацієнта; інформування та мотивування щодо зміни ризокованої поведінки та контретних заходів з мініміназації ризиків;

- перенаправлення до організацій, які працюють з представниками КГН. 4. Консультування і тестування на ВІЛ (див пп. 4.2.3, 4.2.4, 4.2.6 ).5. Лікування та догляд при ВІЛ-інфекції (див. пп. 4.3, 4.4 ).6.Профілактика та лікування ко-інфекцій та інших супутніх захворювань, у тому числі вірусного гепатиту, туберкульозу та психічних розладів(див. п. 4.3.5.6)

4.1.3. Медикаментозна профілактика інфікування ВІЛ4.1.3.1.Преконтактна профілактика (ПреКП) – це прийом АРВ-препаратів, метою

якого є зниження вірогідності інфікування ВІЛ особи з негативним ВІЛ-статусом, яка має високий ризик такого інфікування. ПреКП рекомендовано пропонувати особам, які мають високий ризик інфікування ВІЛ (небезпечна статева та ін’єкційна поведінка):

- дорослим ЧСЧ;

76

- дорослим чоловікам та жінкам при гетеросексуальних контактах;

- дорослим ЛВІН;

- статевим партнерам з ВІЛ-негативним статусом у ВІЛ-дискордантних парах;

Для визначення показань для ПреКП лікар має провести оцінку ризику інфікування.

Оцінка ризику інфікування ВІЛ статевим шляхомЛікар пояснює, що оцінка ризиків статевої поведінки необхідна для надання пацієнту

рекомендацій щодо збереження його сексуального та репродуктивного здоров’я, визначення профілактичних та лікувальних заходів, а також зазначає, що ця інформація залишиться конфіденційною.

Опитувальники пацієнтів для оцінки ризикованої поведінки для ЧСЧ та гетеросексуальних осіб наведені у таблицях 1 та 2.

Таблиця 1Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для ЧСЧ

За останні 6 місяців: Чи мали ви секс із чоловіками, жінками або представниками обох статей? (Якщо з чоловіками чи представниками обох статей) зі скількома чоловіками ви

мали статеві стосунки? Скільки разів ви мали рецептивний анальний секс (ви були в пасивній ролі) з

чоловіком, який не користувався презервативом? Скільки ваших статевих партнерів-чоловіків були ВІЛ-позитивними? (Якщо були ВІЛ-позитивні партнери) скільки разів ви мали проникаючий анальний

секс (ви були в активній ролі) із цими ВІЛ-позитивними партнерами-чоловіками, не користуючись презервативом?

Чи споживали ви метамфетамін?

Таблиця 2Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для

гетеросексуальних чоловіків та жінокЗа останні 6 місяців: Чи мали ви секс із чоловіками, жінками або представниками обох статей? (Якщо з представниками протилежної чи обох статей) зі скількома чоловіками та

жінками ви мали статеві стосунки? Скільки разів ви мали вагінальний чи анальний секс, при якому ні ви, ні ваш

партнер не користувалися презервативом? Скільки з ваших статевих партнерів були ВІЛ-позитивними? (Якщо були ВІЛ-позитивні партнери) скільки разів ви мали вагінальний чи

анальний секс без презерватива?

Для прийняття рішення щодо наявності показань до ПреКП у пацієнта зі ризикованою статевої поведінкою лікар використовує нижченаведені критерії (табл. 3, 4).

Таблиця 3Критерії визначення рекомендованих показань для застосування ПреКП для ЧСЧЩодо пацієнта вірно ВСЕ перелічене :

77

1. Особа старше 18 років. .2. Відсутність гострої або діагностованої ВІЛ-інфекції.3. Має статеві відносини з чоловіком (ми) за останні 6 місяців (якщо також був секс

з жінками, див. табл. 4 ).4. Не перебуває в моногамних відносинах з ВІЛ-негативним чоловіком, який недавно

проходив тестування на ВІЛ.ТА принаймні один із зазначених нижче пунктів: Анальний секс без презерватива за останні 6 місяців. Будь-яка ІПСШ, діагностована за останні 6 місяців. Перебуває у статевих відносинах з ВІЛ-позитивним партнером- чоловіком.

Таблиця 4Критерії визначення рекомендованих показань для застосування ПреКП

для гетеросексуально активних чоловіків та жінокЩодо пацієнта вірно ВСЕ перелічене : Особа старше 18 років. Відсутність гострої або діагностованої ВІЛ-інфекції. Статеві контакти з партнером (ми) протилежної статі за останні 6 місяців. Не перебуває в моногамному партнерстві з ВІЛ-негативним партнером, який

недавно проходив тестування на ВІЛ.ТА принаймні один із зазначених нижче пунктів: Є чоловіком, що має секс як з жінками, так і з чоловіками (бісексуальна поведінка) Не завжди користується презервативом під час сексу з одним чи більше партнерів,

ВІЛ-статус яких невідомий і про яких відомо, що вони мають високий ризик інфікування ВІЛ (ЛВІН чи бісексуальний партнер-чоловік).

Перебуває у статевих відносинах з ВІЛ-позитивним партнером.

Поряд з оцінкою ризику інфікування ВІЛ статевим шляхом лікар надає консультаію щодо діагностики і лікування ІПСШ.

Крім цього, лікар проводить стисле опитування пацієнтів щодо зловживання алкоголем, особливо перед статевими контактами, та використання інших психоактивних речовин (ін’єкційних та неін’єкційних), оскільки наявність цих аспектів може вплинути на прийняття рішення щодо доцільності призначення ПреКП. Якщо особа повідомляє про зловживання психоактивними речовинами, лікар забезпечує його перенаправлення до програм зменшення шкоди, прийнятних для пацієнта.

У випадку наявності показань призначення ПреКП лікар інформує пацієнта про ПреКП як медичне втручання, що довело свою безпечність та ефективність як засіб зниження ризику інфікування ВІЛ статевим шляхом, проте ПреКП не гарантує повний захист щодо інфікування ВІЛ і має доповнюватися регулярним використанням презервативів.

Лікар обговорює з пацієнтом, які з ефективних методів профілактики (наприклад, ПреКП, поведінкові втручання) пацієнт обирає, надає консультування щодо ВІЛ-інфекції, перенаправляє пацієнта до фахівця з ПТВ на базі ЗОЗ або спільнот/ ГО.

Якщо пацієнт повідомляє, що ВІЛ-статус його статевого (их) партнера (ів) невідомий, слід запропонувати партнеру (ам) ПТВ. У випадку повідомлення пацієнтом про ВІЛ-позитивного статевого партнера лікар з’ясовує, чи отримує цей партнер АРТ та чи був досягнутий невизначальний рівень ВН під час останнього обстеження.

Оцінка ризику інфікування ВІЛ при вживанні ін’єкційних наркотиків

78

Лікар звертає увагу на ознаки та симптоми споживання ін’єкційних наркотичних речовин пацієнтом та уточнює чи бере пацієнт участь у програмах зменшення шкоди. У осіб, які мають в анамнезі ін’єкційне споживання наркотиків лікар оцінює ризик рецидиву.

Опитувальник пацієнтів для оцінки ризикованої поведінки для ЛВІН наведений у таблиці 5.

Таблиця 5Опитувальник пацієнта для оцінки ризикованої поведінки для ЛВІН

Чи вживали ви коли-небудь ін’єкційним шляхом препарати, які вам не призначав лікар? (Якщо так), коли ви востаннє споживали ін’єкційні препарати без призначення? За останні 6 місяців чи робили ви ін’єкції з використанням голок, шприців чи іншого

інструментарію для ін’єкцій, якими вже користувалася інша особа? За останні 6 місяців чи брали ви участь у програмі метадонової замісної терапії чи іншої

програми медикаментозного лікування наркозалежності?

Для прийняття рішення щодо наявності показань до ПреКП у пацієнта, який є ЛВІН, лікар використовує нижченаведені критерії (табл 6).

Таблиця 6Критерії визначення рекомендованих показань щодо застосування ПреКП для ЛВІН

Щодо пацієнта вірно ВСЕ перелічене : Доросла людина. Відсутність гострої або діагностованої ВІЛ-інфекції. Будь-які ін’єкції препаратів, не призначених лікарем, за останні 6 місяців.

ТА принаймні один з наведених нижче пунктів: Спільне користування ін’єкційним інструментарієм чи обладнанням для приготування

наркотиків за останні 6 місяців. Перебування у програмі ЗПТ за останні 6 місяців. Ризик інфікування ВІЛ статевим шляхом (також оцініть за критеріями в табл. 3 або 4.).

Проведення ПреКП рекомендовано при:- задокументованому негативному результаті тестування на ВІЛ;

- відсутності ознак/симптомів гострої ВІЛ-інфекції;;

- відсутності протипоказань щодо прийому TDF/FTC;

- задокументованому статусі щодо вірусного гепатиту B та вакцинації.

Лабораторні обстеження перед призначенням ПреКППацієнти, яким розглядається можливість призначення ПреКП, проходять лабораторні

обстеження для визначення показань чи протипоказань даного втручання відповідно наступних рекомендацій:

1. Провести обстеження на наявність ВІЛ-інфекції щонайменше раз на три місяці. Перше тестування на ВІЛ проводять не раніше, ніж за тиждень до призначення ПреКП. При отриманні позитивного результату тесту на ВІЛ – взяти пацієнта на облік, провести клініко-лабораторне обстеження та призначити лікування у зв’язку з ВІЛ.

2. При отриманні негативного чи сумнівного результату тестування на ВІЛ необхідно оцінити ознаки та симптоми гострої ВІЛ-інфекції (див. п. 4.3.5.1 цього розділу, рис. 9). При

79

наявності ознак гострої ВІЛ-інфекції, провести обстеження відповідно до Алгоритму встановлення діагнозу гострої ВІЛ-інфекції даного протоколу (див. п. 4.3.5.1 цього розділу, табл. 30).3. Провести обстеження функції нирок на початку лікування та кожні 6 місяців протягом всього періоду проведення ПреКП пацієнту здійснювати моніторинг функції нирок. Необхідно визначити сироватковий креатинін та розрахувати кліренс креатинину за формулою СКD-EPI, яка є доступною за допомогою мобільних додатків та інтернет ресурсів.

В якості альтернативи можливо використовувати скорочену формулу Кокрофта-Голта (див. Розділ VIII, Додаток С) та повторювати обстеження кожні 6 місяців протягом всього періоду проведення ПреКП. Не можна призначати TDF/FTC особам з кліренсом креатиніну <60 мл/хв.

4. Перед призначенням ПреКП необхідно провести серологічний скринінг на наявність ВГВ (див. Розділ VIII, таблицю 7, Додаток D).

ПреКП у ЛВІН слід інтегрувати з послугами щодо профілактики та лікування інших захворювань та станів (наприклад, гепатит В і С, абсцеси, септицемія, ендокардит, передозування). Таких пацієнтів доцільно перенаправити до послуг з лікування наркозалежності, психологічних та/або соціальних послуг.

Призначення ПреКП та рекомендовані схеми преконтактної профілактики викладено в таблиці 8.

Таблиця 8 Узагальнені рекомендації щодо використання ПреКП

ЧСЧ Гетеросексуальні чоловіки та жінки

ЛВІН

Виявлення високого ризику інфікування ВІЛ

- ВІЛ-позитивний партнер;- Ризикована статева поведінка (незахищені статеві контакти, випадкові та численні сексуальні контакти, комерційний секс, невірне користуваннячоловічими/жіночими презервативами, секс з проникненням тощо);- Недавня бактеріальна ІПСШ

- ВІЛ-позитивний партнер;- Ризикована статева поведінка (незахищені статеві контакти, випадкові та численні сексуальні контакти, комерційний секс, невірне користуваннячоловічими/жіночими презервативами, секс з проникненням тощо);- Недавня бактеріальна ІПСШ; - Регіон з високим рівнем поширеності ВІЛ

- ВІЛ-позитивний партнер;- Ризикована ін’єкційна поведінка (спільне користування ін’єкційним інструментарієм, використання спільного посуду для приготування та роз-поділу наркотичної речовини тощо);- Недавнє лікування наркозалежності (але зараз є активним ЛВІН)

Клінічні критерії - Задокументований негативний результат тестування на ВІЛ перед призначенням ПреКП- Відсутність ознак/симптомів гострої ВІЛ-інфекції- Нормальна функція нирок; відсутність протипоказань щодо прийому певних препаратів- Задокументований статус щодо інфекції вірусного гепатиту B та вакцинації

80

Призначення Щоденний тривалий пероральний прийом TDF/FTC 1 р/добу, видача препарату на ≤90 днів

Інші послуги Контрольні візити пацієнта щонайменше кожні 3 місяці з метою отримання ПТВ, консультування щодо прихильності, оцінки ПР, підтримки формування безпечної поведінки, що запобігає інфікуванню ВІЛ, оцінки симптомів ІПСШ.Через 3 місяці після початку та потім кожні 6 місяців – оцінка функції нирокКожні шість місяців – тест на ІПСШ

Тестування на ІПСШ Оцінка планування вагітностіТест на вагітність кожні 3 місяці

Доступ до чистих голок/шприців та послуг з лікування наркозалежності

Після призначення ПреКП здійснювати клінічний та лабораторний моніторинг ПреКП кожні 3, 6, 12 місяців відповідно до схеми моніторингу ( табл. 9).

Таблиця 9Обов’язкові компоненти клінічного та лабораторного моніторингу пацієнтів,

які отримують ПреКПКлінічний моніторинг Лабораторний моніторинг

Частіше ніж раз на 3 місяці

-моніторинг функції нирок або додаткові тести (наприклад, загальний аналіз сечі на протеїнурію) якщо існують інші загрози для функції нирок (наприклад, гіпертонія, діабет)

Щонайменше кожні три місяці

- дозвіл на видачу наступних доз TDF/FTC терміном на 90 днів (до наступного тестування на ВІЛ);

- оцінка ПР, прихильності та ризикованої поведінки щодо інфікування ВІЛ;

- надання підтримки прихильності до прийому препарату та зменшення ризикованої поведінки;

- відповіді на нові запитання і надання будь-якої інформації про використання ПреКП.

-повторне тестування на ВІЛ та оцінка ознак чи симптомів гострої ВІЛ-інфекції для документування того, що пацієнти залишаються з ВІЛ-негативним статусом;-повторний тест на вагітність для жінок, які можуть завагітніти.

Щонайменше кожні шість місяців

-моніторинг кліренсу креатиніну;підвищення сироваткового креатиніну не є підставою для припинення ПреКП, якщо кліренс креатиніну залишається ≥60 мл/хв.;-консультація нефролога якщо кліренс креатиніну стабільно знижується (але все ще ≥60 мл/хв),

81

-тестування на наявність ІПСШ (сифіліс, гонорея, хламідіоз).

Щонайменше кожні дванадцять місяців

-оцінка необхідності продовження ПреКП, як компонента профілактики ВІЛ-інфекції

4.1.3.2. Постконтактна профілактика

Постконтактна профілактика інфікування ВІЛ (далі - ПКП), метод специфічної профілактики передачі ВІЛ-інфекції, коли особа зазнала ризику передачі ВІЛ.

Надання першої медичної допомогиКлінічна оцінка контактуОцінка необхідності ПКПТестування на ВІЛ особи та джерела потенційного інфікування ВІЛ

Консультування щодо:Ризиків ВІЛ Ризиків та переваг ПКППобічних реакцій АРТВажливості дотримання повного курсу ПКП

Надання психологічної підтримки у разі сексуального насильстваПочаток ПКП як найшвидше після випадку потенційного інфікування, але не пізніше 72 годинПризначення 28 денного курсу АРТІнформування пацієнта про:Особливості прийому препаратів;Оцінка супутніх захворювань і можливих взаємодій препаратівТестування на ВІЛ через 6 міс після контактуУ випадку виявлення ВІЛ, залучення до лікуванняЗабезпечення доступу до профілактичних програм або інформування про профілактичні програми, програми догляду та підтримки.

Рис. 1 Складові процесу ПКП

ОЦІНКА

КОНСУЛЬТУВАННЯ

ТА ПІДТРИМКА

ПОДАЛЬШІ ДІЇ

ЛІКАРЯ

ПРИЗНАЧЕННЯ

82

Головні складові дій лікаря при виявленні особи що зазнала ризику інфікування ВІЛ включають первинну медичну допомогу, оцінку механізму контакту та оцінку необхідності застосування постконтактної профілактики. Призначення постконтактної профілактики повинно базуватися на згоді, виходячи з розуміння ризиків та переваг, у тому числі після обговорення можливих ПР і важливості дотримання повного курсу постконтактної профілактики (рис. 1).

4.1.3.2.1 Клінічна оцінка контакту з потенційним джерелом інфікування ВІЛ Види контактів:- пов’язаний з виконанням професійних обов’язків не пов'язаний з виконанням професійних обов’язків Лікар оцінює ризик інфікування ВІЛ в результаті випадку контакту з потенційним

джерелом інфікування ВІЛ під час виконання професійних обов’язків з урахуванням:- тривалості випадку контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ;- використання засобів індивідуального захисту;- форми випадку контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ (далі -

шляху передачі) (із завданням пошкоджень шкірного покриву та/або слизової оболонки: підшкірне, внутрішньом’язове, пошкодження кровоносних судин; контакт із непошкодженими шкірним покривом/слизовою оболонкою; контакт із ураженими захворюванням та/або травмованими раніше шкірним покривом/слизовою оболонкою);

- виду біологічної рідини, з якою відбувся випадок контакту;- наявності відомостей про особу, з біологічними рідинами якої відбувся

випадок контакту (ВІЛ-статус; наявність вірусних гепатитів В, С; належність до груп ризику);

- наявність симптомів та лабораторних ознак, які вказують на гостру стадію ВІЛ-інфекції, за останні 6 місяців (лихоманка, лімфаденопатія, шкірний висип, міалгія, артралгія, головний біль, діарея, виразки в ротовій порожнині, лейкопенія, тромбоцитопенія, підвищення трансаміназ); - при ВІЛ-позитивному статусі потенційного джерела інфікування ВІЛ – клінічну

стадію ВІЛ-інфекції; наявність результатів останнього дослідження імунологічного стану та ВН; наявність результатів обстежень на резистентності вірусу до АРВ-препаратів, даних щодо АРТ, якщо вона призначалася (тривалість, схеми лікування, дотримання режиму лікування, ефективність або невдача лікування).

Оцінка ризику інфікування відповідно до шляху передачі див. Додаток F.

4.1.3.2.2 Алгоритм обстеження особи, яка перебувала в контакті з потенційним джерелом інфікування ВІЛ

1.Провести тестування на ВІЛ з використанням діагностичних експрес-тестів (швидких тест-систем 3-го або 4-го покоління з визначенням антитіл до ВІЛ або антигену ВІЛ/антитіл до ВІЛ), які можуть надати остаточні результати в більшості випадків протягом 2-х годин, а часто і протягом 20 хвилин.

ПТВ здійснюються відповідно до розділу 4.2 даного протоколу2. Провести тестування на ВГС: визначення антитіл до ВГС у особи, яка перебувала

в контакті3. Провести тестування на ВГВЯкщо особа, яка перебувала в контакті, не щеплена проти гепатиту В, її слід

обстежити на маркери гепатиту В: HBsAg, анти-HBc, анти-HBs. 4.Провести тестування на ІПСШУ разі сексуального насильства обстеження на гонорею, хламідіоз, сифіліс

83

-ПЛР мазка (вагінального, анального) або сечі-Серологічне обстеження на сифіліс5. Всім жінкам слід запропонувати пройти тест на вагітність. Екстрена

контрацепція повинна бути надана дівчатам та жінкам якомога швидше і протягом 72 годин днів після статевого контакту. Препарати для екстреної контрацепції: левоноргестрел 0,75 мг двічі з інтервалом 12 годин або левоноргестрел 1,5 мг одноразово.

6. Біохімічне обстеження (АлАт, АсАт, креатинін)

4.1.3.2.3 Алгоритм обстеження джерела потенційного інфікування ВІЛ 1. За можливості провести тестування на ВІЛ особи-джерела із застосуванням

швидких тест-систем 3-го покоління з визначенням антитіл хемілюмінесцентним методом або швидких тест-систем 4-го покоління з визначенням антигену ВІЛ/антитіл до ВІЛ.

2.За можливості провести тестування на ВГС: визначення антитіл до ВГС у особи-джерела

3. За можливості провести тестування на ВГВЯкщо особа-джерело не щеплена проти гепатиту В, її слід скерувати на обстеження

маркерів гепатиту В: HBsAg, анти-HBc, анти-HBs

4.1.3.2.4 Алгоритм надання першої медичної допомоги в разі пошкодження шкіри або слизових оболонок

Таблиця 10Алгоритм надання першої медичної допомоги в разі пошкодження шкіри або

слизових оболонок№ Умови пошкодження Дії лікаря1 При пораненні голкою або

іншим гострим інструментом, забрудненим кров'ю чи біологічними матеріалами людини

Місце контакту промити водою з милом.Поранену поверхню тримати під струменем проточної води кілька хвилин або поки кровотеча не припиниться. За умови відсутності проточної води ушкоджене місце обробити дезинфікувальним гелем або розчином для миття рук. Не допускається стискання або тертя пошкодженого місця, видавлювання або відсмоктування крові із рани, використання розчину етилового спирту, йоду, перекису водню.

2 При потраплянні крові або інших потенційно небезпечних біологічних рідин на непошкоджену шкіру

Місце контакту промити водою з милом

3 При укусі з порушенням цілісності шкіри

Промити рану водою. Обробити рани дезинфікуючим розчином (20 % водний розчином хлоргексидину біглюконат, 3 % перекису водню).Призначити антибактеріальний препарат широкого спектру дії (наприклад: амоксицилін/клавуланат)

4 При потраплянні крові або інших потенційно

Промити око водою або фізіологічним розчиномНе допускається: промивання очей милом або

84

небезпечних біологічних рідин в очі:

дезінфікувальним розчином; знімання контактних лінз під час промивання очей. Після промивання очей контактні лінзи зняти та обробити, після чого вони вважаються безпечними для подальшого використання.

5 При потраплянні крові або інших потенційно небезпечних біологічних рідин на слизову оболонку ротової порожнини:

Виплюнути, ротова порожнина декілька разів промити водою або фізіологічним розчином; для промивання ротової порожнини.Не допускається використання мила чи дезінфікувальних розчинів.

4.1.3.2.5 Призначення постконтактної профілактики ВІЛ антретровірусними препаратами

Постконтактну профілактику рекомендовано розпочати якомога раніше після того, як відбувся контакт, протягом 72 годин після контакту, показання до призначення ПКП зазначено в табл. 11.

Таблиця 11Критерії наявності/відсутності показань до призначення ПКПЄ покази до ПКП НЕМАЄ показів до ПКП

парентеральний контакт або контакт зі слизовою оболонкою (сексуальний контакт, потрапляння бризок крові або біологічних рідин чи виділень в очі, ніс або у порожнину рота);- біологічні рідини, які можуть становити ризик передачі ВІЛ: кров, слина із вмістом крові, грудне молоко, секреції статевих органів; цереброспинальна, амніотична, ректальна, перитонеальна, синовіальна, перикардіальна або плевральна рідини.

ситуації, коли особа, яка перебувала в контакті, вже є ВІЛ-позитивною;- ситуації, коли встановлено, що джерело має негативний ВІЛ-статус;- контакт з біологічними рідинами, які не несуть в собі значного ризику: сльози, слина без вмісту крові, сеча, піт

У разі наявності показань до ПКП лікар має обговорити з пацієнтом схему лікування, пояснити можливі ПР, підкреслити важливість дотримання схеми та завершення повного курсу профілактичної терапії, призначити дату наступного візиту пацієнту.

Почавши АРТ, необхідно надавати відповідну підтримку, щоб зменшити потенційні перешкоди у дотриманні режиму лікування та максимізувати успіх у досягненні стійкого пригнічення ВН.

Таблиця 12Схеми лікування з застосуванням АРВП при постконтактній профілактиці

для дорослих і підлітківTDF/FTC(300мг/200мг) (за неможливості – схеми з фіксованим дозуванням TDF(300мг) + 3TC(150мг) рекомендуються в якості пріоритетної основної схеми при постконтактній профілактиці ВІЛ для дорослих і підлітків. В якості альтернативних варіантів можна розглядати AZT(300 мг) +3TC(150 мг)

LPV/r(200мг/50мг) або ATV/r(200мг/50мг) рекомендуються в якості пріоритетного третього препарату при постконтактній профілактиці ВІЛ для дорослих і підлітків.В якості альтернативних варіантів можна розглядати RAL 400 мг двічі на день, DRV 800 мг + r 100 мг один раз на день або 600 мг + 100мг двічі на день або ЕFV(600мг).Перед призначенням ПКП необхідно інформувати осіб щодо ризиків та переваг

85

постконтактної профілактики, можливої взаємодії та ПР препаратів.

4.1.3.2.6 Профілактика інших інфекцій1. Особам, які не проходили імунізацію проти гепатиту В, запропонувати

вакцинацію .2. Особи, які отримали рани (укуси, садна або порізи), повинні пройти оцінку

вакцинального статусу щодо правця; за необхідності їм слід запропонувати імунізацію .3. У разі сесуального насильства дівчатам віком старше 9 років та жінкам до 26 років

запропонувати щеплення проти папіломавірусної інфекції.4. У разі сексуального насильства призначити профілактику ІПСШ:

- З метою профілактики гонореї: цефтріаксон 250 мг внутрішньом’язово (одноразово) + азитроміцин 1 г внутрішньо (одноразово)

- З метою профілактики хламідіозу: азитроміцин 1 г внутрішньо (одноразово) або доксициклін 100 мг 2 рази в день внутрішньо, 7 днів

- З метою профілактики трихомоніазу: метронідазол 2 г внутрішньо (одноразово) або тінідазол 2 г внутрішньо (одноразово)

4.1.3.2.7 Тестування на ВІЛ та ВГС після контакту 1. Тестування на ВІЛ особи, що перебувала в контакті, проводиться при зверненні та в подальшому через 6 тижнів, 3 місяці та 6 місяців після контакту. Якщо для обстеження застосовані тест-системи 4-го покоління (з визначенням антигену/антитіл), тестування контактної особи рекомендується в подальшому через 6 тижнів та 4 місяці після контакту.

2.Тестування на антитіла до ВГС на 12 та 24 тижнях та на РНК на 6, 12 та 24 тижнях.

4.2. ДІАГНОСТИКА, ТИПОВІ СИМПТОМИ, ОСОБЛИВОСТІ ЗБОРУ АНАМНЕЗУ, ПРОГРАМА СКРИНІНГУ ТОЩО4.2.1. Послуги з тестування на ВІЛ. Загальні положення

ПТВ складаються з послідовних етапів: 1) дотестове інформування (індивідуальне, групове або партнерів), 2) тестування на ВІЛ (ШТ або ІМ), 3) отримання результату тестування, 4) післятестове консультування (індивідуальне або партнерів), 5) зв’язок з послугами профілактики та/або лікування, 6) залучення до ПТВ партнерів ВІЛ-позитивних людей (див. рис 2).

86

Дотестове інформування (індивідуальне, групове або

партнерів)

Тестування ШТ (алгоритм у

відповідності до наказу МОЗ № __ від)

Забір зразку крові та тестування ІМ

(алгоритм у відповідності до наказу МОЗ № __ від) Отримання результату

тестування

Післятестове консультування

(індивідуальне або партнерів)

Зв'язок з послугами лікування та

профілактики для ВІЛ-позитивних людей

Зв'язок з профілактичними

послугами для ВІЛ-негативних людей

Залучення партнерів ВІЛ-позитивних людей

до ПТВ

Рис 2. Узагальнений алгоритм надання ПТВ

При наданні ПТВ використовують три основні підходи: 1) «усвідомлена згода (opt-in)» включає обмежений доступ до ПТВ у ЗОЗ при якому особа самостійно звертається для отримання ПТВ; 2) «активний вибір (active choice)»включає вільний доступ до ПТВ у ЗОЗ при якому особу, яка звернулася за медичною допомогою, медичні працівники проактивно інформують щодо наявності ПТВ у закладі (проактивний підхід – це формування ситуації, що базується на попередженні відмови від тестування на ВІЛ); 3) «усвідомлена відмова (opt-out)» включає проведення ПТВ за ініціативи медичного працівника особам, які звертаються до ЗОЗ для отримання медичної допомоги та не мають позитивного результату тестування на ВІЛ у минулому; ПТВ не проводяться для осіб, які свідомо відмовилися від тестування на ВІЛ після дотестового інформування.

ПТВ рекомендовано пропонувати особам з наявністю станів, симптомів, захворювань, особливостями поведінки та за інших обставин, перелік яких наведено у розділі VІІІ, Додатках Е-1 та Е-2.

Оцінка якості та ефективності надання ПТВ здійснюється відповідно до розділу VІІІ, Додаток Е-5.

4.2.1.1 Послуги з тестування на ВІЛ на базі ЗОЗПТВ з метою визначення ВІЛ-статусу особи здійснюють у ЗОЗ, що надають первинну,

вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, у тому числі в умовах МП/МА.

ПТВ в умовах МП/МА дозволяє значно розширити доступ до тестування на ВІЛ та забезпечити зв'язок з профілактикою та лікуванням для ключових груп населення щодо

87

інфікування ВІЛ та людей, які мешкають у віддалених районах і мають обмежений доступ до ПТВ на базі медичних закладів. ПТВ в умовах МП/МА може проводитися в безперервному режимі, за певним розкладом або одноразово як спеціальна подія у громадських місцях (в торгівельних точках, місцях розваг, дозвілля, тощо) та на робочих місцях. Надання ПТВ у МП/МА здійснюють з використанням ШТ медичними працівниками або навченими надавачами ПТВ без медичної освіти. Етапність ПТВ в умовах МП/МА забезпечують відповідно до п. 4.2.2-4.2.6 цього розділу.

4.2.1.2 Послуги з тестування на ВІЛ поза межами ЗОЗПри будь-якому типі розвитку епідемії ВІЛ-інфекції рекомендується, в доповнення до

ПТВ у ЗОЗ, проводити ПТВ на рівні спільнот/ГО з обов’язковим залученням осіб з позитивним результатом тестування на ВІЛ до медичної допомоги.

Самотестування на ВІЛ Самотестування на ВІЛ–це процес, під час якого особа самостійно або в умовах

конфіденційності під наглядом /за підтримки навченого працівника здійснює взяття зразка, проводить тестування на ВІЛ та інтерпретує отриманий результат.

ВІЛ-СТ здійснюють виключно за допомогою тестових наборів, призначених виробником для самостійного використання (виробів для самоконтролю). При розповсюдженні наборів для ВІЛ-СТ має бути забезпечений належний інформаційний супровід (інструкції, брошури, консультації, відео, тощо).

ВІЛ-СТ розглядають як сортувальний тест, що не замінює потреби в скринінговому та підтверджувальному етапах тестування на ВІЛ в ЗОЗ відповідно до затвердженого національного алгоритму. ВІЛ-СТ не забезпечує встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції. Особі, яка провела ВІЛ-СТ, слід завжди рекомендувати пройти ПТВ на базі ЗОЗ, незалежно від результатів самотестування.

ПТВ на рівні спільнот/ГОПТВ на рівні спільнот/ГО сприяє ранньому виявленню осіб з ВІЛ-позитивним статусом,

які належать до КГН щодо інфікування ВІЛ, та залученню до ПТВ осіб, які рідко звертаються по медичну допомогу.

ПТВ на рівні спільнот/ГО з використанням ШТ надають працівники без медичної освіти після відповідного навчання та за умови супервізії з боку медичних працівників.

Крім тестування на ВІЛ, на рівні спільнот/ГО рекомендовано проводити скринінг на туберкульоз, ІПСШ, ВГ.

Алгоритми ПТВ на рівні спільнот/ГО:1. Проведення ПТВ з використанням ШТ (скринінгового та підтверджувального етапів

тестування на ВІЛ) відповідно до наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу».

У разі отримання підтвердженого позитивного результату тестування на ВІЛ з використанням ШТ, ВІЛ-позитивну людину протягом 30 діб активно залучають до медичної допомоги.

За цим алгоритмом етапність ПТВ забезпечують відповідно до п. 4.2.2-4.2.6 цього розділу з урахуванням рекомендацій, викладених у Додатку Е-2.

2. Проведення ПТВ з використанням одного ШТ (сортувальний тест). Результат тесту не враховується як скринінговий етап дослідження відповідно до алгоритму, затвердженого наказом МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу».

Особу з позитивним результатом сортувального тестування на ВІЛ в найкоротший термін, бажано в той самий день, залучають до ПТВ на базі ЗОЗ для встановлення ВІЛ-

88

статусу відповідно до алгоритму, затвердженого наказом МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу».

За цим алгоритмом етапність ПТВ забезпечують відповідно до п. 4.2.2. 4.2.4, 4.2.6 цього розділу з урахуванням рекомендацій, викладених у Додатку Е-2.

ПТВ у рамках ДЕНПТВ у рамках ДЕН здійснюють під час проведення біоповедінкових досліджень, що дає

змогу розширити ПТВ для всіх учасників дослідження та забезпечити залучення до профілактики та лікування.

ПТВ у рамках ДЕН здійснюється медичними працівниками або навченими надавачами ПТВ без медичної освіти.

При ДЕН використовують два підходи: конфіденційні ПТВ, з використанням персональної інформації та/або анонімні ПТВ, з використанням унікальних кодів дослідження. Обидва підходи дозволяють учаснику дослідження отримати доступ до результатів тестування як під час дослідження, так і в подальшому.

Алгоритми ПТВ у рамках ДЕН:1. Проведення ПТВ з використанням ШТ (скринінгового та підтверджувального етапів

тестування на ВІЛ) відповідно до наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу».

У разі отримання підтвердженого позитивного результату тестування на ВІЛ з використанням ШТ, ВІЛ-позитивну людину протягом 30 діб активно залучають до медичної допомоги.

За цим алгоритмом етапність ПТВ забезпечують відповідно до п. 4.2.2-4.2.6 цього розділу з урахуванням рекомендацій, викладених у Додатку Е-2.

2. Проведення ПТВ з використанням одного ШТ (сортувальний тест). Результат тесту не враховується як скринінговий етап дослідження відповідно до алгоритму, затвердженого наказом МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу».

Особу з позитивним результатом сортувального тестування на ВІЛ в найкоротший термін, бажано в той самий день, залучають до ПТВ на базі ЗОЗ для встановлення ВІЛ-статусу відповідно до алгоритму, затвердженого наказом МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу».

За цим алгоритмом етапність ПТВ забезпечують відповідно до п. 4.2.2. 4.2.4, 4.2.6 цього розділу з урахуванням рекомендацій, викладених у Додатку Е-2.

4.2.2. Дотестове інформуванняДотестова інформація може надаватися на індивідуальних та групових інформаційних

сесіях, а також з використанням наочної інформації – плакати, брошури, веб-сайти і короткі відео, що демонструються в кімнатах для очікування.

Тривалість дотестового інформування не регламентується, може коливатися і залежить від обраного способу надання інформації (наприклад, від 10 хвилин при груповому інформуванні до 20 хвилин і більше при партнерському або індивідуальному інформуванні). Сесія з дотестового інформування може проводитися медичним працівником (з вищою або середньою медичною освітою), психологом або навченим працівником без медичної освіти за алгоритмом, наведеним у табл. 13.

89

Таблиця 13Алгоритм проведення достестового інформування

1. Привітатися з особою або особами (дотестове інформування групове або партнерів).2. Надати чітку і стислу інформацію про наступне:- безкоштовність та переваги проведення тестування на ВІЛ;

- роз’яснити переваги конфіденційності (з наданням персональної інформації) ПТВ;

- щодо конфіденційності результатів тесту та будь-якої інформації, що повідомляє особа;

- стислий опис основних шляхів передачі ВІЛ-інфекції та профілактичних заходів;

- значення ВІЛ-позитивного та ВІЛ-негативного результатів тестування;

- послуги, що можна отримати у випадку ВІЛ-позитивного статусу, в тому числі інформацію про місця отримання та безкоштовність АРТ;

- потенційну можливість невірних результатів тестування;

- право відмовитися від тестування на ВІЛ. Повідомити, що відмова від тестування не впливатиме на подальший доступ до медичної допомоги;

- переваги заохочення партнера до ПТВ та проходження тестування партнера /партнерів з взаємним розкриттям ВІЛ-статусу між партнерами;

- можливість поставити запитання під час надання ПТВ.

3. Надати роз’яснення щодо обраного методу тестування (з використанням ШТ або ІМ), місця проведення та терміну отримання результату.

При проведенні індивідуальних ПТВ або ПТВ партнерів:

4. Спитати про проходження тестування на ВІЛ в минулому та, якщо таке тестування проводилось, про його результат і місце проведення.

5. Дотестова інформація для жінок, які вже вагітні, планують вагітність або перебувають у післяпологовому періоді, повинна додатково включати такі аспекти:

- користь раннього встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції для матері та дитини;

- потенційний ризик передачі ВІЛ від матері до дитини;

- заходи, що можна вжити для запобігання або зменшення ризику передачі ВІЛ від матері до дитини, включаючи призначення АРТ;

- заохочення партнера до ПТВ.

6. Переконатись у наявності “Інформованої добровільної згоди пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення” (форма первинної облікової документації № 003-6/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 02.2012 № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", в редакції наказу МОЗ України “Про внесення змін до деяких наказів МОЗ України” від 08.08.2014 р. №549). За відсутності підписаної форми первинної облікової документації № 003-6/о, запропонувати особі її підписати. Отримувати згоду необхідно в умовах конфіденційності. Підписана форма

90

первинної облікової документації № 003-6/о має зберігатися разом з формою № 025/о.7. Особам, які перебувають під дією наркотичних речовин чи алкоголю або мають інші

психічні порушення, не варто надавати ПТВ, оскільки вони не в змозі прийняти свідоме рішення щодо отримання ПТВ та усвідомити результати тесту. У таких випадках необхідно запропонувати особі обрати інший час для ПТВ або провести ПТВ у присутності довіреної особи.

8. При відмові особи від тестування на ВІЛ: - за можливості встановити причину відмови; поінформувати про можливі негативні

наслідки незнання свого ВІЛ-статусу, а також про те, що відмова від тестування на ВІЛ може стати бар’єром для надання послуг, які пов’язані з поінформованістю лікаря про ВІЛ-статус пацієнта (АРТ, преконтактна та постконтактна профілактика, ППМД, тощо);

- надати інформацію про можливість повторно звернутись для отримання ПТВ;

- внести інформацію про відмову від тестування на ВІЛ до форм первинної облікової документації ("Медична карта амбулаторного хворого" (форма № 025/о) та/або "Медична карта стаціонарного хворого" (форма № 003/о) та інші форми первинної облікової документації (за потреби)).

9. У разі бажання особи пройти тестування на ВІЛ на анонімній основі (без надання персональних даних), надати інформацію щодо можливості здійснення такого тестування на рівні спільнот/ГО; проведення самотестування та місця де можна придбати тестові набори (аптека, Інтернет магазин, тощо) або отримати такі набори безкоштовно.

10. Погодити з особою місце та час отримання результату тестування, а також план заходів із забезпечення передачі результату тестування на ВІЛ у разі неповернення особи у попередньо погоджений час. Внести відповідну інформацію до первинної облікової документації (форма № 503/о «Журнал моніторингу послуг з тестування на ВІЛ», форма № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого" та/або форма № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого", тощо, за потреби).

11. Провести скринінг на туберкульоз за допомогою «Скринінгової анкети для виявлення людей, які потребують обстеження на туберкульоз» (Додаток 4 до УКПМД «Туберкульоз», затвердженого наказом МОЗ України від 04.09.2014 р. № 620);за необхідності, забезпечити перенаправлення для додаткового обстеження на туберкульоз.

12. Визначити код закладу проведення ПТВ для подальшого сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ відповідно до вимог наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ ««Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією/СНІДом, інструкцій щодо їх заповнення».

13. Надати відповіді на всі питання особи, пов’язані з ПТВ.

4.2.3. Алгоритми встановлення та підтвердження ВІЛ-статусу особиОбстеження на ВІЛ-інфекцію передбачає проведення досліджень у декілька етапів –

виявлення серологічних маркерів ВІЛ (скринінговий етап), підтвердження наявності серологічних маркерів ВІЛ (підтверджувальний / верифікаційний етап), обстеження при встановленні на облік у ЗОЗ або перед призначенням АРТ особи з ВІЛ-позитивним статусом (ідентифікаційний етап). Етапи встановлення та підтвердження ВІЛ-статусу особи наведені у розділі VIII, Додатку Е-3. На кожному з етапів можуть використовуватися як ІМ, так і ШТ (див. рис 3-7).

91

ШТ не використовують для дослідження донорської крові, крім випадків, визначених законодавством України.

Рис 3. Узагальнений алгоритм встановлення ВІЛ-статусу

92

Рис 4. Алгоритм встановлення ВІЛ-статусу за умови застосування медичних виробів для визначення антитіл до ВІЛ на скринінговому етапі

Рис 5. Алгоритм встановлення ВІЛ-статусу за умови застосування комбінованого медичного виробу на скринінговому етапі

93

Рис 6. Алгоритм встановлення ВІЛ-статусу за умови застосування медичних виробів для визначення антитіл до ВІЛ на скринінговому етапі (ІМ)

Рис 7. Алгоритм проведення ідентифікаційного обстеження

4.2.4. Післятестове консультуванняПіслятестове консультування має бути клієнт-орієнтованим, проводитися в залежності

від отриманого результату та спиратися на індивідуальні потреби особи. Особи з негативними результатами тестування на ВІЛ зазвичай потребують лише

стислої інформації про їх ВІЛ-статус та заходи запобігання інфікуванню ВІЛ в майбутньому. Особи, які зазнають постійного високого ризику, можуть потребувати більш активної підтримки. Усі особи з позитивним результатом тестування на ВІЛ, в тому числі пари, в яких один або обидва партнери ВІЛ-позитивні, повинні отримувати деталізоване та вичерпне післятестове консультування.

Тривалість сесії післятестового консультування не регламентується, залежить від результату тестування. Післятестове консультування проводить медичний працівник (з вищою або середньою спеціальною освітою) або психолог. Також до післятестового консультування може бути залучений навчений працівник без медичної освіти, у тому числі з числа представників спільнот та/або ЛЖВ, за потреби.

Зазначити інформацію щодо післятестового консультування та результатів тестування на ВІЛ у форму № 503/о «Журнал моніторингу послуг з тестування на ВІЛ».

94

Сесія післятестового консультування може включати весь алгоритм або окремі частини, наведені у табл. 14-16.

Таблиця 14Алгоритм проведення післятестового консультування осіб

з негативним результатом тестування1. Привітатися з особою або парою;

2. Уточнити персональну інформацію;

3. Пояснити результат тесту і визначеного ВІЛ-статусу. Впевнитися, що особа повністю усвідомлює інформацію щодо результату;

4. Пояснити, що отриманий негативний результат тестування не гарантує захисту від інфікування ВІЛ у майбутньому; за потреби, роз’яснити можливість «серологічного вікна» та його значення щодо діагностики ВІЛ, а також надати чіткі рекомендації про час та місце проведення повторного тестування, за необхідності;

5. Роз’яснити важливість знання статусу партнера та необхідність залучення партнеру до ПТВ;

6. Інформувати про методи профілактики інфікування ВІЛ під час статевих стосунків. Наголосити на необхідності використання презервативів при кожному статевому контакті та дотримання зваженої і стриманої статевої поведінки;

7. Надати безкоштовно чоловічі або жіночі презервативи (за можливості) та інструкції щодо користування ними;

8. Рекомендувати регулярне обстеження на ІПСШ;

9. Здійснити активне направлення для профілактики ВІЛ-інфекції (ПреКП для осіб, які зазнають постійного ризику інфікування ВІЛ, в тому числі для ВІЛ-негативних партнерів у дискордантних парах);

10. Рекомендувати регулярне тестування особам, відповідно до розділу VIII, Додатків Е-1 та Е-2;

11. При проведенні ПТВ на базі ЗОЗ надати особі довідку про результат тестування на ВІЛ відповідно до вимог наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу»;

12. Надати відповіді на запитання особи;

13. У разі неповернення особи за результатом тестування у визначений термін, забезпечити отримання особою результату тестування відповідно до плану дій, який було погоджено під час проведення сесії достестового інформування.

Таблиця 15Алгоритм проведення післятестового консультування осіб

з позитивним результатом тестуванняПіслятестове консультування для осіб з позитивним результатом тестування на ВІЛ має бути клієнт-орієнтованим, тобто без формальних повідомлень, однакових для всіх,

95

незалежно від їхніх особистих потреб та обставин. Консультування завжди слід проводити в атмосфері чуйності та з врахування індивідуальних умов кожної особи або пари. Емоційна реакція, коли людина дізнається про свій ВІЛ-позитивний статус, може завадити сприйняттю в повному обсязі подальших рекомендацій впродовж однієї сесії, тому може знадобитися додаткова консультація/консультації.Узагальнений алгоритм проведення післятестового консультування для осіб з позитивним результатом тестування на ВІЛ наведений нижче:

1. Привітатися з особою/парою;

2. Уточнити персональну інформацію;

3. Пояснити отримані результати тестування;

4. Дати особі час осмислити результати і, за можливості, допомогти справитися з емоційною реакцією;

5. Обговорити першочергові побоювання і допомогти вирішити, хто з найближчого оточення може надати безпосередню підтримку;

6. Надати деталізовану та зрозумілу інформацію про переваги раннього початку АРТ, її безкоштовність, доступність та користь для збереження якості життя та здоров’я, значення для зменшення ризиків передачі ВІЛ партнеру/партнерам через зниження рівня ВН ВІЛ; надати інформацію щодо адреси та контактної інформації закладу/закладів де можна отримати АРТ. Здійснити активне направлення до організації, що надають послуги з підтримки та супроводу;

7. Поінформувати про заходи запобігання подальшій передачі ВІЛ. Наголосити на обов’язковому використанні презервативу при будь-якому сексуальному контакті. За можливості, надати чоловічі або жіночі презервативи. Підкреслити необхідність використання індивідуального одноразового інструментарію при вживанні наркотичних речовин; тощо;

8. Обговорити можливості та шляхи розкриття ВІЛ-статусу партнеру, ризики та важливість розкриття, особливо в межах пари. Поінформувати про користь надання ПТВ партнеру;

9. Провести оцінку ризиків насильницьких дій з боку партнера ВІЛ-позитивної людини та обговорити можливі кроки для гарантування фізичної безпеки особи з ВІЛ-позитивним статусом, особливо якщо це жінка або неповнолітня особа. У випадках, коли є ризик насильницьких дій з боку партнера – розкриття статусу та інформування партнера не рекомендоване;

10. Оцінити ризик суїциду, депресії та інших негативних наслідків для психічного здоров’я, що пов’язані з отриманням позитивного результату тестування. За наявності таких ризиків активно направити ВІЛ-позитивну людину для отримання необхідної консультативної підтримки та лікування до профільного ЗОЗ/фахівця, а також до організацій з підтримки та супроводу;

11. Запропонувати ВІЛ-позитивній особі поставити додаткові запитання;

12. Повідомити про новий випадок ВІЛ-інфекції для потреб епідеміологічного нагляду відповідно до вимог наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією/СНІДом, інструкцій щодо їх

96

заповнення».

Таблиця 16Алгоритм проведення післятестового консультування осіб

з невизначеним результатом тестуванняНевизначений результат тестування означає, що перший позитивний результат тесту не було підтверджено та, відповідно, немає можливості встановити ВІЛ-статус. Отримання невизначеного результату тестування може дезорієнтувати і бути стресом для особи або пари.

1. Усім клієнтам з невизначеним результатом тестування слід рекомендувати повернутися через 14 днів для додаткового тестування;

2. Пояснити, що цього дня ВІЛ-статус не може бути встановлено і що негайне направлення для медичної допомоги у зв’язку з ВІЛ або початок АРТ не показані;

3. Запропонувати залучити партнера до ПТВ;

4. Пояснити важливість дотримання профілактичних заходів при статевих стосунках та/або вживанні наркотичних речовин ін’єкційним способом.

4.2.5. Залучення ВІЛ-позитивної людини до медичної допомоги та інших послуг у зв’язку з ВІЛ

Своєчасне залучення ВІЛ-позитивної людини до послуг з профілактики та лікування є спільною відповідальністю фахівця, який проводив ПТВ, фахівця з супроводу (медичного працівника, навченого працівника без медичної освіти або соціального працівника) та фахівця ЗОЗ, де надаватиметься медична допомога у зв’язку з ВІЛ.

Основні підходи до залучення ВІЛ-позитивної людини до медичної допомоги та інших послуг у зв’язку з ВІЛ:

- Перенаправлення передбачає проведення післятестового консультування та надання інформації за описаним алгоритмом у п. 4.2.4 цього розділу. Цей підхід не передбачає активного супроводу, має найнижчу ефективність, не є рекомендованим і може бути застосований тільки за умови свідомої відмови ВІЛ-позитивної людини від подальшого супроводу та допомоги.

- Активне перенаправлення передбачає проведення післятестового консультування з визначенням дати та часу візиту ВІЛ-позитивної людини до ЗОЗ, де надаються медичні та інші послуги у зв’язку з ВІЛ. Надавач ПТВ, який проводить післятестове консультування, за згоди ВІЛ-позитивної людини, передає його персональну інформацію фахівцю з супроводу (медичного працівника, навченого працівника без медичної освіти або соціального працівника). Фахівець з супроводу проводить попередній запис на прийом та визначає дату та час візиту ВІЛ-позитивної людини до ЗОЗ, де надаватиметься медична допомога; надає роз’яснення щодо послідовності наступних кроків; за необхідності, особисто супроводжує ВІЛ-позитивну людину під час її першого візиту до ЗОЗ; за можливості, надає допомогу з транспортування та оформлення необхідних документів для якомога швидшого початку лікування. Фахівець з супроводу підтримує контакт з ВІЛ-позитивною людиною, надає відповіді на її питання щодо медичної допомоги, АРТ, профілактики ВІЛ-інфекції в межах своєї компетенції.

- Зв’язок з послугами лікування передбачає такі ж самі дії та заходи, як і при активному перенаправленні, та додатково включає обов’язковий моніторинг успішного залучення особи з ВІЛ-позитивним результатом тестування до медичної допомоги у зв’язку з ВІЛ.

97

Інформація щодо успішного залучення ВІЛ-позитивної людини до медичної допомоги має бути підтверджена фахівцю з супроводу або надавачу ПТВ безпосередньо ВІЛ-позитивною людиною (особисто або через комунікаційні засоби – телефоном, смс-повідомленням, електронним листом); фахівцем ЗОЗ, де ВІЛ-позитивна людина отримуватиме медичну допомогу. Після отримання такої інформації необхідно зробити запис щодо встановлення на облік у первинній обліковій документації (форма № 503/о «Журнал моніторингу послуг з тестування на ВІЛ», форма № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого" та/або форма № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого", тощо, за потреби).

При будь-якому з обраних підходів до залучення ВІЛ-позитивної людини до медичної допомоги необхідно суворо дотримуватися вимог конфіденційності. Передача персональної інформації ВІЛ-позитивної людини та/або її партнерів, результатів тестування на ВІЛ та будь-якої іншої персональної інформації здійснюється згідно з законодавством України.

Узагальнений алгоритм залучення ВІЛ-позитивної людини до медичної допомоги та інших послуг у зв’язку з ВІЛ наведений у рис.8.

98

Рис 8.Алгоритм залучення ВІЛ-позитивної людини до медичної допомоги та інших послуг у зв’язку з ВІЛ

4.2.6. Залучення партнерів ВІЛ-позитивної людини до ПТВІнформування партнерів або «розкриття ВІЛ-статусу партнерам» визначається як

добровільний процес, під час якого медичний працівник або навчений працівник без медичної освіти отримує від ВІЛ-позитивної людини інформацію щодо його/її сексуальних партнерів, в тому числі колишніх, або щодо партнерів з сумісного вживання наркотичних речовин ін’єкційним шляхом для подальшого залучення їх до ПТВ.

Неприпустимим є інформування партнерів та розкриття ВІЛ-статусу ВІЛ-позитивної людини її партнеру (-ам) примусово та без попередньо отримання свідомої згоди на інформування партнерів від ВІЛ-позитивної людини.

Існують два підходи до інформування партнерів:Пасивний спосіб–це заохочення ВІЛ-позитивної людини самостійно розкрити свій

ВІЛ-статус своєму (-їм) партнерові (-ам), повідомити його/їх щодо можливого ризику інфікування ВІЛ та залучити до ПТВ.

За підтримки надавача ПТВ– це залучення надавача ПТВ до процесу розкриття ВІЛ-статусу партнеру (-ам) ВІЛ-позитивної людини.

Інформування партнерів за підтримки надавача ПТВ може здійснюватися шляхом1) угоди про інформування, 2) інформування безпосередньо надавачем послуг ПТВ, 3) спільним інформуванням.

Угода про інформування передбачає, що надавач ПТВ погоджує з ВІЛ-позитивною людиною шляхи, засоби та часові межі, в рамках яких ВІЛ-позитивна людина поінформує свого партнера (-ів) про можливе інфікування ВІЛ та заохотить свого партнера (-ів) до ПТВ. У разі, якщо у попередньо погоджену з ВІЛ-позитивною людиною дату його/її партнер (-ри) не звертаються за ПТВ, надавач ПТВ інформує їх особисто через засоби комунікації з дотриманням конфіденційності особи ВІЛ-позитивної людини.

Інформування надавачем ПТВ передбачає, що надавач ПТВ особисто інформує через засоби комунікації партнера (-ів) ВІЛ-позитивної людини щодо ризику його/їх можливого інфікування ВІЛ, не розкриваючи особисту інформацію про ВІЛ-позитивну людину.

Спільне інформування передбачає, що надавач ПТВ надає підтримку ВІЛ-позитивній людині під час розкриття її статусу партнеру (-ам) та допомагає залучити його/їх до ПТВ.

Інформування партнерів та розкриття ВІЛ-статусуза підтримки надавача ПТВ здійснюють медичні працівники або навчені працівники без медичної освіти тільки після проходження ними навчання щодо підходів та методів інформування партнерів.

Підходи та способи надання послуг з інформування партнерів та розкриття статусу надані у табл.17).

Таблиця 17Підходи та методи надання послуг з інформування партнерів та розкриття статусу

Інформування партнерів за підтримки надавача ПТВ

Пасивний підхід до інформування партнерів

Надавач ПТВ надає консультативну підтримку та активно допомагає ВІЛ-позитивній людині у процесі розкриття ВІЛ-статусу партнеру (-ам) та заохоченні його/їх до ПТВ з використанням комунікаційних засобів - телефоном,

Надавач ПТВ проводить консультування з питань ВІЛ для ВІЛ-позитивної людини та заохочує її до розкриття свого ВІЛ-статусу партнеру (-ам) для подальшого залучення його/їх по ПТВ.

99

електронною поштою, смс-повідомленням.Надавач ПТВ особисто(або телефоном чи з використанням інших засобі зв'язку) контактує є партнером (-ами) ВІЛ-позитивної людини, інформує їх про ризик можливого інфікування ВІЛ та пропонує ПТВ, не розкриваючи дані щодо ВІЛ-позитивної людини.

Надавач ПТВ передає ВІЛ-позитивній людині картку або інший інформаційний матеріал з інформацією щодо закладів, де можливе отримання ПТВ (ЗОЗ, ГО) та заохочує її до розкриття свого ВІЛ-статусу партнеру (-ам) для подальшого залучення його/їх по ПТВ за вказаними адресами.

4.2.7. Первинний оглядПервинне стандартне обстеження надає лікарю важливу інформацію щодо об’єктивної

характеристики початкового стану здоров’я ВІЛ-позитивної особи. З цими даними слід порівнювати результати подальшого спостереження, що дозволить своєчасно виявляти і адекватно розцінювати будь-які зміни в стані здоров’я пацієнта.

Кожна ВІЛ-позитивна особа, яка звертається по медичну допомогу, повинна бути обстежена із застосуванням наступних методів:

• опитування скарг і збір анамнезу (у т.ч. анамнезу захворювання та життя, застосування лікарських засобів; соціального анамнезу, з особливою увагою до скринінгу на депресію та побутове насильство);

• об’єктивне фізикальне обстеження;• лабораторне обстеження;• інструментальне обстеження;• консультації вузьких спеціалістів (за показаннями);Залежно від результатів обстеження, подальше медичне спостереження може

передбачати профілактику, діагностику та лікування опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень, АРТ або інші заходи – за показаннями.

При первинному огляді лікар повинен:1.Зібрати скарги: в першу чергу необхідно визначити основні скарги пацієнта, тобто

ті, які спонукали його звернутися по медичну допомогу — вони, як правило, і є основними симптомами хвороби. Також необхідно звернути увагу на загальні скарги пацієнта: загальну слабкість, психоемоційну неврівноваженість, порушення сну, відчуття дискомфорту, підвищення температури тіла, відчуття ознобу або жару, зниження працездатності. Обовязковим є визначення скарг, що відповідають симптомам ТБ, та проведення скрінінгового анкетування на ТБ згідно з УКПМД «Туберкульоз».

2.Зібрати анамнез життя та захворювання: -з’ясувати дату першого позитивного тесту на наявність антитіл до ВІЛ та, за

можливості, приблизну дату інфікування;-визначити ймовірний шлях інфікування ВІЛ;-уточнити інформацію щодо будь-яких асоційованих з ВІЛ усладнень або

захворювань, перенесених пацієнтом, в тому числі ОІ, злоякісних новоутворень, серцево-судинних захворювань, або виявлення підвищеного ризику серцево-судинних захворювань;

-слід з’ясувати наявність інших хронічних захворювань та станів, наприклад, захворювань периферичних нервів, шлунково-кишкового тракту, хронічного вірусного гепатиту, порушень обміну ліпідів, цукрового діабету (далі – ЦД) та ниркової недостатності, що можуть вплинути на вибір лікарських засобів та відповідь на лікування;

-слід розпитати пацієнтів про родинний анамнез;-слід звернути увагу на перенесений пацієнтом туберкульоз або контакт з хворими на

туберкульоз, перенесені або наявні інфекції, що передаються статевим шляхом;

100

-у жінок слід зібрати дані про наявність в анамнезі вагітностей, їх результати, навички використання засобів контрацепції та майбутні плани щодо бажання народити дитину;

3. Зібрати анамнез застосування лікарських засобів:-зібрати дані про застосування будь-яких лікарських засобів, оскільки деякі з них

можуть взаємодіяти з АРВ препаратами у майбутньому;-зібрати дані про вживання психоактивних речовин (далі – ПАР): алкоголь, наркотики,

стимулятори, які потенційно можуть впливати на виконання пацієнтом медичних рекомендацій;

- звернути увагу на наявність в анамнезі алергічних реакцій, в тому числі проявів гіперчутливості.

4. Зібрати соціальний анамнез: -обговорити вживання тютюну, алкоголю, наркотиків, в т.ч. опіоїдів, марихуани,

кокаїну та ін., активних ЛВІН слід запитати про їх звичні способи вживання наркотиків, джерела отримання голок та практику спільного використання голок;

- зібрати інформацію про минулі та теперішні сексуальні практики пацієнта, одночасно проводячи консультування щодо зниження ризику;

- дізнатися про сексуальні практики (в т.ч. використання презервативів та застосування інших засобів контрацепції), готовність пацієнта повідомити сексуального партнера про позитивний ВІЛ-статус;

-зібрати інформацію щодо того, кому з оточення пацієнта відомо про його/її ВІЛ-статус, як пацієнт ставиться до діагнозу ВІЛ-інфекції та яку підтримку отримує.

5. Провести скринінг на депресію та побутове насилля:-слід дізнатися про наявність у пацієнта змін настрою, лібідо, порушення сну, апетиту,

концентрації та пам’яті, які можуть бути першими ознаками депресії;-слід уточнити дані щодо сексуального і фізичного насилля.

Обов’язковими компонентами фізикального обстеження є:-визначення статури, зросту, ваги, індексу маси тіла, температури тіла, пульсу,

артеріального тиску;-огляд ротової порожнини та ротоглотки;-обстеження шкірного покриву ;-пальпація периферичних лімфатичних вузлів;-обстеження грудної клітки та органів дихання:;-обстеження серцево-судинної системи;-обстеження органів черевної порожнини:;-пальпація молочних залоз;Компоненти фізикального обстеження, які мають бути за наявності симптомів

захворювання:- дослідження неврологічного статусу (включно з симптомами нейропатії);-оцінка психічного статусу;-оцінка зору та огляд очного дна. Огляд очного дна має проводитися офтальмологом

усім пацієнтам з кількістю CD4-лімфоцитів менше 100 к/мкл, у зв’язку з високим ризиком цитомегаловірусного ретиніту або інших асоційованих з ВІЛ уражень зорового апарату;

-обстеження анальної ділянки та статевих органів (можливі прояви герпетичної інфекції, сифілісу, гострокінцевих кондилом та анальної карциноми);

-обстеження кінцівок: об’єм рухів, рухливість.

За наявності показань, лікуючий лікар має залучити до консультації інших спеціалістів:

-фтизіатр: при підозрі на легеневий або позалегеневий ТБ;

101

-гінеколог (для жінок): огляд, а також дослідження мазка з шийки матки за методикою Папаніколау кожні шість місяців (через високий ризик карциноми, опосередкованої людським папіломавірусом (HPV);

-офтальмолог: передусім з метою виявлення цитомегаловірусного ретиніту, особливо коли рівень CD4 лімфоцитів нижче 100 к/мкл. Обстеження раз на 1-3 місяці;

-дерматолог: при проявах уражень шкіри;-невролог: для оцінки неврологічного статусу (в тому числі стану периферичної

нервової системи);-психіатр: при наявності психічних розладів;-нарколог: при необхідності лікування з приводу наркотичної залежності

4.2.8. Лабораторні обстеження4.2.8.1.Лабораторні обстеження для початкової оцінки стану пацієнта

Під час перших візитів пацієнта проводять наступні лабораторні обстеження, що дозволяють визначити стадію ВІЛ-інфекції та призначити схему АРТ (Додаток G табл. 18, Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних осіб до та після початку антиретровірусної терапії, Додаток H табл. 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів).Перелік лабораторних досліджень, обов’язкових для виконання при першому зверненні пацієнта:

Дослідження, пов’язані з ВІЛ-інфекцієюВсі особи, які мають довідку про підтвердження позитивного результату з виявлення

серологічних маркерів ВІЛ, перед взяттям під медичний нагляд або перед призначенням АРТ мають пройти повторне обстеження на ВІЛ-інфекцію з метою виключення можливих лабораторних помилок на попередніх етапах лабораторних досліджень відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу»;

Дослідження з визначення кількості CD4 лімфоцитів (абсолютна кількість та відсотковий вміст) ; цей показник має вирішальне значення при встановленні граничних значень для початку та припинення профілактики ОІ та при оцінці невідкладності початку АРТ. Хоча більшість ОІ спостерігається у пацієнтів з кількістю лімфоцитів CD4 <200 кл/мкл крові, деякі ОІ можуть бути у пацієнтів з більшою кількістю CD4 лімфоцитів.

Визначення рівня вірусного навантаження ВІЛ-1 у плазмі крові. Вірусне навантаження є показником відповіді на АРТ. найбільшою клінічною користю показника вірусного навантаження є моніторинг ефективності терапії після початку терапії.

Загальноклінічні та біохімічні дослідження загальний аналіз крові (з визначенням рівня гемоглобіну, абсолютної кількості еритроцитів,

тромбоцитів, лейкоцитів, лейкоцитарної формули),

біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, рівні трансаміназ – аланінамінотрансферази (далі – АлАт) та аспартатамінотрансферази (далі – АсАТ), рівень сечовини крові і креатиніну і, за показаннями, розрахунок кліренсу креатиніну; рівень глюкози в крові.

Загальний аналіз крові необхідний для пацієнтів, оскільки у хворих на ВІЛ–інфекцію поширеними є анемія, лейкопенія та тромбоцитопенія. Біохімічні дослідження необхідні для оцінки функції печінки та нирок. Визначення глюкози крові необхідне для виявлення

102

порушення толерантності до глюкози та діагностики ЦД, поширеність якого є вищою у популяції ВІЛ-позитивних пацієнтів. Таким чином, результати досліджень надають необхідну інформацію для вибору тактики спостереження пацієнта та призначення безпечних лікарських засобів з урахуванням мієлосупресивних, нефротоксичних або гепатотоксичних ПР та/або необхідності адаптації дози препаратів у пацієнтів з порушенням функції печінки або нирок. загальний аналіз сечі.

ліпідні фракції крові (проводиться у пацієнтів з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, а також в рамках обстеження перед початком АРТ)

Дослідження сечі та визначення кліренсу креатиніну проводиться обов’язково, особливо для пацієнтів з пізньою стадією ВІЛ-інфекції або за наявності супутніх захворювань, через високий ризик розвитку нефропатії . Наявність білка у сечі має визначатися на початку медичного спостереження, а потім – щорічно, особливо у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку протеїнурії (наприклад, при кількості CD4-лімфоцитів 200 кл/мкл або ВН ВІЛ більше 4 000 копій/мл, ЦД, артеріальній гіпертензії (далі – АГ) або ко-інфекції вірусний ВГС/ВІЛ). У випадку виявлення значної протеїнурії пацієнту показана консультація нефролога, УЗД нирок та при потребі – біопсія. За наявності порушень функції нирок пацієнтам, які отримують нефротоксичні препарати, необхідно забезпечити моніторинг функції нирок двічі на рік або частіше, залежно від клінічної ситуації.Скринінг на туберкульозПід час кожного звернення пацієнта до ЗОЗ, медичний працівник повинен провести скринінгове анкетування на туберкульоз згідно з УКПМД «Туберкульоз» . За наявності «так» на більше ніж три запитання скринінгової анкети та симптомів туберкульозу (кашель, лихоманка, втрата ваги, нічний піт) необхідно як найшвидше провести обстеження на туберкульоз відповідно до УКПМД «Туберкульоз» з використанням молекулярно-генетичного методу, бактеріологічного дослідження мокротиння, рентгенологічного дослідження органів грудної клітини тощо.

Лабораторні дослідження з метою діагностики ІПСШ, ОІ і супутніх захворюваньСкринінг на ІПСШУсі пацієнти підлягають скринінговому обстеженню на сифіліс на початку медичного спостереження та періодично у подальшому, не рідше 1 разу на рік або частіше.Усім пацієнтам з позитивними результатами серологічних досліджень на сифіліс та наявністю симптомів з боку нервової системи або ока, а також пацієнтам з латентним сифілісом (тривалістю більше 1 року) має проводитися спинномозкова пункція. Люмбальна пункція також показана пацієнтам з серорезистентністю (невдачею лікування сифілісу за результататами серологічних досліджень).Усі жінки підлягають скринінговому обстеженню на трихомоніаз, а усі жінки віком до 25 років – на хламідійну інфекцію. Усім чоловікам і жінкам має проводитися скринінг на гонорею, а усім чоловікам і жінкам 25 років або старше – скринінг на хламідійну інфекцію. У подальшому скринінг на зазначені ІПСШ має щорічно повторюватися або призначатися частіше (1 раз на 3-6 місяців), залежно від ризикованої поведінки пацієнта, наявності інших ІПСШ. Бімануальне дослідження органів малого таза у жінок має проводитися з метою встановлення рухливості шийки матки або ущільнення в ділянці придатків матки, що можуть вказувати на наявність запальних захворювань органів малого таза. Пацієнтам з групи ЧСЧ, а також усім іншим пацієнтам, що повідомляли про випадки незахищених анальних рецептивних статевих контактів, має проводитися дослідження ректального матеріалу на гонорею та хламідійну інфекцію. Дослідження на гонорейне

103

ураження ротоглотки має проводитись усім пацієнтам, що повідомляли про рецептивні оральні статеві контакти (методом посіву). Обстеження на орофарингеальну хламідійну інфекцію не є рекомендованим. Залежно від типу ризикованої поведінки пацієнта, повторні скринінгові дослідження мають проводитися при подальшому спостереженні. У випадку появи підозрілих симптомів необхідно провести дослідження на ІПСШ. У випадку встановлення діагнозу ІПСШ показано призначення відповідного лікування.

Серологічне дослідження на Toxoplasma gondiiУсім ВІЛ-позитивним пацієнтам під час первинного обстеження призначають

дослідження на антитіла класу IgG до Toxoplasma gondii з метою встановлення факту попереднього інфікування.

Серонегативним до T.gondii слід провести консультування щодо зменшення ризику інфікування Toxoplasma gondii у майбутньому.

Варто враховувати, що серопозитивні ВІЛ-позитивні вагітні жінки мають ризик реактивації інфекції та передачі її від матері до дитини. Діти, народжені від жінок, серопозитивних до T.gondii, підлягають обстеженню на вроджений токсоплазмоз.

Скринінг на інфекцію папіломавірусу людиниУсім ВІЛ-позитивним жінкам двічі протягом першого року після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції має бути проводено тест Паппаніколау. У разі отримання нормальних результатів у подальшому рекомендується проводити тест щороку. Жінки з анамнезом патологічних результатів цервікального тесту Паппаніколау, ЧСЧ, а також усі ВІЛ-позитивні особи з генітальними кондиломами повинні розглядатися як кандидати для проведення скринінгу на ВПЛ і тесту Паппаніколау (цервікального та/або анального).Скринінг на вірусний гепатит Скринінг на наявність хронічного гепатиту В (далі – ХГВ) призначають усім пацієнтам шляхом визначення HBsAg, анти – HBsAg і анти-HBc. Серонегативні за вірусом гепатиту В особи підлягають вакцинації проти ВГВ-інфекції. Також вакцинацію слід пропонувати статевим партнерам осіб, позитивних за HBsAg. Пацієнти з негативним результатом дослідження на HBsAg та антитіл до HBsAg, проте позитивним результатом дослідження анти-HBc підлягають обстеженню методом полімеразної ланцюгової реакції (далі – ПЛР) на наявність дезоксирибонуклеінової кислоти (далі – ДНК) ВГВ.Усім ВІЛ-позитивним пацієнтам проводиться скринінг на вірус гепатиту С (далі – ВГС) шляхом визначення антитіл до ВГС. Позитивний результат дослідження повинен бути підтверджений виявленням рибонуклеїнової кислоти (далі – РНК) ВГС у крові методом ПЛР.Скринінг на криптококДослідження антигену (далі –Ag) – титр криптокока, коли рівень CD4 лімфоцитів ≤100 кл/мкл (якщо доступне). Тест є важливим за наявності симптомів захворювання через неспецифічність клінічних проявів криптококозу. У пацієнтів з безсимптомною стадією ВІЛ-інфекції можна не виконувати. Серед інших методів дослідження – мікросковія ліквору, бактеріологічний посів крові, ліквору; біопсія та гістологічні дослідження.

4.2.8.2 Моніторинг клінічного перебігу ВІЛ-інфекції до призначення АРТ

Планові медичні огляди і обстеження проводяться у відповідності до рекомендацій, наведених у Додаток G табл. 18, Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних осіб до та після початку АРТ, Додаток H табл. 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу ВН ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів, але не рідше одного разу на 6 місяців; у випадках ознак прогресування ВІЛ-інфекції – не рідше одного разу на 3-6 місяців та залежно від клінічної

104

ситуації.Повторні планові огляди і лабораторно-інструментальні дослідження проводяться за

тією ж схемою, що і при первинному обстеженні (за винятком первинного збору анамнезу і обстеження на серологічні маркери ВІЛ).

При кожному плановому візиті пацієнта до ЗОЗ має проводитися: збір скарг, скринінг на ТБ, уточнення анамнезу, об’єктивне фізікальне обстеження оцінку наявності, адекватності та потреби у соціальному супроводі і

психологічній підтримці.Для оцінки потреби у соціальному супроводі рекомендовано залучати соціального

працівника.Рекомендації щодо частоти моніторингу кількості CD4 лімфоцитів наведено в

Таблиці 19 Додаток H. Якщо АРТ починають впродовж 3 місяців після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція та взяття під медичний нагляд, повторне визначення кількості CD4 лімфоцитів не є необхідним. У пацієнтів, які з будь-якої причини залишаються без лікування, кількість CD4 лімфоцитів слід визначати кожні 3-6 місяців, щоб оцінити невідкладність початку АРТ і необхідність профілактики ОІ.

Рекомендації щодо частоти моніторингу ВН наведено у Додаток G табл. 18, Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії, Додаток H табл. 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів.

Рутинне визначення ВН усим ВІЛ-позитивним особам під час взяття під медичний нагляд є необов’язковим.

Якщо ВН визначено і АРТ починають незабаром після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція та взяття під медичний нагляд, повторне визначення рівня ВН ВІЛ не є необхідним. Для тих пацієнтів, які вирішили відкласти терапію, повторне визначення ВН, поки вони не отримують АРТ, є необов’язковим.

Рекомендації щодо частоти здійснення розгорнутого загальноклінічного і біохімічного дослідження крові наведено у Додаток G табл. 18, Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії але ці дослідження мають бути здійснені не раніше ніж за 30 днів до початку або зміни АРТ. Планове обстеження слід проводити кожні 3-6 місяців, але не рідше 1 разу на 12 місяців (якщо початок АРТ відкладається), з метою оцінки стану печінки та нирок, токсичності лікарських засобів, у випадку призначення профілактики або лікування ОІ та моніторингу супутніх захворювань і станів (наприклад, хронічних захворювань нирок або печінки); загальноклінічне дослідження сечі – кожні 12 місяців (перед початком АРТ ці дослідження здійснюють не раніше ніж за 30 днів). Якщо АРТ починають незабаром після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція та взяття під медичний нагляд, повторні загальноклінічні та біохімічні дослідження крові не є необхідним.

Щорічно проводяться наступні дослідження: повторні серологічні дослідження на: гепатит В, гепатит С, якщо результати

попередніх досліджень були негативними; скринінг на ТБ при кожному зверненні пацієнта; для жінок: мазок за Папаніколау; у випадку цирозу печінки (незалежно від етіології): дослідження вмісту альфа-

фетопротеїну та ультрасонографічне дослідження печінки; біохімічні дослідження сечовини, креатиніну у сироватці крові; визначення рівня

клубочкової фільтрації, оціненого за креатиніном, білок в сечі. Більш частий

105

моніторинг може бути показаний для пацієнтів, які мають ознаки захворювання нирок (наприклад, протеїнурію, зниження дисфункції клубочків) чи підвищений ризик ниркової недостатності (наприклад, пацієнти з діабетом, гіпертонією);

ліпідні фракції крові (за наявності відхилень від нормальних показників дослідження має проводитися частіше – кожні 6 місяців, перед початком чи зміною АРТ ці дослідження здійснюють не раніше ніж за 30 днів);

глюкоза або глікозельований гемоглобін (далі - гемоглобін А1С) (за наявності відхилень від нормальних показників при останньому вимірюванні – кожні 3-6-місяців, перед початком чи зміною АРТ ці дослідження здійснюють не раніше ніж за 30 днів);

скринінгові обстеження на ІПСШ та ТБ мають періодично повторюватися, залежно від симптомів та проявів, поведінкового ризику і можливих контактів з джерелами інфекцій, але не рідше 1 разу на рік.Консультації вузьких фахівців проводяться за наявності показань. Додаткові

обстеження, крім вищевказаних, проводяться за клінічними показаннями.За показаннями має пропонуватися вакцинація проти гепатиту В. При плануванні АРТ для жінок репродуктивного віку, а також за клінічними

показаннями, здійснюють також тест на вагітність.

Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням АРТ.Скринінгове типування на HLA-B*5701Рекомендовано проводити скринінг на HLA-B*5701 перед призначенням схеми АРТ,

яка містить ABC, для зниження ризику розвитку реакції гіперчутливості (РГЧ).Пацієнтам з позитивним результатом типування на HLA-B*5701 не слід призначати

ABC.Позитивний результат типування слід занести в медичну карту пацієнта як алергічну

реакцію на ABC.Якщо скринінгове типування на HLA-B*5701 виконати неможливо, можна починати

лікування АВС за умови надання пацієнту відповідних клінічних консультацій та моніторингу клінічних проявів реакцій гіперчутливості на АВС.

Додаткові обстеження, крім вищевказаних, проводяться за клінічними показаннями.

4.2.8.3.Ведення пацієнтів, які отримують лікування.Моніторинг ефективності АРТ

Медичні огляди і обстеження пацієнта, який отримує АРТ, проводяться планово та за показаннями, особливо на початку лікування, але не рідше одного разу на 3 (за можливості) та 6 місяців протягом перших двох років лікування та не рідше одного разу на 6-12 місяців у подальшому за умови стабільної клінічної ситуації та ознак вірусологічної ефективності АРТ.

При кожному плановому візиті пацієнта до ЗОЗ має проводитися збір скарг, оновлення даних анамнезу з моменту попереднього візиту, фізикальне та лабораторне обстеження й оцінка прихильності до лікування.

Рекомендації щодо визначення кількості CD4 лімфоцитів:кожні 3-6 місяців, якщо кількість CD4 лімфоцитів <300 кл/мкл або не досягнуто

вірусологічної ефективності; 1 раз на рік, якщо на тлі вірусологічно ефективної схеми АРТ кількість CD4

лімфоцитів постійно коливається між 300 та 500 к/мкл принаймні протягом двох років;необов’язкове, якщо кількість CD4 лімфоцитів більше ніж 500 кл/мкл, принаймні

протягом двох років на фоні вірусологічно ефективної схеми АРТ;за клінічними показаннями, якщо в клінічному стані пацієнта є зміни, які можуть

знизити кількість CD4 лімфоцитів і тим самим зумовити потребу профілактики ОІ (поява

106

нових ВІЛ-асоційованих клінічних симптомів або початок лікування інтерфероном, постійний прийом кортикостероїдів або протипухлинних препаратів), кількість CD4 лімфоцитів (за можливості) відстежують частіше (див. Додаток H табл. 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів).

Моніторинг ВН ВІЛ у плазмі крові Рівень вірусного ВН є показником відповіді на АРТ. Рекомендовано визначати рівень ВН ВІЛ:кожні 6 місяців протягом перших двох років лікування у пацієнтів зі стабільною

супресією репродукції вірусу на тлі ефективної схеми АРТ або у випадку будь-якої зміни АРТ.

1 раз на рік у пацієнтів, які мають пригнічене ВН понад два роки, стабільний клінічний та імунний статус (див. узагальнено у Додаток H табл. 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів).

Додатково до вказаних лабораторних досліджень (визначення ВН ВІЛ та кількості CD4-лімфоцитів) необхідно оцінювати такі фактори, як прихильність до лікування, зміна фармакологічних властивостей препаратів або взаємодії лікарських препаратів. Пацієнтам, у яких не вдалося досягти повної супресії реплікації ВІЛ, показана зміна схеми лікування. Оптимальним є дослідження резистентності ВІЛ (якщо доступне) з використанням отриманих результатів для вибору наступної схеми лікування.

Для визначення частоти здійснення лабораторних досліджень для моніторингу ефективності АРТ див. Додаток G табл. 18, Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії)

Серед необхідних лабораторних досліджень мають бути призначені наступні: Біохімічний аналіз крові (через 2-8 тижнів після початку або зміни АРТ, у подальшому, кожні 3-6 місяців): креатинін, сечовина, глюкоза у сироватці крові та рівень клубочкової фільтрації, оцінений за креатиніном. У пацієнтів з хронічним захворюванням нирок, які приймають схеми з TAF або TDF, необхідно здійснювати моніторинг сироваткового фосфору.

За клінічними показаннями може бути показаний більш частий моніторинг для пацієнтів:

які мають ознаки захворювання нирок (наприклад, протеїнурію, зниження функції клубочків) чи підвищений ризик ниркової недостатності (наприклад, пацієнти з діабетом, гіпертонією);

перед призначенням та для моніторингу лікування на схемах, що містять TAF або TDF, необхідно здійснювати дослідження з визначення концентрації глюкози та білку в сечі;

ліпідні фракції крові за наявності відхилень від нормальних показників дослідження має проводитися частіше – кожні 6 місяців,

загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули – через 2-8 тижнів після початку або зміни схеми з AZT та потім кожні 3-6 місяців.

загальний аналіз сечі – кожні 3-6 місяців, якщо пацієнт приймає TAF або TDF.

4.2.8.4 Лабораторний супровід окремих груп пацієнтів

4.2.8.4.1. Лабораторні дослідження для обстеження пацієнтів з метою оцінки серцево-судинних ризиківУ пацієнтів з ВІЛ-інфекцією необхідно призначати обстеження з метою оцінки ризиків серцево-судинних (далі - СС) захворюваньПерелік лабораторних досліджень для обстеження пацієнтів з метою оцінки СС ризиків:• визначення гемоглобіну крові

107

• визначення глюкози в плазмі крові;

• визначення загального холестерину, ліпопротеїнів крові низької та високої щільності (далі - ЛПНЩ, ЛПВЩ), рівень тригліцеридів крові – перед початком лікування та кожні 6 місяців під час лікування;

• креатинін плазми крові із розрахунком швидкості клубочкової фільтрації (далі - ШКФ);

• аналіз сечі (оцінка даних щодо протеінурії);

• ЕКГ в 12 стандартних відведеннях

Частоту призначень лабораторних досліджень див. Додаток G табл. 18, Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії.

4.2.8.4.2 Лабораторний супровід пацієнтів з хронічною хворобою нирокДля виявлення хронічної хвороби нирок (далі -ХХН) потрібно проводити скринінг функції нирок та протеїнурії у хворих на ЦД, АГ та у хворих, які приймають АРТ.У пацієнтів з ХХН потрібно проводити не тільки моніторинг функції нирок, визначати, наявність ЦД чи порушень толерантності до глюкози та вимірювати артеріальний тиск. Пацієнти з ХХН автоматично підпадають під групу дуже високого СС ризику, що потребує корекції.

Діагностика ХХНДля діагностики ХНН використовують наступні показники:

• Розрахункова ШКФ;

• Рівень креатиніну в сироватці крові;

• Аналіз сечі для оцінки даних щодо гематурії, протеїнурії.

Дослідження призначають на початку медичного спостереження та потім – щорічно. В залежності від клінічної ситуації (порушення функції нирок) моніторинг функції нирок проводять двічі на рік або частіше.

Таблиця 20Критерії ХХН (один із наступних за їх наявності понад 3 місяці)

Маркери ушкодження нирок (один або більше)

Альбумінурія (РЕА≥30 мг/добу; САК≥3 мг/ммоль)Зміни осаду сечіЕлектролітні та інші порушення, зумовлені тубулярними розладамиГістологічно підтверджені аномаліїСтруктурні аномалії, виявлені методами візуалізаціїНаявність трансплантованої нирки

Знижена швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ)

ШКФ˂60 мл/хв./1,73 м2

РЕА – рівень екскреції альбуміну, САК – співвідношення альбумін/креатинін

Таблиця 21Діагностика ХХН по ШКФ

Розрахункова швидкістьклубочкової

Для розрахункової ШКФ використовують формулу СКD-EPI, яка є доступною за допомогою мобільних додатків та інтернет ресурсів. Формула розраховує ШКФ на основі наступних параметрів: рівень

108

фільтрації (ШКФ)

креатиніну в сироватці крові, стать, вік. В якості альтернативи можливо використовувати скорочену формулу модифікації дієти при ниркових захворюваннях (MDRD) або формулу Кокрофта-Голта (див. додаток С).Визначення ХХН: ШКФ < 60 мл/хв протягом > 3 місяців. За відсутності ХХН в анамнезі, підтвердити патологічний рівень ШКФ протягом 2 тижнів. Застосування бустованих ІП, DTG, COBI та RTV супроводжується підвищенням рівня креатиніну в сироватці крові/зниженням ШКФ внаслідок інгібування транспорту креатиніну в проксимальних канальцях без шкоди для фактичної фільтрації клубочків.

Таблиця 22Оцінка даних щодо гематурії, протеїнурії

Рівень креатиніну в сироватці крові

Білок сечі ділений на креатинін (БС/К) в одноразовій порції сечі має перевагу над альбуміном сечі діленим на креатинін (АC/К), оскільки визначає загальний білок сечі при гломеруло- і тубулопатіях.

AC/К переважно визначає гломерулярні захворювання та може (за відсутності БС/К) використовуватися для скринінгу на ВІЛ- асоційовані захворювання нирок, але не придатний для скринінгу на тубулярну протеїнурію на фоні нефротоксичності, спричиненої лікарськими препаратами (наприклад, TDF ).

Якщо наявні значення обох показників (БС/К та АC/К), то співвідношення БС/К > АC/К означає тубулярну протеїнурію. Значення АC/К для скринінгу: <30, 30-70 і > 70. У пацієнтів з діабетом необхідно відслідковувати АC/К. Показник БС/К визначається як відношення білку сечі (мг/л) до креатиніну сечі (ммоль/л); може також виражатися в мг/мг. Коефіцієнт для перерахунку креатиніну із мг в ммоль дорівнює 0,000884.

Аналіз сечі для скринінгу на гематурію

Для скринінгу на гематурію та на протеїнурію можливо використовувати смужковий аналіз сечі.

Якщо протеїнурія ≥ 1+, то необхідно перевірити відношення білку сечі до креатиніну (БС/К) або провести скринінг БС/К.

Протеїнурія вважається персистуючою, якщо вона підтверджується більш ніж двічі з інтервалом > 2-3 тижнів.

За відсутності БС/К, використовуйте відношення альбуміну сечі до креатиніну (АC/К).

Формулювання діагнозу Рекомендується класифікувати хронічні хвороби нирок на підставі категорії ХХН із зазначенням причини (наприклад, діабетична хвороба нирок), рівню ШКФ і рівню альбумінурії.

Таблиця 23

109

Визначення категорій хворих на ХНН по рівню альбумінуріїКатегорії хворих по рівню альбумінуріїА1 А2 А3норма і легка помірна тяжкаАльбумін/креатинін< 30 мг/г

Альбумін/креатинін30-300 мг/г

Альбумін/креатинін> 300 мг/г

Кат

егор

ії

по

рівн

ю

ШКФ

(м

л/хв

/1,7

3 м2

)

ХХН 1

Нормальна або висока

>90 1 при ХХН 1 2

ХХН 2

Незначно знижена 60-89 1 при ХХН 1 2

ХХН 3a

Незначно/помірно знижена

45-59 1 2 3

ХХН 3b

Помірно/значно знижена

30-44 2 3 3

ХХН 4

Значно снижена 15-29 3 3 4+

ХХН 5

Ниркова недостатність

<15 4+ 4+ 4+

Таблиця 24Спостереження хворих на ХХН

ШКФ (мл/хв./1.73 м2)

Рекомендації

Усі хворі Раннє визначення креатиніну, альбуміну, каліюОцінка СС ризиків, наявність порушень обміну глюкози та вимірювання АТ

45–60 Звернення до нефролога з метою діагностики етіології ураження нирок Оцінка токсичності ліків, зокрема АРВ препаратівКорекція доз препаратів, при необхідності – відміна препаратівМоніторинг ШКФ Моніторинг електролітів, бікарбонатів, гемоглобіну, кальцію, фосфору і паратиреоідного гормону (ПТГ)При наявності гематурії чи протеінурії – консультація нефрологаВизначення дефіциту вітаміну DОстеоденсітометріяЗміна дієти

30–44 Оцінка токсичності ліків, зокрема АРВ препаратівКорекція доз препаратів, при необхідності – відміна препаратівМоніторинг ШКФ Моніторинг електролітів, бікарбонатів, гемоглобіну, кальцію, фосфору і паратиреоідного гормону (ПТГ)При наявності гематурії чи протеінурії – консультація нефролога

< 30 Лікування у нефролога

Таблиця 25Обстеження ВІЛ-позитивних пацієнтів при первинному та наступних відвідуваннях

110

Оцінка В момент постановки діагнозу ВІЛ

До призначення АРТ

Частота спостережень

Примітки

Захворювання нирок

Оцінка ризику

+ + Щорічно Більш часте спостереження при факторах ризику ШКФ (CKD-

EPI)+ + Кожні 3-12

місяцівХХН і/або перед призначенням АРТ та під час прийому нефротоксичних препаратів

Аналіз сечі + + Щорічно Кожні 6 місяців, якщо розрахункова ШКФ <60 мл/хв. Якщо протеїнурія ≥1+ і/або рохрахункова ШКФ <60 мл/хв, виміряти БМ/К або АМ/К(viii)

4.2.8.4.3 Лабораторний супровід пацієнтів з цукровим діабетом Діагностика ЦД та наступний моніторинг:

Пацієнтам з ВІЛ інфекцією та пред-діабетом або діабетом повинен бути проведений скринінговий тест – рівень глюкози натще до початку АРТ та через 3 місяці після початку чи переключення на інший режим терапії. Якщо вихідний результат рівня глюкози натще в нормі, рекомендовано повторювати тест 1 раз на рік.

Пацієнти із пред–діабетом та діабетом відносяться до групи високого серцево – судинного ризику. У зв’язку з цим є необхідною рутинна оцінка та комплексна корекція серцево-судинних ризиків у ВІЛ-позитивних пацієнтів, що ймовірно призведе до таких самих позитивних результатів, як і в загальній популяції.

Таблиця 28Критерії постановки діагнозу цукрового діабету

Глікозильований гемоглобін (далі - HbA1c) ≥ 6.5%Дослідження повинні проводитися в сертифікованій лабораторії

Або

Глікемія натще ≥ 7.0 ммоль/л. Натще означає відсутність прийому їжі протягом 8 годин

111

Або

2-годинний тест з навантаженням ≥ 11.1 ммоль/л Тест повинен проводитися по стандартизованому ВООЗ протоколу: 75 г глюкози розчиненої в 200 мл води.

Або

У хворих із класичними симптомами гіперглікемії будь-який аналіз глюкози в плазмі ≥ 11.1 ммоль/л.

Таблиця 29Результати обстеження на ЦД* та їх інтерпретація

Тест Результат Діагноз

Рівень глюкози вплазмі венозноїкрові натщесерце

>4,0 - <6,1 ммоль/л Норма

≥6,1 ммоль/л < 7 ммоль/л Порушення глікеміїНатщесерце (предіабет)

≥7 ммоль/лЦД, який потребуєпідтвердження повторним тестом в інший день

Випадковийрівень глюкозикапілярної крові.

≥ 5,6 ммоль / л <11,1 ммоль / л

Для постановки діагнозу зробити тест на визначення рівня глюкози в плазмі венозної крові натщесерце.

≥11,1ммоль/л + пацієнт має класичні симптоми гіперглікемії.

ЦД, який потребує підтвердження повторним тестом в інший день.

Пероральнийглюкозо-толерантний тест (через 2 годинипісля прийому 75 гглюкози) (в якості бажаного тесту)

<7,8 ммоль/л Норма

≥7,8 ммоль/л - <11.1 ммоль/л Порушення толерантності доглюкози (предіабет)

≥11,1 ммоль/лЦД, який потребує підтвердження повторним тестом в інший день

HbA1c,(в якості бажаноготесту)

≥6,5%ЦД, який потребує підтвердження повторним тестом в інший день

* Діагноз ЦД ставиться при наявності симптомів глікемії (спрага, головні болі, труднощі при концентрації уваги, неясність зору, часте сечовиділення, апатія, втрата ваги) та підвищення одного з результатів глікемії вище зазначеного рівня. При відсутності симптомів і підвищення одного з результатів глікемії вище зазначеного рівня провести тестування в інший день.

4.2.8.4.4 Лабораторний супровід пацієнтів з гострою ВІЛ-інфекцією У пацієнтів з нещодавнім (від 2 до 6 тижнів) високим ризиком контакту з ВІЛ-1, та

симптомами лихоманка, лімфаденопатія, шкірний висип, міалгія, артралгія, головний біль, діарея, виразки в ротовій порожнині, лейкопенія, тромбоцитопенія, підвищення трансаміназ , слід підозрювати гостру ВІЛ інфекцію.

В цьому випадку для підтвердження діагнозу потрібно діяти за алгоритмом (рис. 9)Подальші дії лікаря, подробиці щодо диференційного діагнозу див. п. 4.3.5.1.1

Ідентифікація, діагностика і ведення гострої та нещодавно отриманої ВІЛ- інфекції.

112

.

Рис.9 Алгоритм встановлення діагнозу гострої ВІЛ-інфекції

Отримано негативний (сумнівний результат). Якщо є підозра на гостру ВІЛ-інфекцію

Провести дослідження з виявлення антитіл до ВІЛ 1/2

Провести дослідження з використанням тесту для виявлення антигену р24 ВІЛ-1 та антитіл до ВІЛ 1/2

Результат негативний Результат позитивний

Провести дослідження з визначення рівня ВН ВІЛ-1

Рівень ВН ВІЛ-1 визначальний

Провести повторне дослідження для підтвердження наявності антитіл до ВІЛ ½

Результат негативний Результат позитивнийГостра ВІЛ-інфекція

Гостра ВІЛ-інфекція не підтверджена. Рекомендувати пройти обстеження

через 14 днів або 1 місяць

Визначення антигену р24 ВІЛ-1 Результат негативний

Результат позитивний

Підтвердити наявність антигену р24 ВІЛ-1 в тесті нейтралізації

Результат негативний Результат позитивний

114

4.3. ЛІКУВАННЯ: ЦІЛІ, ЗАВДАННЯ АРТ, КРИТЕРІЇ ДО ПОЧАТКУ ЛІКУВАННЯ, СТАНДАРТНІ СХЕМИ АРТ, КРИТЕРІЇ ВИБОРУ ПРИЗНАЧЕННЯ СХЕМ АРТ, ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ4.3.1. Цілі АРТМетою АРТ є збереження повноцінного і якісного здоров’я, подовження тривалості та покращення якості життя осіб з ВІЛ-інфекцією та профілактика передачі ВІЛ. Завданнями АРТ є:

вірусологічне: максимальне і тривале пригнічення реплікації ВІЛ, тобто зниження ВН ВІЛ в плазмі крові до “невизначального” рівня;

імунологічне: відновлення і підтримка функції імунної системи;

клінічне: зниження захворюваності та смертності, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією, це стосується як СНІД індикаторних, так і не-СНІД-індикаторних захворювань;

епідеміологічне: зниження числа випадків передачі ВІЛ, попередження селекції та розповсюдження АРВ-резистентності ВІЛ.

Першочерговим завданням АРТ є досягнення невизначального рівня ВН ВІЛ ( 40-50 копій РНК ВІЛ/мл плазми) протягом перших 3-6 місяців лікування та стабільне збереження такого рівня ВН протягом максимально тривалого часу (роки). Максимальна і тривала супресія віремії перешкоджає формуванню штамів ВІЛ з мутаціями резистентності, зберігає популяцію CD4 Т-лімфоцитів і приносить істотну клінічну користь; все це відноситься до важливих завдань лікування.

За допомогою супресивної АРТ також зменшуються рівні запальних процесів і хронічної активації імунної системи, високі рівні яких при неконтрольованій віремії сприяють збільшенню частоти серцево-судинних захворювань, а також захворювань інших органів і систем у осіб з ВІЛ-інфекцією, що доведено в когортних дослідженнях.

Застосування нових сучасних схем АРТ з потужною антиретровірусною дією, що забезпечують стабільну вірусологічну супресію до рівня, що не визначається сучасними тест-системами, не призводить до ерадикації вірусу та повного вилікування ВІЛ-інфекції: головним чином, це пов’язано з утворенням пулу латентно інфікованих CD4 Т-лімфоцитів на ранній стадії ВІЛ-інфекції і тривалим персистуванням вірусу, наявністю резервуарів ВІЛ. Тому АРТ повинна бути безперервною, з метою забезпечення стабільного максимального довготривалого пригнічення віремії в плазмі крові. Переривання лікування з відновленням віремії призводить до погіршення функціонування імунної системи та підвищення захворюваності і смертності, підвищує ризики передачі ВІЛ, призводить до селекції та передачі антиретровірусної резистентності.

4.3.2. Початок антиретровірусної терапіїАРТ рекомендовано для всіх ВІЛ-позитивних осіб, незалежно від показника

кількості клітин CD4 T-лімфоцитів. При цьому, чим нижча кількість клітин CD4 T-лімфоцитів, тим вища необхідність починати АРТ невідкладно.

АРТ рекомендовано для всіх ВІЛ-позитивних осіб з метою зменшення захворюваності та смертності, пов’язаної з ВІЛ, та з метою запобігання передачі ВІЛ.

При ініціюванні АРТ важливо інформувати пацієнтів про її користь і важливість, а також обрати стратегії забезпечення високого рівня прихильності до лікування та покращення дотримання режиму лікування (див. табл. 41).

115

При тому, що АРТ рекомендовано для всіх ВІЛ-позитивних осіб, незалежно від показника кількості клітин CD4 T-лімфоцитів, слід починати терапію якомога раніше при наступних станах:

• вагітність (див. Рекомендації щодо перинатального лікування та догляду, що містять більш детальні рекомендації щодо ведення ВІЛ-позитивних вагітних жінок); усім ВІЛ-позитивним вагітним жінкам призначається АРТ, незалежно від вірусологічних, імунологічних або клінічних показників, для лікування ВІЛ-інфекції у жінки та максимальної супресії вірусу для зниження ризику перинатальної передачі ВІЛ. Жінкам після пологів необхідно рекомендувати безперервно продовжувати АРТ;

• будь-яке СНІД-індикаторне захворювання, включаючи ВІЛ-асоційовану деменцію та онкологічні захворювання; будь-яке ВІЛ-асоційоване захворювання або стан (АІ), незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;

• активні/гострі опортуністичні інфекції (ОІ) (клініцистам слід звернутися до УКПМД «Профілактика, діагностика та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх хвороб у ВІЛ-позитивних дорослих та підлітків» для отримання детальнішої інформації щодо того, коли краще починати АРТ при конкретній ОІ);

• важкі неврологічні або нейрокогнітивні порушення, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;

• лімфома Ходжкіна, асоційовані з папіломавірусом та не ВІЛ-асоційовані злоякісні новоутворення, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;

• ВІЛ-асоційована нефропатія незалежно від кількості CD4-лімфоцитів; • гостра/рання ВІЛ-інфекція незалежно від наявності симптомів та кількості CD4-

лімфоцитів; • коінфекція ВІЛ/ВГВ, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;• коінфекція ВІЛ/ВГС, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;• кількість CD4-лімфоцитів менше 500 к/мкл, незалежно від наявності симптомів;• високий ризик передачі ВІЛ внаслідок особливостей життя: перебування в

серодискордантній парі (один з партнерів є інфікованим ВІЛ, а другий – ні), інший високий ризик передачі ВІЛ, з метою зниження ризику передачі ВІЛ, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів.

На індивідуальній основі АРТ може бути в деяких випадках відкладено на нетривалий час через клінічні та/або психосоціальні фактори, але терапію слід починати якомога раніше.

Пацієнти також повинні розуміти, що доступна наразі АРТ не забезпечує ерадикації вірусу та повного одужання від ВІЛ-інфекції. Для забезпечення супресії ВН і покращення та підтримки функції імунної системи АРТ слід продовжувати безперервно необмежений час.

Лікарям слід інформувати пацієнтів про переваги та ризики АРТ і важливість дотримання режиму прийому препаратів.

Початкова схема лікування є найважливішою, з точки зору досягнення максимальної та довготривалої супресії вірусу у пацієнтів без досвіду АРВ лікування (наївних). Наївними називають пацієнтів, які не мали досвіду прийому АРВ-препаратів у минулому з метою лікування та/або профілактики (ППМД, ПКП або ПреКП).

4.3.2.1. Загальні правила призначення початкової схеми АРТ:Схема антиретровірусної терапії для наївних пацієнтів є завжди комбінованою,

загалом включає два НІЗТ: частіше за все – TDF/FTC (TAF/FTC); або ABC/3TC в комбінації з третім активним (ключовим) АРВ-препаратом одного з трьох класів: ІПЛІ або ННІЗТ або підсилений ІП.

ІП завжди застосовується з фармакокінетичним підсилювачем (ритонавіром або кобіцистатом). З АРВ-препаратів класу ІПЛІ лише один (EVG) також підсилюється кобіцистатом.

116

В НІЗТ-основі схеми АРТ – замість FTC може бути застосовано 3TC. Суворо не рекомендованим є призначення наступної комбінації 2 НІЗТ: 3TC + FTC, обидва з яких є аналогами цитидину, вступають у конкурентні відносини; також не рекомендованою є наступна комбінація 2 НІЗТ: ABC + TDF внаслідок небажаних внутрішньоклітинних взаємодій.

Прийом усіх компонентів схеми АРТ має починатися одночасно. Проведення лікування неповною схемою (моно- або бітерапія), навіть нетривалий час, є неприпустимим, особливо це стосується НІЗТ та ННІЗТ у межах рекомендованих схем, з огляду на високий ризик розвитку резистентності ВІЛ протягом перших місяців (тижнів) лікування.

4.3.2.2. Класифікація комбінованих схем АРТНа основі наявної доказової бази, міжнародних рекомендацій, включаючи

рекомендації ВООЗ, і реального стану АРТ в Україні на сьогодні, комбіновані схеми АРТ визначаються як рекомендовані (яким надається перевага) та альтернативні.

Рекомендованими схемами АРТ вважаються насамперед такі, що мають тривалу вірусологічну ефективність, сприятливі профілі переносимості й токсичності, легкість у застосуванні, високий бар’єр до резистентності, включаючи новіші комбінації, застосування яких підтримується доказами досліджень біоквівалентності/біодоступності та/або рандомізованих випробувань .

Альтернативні схеми АРТ – це такі, що є ефективними, але мають потенційні недоліки, обмеження в застосуванні для певних груп пацієнтів, або мають менше підтверджувальних даних у великих порівняльних клінічних випробуваннях, або через інші чинники, такі як вища токсичність або більший обсяг ліків для прийому, або очікувані небажані міжлікарські взаємодії з іншими лікарськими засобами, порівняно з рекомендованими схемами АРТ. У визначених ситуаціях оптимальною схемою для групи пацієнтів або окремого пацієнта, відповідно до її/його характеристик і потреб, може бути альтернативна схема АРТ.

4.3.2.3. Фактори, що слід враховувати при виборі початкової схеми АРТПри виборі схеми АРТ для певного пацієнта слід взяти до уваги низку специфічних

характеристик пацієнта і схеми лікування. Мета – сформувати для пацієнта максимально дієву та найбільш безпечну схему, яка добре переноситься і якої легко дотримуватися для досягнення стійкої вірусологічної відповіді. Основні фактори можна згрупувати в такі категорії:

Початкові характеристики, що слід враховувати у всіх пацієнтів:• рівень РНК ВІЛ перед початком лікування (ВН);

• кількість клітин CD4 перед початком лікування;

• рівні резистентності до різних класів АРВ-препаратів, яка передається під час інфікування та результати генотипного тестування на резистентність ВІЛ до АРВ препаратів (якщо доступне). Стандартне генотипування на резистентність до препаратів у осіб, які не отримували АРТ (якщо доступне), повинно спрямовуватися на тестування мутацій насамперед у генах зворотної транскриптази (ЗТ), а якщо є ризик переданої резистентності до ІП або до ІПЛІ – також у генах протеази та ІПЛІ;

• статус HLA-B*5701;

• вподобання пацієнта;

• очікування щодо дотримання схеми АРТ пацієнтом;

117

• очікувані ПР та прийнятність/переносимість їх пацієнтом;

• ризики інших/окремих захворювань і станів та наявні інші/окремі захворювання і стани у пацієнта (психічні захворювання та розлади, включаючи наркозалежність, що потребує ЗПТ; ко-інфекції: вірусні гепатити В і С, туберкульоз; хронічна хвороба нирок; остеопенія/остеопороз або стани, пов’язані із втратою мінеральної щільності кісткової тканини ; ССЗ , ЦД, АГ, гіперліпідемія та інші ознаки високого серцево-судинного ризику, неврологічні розлади та захворювання; та інш.);

• необхідність запобігання очікуваних небажаних міжлікарських взаємодій препаратів АРТ з іншими лікарськими засобами, що є необхідними у лікуванні пацієнта;

• вагітність або висока ймовірність завагітніти. Для отримання більш детальних рекомендацій з безпеки та ефективності прийому антиретровірусних препаратів під час вагітності, лікарям слід звернутися до «Уніфікованого клінічного протоколу «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини», затвердженого наказом МОЗ України від 16.05.2016 № 449.

4.3.2.4. Рекомендовані та альтернативні схеми початкової АРТ для пацієнтів, які раніше не отримували лікування (наївних) *

Таблиця 39

Рекомендована схема, призначена для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ:

ІПЛІ плюс 2 НІЗТ DTG плюсTDF/FTC [a, b];Альтернативні схеми, призначені для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ

ІПЛІ плюс 2 НІЗТ DTG/ABC/3TC або DTG плюс ABC/3TC [а] – тільки для пацієнтів, які мають негативний тест на наявність алеля HLA-B*5701;EVG/c/TAF/FTC;RAL плюс TDF/FTC [а, b].

ННІЗТ плюс 2 НІЗТ EFV/TDF/FTC [а, b]; RPV/TDF/FTC [а, b] – якщо РНК ВІЛ <100 000 копій/мл та кількість клітин CD4 >200 к/мкл.

Посилений ІП плюс 2 НІЗТ DRV/r плюс TDF/FTC [а, b];ATV/r плюс TDF/FTC [а, b];LPV/r плюс TDF/FTC [а, b];LPV/r плюс ABC/3TC [а] – тільки якщо тест на HLA-B*5701 негативний;DRV/r плюс ABC/3TC [а] – тільки якщо тест на HLA-B*5701 негативний.

НІЗТ-щадні схеми (Для застосування, якщо НІЗТ (TDF [b] або ABC) не може бути

застосовано за об’єктивними обгрунтованими причинами, наприклад, у

LPV/r плюс 3TC застосовується при будь-яких рівнях ВН ВІЛ та кількості CD4;DRV/r плюс RAL – якщо РНК ВІЛ <100 000 копій/мл і CD4 >200 к/мкл

118

хворих з нирковою недостатністю)[а] 3TC може бути замінено на FTC або навпаки, якщо бажаною є комбінація НІЗТ з нефіксованою дозою.[b] TDF може бути замінений на TAF, за наявності доступу до сучасної лікарської форми тенофовіру – тенофовіру алафенаміду. Дані на підтримку вказаної схеми із застосуванням TAF спираються на пов’язані дані біодоступності, поєднані з даними з рандомізованих, контрольованих випробувань заміни препаратів, які демонструють безпечність та ефективність TAF-вмісних схем.

* Більш детальна інформація щодо схем АРТ для наївних пацієнтів, вперше починаючих лікування, включаючи лікарську форму, дозування, особливості застосування та запобіжні заходи, наведена в табл. 53 Додаток Р.

4.3.2.5. Вибір початкової схеми АРТПочаткова терапія зазвичай включає 2 лікарських засоби класу НІЗТ плюс 1

лікарський засіб класу ІПЛІ або ННІЗТ або ІП/з посиленою ФК [с]. [с] фармакокінетичними підсилювачами є ритонавір або кобіцистат.Вибір 2 НІЗТРекомендована схема АРТ включає комбінацію 2НІЗТ: TDF/FTC, яка доступна у

лікарській формі комбінованої таблетки з фіксованим дозуванням. 3TC може бути застосовано замість FTC, якщо бажаною є комбінація НІЗТ з нефіксованою дозою. FTC та 3TC мають порівняну ефективність, однакові очікувані ПР, та обидва є аналогами цитидину, тому FTC та 3TC не рекомендовано поєднувати між собою. Головною перевагою TDF є його активність проти вірусу гепатиту B (ВГВ), це важливо для пацієнтів з коінфекцією ВІЛ/ВГВ, а також той факт, що для застосування TDF не потрібно тестування на HLA-B*5701. Більш того, TDF пов’язаний зі сприятливим впливом на ліпіди.

Проте, застосування TDF пов’язано з нефротоксичністю, проксимальною тубулопатією нирок (які ведуть до протеїнурії та втрати фосфатів), та зменшенням мінеральної щільності кісткової тканини. TDF-вмісні комбінації НІЗТ рекомендовані для пацієнтів з розрахунковим кліренсом креатиніну > 60 мл/хв.

Токсичні прояви TDF менш поширені у формі TAF, що зумовлено нижчою концентрацією тенофовіру у плазмі при застосуванні тенофовір алафенаміду, ніж при застосуванні тенофовір дизопроксил фумарату. Як наслідок, головні переваги TAF над TDF – це більш сприятливі ПР TAF щодо ниркових маркерів та мінеральної щільності кісткової тканини. TAF-вмісні комбінації НІЗТ рекомендовано для пацієнтів з розрахунковим кліренсом креатиніну >30 мл/хв. Але TAF має менш сприятливий вплив на ліпідний профіль, ніж TDF, ймовірно також через нижчі концентрації тенофовіру у плазмі.

Усі рекомендовані та альтернативні схеми початкової АРТ включають комбінацію 2НІЗТ: TDF/FTC (TAF/FTC), або ABC/3TC, кожна з яких доступна у лікарській формі комбінованої таблетки з фіксованим дозуванням. При виборі комбінації 2НІЗТ зазвичай керуються відмінностями між TDF та ABC. Другим лікарським засобом класу НІЗТ у 2-компонентній НІЗТ-основі стандартної схеми АРТ є зазвичай або 3TC або FTC.

Головні переваги ABC над TDF у тому, що абакавір не вимагає коригування дози у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) та нирковою недостатністю, має меншу нефротоксичність і менший руйнівний вплив на кістки, ніж TDF. Але АВС слід призначати тільки пацієнтам з негативним результатом тестування на HLA-B*5701. Слід брати до уваги, що в деяких (але не у всіх) обсерваційних дослідженнях, застосування ABC пов’язано з підвищенням ризику серцево-судинних порушень. Прямих порівняльних досліджень, де порівнюються ABC і TAF, немає.

Перед початком АРТ, особливо із застосуванням TDF, необхідно оцінити функцію нирок, обов’язково визначити розрахункову швидкість клубочкової фільтрації нирок

119

(розрахунковий кліренс креатиніну крові), рівні глюкози та білку в сечі, і вказані аналізи необхідно повторювати періодично впродовж лікування (див. пп. 4.2.8.1, 4.2.8.2, Лабораторні обстеження для початкової оцінки стану пацієнта, Моніторинг клінічного перебігу ВІЛ-інфекцїї до призначення АРТ, Додаток G табл. 18, Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії, Додаток H табл. 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів).

Вибір між схемами на основі третього активного/ключового компонента, як частини початкової комбінованої терапії в сполученні з двома НІЗТ: вибір ІПЛІ або ННІЗТ або ІП з підсиленою ФК

При виборі між ІПЛІ, ННІЗТ або ІП як третього ключового препарату у початковій схемі АРТ, слід керуватися ефективністю схеми, генетичним бар’єром до резистентності, профілем очікуваних побічних реакцій та зручністю застосування. Також слід брати до уваги супутні захворювання пацієнта, супутні лікарські засоби та необхідність запобігання небажаної взаємодії лікарських засобів. Для більшості пацієнтів ІПЛІ-вмісна схема зазвичай є дуже ефективною, має мало очікуваних побічних реакцій та не має значущої небажаної взаємодії лікарських засобів, пов’язаної з системою CYP 3A4.

Рекомендована для наівних пацієнтів даним Клінічним Протоколом схема АРТ включає ІПЛІ – DTG в комбінації з 2 НІЗТ – TDF/FTC.

Препарат DTG зазвичай добре переноситься. Найбільш поширеними побічними реакціями помірної та сильної інтенсивності з частотою ≥ 2% в клінічних випробуваннях були безсоння і головний біль. У пацієнтів, які приймають схеми на основі ІПЛІ, зрідка фіксуються депресія та суїцидальні наміри, насамперед у пацієнтів з психіатричними захворюваннями в анамнезі. DTG може також призначатися пацієнтам, які починають АРТ, не отримавши результатів тестування на резистентність, оскільки DTG має високий генетичний бар’єр до резистентності, тому стійкість до DTG у випадку терапевтичної невдачі не поширена, а передану резистентність ще не було ідентифіковано. З поміж ІПЛІ, долутегравір включено до рекомендованих схем початкової АРТ і загалом його може бути обрано для більшості пацієнтів, які раніше не отримували лікування (наївних).

Альтернативні схеми АРТ включають або схеми на основі інших ІПЛІ (EVG/cobi, RAL) або ННІЗТ (EFV або RPV), або схеми з посиленою ФК на основі ІП (DRV/r, LPV/r, ATV/r).

В прямих порівняльних дослідженнях схем із вмістом посиленого ІП, ННІЗТ та ІПЛІ, лікарські засоби класу ІПЛІ краще переносились і мали менше випадків припинення їх прийому внаслідок побічних реакцій. EVG та RAL – це ІПЛІ, що було віднесено до альтернативних режимів АРТ в даному Клінічному Протоколі.

Для деяких груп пацієнтів кращим вибором є ННІЗТ: EFV або RPV, але вказані препарати мають низький генетичний бар’єр до резистентності, особливо в пацієнтів з низьким рівнем дотримання режиму лікування. EFV має тривалу історію широкого застосування в Україні та на глобальному рівні. EFV доступний як у формі таблеток, що містять тільки EFV, так і у формі комбінованих таблеток EFV/TDF/FTC з фіксованим дозуванням, яке передбачає дозування для прийому 1 таблетка 1 раз на добу. Більшість схем на основі EFV мають потужну вірусологічну дію, в тому числі у пацієнтів з високим ВН РНК ВІЛ (крім випадків застосування EFV у сполученні з ABC/3TC) та відносно високий рівень частоти виникнення побічних реакцій з боку центральної нервової системи (ЦНС). EFV може викликати підвищення рівня ЛПНЩ, холестерину і тригліцеридів.

Для осіб з нестійким дотриманням режиму лікування або лікування яких необхідно починати без отримання результатів тестування на резистентність (напр., під час гострої ВІЛ-

120

інфекції, вагітності, певних опортуністичних інфекцій, та якщо тестування на резистентність ВІЛ є недоступним) важливу роль можуть відіграти посилені ІП (DRV/r, LPV/r, ATV/r), через низький рівень передачі резистентності до ІП, високий генетичний бар’єр до резистентності та низький рівень резистентності, яка виникає під час лікування, що засвідчено впродовж багатьох років клінічного досвіду.

ATV/r має відносно небагато метаболічних побічних ефектів порівняно з іншими схемами з посиленим ІП; однак ATV/r має вищий рівень ризику припинення його прийому через ПР, ніж DRV/r та RAL.ННІЗТ та ІП/r-вмісні схеми на сьогодні визначено як альтернативні схеми для початкової АРТ. Проте для деяких груп пацієнтів та окремих пацієнтів, враховуючи їхні характеристики та клінічні показання, альтернативні схеми можуть бути кращим вибором. Слід здійснювати еволюційний поступовий перехід до рекомендованих схем АРТ для вказаної категорії пацієнтів, які вже отримують АРТ без ознак її непереносимості та неефективності. Обґрунтування вибору початкової схеми АРТ в окремих клінічних сценаріях, узагальнено в Додатку P Таблиці 53 та в наведеному нижче розділі.

4.3.2.6. Вибір лікарських засобів в окремих клінічних сценаріях в межах класів антиретровірусних препаратів

У наведеному далі розділі порівнюються різні АРВ-препарати в межах свого класу. Ці порівняння охоплюють інформацію про безпечність та вірусологічну ефективність АРВ-препаратів відповідно до результатів клінічних випробувань та/або постмаркетингових даних, окремі фактори для врахування та обґрунтування рекомендацій.

4.3.2.6.1. Варіанти двох нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ) як частини початкової схеми комбінованої АРТ (рекомендованої або альтернативної)

TDF/FTC і ABC/3TC, є комбінаціями 2НІЗТ, які застосовуються як компоненти

початкової терапії. Рекомендації враховують вірусологічну ефективність і її довготривалість, коротко- та довгострокову токсичність, зручність дозування лікарських засобів.

Варіанти вибору двох НІЗТ (подано за абеткою)ABC/3TCABC плюс 3TC досліджувались у комбінації з DTG, ІП, EFV серед пацієнтів, які

раніше не отримували лікування (наївних).Побічні реакції ABC :Реакція гіперчутливості:

• Клінічно очікувана реакція гіперчутливості (РГЧ) спостерігалася у 5–8% осіб, які почали приймати ABC у межах клінічних випробувань, проведених до тестування на HLA-B*5701. Ризик виникнення РГЧ значно пов’язаний з наявністю алеля HLA-B*5701; приблизно 50% HLA-B*5701-позитивних пацієнтів матимуть ABC-зумовлену РГЧ під час прийому ABC . Тестування на HLA-B*5701 має передувати застосуванню ABC. АВС не має призначатися пацієнтам з позитивним результатом тестування на HLA-B*5701, і, з огляду на позитивний результат, гіперчутливість до АВС необхідно вказати в медичній документації пацієнта, як алергічну реакцію.

• У пацієнтів з негативним результатом аналізу на HLA-B*5701 менша ймовірність мати РГЧ, але їх необхідно проконсультувати щодо симптомів цієї реакції.

• Пацієнти, які припиняють приймати ABC через підозру на РГЧ, не повинні ніколи вдруге починати терапію із застосуванням ABC, незалежно від їхнього статусу щодо HLA-B*5701.

121

Ризик серцево-судинних захворювань:• Застосування ABC пов’язано з підвищеним ризиком розвитку інфаркту

міокарда, особливо у пацієнтів з вже наявними факторами ризику щодоССЗ.Інші фактори:

• ABC/3TC доступні у формі комбінованих таблеток 2НІЗТ, а також у формі трьохкомпонентної комбінованої монотаблетки з DTG: ABC/3TC/DTG з фіксованим дозуванням, яке передбачає дозування для прийому 1 таблетка 1 раз на добу.

• ABC і 3TC доступні кожен окремо у формі таблеток-генериків.• АВС не призводить до ниркової дисфункції і може застосовуватися

замість TDF у пацієнтів з первинною нирковою дисфункцією або з високим ризиком клінічних проблем з боку нирок. Пацієнтам з нирковою дисфункцією коригування дози АВС не вимагається.

• АВС є сульфаніламідом, тому пацієнти з алергічними реакціями на сульфаніламіди потребують спостереження.

Рекомендації:4.3.2.6. Вибір лікарських засобів в окремих клінічних сценаріях в межах класів

антиретровірусних препаратівУ наведеному далі розділі порівнюються різні АРВ-препарати в межах свого класу. Ці

порівняння охоплюють інформацію про безпечність та вірусологічну ефективність АРВ-препаратів відповідно до результатів клінічних випробувань та/або постмаркетингових даних, окремі фактори для врахування та обґрунтування рекомендацій.

4.3.2.6.1. Варіанти двох НІЗТ як частини початкової схеми комбінованої АРТ (рекомендованої або альтернативної)

TDF/FTC і ABC/3TC, є комбінаціями 2НІЗТ, які застосовуються як компоненти початкової терапії. Рекомендації враховують вірусологічну ефективність і її довготривалість, коротко- та довгострокову токсичність, зручність дозування лікарських засобів.

TDF /FTCУ рандомізованих клінічних дослідженнях TDF плюс 3TC або TDF плюс FTC було

вивчено в комбінації з EFV, RPV, деякими посиленими ІП, а також ІПЛІ EVG/с, RAL та DTG.Побічні реакції тенофовіру дизопроксил фумарату (TDF):Вплив на нирки:

• Встановлено зв’язок між виявленням або загостренням ниркової патології і застосуванням TDF. Фактори ризику можуть включати прогресуючу ВІЛ-інфекцію, більш тривалу історію лікування TDF, низьку масу тіла (особливо у жінок) та вже наявну патологію нирок. Одночасне застосування схеми з посиленою ФК (з ІП або EVG) може підвищувати концентрації TDF; у дослідженнях було показано підвищення ризику ниркової дисфункції в разі застосування TDF у схемах АРТ з посиленою ФК.

Вплив на кісткову тканину:• Хоча початок прийому всіх НІЗТ-вмісних схем пов’язаний зі зниженням МЩКТ,

внаслідок застосування TDF-вмісних схем втрата МЩКТ більша. Наприклад, у двох рандомізованих дослідженнях, де порівнювалася дія TDF/FTC з ABC/3TC, учасники, які приймали TDF/FTC, перенесли значущо більше зниження МЩКТ, ніж учасники, які отримували ABC/3TC. Після початкового зниження МЩКТ внаслідок початку АРТ, МЩКТ згодом зазвичай стабілізується. Втрата МЩКТ, пов’язана з TDF, також більша, ніж при прийомі TAF (див. підрозділ 4.3.2.5. та Додаток R Таблицю 53).• Під час застосування TDF було зареєстровано випадки остеомаляції, пов’язані з

проксимальною нирковою тубулопатією.

122

Інші фактори та міркування:• TDF/FTC доступний у трьохкомпонентній лікарській формі препаратів з фіксованим

дозуванням в комбінації з EFV, що дозволяє хворому приймати одну таблетку TDF/FTC/EFV один раз на добу. • TDF-вмісні комбінації рекомендовано для пацієнтів з розрахунковим кліренсом

креатиніну >60 мл/хв.; і ці аналізи необхідно повторювати періодично впродовж лікування (див. пп. 4.2.8.1, 4.2.8.2, Лабораторний супровід пацієнтів з ВІЛ-інфекцією при первинному огляді та на антиретровірусній терапії, Додаток G табл. 18, Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії, Додаток H Таблиця 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів).

• Перед початком лікування з застосуванням TDF необхідно оцінити функцію нирок, обов’язково визначити розрахункову швидкість клубочкової фільтрації нирок (розрахунковий кліренс креатиніну крові), рівень цукру та рівень білку в сечі. Якщо пацієнт вже має зниження розрахункової швидкості клубочкової фільтрації нирок (розрахунковий кліренс креатиніну CrCl <60 мл/хв), ниркову недостатність, то застосування TDF слід загалом уникати. У разі застосування TDF, необхідно коригувати дозування TDF, якщо розрахунковий кліренс креатиніну CrCl <60 мл/хв. (див. Додаток S, табл 56).• І TDF, і FTC є активними проти ВГВ. У пацієнтів з коінфекцією ВІЛ/ВГВ рекомендовано

застосовувати TDF/FTC як НІЗТ-основу схеми АРТ, ці препарати активні проти обох вірусів (див. розділ 4.3.5.6.2 Ко-інфекція ВГВ/ВІЛ).Рекомендації:• Спираючись на результати клінічних випробувань щодо безпечності та ефективності,

тривалий досвід клінічної практики і наявність комбінованих лікарських форм, TDF/FTC є рекомендованою НІЗТ-комбінацією у поєднанні з ІПЛІ, ННІЗТ або ІП/r для початкової схеми АРТ пацієнтам, які раніше не отримували лікування (див. Додаток N-2 табл. 50b та додаток N-3 табл. 50c для отримання докладніших рекомендацій щодо застосування TDF/FTC з іншими препаратами) в межах рекомендованих та альтернативних схем АРТ в Україні.• TDF слід застосовувати з обережністю або уникати його призначення пацієнтам з

хворобою нирок або остеопорозом.4.3.2.6.2 Варіанти третього активного/ключового компонента, як частини

початкової комбінованої терапії в сполученні з двома НІЗТ – схеми з ІПЛІ (рекомендовані або альтернативні)

Схеми з ІПЛІ в якості третього активного/ключового компонента, як частини початкової комбінованої терапії в сполученні з двома НІЗТ є найбільш поширеними в сучасних рекомендаціях АРТ для ВІЛ-позитивних осіб, які раніше не отримували АРВ лікарських засобів (наївних).

Три ІПЛІ – DTG, EVG і RAL – застосовуються для терапії ВІЛ-позитивних осіб, які раніше не отримували АРТ (наївних). DTG і EVG доступні як компоненти повних схем «одна таблетка раз на добу»: DTG поєднаний з ABC/3TC; EVG – з ФК-посилювачем COBI поєднаний з TAF/FTC .

Всі ІПЛІ зазвичай добре переносяться, хоча є повідомлення про випадки безсоння в деяких пацієнтів. У пацієнтів, які приймають схеми на основі ІПЛІ, зрідка фіксуються депресія та суїцидальні наміри, насамперед у пацієнтів з психіатричним захворюванням в анамнезі.

Схеми з інгібітором переносу ланцюга інтегразою в якості третього активного/ключового компонента (рекомендовані або альтернативні)

123

Примітка: подано за абеткою.

Долутегравір (DTG)DTG – це ІПЛІ з вищим генетичним бар’єром до резистентності, ніж EVG або RAL.

Пацієнтам, які не приймали лікування, DTG призначають один раз на добу під час їжі або незалежно від неї.

Побічні реакції DTG:DTG зазвичай добре переноситься. Найбільш поширеними побічними реакціями

помірної та сильної інтенсивності з частотою ≥ 2% в клінічних випробуваннях були безсоння і головний біль. Випадки РГЧ становили <1% серед учасників досліджень.

Інші фактори: • DTG зменшує канальцеву секрецію креатиніну, не змінюючи функції клубочків нирок,

та підвищує вміст креатиніну в сироватці крові протягом перших 4 тижнів лікування (в середньому збільшення креатиніну в сироватці крові досягало 0,11 мг/дл (на 9,7 мкмоль/л) від базового рівня після 48 тижнів терапії).

• DTG взаємодіє з кількома лікарськими засобами. DTG підвищує рівні метформіну приблизно удвічі; доцільним є ретельний контроль за побічними реакціями метформіну. RIF знижує рівні DTG, тому рекомендовано збільшити дозування DTG (50 мг двічі на добу).

• Всмоктування DTG може бути зменшено, якщо АРТ приймають разом з полівалентними катіонами (див. розділ 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51)). DTG слід приймати не менше ніж за 2 години до або через 6 годин після прийому катіон-вмісних антацидів або мультивітамінів із вмістом катіонів Al/Ca/Mg.Мутації, що виникають під час лікування і викликають резистентність до DTG, не було виявлено в пацієнтів, які приймали DTG в комбінованій початковій терапії, що означає, що DTG має вищий генетичний бар’єр до резистентності, ніж інші ІПЛІ.

Рекомендації:• На основі наявної доказової бази, міжнародних рекомендацій, включаючи

рекомендації ВООЗ, і реального стану АРТ в Україні на сьогодні, DTG в комбінації з TDF/FTC класифіковано як рекомендовану початкову схему АРТ для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ.

• DTG в комбінації з ABC/3TC класифіковано як альтернативну схему АРТ для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ.

Елвітегравір (EVG)EVG доступний у комбінованій лікарській формі з фіксованим дозуванням, яка містить

EVG/COBI/TAF/FTC в одній таблетці. Кобіцистат (COBI) – це окремий потужний інгібітор CYP3A, який не має дії проти ВІЛ. Він застосовується в якості ФК-підсилювача EVG, що дозволяє приймати комбінацію препаратів один раз на добу.Побічні реакції підсиленого ФК EVG/c в комбінації з TAF/FTC• Найбільш поширеними побічними реакціями під час застосування EVG/c/TAF/FTC були нудота, діарея, головний біль і млявість.

Інші фактори та міркування:• EVG метаболізується насамперед ферментами CYP3A; як наслідок, індуктори або інгібітори CYP3A можуть змінювати рівні концентрації EVG. • Оскільки COBI інгібує CYP3A, він взаємодіє з багатьма лікарськими засобами, які метаболізуються цим ферментом (див. розділ 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ).• Рівні концентрації EVG в плазмі нижчі, коли його приймають одночасно з полівалентними катіон-вмісними антацидами або добавками (див. розділ 4.4.2. Взаємодія препаратів

124

(Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ). Необхідно розділяти прийом EVG/c/TAF/FTC і полівалентного антациду або мультивітамінів із вмістом катіонів Al/Ca/Mg або полівалентних катіон-вмісних харчових добавок з інтервалом часу щонайменше 2 години; слід приймати полівалентні катіон-вмісні добавки, антациди або мультивітаміни із вмістом катіонів Al/Ca/Mg щонайменше за 2 години до або через 6 годин після EVG.• COBI інгібує активну канальцеву секрецію креатиніну, внаслідок чого збільшується рівень креатиніну в сироватці і зменшується показник розрахункової швидкості клубочкової фільтрації нирок (розрахунковий кліренс креатиніну) без уповільнення функції клубочкової фільтрації. • EVG/c/TАF/FTC не рекомендовано пацієнтам з розрахунковим кліренсом креатиніну CrCl <30 мл/хв перед початком лікування. • Під час вірусологічної невдачі мутації, пов’язані з ІПЛІ, були виявлено у деяких пацієнтів, які приймали EVG/c/TDF/FTC і лікування яких було неефективним. Ці мутації викликали перехресну резистентність до RAL але переважно зберігалася чутливість до DTG.Рекомендація :• На підставі наведених факторів, схему EVG/c/TAF/FTC класифіковано як альтернативну початкову схему АРТ для пацієнтів з розрахунковим кліренсом креатиніну CrCl >30 мл/хв.

Ралтегравір (RAL)RAL був першим ІПЛІ, затвердженим для застосування у пацієнтів, які раніше

отримували і не отримували АРТ.Побічні реакції RAL:

• RAL зазвичай добре переноситься. • У постмаркетинговому спостереженні відзначалися рідкісні випадки шкірних реакцій та

системних реакцій гіперчутливості серед пацієнтів, які отримували RAL.Інші фактори:

• RAL необхідно приймати двічі на день, що є потенційним недоліком лікування на основі RAL порівняно з рекомендоваою схемою.

Одночасний прийом RAL з антацидами, що містять алюміній та/або магній, може знизити всмоктування RAL і тому не рекомендовано. RAL може одночасно прийматися з антацидами, що містять карбонат кальцію. Добавки, які містять полівалентні катіони Al/Ca/Mg, також можуть знизити рівні RAL; отже, RAL не слід приймати у сполученні з катіон-вмісними добавками. RAL має нижчий генетичний бар’єр до резистентності, ніж ІП, посилені RTV, і нижчий генетичний бар’єр до резистентності ніж DTG.

Рекомендації:На основі даних досліджень та довгострокового клінічного досвіду застосування RAL плюс TDF/FTC класифіковано як альтернативну схему АРТ для пацієнтів, які раніше не отримували АРВ-препаратів.

4.3.2.6.3 Варіанти третього активного/ключового компонента, як частини альтернативної початкової схеми в сполученні з двома НІЗТ – схеми з ННІЗТ

Схеми з ННІЗТ в якості третього активного компонента, як частини початкової комбінованої терапії в сполученні з двома НІЗТ, продемонстрували вірусологічну потужність і довготривалість.

Основними недоліками наявних на сьогодні ННІЗТ є поширеність стійких штамів з резистентністю до ННІЗТ серед пацієнтів, які раніше не отримували АРТ, та низький генетичний бар’єр антиретровірусних лікарських засобів класу ННІЗТ до резистентності.

За можливості слід проводити тестування на резистентність перед початком терапії з ННІЗТ для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ. Високий рівень резистентності до усіх ННІЗТ (крім ETR) може з’явитися через одну мутацію; перехресна резистентність у цьому

125

класі є поширеним явищем. У пацієнтів, які приймають RPV, наявність мутацій резистентності до RPV під час вірусологічної невдачі може викликати перехресну резистентність до інших ННІЗТ, у тому числі ETR.

Схеми з ННІЗТ EFV та RPV класифіковано як альтернативні схеми початкової терапії для пацієнтів, які не отримували АРТ, з таких причин:

Низький генетичний бар’єр до резистентності. EFV не переноситься так добре, як рекомендовані схеми АРТ. У рандомізованому контрольованому дослідженні, де порівнювалися RPV та EFV,

рівень вірусологічної невдачі серед учасників з високим ВН перед початком лікування (>100 000 копій/мл) або низьким числом клітин CD4 (<200 к/мкл) був вищим серед учасників, які лікувалися за допомогою RPV.

Примітка: подано за абеткоюЕфавіренз(ц) (EFV)Побічні реакції EFV:

• EFV може призвести до виникнення ПР зі сторони ЦНС (наприклад, порушення сну, запаморочення, головний біль, депресія), які в більшості пацієнтів зникають протягом декількох днів або тижнів після початку АРТ. Однак можуть з’явитися не такі очевидні довгострокові психоневрологічні ефекти. Аналіз чотирьох порівняльних випробувань Групи з Клінічних Досліджень СНІДу (ACTG) виявив вищу схильність до скоєння самогубства (тобто зафіксовані суїцидальні думки та спроби вчинити самогубство або його вчинення) у пацієнтів, які приймали EFV, ніж у пацієнтів, які приймали схеми АРТ, що не містили EFV. Проте в аналізах інших обсерваційних когорт цей зв’язок не було встановлено.

• EFV викликає підвищення рівня ЛПНЩ холестерину і тригліцеридів.

Інші фактори та міркування:• EFV випускається як у формі таблеток, що містять тільки EFV, так і у формі

комбінованих трикомпонентних таблеток EFV/TDF/FTC з фіксованим дозуванням, яке передбачає дозування для прийому 1 таблетка 1 раз на добу.

• EFV є субстратом CYP3A4 та індуктором CYP3A4 і 2D6, отже, має потенційні небажані взаємодії з іншими лікарськими засобами, які використовують ті самі шляхи метаболізму.

• EFV пов’язаний з вродженими дефектами ЦНС у нелюдиноподібних приматів; Оскільки ризик виникнення дефектів нервової трубки обмежується першими 5-6 тижнями вагітності (тобто зазвичай до того як її розпізнають), вірусологічно супресивну схему АРТ на основі EFV можуть продовжувати вагітні жінки, які отримують допологову допомогу в першому триместрі, або схему можна почати після завершення першого триместру (див. «Уніфікований клінічний протокол «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини», затверджений наказом МОЗ України від 16.05.2016 № 449).

Рекомендації:• Враховуючи наявність схем АРТ з меншою кількістю побічних реакцій та

аналогічною або кращою ефективністю, EFV/TDF/FTC або EFV плюс TDF плюс 3ТС класифіковано як альтернативну схему для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ.

• Враховуючи сумісність з рифампіціном, не потребуючу модіфікації дозування як EFV, так і RIF, схема АРТ EFV/TDF/FTC або EFV плюс TDF плюс 3ТС може бути кращим

126

вибором для пацієнтів з ВІЛ та коінфекцією чутливого ТБ, потребуючого застосування RIF в ПТП.

• Враховуючи вірусологічні й фармакогенетичні параметри, які обмежують застосування EFV у деяких пацієнтів, не рекомендовано його широке застосовування з ABC/3TC, і використовувати лише для пацієнтів з ВН <100 000 копій/мл перед початком АРТ і негативним статусом HLA-B*5701 (див. детальнішу інформацію вище в розділі 4.3.2.6.1. про ABC/3TC).

Рилпівірин (RPV)RPV є ННІЗТ для застосування в комбінації з 2НІЗТ у пацієнтів, які раніше не отримували

АРТ і мали перед початком лікування ВН <100 000 копій/мл та число клітин CD4 більше, ніж 200 к/мкл.

Побічні реакції RPV:• RPV, як правило, добре переноситься хворими. У клінічних випробуваннях повідомлялося

про меншу кількість побічних реакцій з боку ЦНС (порушень сну, запаморочень, психіатричних розладів та інш.), шкірного висипу і дисліпідемії у групах RPV, ніж у групах EFV, й також у групах RPV менша кількість пацієнтів припиняла терапію через проблеми побічних реакцій. Проте до 9% учасників клінічного випробування переживали депресивні розлади, включаючи близько 1% учасників, які мали суїцидальні думки або спробу самогубства. Пацієнтів з гострими симптомами депресії необхідно оцінити та ретельно спостерігати, щоб визначити, чи можуть ці симптоми з’являтися у зв’язку з RPV і чи не переважують ризики продовження лікування його користь.

Інші фактори:• RPV випускають як у формі таблеток, що містять тільки RPV, так і у формі

трьохкомпонентних комбінованих таблеток з фіксованим дозуванням RPV/TAF/FTC і RPV/TDF/FTC. Серед наявних схем з однією таблеткою для прийому 1 раз на добу, таблетка RPV/TAF/FTC має найменшій розмір.

• RPV/TАF/FTC та RPV/TDF/FTC приймають один раз на добу; таблетку слід приймати з їжею (не менше 490 ккал).• Пероральна абсорбція RPV може значно зменшитися за наявності лікарських засобів,

що знижують кислотність у шлунку. RPV протипоказано пацієнтам, які отримують інгібітори протонної помпи, і його слід використовувати з обережністю для тих, хто приймає блокатори H2 рецепторів або антациди. H2 блокатори слід приймати щонайменше за 12 годин до або через 4 години після прийому RPV (див. розділ 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ) для отримання рекомендацій щодо дозування).

• RPV насамперед метаболізується в печінці за допомогою ферменту CYP3A; на його рівень в плазмі впливає наявність інгібіторів або індукторів CYP3A (див. розділ 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ).

• У разі застосування дози, що є вище затвердженої (25 мг), RPV може призвести до подовження інтервалу QTc. RPV слід використовувати з обережністю при його одночасному прийомі разом з лікарським засобом, що може збільшити ризик виникнення двонаправленої шлуночкової тахікардії.

Рекомендації:• Враховуючи наявність інших ефективних схем, які не потребують вірусологічних та

імунологічних передумов для початку лікування, RPV/TDF/FTC та RPV/TAF/FTC класифіковано як альтернативні схеми АРТ для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ.

127

• Застосування схем АРТ з RPV в комбінації з TDF/FTC або з TAF/FTC слід обмежувати групою пацієнтів, які мають показники ВН <100 000 копій/мл і кількість CD4 >200 к/мкл перед початком АРТ.

4.3.2.6.4. Варіанти третього активного/ключового компонента, як частини альтернативної початкової схеми в сполученні з двома НІЗТ – схеми з фармакокінетично підсиленими ІП

Схеми на основі ІП з посиленою ФК продемонстрували вірусологічну потужність і довготривалість у пацієнтів, які раніше не отримували лікування, а також високий генетичний бар’єр до резистентності.

Впродовж досліджень спостерігалися невелика кількість або відсутність мутацій що викликають резистентність до ІП, саме це відрізняє ІП від схем з ННІЗТ і з деякими ІПЛІ в якості третього активного/ключового компонента, як частини початкової комбінованої терапії в сполученні з двома НІЗТ. Тому схеми з ІП можуть бути корисними для пацієнтів з ризиком переривань лікування через погане дотримання режиму лікування.

Всі ІП (з посиленою ФK за допомогою RTV) інгібують цитохром (CYP) 450 3A – ізофермент, який може призвести до значущої взаємодії препаратів (див. розділ 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ). Кожен ІП має специфічні характеристики, пов’язані з його вірусологічною потужністю, профілем побічних реакцій і ФК-властивостями.

ІП, що застосовують у пацієнтів, які раніше не отримували АРТ, повинні мати доведену вірусологічну ефективність, дозування для прийому один раз на добу, невеликий обсяг таблеток для прийому та добру переносимість. На основі цих критеріїв, схеми на основі DRV/r, ATV/r, LPV/r класифіковано як альтернативні схеми АРТ.

Із застосуванням ІП пов’язана низка метаболічних порушень, у тому числі дисліпідемії та резистентності до інсуліну. Наявні зараз ІП розрізняють за схильністю викликати ці метаболічні ускладнення, що також залежить від дози RTV який виступає ФК-посилювачем.

LPV/r, як і інші ІП/r схеми, пов’язаний з дещо більшою кількістю метаболічних ускладнень та побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, ніж ФК-посилені ATV чи DRV. Таким чином, LPV/r плюс 2 НІЗТ рекомендовано як альтернативну схему для початкової терапії. LPV/r плюс 3TC – це варіант НІЗТ-щадної схеми для пацієнтів, в яких за об’єктивними обґрунтованими причинами не може бути застосовано НІЗТ (TDF, TAF або ABC), наприклад, у хворих з нирковою недостатністю. LPV/r плюс 3TC застосовується та є доведено ефективним при будь-яких рівнях ВН ВІЛ та кількості CD4. ІП завжди застосовується з фармакокінетичним підсилювачем (RTV або COBI).

Примітка: подано за абеткою.

Атазанавір/ритонавір (ATV/r) Побічні реакції атазанавіру/ритонавіру (ATV/r):

• Основна очікувана ПР, пов’язана з ATV/r, – це непряма гіпербілірубінемія, з жовтяницею шкіри або жовтяницею склер або непряма гіпербілірубінемія без жовтяниці; але без супутнього підвищення рівня печінкових трансаміназ. Ризик виникнення непрямої гіпербілірубінемії, яка обмежує лікування, є найвищим у пацієнтів, котрі мають два алелі UGT1A1 зі зниженою функцією.

• У пацієнтів, які отримували ATV/r було виявлено нефролітіаз, нефротоксичність і жовчнокам’яну хворобу.

• ATV/r може викликати ПР з боку шлунково-кишкового тракту, включаючи діарею.

128

Інші фактори:• ATV/r приймають один раз на добу, під час їжі.• Для розчинення ATV необхідне кислотне середовище шлунка. Таким чином,

одночасне застосування лікарських засобів, які підвищують рН шлунка, наприклад, антациди, антагоністи H2 і, зокрема, інгібітори протонної помпи (далі - ІПП), можуть суттєво порушити всмоктування ATV.

• ATV/r – потужний інгібітор CYP3A4 і може мати значні небажані міжлікарські взаємодії з іншими лікарськими засобами, які метаболізуються в такий самий спосіб (див. розділ 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ).

Рекомендації:• На підставі даних клінічних випробувань щодо безпечності та ефективності схеми АРТ

ATV/r плюс плюс TDF/FTC класифіковано як альтернативну схему для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ,.

• Не рекомендовано застосування ATV/r плюс ABC/3TC для пацієнтів з РНК ВІЛ >100 000 копій/мл до початку АРТ на підставі нижчого рівня вірусологічної відповіді у пацієнтів з високим базовим ВН, які приймають ATV/r в комбінації з ABC/3TC.

• ATV/r плюс TDF/FTC не рекомендовано пацієнтам з розрахунковим кліренсом креатиніну <70 мл/хв.

Дарунавір/ритонавір (DRV/r)Побічні реакції дарунавіру/ритонавір (DRV/r):• На початку прийому DRV/r у пацієнтів може з’явитися шкірний висип легкого або

помірно-тяжкого ступеня, що може не потребувати припинення лікування. Припинення лікування DRV/r необхідне в рідкісних випадках, таких як поява значного висипу з лихоманкою або підвищенням рівня печінкових трансаміназ.

• Показник МЩКТ знижувався на більшу величину в учасників на ATV/r і DRV/r, ніж в учасників на ІПЛІ (RAL).

• Схожість розвитку метаболічного у лікарських засобів класу ІП однакова. Інші фактори:• Пацієнти, які раніше не отримували лікування, приймають DRV/r один раз на добу під час

їжі.• DRV містить сульфаніламідний фрагмент, тому його слід застосовувати з обережністю для

пацієнтів з алергічними реакціями на сульфаніламіди. Більшість пацієнтів з алергією на сульфаніламіди здатна переносити DRV.

• DRV/r – потужний інгібітор CYP3A4 і може призвести до значної небажаної взаємодії з іншими лікарськими засобами, які метаболізуються таким самим чином (див. розділ 4.4.2 Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ).

Рекомендації:• Спираючись на дані отримані в клінічних випробуваннях щодо ефективності і

безпечності, і з клінічного досвіду, DRV/r плюс TDF/FTC класифіковано як альтернативну схему АРТ. DRV/r плюс ABC/3TC також вважається альтернативною схемою АРТ через недостатню кількість проведених досліджень на підтримку його застосування у вказаній комбінації.

Лопінавір/ритонавір (LPV/r) LPV/r плюс TDF/FTC, або LPV/r плюс ABC/3TC класифіковано як альтернативні

схеми АРТ.Побічні реакції лопінавіру/ритонавіру (LPV/r):• Основними побічними реакціями LPV/r є дисліпідемія (зокрема гіпертригліцеридемія) та

порушення ШКТ (найчастіше – діарея).

129

Інші фактори:• Для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ, можливим є однократний прийом LPV/r на

добу.• Однократний прийом на добу не рекомендований для пацієнтів з мутаціями стійкості до

ІП та вагітних жінок.• У випадку вірусологічної невдачі схем лікування на основі лопінавіру/ритонавіру у

пацієнтів не виявлялося первинної стійкості (резистентності) до ІП. • Пацієнтам з високим ризиком серцево-судинних захворювань не слід приймати схеми на

основі LPV/r.

4.3.2.6.5. НІЗТ-щадні альтернативні схеми АРТ в якості початкової комбінованої терапії (схеми АРТ без НІЗТ).

Усі сучасні рекомендовані та більшість альтернативних схем АРТ складаються з двох НІЗТ плюс третього активного препарату. Однак така стратегія не завжди є можливою або найкращою для всіх пацієнтів. У деяких ситуаціях може бути необхідно уникнути застосування НІЗТ (TDF, TAF і ABC), наприклад, за наявності значущої патології нирок.

В кількох клінічних дослідженнях було оцінено стратегії початкових схем АРТ, які дозволяють уникнути компоненту 2 НІЗТ або повністю уникнути застосування класу препаратів НІЗТ. На сьогодні існує достатньо доказових даних щодо застосування подвійних схем АРТ (DRV/r плюс RAL і LPV/r плюс 3TC), які слід застосовувати, коли ННІЗТ не можуть бути застосовані за наявності об’єктивних обґрунтованих причин.

Дарунавір/ритонавір плюс ралтегравір (DRV/r плюс RAL)На підставі результатів досліджень застосовування DRV/r плюс RAL, без НІЗТ можливо застосовувати в якості альтернативної схеми АРТ тільки для пацієнтів з РНК ВІЛ <100 000 копій/мкл і CD4 > 200/мл, і лише у випадках, якщо ННІЗТ не можуть бути застосовані за наявності об’єктивних обґрунтованих причин.

Лопінавір/ритонавір плюс ламівудин (LPV/r плюс 3TC)LPV/r плюс 3TC можливо застосовувати в якості альтернативної схеми АРТ лише у випадках, якщо TDF, TAF і ABC не можуть бути застосовані за наявності об’єктивних обґрунтованих причин.

4.3.2.6.6 Антиретровірусні схеми та компоненти, які не рекомендовано застосовувати

Монотерапія НІЗТ. Терапія одним НІЗТ не демонструє потужної і стійкої противірусної дії і не повинна застосовуватися. Для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини не рекомендується застосовувати монотерапію зидовудином (AZT), краще застосовувати потужну комбіновану схему (Див. «Уніфікований клінічний протокол «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини»затверджений наказом МОЗ України від 16.05.2016 № 449).

Схеми лікування одним препаратом із класу ІП, посиленим RTV: LPV, ATV чи DRV на теперішній час не рекомендовано застосовувати в монотерапії підсиленим ІП поза клінічними дослідженнями.

Схеми лікування одним препаратом із класу ІПЛІ (в т.ч. DLG) на теперішній час не слід застосовувати, оскільки вони не продемонстрували потужної і стійкої антивірусної дії в порівнянні з комбінованими схемами.

130

Схеми з подвійним НІЗТ (би-терапія). Ці схеми суворо не рекомендуються, оскільки вони не продемонстрували потужної і стійкої антивірусної дії в порівнянні з комбінованими схемами з трьох препаратів.

Схеми з потрійним НІЗТ (3 НІЗТ). Загалом схеми з потрійним НІЗТ, за винятком комбінації ABC/3TC/AZT і, можливо, 3TC/AZT+TDF не повинні застосовуватися через недостатню вірусологічну активність або відсутність даних. Будь-які схеми АРТ з потрійним НІЗТ не рекомендовані, оскільки вони не продемонстрували потужної і стійкої антивірусної дії в порівнянні з іншими комбінованими схемами.

Антиретровірусні компоненти, які не рекомендовано застосовувати у комбінаціїddl + d4T. Комбіноване застосування ddl і d4T як подвійного НІЗТ-основи може

призводити до високої частоти токсичних ефектів, зокрема периферичної нейропатії, панкреатитів та лактацидозу. Ця комбінація безпосередньо пов’язана зі смертями кількох ВІЛ-позитивних вагітних жінок унаслідок важкого лактацидозу з гепатостеатозом і панкреатитом або без них. Тому комбіноване застосування ddl і d4T не повинно застосовуватися.

d4T + ZDV. Ці два НІЗТ не повинні застосовуватися в комбінації внаслідок фармакологічного антагонізму, продемонстрованого in vitro та in vivo (обидва є аналогами тимидину).

ddl + TDF. Застосування комбінації ddl+TDF може підвищувати концентрації ddl і серйозні ddl-асоційовані токсичні ефекти, включаючи панкреатит і лактацидоз. Ці токсичні ефекти можна знизити шляхом зменшення дози ddl. Застосування цієї комбінації супроводжувалося також відсутністю імунологічної відповіді або зменшенням кількості лімфоцитів CD4, незважаючи на пригнічення вірусу, високою частотою ранньої вірусологічної невдачі та швидкою селекцією мутацій резистентних штамів. Зважаючи на такі побічні результати, ця комбінація подвійного НІЗТ суворо не рекомендується.

FTC+3TC. Ці препарати мають схожі профілі резистентності і мінімальну адитивну дію. Сповільнення внутрішньоклітинного фосфорилювання може статися in vivo, як спостерігалося в інших комбінаціях аналогів подвійного цитидину. Ці два препарати не повинні застосовуватися як комбінація з подвійним НІЗТ.

ABC+TDF не рекомендовано комбінувати внаслідок небажаних внутришньоклітинних взаємодій.

Комбінації двох ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (2 ННІЗТ). На підставі даних клінічних досдіджень суворо не рекомендується застосування двох ННІЗТ в комбінації в будь-якій схемі.

EFV у першому триместрі вагітності та у жінок які планують вагітність. (див. «УКПМД«Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» затверджений наказом МОЗ України від 16.05.2016 № 449 »).

ETR + непосилений ІП. ETR здатний прискорювати метаболізм і значущо знижувати концентрацію непосилених ІП. Відповідні дози ІП для таких комбінацій не встановлено.

ETR + RTV ATV. ETR може змінювати концентрації ATV/r . NVP, призначений жінкам з кількістю лімфоцитів CD4 >250 к/мкл, які раніше не

отримували АРВ-препаратів, або чоловікам з кількістю лімфоцитів CD4 >400 к/мкл, які раніше не отримували АРВ-препаратів. У цих категорій пацієнтів спостерігався підвищений ризик розвитку симптоматичних уражень печінки, включаючи тяжкі та загрозливі для життя. NVP не слід призначати цим пацієнтам. Для пацієнтів, в яких внаслідок АРТ кількість лімфоцитів CD4 збільшилася до величин, які перевищують ці порогові значення, може бути безпечно здійснено переведення на NVP.

131

Непосилені ІП. Довготривала вірусологічна потужність ІП було продемонстровано при одночасному застосуванні з RTV. Тому застосування ІП у складі комбінованої схеми без ФК підсилення RTV не рекомендується.

4.3.3. Оцінка та ведення пацієнтів з досвідом лікування, які зазнають вірусологічної невдачі АРТ

Схеми АРТ, що рекомендовані для початкової терапії пацієнтів з ВІЛ-інфекцією мають високу ймовірність досягнення та довготривалого збереження рівнів РНК ВІЛ на невизначальному рівні, тобто нижче порогу чутливості сучасних тест-систем. У пацієнтів, які отримують АРТ, але які не досягають повної вірусної супрессії або які зазнають поворотної віремії, часто розвиваються мутації АРВ резистентності до одного або більше компонентів схеми АРТ.

Таким чином, метою АРТ є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, що є профілактикою селекції мутацій резистентності до АРВ препаратів.

Визначення видів вірусологічної відповіді на АРТПригнічення вірусного навантаження: підтверджений рівень РНК ВІЛ, нижчий за

НМВ сучасних тест-систем для визначення ВН ВІЛ (зазвичай <50 копій/мл РНК ВІЛ).Вірусологічна невдача: нездатність досягти повного пригнічення ВН ВІЛ або

нездатність зберегти пригнічення вірусної реплікації ВІЛ у пацієнта, який продовжує приймати поточну схему АРТ (початкову або модифіковану).

Неповна вірусологічна відповідь: два послідовні (протягом 4-8 тижнів) рівні РНК ВІЛ ≥200 копій/мл у плазмі через 24 тижні схеми АРТ у пацієнта, в якого ще не було документально засвідченого пригнічення ВН на цій схемі. Базовий рівень РНК ВІЛ пацієнта може впливати на час появи вірусологічної відповіді; для максимального пригнічення ВН РНК ВІЛ деякі схеми потребують більше часу, ніж інші, але у переважної кількості пацієнтів через 24 тижні стандартної схеми комбінованої АРТ рівень ВН ВІЛ має становити нижче за НМВ сучасних тест-систем, тобто <50 РНК ВІЛ копій/мл плазми.

Поворотна віремія: підтверджений рівень РНК ВІЛ ≥200 копій/мл після пригнічення ВН у пацієнтів, які продовжують приймати поточну схему АРТ.

Вірусологічний сплеск: після пригнічення ВН спостерігається поодинокий випадок визначального рівня РНК ВІЛ (зазвичай не вищий, ніж 500 копій/мл), після якого відбувається повернення до пригнічення ВН через 4-8 тижнів подовженння безперервного лікування із застосуванням поточної схеми АРТ. Вірусологічний сплеск підлягає повторному контролю ВН ВІЛ через 2-4 тижні. У пацієнтів з вірусологічною невдачею лікування спостерігатиметься визначальний рівень ВН ВІЛ та подальше зростання рівня ВН ВІЛ, тоді як у випадку вірусологічного сплеску при подальших дослідженнях спостерігається повернення ВН ВІЛ до невизначального рівня (< 50 копій/мл) протягом 4-8 тижнів.

Таким чином, неповна вірусологічна відповідь та поворотна віремія є варіантами вірусологічної невдачі АРТ. Підтверджені рівні РНК ВІЛ ≥200 копій/мл часто пов’язані з ознаками вірусної еволюції та накопиченням мутацій резистентності до АРВ препаратів. Зокрема, цей зв’язок часто спостерігається, коли рівні ВІЛ РНК-1 >500 копій/мл.

Підґрунтям для зміни схеми АРТ з причини вірусологічної невдачі є стійке підвищення ВН ВІЛ > 50 копій/мкл за результатами двох послідовних досліджень, проведених з інтервалом не менше 4 тижнів, але не більше 12 тижнів. Це попередить подальше накопичення мутацій, що відбувається навіть у випадку невисокої віремії, та поліпшить ймовірність досягнення успіху лікування при призначенні наступних схем АРТ.

Оцінка та ведення пацієнтів, які зазнають невдачі АРТ, є складними, їх слід проводити за участю досвідчених фахівців спеціалізованих ЗОЗ.

132

4.3.3.1 Критерії визначення та причини вірусологічної невдачіВірусологічна невдача – це підтверджений (протягом 4-8 тижнів) рівень ВН ВІЛ >50

копій/мл через 6 місяців після початку АРТ (початкової схеми, або модіфікованої/зміненої) у пацієнтів, які продовжують отримувати цю призначену поточну схему АРТ.

Таким чином, при першому отриманні результату визначального рівня ВН ВІЛ необхідно повторити дослідження ВН через 4-8 (не більше, ніж через 12) тижнів. Якщо лікар отримав підтверджене (протягом 4-8 тижнів) ВН ВІЛ >50 копій/мл через 6 місяців після початку АРТ (початкової схеми, або модіфікованої/зміненої), або виявив поворотну віремію (див. вище визначення видів вірусологічної відповіді), слід переглянути ефективність поточної схеми АРТ.

Вірусологічна невдача також може бути пов’язана з наведеними нижче факторами: Високий рівень РНК ВІЛ до початку лікування (залежно від особливостей застосованої

схеми АРТ). Нижча або найнижча кількість клітин Т-лімфоцитів CD4 (залежно від особливостей

застосованої схеми АРТ). Неналежна вірусологічна потужність обраної схеми АРТ. Часткове недотримання схеми лікування і пропущені прийоми АРВ лікарських засобів.

Переривання АРТ або нерегулярне забезпечення пацієнта необхідним спектром та кількістю АРВ лікарських засобів.

ПР лікарських засобів.

Неналежна фармакокінетика (порушення всмоктування, метаболізму або можливе недостатнє проникнення до резервуарів).

Супутні захворювання, які можуть впливати на дотримання схеми (наприклад, активне зловживання наркотиками, психіатричне захворювання, нейрокогнітивний дефіцит).

Небажана взаємодія з супутніми лікарськими засобами, що призначені пацієнту.

Наявність вірусу з резистентністю до препаратів (переданою або набутою).

Попередня терапевтична невдача.

Знижена ефективність через попередній прийом пацієнтом неоптимальних схем (наприклад, функціональна монотерапія).

Складні для пацієнта вимоги до харчування.

Великий обсяг ліків для прийому та/або велика частота прийому доз.

Помилки в призначених комбінаціях або дозуванні АРВ лікарських засобів схеми АРТ.

Доступність/відсутність необхідних АРВ-препаратів (може вплинути на здатність пацієнта мати забезпечення необхідним спектром та кількістю АРВ лікарських засобів і безперервно продовжувати призначену схему АРТ).

133

4.3.3.2 Ведення пацієнтів з вірусологічною невдачеюОцінка вірусологічної невдачіЯкщо вірусологічна невдача підозрюється або підтверджується, необхідно провести її

ретельну оцінку, що включає розгляд факторів, перерахованих вище у розділі 4.3.3.1 «Критерії визначення та причини вірусологічної невдачі».

Важливо правильно оцінити причини вірусологічної невдачі через відмінність підходів до подальшої терапії.Неналежне дотримання режиму лікування:

Оцініть дотримання схеми АРТ пацієнтом. Виявіть та усуньте основну причину (причини) неналежного дотримання схеми АРТ (напр., непереносимість препарату, неприйнятні для пацієнта ПР, складність доступу до препарату, депресія, активне зловживання наркотиками) і, якщо можливо, спростіть схему (наприклад, зменшіть кількість таблеток або частоту прийому) (див. розділ 4.4.1.2. Дотримання режиму АРТ, Додаток J Таблиця 42 Поширені побічні реакції, пов’язані з АРТ Таблиця 43 Побічі реакції пов’язані з прийомом АРТ, які можна подолати шляхом заміни призначеного препарату на альтернативний).

Оцініть, як пацієнт переносить поточну схему АРТ, важкість і тривалість ПР, маючи на увазі, що навіть найменші ПР можуть вплинути на дотримання режиму лікування.

Стратегії ведення для подолання непереносимості препарату (препаратів) за відсутності резистентності до препаратів можуть включати:

Симптоматичне лікування (наприклад, нудоти, діареї тощо);Заміну одного АРВ-препарату іншим того ж класу препаратів (див. розділ 4.4.1.4

Побічні реакції АРТ).За потреби – перехід з одного класу АРВ препаратів до іншого класу АРВ препаратів

(напр., з ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази до ІПЛІ або ІП (див. розділ 4.4.1.4 Побічні реакції АРТ).Фармакокінетичні проблеми:

Перегляньте вимоги до харчування для кожного препарату та оцініть, чи пацієнт дотримується цих вимог.

Перегляньте недавній анамнез пацієнта щодо шлунково-кишкових симптомів, таких як блювання або діарея, що можуть призвести до короткострокового порушення всмоктування.

Перегляньте супутні препарати і дієтичні добавки, що приймає пацієнт, для виявлення можливої несприятливої взаємодії препаратів (зверніться до розділу 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L,M,N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ) і, якщо можливо, зробіть відповідні заміни АРВ-препаратів та/або супутніх препаратів. Підозра на резистентність до АРВ препаратів: Виконайте тестування на резистентність (якщо доступне), коли пацієнт продовжує приймати вірусологічно неефективну схему, або впродовж 4 тижнів після її припинення, якщо рівень РНК ВІЛ у плазмі пацієнта є >1 000 копій/мл і, можливо, навіть від 500 до 1 000 копій/мл або >2 000 копій/мл, тобто залежно від чутливості тест систем, що доступні в країні. Слід брати до уваги, що відсутність доказів резистентності в цих умовах не виключає можливості того, що мутації присутні на низьких рівнях. Оцініть ризик резистентності до препарату, беручи до уваги весь анамнез лікування пацієнта і якщо наявні, попередні результати тестування на резистентність. Резистентність до препарату є кумулятивною, отже, вся попередня історія лікування і результати тестування на резистентність слід враховувати при оцінці ризику резистентності. Генотипування або фенотипування надає інформацію, необхідну для вибору НІЗТ, ННІЗТ, ІП та ІПЛІ. Особливо важливим є дослідження резистентності до ННІЗТ та НІЗТ, що застосовувалися спільно в схемі АРТ.

134

Якщо дослідження на АРВ резистентність недоступні, слід ретельно оцінити анамнез лікування пацієнта, всю попередню історію АРТ слід врахувати при оцінці ризику резистентності.

Підхід до пацієнтів з підтвердженою вірусологічною невдачеюПісля підтвердження вірусологічної невдачі необхідно докласти всіх зусиль для

оцінки того, чи можуть впливати на неналежну вірусологічну відповідь АРТ недостатнє дотримання режиму лікування, небажана взаємодія лікарських засобів між собою та/або з їжею. Якщо вірусологічна невдача зберігається після належного вирішення цих питань, необхідно виконати тестування на резистентність (якщо доступне).

Після підтвердження вірусологічної невдачі слід якнайскоріше змінити схему АРТ для уникнення прогресивного накопичення мутацій резистентних штамів.

Припинення або коротке переривання терапії у пацієнтів з віремією може призвести до швидкого зростання РНК ВІЛ, зменшення кількості лімфоцитів CD4 та підвищує ризик клінічного прогресування ВІЛ-інфекції; тому ця стратегія НЕ рекомендується. Крім того, дослідження показали, що вірусологічна відповідь на нову схему АРТ швидше настає в осіб з більш низьким рівнем РНК ВІЛ та/або більшою кількістю клітин CD4 на момент зміни схеми.

Нова схема АРТ повинна містити щонайменше два, або три повністю активні/потенційно активні АРВ препарати, прогнозована дія яких спирається на історію лікування пацієнта та тестування на резистентність (якщо доступне) або на механізм дії нового класу препаратів. При формуванні нової схеми АРТ більш важливими факторами є потужність препаратів і чутливість вірусу, а не кількість компонентів нової схеми АРТ.

Слід брати до уваги, що архівовані мутації резистентності до АРВ препаратів можуть не виявлятися за допомогою стандартних тестів, особливо якщо тестування проводиться, коли пацієнт на сьогодні не приймає препарат, який викликає сумніви (це особливо стосується ННІЗТ). Існує можливість перехресної резистентності серед АРВ препаратів одного класу. Таким чином, під час розробки нової схеми АРТ слід брати до уваги повну історію лікування та попередні й поточні результати (якщо доступні) тестування на резистентність до АРВ препаратів.

З’являється все більше даних щодо пацієнтів, котрі отримували і не отримували лікування, які показують, що активний ІП, посилений фармакокінетично, плюс один інший активний препарат або активний ІП, посилений фармакокінетично, плюс кілька частково активних препаратів можуть ефективно зменшити ВН у більшості пацієнтів.

Активні препарати – це АРВ-препарати, підібрані на основі історії лікування та результатів тестування на резистентність (якщо доступне) та історії лікування, щодо яких очікується, що вони мають таку саму противірусну активність, як за умови відсутності АРВ резистентності до конкретних препаратів нової схеми АРТ. Частково активні препарати – це препарати, які прогнозовано зменшують кількість РНК ВІЛ, але на меншу величину, ніж у випадку відсутності резистентності.

Активність препарату, який надається пацієнтові, слід визначати для кожного пацієнта окремо. Активні препарати можуть бути новими лікарськими засобами вже наявних класів препаратів, які активні до штамів ВІЛ, резистентних до «старіших» препаратів того ж класу (наприклад, DRV, DTG, що мають високий генетичний бар’єр до резистентності). Загальним правилом є збереження активності підсилених ІП після будь-якого попереднього режиму АРТ.

У разі виникнення певних мутацій резистентності до препаратів, деякі АРВ-препарати, такі як DTG, DRV/r, і LPV/r, слід приймати двічі, а не один раз на день, щоб досягти більш високої концентрації препарату, активного проти менш чутливого вірусу.

135

Робота з визначальним вірусним навантаженням у різних клінічних ситуаціях• РНК ВІЛ вищий НМВ але <200 копій/мл. Переконайтеся, що рівні залишаються

вищими НМВ (повторне дослідження ВН ВІЛ через 4-8 тижнів), оцініть дотримання режиму лікування, взаємодію препаратів (у тому числі з без рецептурними препаратами та харчовими добавками), а також взаємодію препаратів з їжею. Пацієнти, рівень ВН ВІЛ яких зазвичай нижчий НМВ і мають транзиторне одноразове збільшення кількості РНК ВІЛ (тобто сплеск), необов’язково повинні змінювати лікування. Хоча немає єдиної думки про те, як вести пацієнтів зі стійким рівнем РНК ВІЛ, вищими НМВ, але <200 копій/мл, ризик розвитку резистентності залишається відносно низьким. Таким чином, ці пацієнти повинні дотримуватися своїх поточних схем АРТ і слід здійснювати моніторинг рівнів ВН РНК ВІЛ щонайменше кожні 3 місяці для оцінки необхідності внесення змін до схеми АРТ у майбутньому.

• РНК ВІЛ ≥200 але <1 000 копій/мл. Оцініть рівень дотримання режиму та можливість небажаної взаємодії препаратів (у тому числі з без рецептурними препаратами та харчовими добавками) між собою та з їжею. На відміну від пацієнтів зі стійкими рівнями РНК ВІЛ <200 копій/мл, в осіб з рівнями РНК ВІЛ ≥200 копій/мл часто розвивається резистентність до препаратів, особливо якщо РНК ВІЛ >500 копій/мл. Переконайтеся, що рівні ВН РНК ВІЛ залишаються у вказаних межах (повторне дослідження ВН ВІЛ через 4-8 тижнів). Стійкий (визначений двічі з інтервалом 4-8 тижнів) рівень РНК ВІЛ у плазмі в діапазоні від 200 до 1 000 копій/мл слід розглядати як вірусологічну невдачу; необхідно провести тестування на резистентність, якщо РНК ВІЛ> 500 копій/мл. Якщо тестування резистентності не може бути виконано через низький рівень віремії або відсутність доступу до дослідження, тоді рішення стосовно зміни АРВ-препаратів слід приймати емпірично (див. Табл. 54 та Додаток R Табл. 55).

Таблиця 54 Загальні рекомендації щодо призначення нових схем АРТ у випадку вірусологічної невдачі початкової схеми АРТ

Початкова схема Нова схема1 ННІЗТ + 2 НІЗТ 1 підсилений ІП + 2(3) НІЗТ1

1 ІП + 2 НІЗТ 1 підсилений ІП2 + 2(3) НІЗТ1

1 ІПЛІ + 2 НІЗТ 1 підсилений ІП + 2(3) НІЗТ1

1 Слід призначати один новий, активний НІЗТ (бажано за результатами дослідження резистентності ВІЛ). У відсутності доступу до дослідження резистентності ВІЛ слід призначати один потенційно активний новий НІЗТ у поєднанні зі збереженими з попередньої схеми двома (одним) НІЗТ, враховуючи що деякі мутації резистентності до одних препаратів НІЗТ зумовлюють підвищення чутливості до інших препаратів НІЗТ.2 У випадку невдачі схеми АРТ з підсиленим ІП, можна призначати новий активний посилений ІП (бажано за результатами дослідження резистентності ВІЛ). У відсутності доступу до дослідження резистентності ВІЛ можна оптимізувати НІЗТ-основу та зберегти в схемі лікування той самий посилений ІП, або призначити потенційно активний новий посилений ІП з вищим генетичним бар’єром резистентності.

РНК ВІЛ > 1 000 копій/мл. Цей сценарій часто пов’язаний з неналежним дотриманням режиму прийому лікарських засобів. Проведіть ретельну оцінку дотримання схеми АРТ і виявити будь-які варіанти небажаної взаємодії препаратів між собою та з їжею. Візьміть до уваги час проведення тестування на резистентність (наприклад, пацієнт не дотримувався режиму АРТ чи повністю припинив АРТ понад 4 тижні до проведення

136

тестування). Якщо поточна схема АРТ добре переноситься і не виявлено значущої небажаної взаємодії препаратів між собою або з їжею, доцільно продовжувати два-чотири тижні поточну схему. Якщо препарати погано переносяться або спостерігається значна небажана взаємодія препаратів між собою або з їжею, раніше прийміть рішення про зміну схеми. Через два-чотири тижні після продовження або відновлення лікування повторіть тестування на ВН; якщо ВН залишається >500 копій/мл (або >1 000-2000 копій/мл), виконайте генотипування, щоб визначити чи не з’явився стійкий штам вірусу.

Необхідно зазначити, що рівень РНК ВІЛ >1 000 копій/мл є прогностичним маркером появи резистентності до АРВ лікарських засобів.

Таким чином , підгрунтям для зміни схеми АРТ з причини вірусологічної невдачі є стійке підвищення ВН ВІЛ > 50 копій/мкл за результатами двох послідовних досліджень, проведених з інтервалом не менше 4 тижнів, але не більше 12 тижнів.

Після підтвердження вірусологічної невдачі слід якнайскоріше змінити схему АРТ для уникнення прогресивного накопичення мутацій резистентних штамів.

Вибір варіантів у цих умовах залежить від ступеня поточної резистентності до препаратів і розглядається в клінічних сценаріях, викладених нижче.

Ведення вірусологічної невдачі в різних клінічних сценаріяхНевдача першої схеми

Невдача схеми ННІЗТ плюс 2НІЗТ. Пацієнти, які зазнають невдачі при прийомі схеми на основі ННІЗТ, часто мають перехрестну АРВ резистентність до ННІЗТ, з резистентністю до 3TC та FTC. Для таких пацієнтів існує кілька варіантів зміни терапії: зміна препарату класу ННІЗТ на ФК-посилений ІП в сполученні з оптимізованою НІЗТ-основою або ІПЛІ. Схеми АРТ, які містять ІП, посилений RTV (ІП/r), скомбінований з оптімізованим НІЗТ-компонентом, були так само активні, які і схеми, що містять ІП/r, скомбінований з RAL. В дослідженнях застосовувався LPV/r; але можливо, що інші фармакокінетично посилені ІП поводитимуться схожим чином. Попри обмежені дані, інші ІПЛІ (наприклад, EVG або DTG), скомбіновані з фармакокінетично посиленим ІП, також можуть бути варіантами наступного лікування.

Невдача схеми фармакокінетично посиленого ІП плюс 2НІЗТ. У цьому сценарії більшість пацієнтів не матиме жодної резистентності або вона обмежиться резистентністю до 3TC і FTC. Невдачу такої схеми часто пов’язують з неретельним дотриманням режиму лікування, небажаною міжлікарською взаємодією АРВ препаратів з іншими лікарськими засобами або з їжею. За невдачі схеми першої лінії, заснованої на ІП/r, можливим варіаннтом є продовження цієї схеми, обов’язково із зусиллями щодо покращення дотримання режиму лікування. Вказана тактика ефективна, як і перехід на нові схеми АРТ з застосуванням АРВ препаратів з нових класів або без них. В такому випадку необхідно провести тестування резистентності одночасно з оцінкою дотримання режиму схеми та її переносимості. Якщо схема АРТ добре переноситься і не виявлено небажаної взаємодії АРВ препаратів з іншими лікарськими засобами або з їжею, поточну схему АРТ можна продовжити, сприяючи дотриманню режиму та здійснюючи моніторинг ВН. І навпаки, якщо незадовільна переносимість або небажана взаємодія з іншіми лікарськими засобами або з їжею можуть сприяти вірусологічній невдачі, схему можна змінити, щоб включити інший фармакокінетично посилений ІП плюс оптимізовану комбінацію НІЗТ (навіть якщо не всі НІЗТ є повністю активними), або змінити схему АРТ на нову схему не на основі ІП, а на основі ІПЛІ, яка включає в себе більше ніж два повністю активні лікарські засоби.

Невдача схеми ІПЛІ плюс 2НІЗТ. Вірусологічна невдача схеми, яка включає RAL плюс два НІЗТ або EVG/ COBI / TDF /FTC, може бути пов’язана з виникненням резистентності до 3ТС і FTC та, можливо, до ІПЛІ.

137

Віруси з резистентністю до ІПЛІ – RAL або EVG, часто мають чутливість до ІПЛІ нового покоління – DTG. В осіб, які у клінічних випробуваннях зазнавали невдачі на АРТ першого ряду з DTG плюс два НІЗТ, не виявлено розвитку фенотипової резистентності до DTG. Пацієнти з невдачею АРТ з ІПЛІ першого ряду повинні реагувати на фармакокінетично посилений ІП плюс оптимізовану комбінацію НІЗТ. Фармакокінетично посилений ІП плюс ІПЛІ також може бути добрим варіантом для пацієнтів з відсутністю резистентності до ІПЛІ. У випадку, якщо вірус має резистентність до RAL і EVG, але залишається чутливим до DTG, можна застосовувати DTG в комбінації з фармакокінетично посиленим ІП.

4.3.3.3 Невдача схеми другої лінії та за її межамиРезистентність до препаратів з варіантами лікування, що дозволяють повне пригнічення ВН. Залежно від історії лікування і даних про резистентність до препаратів, можна передбачити, чи слід включати в майбутні схеми повністю активний фармакокінетично посилений ІП. Наприклад, особи, резистентність до ІП яких не документувалася раніше і яких ніколи не лікували непосиленим ІП, ймовірно, інфікуються вірусом, повністю сприйнятливим до АРВ-препаратів класу ІП. У цьому випадку пригнічення ВН повинно досягатися за рахунок застосування фармакокінетично посиленого ІП, скомбінованого з НІЗТ або ІПЛІ, за умови що вірус чутливий до ІПЛІ. Якщо повністю сприйнятливий фармакокінетично посилений ІП не може бути використано, нова схема повинна включати щонайменше два, а краще – три повністю активні речовини, якщо це можливо. Препарати, які буде включено в схему, слід обирати на підставі ймовірності того, що вони будуть активні, згідно з історією лікування пацієнта, минулого і теперішнього тестування на резистентність до препаратів і тестування на тропізм, якщо розглядається антагоніст CCR5.

Мультирезистентність препаратів за відсутності варіантів лікування, що дозволяють повне пригнічення ВН. Якщо неможливо досягти максимального пригнічення ВН, цілями АРТ будуть захист імунологічної функції, запобігання клінічному прогресуванню та мінімізація зростання резистентності до класів препаратів, які можуть зрештою включити нові препарати, важливі для майбутніх схем. Навіть часткове пригнічення ВН РНК ВІЛ до >0,5 log10 копій/мл від базового у пацієнтів з великим досвідом лікування і мультирезистентним вірусом вважається клінічною користю. Продовження терапії, навіть за наявності віремії та відсутності збільшення чиста лімфоцитів CD4, знижує ризик прогресування захворювання. Додавання одного повністю активного АРВ-препарату до схеми АРТ НЕ рекомендується через ризик швидкого розвитку резистентності.

Для пацієнтів, які раніше отримували лікування, з підозрою на резистентність до препаратів, , але щодо них існує обмежений доступ до інформації (напр., неповний або відсутній анамнез, відсутні медичні записи або результати тестування на резистентність) Можуть потребувати заміни схеми АРТЩодо таких пацієнтів необхідно:• прикласти зусиль, щоб отримати медичні записи пацієнта і попередні результати

тестування на резистентність до препаратів;. • заново розпочати недавню АРВ-схему та оцінити резистентність до препаратів упродовж

2-4 тижнів від початку лікування, щоб спрямувати вибору наступної схеми. або • застосовувати два або три препарати, які на основі історії лікування пацієнта мають бути

активними.

138

4.3.3.4 Вірусологічна невдача окремо для центральної нервової системи (ЦНС) і вперше виявлені неврологічні симптомиРідкісною формою вірусологічної невдачі є проява ознак і симптомів зі сторони ЦНС.. У пацієнтів з такою формою вірусологічної невдачі виявляють нові, зазвичай негострі, неврологічні симптоми, пов’язані з проривом ВІЛ-інфекції у зону ЦНС, незважаючи на пригнічення РНК ВІЛ у плазмі. Клінічна оцінка часто виявляє відхилення під час проведення МРТ головного мозку і аномальні явища у спинномозковій рідині (далі - СМР) з характеристичним лімфоцитарним плеоцитозом. Вимірювання РНК ВІЛ у СМР показує вищі концентрації в ній, ніж у плазмі, і в більшості пацієнтів це свідчить про те, що вірус у СМР резистентний до препаратів.Тестування на резистентність ВІЛ у СМР до препаратів, якщо воно доступне, може бути використано для спрямування змін у схемі лікування відповідно до викладених вище принципів щодо резистентності ВІЛ у плазмі до препаратів. Якщо тестування на резистентність ВІЛ у СМР до препаратів недоступне, схему можна змінити, спираючись на історію лікування пацієнта або прогнозовану ефективність проникнення препарату до ЦНС. Таке «нейросимптоматичне» формування стійкості вірусу в ЦНС слід відрізняти від: (1) інших інфекцій ЦНС, що може викликати короткочасне підвищення РНК ВІЛ у СМР (наприклад, оперізуючий лишай), (2) випадкового виявлення безсимптомного незначного росту РНК ВІЛ у СМР, подібного до сплесків у плазмі, або (3) відносно поширеної хронічної, як правило, незначної, нейрокогнітивної патології у ВІЛ-позитивних пацієнтів без доказів вірусного прориву в ЦНС.

4.3.3.5. Визначення резистентності вірусу при невдачі терапіїВизначення резистентності вірусу – це важливий інструмент для обґрунтування

терапевтичних рішень у пацієнтів, які мають досвід вірусологічної невдачі під час АРТ. Тестування на резистентність також може допомогти спрямувати терапевтичні

рішення щодо пацієнтів з недостатнім зниженням ВН. У деяких пацієнтів вірусологічна невдача терапії зумовлена виникненням резистентності тільки до одного компонента комбінованої схеми терапії. Можливим рішенням у такій ситуації є заміна тільки одного препарату в неефективній схемі терапії, але цей підхід потребуватиме клінічної перевірки.

4.3.4. Заміна схеми терапії на тлі пригнічення вірусного навантаженняЗа доступною сучасною АРТ для більшості пацієнтів з ВІЛ-інфекцією вдається

досягти пригнічення ВН і підтримувати його. Досягнення в лікуванні, краще розуміння резистентності до препаратів створюють можливості для розгляду заміни ефективної схеми АРТ у пацієнтів з вірусологічною супресією в деяких визначених ситуаціях (див. нижче Причини для прийняття рішення про заміну схеми АРВ-препаратів на тлі пригнічення вірусного навантаження).

Відповідно до клінічних випробувань, які досліджують стратегії зміни схем АРТ, вірусологічна супресія визначається рівнем ВН ВІЛ <50 копій/мл щонайменше впродовж 6 місяців лікування. Більшість клінічних випробувань, що показують не меншу ефективність нового режиму після зміни, активно виключали пацієнтів з виявленими раніше вірусологічними невдачами.

Особливо важливо при зміні схеми АРТ не піддавати ризику вірусологічну супресію. При прийнятті рішення про заміну схеми АРТ у пацієнтів з вірусологічною супресією

клініцистам слід враховувати кілька ключових принципів, щоб зберегти та підтримувати вірусологічну супресію, одночасно вирішуючи проблеми поточної схеми лікування. Цілями

139

зміни схеми лікування повинні бути усунення або поліпшення небажаних явищ, сприяння адекватному лікуванню супутніх захворювань і підвищення якості життя.

Причини для прийняття рішення про заміну схеми АРВ-препаратів на тлі пригнічення вірусного навантаження:

• Спрощення режиму/схеми АРТ: знизити кількість одиниць дозування препаратів, які приймає пацієнт, скорегувати обмеження щодо харчування або до споживання рідини і поліпшити прихильність до лікування.

• Покращення переносимості і зниження коротко-або довготривалої токсичності. Це може бути документально підтверджена токсичність, викликана одним або більше АРВП , що входять до схеми АРТ. Приклади такої токсичності: ліподистрофія (d4T, AZT), небажані явища з боку центральної нервової системи (EFV), діарея (ІП/r) і жовтяниця (ATV). Це може бути запобігання довгостроковій токсичності (приклад подібної зміни схеми: профілактика ліподистрофії у пацієнтів, які приймають d4T або AZT). (див. Додаток J Таблиця 42 Поширені побічні реакції, пов’язані з АРТ).• Попередження потенційних небажаних міжлікарських взаємодій препаратів АРТ з іншими лікарськими засобами, що є необхідними у лікуванні пацієнта або їх зменшення (див. розділ 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51 Взаємодія препаратів АРТ).• Старіння і/або супутнє захворювання з можливим негативним впливом препаратів в поточній схемі АРТ на зміни, що пов’язані з віком або з супутнім захворюванням, наприклад, ризик СС, метаболічні показники.• Запланована вагітність (див. «УКПМД «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» затверджений наказом МОЗ України від 16.05.2016 № 449 »).• Еконмічна доцільність.

4.3.4.1. Загальні принципи заміни схеми АРТ Головний принцип заміни схеми терапії – збереження та підтримання пригнічення ВН

без загроз для майбутніх варіантів лікування. Якщо зміна схеми призводить до вірусологічної невдачі з появою нових мутацій резистентних штамів, пацієнт може потребувати більш складних або дорожчих схем лікування.

Перед будь-якою зміною в лікуванні необхідно переглянути повний анамнез прийому АРВ-препаратів пацієнтом, включаючи регулярність досліджень ВН ВІЛ, всі показники ВН ВІЛ, минулі та наявні на сьогодні ПР, пов’язані з АРВ-препаратами, і кумулятивні результати тестування на АРВ резистентність (якщо проводились) та визначити ВН ВІЛ безпосередньо перед зміною схеми АРТ.

Слід брати до уваги, що пройшовши одного разу селекцію, штам резистентного вірусу зазвичай архівується у резервуарі ВІЛ і може знову виникнути при відповідному селективному тиску препаратів, навіть якщо його не виявлено у недавньому тестуванні пацієнта на резистентність.

Якщо дані про резистентність відсутні, часто можна дійти висновку про можливу резистентність на основі анамнезу пацієнта. Наприклад, пацієнт, який в минулому зазнав вірусологічної невдачі на схемі з вмістом 3TC або FTC, ймовірно має заміщення M184V, навіть якщо це не задокументовано. Для пацієнтів із задокументованою невдачею на схемі АРТ з вмістом ННІЗТ, або EVG, або RAL можна також припустити резистентність до цих препаратів, тому що вони мають нижчий бар’єр до резистентності, а також можна припустити наявність мутацій ВІЛ, асоційованих з резистентності до НІЗТ, які застосовувались одночасно.

Якщо існує невизначеність щодо попередньої резистентності, зазвичай не рекомендовано змінювати вірусологічно супресивну схему АРТ. За обґрунтованої

140

необхідності такої зміни, слід обрати таку нову схему АРТ, що буде настільки ж активною проти потенційно резистентного вірусу, як і поточна вірусологічно супресивна схема АРТ.

Важливо оцінити, скільки активних /потенційно активних АРВ препаратів буде в новій схемі АРТ, виходячи з невизначеність щодо попередньої резистентності. Важливо оцінити генетичний бар'єр до резистентності «ключового» третього АРВ препарату поточної (попередніх, якщо були) і нової схеми АРТ, а також важливо оцінити потенційну активність «партнерів», тобто НІЗТ-основи. Безпечніше обирати нову схему АРТ з високим генетичним бар’єром до резистентності.

В ажливо консультувати пацієнта на предмет очікуваних ПР нової схеми АРТ, на яку Ви збираєтеся здійснити зміну, поінформувати пацієнта на предмет очікуваних ПР нової схеми АРТ, з’ясувати прийнятність очікуваних ПР, пояснити ризики, а також вирішити та обговорити, як Ви плануєте цими ризиками управляти.

В ажливо отримати згоду пацієнта на зміну схеми АРТ , та забезпечити прихильність до лікування за новою схемою АРТ. Згода пацієнта є необхідною, тому що пацієнт - експерт в питаннях власного життя і не буде прихильний до лікування, якщо не буде переконаний в його користі та безпеці.

Упродовж перших 3 місяців після зміни схеми АРТ рекомендовано інтенсивний моніторинг для оцінки переносимості нової схеми, дотримання режиму лікування та контролю пригнічення ВН. Слід провести огляд пацієнта з ВІЛ-інфекцією незабаром (не пізніше ніж через 4 тижні) після зміни схеми лікування, а також провести додаткове дослідження ВН ВІЛ через 8 тижнів після зміни схеми АРТ, щоб переконатися, що підтримується рівень повної вірусної супресії, тобто з метою підтвердження ефективності нової схеми АРТ.

4.3.4.2. Особливі міркування щодо заміни схем (див. також Додаток J Таблиця 42)

Стратегії з хорошими підтримувальними доказамиЗаміни всередині класу препаратів, зумовлені ПР та вибір АРВ-препаратів того самого

класу, які характиризуються кращим профілем безпечності. Деякі приклади стратегій заміни всередині класу: заміна EFV) на RPV, TDF на TAF, RAL на EVG/c або DTG, ІП/r на ІП/c.

Заміни між класами в певній мірі зберігають пригнічення ВН за умови відсутності резистентності до інших компонентів схеми. Деякі приклади стратегій заміни між класами: заміна посиленого ІП на RPV, або заміна ННІЗТ або посиленого ІП на ІПЛІ. Проте таких замін необхідно уникати, якщо є хоч якийсь сумнів щодо дії інших препаратів у схемі.

ІП, посилений RTV, плюс 3TC або FTCЗбільшуються докази того, що схема АРТ на основі ІП, посиленого RTV, плюс 3TC

або FTC може зберігати пригнічення ВН в осіб, які не отримували АРВ-препаратів, без початкових мутацій резистентності штамів та у пацієнтів зі стійким пригніченням ВН. Приклади таких схем включають LPV/r плюс 3TC. Зараз триває дослідження, в якому оцінюються DRV/r плюс 3TC. LPV/r плюс 3TC може бути слушним варіантом, коли застосування TDF, TAF або ABC протипоказане.

Стратегії, які зараз оцінюютьсяДеякі стратегії зміни схем (описані нижче) серед пацієнтів з пригніченням ВН зараз

досліджуються. Ці стратегії ще не можуть бути рекомендованими за більшості обставин або взагалі, доки не будуть доступні подальші докази.

141

ІП, посилений RTV, плюс ІПЛІКомбінація посиленого ІП з ІПЛІ (DRV/r плюс RAL) вивчалася серед пацієнтів, які не

отримували АРВ-препаратів. На 96 тижні DRV/r плюс RAL не поступався DRV/r плюс TDF/FTC з огляду на частку пацієнтів, які досягли пригнічення ВН. Проте в пацієнтів з низьким числом клітин CD4 до початку лікування (<200 к/мкл) та високим ВН (>100 000 копій/мл), DRV/r плюс RAL поступався DRV/r плюс TDF/FTC. Ефективність заміни на DRV/r плюс RAL у пацієнтів з пригніченим ВН та без резистентності до DRV або RAL не вивчено. В іншому дослідженні пацієнти з пригніченим ВН перейшли на схему, яка складається з ATV/r плюс RAL або ATV/r плюс TDF/FTC. Ця заміна схеми була пов’язана з вищими рівнями вірусологічної невдачі та випадками припинення лікування, ніж заміна на ATV/r плюс TDF/FTC. Схему, що складається з ATV/r плюс RAL, зараз не може бути рекомендовано.

EVG/c/TDF/FTC плюс DRV

Схема у форматі єдиної таблетки EVG/c/TDF/FTC плюс DRV показала багатообіцяючі результати як стратегія спрощення для пацієнтів зі складними схемами порятунку. Недавнє дослідження охопило 135 пацієнтів з пригніченим ВН, які отримували DRV-вмісну АРТ і мали резистентність до >2 класів АРВ-препаратів, але не мали резистентності до ІПЛІ. Потім пацієнтів перевели на схему EVG/c/TDF/FTC плюс DRV. На 24-му тижні 97% пацієнтів зберігали пригнічення ВН. Обсяг ліків для прийому було скорочено в середньому з п’яти таблеток до двох таблеток. Проте зараз є недостатньо доказів на підтримку такої заміни схеми, крім як у добре контрольованому клінічному дослідженні або за окремих обставин.

DTG плюс 3TC або FTCУ невеликому (20 пацієнтів) неконтрольованому дослідженні DTG плюс 3TC у

пацієнтів, які не отримували АРВ-препаратів, через 24 тижні було досягнуто пригнічення ВН і воно зберігалось. Триває клінічне випробування, щоб оцінити роль цієї схеми як підтримувальної терапії у пацієнтів з пригніченим ВН, які не мають доказів резистентності до НІЗТ, ІПЛІ або ІП. Проте зараз є недостатньо доказів на підтримку застосування такої схеми, крім як у добре контрольованому клінічному дослідженні.

4.3.4.3. Стратегії, які не рекомендовано до застосуванняМонотерапія ІП, посиленим RTVСтратегія заміни однієї схеми АРТ на монотерапію ІП/r у пацієнтів з пригніченим ВН

оцінювалася в кількох дослідженнях. Підґрунтя цієї стратегії – уникнути токсичних ефектів НІЗТ і знизити вартість, користуючись перевагою вищого бар’єру ІП до резистентності. Монотерапія посиленими ІП підтримує пригнічення ВН у більшості пацієнтів, але на дещо нижчих рівнях, ніж стандартна терапія, яка включає 2 НІЗТ. Низько рівнева віремія, що досягається без виникнення резистентності до ІП, стає більш звичною з монотерапією. У більшості досліджень поновлення прийому НІЗТ у пацієнтів, які зазнають низько рівневого підвищення ВН ВІЛ, призвело до повторного пригнічення ВН.

З огляду на результати цих досліджень, монотерапії посиленими ІП необхідно загалом уникати. Не проводилося клінічних випробувань, у яких оцінювалося застосування комбінованих ІП, посилених COBI , як монотерапії, або порівнювалися доступні схеми монотерапії посиленими ІП.

4.3.4.4. Моніторинг після замін у лікуванніПісля заміни схеми лікування слід протягом кількох місяців ретельніше спостерігати

за станом пацієнтів (тобто відвідування клініки чи телефонний дзвінок через 1-2 тижні після

142

зміни та визначення ВН з метою перевірки на поворотну віремію через 4-8 тижнів після заміни). Мета більш інтенсивного моніторингу – оцінити ступінь переносимості препарату і провести цільові лабораторні обстеження, якщо в пацієнта на момент початку лікування були відхилення лабораторних показників або є потенційні побоювання щодо нової схемою. Наприклад, якщо були відхилення ліпідних показників та/або були підстави для зміни АРВ-препаратів, або є побоювання щодо нової схеми, через три місяці після зміни терапії слід визначити рівні холестеринових фракцій і тригліцеридів натщесерце. Якщо під час цього візиту (через три місяці після заміни схеми) відсутні будь-які нові скарги, лабораторні відхилення або докази поворотної віремії, клінічний і лабораторний моніторинг пацієнта можна повернути до звичайного графіку (див. Додаток G таблиця 18, Додаток Н Таблиця 19).

4.3.5. Антиретровірусна терапія окремих груп пацієнтів

4.3.5.1 Пацієнти з гострим (нещодавнім) інфікуванням ВІЛ (рання ВІЛ інфекція) Гостра ВІЛ-інфекція – фаза захворювання, що починається відразу ж після

інфікування та характеризується початковим сплеском віремії; хоча антитіла до ВІЛ/2 не виявляються, присутні РНК ВІЛ або антиген р24 ВІЛ. Ранню інфекцію розглядають як фазу до 6 місяців після інфікування, впродовж якої можна виявити антитіла до -ВІЛ/2. Термін «рання ВІЛ-інфекція» вживається для позначення гострої або нещодавно отриманої ВІЛ- інфекції.

Приблизно 40-90% пацієнтів з гострою ВІЛ-інфекцією матимуть симптоми гострого ретровірусного синдрому, такі як лихоманка, лімфаденопатія, фарингіт, шкірний висип, біль у м’язах, артралгія та інші симптоми. Але оскільки ці симптоми подібні до симптомів багатьох інших вірусних інфекцій, таких як грип та інфекційний мононуклеоз, лікарі первинної ланки часто не розпізнають гостру ВІЛ-інфекцію. Гостра ВІЛ-інфекція також може бути безсимптомною (Табл. 30).

4.3.5.1.1 Ідентифікація, діагностика і ведення гострої та нещодавно отриманої ВІЛ- інфекції

Медичні працівники повинні мати високий рівень настороженості щодо гострої ВІЛ-інфекції у пацієнтів, які мають відповідний клінічний синдром, особливо у тих, які мають високоризиковану поведінку. Навіть за відсутності повідомлення пацієнта про високоризиковану поведінку, ознаки та симптоми, схожі на гострий ретровірусний синдром, повинні спонукати лікарів запідозрити діагноз гострої ВІЛ-інфекції та провести відповідні обстеження. ( табл. 30, Див. також рис. 9).

Необхідні дії лікаря:1. Звертати увагу на ознаки або симптоми, описані нижче особливо в поєднанні і з нещодавнім (від 2 до 6 тижнів) високим ризиком контакту з ВІЛ (див. табл. 30).2. Оцінити ознаки, симптоми або лабораторні дані гострої ВІЛ-інфекції, 3. З’ясувати, чи були протягом останнього часу у пацієнта контакти з високим ризиком інфікування ВІЛ.4.Як-що є підозра на гостру ВІЛ-інфекцію необхідно провести тестування на ВІЛ відповідно до затвердженого стандарту .5. При отриманні результатів, що свідчать про гостру ВІЛ-інфекцію пацієнт береться (скеровується для взяття) під медичний нагляд відповідно до затверджених стандартів6. Підтвердити діагноз ВІЛ-інфекції подальшим документуванням сероконверсії антитіл до ВІЛ відповідно до затверджених стандартів.

143

Діагностика ВІЛ-інфекції здійснюється у відповідності до чинного Порядку проведення тестування на ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу», згідно з яким в алгоритмі тестування на ВІЛ використовуються переважно медичні вироби, призначені для виявлення антитіл до ВІЛ.Діагностика ранньої ВІЛ-інфекції: - провести тестування з використанням медичного виробу, призначеного для виявлення маркерів ВІЛ(див. розділ ПТВ). Лікування гострої ВІЛ-інфекції (див. табл. 30)Лікування гострої ВІЛ- інфекції за допомогою АРТ покращує лабораторні маркери прогресування хвороби. Ці дані, показують, що лікування гострої інфекції також може зменшити важкість гострого захворювання; знизити ВН, зменшити розмір вірусного резервуару, затримати прогресування хвороби, прискорити відновлення клітин Т-лімфоцитів CD4 і знизити рівень мутацій вірусу шляхом пригнічення вірусної реплікації та збереження імунної функції. Через те, що гостра ВІЛ- інфекція часто пов’язана з високим ВН і підвищеною ймовірністю передачі вірусу, а використання АРТ інфікованими ВІЛ особами знижує передачу до неінфікованих статевих партнерів, очікується, що лікування гострої ВІЛ- інфекції суттєво знижує ризик передачі ВІЛ. Крім того, попри обмежені дані і нечітку клінічну релевантність, початок АРТ під час гострої ВІЛ- інфекції може зберегти функцію клітин слизової оболонки Th17 та зменшити значну втрату шлунково-кишкової лімфоїдної тканини, яка трапляється впродовж перших тижнів інфекції.Якщо лікування під час гострої інфекції відкладено, пацієнтів слід утримувати в системі медичного спостереження і докладати всіх зусиль, щоб почати терапію, щойно вони будуть готові (рис. 9, табл. 30).

Таблиця 30 Ідентифікація, діагностика і ведення гострої та нещодавно отриманої ВІЛ- інфекції

Підозра на гостру ВІЛ- інфекцію :

• Гостру ВІЛ-інфекцію слід підозрювати у пацієнтів з ознаками або симптомами, описаними нижче, і з нещодавнім (від 2 до 6 тижнів) високим ризиком контакту з ВІЛ.

• Ознаки, симптоми або лабораторні дані гострої ВІЛ-інфекції можуть включати, але не обмежуються одним або більше з наведеного: лихоманка, лімфаденопатія, шкірний висип, міалгія, артралгія, головний біль, діарея, виразки в ротовій порожнині, лейкопенія, тромбоцитопенія, підвищення трансаміназ.

• Контакти високого ризику включають статевий контакт з ВІЛ-позитивною особою або особою з ризиком інфікування ВІЛ, спільне користування інструментарієм для ін’єкційного споживання наркотиків чи інший контакт, у якому слизові оболонки або розриви шкіри вступили в контакт з фізіологічною рідиною, потенційно інфікованою ВІЛ.

• Диференційний діагноз: диференційний діагноз пацієнтів, які приходять з ВІЛ-інфекцією , може включати, але не обмежується, вірусні захворювання, такі як синдроми інфекційного мононуклеозу, викликані вірусом Епштейна-Барр (EBV) і не викликані EBV (наприклад, цитомегаловірус), грип, вірусний гепатит, стрептококова інфекція або сифіліс.

Оцінка/встановлення діагнозу гострої ВІЛ- інфекції :

• Гостра ВІЛ-інфекція – це визначальна РНК ВІЛ або антиген р24 ВІЛ за умови

144

негативного або сумнівного результату тесту на антитіла до ВІЛ .• Реактивний результат тесту на антитіла до ВІЛ або на комбінацію Ag/Ab має

супроводжуватися додатковим підтверджувальним тестуванням.• Негативний або сумнівний результат тесту на антитіла до ВІЛ в особи з реактивним

результатом тесту на Ag/Ab, у якої підозрюється гостра ВІЛ-інфекція , вимагає тестування на РНК ВІЛ у плазмі крові для встановлення діагнозу гострої ВІЛ- інфекції . Якщо отримано результат тесту на РНК ВІЛ <10 000 копій/мл, тестування необхідно повторити з використанням іншого зразка того ж пацієнта.

• Позитивний результат кількісного або якісного тестування на РНК ВІЛ у плазмі за умови негативного або невизначеного результату тесту на антитіла свідчить про високу ймовірність гострої ВІЛ- інфекції.

АРТ після встановлення діагнозу ранньої ВІЛ- інфекції :

• АРТ рекомендовано всім ВІЛ-позитивним особам , і її необхідно пропонувати всім пацієнтам з ранньою інфекцією. Усі вагітні жінки з ранньою ВІЛ- інфекцією повинні якнайшвидше розпочати АРТ для власного здоров’я і для запобігання перинатальній передачі ВІЛ.

• Рекомендовано схему на основі ІПЛІ: DTG плюс TDF/FTC є слушним варіантом, попри обмежені даних щодо передачі ВІЛ, резистентного до ІПЛІ, та ефективності цієї схеми у пацієнтів з ранньою інфекцією

• Починаючи АРТ, її метою необхідно визначити стійке пригнічення ВН у плазмі; АРТ повинна тривати постійно .

[a] У деяких випадках поведінка, яка підвищує ризик інфікування ВІЛ, не може бути виявлена або сприйматися як ризикована лікарями або пацієнтом, або обома. Тому навіть за відсутності повідомлення пацієнта про високоризиковану поведінку, симптоми та ознаки, схожі на гострий ретровірусний синдром, повинні спонукати лікарів-практиків поміркувати над діагнозом гострої ї ВІЛ-інфекції .Подальший нагляд за пацієнтом (див. додаток G табл. 18 Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних пацієнтів до та після початку антиретровірусної терапії):Серед лабораторних досліджень, які слід призначати пацієнту, необхідними є наступні:- визначення рівня ВН ВІЛ у плазмі крові;- визначення кількості CD4 лімфоцитів;- моніторинг токсичності (АлАт, АсАт, загальний білірубін; загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули.

4.3.5.2 ВІЛ-позитивні підлітки та молоді дорослі1) АРТ рекомендовано для всіх ВІЛ-позитивних осіб для зменшення захворюваності

та смертності, включаючи підлітків 2) При виборі схеми для початку або зміни схеми АРТ у підлітків, необхідно

використовувати Рейтинг статевої зрілості підлітків (шкала Таннера додаток І)3). Для підлітків у постпубертатному періоді (IV або V за шкалою Таннера (Додаток I)

рекомендовано використовувати рекомендації для дорослих, оскільки клінічний перебіг ВІЛ-інфекції у постпубертатних підлітків, інфікованих статевим шляхом або через споживання ін’єкційних наркотиків у підлітковому віці, більше схожий на перебіг у дорослих, ніж у дітей. Керівництво для дорослих також може бути корисними для постпубертатної молоді, інфікованої в перинатальному періоді, в якої довготривала ВІЛ-інфекція не вплинула на статеву зрілість ( IV або V за шкалою Таннера).

145

4).Керівництво щодо АРТ у дітей слід використовувати для підлітків, які інфікувалися ВІЛ у підлітковому віці (наприклад, статевим шляхом), але не досягли статевої зрілості (III або менший за шкалою Таннера), і для підлітків, інфікованих у перинатальному періоді, в яких зупинено статевий мейоз (наприклад, сповільнене статеве дозрівання) через тривалу ВІЛ-інфекцію чи інші супутні патології (III або менший за шкалою Таннера).

5). Дозування АРВП необхідно визначати на основі шкали Таннера, а не лише з огляду на вік. Підлітки на початку статевого дозрівання (I–III за шкалою Таннера) повинні приймати дози препарату на основі педіатричних схем, в той час як підлітки в кінці періоду статевого дозрівання (IV–V за шкалою Таннера) повинні дотримуватися схем дозування для дорослих.

6).Підлітки, які перебувають у періоді стрімкого зростання (етап Таннера ІІІ для дівчат та етап Таннера IV для хлопців) та перейшли з педіатричного дозування на дози для дорослих, повинні проходити ретельний моніторинг ефективності й токсичності препаратів.

7) При лікуванні підлітків особлива увага має бути приділена формуванню прихильності до прийому препартатів. З метою попередження переривання лікування та формування прихильності для підлітків рекомендовано:

- використовувати системи нагадування (звукові сигнали, таймери та коробки з обліком таблеток). Бажано, щоб ці допоміжні засоби були стильними та не привертали специфічної уваги до їх власників.- уникати складних та не зручних в прийомі схем.- залучати близьких та рідних до формування та дотримання режиму.- розглянути можливість терапії з прямим наглядом для окремих категорій ВІЛ-позитивних підлітків (особи з психічними розладами тощо)- при прогнозовано поганій прихильності, уникати схем АРТ з низьким порогом генетичної резистентності.

4.3.5.3 Антиретровірусна терапія у ВІЛ-позитивних жінок1) АРТ рекомендовано всім ВІЛ-позитивним жінкам для покращення їхнього здоров’я

і для зменшення ризику передачі ВІЛ до статевих партнерів, неінфікованих ВІЛ.2) Рекомендації щодо початку та проведення АРТ для чоловіків і жінок однакові.

Водночас, фармакокінетика деяких АРВ препаратів може відрізнятися у чоловіків та жінок (в зв’язку з різницею ваги тіла, об’єму плазми, часу випорожнення шлунку , рівня білка в плазмі, активності цитохрому Р (CYP) 450, функції транспортерів препаратів та активністю екскреції).

Статева приналежність може впливати на частоту, прояв і важкість ПР АРВ-препаратів (частіше важка симптоматична гепатотоксичність при застосуванні NVP, симптоматичний лактацидоз при прийомі старіших НІЗТ (AZT, ddl), підвищений ризик остеопенії, остеопорозу, переломів, особливо після менопаузи і прийомі схем АРТ, які містять TDF, ІП/r або обидва препарати.

3) Фармако-кінетична взаємодія (далі-ФК взаємодія) між АРВ-препапратами і гормональними контрацептивами може зменшити ефективність контрацептивів. Проте існують обмежені клінічні дані про взаємодію між АРВ-препаратами і гормональними контрацептивами, і клінічні наслідки такої взаємодії не зовсім ясні. Величини змін у рівнях препаратів, які можуть зменшити ефективність контрацептива або посилити ПР, невідомі. Детальніше взаємодію між гормональними контрацептивами та АРВ-препаратами див. У таблицях 50a, 50b, 50d додаток N Взаємодія препаратів.

Побоювання щодо ФК-взаємодії між пероральними контрацептивами чи гормональними контрацептивами-імплантами та АРВ-препаратами не повинно утримувати лікарів від призначення гормональних контрацептивів жінкам на АРТ, які надають перевагу цьому методу контрацепції. Проте рекомендовано знайти додаткові або альтернативні методи

146

контрацепції, коли існує значна взаємодія між гормональними контрацептивами та АРВ-препаратами. Можна також розглянути заміну АРВ-препарату іншим, який не має взаємодії з гормональними контрацептивами.

4) Незалежно від застосування ВІЛ-позитивними жінками гормональних контрацептивів, їм необхідно радити постійно використовувати презервативи (чоловічі або жіночі) під час сексу та дотримуватися схеми лікування ВІЛ, ефективної для утримання пригнічення ВН.

5) Рекомендовано щоб ВІЛ інфіковані жінки отримували Послуги з питань репродуктивного здоров’я та планування сім’ї з метою попередження небажаної вагітності та перинатальної передачі ВІЛ. Окрема увага має бути приділена обговоренню варіантів запобігання статевій передачі ВІЛ при спробах зачаття в серодискордантних парах: • АРТ для максимального пригнічення та утримання ВН інфікованого партнера• застосування ПреКП неінфікованим партнером• скринінг та лікування обох партнерів від інфекцій, що передаються статевим шляхом• самозапліднення спермою неінфікованого партнера під час овуляторного періоду у ВІЛ-позитивної жінки.

4.3.5.3.1 Антиретровірусна терапія у ВІЛ-позитивних вагітних жінок1) АРТ для ВІЛ інфікованих жінок використовується одночасно як метод лікування та

як метод профілактики перинатальної передачі ВІЛ. Після пологів АРТ необхідно без перерви продовжувати.

2) Прийом комбінованих схем АРТ з доведеною ефективністю та безпечністю у вагітних рекомендовано всім ВІЛ-позитивним вагітним жінкам, незалежно від вірусологічних, імунологічних або клінічних показників. Вибір режиму/схеми АРТ для лікування вагітної має спиратись на стандарти лікування дорослих та відповідно до УКПМД «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» затвердженого наказом МОЗ України від 16.05.16 №449.

3) Нерекомендованим є АРВ-лікування неповною схемою (монотерапія і бітерапія).

4.3.5.4 ВІЛ та споживачі ін’єкційних наркотиківТруднощі лікування ВІЛ-позитивних споживачів заборонених наркотиків.

Залучення ВІЛ-позитивних споживачів заборонених наркотиків до комплексного лікування

1) Ефективність АРТ серед споживачів наркотиків (коли вони не споживають активно наркотики) подібна до тієї, яку спостерігають серед інших груп населення. Більше того, невдача терапії в цій групі населення зазвичай корелює з тим, наскільки споживання наркотиків порушує щоденні заняття, ніж зі споживанням наркотиків самим по собі.

2) При лікуванні ВІЛ у ЛВІН необхідно враховувати, що значна кількість зазначених осіб має психічні розлади, серед яких найбільш поширені депресія, тривожні розлади, асоціальний розлад особистості тощо, що в свою чергу може впливати на прихильність до прийому препаратів та в цілому на лікування

3) Для всіх ЛВІН необхідно забезпечити доступ до послуг лікування залежності, психосоціальної підтримки та зменшення шкоди. ЛВІН, які мають психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання опіоїдів повинні бути направлені до програм замісної підтримувальної терапії.

4) При призначенні та проведенні лікування серед ЛВІН необхідно враховувати потенційну взаємодію препаратів (зокрема препаратів для лікування синдрому залежності, синдрому відміни опіоїдів тощо). Дані про фармакокінетичну (ФК) взаємодію, яку лікарі можуть використовувати як посібник при веденні пацієнтів, котрі отримують АРТ і метадон

147

або бупренорфін, наведено в таблицях 50a-d. . Необхідно враховувати взаємодію АРВ-препаратів з препаратами замісної терапії.

5) При призначенні АРТ слід надавати перевагу АРВ-препаратам, які мають нижчий ризик печінкових або нейропсихіатричних ПР, прості схеми дозування та мінімальну взаємодію з метадоном. Пацієнтам на ЗПТ метадоном не рекомендовано схеми АРТ з ННІЗТ (EFV, NVP) (Див. Додаток S табл. 56 Рекомендації щодо дозування антиретровірусних препаратів у пацієнтів з печінковою або нирковою недостатністю).

4.3.5.5 ВІЛ і пацієнти старшого віку

1) Враховувати наступне:- ВІЛ-позитивні особи старшого (похилого віку) часто страждають від пов’язаних з

віком супутніх захворювань, що може ускладнити ведення ВІЛ-інфекції.- захворювання на ВІЛ може впливати на біологію старіння пришвидшуючи його; - зниження захисних здатностей слизових оболонок та імунної системи (наприклад,

постменопаузний атрофічний вагініт) та зміни у поведінці, що пов’язана з ризиком (наприклад, зменшення використання презервативів через менше занепокоєння щодо вагітності або більш ризиковані сексуальні практики на тлі збільшення прийому препаратів проти еректильної дисфункції) можуть призвести до підвищення ризику інфікування ВІЛ. - пацієнти старшого віку мають вищий ризик серйозних ускладнень, не пов’язаних зі СНІДом, та потенційно знижену імунологічну відповідь на АРТ.

- пов’язане з АРТ відновлення клітин CD4 у старших пацієнтів загалом повільніше та нижче за величиною, ніж у молодших пацієнтів.

2) У старших пацієнтів зі зниженою функцією нирок може знадобитися коригування дозування АРВП класу НІЗТ (див. Додаток S Таблиця 56 Рекомендації щодо дозування антиретровірусних препаратів у пацієнтів з печінковою або нирковою недостатністю).

3) При виборі схеми АРТ необхідно враховувати потенційну взаємодію АРВ-препаратів з препаратами, які пацієнт приймає одночасно з ними при лікуванні супутніх захворювань.

4) Пацієнти віком >50 років повинні проходити моніторинг на ефективність та безпечність АРТ, як і інші групи ВІЛ-позитивних осіб, однак у старших пацієнтів необхідно звертати особливу увагу на більшу ймовірність побічної дії АРТ на здоров’я нирок, печінки, серцево-судинної системи, метаболізму та кісток (див. Таблицю 42 додаток J ).

5) Необхідно регулярно оцінювати старших пацієнтів для визначення будь-яких факторів, що можуть знизити дотримання режиму лікування (напр., нейрокогнітивний дефіцит).

6) Для покращення дотримання режиму прийому препаратів може бути корисно припинити прийом непотрібних препаратів, спростити схеми та рекомендувати поведінкові підходи, засновані на доказах, включаючи використання допоміжних засобів для дотримання режиму, таких як коробки з обліком таблеток чи щоденні календарі, а також підтримку з боку членів родини (див. пп. 4.4.1.2 «Дотримання режиму АРТ»

4.3.5.6. АРТ у пацієнтів з ко-інфекціями4.3.5.6.1.Ко-інфекція вірус гепатиту С (ВГС/ВІЛ)

Оцінка коінфекції ВГС/ВІЛ1) Усі ВІЛ-позитивні особи повинні пройти скринінг на ВГС-інфекцію. . ВГС-

серонегативні пацієнти групи ризику повинні щороку проходити повторне тестування. ВГС-серопозитивні пацієнти повинні пройти обстеження з визначення РНК-HCV чутливим (<15 МО/мл) тестом методом ПЛР для підтвердження наявності активної інфекції. Пацієнти з

148

позитивним результатом тесту на РНК-HCV ВГС повинні пройти генотипування ВГС і визначення стадії хвороби печінки.

Стадія фіброзу може бути оцінена неінвазивними методами, біопсія печінки виконується у випадках, де є сумніви або підозрюється додаткова етіологія (Рис10).

Рис. 10. Алгоритм визначення показань до лікування ВГС у осіб з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ

*Шкала фіброзу Metavir: F0=немає фіброзу; F1= портальний фіброз без септ; F2= портальний фіброз, декілька септ перетинок, F3=мостовидний фіброз, F4=цироз. FibroScan®: F0-F1 < 7.1 КПа; F2 7-10 КПа; F3/F4 > 10 КПа.

Виявлення та кількісне визначення РНК-НСV повинні бути виконані чутливим методом з порогом виявлення <15МО/мл

Генотип НСV і підтип 1-го генотипу (1a/1b) повинен визначатися перед початком лікування і буде обумовлювати вибір терапії

Визначення IL28B не є необхідноюумовою для лікування гепатиту С противірусними препаратами прямої дії(ПППД)

Тестування на резистентність до НСV не слід проводити перед лікуванням.

Рекомендації по веденню пацієнтів з коінфекцією ВГС/ВІЛ

1) АРТ необхідно розпочинати у всіх, коінфікованих ВГС/ВІЛ, незалежно від кількості клітин Т-лімфоцитів CD4. Хоча АРТ необхідно розпочинати у всіх пацієнтів, коінфікованих ВГС/ВІЛ, незалежно від кількості клітин CD4, у пацієнтів з кількістю CD4 >500 клітин/мл, які не отримували АРТ, у деяких випадках можна відкладати АРТ до завершення лікування ВГС .

У пацієнтів з низькими рівнями CD4 (напр., <200 к/мкл) АРТ повинна починатися негайно; терапію ВГС може бути відкладено доти, доки пацієнт не досягне стабільного стану в лікуванні ВІЛ-інфекції.

Не рекомендується переривання АРТ на час проведення противірусної терапії гепатиту С

2) Початкові схеми АРТ, рекомендовані для більшості пацієнтів, коінфікованих

149

ВГС/ВІЛ, аналогічні схемам, рекомендованим для осіб без інфекції ВГС. Водночас, коли одночасно показано лікування ВІЛ і ВГС, необхідно вибирати схему з урахуванням потенційної взаємодії препаратів, а саме: - Під час терапії пег-інтерфероном та RBV ddl протипоказаний особам з цирозом, також його слід уникати при менш серйозних захворюваннях печінки. Застосування d4T та AZT також слід за можливості уникати.

- Оскільки є підтвердження випадків симптоматичного, інколи летального, лактоацидозу при одночасному отриманні RBV та ddl, їхнє комбіноване застосування суворо протипоказане.

- Відміна ABC усім пацієнтам до початку противірусної терапії гепатиту С не рекомендована.

- Важка анемія, асоційована з ПегІНФ/RBV, частіше спостерігається у ВІЛ-позитивних осіб при прийманні одночасно з AZT; отже, комбінованого застосування слід уникати (табл. 32).

- Режими на основі софосбувіру НЕ слід використовувати разом з TPV.- Парітапревір / RTV / омбітасвір плюс дасабувір НЕ слід застосовувати з DRV, EFV,

RTV, підсиленим LPV, TPV, ETR, NVP , COBI або RPV, який підсилений RTV.- Парітапревір / RTV / омбітасвір з дасабувіром або без нього не слід використовувати у

ВІЛ/ ВІЛ-позитивних осіб, які не приймають АРТ.- RBV НЕ ПОВИНЕН використовуватися з ddl, d4T або AZT .- Симепреприр НЕ можна використовувати разом з COBI, EFV, ETR , NVP та жодним

ІП.

3) Лікування хворих проводити відповідно до УКПМД «Вірусний гепатит С у дорослих», що затверджений наквазом МОЗ України від 18.07.2016 № 729.

Комбінацію ПППД без інтерферонів слід вважати стандартом лікування хронічного ВГС у пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ. Інтерфероновмісні режими лікування ВГС більше не рекомендуються, але можуть застосовуватись у разі обмеженого доступу до ПППД.

Схвалення нових ПППД надало можливість розробки комбінованих безінтерферонових та частково вільних від RBV режимів ПППД, які, завдяки значно кращій переносимості та вищим показникам одужання, тепер слід вважати "золотим стандартом" лікування ВГС.

Варіанти лікування ВГС у осіб із коінфекцією ВІЛ/ВГС

150

Таблиця 31(1). Рекомендації з лікування пацієнтів з коінфекцією ХГС/ВІЛ з хронічним гепатитом С без цирозу, включаючи пацієнтів, які раніше не піддавалися лікуванню, і пацієнтів, що не відповіли на лікування на основі ПегІНФ -α і RBVГрупа пациентів

ПегІНФ-альфа, RBV, софосбувір

ПегІНФ -альфа, RBV, сімепревир

Софосбувір, RBV

Софосбувір, Ледіпасвір

RTV, паритапревір, омбитасвір, дасабувір

RTV, паритапревір, омбитасвір

Софосбувір, симепревір

Софосбувір,симпревірДаклатасвір

Генотип 1a Генотип 1b

12 тижнів 12 тижнів (для наївных або з рецидивом)

або 24 тижні (після часткової відповіді або відсутності відповіді на терапію інтерфероном)

Ні 12 тижнів без RBV

12 тижнів з RBV

12 тижнів без RBV

ні ну

ні

12 тижнів без RBV

Генотип 2 12 тижнів Ні 12 тижнів ні ні ні Ні 12 тижнів без RBV

Генотип 3 12 тижнів Ні 24 тижні 12 тижнів з RBV

ні ні Ні 12 тижнів без RBV

Генотип 4 12 тижнів Ні Ні 12 тижнів без RBV

12 тижнів без RBV

12 тижнів без RBV

12 тижнів без RBV

Генотип 5 або 6

12 тижнів Ні Ні 12 тижнів без RBV

ні ні Ні 12 тижнів без RBV

151

Таблиця 31(2)Рекомендації з лікування пацієнтів з коінфекцією ХГС/ВІЛ з хронічним гепатитом С та компенсованим цирозом (клас А за шкалою

Чайлд-Пью), включаючи пацієнтів, які раніше не піддавалися лікуванню, і пацієнтів, що не відповіли на лікування на основі ПегІНФ -α і RBV

Група пациентів

ПегІНФ альфа, RBV, софосбувір

ПегІНФ альфа, RBV, сімепревир

Софосбувір, RBV

Софосбувір, Ледіпасвір

RTV, паритапревір, омбитасвір, дасабувір

RTV, паритапревір, омбитасвір

Софосбувір, симепревір

Софосбувір,Даклатасвір

Генотип 1a Генотип 1b

12 тижнів 12 тижнів (для наївных або з рецидивом) або 24 тижні (після часткової відповіді або відсутності відповіді на терапію інтерфероном)

Ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні без ривавірину при неблагопрятних предикторах відповіді

24 тижніві з RBV

ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні без RBV

12 тижнів з RBV або 24 тижні без RBV

Генотип 2 12 тижнів ні 16-20 тижнів

ні ні ні Ні 12 тижнів без RBV

Генотип 3 12 тижнів нет Ні ні ні ні Ні 24 тижні з рибавіріном

Генотип 4 12 тижнів 12 тижнів (для наївных або з рецидивом) або 24 тижні (після часткової

Ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні без ривавірину при неблагопрятних предикторах

ні 24 тижні з RBV 12 тижнів з RBV або 24 тижні без RBV

12 тижнів з RBV або 24 тижні без RBV

152

відповіді або відсутності відповіді на терапію інтерфероном)

відповіді

Генотип 5 або 6

12 тижнів ні Ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні без RBV при неблагопрятних предикторах відповіді

ні ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні без RBV

153

Таблиця 32 Рекомендації щодо повторного лікування пацієнтів пацієнтів з коінфекцією ХГС/ВІЛ з хронічним гепатитом С, які не досягли СВВ в результаті попередньої противірусної терапії з застосуванням одного або декількох противірусних препаратів прямої дії.Попередня терапія

Генотип Софосбувір, Ледіпасвір

RTV, паритапревір, омбитасвір, дасабувір

RTV, паритапревір, омбитасвір

Софосбувір, симепревір

Софосбувір,Даклатасвір

ПегІНФ-альфа, RBV і телапревир або боцепревир

Генотип 1а

12 тижнів з RBV

Ні ні ні 12 тижнів з RBV

Генотип 1b

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Лише софосбувір, в комбинації з RBV або ПегІНФ-альфа и RBV

Генотип 2 або 3

Ні Ні ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Генотип 4

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Генотип 5 або 6

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Ні ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

ПегІНФ- альфа, RBV і симепревір

Генотип 1 та 4

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Ні ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

ПегІНФ -альфа, RBV і даклатасвір

Генотип 1

ні Ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

ні

Генотип 2 або 3

Ні Ні ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

154

Генотип 4

Ні Ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

ні

Генотип 5 або 6

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Ні ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Софосбувір і симепревір

Генотип 1 і 4

12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

Ні ні ні 12 тижнів з RBV або 24 тижні з RBV якщо є фіброз F3 або цироз

155

якщо він входить до режиму

4.3.5.6.2 Ко-інфекція ВІЛ/ВГВ1) Усіх пацієнтів з ВІЛ необхідно обстежити на наявність маркерів ВГВ: HBsAg ,

анти-НВс, сумарні, та анти-HBs. 2) У разі відсутності ВГВ пацієнтам з ВІЛ слід провести вакцінацію проти гепатиту

ВПоказання до вакцинації:• Пацієнти без захворювання на хронічний гепатит В, або без імунітету до ВГВ (вміст анти-HBs < 10 МО/мл;• Рекомендована вакцинація, до зниження вмісту CD4 клітин до рівня < 350 клітин/мл , оскільки низький вміст CD4 клітин на час проведення вакцинації асоціюється із поганою відповіддю.• Пацієнтам із низьким вмістом CD4 клітин до початку лікування не слід відкладати вакцинацію до збільшення вмісту CD4 клітин до рівня≥ 350 клітин/мл, оскільки відповідь на вакцинацію спостерігалась у пацієнтів із вмістом CD4 клітин < 200 клітин/мл .Схема режима вакцинації:• Введення вакцини проти гепатиту В, в/м, в місяць 0, через 1 та 6 місяців , або• Введення комбінованої вакцини проти гепатиту А та гепатиту В, по 1 мл, в/м, серією із трьох доз (в місяць 0, 1 та 6), або серією із чотирьох доз (в день 0, 7, 21, 30, та через 12 місяців).• Перевірку вмісту анти-HBs слід проводити через 1 місяць після завершення серійної вакцинації, при вмісті анти-HBs < 10 МО/мл, реакція класифікується як відсутність відповіді .При відсутності відповіді на вакцинацію: Повторне проведення серійної вакцинації ;

3) Хронічна ВГВ-інфекція визначається як персистента наявність HBsAg, виявленого за результатами двох досліджень, проведених із принаймні з 6-місячним інтервалом.

4) Після діагностування хронічної ВГВ-інфекції потрібне проведення наступних досліджень:Історія хвороби, фізикальний огляд

Симптоми/ознаки цирозу. Скринінг на зловживання алкоголю та метаболічний синдром Дані про вакцінацію

Рутинні лабораторні тести: Загальний аналіз крові з дослідженням тромбоцитів, АлАт, АсАт, білірубін, лужна

фосфатаза, альбумін, коагулограмаСерологічні/Вірусологічні тести:

HBeAg / anti-HBe; HBV DNA кількісне визначення Anti-HAV для визначення необхідності вакцинації

Інструментальні дослідження УЗД органів черевної порожнини Еластографія або визначення фіброзу за сиворотковими маркерами (APRI, FIB-4 або

FIbroTest)За показаннями провести додаткове обстеження: AФП, ГГТ, Генотип HBV; Anti-HDV; Anti-HCV, біопсію печінк• загальний аналіз крові, • визначення вмістуАлАт, АсАт, альбуміну та білірубіну, протромбінового часу,

156

одразу та надалі через кожні 6 місяців.За наявності цирозу • УЗД печінки кожні 6 місяців.• Вміст альфа-фетопротеїну кожні 6-12 місяців

5) Лікування хронічної ко-інфекції ВІЛ/ ВГВДо початку АРТ усіх пацієнтів з позитивним результатом аналізу на HBsAg необхідно тестувати на ДНК ВГВ із застосуванням кількісного методу, щоб визначити рівень реплікації ВГВ, і такий тест необхідно повторювати кожні 3-6 місяців для забезпечення ефективного пригнічення ВГВ. Мета АРТ терапії ВГВ з НІЗТ – запобігти ускладненням хвороби печінки за допомогою стійкого пригнічення реплікації ВГВ.• Пацієнти з хронічним ВГВ повинні також пройти серологічне обстеження на інфекцію, спричинену вірусом гепатиту А (ВГА) (загальна кількість антитіл до ВГА) і за відсутності такого імунітету отримати щеплення проти ВГА. Крім того, пацієнтам з хронічним ВГВ необхідно радити утримуватись від алкоголю та консультувати їх щодо методів профілактики, які захищають від передачі ВГВ та ВІЛ.Показання для лікування:• Усім пацієнтам із поєднаною ВІЛ/ВГВ інфекцією, незалежно від вмісту CD4 клітин, або статусу лікування в зв’язку із ВГВ слід починати АРТ якомога раніше. Лікування має бути спрямоване проти ВІЛ- та ВГВ-інфекції.Рекомендована терапія:• Схема АРТ в НІЗТ-основі повинна включати 2 препарати, активні щодо ВГВ та ВІЛ – TDF, по 300 мг + емтрицитабін, по 200 мг або ЗТС, по 300 мг, п/о, один раз на добу в сполученні з третім активним (ключовим) АРВ-препаратом. Рекомендованим режимом АРТ для початкової терапії є DTG 50 мг, п/о, один раз на добу DTG плюс TDF/FTC. 3TC може бути застосовано замість FTC або навпаки, якщо бажаною є комбінація НІЗТ з нефіксованою дозою. Прийом усіх компонентів схеми АРТ має починатися одночасно. Проведення лікування неповною схемою (моно- або бітерапія), навіть нетривалий час, є неприпустимим з огляду на високий ризик розвитку резистентності ВІЛ.

Тривалість терапії:• Терапія в зв’язку із ВГВ та ВІЛ повинна проводитись безперервно протягом усього життя.

Лікування пацієнтів з важким захворюванням печінкиТаких пацієнтів слід направляти до спеціаліста (інфекціоніста або гастроентеролога).

ІФН-вмістні режими протипоказані при захворюванні печінки кінцевої стадії, тимчасом як аналоги нуклеозидів є безпечними та ефективними. При наявності асциту, СБП та/або варикозного розширення вен стравоходу звернутися до відповідних керівництв.За наявності асциту: провести/скерувати для проведення парацентезу дати рекомендації щодо обмеження вживання солі < 2 г/добу призначити спіронолактон у комбінації з фуросемідом (у співвідношенні 40 мг

фуросеміду на 100 мг спіронолактону)2.Пацієнтам із СБП в анамнезі, хворим із асцитом та загальним вмістом білків < 1 г/дл

призначати профілактичну терапію: норфлоксацин (400 мг/добу) або триметоприм-сульфаметоксазол (960 мг/добу)

3.При виявленні варикозного розширення вен, пацієнтам слід призначати неселективні бета-блокатори4.При печінковій енцефалопатії призначити дієту із вмістом 40 г білка, та дисахариди, що не всмоктуються, (лактулоза) Ортотопічна трансплантація печінки

157

Пацієнти з поєднаною ВІЛ/ВГВ-інфекцією із декомпенсованим захворюванням печінки та/або ранньою стадією ГЦК є кандидатами для ортотопічної трансплантації печінки. ВІЛ-інфекція не є протипоказанням для трансплантації органа, при отриманні пацієнтом ефективної АРТ.

4.3.5.6.3. Ко-інфекція ВІЛ/ТБПрофілактичне лікування ЛТБІ 1.Провести скринінг на туберкульоз: відповідно до УКПМД «Туберкульоз».За наявності відповідей пацієнта «так» на більше ніж три запитання скринінгової анкети та наявних симптомів, підозрілих на туберкульоз: кашель, підвищення температури тіла, тривалості, нічне потовиділення), негайно обстежити пацієнта на туберкульоз відповідно до УКПМД «Туберкульоз», з використанням молекулярно-генетичного методу, бактеріологічного дослідження мокротиння, рентгенологічного дослідження ОГК.2.За відсутності вказаних вище симптомів призначити ізоніазид по 300 мг один раз на добу протягом 6 місяців та піридоксин по 25 мг, щоденно. Профілактичне лікування ЛТБІ згідно з чинними УКПМД «Туберкульоз» та «Ко-інфекція ТБ/ВІЛ».

Особливості призначення АРТ пацієнтам з ко-інфекцією ТБ/ВІЛАРТ рекомендована усім ВІЛ-позитивним пацієнтам, хворим на ТБ . Оптимальна терапія ВІЛ-позитивних пацієнтів, хворих на ТБ, вимагає одночасної терапії обох інфекцій; послідовне лікування ТБ, а потім–ВІЛ, не рекомендоване. Одночасне лікування при ВІЛ-асоційованому ТБ покращує прогноз виживання, особливо пацієнтів із вмістом CD4 клітин < 50 к/мкл, зменшує ризик додаткових опортуністичних захворювань; покращує результати лікування ТБ.Пацієнтам, які не отримували АРТ раніше, якщо вміст CD4 клітин становить < 50 к/мл, АРТ слід починати, як тільки це можливо, але впродовж 2 тижнів після початку лікування ТБ. Пацієнтам з кількість СD4 >50 к/мкл: впродовж 8 тижнів після початку лікування ТБ. Раннє призначення АРТ пацієнтам із ТБ менінгітом та низьким вмістом CD4 клітин асоціюється із додатковим ризиком, отже, необхідний ретельний моніторинг та консультація із експертами. Оптимальна стратегія лікування туберкульозного менінгіту є менш визначеною. Проте раннє призначення АРТ пацієнтам із туберкульозним менінгітом слід здійснювати із обережністю.Пацієнтам, яким встановлено діагноз туберкульозу під час прийому АРТ, необхідно оцінити АРВ-схему з особливою увагою до можливої ФК-взаємодії між АРВ-препаратами і ліками проти ТБ (див. нижче). АРВ-схема пацієнта може потребувати змін, щоб дозволити застосування оптимальної схеми лікування ТБ.

Приорітетні режими антиретровірусної терапії у пацієнтів с ко-інфекцією ВІЛ/ТБУ разі чутливого ТБ у пацієнта з ВІЛ перевагу слід надавати стандартній комбінованій ПТП із застосуванням RIF та стандартній схемі АРТ із застосуванням EFV. Попередні рекомендації збільшувати дозу EFV до 800 мг на добу при одночасному застосуванні з RIF в терапії пацієнтів із масою тіла > 60 кг, має ряд недоліків та не підтверджені вірогідними даними, а саме: складність прийому, неможливість застосування комбінованої лікарської форми з фіксованими дозами EFV/ TDF /FTC, а також збільшення частоти ПР з боку центральної нервової системи. Рекомендоване застосування стандартної дози EFV, дозою 600 мг на добу.1.Обрати та призначити пацієнту стандартну початкову схему АРТ з 3 компонентів, з урахуванням її ефективності, генетичного бар’єру до резистентності, профілю очікуваних ПР та зручністю застосування, супутніх захворювань та прийому супутніх ліків пацієнтом. (див. п. 4.3.2.5-4.3.2.6.6, 4.4.2. Взаємодія препаратів (Додатки L, M, N таблиці 48-51)2. Призначити АРТ за схемою TDF 300мг/FTC 200мг/EFV 600 мг в інтенсивну фазу

158

лікування ТБ, коли досягнуто задовільну переносимість протитуберкульозного лікування, якщо пацієнт отримує стандартний режим протитуберкульозного лікування із застосуванням RIF. 3. Здійснювати моніторинг ПР АРТ відповідно до п 4.4.1.4. Побічні реакції АРТ. 4. Здійснювати моніторинг ефективності АРТ відповідно п. 4.2.8.3. Ведення пацієнтів, які отримують лікування. Моніторинг ефективності АРТ також див. Додаток G таблиця 18 Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних осіб до та після початку АРТ [a], Додаток Н Таблиця 19 Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу ВН ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів [a]

Лікарські взаємодії між проти ТБ та АРВ-препаратамиВсупереч можливим лікарським взаємодіям, RIF залишається найефективнішим протитуберкульозним засобом, його слід обов’язково включати в схему, за винятком резистентності до RIF, або наявності у пацієнта важких ПР, (див. дод. О таблицю 52)– рекомендації із режиму дозування за комбінованого застосування RIF або рифабутин (далі - RFB) із різними АРВП).При одночасному застосуванні АРТ та протитуберкульозних препаратів (далі –ПТП) Звертати увагу на лікарські взаємодії (див. Додаток О Таблиця 52 взаємодії АРТ та

ПТП).

Застосування RIF в протитуберкульозному лікуванні та EFV в стандартній схемі АРТ не потребують корекції дозування RIF та EFV.

За одночасного прийому із RIF стандартних схем АРТ з ІПЛІ – DTG або з RAL, рекомендовано збільшення дози RAL: до 800 мг, двічі на добу; або збільшення дози DTG: до 50 мг двічі на добу. Обов’язковим є дворазовий прийом на добу вказаних АРВ ЛЗ класу ІПЛІ в АРТ при одночасному їх застосуванні з RIF.

Не слід застосовувати NVP в АРТ хворих на коінфекцію ВІЛ/ТБ внаслідок високої токсичності та небажаних межлікарських взаємодій.

Не слід застосовувати RFBв протитуберкульозному лікуванні, якщо в схемі АРТ використовується ННІЗТ EFV внаслідок небажаних міжлікарських взаємодій.

Уникати сполучення підсилених ІП або підсиленого COBI ІПЛІ EVG в АРТ, якщо в протитуберкульозному лікуванні застосовується RIF або RFB.

Не слід застосовувати рифапентин в протитуберкульозному лікуванні хворих на коінфекцію ВІЛ/ТБ внаслідок занадто високої токсичності.

RFB є менш дієвим активатором ізоферментів CYP 3A4, ніж RIF, і йому слід надавати перевагу у лікуванні пацієнтів, які отримують ІП.

Моніторинг побічних явищ та відповіді на терапію (зокрема СВІС)ПР на протитуберкульозну терапію у ВІЛ-позитивних осіб спостерігаються часто.

Оскільки альтернативні ПТП часто є менш ефективними та чинять токсичний вплив частіше, ніж ПТП першої лінії, а також через важку діагностику реакції на лікарський засіб та виявлення її причини, не слід відміняти препарати першої лінії (зокрема ізоніазид, RIF або RFB) до отримання переконливих підтверджень того, що причиною реакції є певний протитуберкульозний засіб. В такій ситуації рекомендовано проконсультуватись із спеціалістом із фтизіатром.

За наявності симптомів з боку ШКТ слід перевірити рівень АсАт та білірубіну, для

159

виключення гепатотоксичності. Якщо симптоми з боку ШКТ, не обумовлені гепатотоксичністю, слід призначати відповідне лікування без відміни протитуберкульозних засобів; початковими заходами є зміна часу прийому або прийом лікарських засобів разом із їжею.

Частими ПР усіх протитуберкульозних засобів є шкірні висипи. Якщо висип є незначним, уражає лише обмежену ділянку або викликає свербіж, для симптоматичного лікування слід призначати антигістамінні препарати, прийом протитуберкульозних препаратів не відміняють.

Індуковане лікарськими засобами ушкодження печінки може бути спричинене ізоніазидом, RIF, піразинамідом або рядом АРВ препаратів. Індуковане лікарськими засобами ушкодження печінки визначається як збільшення вмісту АсАт до рівня, який в ≥ 3 рази перевищує верхню межу норми або рівень до початку лікування (залежно від того, який із показників є більшим) за наявності симптомів, або в > 5 разів перевищує верхню межу норми за відсутності симптомів.

Не потрібно відміняти протитуберкульозне лікування, якщо немає симптомів та АсАт < 3 рази перевищує верхню межу норми.

Необхідно негайно відмінити протитуберкульозне лікування та АРТ, якщо вміст АлАт та АсАт перевищує верхню межу норми в ≥ 5 разів, незалежно від наявності симптомів, або в > 3 рази за наявності симптомів, або за збільшенням вмісту білірубіну та/або лужної фосфатази.

Підвищення температури тіла у ВІЛ-позитивних осіб, які отримували ефективну терапію в зв’язку із ТБ протягом кількох тижнів, може бути зумовлена СВІС, реакцією на лікарський засіб, іншою інфекцією.

Запідозрити СВІС слід у разі виникнення симптомів або ознак запального процесу після нещодавнього початку, відновлення АРТ або зміни схеми АРТ

Діагностика СВІС ґрунтується на характерній клінічній картині:підвищення інтенсивності симптомів ТБ після початку АРТ; наявність відповіді на АРТ (збільшення вмісту CD4 клітин та/або зниження ВН), на результатах досліджень, щоб виключити альтернативні причини погіршення,

зокрема, невиявлену раніше резистентність до протитуберкульозних засобів.

Більшість випадків СВІС розвиваються в перші 4-8 тижнів від початку або зміни схеми АРТ .

Спостерігаються два основні варіанти СВІС:• АРТ починають на фоні лікування ТБ, і розвиток СВІС погіршує відповідь на

лікування: загострення або рецидив симптомів захворювання, яке було діагностовано на фоні лікування, або проліковано у минулому. У таких випадках СВІС визначається як «парадоксальне погіршення»;

• АРТ починають на фоні клінічно стабільного стану пацієнта, і розвиток СВІС клінічно проявляється переходом в активну фазу латентного ТБ і раніше не діагностованих інфекцій. Якщо збудник або стан, який спричиняє запальну відповідь, попередньо діагностований не був, СВІС класифікується як «зняття маски».

В більшості випадків парадоксального ТБ-СВІС специфічне лікування не потрібне. За потреби потрібно призначити симптоматичну терапію: знеболювальні, протиблювотні, протизапальні засоби.

У більшості пацієнтів відбувається зникнення проявів СВІС під впливом етіотропного лікування. Додатково пацієнтам зі СВІС призначають симптоматичне лікування та надають соціально-психологічну підтримку. У важких випадках слід обміркувати призначення преднізолону у дозі 1-2 мг/кг або еквівалентної дози іншого препарату класу стероїдів на 1-2

160

тижні з подальшим поступовим зниженням дози. При важкому перебігу СВІС лікування необхідно проводити у стаціонарі.

4.3.6. ВІЛ -інфекція і супутні хвороби4.3.6.1 Ведення ВІЛ-позитивних осіб з серцево-судинними захворюваннями У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією ризики серцево-судинних захворювань(далі - ССЗ) вищі,

ніж в загальній популяції, навіть у пацієнтів, які отримують ефективну АРТ. Це пов’язано в першу чергу із збереженням персистуючого системного запалення,

зумовленого ВІЛ, та ПР окремих АРВ препаратів. У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією ризик інфаркту міокарда (далі - ІМ) підвищується на 75%, у порівнянні із ризиком ІМ в загальній популяції. Хворі на ВІЛ-інфекцію у віці 25-64 років помирають від ССЗ у десятки разів частіше, в порівнянні із загальною популяцією.

Оцінка серцево-судинного ризику. Пацієнтів з ВІЛ-інфекцією обов’язково необхідно при первинному огляді обстежити з

метою оцінки ризику ССЗ (див.п. 4.2.8.4.1. Лабораторні дослідження для обстеження пацієнтів з метою оцінки серцево-судинних ризиків, Додаток G таблиця 18). В подальшому, у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією необхідно щорічно проводити оцінку ризиків ССЗ. За наявності діагностованих ССЗ, зокрема інсульту, ІМ в анамнезі, цукрового діабету, захворювань нирок, таких пацієнтів слід одразу відносити до категорії високого або дуже високого ризику. Даній групі пацієнтів необхідна негайна корекція СС ризику.

Рис. 11 Алгоритм ведення ВІЛ-позитивного пацієнта з різними ступенями ризику ССЗ

В загальній популяції проводиться стратифікація ризику ССЗ та градація рівня ризику за шкалою SCORE яка дозволяє передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років відповідно до діючого УКПМД «Профілактика серцево-судинних захворювань», затвердженого Наказом МОЗ України від 13.06.2016 № 564.

161

Всім пацієнтам слід надавати Поради щодо способу життя і харчування, зменшення ваги, рекомендації щодо зміни фізичної активності та відмови від паління Слід застосовувати принципи ефективного впливу на зміну способу життя (див. Додаток А-1 Підходи до проведення інформаційної інтервенції з метою мотивування до змін способу життя).

При високому та дуже високому ризику ССЗ рекомендовано призначення статинів та медикаментозна корекція АГ.

При призначенні ліпідознижуючої терапії необхідною є оцінка взаємодій препаратів. Призначення ліпідознижуючої терапії протипоказано або необхідним є титрування дози ліпідознижуючих препаратів при одночасному застосуванні з ІП: LPV,ATV, DRV та ННІЗТ: EFV, RPV. ІПЛІ, такі як RAL та DGV можуть бути рекомендовані в комбінації зі всіма ліпідознижуючими препаратами, оскільки вказані АРВ препарати класу ІПЛІ не мають небажаних взаємодій із ліпідознижуючими препаратами.

Таблиця 33 Взаємодії між препаратами АРТ та ліпідознижуючими препаратами

АРВ препарат Протипоказано Титрування дози

Не потрібна корекція дози

EFV АторвастатинСимвастатинПравастатинРозувастатин

Пітавастатин

RPV АторвастатинПітавастатин

ATV/RTVATV/COBI

ЛовастатинСимвастатин

АторвастатинРозувастатин

Пітавастатин

DRV/RTVDRV/COBI

ЛовастатинСимвастатин

АторвастатинPravastatin

Розувастатин

Пітавастатин

EVG/COBI/ TAF/FTC

ЛовастатинСимвастатин

Аторвастатин

EVG/COBI/ TDF/FTC

ЛовастатинСимвастатин

АторвастатинРозувастатин

DTG Всі ліпідознижуючі препаратиRAL Всі ліпідознижуючі препарати

Хворим з артеріальною гіпертензією слід контролювати артеріальний тиск. Відповідно до діючого УКПМД «Артеріальна гіпертензія», затвердженого Наказом МОЗ України від 24.05.2012 № 384, необхідно проводити вимірювання АТ при кожному зверненні пацієнта до лікаря в стандартних умовах мінімум 2 рази впродовж прийому.

При формулюванні діагнозу слід застосовувати класифікацію АГ за рівнем артеріального тиску при вимірюванні на прийомі лікарем.

Подальша тактика ведення хворого з АГ не відрізняється від тактики ведення не ВІЛ-позитивної особи визначається рівнем артеріального тиску (ступенем АГ) та наявністю ССЗ, додаткових факторів ризику ССЗ, ураженням органів-мішеней, та супутньою патологією – ЦД, ХХН, і здійснюється відповідно діючої медико-технологічної документації відповідно до вказаних патологій.

При призначенні препаратів для корекції АТ необхідно враховувати лікарські взаємодії з препаратами АРТ. Всі підсилені ІП, включаючи DRV, ATV, LPV, а також ННІЗТ (EFV, NVP), мають численні взаємодії з атигіпертензивними препаратами.

Такі ІПЛІ як RAL та DTG добре поєднюються зі всіма антигіпертензивними препаратами, не мають небажаних лікарських взаємодій.

162

Таблиця 34Взаємодія антигіпертензивних лікарських засобів із АРВ лікарськими засобами

Антигіпертензивні

засоби

ATV

/r

DRV

/c

DRV

/r

LPV

/r

EFV

ETV

NV

P

RPV

MV

C

DTG

EVG

/c

RA

L

AB

C

FTC

3TC

TDF

AZT

іАП

Ф

Еналаприл ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Лізіноприл ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Периндоприл ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Квінаприл ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Раміприл ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Трандолаприл ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Кандесартан ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔

БРА

Ірбесартан ↓ ↔ ↓ ↓ ↑ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↓ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Лозартан ↓a ↔ ↓a ↓a ↑b ↑a ↔ ↔ ↔ ↔ ↓a ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Олмесартан ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Телмісартан ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Валсартан ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Атенолол ↔d ↔ ↔ ↔d ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔

ББ

Бісопролол ↑d ↑ ↑ ↑d ↓ ↓ ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Карведілол ↑↓d ↑ ↑↓ ↑↓d ↑↓ ↑↓ ↔ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Метопролол ↑d ↑ ↑ ↑d ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Пропранолол ↑d ↑ ↑ ↑d ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Амлодипін ↑c ↑ ↑ ↑e ↓ ↓ ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔

БК

К

Ділтіазем↑c ↑ ↑ ↑e

↓69%

↓E ↓ E E ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔

Фелодипін ↑c ↑ ↑ ↑e ↓ ↓ ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Лацидипін ↑ c ↑ ↑ ↑e ↓ ↓ ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Лерканідипін ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔

163

Ніфедипін ↑c ↑ ↑ ↑e ↓ ↓ ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Верапаміл ↑c ↑ ↑ ↑e ↓ ↓E ↓ E E ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Хлорталідон ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Фуросемід ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ E ↔ Індапамід ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔

Діу

рети

ки

Торасемід ↓ ↔ ↓ ↓ ↑ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔ ↓ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Спіронолактон ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔

Інш

і

Умовні позначення ↑ можливе посилення дії антигіпертензивного препарату ↓ можливе зниження дії антигіпертензивного препарату ↔ без значущих взаємодійD можливе зниження дії АРТE можливе посилення дії АРТ a [базовий препарат] знижується, а [активний метаболіт] збільшуєтьсяb [базовий препарат] збільшується, а [активний метаболит] знижуєтьсяc рекомендується регулярно відслідковувати показники ЕКГ d ризик подовження інтервалу PRe застосовувати з обережністю, оскільки як LPV, так і блокатори кальцієвих каналів збільшують інтервал PR.Рекомендується клінічне спостереження.Числами позначено збільшення AUC антигіпертензивного

Кольорові позначення

клінічно значущих взаємодій не очікуєтьс

ці лікарські засоби не повинні застосовуватися одночасно,вірогідна взаємодія, при якій може бути необхідною зміна дозування лікарського засобу чи ретельне спостереження

вірогідна взаємодія незначної інтенсивності (< 2 рази ↑AUC або < 50% ↓AUC). Зміна дози не рекомендується

Примітки: вважається, що у випадку взаємодії препаратів може виникнути необхідність зміни дозування деяких з них, в залежності від того, який їхній шлях метаболізму; однак клінічнийдосвід може допомогти встановити, що при сумісному застосуванні конкретного антигіпертензивного препарату та

164

препарату, визначене за результатами вивчення лікарських взаємодій.

конкретного АРВ лікарського засобу корекція дозувань не є обов’язковою.КоментарСимволічне позначення кольором, яке використовується для ранжирування клінічної значущості взаємодій лікарських засобів, відповідає тому, яке проводиться у відповідності з www.hivdruginteractions.org (Університет м. Ліверпуля). Інформацію про інші взаємодії препаратів, а також більш детальні відомості про фармакокінетичні взаємодії та зміни дозувань можна знайти на вищевказаному сайті.

Пацієнтам із встановленим діагнозом ССЗ за відсутності протипоказань після досягнення ефективного контролю АТ (рівень АТ менше 140/90 мм рт.ст.) додатково призначається ацетилсаліцилова кислота в дозі 75-100 мг.

Таблиця 35Особливості вибору АРТ у пацієнтів з високим та дуже високим СС ризиком

Високий СС ризик

Пацієнт має уникати схем, заснованих на ABC та LPV/r Збільшення ризику ССЗ в деяких дослідженнях

Гіперліпідемія Вказані класи АРВ лікарських засобів або окремі лікарські засоби пов'язані з негативним впливом на ліпіди:

ІП підсилені ABC EFV EVG/c

TDF сприятливо впливає на ліпіди. Таким чином, його рекомендовано застосовувати замість ABC

165

4.3.6.2 Ведення ВІЛ-позитивних осіб з цукровим діабетомДіагностика ЦД та наступний моніториг у пацієнтів із ВІЛ інфекцією див. п. 4.2.8

(4.2.8.4.3 Лабораторний супровід пацієнтів з цукровим діабетом Таблиця 28 Критерії постановки діагнозу цукрового діабету; Таблиця 29 Результати обстеження на ЦД* та їх інтерпретація

Лікування ВІЛ-позитивних осіб з ЦД Лікування ЦД у ВІЛ-позитивних осіб здійснюється відповідно діючої медико-

технологічної документації щодо ЦД і має бути направлене, згідно рекомендацій, на зниження мікро-та макросудинних ускладнень. Найголовнішою метою лікування ЦД являється попередження серцево-судинних ускладнень.

При лікуванні ВІЛ-позитивних осіб із ЦД-2 типу необхідно бути дуже обережним при призначенні DTG, який підвищує концентрацію метформіну в результаті інгібування органічного катіонного транспортера (OCT2) та транспортера, що виводить токсини та лікарські речовини (MATE 1), який задіяний у виведенні метформіну. DТG  50 мг один раз/день + метформін 500 мг 2 рази/день – метформін AUC ↑ - 79%, Cmax ↑- 66%; DTG 50 мг 2 рази/день + метформін 500 мг 2 рази/день – метформін  AUC ↑ 2.4 рази, Cmax ↑ 2 рази. Максимальная доза метформіну, яка може застосовуватися з DTG – 1000 мг/день. Перед початком/після припинення лікування DTG у пацієнтів, котрі приймали метформін, необхідно підбирати дозу метформіну для оптимальної підтримки глікемічного контролю та/або мінімізації гастроінтестинальних симптомів. RAL має відмінний від DTG шлях метаболізму, тому не має міжлікарської взаємодії з метформіном, не посилює ПР метформіну та не вимагає додаткової корекції дози метформіну.

У пацієнтів з ВІЛ, котрі отримують АРТ, що асоціюється з розвитком гіперглікемії, можливо розглянути переключення АРТ на інший режим.

Таблиця 36Класи АРВ препаратів, що асоціюються з інсулінорезистентністю та ЦД

  НІЗТ ННІЗТ ІП ІнІ

Цукровий діабет/інсулінорезисте

нтністьAZT, та ddl Ні LPV/r Ні

Таблиця 37 АРТ–асоційовані ПР, що можуть бути скориговані зміною режиму АРТ

АРВП або клас препаратів

Переключити з Переключити на Коментарі

Інсулінорезистентність LPV/r ІПЛІ,

RPV

Дослідження у ВІЛ-негативних осіб вказують на прямий вплив LPV/r на

інсулінорезистентність.

4.3.6.3 Ведення ВІЛ-позитивних осіб з хронічною хворобою нирокДля виявлення ХХН потрібно проводити скринінг функції нирок та альбумінурії у хворих на ЦД, АГ та у хворих, які приймають АРТ (див. п. 4.2.8.4.2 Лабораторний супровід пацієнтів з хронічною хворобою нирок)

166

Таблиця 38Лікування ВІЛ-асоційованих захворювань нирок

Профілактика прогресуючої ниркової недостатності

Примітки

АРТ Починати АРТ негайно при ВІЛ-асоційованій нефропатії (ВІЛАН) або серйозних підозрах на хворобу імунного комплексу при ВІЛ. Імуносупресивна терапія може сприяти проявам імунокомплексної гіперчутливості. Рекомендується біопсия нирок для гістологічного підтвердження.

Почати прийом інгібіторів АПФ або антагоністів ре- цептора ангіотензину-II, якщо має місце: Гіпертензія, і/або Протеїнурія

Ретельно відслідковувати рівень розрахункова ШКФ і K+ на початку терапії та при збільшенні дози. Цільовий артеріальний тиск: < 130/ 80 мм рт. ст.

Загальні заходи: Уникати застосування нефротоксичних

прпаратів; Зміна способу життя (паління, маса тіла, харчування); Лікування дисліпідемії та діабету При необхідності зміна дозування ліків

ХХН та протеїнурія є незалежними факторами ризику ССЗ.

Таблиця 40 Модифікація доз АРВ препаратів для пацієнтів з порушенням функції нирок

ШКФ(i)(мл/хв) Гемодіаліз≥50 30-49 10-29 ˂10

НІЗТАВС 300 мг кожні

12 годКорекція дози не потрібна

ddl (ii)

≥60 кг

400 мг кожні 24 год

200 мг кожні 24 год

150 мг кожні 24 год

100 мг кожні 24 год

100 мг кожні 24 год (iv)

˂ 60 кг 250 мг кожні 24 год

125 мг кожні 24 год

100 мг кожні 24 год

75 мг кожні 24 год

75 мг кожні 24 год (iv)

d4T ≥60 кг

30 мг кожні 12 год

15 мг кожні 12 год

15 мг кожні 24 год

15 мг кожні 24 год

15 мг кожні 24 год (iv)

˂ 60 кг 40 мг кожні 12 год

20 мг кожні 12 год

20 мг кожні 24 год

20 мг кожні 24 год

20 мг кожні 24 год (iv)

FTC 200 мг кожні 24 год

200 мг кожні 48 год

200 мг кожні 72 год

200 мг кожні 96 год

200 мг кожні 96 год (iv)

3TC 300 мг кожні 24 год

150 мг кожні 24 год

100 мг кожні 24 год (iii)

50-25 мг кожні 24 год (iii)

50-25 мг кожні 24 год (iii), (iv)

167

TDF (v) 300 (viii) мг кожні 24 год

300 (viii) мг кожні 48 год

Не рекомендовано

300 (viii) мг кожні 7 днів, якщо немає альтернативи

300 (viii) мг кожні 72-96 год, якщо немає альтернативи

AZT 300 мг кожні 12 год

200 мг кожні 12 год 100 мг кожні 8 год

100 мг кожні 8 год

ABC/3TC 600-300 мг кожні 24 год

Застосовувати препарати окремо

AZT/3TC 300/150 мг кожні 12 год

ABC/3TC/AZT 300/150/300 мг кожні 12 год

TDF/FTC 300(viii) /200 кожні 24 год

300 мг кожні 12 год

200 мг кожні 12 год

100 мг кожні 8 год

100 мг кожні 8 год

300(viii) /200 кожні 48 год Застосовувати препарати окремо

ННІЗТEFV 600 мг кожні

24 годКорекція дози не потрібна

ETV 200 мг кожні 12 год Корекція дози не потрібна

NVP 200 мг кожні 12 год Корекція дози не потрібна

TDF/FTC/RPV 300/(viii) 200/25 мг кожні 24 год

Не застосовувати

ІПATV/r 300/100 мг

кожні 24 годКорекція доз не потрібна(vi)

DRV/r 300/100 мг кожні 24 год

Корекція доз не потрібна(vi)

600/100 мг кожні 12 год

Корекція доз не потрібна(vi)

DRV/c 800/150 мг кожні 24 год

Корекція доз не потрібна(vi)

LPV/r 400/100 мг Корекція доз не потрібна(vi)

168

кожні 12 годSQV/r 1000/100 мг

кожні 12 годКорекція доз не потрібна(vi)

TPV/r 500/200 мг кожні 12 год

Корекція доз не потрібна(vi)

Інші АРВ препаратиRAL 400 мг кожні

12 годКорекція доз не потрібна(vi)

DТG 50 мг кожні 24 год

Корекція дози не потрібна

Немає даних, які б показали безпеку

ABC/3TC/DTG 600/300/50 мг кожні 24 год

Застосовувати препарати окремо

i. ШКФ за формулою CKD-EPI. В якості альтернативи можна використовувати скорочену формулу MDMR (модификація диєти при ниркових захворюваннях) або формулу Кокрофта-Голта див. Додаток С

ii. Зниження дози, якщо комбінується з TDFiii. Доза 150 мгiv. П/Д: після діализуv. TDF та (бустовані) ІП пов’язані з нефротоксичністю; слід розглянути альтернативні

препарати АРТ при ХХН, факторах ризику ХХН і/або зниженні ШКФ.vi. Недостатньо інформації про пацієнтів з порушеннями функції нирок;

фармакокінетичний аналіз показує, що корекція дозування не потрібнаvii. Застосовувати з обережністю, якщо ШКФ <30 мл/хв

В деяких країнах TDF випускається з маркуванням 245 мг, а не 300 мг, щоб показати кількість проліків (тенофовір дизопроксил), а не солей фумарату (TDF

4.4. МЕДИЧНИЙ НАГЛЯДАлгоритм взяття під медичний нагляд здійснюється відповідно до чинного наказу МОЗ

Метою медичного нагляду за ВІЛ-позитивними людьми є систематичний контроль стану здоров’я ВІЛ-позитивних осіб для своєчасного виявлення ризиків та/або ознак прогресування хвороби, надання своєчасної адекватної ефективної медичної допомоги та необхідної консультативної, психологічної та іншої підтримки.

Медичний нагляд за пацієнтами розпочинається з дати встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, здійснюється систематично і триває протягом усього життя пацієнта та передбачає періодичні медичні огляди, лабораторні, інструментальні обстеження та, за потребою, консультації відповідних спеціалістів.

Періодичність медичних оглядів, лабораторних, інструментальних обстежень та консультацій спеціалістів див. у відповідних розділах 4.3, 4.2.

Медичний нагляд за пацієнтом здійснюється за принципом, що передбачає надання пацієнту максимального спектру медичної допомоги в одному місці (інтеграція допомоги), у разі необхідності – перенаправлення пацієнтів до інших ЗОЗ, та до відповідних територіальних соціальних закладів та установ, або профільних ГО для отримання соціальних послуг.

АРТ надається або за місцем реєстрації, або за місцем фактичного проживання пацієнта. Пацієнт має право за власним бажанням обрати для нагляду та лікування ЗОЗ, що включений до переліку ЗОЗ, які проводять АРТ у відповідній адміністративно-територіальній одиниці (об’єднаній громаді), та визначаються наказами Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних (міських) державних адміністрацій, та НАМН (національний рівень) за

169

умови письмового звернення пацієнта до відповідного закладу із проханням взяти його під медичний нагляд.

4.4.1. Прихильність до АРТ, токсичність та побічні реакції АРТ, взаємодії лікарських препаратів.

4.4.1.1. Консультування, оцінка та формування прихильності до лікуванняПрихильність до лікування – це усвідомлене пацієнтом ретельне дотримання режиму

лікування, при цьому мотивація повинна бути сформована у самого пацієнта, без примусу ззовні. Прихильність до АРТ є ключовим фактором у досягненні терапевтичного успіху. Досягнення максимального пригнічення вірусної реплікації та тривале утримання ВН на “невизначальному” рівні є найбільш достовірним індикатором високого рівня прихильності до АРТ, ретельного дотримання пацієнтом режиму лікування.

На дотримання режиму АРТ може впливати низка факторів, у тому числі соціальна ситуація і клінічний стан пацієнта, призначений режим та відносини між пацієнтом і лікарем. Критично важливо, щоб кожен пацієнт отримував і розумів інформацію про захворювання на ВІЛ-інфекцію, включаючи цілі терапії, призначену схему (в тому числі графік прийому та дозування лікарських засобів і можливі ПР), важливість ретельного дотримання режиму АРТ і ризики розвитку резистентності до лікарських засобів через неналежне дотримання режиму лікування. Недотримання режиму лікування (низький рівень прихильності) може бути наслідком ряду чинників з боку пацієнта та його найближчого оточення, і/або пов’язаних зі схемою АРТ, і/або з боку системи надання медичної допомоги та супроводу АРТ. Заходи щодо формування та підтримки прихильності повинні інтенсивно впроваджуватись як перед, так і після початку АРТ, протягом усього часу лікування.

Завдання лікаря – обрати методи підтримки прихильності, які найкраще відповідають потребам кожного пацієнта і/або групи пацієнтів, і можливостям ЗОЗ, відповідно до наявних ресурсів.

Перед призначенням першої схеми лікування або поновленням АРТ після перерви, необхідно:

-оцінити готовність пацієнта до лікування;-визначити фактори, які потребуватимуть пильної уваги та допомоги або додаткової

підтримки пацієнта;-приділити особливу увагу усуненню будь-яких причин низької прихильності

(прогнозованої або продемонтрованої в минулому).

Фактори, пов’язані з успіхом і невдачею дотримання режиму АРТ

Фактори з боку пацієнта та його найближчого оточення

психічні захворювання та розлади (депресія, нейрокогнітивний розлад);

низький рівень обізнаності в питаннях здоров’я;

низький рівень соціальної підтримки;

стресові життєві обставини;

високі рівні вживання алкоголю та активне споживання наркотичних речовин;

безпритульність, бідність;

нерозкриття ВІЛ-статусу, відмова визнавати факти, стигма;

170

непостійний доступ до АРВ лікарських засобів;

негативний досвід побічних реакцій лікарських засобів.

Фактори пов’язані зі схемою АРТ

велика кількість таблеток;

частота прийому більше, ніж двічі на добу;

токсичність та ПР;

небажані міжлікарські взаємодії;

залежність від вимог до харчування;

незручність умов зберігання лікарських засобів (наприклад, необхідність зберігання в холодильнику).

Фактори з боку системи надання медичної допомоги та супроводу АРТ

відсутність в ЗОЗ стратегії формування та підтримки прихильності;

непартнерські стосунки між лікарем та пацієнтом;

необхідність отримання послуг у багатьох різних закладах – недостатній доступ до інтегрованої допомоги;

дискримінація та осуджуюче ставлення до пацієнта з боку медичного персоналу;

недоліки в організації надійного та зручного для пацієнта доступу до медичної допомоги, переривання у постачанні медикаментів;

відсутності доступу до психологічної та соціальної підтримки;

брак знань та навичок медичних та соціальних працівників щодо формування прихильності.

Коли пацієнт, який розпочав та продовжує АРТ, не може досягти “невизначального” рівня ВН за 24 тижні лікування, необхідно перш за все оцінити прихильність до лікування..

Незважаючи на те, що немає «золотого стандарту» оцінки дотримання режиму лікування, існує чимало інструментів та методів оцінки прихильності з підтвердженою ефективністю. Пригнічення ВН ВІЛ до невизначального рівня є найбільш достовірним індикатором прихильності до лікування. Усі члени мультидисциплінарної команди відіграють інтеграційну роль в успішності дотримання режиму лікування.

4.4.1.2.Дотримання режиму АРТ

171

Дотримання режиму АРТ – це ключ до стійкого пригнічення ВІЛ, зниження ризику резистентності до препаратів, поліпшення загального стану здоров’я, якості життя і виживання, а також зниження ризику передачі ВІЛ. Прихильність до АРТ означає, що пацієнт свідомо, ретельно та постійно дотримується режиму лікування, а саме:

• вчасно приймає ліки;• приймає їх у необхідних, призначених лікарем комбінаціях та дозі;• дотримується рекомендованої кратності прийому ліків;• дотримується рекомендацій щодо дієти та інших спеціальних рекомендацій.Низький або недостатній рівень прихильності до АРТ небезпечний не лише для

пацієнта, а й для громадського здоров’я. Розповсюдження стійкого до ліків вірусу підвищує ймовірність передачі резистентності до нових ВІЛ-іінфікованих осіб, що ускладнюватиме їх лікування.

Низький рівень прихильності корелює з підвищеним ризиком прогресування захворювання, таким чином, збільшує витрати на лікування ОІ, госпіталізацію, непрацездатність, догляд за важкохворими.

4.4.1.3 Утримання в лікуванніВраховуючи широкий спектр варіантів лікування, залучення пацієнтів до прийняття

рішень є наріжним каменем планування лікування та терапевтичного успіху. Перед призначенням АРТ необхідно:-надати пацієнту інформацію щодо схеми лікування із зазначенням назви кожного

препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, узгодження прийому препаратів з прийомом їжі, можливих ПР, імовірних порушень стану, що потребують термінового звернення до ЗОЗ;

-надати пацієнту особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків; -перед початком лікування потрібно обов’язково показати пацієнту, як виглядають

призначені препарати; -враховувати щоденний розклад пацієнта; переносність пацієнтом кількості таблеток,

їхнього розміру і частоти прийому, а також будь-які питання, що впливають на всмоктування (наприклад, прийом терапії для зниження кислотності та вимоги до харчування).

Графік прийому повинний бути пристосований до звичайної повсякденної діяльності пацієнта.

Якщо необхідно, покращити дотримання режиму можна також звернення по допомогу до членів сім’ї пацієнта, як-що їм відомий його ВІЛ-статус

Пацієнти, які не отримували АРТ, повинні розуміти, що перша схема терапії, як правило, дає їм найкращий шанс приймати просту схему, яка забезпечує довготривалий успіх лікування і профілактику резистентності до препаратів.

Прийому препаратів також може бути покращено за допомогою органайзерів для таблеток і засобів нагадування про прийом препаратів (наприклад, будильника, пейджера, календаря).

Для підтримання в деяких пацієнтів високих рівнів дотримання режиму лікування надзвичайно важливо надати лікування наркозалежності та зміцнити соціальну підтримку.

В залежності від потреби пацієнта, наявних ресурсів ЗОЗ, та з метою формування високих рівнів прихильності, необхідно використовувати Стратегії покращення дотримання режиму АРТ та утримання в лікуванні (Табл. 41).

Таблиця 41Стратегії покращення дотримання режиму АРТ та утримання в лікуванні

Стратегії покращення дотримання режиму АРТ та утримання в лікуванніСтратегії Приклади1. Застосовуйте Команда лікарів, медичних сестер, соціальних працівників та

172

Стратегії покращення дотримання режиму АРТ та утримання в лікуванніСтратегії Приклади

мультидисциплінарний підхід.

2. Сформуйте медичну команду, до якої можна звернутися та якій можна довіряти.

інш., які працюють разом та систематично комунікують між собою з метою підвищення якості надання домоги пацієнту, потреби якого знаходяться в центрі уваги команди.

Неосудливе ставлення лікарів, медичних сестер, соціальних працівників, фармацевтів, провізорів та інш. до пацієнта та його способу життя.

3. Зміцнюйте кожну прив’язку до лікування та утримання в лікуванні.

Заохочуйте участь медичної команди у прив’язці до лікування та утриманні в лікуванні.

4. Оцініть готовність пацієнта розпочати АРТ.

Оцініть знання пацієнта про захворювання на ВІЛ-інфекцію, профілактику та лікування і на основі оцінки надайте інформацію про ВІЛ.

Враховуючи поточну обізнаність пацієнта, надайте інформацію про ВІЛ, у тому числі про природне прогресування хвороби, ВН ВІЛ, кількість клітин CD4 та очікувані клінічні результати залежно від цих параметрів, а також терапевтичні та профілактичні наслідки недотримання режиму.

5. Перед початком АРТ визначте сприятливі фактори, можливі перешкоди для дотримання режиму та необхідні навички прийому препаратів.

Оцініть когнітивну компетентність і патології пацієнта. Оцініть поведінкові та психологічні проблеми, включаючи

депресію, психічні захворювання, рівні соціальної підтримки, високі рівні вживання алкоголю та активне споживання наркотиків, нерозкриття ВІЛ-статусу та стигму.

Оцініть переконання, сприйняття та очікування стосовно прийому АРТ (напр., вплив на здоров’я, ПР, проблеми з розкриттям статусу, наслідки недотримання режиму).

Запитайте про навички прийому ліків та прогнозовані проблеми з дотриманням режиму (труднощі з відвідуванням клініки в минулому, ПР препаратів, які пацієнт приймав раніше, проблеми постійного прийому інших препаратів, необхідність нагадувань про прийом та органайзерів для таблеток).

Оцініть структурні питання, включаючи непостійне місце проживання, відсутність доходу, непрогнозований розклад дня, відсутність постійного доступу до препаратів.

6. Забезпечте необхідними ресурсами.

Надайте психіатричну та/або наркологічну допомогу або перенаправте для її отримання.

Надайте ресурси для отримання, постійного місця проживання, соціальної підтримки, регулярного доходу та забезпечення харчами.

7. Залучіть пацієнта до вибору схеми АРТ.

Перегляньте потенціал схеми, можливі ПР, частоту прийому препаратів відповідно до дозування, обсяг ліків для прийому, умови зберігання препаратів, вимоги до харчування, а також наслідки недотримання режиму

173

Стратегії покращення дотримання режиму АРТ та утримання в лікуванніСтратегії Приклади

лікування. Оцініть повсякденну діяльність та пристосуйте схему до

прогнозованих та звичайних щоденних подій. Організуйте зручний для пацієнта графік обстеження,

відвідування лікаря, отримання лікарських засобів. Розгляньте можливість використання комбінованих

препаратів з фіксованим дозуванням.8. Оцінюйте

ступінь дотримання пацієнтом режиму лікування при кожному його відвіданні клініки.

Моніторте ВН як надійний біологічний індикатор дотримання режиму.

Використовуйте просту шкалу рівнів поведінки. Використовуйте неосудливий формат опитування пацієнта,

що сприймає як норму або дозволяє неідеальне дотримання режиму та мінімізує соціально бажані відповіді або відповіді у форматі «прихильності білого халата» пацієнтів,

Забезпечте, щоб інші члени команди з лікування також оцінювали дотримання режиму лікування.

9. Використовуйте позитивне мотивування для полегшення успіху дотримання режиму.

Інформуйте пацієнтів про низькі або невизначальні рівні ВН та про збільшення кількості клітин CD4.

Якщо потрібно, розгляньте можливість надання заохочень та винагород за досягнення високих рівнів дотримання режиму та успіху лікування.

10. Визначте тип і причини недотримання режиму

Неможливість одержати препарати в зручний час та день. Неможливість зрозуміти інструкції щодо дозування. Складність режиму (наприклад, обсяг ліків для прийому,

розмір таблеток, графік прийому, вимоги щодо харчування). Відраза до таблеток. Втомленість від прийому таблеток. ПР. Недостатнє розуміння того, що таке резистентність

препаратів і як вона пов’язана з дотриманням режиму. Проблеми вартості. Депресія, споживання алкоголю та наркотиків,

безпритульність, бідність. Стигма. Нерозкриття статусу. Інші можливі перешкоди.

11. Виберіть серед усіх доступних ефективні втручання для покращення дотримання режиму лікування.

Використовуйте інструменти, пов’язані з дотриманням режиму, які б доповнювали втручання з просвіти і консультування (наприклад, коробки-органайзери для таблеток, планувальники доз, пристрої для нагадування).

Використовуйте ресурси громади для підтримки дотримання режиму (наприклад, патронажні сестри, соціальні працівники, волонтери, родина, підтримка за принципом «рівний–рівному»).

Використовуйте програми допомоги пацієнтам щодо отримання рецептурних препаратів та отримання препаратів в зручний час.

174

Стратегії покращення дотримання режиму АРТ та утримання в лікуванніСтратегії Приклади

Використовуйте мотиваційні інтерв’ю.12. Систематично

моніторте утримання в лікуванні.

Записуйте і контролюйте пропущені візити.

13. На основі будь-яких проблем, виявлених у ході систематичного моніторингу, розгляньте варіанти покращення утримання в лікуванні з урахуванням наявних ресурсів.

Надавайте аутріч-допомогу пацієнтам, які «випадають» з лікування.

Використовуйте осіб за принципом «рівний–рівному» чи непрофесійних осіб, які супроводжують пацієнта в ході лікування.

Використовуйте заохочення за відвідання клініки або визнавайте позитивні клінічні результати належного дотримання режиму.

Організовуйте лікування під безпосереднім наглядом (якщо це доцільно).

4.4.1.4. Побічні реакції АРТПри виборі схеми АРТ лікар повинен врахувати можливі ПР, а також індивідуальні

супутні захворювання пацієнта, супутні препарати, попередні випадки непереносності препаратів в анамнезі. Щоб досягти стійкого пригнічення ВН упродовж усього життя, необхідно визначити і подолати довгострокові та короткострокові ПР від АРВП.

1.Перед призначенням АРТ необхідно обговорити з пацієнтом всі можливі ПР, які можуть виникнути при прийомі АРВП ( додаток J Таблиця 42 )

2.Необхідно надати пацієнту чіткі рекомендації щодо дій, які необхідно вжити при появі симптомів ПР.

3.Забезпечити неухильне дотримання графіка систематичного спостереження та обстеження пацієнта для своєчасного виявлення ПР та їх ризику (Розділ 4.5 даного протоколу).

4.При виникненні ПР, своєчасно надати допомогу відповідно до важкості ПР, анамнезу АРТ та інших чинників (табл. 43 Побічні реакції пов’язані з прийомом АРТ, які можна подолати шляхом заміни призначеного препарату на альтернативний; Додаток К-1,К-4 табл. 44-47 Таблиці характеристик препаратів).

5.Інформувати до системи фармаконагляду щодо випадку ПР на АРВПВажливим компонентом нагляду за хворим, який отримує АРТ, є консультування з

приводу можливих ПР АРВП, виявлення та корекція ПР, що виникають у процесі лікування, інформування до системи фармаконагляду про будь-які ПР лікарських засобів, що виникли у пацієнта під час лікування.

Враховуючи те, що АРТ зараз рекомендовано всім пацієнтам незалежно від кількості CD4-лімфоцитів і терапія повинна тривати пожиттєво, центральне місце у веденні пацієнта змістилося з встановлення та ведення ранніх токсичних ефектів, пов’язаних з АРВП, на уникнення довгострокових ПР, таких як токсичність для кісток та нирок, дисліпідемія, резистентність до інсуліну або серцево-судинні захворювання (див. Додаток J табл. 42 Поширені побічні реакції, пов’язані з АРТ).

Деякі фактори можуть провокувати у пацієнтів ПР від АРВП:• одночасне застосування препаратів з токсичними ефектами які накладаються один на

одного або доповнюють один одного;• супутні захворювання, які підвищують ризик прояву ПР (напр., алкоголізм або ко-

175

інфекція з вірусним гепатитом) можуть підвищити ризик гепатотоксичності; психічні розлади може бути посилено токсичним впливом на ЦНС EFV та (нечасто) ІПЛІ; ниркова дисфункція підвищує ризик нефротоксичності від TDF;

• взаємодія препаратів, яка може збільшити токсичні ефекти від АРВП або супутніх ліків;• генетичні фактори, які зумовлюють у пацієнта реакцію гіперчутливості на АВС,

нейропсихіатричну токсичність EFV та гіпербілірубінемію, пов’язану з ATV.ПР, пов’язані з АРТ, можуть варіювати від гострих і потенційно загрозливих для життя

до хронічних та безсимптомних. Серйозні явища, які загрожують життю (наприклад, реакція гіперчутливості на ABC, гепатотоксичність) вимагають негайного припинення прийому всіх АРВП та початку нової альтернативної схеми. Токсичні ефекти, які не загрожують життю (напр., сечокам’яна хвороба пов’язана з ATV, ниркова тубулопатія пов’язана з TDF) можуть зазвичай долатися шляхом заміни препарату на інший препарат без переривання АРТ. Інші – хронічні ПР, які не загрожують життю (напр., дисліпідемія) можна подолати або шляхом заміни потенційного збудника ПР на інший препарат, або шляхом ведення ПР з додатковими фармакологічними або нефармакологічними втручаннями (табл. 43 Побічні реакції пов’язані з прийомом АРТ, які можна подолати шляхом заміни призначеного препарату на альтернативний; Додаток К-1,К-4 табл. 44-47 Таблиці характеристик препаратів). Ознаки і симптоми ПР, пов’язаних з АРТ, можуть нагадувати симптоми супутніх захворювань, ПР супутніх препаратів. Таким чином, одночасно з віднесенням певного побічної клінічної дії до АРТ, необхідно оцінити інші причини ПР.

Заміну ефективної АРТ (або препарату) на нову схему (або препарат) слід робити обережно і лише тоді, коли потенційні переваги заміни переважують потенційні ускладнення від заміненого лікування. Фундаментальний принцип заміни схеми полягає в підтримці пригнічення ВІЛ.. Необхідно, щоб перед впровадженням будь-якої заміни в лікуванні були оцінені такі дані:• медичний та повний АРТ-анамнез пацієнта, включаючи попередні вірусологічні відповіді

на АРТ;• усі попередні результати тестування на резистентність;• статус HLA B*5701 (коли призначається АВС);• супутні захворювання;• анамнез дотримання режиму лікування;• попередня непереносимість будь-яких лікарських препаратів; • супутні препарати і добавки щодо можливої взаємодії з АРВП.

4.4.2. Взаємодія препаратів (див. Додатки L, M, N табл. 48-51)Фармакокінетична взаємодія між АРВП та супутніми препаратами спостерігається

часто і може призвести до збільшення або зменшення дії препаратів.У деяких випадках зміна дії препарату може підвищити токсичність або вплинути на

терапевтичну відповідь.1.При призначенні або заміні препаратів у схемі АРТ лікар повинен враховувати

можливість взаємодії препаратів – як впливу на АРВП, так і впливу на інші ліки, які приймає пацієнт.

2.При призначенні препаратів, що вступають у взаємодію, лікар повинен здійснювати моніторинг як терапевтиної ефективності та/або токсичних ефектів, пов’язаних з концентрацією препаратів.

3.Найбільш поширені механізми взаємодії АРВП описано в табл. 48 Механізми взаємодії антиретровірусних препаратів.

4.Інформація про відомі або підозрювані види взаємодії між АРВП та іншими препаратами, загальні вказівки щодо препаратів, які не можна приймати одночасно, та рекомендації щодо зміни дозування або альтернативної терапії у таблицях 49-51b.

176

Таблиця 43Побічні реакції пов’язані з прийомом АРТ, які можна подолати шляхом заміни

призначеного препарату на альтернативний

Побічна реакія

АРВП або клас препарату

Коментарі

заміна з заміна на

Проблеми зі щільністю кісткової тканини

TDF [a] ABC [b]

3TC або FTC як НІЗТ можуть призначатися за потреби.

Зниження щільності кісткової тканини спостерігалося з початком прийому більшості АРВП. Заміна TDF на альтернативні АРВП підвищує щільність кісткової тканини, але клінічна значущість цього підвищення залишається невизначеною.

Пригнічення активності кісткового мозку

AZT TDF, або ABC[b] AZT пов’язаний з нейтропенією та макроцитарною анемією.

Ураження центральної нервової системи / нервово-психіатричні ПР

Запаморочення, суїцидальні думки, незвичайні сновидіння, депресія

EFV ETR або чи PI/r

Можуть призначатися ІПЛІ.

У більшості пацієнтів ПР зі сторони ЦНС, які пов’язані з EFV, зникають протягом 4 тижнів після початку прийому препарату. При постійних або непереносних ПР повинна відбуватися заміну EFV.

На фоні прийому ІПЛІ може бути безсоння. Повідомлялося про нечасті випадки депресії та суїцидальності при прийомі ІПЛІ, переважно в пацієнтів з уже наявними психіатричними станами.

Дисліпідемія

Гіпертригліцеридемія (з підвищенням рівня ЛПНЩ або без підвищення)

Схеми, посилені RTV; EFV

RAL, DTG Підвищені рівні ТГ і ЛПНЩ більш пов’язані з прийомом LPV/r, ніж з іншими ІП, посиленими RTV. Покращення рівнів ТГ і ЛПНЩ спостерігалося при заміні LPV/r на ATV або ATV/r [с].

177

Побічна реакія

АРВП або клас препарату

Коментарі

заміна з заміна на

Шлунково-кишкові ПР

Нудота, діарея

LPV/r ATV/r, DRV/r, RAL, DTG

Непереносимість зі сторони шлунково-кишкового тракту є поширеною ПР на фоні посилених ІП та пов’язана з загальною дозою RTV. У більшій мірі ШК-ПР пов’язані з LPV/r, ніж ATV/r або DRV/r. Побічні ШК-ефекти часто зникають і не потребують заміни, якщо вони не стають постійними і непереносимими.

Інші схеми, посилені RTV

RAL, DTG, ННІЗТ

У дослідженнях за участю пацієнтів, які раніше не одержували лікування, рівні діареї та нудоти були подібні для TDF/FTC і ATV/r.

Реакція гіперчутливості

ABC TDF Ніколи не призначайте повторно ABC після підозри на РГЧ, незалежно від HLAB*5701-статусу пацієнта.

NVP, EFV, ETR

АРТ без ННІЗТ Ризик РГЧ з NVP вищий у жінок та чоловіків з високими рівнями кількості CD4 лімфоцитів.

DTG, RAL АРТ без ІПЛІВідповідний альтернативний АРВП

Реакції на NVP, ETR, RAL, DTG можуть супроводжуватися підвищеною активністю печінкових трансаміназ.

Резистентність до інсуліну

LPV/r ІПЛІ Результати досліджень заміни препаратів суперечливі. Дослідження виявили прямий причинно-наслідковий ефект від LPV/r щодо резистентності до інсуліну. Проте традиційні фактори ризику можуть бути сильнішими щодо резистентності до інсуліну, ніж застосування будь-якого ІП.

Жовтяниця

ATV, ATV/r DRV/r, ІПЛІ або ННІЗТ

Збільшення некон’югованого білірубіну є поширеною побічною дією ATV і зазвичай не вимагає зміни терапії, якщо симптоми не тривожать пацієнта.

Ліпоатрофія AZT TDF або ABC Периферична ліпоатрофія

178

Побічна реакія

АРВП або клас препарату

Коментарі

заміна з заміна на

Втрата підшкірного жиру в кінцівках, на обличчі, сідницях

[b] є наслідком застосування аналогів тимідину (d4T і AZT). Заміна цих схем АРТ запобігає погіршенню ліпоатрофії, але відновлення жирового балансу зазвичай є повільним (може тривати роками) і може бути неповним.

Ліпогіпертрофія Накопичення вісцерального, тулубного, спинно-шийного і грудного жиру спостерігається під час прийому АРТ, особливо під час використання схем на основі ІП, але залишається неясним, чи безпосередньо АРТ викликає збільшення жирових відкладень. Не виявлено клінічних доказів того, що внаслідок заміни на іншу схему АРТ процес збільшення ваги або кількості вісцерального жиру відбувається в зворотньому напрямку.

Висип ННІЗТ (особливо NVP і EFV)

Схема на основі на ІП або ІПЛІ

Легкий висип, який розвивається після початку прийому ННІЗТ (крім NVP) рідко вимагає заміни лікування. Коли розвивається серйозний висип при застосуванні ННІЗТ, необхідно перейти на інший клас препаратів.

LPV/r, DRV/r

ATV/r або інший клас препаратів (напр., ІПЛІ)

Легкий висип при застосуванні DRV/r можна подолати тільки під ретельним наглядом. У випадку більш важких реакцій необхідно перейти на альтернативний посилений ІП або препарат з іншого класу препаратів.

Нефротоксичність

У тому числі проксимальна ниркова тубулопатія, підвищений рівень креатиніну

TDF [a] ABC [b] (для пацієнтів з CrCl >30мл/хв), або НІЗТ-збережні схеми, або схеми з використанням тільки 3TC або FTC

TDF може викликати тубулопатію.

ATV/r, LPV/r

DTG, RAL або ННІЗТ

DTG може підвищити SCr шляхом сповільнення секреції креатиніну. Цей ефект не впливає на клубочкову фільтрацію. Проте ниркова дисфункція потребує оцінки, якщо SCr підвищується до >0,4 мг/дл.

179

Побічна реакія

АРВП або клас препарату

Коментарі

заміна з заміна на

Нирковокам’яна і жовчнокам’яна хвороба

ATV, ATV/r DRV/r, ІПЛІ або ННІЗТ

ATV викликає утворення каменів в нирках та жовчному міхурі.

[a] У пацієнтів з хронічним активним ВГВ замість TDF слід використовувати інший препарат, активний проти ВГВ.

[b] АВС слід використовувати тільки у пацієнтів, які мають негативний HLA-B*5701.[c] TDF знижує рівні ATV; тому непосилений ATV не слід приймати разом з TDF.

Довгострокові дані для непосиленого ATV не доступні.

ФК взаємодія може виникати під час всмоктування, метаболізму або виведення АРВП та/або інших препаратів, які взаємодіють з ними.

Фармакокінетична взаємодія, що впливає на всмоктування препаратівНа ступінь перорального всмоктування препаратів можуть впливати такі механізми:

• Препарати для зниження кислотності шлунку, такі як ІПП, антагоністи H2-рецепторів або антациди можуть зменшувати всмоктування АРВП, яким необхідна шлункова кислотність для оптимального всмоктування (наприклад, ATV ).

• Препарати, які містять полівалентні катіони, такі як антациди з вмістом алюмінію, кальцію, магнію, добавки або препарати заліза, можуть зв’язуватися з ІПЛІ та зменшувати їх встмоктування.

• Препарати, які індукують або інгібують дію ферменту CYP3A4 або транспортного Р-глікопротеїну в кишківнику, можуть зменшувати або посилювати всмоктування інших препаратів.

Фармакокінетичні взаємодії, що впливають на печінковий метаболізмДві основні ферментні системи найчастіше відповідають за клінічно значущу

взаємодію препаратів.1. Ферментна система цитохрому P450 відповідає за метаболізм багатьох препаратів,

включаючи ННІЗТ, ІП та ІПЛІ. Цитохром P450 3A4 (CYP3A4) є найбільш поширеним ферментом, відповідальним за метаболізм препаратів, хоча до цього процесу може бути залучено багато ферментів. АРВ та супутні препарати можуть бути індукторами, інгібіторами та/або субстратами цих ферментів.

2. Фермент уридиндифосфат (UDP)-глюкуронозилтрансфераза (UGT) 1A1 – це фермент, який насамперед відповідальний за метаболізм ІПЛІ DTG і RAL. Препарати, які індукують або інгібують фермент UGT, можуть впливати на ФК цих ІПЛІ.

Фармакокінетичні посилювачі (бустери)Посилення ФК – це стратегія, що використовується для посилення дії АРВП шляхом

одночасного прийому препарату, що інгібує ферменти, які метаболізують АРВ-препарат. Зараз як ФК-посилювачі використовують RTV. RTV є потужним інгібітором ферменту CYP3A4, що приводить до посилення дії одночасно застосовуваного АРВП, який метаболізується цим шляхом. Важливо, що RTV може мати різний вплив на інші ферменти, що метаболізують CYP або UGT, і транспортери препаратів.

Інші механізми фармакокінетичної взаємодіїЗнання про транспортери препаратів розвиваються, висвітлюючи додаткові механізми

взаємодії препаратів. Наприклад, DTG зменшує нирковий кліренс метформіну шляхом сповільнення транспортерів органічних аніонів у клітинах ниркових канальців. Схожі транспортери сприяють печінковому, нирковому та жовчному кліренсу препаратів та можуть

180

бути сприйнятливими до взаємодії препаратів. АРВП та супутні препарати можуть бути індукторами, інгібіторами та/або субстратами цих транспортерів препаратів.

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ5.1. Первинна медична допомога5.1.1. Заклади первинної медичної допомоги5.1.2. Лікарі загальної практики-сімейні лікарі 5.1.3. Кадрові ресурси5.1.4. Матеріально-технічне забезпечення5.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога5.2.1. Функції ВМД у охопленні населення послугами з тестування на ВІЛ та організації медичного нагляду за ВІЛ-позитивними5.2.2. Кадрові ресурси5.2.3. Матеріально-технічне забезпечення5.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога5.3.1. Кадрові ресурси5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього УКПМД засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.com.ua/.

Заклади охорони здоров'я, що здійснюютьмедичний нагляд за ВІЛ-позитивними людьми

1. Центри первинної медико-санітарної допомоги.2. Центри (відділення) з профілактики та боротьби зі СНІДом.2. Заклади охорони здоров’я, в яких функціонують кабінети «Довіра», за місцем проживання ВІЛ-позитивних людей. 4. Інші ЗОЗ усіх форм власності, визначені органами охорони здоров'я у відповідній адміністративно-територіальній одиниці (об'єднаній громаді).

5.1. Первинна медична допомогаФункції ПМД у охопленні населення послугами з тестування на ВІЛ та організації

медичного нагляду за ВІЛ-позитивними5.1.1. Заклади первинної медичної допомоги (ЦПМСД та їх структурні підрозділи – амбулаторіїї загальної практики, в їх структурі ФАПи,) здійснюють реєстрацію, облік ВІЛ-позитивних людей та медичний нагляд за ними.5.1.2. Лікарі загальної практики-сімейні лікарі за умов наявного матеріально-технічного забезпечення та підтверджених теоретичних знань та практичних навичок шляхом відповідного тематичного удосконалення з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу у встановленому законодавством порядку, у відповідності до затвердженого ЗОЗ клінічного маршруту пацієнта, надають ПМД ВІЛ-позитивним та особам ключових груп, іншим громадянам, за умови згоди пацієнта отримувати МД у зікаря ЗП-СМ за місцем проживання, що звернулись за отриманням послуг з тестування на ВІЛ, а саме:

1) Надають ПТВ

181

2) Проводять специфічну та неспецифічну первинну та вторинну профілактику ВІЛ-інфекції.

3) Організують забір та транспортування до лабораторії матеріалу для веріфікаційного етапу.

4) Встановлюють попередній та заключний діагноз ВІЛ-інфекції з визначенням стадії ВІЛ або скеровують для уточнення заключного діагноза до лікаря ЗОЗ спеціалізованої медичної допромоги.

5) Проводять первиний огляд та призначають лабораторні обстеження для початкової оцінки стану пацієнта.

6) Беруть під медичний нагляд та призначають АРТ наївним пацієнтам з І та ІІ стадією ВІЛ інфекції за умови, якщо ці пацієнти не відносяться до окремих груп а саме: вагітні, пацієнти з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ під час бактеріовиділення , ВІЛ/ВГ, пацієнти ЛВІН які не отримують ЗПТ, пацієнти з супутніми патологіями у важких функціональних станах (ХХН, метаболічний синдром, ЦД) (див.п. 4.3.4).

7) Пацієнтів з III, IV стадіями ВІЛ/ СНІД, а також пацієнтів окремих груп (вагітних, пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ під час бактеріовиділення, ВІЛ/ВГ, пацієнтів з супутніми патологіями у важких функціональних станах) направляють для взяття під медичний нагляд до ЗОЗ вторинної медичної допомоги, які відповідно до переліку ЗОЗ, надають спеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-позитивним, здійснюють реєстрацію, облік ВІЛ-позитивних людей та медичний нагляд за ними на даній адміністративній території та третинної медичної допомоги, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-позитивним.

8) Напраляють за клінічних показань пацієнтів для отримання консультації у лікарів-інфекціоністів ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги, які відповідно до переліку ЗОЗ, здійснюють реєстрацію, облік ВІЛ-позитивних людей та медичний нагляд за ними на даній адміністративній території.

9) Направляють за клінічних показань пацієнтів до ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги для отримання амбулаторної (з метою консультації та проведення обстежень) та стаціонарної медичної допомоги.

10) Співпрацюють з громадськими організаціями для здійснення соціального супроводу пацієнтів в програми догляду і підтримки та зменшення шкоди.

11) Організують видачу препаратів АРТ, що призначені лікарями іншого ЗОЗ, за місцем проживання пацієнта, за умови письмового звернення пацієнта.

12) Сприяють виконанню пацієнтом усіх рекомендацій лікарів-спеціалістів.За відсутності умов вказаних в п. 5.1.2

1) Направляють пацієнта відповідно до затвердженого клінічного маршруту пацієнта до ЗОЗ спеціалізованої медичної допомоги, які відповідно до переліку ЗОЗ, здійснюють реєстрацію, облік ВІЛ-позитивних людей та медичний нагляд за ними на даній адміністративній території

5.1.3. Кадрові ресурсиЛікарі загальної практики - сімейні лікарі та інші медичні працівники, які

працюють під керівництвом таких лікарів, а також лікарі-терапевти дільничні, лікарі-педіатри дільничні та інші медичні працівники, які працюють під керівництвом лікарів-терапевтів дільничних і лікарів-педіатрів дільничних. У сільській місцевості долікарський етап первинної медичної допомоги надається фельдшерами а також медичними сестрами загальної практики-сімейної медицини.5.1.4. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до чинного Табеля оснащення.

5.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

182

5.2.1. Функції ВМД у охопленні населення послугами з тестування на ВІЛ та організації медичного нагляду за ВІЛ-позитивними

Заклади спеціалізованої медичної допомоги, визначені органами охорони здоров'я у відповідній адміністративно-територіальній одиниці (об'єднаній громаді, як такі, що здійснюють реєстрацію, облік ВІЛ-позитивних людей та медичний нагляд за ними. (Центри (відділення) з профілактики та боротьби зі СНІДом; заклади охорони здоров’я, в яких функціонують кабінети «Довіра», за місцем проживання ВІЛ-позитивних людей, інші ЗОЗ усіх форм власності) здійснюють:

1. Здійснюють реєстрацію, облік та медичний нагляд, надають спеціалізовану амбулаторну та стаціонарну медичну допомогу, пацієнтам з ВІЛ-інфекцією/ СНІДом з III та IV стадіями а також ВІЛ-позитивним вагітним, пацієнтам з ко-інфекцією ВІЛ-ТБ, ВІЛ- ВГ, пацієнтам ЛВІН, пацієнтам з супутніми патологіями у важких функціональних станах (ХХН, метаболічний синдром, ЦД), за ними(див.п. 4.3.4)., які направлені відповідно до показань лікарями ЗОЗ інших видівмедичної допомоги та іншого профілю.

2. Надають організаційно-методичну підтримку у сфері надання послуг ВІЛ-позитивним закладам ПМД.

3. Направляють за наявності клінічних показань пацієнтів до ЗОЗ високоспеціалізованої медичної допомоги для отримання амбулаторної (з метою консультації та проведення обстежень) та стаціонарної медичної допомоги відповідно до затвердженого клінічного маршруту пацієнта.

4. Співпрацюють з громадськими організаціями для здійснення соціального супроводу пацієнтів в програми догляду і підтримки та зменшення шкоди.

5.2.2. Кадрові ресурсиЛікарі-інфекціоністи та лікарі інших спеціальностей(окрім лікарів ПМД), які пройшли відповідне тематичне удосконалення з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу у встановленому законодавством порядку та інші медичні працівники, які працюють під їх керівництвом5.2.3. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення

5.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомогаЗаклади високоспеціалізованої медичної допомоги, які надають медичну

допомогу дорослим та підліткам (Клініка інституту інфекційних хвороб ім. Громашевського НАМН України, ОХМАТДИТ):

Надають стаціонарну та амбулаторну високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ВІЛ-інфекцією, які знаходяться у найважчих клінічних станах, які направлені лікарями закладів ПМД та ВМД.

Співпрацюють з громадськими організаціями для здійснення соціального супроводу пацієнтів в програми догляду і підтримки та зменшення шкоди.

5.3.1. Кадрові ресурсиЛікарі-інфекціоністи вищої категорії, які пройшли відповідне тематичне удосконалення з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу у встановленому законодавством порядку, лікарі-інфекціоністи дитячі вищої категорії та інші медичні працівники, які працюють під їх керівництвом. 5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до табеля оснащення

183

VІ. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

6.1. Джерела, що використовують при розробці індикаторів

Форми первинної облікової та звітної документації:- Форма первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного

хворого № ____».- Форма первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного

хворого№ ____».- Форма первинної облікової документації № 030-5/о «Контрольна карта диспансерного

нагляду за ВІЛ-інфікованою особою».- Форма первинної облікової документації № 503/о «Журнал моніторингу послуг з

тестування на ВІЛ».6.2. Перелік ЗОЗ, установ та організацій

6.2.1. ЗОЗ або установи, що збирають і обчислюють показники / індикатори якості медичної допомоги:

- ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України»- Обласні, міські центри СНІДу, ЗОЗ незалежно від форми підпорядкування, у складі

яких перебувають центри СНІДу, кабінети «Довіра», кабінети інфекційних захворювань.

- ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України»

- Національна дитяча спеціалізована лікарня „ОХМАТДИТ”- Служби соціальної підтримки, громадські та інші організації, що працюють у сфері

протидії поширенню хвороб, зумовлених ВІЛ.

6.2.2. Заклади охорони здоров’я або установи, що надають дані: - Центри первинної медико-санітарної допомоги та їх структурні підрозділи- Обласні, міські центри СНІДу, заклади охорони здоров’я (незалежно від форми

підпорядкування), у складі яких перебувають центри СНІДу, кабінети «Довіра», кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють медичний нагляд за ЛЖВ.

- ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.. Л.В. Громашевського НАМН України».

- Національна дитяча спеціалізована лікарня „ОХМАТДИТ”- Інші ЗОЗ усіх форм власності, що здійснюють реєстрацію, облік ВІЛ-позитивних

людей та медичний нагляд за ними, визначені органами охорони здоров'я.- Служби соціальної підтримки, громадські та інші організації, що працюють у сфері

протидії поширенню хвороб, зумовлених ВІЛ.

6.3. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.3.1. Наявність у лікуючого лікаря, який надає первинну медичну допомогу, клінічного маршруту пацієнта «ВІЛ інфекція у дорослих та підлітків»

6.3.2. Наявність у лікуючого лікаря, який надає вторинну та третинну медичну допомогу, клінічного маршруту пацієнта «ВІЛ інфекція у дорослих та підлітків»

6.3.3. Охоплення ПТВ осіб у ЗОЗ/ГО

184

6.3.4. Охоплення обліком у ЗОЗ осіб у яких виявлено наявність серологічних маркерів ВІЛ

6.3.5. Охоплення АРТ

6.3.6. Раннє охоплення АРТ

6.3.7. Охоплення АРТ ключових груп

6.3.8. Утримання на АРТ через 12 місяців після її початку

6.3.9. Пригнічення вірусного навантаження через 12 міс від початку лікування АРТ

6.3.10. Ефективність Постконтактної профілактики

6.4. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.4.1. Наявність у лікуючого лікаря, який надає первинну медичну допомогу, Клінічного маршруту пацієнта «ВІЛ інфекція у дорослих та підлітків»

Зміст показника Оцінка організації медичної допомогиЦільове значення 100% лікарів на території обслуговування користуються

медичим маршрутом пацієнтаЧастота звітності ЩорічноМетод обчислення Підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.

Значення індикатора розраховується як відношення чисельника до знаменникаВідношення загальної кількості лікарів зареєстрованих на теріторії обслуговування у яких факт наявності клінічного маршруту пацієнта задокументовано, до загальної кількості лікарів зареєстрованих на території

Джерело даних Клінічний маршрут пацієнта наданий лікаремІнтерпретація та аналіз показника

Організаційний аспект застосування сучасних медико-технологічних документів

6.4.2. Наявність у лікуючого лікаря, який надає вторинну та третинну медичну допомогу, Клінічного маршруту пацієнта «ВІЛ інфекція у дорослих та підлітків»

Зміст показника Оцінка організації медичної допомогиЦільове значення 100% лікарів на території обслуговування

користуються Клінічним маршрутом пацієнтаЧастота звітності ЩорічноМетод обчислення Підрахунок шляхом ручної або автоматизованої

обробки.Значення індикатора розраховується як відношення

чисельника до знаменникаВідношення загальної кількості лікарів

зареєстрованих на теріторії обслуговування у яких факт наявності Клінічного маршруту пацієнта задокументовано, до загальної кількості лікарів зареєстрованих на території

185

Джерело даних Клінічний маршрут пацієнта наданий лікаремІнтерпретація та аналіз показника

Організаційний аспект застосування сучасних медико-технологічних документів

6.4.3. Охоплення ПТВ осіб у ЗОЗ/ГО

Зміст показника Оцінка прогресу у забезпеченні доступу до ПТВ та визначення потреб у подальшому впровадженні програм з ПТВ

Цільове значення 2018 р. – 75%. 2019 р. – 85%, 2020 та подальший період – 90%Частота звітності Щоквартально / щорічноМетод обчислення Підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.

Значення індикатора розраховується як відношення чисельника до знаменника х 100%.

Чисельник: загальна кількість осіб, які звернулися до закладу протягом звітного періоду, мали показання для призначення ПТВ та отримали ПТВ (результат тестування).

Знаменник: загальна кількість осіб, які звернулися до закладу протягом звітного періоду та мали показання для призначення ПТВ.

У обліковій документації мають бути задокументовані дата звернення особи до ЗОЗ/ГО, дата тестування на ВІЛ та його результат. Особи, для яких такі записи відсутні, не включаються до чисельника та/або знаменника індикатора.

Особи, які мали документальне підтвердження позитивного ВІЛ-статусу на момент здійснення ПТВ до аналізу не включаються.

Джерело даних Форма первинної облікової документації № 503/о «Журнал моніторингу послуг з тестування на ВІЛ»

Інтерпретація та аналіз показника

До аналізу мають бути включені дані осіб, які на момент звернення до ЗОЗ/ГО мали показання для призначення ПТВ (див. розділ VIII, Додатки Е-1 та Е-2).

6.4.4. Охоплення обліком у ЗОЗ осіб у яких виявлено наявність серологічних маркерів ВІЛ

Зміст показника Оцінка рівня доступу осіб з ВІЛ-позитивним статусом до медичної допомоги у зв’язку з ВІЛ та ступені мобілізації зусиль державного та недержавного сектору щодо забезпечення своєчасного звернення їх у ЗОЗ

Цільове значення 2018 р. – 80%. 2019 р. – 85%, 2020 та подальший період – 90%Частота звітності Щоквартально / щорічноМетод обчислення Підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.

Значення індикатора розраховується як відношення чисельника до знаменника х 100%.

Чисельник: загальна кількість осіб, у яких протягом звітного періоду було виявлено наявність серологічних маркерів ВІЛ-

186

інфекції та яких було встановлено на облік протягом 30 діб після виявлення серологічних маркерів ВІЛ-інфекції.

Знаменник: загальна кількість осіб, у яких протягом звітного періоду було виявлено наявність серологічних маркерів ВІЛ-інфекції.

У обліковій документації мають бути задокументовані дата виявлення серологічних маркерів ВІЛ-інфекції, а також дата взяття на облік у зв’язку з ВІЛ. Особи, для яких такі записи відсутні, не включаються до чисельника індикатора.

Джерело даних Форма первинної облікової документації № 503/о «Журнал моніторингу послуг з тестування на ВІЛ».

Інтерпретація та аналіз показника

Показник додатково аналізується за переліком категорій / груп населення, яким запропоновано ПТВ (див. розділ VIII, Додаток Е-2)

6.4.5. Охоплення АРТ

Зміст показника Узагальнюча оцінка прогресу в забезпеченні доступу до комбінованої АРТ. Один зключових показників Загальнодержавної програми.

Частота звітності ЩорічноІнструмент вимірювання Клінічний моніторинг лікування ВІЛ-позитивних осіб.

Наказ МОЗ від 21.03.2012 № 182 «Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-позитивних осіб та інстркуцій щодо їх заповнення»

Метод обчислення Значення індикатора розраховується як відношення чисельника до знаменника х 100%.Чисельник: Кількість осіб з ВІЛ-інфекцією, які отримують лікування АРВП у відповідному ЗОЗЗнаменник: Кількість пацієнтів диспансерної групи відповідного ЗОЗ.

Джерело даних Форма № 56 «Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД станом на ______2___р.»

Інтерпретація та аналіз показника

Показник дозволяє визначити рівень охоплення АРТ ВІЛ-позитивних, та надає можливість оцінити доступ до лікування хворих на ВІЛ -інфекцію, з метою мобілізації зусиль державного і едержавного сектору щодо забезпеченя своєчасного виявлення, обстеження, призначення АРТ(враховуючи наявність АРВ преператів) та догляду і підтримки кожного, хто їїпотребує.

6.4.6. Раннє охоплення АРТ

Зміст показника Раннє охоплення АРТ має важливе значення для досягнення цілей стратегії TEST and TREAT, застосуванння якої довело суттєве збільшення охоплення АРТ, а також збільшення

187

прихильності до лікування в подальшій перспективі. Частота звітності ЩорічноІнструмент вимірювання Клінічний моніторинг лікування ВІЛ-позитивних осіб.

Наказ МОЗ від 21.03.2012 № 182 «Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інстркуцій щодо їх заповнення»

Метод обчислення Значення індикатора розраховується як відношення чисельника до знаменника х 100%.Чисельник Число людей, взяті на диспансерний облік які розпочали АРТ протягом 30 днів після цього в звітньому роціЗнаменник Число людей, які стали на облік (з новими випадками інфікування) в звітньому році

Джерело даних Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою (Форма № 030-5/о)

Інтерпретація та аналіз показника

Раннє охоплення АРТ впливає на зменшення втрат пацієнтів у лікувальному каскаді з моменту встановлення статусу ВІЛ-інфекції,до моменту початку лікування. Ця стратегія має особливе значення для включення труднодоступних груп в каскад лікування.

6.4.7 Утримання на АРТ через 12 місяців після її початку

Зміст показника Оцінка прихильності пацієнтів з ВІЛ-інфекцією до АРТ та своєчасності призначення АРТ пацієнтам, що обумовлює збільшення тривалостиі та покращєння якості їх життя.

Цільове значення 90% Частота звітності ЩорічноІнструмент вимірювання Клінічний моніторинг лікування ВІЛ-позитивних осіб.

Наказ МОЗ від 21.03.2012 № 182 «Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інстркуцій щодо їх заповнення»

Метод обчислення Значення індикатора розраховується як відношення чисельника до знаменника х 100%.Чисельник: число пацієнтів з ВІЛ інфекцією у звітній річній когорті, які залишаються живими та продовжують отримувати АРТ через 12 місяців після його початку Знаменник: загальна кількість дорослих та дітей, які увійшли у річну когорту року, який передує звітному, включаючи тих хто померли після початку терапіїта перестали ї приймати.

Джерело даних Форми звітності №57 «Звіт про дорослих та дітей, які розпочали лікування у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36…міс. за _____місяць 20__року»

Інтерпретація та аналіз показника

Безперервність АРТ є ключовим чинником її ефективності. Показник дозволяє визначити рівень утримання пацієнтів на АРТ. Для аналізу відмінностей у значенні показника між

188

підгрупами або регіонами (закладами) потрібно враховувати статистику по причинах переривання терапії.

6.4.8 Пригнічення вірусного навантаження через 12 міс від початку лікування АРТ

Зміст показника ВН є мірою впливу АРТ на вірусну реплікацію. Поріг ВН >1000 копій/мл вказує на невдачу в лікуванні і та вважається рівнем, вище якого людина не пригнічує вірус.ВН є рекомендованим вимірюванням ефективності АРТ та забезпечує індикацію дотримання режиму лікування і ризик передачі ВІЛ-інфекції на індивідуальному і популяційному рівнях.Пригнічення ВН має значно знизити ризик передачі до неінфікованою партнером. Воно також запобігає перинатальної передачі ВІЛ-інфекції. З іншого боку у осіб, які отримують АРТ, часто розвивається резистентність до лікування.Ключовим фактором, що визначає неефективність лікування є збільшення ВН.

Цільове значення 90% людей, які отримують АРТ, матимуть вірусне пригнічення до 2020 року

Частота звітності ЩорічноІнструмент вимірювання Вимірюється з використанням реєстру пацієнтів на АРТ (за

наявності) або інших ресурсів даних, показник також може повідомити, скільки з тих, хто отримує АРТ отримали тест на ВН в минулому році.

Метод обчислення Значення індикатора розраховується як відношення чисельника до знаменника Чисельник: Число дорослих і підлітків, які отримують АРТ в звітний період з пригніченою ВН (тобто <1000 копій)Знаменник: Число дорослих і підлітків, які в даний час отримують АРТ

Джерело даних Цей індикатор має бути отриманий з клінічних ресурсів(електронного реєстру), або з лабораторних даних, інших дступних клінічних даних.Системи моніторингу Пацієнтів можуть давати дані кроссекційних зрізів та програмні дані. Дані можуть також надходити із спеціальних досліджень.

Інтерпретація та аналіз показника

Визначення того, чи людина досягла невизначеної ВН також варіюється в залежності від чутливості аналізів, які використовуються. З цієї причини, пригнічення при значенні <1000 копій / мл, а не ВН має бути використано.Визначається відсоток пацієнтів на АРТ з задокументованим протягом останніх 12 місяців рівнем ВН з вірусною супрессією (<1000 копій/мл)Якщо використовуються лабораторні дані, вони повинні бути скориговані, щоб уникнути подвійного обліку пацієнтів з більш ніж одним тестом ВН у звітній період.Наявні дані свідчать про те, що залежно від стадії

189

прогресування захворювання та інших факторів, час на пригнічення вірусу після початку АРТ може зайняти до восьми місяців, навіть у людей, які повністю прихильні.

Директор Медичного департаменту Прізвище

190

VІІ. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ РОЗРОБЦІ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ

1. Електронний документ «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ У ДОРОСЛИХ ТА ПІДЛІТКІВ», 2016.

2. Наказ МОЗ України від 14.03.2016 № 183 «Про затвердження восьмого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».

3. Наказ МОЗ України від 28.07.2014 № 527 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 13.08.2014 за № 959/25736. – діти

4. Наказ МОЗ України від 04.09.2014 № 620 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при туберкульозі».

5. Наказ МОЗ України від 21.07.2014 № 509 «Про затвердження змін до Типового положення про кабінет «Довіра», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 5 серпня 2014 року за № 920/25697.

6. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 № 1150 «Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів».

7. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 за № 2001/22313.

8. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 за № 661/20974.

9. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».

10. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 735 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування».

11. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру».

12. Наказ МОЗ України від 14.03.2011 № 142 «Про затвердження стандартів державної акредитації лікувально-профілактичних закладів», зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 06 червня 2011 року за № 680/19418.

13. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».

14. Наказ МОЗ України від 05.07.2005 № 330 «Про запровадження ведення електронного варіанту облікових статистичних форм в лікувально-профілактичних закладах».

15. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 12.11.2002 за № 892/7180.

191

Наказ МОЗ України від 14.03.2011 № 142 «Про затвердження стандартів державної акредитації лікувально-профілактичних закладів», зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 06 червня 2011 року за № 680/19418.

Наказ МОЗ України від 21.07.2014 № 509 «Про затвердження змін до Типового положення про кабінет «Довіра», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 5 серпня 2014 року за № 920/25697.

Наказ МОЗ України від 04.09.2014 № 620 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при туберкульозі».

Наказ МОЗ України від___ 2017 року № __«Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу».

Наказ МОЗ України від___ 2017 року № __«Про затвердження нормативно-правових актів з питань організації надання медичної допомоги ВІЛ-позитивним людям».

Наказ МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією/СНІДом, інструкцій щодо їх заповнення».

Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України у сфері протидії поширенню хвороб, зумовлених ВІЛ», затверджений _________

192

VІІІ. ДОДАТКИДОДАТОК А

МЕТОДИКА АССИСТА. Скринінговий профілактичний інструмент (опитувальник) щодо вживання психоактивних речовинІнтерв'юер ПІБ ______________________Пацієнт ПІБ_________________________ Дата________________

Вступ (текст звернення представника закладу до пацієнта/пацієнтки)Дякуємо Вам за участь в цьому короткому інтерв'ю, що охоплює вживання алкоголю, тютюнових виробів та інших наркотичних речовин. Я збираюся поставити Вам декілька питань, що стосуються Вашого досвіду вживання цих речовин протягом всього вашого життя, у тому числі і за останні три місяці.Ці речовини можуть застосовуватися різними шляхами: куріння, ковтання, нюхання, вдихання, введення у вигляді ін'єкцій або вживатися в пігулках (покажіть карту наркотиків). Деякі з цих речовин можуть призначатися лікарем (наприклад, транквілізатори або знеболюючі). У цьому інтерв'ю ми не враховуємо препарати, призначені Вашим лікарем. Проте, якщо Ви вживаєте такі препарати не за призначенням лікаря, або вживаєте їх частіше, або у вищій дозі, ніж було призначено, - будь ласка, скажіть мені про це. Оскільки ми цікавитимемося вживанням Вами заборонених до поширення наркотиків, пам'ятайте про те, що отримана від Вас інформація такого роду залишиться суто конфіденційною.

1 питання(На подальших візитах звіряйте поточні відповіді пацієнта з відповідями на 1-е питання під час 1-го візиту. Будь-які відмінності у відповідях мають бути досліджені)

Протягом Вашого життя чи приймали Ви будь-коли наступні речовини? (без призначення лікаря)

Ні Так

а. Тютюнові вироби (сигарети, сигари, жувальний тютюн та інші)

0 3

б. Алкогольні напої (вино, горілка, пиво та інші)

0 3

в. Каннабіс (марихуана, гашиш, план, анаша та інші)

0 3

г. Кокаїн (кокс, крек та інші)

0 3

д. Амфетаміни (екстазі та інші психостимулятори)

0 3

193

е. Інгалянти (клей, бензин, нітросполучення та інші)

0 3

є. Заспокійливі або снодійні (сібазон, седуксен, валіум та інші)

0 3

ж. Галюциногени (ЛСД, гриби, блекота та інші)

0 3

з. Опіати (героїн, морфін, метадон, кодеїн та інші)

0 3

и. Інші речовини – які конкретно:

0 3

Якщо всі відповіді негативні - спробуйте поставити наступне питання: "Навіть коли вчилися в школі?"

Якщо на кожен пункт була дана відповідь «Ні» - припиніть інтерв'ю. В разі відповіді «Так» в будь-якому з пунктів, поставте 2-е питання по кожній відміченій речовині.

2 питання

За останні три місяці, як часто Ви вживали відмічені Вами речовини (Перша речовина, друга та інші)?

Ніколи 1 раз або двічі

Раз у місяць

Раз у тиждень

Щодня або майжещодня

а. Тютюнові вироби (сигарети, сигари, жувальний тютюн та інші)

0 2 3 4 6

б. Алкогольні напої (вино, горілка, пивота інші)

0 2 3 4 6

в. Каннабіс (марихуана, гашиш, план, анаша та інші)

0 2 3 4 6

г. Кокаїн (кокс, крек та інші) 0 2 3 4 6д. Амфетаміни (екстазі та інші психостимулятори)

0 2 3 4 6

е. Інгалянти (клей, бензин, нітросполучення та інші)

0 2 3 4 6

є. Заспокійливі або снодійні (сібазон, седуксен, валіум та інші)

0 2 3 4 6

ж. Галюциногени (ЛСД, гриби, блекота та інші)

0 2 3 4 6

з. Опіати (героїн, морфін, метадон, кодеїн та інші)

0 2 3 4 6

и. Інші речовини – які конкретно: 0 2 3 4 6

Якщо в кожному з пунктів 2-го питання відмічено «Ніколи» - продовжуйте з 6-го питання.Якщо будь-яка з речовин, перерахованих в 2-му питанні, вживалася в попередні три місяці, - продовжуйте відповідати на 3, 4, 5 питання для кожної з відмічених речовин.

194

3 питанняЗа останні три місяці, як часто Ви відчували надмірно сильний потяг спожити речовину (Перша речовина, друга та інші)?

Ніколи 1 раз або двічі

Раз у місяць

Раз у тиждень

Щодня або майжещодня

а. Тютюнові вироби (сигарети, сигари, жувальний тютюн та інші)

0 3 4 5 6

б. Алкогольні напої (вино, горілка, пиво та інші)

0 3 4 5 6

в. Каннабіс (марихуана, гашиш, план, анаша та інші)

0 3 4 5 6

г. Кокаїн (кокс, крек та інші) 0 3 4 5 6д. Амфетаміни (екстазі та інші психостимулятори)

0 3 4 5 6

е. Інгалянти (клей, бензин, нітросполучення та інші)

0 3 4 5 6

є. Заспокійливі або снодійні (сібазон, седуксен, валіум та інші)

0 3 4 5 6

ж. Галюциногени (ЛСД, гриби, блекота та інші)

0 3 4 5 6

з. Опіати (героїн, морфін, метадон, кодеїн та інші)

0 3 4 5 6

и. Інші речовини – які конкретно: 0 3 4 5 6

4 питанняЗа останні три місяці, як часто вживання Вами речовини призводило до проблем зі здоров'ям, із людьми, які Вас оточують, із законом або фінансами?

Ніколи 1 раз або двічі

Раз у місяць

Раз у тиждень

Щодня або майжещодня

а. Тютюнові вироби (сигарети, сигари, жувальний тютюн та інші)

0 4 5 6 7

б. Алкогольні напої (вино, горілка, пиво та інші)

0 4 5 6 7

в. Каннабіс (марихуана, гашиш, план, анаша та інші)

0 4 5 6 7

г. Кокаїн (кокс, крек та інші) 0 4 5 6 7д. Амфетаміни (екстазі та інші психостимулятори)

0 4 5 6 7

е. Інгалянти (клей, бензин, нітросполучення та інші)

0 4 5 6 7

є. Заспокійливі або снодійні (сібазон, седуксен, валіум та інші)

0 4 5 6 7

ж. Галюциногени (ЛСД, гриби, блекота та інші)

0 4 5 6 7

з. Опіати (героїн, морфін, метадон, кодеїн та інші)

0 4 5 6 7

195

и. Інші речовини – які конкретно: 0 4 5 6 7

5 питанняЗа останні три місяці як часто Вам не вдавалося зробити те, що зазвичай Ви робите, через вживання речовин (Перша речовина, друга та інші)

Ніколи 1 раз або двічі

Раз у місяць

Раз у тиждень

Щодня або

майжещодня

а. Тютюнові вироби (сигарети, сигари, жувальний тютюн та інші)

0 5 6 7 8

б. Алкогольні напої (вино, горілка, пиво та інші)

0 5 6 7 8

в. Каннабіс (марихуана, гашиш, план, анаша та інші)

0 5 6 7 8

г. Кокаїн (кокс, крек та інші) 0 5 6 7 8д. Амфетаміни (екстазі та інші психостимулятори)

0 5 6 7 8

е. Інгалянти (клей, бензин, нітросполучення та інші)

0 5 6 7 8

є. Заспокійливі або снодійні (сібазон, седуксен, валіум та інші)

0 5 6 7 8

ж. Галюциногени (ЛСД, гриби, блекота та інші)

0 5 6 7 8

з. Опіати (героїн, морфін, метадон, кодеїн та інші)

0 5 6 7 8

и. Інші речовини – які конкретно: 0 5 6 7 8

Задайте 6 і 7 запитання відносно кожної речовини, відміченої в 1-му запитанні6 питанняЧи висловлював будь-хто з Ваших друзів або родичів побоювання з приводу вживання Вами речовин (Перша речовина, друга та інші)?

Ні, ніколи Так, за останні три місяці

Так, та не за останні три місяці

а. Тютюнові вироби (сигарети, сигари, жувальний тютюн та інші)

0 6 3

б. Алкогольні напої (вино, горілка, пиво та інші)

0 6 3

в. Каннабіс (марихуана, гашиш, план, анаша та інші)

0 6 3

г. Кокаїн (кокс, крек та інші) 0 6 3д. Амфетаміни (екстазі та інші психостимулятори)

0 6 3

е. Інгалянти (клей, бензин, нітросполучення та інші)

0 6 3

є. Заспокійливі або снодійні (сібазон, седуксен, валіум та інші)

0 6 3

ж. Галюциногени (ЛСД, гриби, блекота та інші)

0 6 3

з. Опіати (героїн, морфін, метадон, кодеїн та інші)

0 6 3

196

и. Інші речовини – які конкретно: 0 6 3

7 питання

Чи бували у Вас будь-коли невдалі спроби контролювати вживання, знизити дозу або зовсім припинити вживання речовини (Перша речовина, друга та інші)?

Ні, ніколи Так, за останні три місяці

Так, та не за останні три місяці

а. Тютюнові вироби (сигарети, сигари, жувальний тютюн та інші)

0 6 3

б. Алкогольні напої (вино, горілка, пиво та інші)

0 6 3

в. Каннабіс (марихуана, гашиш, план, анаша та інші)

0 6 3

г. Кокаїн (кокс, крек та інші) 0 6 3д. Амфетаміни (екстазі та інші психостимулятори)

0 6 3

е. Інгалянти (клей, бензин, нітросполучення та інші)

0 6 3

є. Заспокійливі або снодійні (сібазон, седуксен, валіум та інші)

0 6 3

ж. Галюциногени (ЛСД, гриби, блекота та інші)

0 6 3

з. Опіати (героїн, морфін, метадон, кодеїн та інші)

0 6 3

и. Інші речовини – які конкретно: 0 6 3

8 питанняНі, ніколи Так, за

останні 3 місяці

Так, не за останні три місяці

Чи вводили Ви будь-коли собі наркотики ін'єкційно? (БЕЗ ПРИЗНАЧЕННЯ ЛІКАРЯ)

0 2 1

Примітка: Пацієнтки, які вводили собі наркотики ін’єкційно за останні три місяці, мають бути опитані про частоту і дозування ін'єкцій протягом цього періоду для визначення групи ризику

Частота ін'єкцій Тип інтервенціїРаз на тиждень або рідше або менш ніж три дні поспіль

Коротка профілактична інтервенція, включаючи роботу з «бланком ін'єкційного ризику»

Частіше ніж раз на тиждень або три і більше днів поспіль

Подальший аналіз міри залежності та інтенсивності лікування з лікарем-наркологом*

197

Як визначається міра залежності від певної наркотичної речовиниДля кожної наркотичної речовини (від а. до и.) підсумовуйте бали, отримані по питаннях 2, 3, 4, 5, 6, 7 (перше і восьме питання в даний підрахунок не включаються). Наприклад, набрані бали для канабіса підраховуються таким чином: В2в+В3в+В4в+В5в+В6в+В7в=.Примітка: у 5-му питанні бали для тютюнових виробів не підраховувалися, т.ч. підрахунок буде наступним: В2a + В3a + В4a + В6a + В7a

Тип інтервенції визначається мірою залежності пацієнта від певної наркотичної речовиниКількість набраних балів

Інтервенції не потребує

Потребує короткострокової інтервенції

Потребує інтенсивнішої терапії

а. Тютюн 0-3 4-26 27+б. Алкоголь 0-10 11-26 27+в. Каннабіс 0-3 4-26 27+г. Кокаїн 0-3 4-26 27+д. Амфетаміни 0-3 4-26 27+е. Інгалянти 0-3 4-26 27+є. Заспокійливі 0-3 4-26 27+ж. Галюциногени 0-3 4-26 27+з. Опіати 0-3 4-26 27+і. Інші речовини 0-3 4-26 27+

Примітка: * Подальший аналіз міри залежності і більш інтенсивне лікування можуть бути здійснені лікарем - наркологом.

198

Б. БЛАНК ВІДПОВІДЕЙ ПАЦІЄНТА Бланк відповідей -психоактивні речовиниа. Тютюнові вироби (сигарети, сигари, жувальний тютюн та інші)

б. Алкогольні напої (пиво, вино, горілка та інші)

в. Каннабіс (марихуана, гашиш, план, анаша та інші)

г. Кокаїн (кокс, крек та інші)

д. Амфетаміни (екстазі та інші психостимулятори)

е. Інгалянти (клей, бензин, нітросполучення та інші)

є. Заспокійливі або снодійні (сібазон, седуксен, валіум та інші)ж. Галюциногени (ЛСД, гриби, блекота та інші)

з. Опіати (героїн, морфін, метадон, кодеїн та інші)

и. Інші речовини – які конкретно:

Бланк відповідей (питання 2-5) Ніколи: не вживала /вживав за останні 3 місяці Один раз або двічі: 1 або 2 рази за останні 3 місяціЩомісячно: від 1 до 3 разів на місяць Щотижня: від 1 до 4 разів на тиждень Щодня або майже щодня: 5 -7 разів на тиждень__________________________________________________________________________Бланк відповідей (питання 6-8) Ні, ніколи Так. Але не за останні 3 місяці Так. Протягом останніх 3 місяців

199

В. БЛАНК ЗВОРОТНЬОГО ЗВ'ЯЗКУ ПАЦІЄНТАП.І.Б. ________________________________ ДАТА _____________________

Міра залежності від психоактивної речовиниПсихоактивна речовина БАЛИ МІРА РИЗИКУ

а. Тютюн0-3 4-26 27+

низька середня висока

б. Алкоголь 0-1011-2627+

низька середня висока

в. Каннабіс0-3 4-26 27+

низька середня висока

г. Кокаїн0-3 4-26 27+

низька середня висока

д. Амфетаміни0-3 4-26 27+

низька середня висока

е. Інгалянти0-3 4-26 27+

низька середня висока

є. Заспокійливі0-3 4-26 27+

низька середня висока

ж. Галюциногени 0-3 4-26 27+

низька середня висока

з. Опіати0-3 4-26 27+

низька середня висока

и. Інші речовини 0-3 4-26 27+

низька середня висока

Що означають Ваші бали?низькі Ризик для здоров'я (та інших проблем) від вживання Вами психоактивних

речовин - незначний

середні Ви ризикуєте здоров'ям (і появою інших проблем) через вживання Вами психоактивних речовин

високі Ви - в групі високого ризику і маєте сформовану залежність та безліч серйозних проблем (із здоров'ям, людьми, які Вас оточують, фінансами, законом та ін.) через вживання наркотиків.

Чи стурбовані Ви через вживання Вами психоактивних речовин?

а. тютюнРизик появи у Вас наведених нижче ускладнень

Низький Середній Високий

200

б. алкогольРизик появи у Вас нижче наведених ускладнень

Низький Середній Високий

Регулярне зловживання алкоголем пов’язане з:

(позначте)

Похміллям, агресивною і запальною поведінкою, нещасними випадками і травмамиЗниженням сексуальної потенції, передчасним старіннямПроблемами із травленням, виразками, запаленням підшлункової залози, високим тиском крові Тривогою і депресією, самогубством, порушенням спілкування, фінансовими і професійними проблемами Погіршенням пам'яті і здатності вирішувати життєві проблеми Захворюваннями мозку новонароджених у жінок, які вживають алкоголь під час вагітностіІнсультами, поступовим пошкодженням мозку, м’язовими і нервовими розладами Хворобами печінки і підшлункової залози Онкологічними захворюваннями

Відповідно до наказу МОЗ України від 28.11.1997 №339 одна стандартна доза алкоголю приблизно дорівнює 10г абсолютного етилового спирту, тобто 1 стандартна доза містить: 330мл пива, 100 мл вина, 25 мл горілки чи коньяку.

в. каннабісРизик появи у Вас нижче наведених ускладнень

Низький Середній Високий

Регулярне вживання препаратів конопель пов’язане з:

(позначте)

Порушеннями уваги та мотивації Тривогою, маревними розладами, панікою, депресією Погіршенням запам'ятовування і здатності вирішувати життєві проблеми Підвищенням тиску крові Астмою, бронхітом Психозами у разі схильності до шизофренії Хворобами серця і хронічними обструктивними захворюваннями легенів Онкологічними захворюваннями

г. кокаїн Ризик появи у Вас нижче наведених ускладнень

Низький Середній Високий

Регулярне вживання кокаїну пов’язане з: (позначте)Порушеннями сну, серцебиттям, головним болем, зниженням ваги Відчуттям оніміння кінцівок, липкої шкіри, розчосами та подряпинами Нещасними випадками і травмами, фінансовими проблемамиПорушеннями мислення Коливаннями настрою - тривогою, депресією або манією Агресивністю і мареннямиВираженим потягом до наркотика, хронічним стресом Психозами унаслідок вживання високих доз Раптовою смертю внаслідок захворювань серця

201

д. амфетаміни

Ризик появи у Вас нижче наведених ускладнень

Низький Середній Високий

Регулярне вживання амфетамінів пов’язане з:

(позначте)

Порушеннями сну, втратою апетиту і зниженням ваги, зневодненнямСудомами м'язів обличчя, головним болем, біллю в м'язах Коливаннями настрою - тривогою, депресією, збудженням, манією, панікою, параноєю Тремтінням в тілі, порушенням ритму серця, задухоюНападами люті та агресії Психозами унаслідок вживання високих доз Постійним пошкодженням мозкових клітин Хворобами печінки, мозковими кровотечами, інколи - раптовою смертю (екстазі)

е. інгалянти

Ризик появи у Вас нижче наведених ускладнень

Низький Середній Високий

Регулярне вживання інгалянтів пов’язане з:

(позначте)

Запамороченнями і галюцинаціями, постійною сонливістю, порушенням орієнтування, погіршенням зору Симптомами застуди, синуситами, носовими кровотечамиПорушеннями травлення, виразками шлунку Нещасними випадками та травмамиВтратою пам'яті, затьмаренням свідомості, депресіями, агресивністю Порушеннями координації, сповільненою реакцією, гіпоксією Деліріозними розладами свідомості, судомами, комою, пошкодженнями внутрішніх органів (серця, легень, печінки, нирок) Смертю від серцевої недостатності

є. заспокійливі

Ризик появи у Вас нижче наведених ускладнень

Низький Середній Високий

Регулярне вживання седативних пов’язане з:

(позначте)

Постійною сонливістю, запамороченнями і затьмареннями свідомості Послабленням концентрації уваги і запам'ятовування Нудотою, головним болем, нестійкою ходоюПорушеннями сну Тривогою і депресією Швидким зростанням толерантності і появою залежності незабаром після початку вживанняВажкою абстиненцією Передозуванням і смертю в разі одночасного вживання з алкоголем, опіатами або іншими заспокійливими засобами.

ж галюциногени

Ризик появи у Вас нижче наведених ускладнень

Низький Середній Високий

Регулярне вживання галюциногенів пов’язане з:

(позначте)

Галюцинаціями (приємними або неприємними) – зоровими, звуковими, тактильними,

202

сенсорнимиПорушеннями сну Нудотою і блюванням Прискоренням серцебиття і підвищенням тиску крові Коливаннями настрою Тривогою, панікою, маревними розладами Нав'язливими спогадами Погіршенням перебігу психічних розладів

з. опіатиРизик появи у Вас нижче наведених ускладнень

Низький Середній Високий

Регулярне вживання опіатів пов’язане з: (позначте)Нудотою і блюванням, свербінням шкіри Сонливістю Закрепами, захворюваннями зубів Погіршенням концентрації уваги і запам'ятовуванням Зниженням сексуального потягу, імпотенцією Порушеннями міжособового спілкування Фінансовими і професійними проблемами, порушень законуШвидким зростанням толерантності і появою залежності, важкою абстиненцією Передозуванням і смертю від дихальної недостатності

Офіційний переклад профілактичного опитувальника АССИСТ на українську мову здійснений фахівцями Всеукраїнської наркологічної асоціації за згодою та у співпраці зі штаб-квартирою ВООЗ (Женева).

203

Г. БЛАНК ІН'ЄКЦІЙНОГО РИЗИКУ ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТАВведення наркотиків в ін'єкціях значно підсилює шкоду, що наносить організму їх вживання. Ця шкода надходить через: Наркотичну речовину • при ін'єкційному шляху прийому наркотику значно зростають шанси виникнення залежності • якщо Ви вводите амфетаміни або кокаїн - значно зростають шанси розвитку психозу• якщо Ви вводите героїн або інші седативні - значно зростають шанси передозуванняПроцес ін'єкції • роблячи ін'єкції, Ви пошкоджуєте свою шкіру і вени, інфікуєте їх • ін'єкції призводять до формування рубців і шрамів, синців, набряків, абсцесів і виразок• вени втрачають еластичність і починають спадатися• ін'єкції наркотика в судини шиї призводять до інсульту Спільне використання засобів для ін'єкцій При спільному використанні голок і шприців (а також ложок, фільтрів та ін.) зростає загроза захворювання і поширення таких вірусних інфекцій, як Гепатит В, Гепатит C і ВІЛ.Аби уникнути означенихвище ускладнень - краще взагалі ніколи не робити ін'єкцій Якщо Ви все ж таки вживаєте наркотики в ін'єкціях - • використовуйте завжди чисте (стерильне) устаткування (наприклад, голки і шприци, ложки, фільтри та ін.) • використовуйте завжди лише нові голки і шприци • використовуйте лише своє особисте обладнання для приготування наркотику і ін'єкцій, ні з ким його не поділяйте• місце приготування і введення наркотику має бути завжди чистим• ретельно мийте свої руки • обробляйте місце ін'єкції • кожного разу змінюйте місце ін'єкції• робіть ін'єкції повільно • використані голки і шприци кладіть в окремий контейнер і викидайте їх в призначених місцяхЯкщо Ви вживаєте стимулятори (амфетаміни або кокаїн) - наступні кроки знизять ризик розвитку у вас психозу: • уникайте ін'єкцій і паління наркотику• уникайте щоденного вживання наркотикуЯкщо Ви вживаєте наркотики-депресанти (наприклад, героїн) - наступні кроки знизять ризик розвитку у вас передозування: • уникайте паралельного вживання інших наркотиків, особливо седативних або алкоголю • використовуйте невелику к кількість наркотик, завжди робіть «пробу» нового наркотику• намагайтеся, аби поруч завжди хтось знаходився під час ін'єкції • уникайте ін'єкцій в таких місцях, де Вас буде важко знайти в разі передозування • завжди тримайте при собі телефонні номери «Швидкої допомоги»

204

ДОДАТОК А-1 ПІДХОДИ ДО ПРОВЕДЕННЯ ІНФОРМАЦІЙНОЇ ІНТЕРВЕНЦІЇ З МЕТОЮ

МОТИВУВАННЯ ДО ЗМІН СПОСОБУ ЖИТТЯ

• Витрачайте достатнього часу з пацієнтом на встановлення терапевтичних взаємин - навіть кілька хвилин можуть дати різницю.• Інформуйте пацієнта про її / його захворювання і пов'язані з ним фактори ризику.• Усувайте відчуття страху і занепокоєння і створюйте позитивну само-оцінку і само-мотивацію щодо зміни стилю життя.• Розмовляйте з пацієнтом на її / його мові і підтримуйте кожне поліпшення способу життя.• Становіть запитання і перевіряйте як пацієнт розуміє поради і чи потребує допомоги для того щоб дотримуватися їх.• Інформуйте пацієнта, що зміни протягом життя можливі і, що частіше зміни постійні на тривалий час, а не швидкі зміни.• Розумійте, що багатьом пацієнтам потрібна підтримка на протязі тривалого періоду часу.• Переконуйтеся, що всі залучені професіонали дають хворому правильну інформацію.* Принципи ефективного впливу на зміну способу життя: [2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal Advance Access published June 8, 2016

ДОДАТОК А-2Приклад короткої інтервенції з метою мотивування до лікування синдрому залежностіКроки короткого втручання

Діалог/процедури

Вступ1.Надати обґрунтування курсу терапії

Почніть зі слів подяки:«Перш ніж ми почнемо, дозвольте мені трохи пояснити, як ми будемо працювати разом. Ви вже провели деякий час, заповнюючи потрібні нам опитувальники – і ми Вам вдячні за Ваші відповіді». Зробіть “філософський” відступ: «Я маю одразу пояснити, що я не збираюся Вас якимось чином змінювати. Я сподіваюся, що зможу допомогти Вам обдумати ту ситуацію, в якій Ви знаходитесь, і можливо, Ви визначите для себе те, що Ви хочете зробити. Якщо все-таки якісь зміни зробити необхідно, то тільки ВИ можете прийняти таке рішення. Ніхто не може наказати Вам, що Ви повинні робити, і ніхто не може змінити Вас. Я дам Вам інформацію, пов’язану з Вашої ситуацією, і, можливо, деякі поради. Але що Ви будете робити з усією цією інформацією – це вирішувати тільки Вам. Єдина людина, яка може вирішити, чи варто щось міняти і як це зробити, це Ви сам. Сподіваюся, такий варіант спілкування, влаштовує Вас?»

Первинна оцінка важливості обговорюваної теми і ступеня впевненості в своїх силах • Поставити питання про

Шкала для вимірювання значущості:• «Враховуючи те, що ми вже обговорили, допоможіть мені краще зрозуміти, що Ви думаєте з приводу того, щоб змінити своє життя, зменшивши споживання опіоїдів, відмовившись від їх споживання або зменшивши імовірність рецидиву. Використовуючи шкалу від 1 до 10, визначте, наскільки для Вас буде важливо зменшити, усунути або запобігти рецидиву вживання опіоїдів?» «10» буде означати, що для Вас такі зміни будуть ДУЖЕ важливі і «1»

205

важливість теми, ступінь впевненості в своїх силах і поставити числові питання• Поставити питання з емоційною складовою

означає, що Ви зовсім не готові до таких змін у вашому житті». 1. «Чому Ви обрали це число, а не те, яке нижче, наприклад: [назвіть число, яке на 2 пункти нижче, ніж те, яке назвав учасник]?»Учасник пояснить, чому він не назвав менше число за шкалою. Потім, якщо число, яке він назвав, менше ніж 8, 9, 10 запитайте його: «Що Вам необхідно знати, щоб вказати більше число?», наприклад [назвіть число на 1-2 пункти вище, ніж те число, яке він вказав]?Вкажіть інші причини, з яких Ви не хотіли б скоротити чи припинити вживання наркотиків. «Наскільки це відповідає тому образу, в якому Ви уявляєте себе в майбутньому? Якщо такі зміни відбудуться, що тоді зміниться у Вашому житті?»

Шкала впевненості у своїх силах1. «Використовуючи шкалу від 1 до 10, наскільки Ви впевнені у своїй здатності скоротити, припинити або попередити рецидив вживання героїну після того, як Ви повернетесь у спільноту? «10» позначатиме повну впевненість, а «1» - повну відсутність такої впевненості».2. «Чому Ви обрали це, а не менше число, наприклад [назвіть число, на 2 пункти нижче, ніж те, яке назвав учасник]?» Учасник пояснить, чому він не назвав менше число за шкалою. Потім, якщо число, яке він назвав, менше 8, 9, 10, запитайте його: Що Вам необхідно знати, щоб вказати більше число, наприклад [назвіть число на 1-2 пункти вище, ніж те, яке він вказав]? Назвіть якісь інші причини, через які Ви б хотіли скоротити, припинити або попередити рецидив вживання незаконних наркотиків. «Наскільки це відповідає тому образу, в якому Ви уявляєте себе в майбутньому? Якщо такі зміни стануться у Вашому житті, що тоді зміниться у Вашому житті?»3. «Що має статися, щоб Ви відчули себе більш упевненим? Що Ви змогли змінити в минулому і як Ви цього досягли?» Числова шкала4. «Назвіть 5 причин, через які Ви не повинні позбуватися цієї звички» (або повинні повернутися до вживання наркотиків). 5. «Назвіть 5 причин, через які Ви не повинні починати ЗПТ».Вкажіть, що їм було важко знайти хоча б 5 причин, а також повторіть вище наведені переваги. 6. «На яку суму Ви готові побитися об заклад, що Ви зможете утриматися від вживання наркотиків протягом місяця?»- протягом 3 місяців?- протягом 6 місяців?

Емоції7. «Як би Ви почувалися, якби змогли відмовитися від вживання наркотиків протягом 1 місяця?»8. «Протягом 3 місяців?»9. «Ви б пишалися собою?»10. «Як Ви будете почуватися, якщо зірветеся і повернетесь до наркотиків?»

Зворотній зв'язок

Огляд ризиків для здоров’я:«Ви не заперечуєте, якщо ми розглянемо деякі ризики для здоров’я,

206

Попросити дозволу на зворотній зв'язок Використовувати навички рефлексивного слухання

пов’язані з використанням опіоїдів?»

«Ви знаєте які ризики виникають у зв’язку з вживанням опіоїдів?»

Розповісти про Шкідливий вплив вживання героїну

Шкідливий вплив вживання героїну (від найменш згубних до найбільш серйозних наслідків):

1. Свербіж, нудота і блювання 2. Сонливість, закрепи, карієс3. Нездатність сконцентруватися та запам’ятовувати 4. Емоційні проблеми5. Соціальні проблеми6. Зниження сексуального бажання та статевого відтворення 7. Складнощі у стосунках 8. Фінансові проблеми та проблеми на роботі 9. Порушення законів 10. Толерантність та залежність 11. Абстинентний синдром12. Ризик зараження (вірусний гепатит та ВІЛ-інфекція)13. Передозування і смерть від дихальної недостатності 14. Депресія 15. Інфекції кісток

Дати пораду і домогтися вербалізації Ставити відкриті питання Уважно вислуховувати роздуми, якими ділиться пацієнт

Дайте просту відверту пораду:«Найкращий спосіб зменшити ризики – це скористатися допомогою (лікуванням)» «Наскільки сильно Вас непокоять шкідливі наслідки від вживання опіоїдів?»

Виявити протиріччя Необхідно змінити думку пацієнта про вживання опіоїдів. Уважно вислуховувати роздуми, якими ділиться пацієнт.

Виявити протиріччя шляхом порівняння хороших моментів з менш хорошими, пов’язаними з вживанням опіоїдів.

Поставте питання про плюси і мінуси: «Що хорошого Ви отримуєте для себе від споживання наркотиків?» «Які менш хороші явища відбуваються з Вами через вживання наркотиків?» “Якщо учаснику важко висловити свої думки з приводу вживання наркотиків, інтерв’ю можна активізувати ставлячи додаткові відкриті питання щодо ризиків та шкідливого впливу, пов’язаних з вживанням наркотиків (наприклад, наслідки фізичного, емоційного та правового характеру). «Я б хотів краще зрозуміти, чому Ви вживаєте наркотики. Як Ви думаєте, чому Ви їх вживаєте/вживали? Що відбувається/відбулось у Вашому житті? Можливо, це і призвело/призводить до вживання

207

наркотиків?»

Підбийте підсумки щодо усіх плюсів і мінусів:«Назвіть максимальну кількість причин, стільки скільки Ви можете придумати, через які Ви хочете продовжувати/ знову почати вживати наркотики».

«Назвіть максимальну кількість причин, скільки Ви можете придумати, через які Ви хочете припинити вживати наркотики/не повертатися до вживання наркотиків».

А тепер підбийте підсумки:«Отже, спочатку Ви почали вживати наркотики через те, що _____»

Уважно вислухайте міркування учасника про плюси та мінуси, підбийте підсумки та повторіть те, що говорив учасник з акцентом на мінусах. Пам’ятайте, що необхідно цитувати: коли чуєш, що хтось цитує сказане нами – це створює дуже потужний ефект. Запитайте в учасника, наскільки він стурбований негативними наслідками вживання наркотиків. «Чи непокоять Вас ці моменти?» «Наскільки сильно вони непокоять Вас?»

Дати вступну інформацію про ЗПТПоставити питання про те, чи знає клієнт про ЗПТПоставити питання про те, чи вживав клієнт метадон або бупренорфін раніше.

Дайте коротку вступну інформацію про ЗПТ та поясніть її переваги:«Вживання наркотиків може призвести до значних і тривалих змін у роботі мозку. Такі зміни змушують людину відчувати сильний потяг, ломки та негативні емоції, коли людина намагається припинити їх вживання. Через такі зміни хімічного складу мозку, більшість людей з наркотичною залежністю потребують лікарських препаратів, щоб подолати залежність та відкоригувати зміни, що відбулися – так само, як хворий на діабет потребує інсуліну, щоб підтримувати відносно нормальний рівень цукру в крові. Препарат, який найчастіше використовується в Україні для лікування наркотичної залежності – це метадон».

Поставте питання про те, що відомо учаснику про метадон. Запитайте учасника, чи мав він досвід вживання метадону чи бупренорфіну раніше. Запишіть попередню історію клієнта (якщо така є)

208

ДОДАТОК ВАЛГОРИТМ РОЗРАХУНКУ ОЦІНКИ РИЗИКУ ЧСЧ

Індекс ризиків ЧСЧ

1 Скільки вам років станом на сьогодні? Якщо <18 років, 0 балів Якщо 18-28 років, 8 балів Якщо 29-40 років, 5 балів Якщо 41-48 років, 2 бали Якщо 49 або більше років, 0 балів

2 З якою кількістю чоловіків у вас був секс протягом останніх півроку? Якщо >10 партнерів-чоловіків, 7 балів Якщо 6-10 партнерів-чоловіків, 4 бали Якщо 0-5 партнерів-чоловіків, 0 балів

3 Скільки разів у вас був рецептивний анальний секс (ви були внизу) з

чоловіком без презерватива? Якщо 1 або більше разів,10 балів Якщо 0 разів, 0 балів

4 Скільки з ваших статевих партнерів-чоловіків були ВІЛ-позитивними протягом останніх 6 місяців?

Якщо >1 позитивного партнера, 8 балів Якщо 1 позитивний партнер, 4 бали _ Якщо <1 позитивного партнера, 0 балів

5 Скільки разів у вас був інсертивний анальний секс (ви були нагорі) з ВІЛ-позитивним чоловіком без презерватива?

Якщо 5 або більше разів,6 балів

Якщо 0 разів, 0 балів

Складіть бали в правій колонці, щоб обчислити загальний бал загальний бал* * якщо бал 10 або більше, оцініть на предмет інтенсивних послуг із профілактики ВІЛ, включаючи ПреКП. Якщо оцінка нижче 10, надавайте вказані стандартні послуги з профілактики ВІЛ.

209

ДОДАТОК СФОРМУЛА КОКРОФТА-ГОЛТА

ШКФКГ – швидкість клубочкової фільтрації, оцінена за Кокрофтом-Голтом

ШКФКГ = [(140 – вік у роках) × вага (кг) × (1,04 якщо жінка) × (1,23 якщо чоловік) ÷ [сироватковий креатинін (ммоль/л)]

ДОДАТОК С-1Таблиця 26

Токсичні ураження нирок, спричинені антиретровірусними препаратамиНиркова патологія* АРВ ОбстеженняПроксимальна тубулопатія у поєднанні зі всіма або деякими наступними симптомами:1.Протеїнурія > 1 (смужковий аналіз сечі), абоПідтверджене збільшення БС/К > 30 мг/ммоль(i).2. Прогресуюче зниження ШКФ при ШКФ < 90 мл/хв(ii).3. Фосфатурія(iii): підтверджена гіпофосфатемія на фоні зростаючого виведення фосфатів з сечею.

TDF Обстеження:• Тести на проксимальну ниркову тубулопатію/нирковий синдром Фанконі(iii)• Якщо гіпофосфатемія має ниркове походження, слід:припустити наявність нефрогенної патології кісток;зробити аналізи на 25(OH) вітамін D і ПТГ, а також остеосцинтиграфію DEXA.Разглянути можливість відміни TDF , якщо має місце:• прогресуюче зниження ШКФ за відсутності інших причин• підтверджена гіпофосфатемія ниркового походження, для якої нема інших причин;•остеопенія/остеопороз на фоні зростаючого виведення фосфатів с сечею.Скерувати пацієнта до нефролога.

Нефролітіаз:1. Кристалурія2. Гематурія(iv)3. Лейкоцитурія4. Біль в попереку5. Гостра ниркова недостатність

ATV(DRV)

Обстеження:• Аналіз сечі на кристалурію та камені в нирках• Виключити іншу причину нефролітіазу •Рентгенографія (включаючи комп’ютерну томографію сечовивідних шляхів.Можливо, припинити ATV, якщо:•підтверджено наявність каменів в нирках;• періодично виникають болі в попереку +/- гематурія.Скерувати пацієнта до нефролога.

Інтерстиціальний нефрит:1. Прогресуюче зниження ШКФ(ii)2.Тубулярна протеїнурія(iii)/ гематурія.3.Еозинофілурія (якщо нефрит гострий)

ATV Обстеження:• УЗД нирок • Скерування до нефрологаМожливо, припинити ATV, якщо має місце:• прогресуюче зниження ШКФ за

210

4. Лейкоцитарні циліндри відсутності інших причин.Скерувати пацієнта до нефролога.

Прогресуюче зниження ШКФ при ураженнях, що не вказані вище (v)

TDFІП/р

Повне обстеження:• Фактори ризику ХХН(v) (див. Захворювання нирок: поняття, діагностика та лікування)• Проксимальна ниркова тубулопатія, альбумін у сечі/креатинін (далі - АС/К), білок у сечі/креатинін (далі - БС/К) • УЗД ниркових протоків Розглянути можливість відміни АРТ при ймовірному токсичному враженні нирок, якщо має місце:• прогресуюче зниження ШКФ за відсутності інших причин;(v)

*Використання COBI, а також ІП, викликає підвищення рівня креатиніну в сироватці крові та зниження розрахункової ШКФ, оскільки вони пригнічують проксимальний канальцевий транспорт креатиніну, не погіршуючи при цьому стан клубочкової фільтрації: розглянути варіанти. I БС/К в разовій порції сечі показує загальний білок сечі, в тому числі білок гломерулярного або тубулярного походження. Смужковий аналіз сечі, в основному, показує альбумінурію.Як маркер захворювання ниркових клубочків та непридатний для виявлення захворювань канальців.ii розрахункової ШКФ, відповідно до скороченої формули МДНЗ (модифікація дієти при ниркових захворюваннях). В якості альтернативи можна використовувати формулу Кокрофта-Голта. iii Див. Показання та тести на ПНТiv Зазвичай має місце мікрогематурія.v Розроблені різні моделі для визначення 5-річної шкали ризику ХХН при застосуванні різних нефротоксичних препаратів АРТ, із врахуванням, як пов’язаних, так і не пов’язаних із ВІЛ факторів ризику

ДОДАТОК С-2Таблиця 27

Показання і тести на проксимальну ниркову тубулопатію (ПНТ)

Показання до обстеження на наявність проксимальної ниркової тубулопатії:

Обстеження на наявність проксимальної ниркової тубулопатії(iv), у тому числі:

Розглянути можливість відміни TDF, якщо є:

Прогресуюче зниження ШКФ(i) і ШКФ < 90 мл/хв. При відсутності інших причин і/абоПідтверджена гіпофосфатемія (ii) і/абоПідтверджене збільшення БС/К(iii),Ниркова недостатність при загальному стабільному стані (СКФ <60 мл/хв.),

Тест на фосфати крові та виведення фосфатів із сечею(vi),Тест на глюкозу крові та глюкозурію,Аналіз на сироватковий бікарбонат і рН сечі (vii),Визначення рівня сечової кислоти в крові та виведення сечової кислоти з сечею (viii).Визначення рівня калію в

Підтверджена проксимальна ниркова тубулопатія при відсутності інших можливих причин.

211

Тубулярна протеїнурія (v). сироватці крові та виведення калію з сечею.

I Для визначення ШКФ : використовувати формулу СКD-EPI. Як альтернативу можна використовувати скорочену формулу для модифікації дієти при ниркових захворюваннях (MDRD) або формулу Кокрофта-Голта(Додаток С)іі Визначається, якщо сироватковий фосфат <0,8 ммоль/л або в залежності від офіційно прийнятих граничних величин; виключити нефрогенну патологію кісток, особливо якщо рівень лужної фосфатази підвищений у порівнянні з початковим рівнем: зробити аналізи для визначення рівня 25(OH) вітаміну D і ПТГ.ііі БС / К у разової порції сечі вказує на загальний білок сечі, у тому числі на білок гломерулярного або тубулярного походження. Індикаторний аналіз сечі, в основному, дозволяє виявити альбумінурію як маркер захворювання ниркових клубочків і є непридатним для виявлення захворювання канальців.іv Прояви проксимальної ниркової тубулопатії: протеїнурія, гіпофосфатемія, гіпокаліємія, гіпоурікемія, нирковий ацидоз, глюкозурія при нормальному рівні глюкози в крові. Можливі супутні прояви: ниркова недостатність і поліурія. Найчастіше спостерігаються тільки деякі з цих порушень.v До тестів на тубулярну протеїнурію належать тести на наявність ретинол-зв’язуючого білка, α1 або β2 – мікроглобулінуріі, цистатину в сечі, аміноацидурії.vі Розраховується як фракційна екскреція фосфату: (Сечова кислота (сечі) / Сечова кислота (сироватки) / (креатинін (сечі) / Креатинін (сироватки)) в одноразовій порції сечі, зібраній вранці натщесерце. Патологія має місце при > 0,2 (> 0,1 при фосфаті сироватки <0,8 ммоль/л).vіі Бікарбонат сироватки <21 ммоль/л і рН сечі > 5,5 вказує на можливий нирковий тубулярний ацидоз.vііі Фракційна екскреція сечової кислоти: (Сечова кислота (сечі) / Сечова кислота (сироватки) / (Креатинін (сечі) / Креатинін (сироватки)) в одноразовій порції сечі, зібраній вранці натщесерце. Патологія має місце при > 0,1.

212

ДОДАТОК DТаблиця 7

СЕРОЛОГІЧНИЙ СКРИНІНГ НА ВГВ

HBsAgЗаг.

Anti-HBcIgM

Anti-HBc Anti-HBs Інтерпретація Дія

Негативний Негативний — Негативний Вразливий Вакцинувати

Негативний Позитивний — Позитивний Імунний (природний, інфекція)

Документувати

Негативний Негативний — Позитивний Імунний (вакцинація)

Документувати

Позитивний Позитивний Негативний Негативний Хронічна інфекція ВГС

Обстежити для лікування

Позитивний Позитивний

Позитивний Негативний Гостра інфекція ВГС

Спостерігати та обстежити для лікування

Негативний Позитивний — Негативний Неясно, може бути: інфекція, самостійно подолана організмом (найчастіше); хибнопозитивний анти-HBc; вразливий; хронічна

Індивідуальне обстеження

213

ДОДАТОК Е-1Перелік станів, симптомів та захворювань, за яких особі пропонуються ПТВ

та рекомендована кратність їх проведенняВІЛ-індикаторні стані, симптоми та захворювання Рекомендована кратність

ПТВ1. Атиповий дисемінований лейшманіоз 2. Вірусний гепатит В та/або С, обстеження з приводу наявності вірусного гепатиту В та/або С 3. Хронічний ізоспороз 4. Кандидоз ротової порожнини, стравоходу, бронхів, трахеї, легенів5. Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз та гістоплазмоз)6. Криптококова інфекція (позалегенева)7. Хронічний криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)8. Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська лімфома) та інші солідні пухлини9. Нетуберкульозна мікобактеріальна інфекція10. Пневмоцистна пневмонія11. Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія12. Інвазивний рак шийки матки; рак прямої кишки та легенів13. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт)14. Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит, остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза та інших локалізацій)15. Рецидивуюча сальмонельозна бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами16. Саркома Капоші17. Туберкульоз (незалежно від клінічної форми), симптоми туберкульозу18. Хронічна або персистуюча інфекція, викликана вірусом простого герпесу, тривалістю понад 1 міс. 19. Токсоплазмоз20. Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів)21. Важкі форми псоріазу22. Ангулярний хейліт23. Гострий некротизуючий виразковий стоматит, гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит24. Папульозний сверблячий дерматит25. Себорейний дерматит26. Грибкові ураження нігтів27. Волосиста лейкоплакія язика28. Немотивована втрата ваги (понад 10% від маси тіла)29. Немотивована анемія, нейтропенія або хронічна тромбоцитопенія

Одноразово при кожному первинному зверненні

214

ВІЛ-індикаторні стані, симптоми та захворювання Рекомендована кратність ПТВ

30. Персистуюча генералізована лімфаденопатія31. Немотивована хронічна діарея (тривалістю понад 1 міс.)32. Немотивована хронічна лихоманка (тривалістю понад 1 міс.)33. Оперізуючий лишай34. Периферійна нейропатія35. ІПСШ, симптоми ІПСШ, обстеження/лікування ІПСШ36. Симптоми гострої ВІЛ-інфекції / мононуклеозоподібні стани

При кожному первинному зверненні та через 4 тижні у разі негативного результату попереднього тестування на ВІЛ

ДОДАТОК Е-2Перелік категорій та груп населення, яким необхідно запропонувати ПТВ

та рекомендована кратність їх проведенняГрупи та категорії населення Рекомендована кратність

ПТВ1. Особи з ризикованою сексуальною поведінкою: статеві стосунки (вагінальний, анальний секс) більш ніж з одним партнером без використання засобів захисту

При кожному первинному зверненні та через 4 тижні, якщо ризикована поведінка мала місце протягом останніх трьох місяців перед зверненням за ПТВ; та не рідше одного разу на рік у разі негативного результату тестування на ВІЛ

2. Особи, які надають сексуальні послуги за винагороду; чоловіки, які мають статеві стосунки з чоловіками; жінки, які мають статеві стосунки з бісексуальними чоловіками; трансгендерні особи; особи з наркотичною та/або алкогольною залежністю; ув’язнені та особи, які нещодавно звільнені з місць відбування покарань.

При кожному первинному зверненні та не рідше одного разу на рік у разі негативного результату тестування на ВІЛ

3. Безпритульні та мігранти При кожному первинному зверненні та не рідше одного разу на рік у разі негативного результату тестування на ВІЛ якщо особа відноситься до ключових груп населення щодо інфікування ВІЛ

4. Особи, які постраждали через сексуальне насилля Відповідно до законодавства України

5. Медичні працівники та інші особи, які мали ризикований контакт з кров’ю та/або іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами людини, забрудненим біологічними рідинами інструментарієм,

Відповідно до законодавства України

215

Групи та категорії населення Рекомендована кратність ПТВ

обладнанням чи предметами 6. Донори крові (її компонентів), інших біологічних рідин, клітин, тканин і органів людини

Відповідно до законодавства України

7. Діти, народжені ВІЛ-позитивними жінками Відповідно до законодавства України

8. Вагітні жінки Відповідно до законодавства України

9. Партнери вагітних жінок Одноразово протягом вагітності партнера-жінки

10. Жінки, пари та партнери, які планують вагітність Одноразово при зверненні та не рідше 1 разу на рік при негативному результаті попереднього тестування на ВІЛ

11. Пари та партнери, які планують перейти до незахищених статевих стосунків в межах стійкої пари

Одноразово у разі негативного результату попереднього тестування на ВІЛ обох партнерів

12. Всі особи перед призначенням їм імуносупресивної терапії

Одноразово при первинному зверненні

13. Відсутність протягом тривалого часу результату лікування хвороби; неможливість протягом тривалого часу встановити діагноз.

Одноразово при первинному зверненні

14. Всі особи, які звернулися самостійно за ПТВ для визначення власного ВІЛ-статусу

При кожному зверненні за відсутності підтвердженої інформації про перебування особи на обліку з приводу ВІЛ-інфекції

15. Особа, яка отримала недійсний результат тестування на ВІЛ

Одразу після отримання недійсного результату тестування

16. Особа, яка отримала невизначений (сумнівний) результат тестування на ВІЛ

Через 14 днів або згідно з рекомендаціями лабораторії

17. Особа, яка залучається на облік у зв’язку з ВІЛ-інфекцією та/або готується до призначення АРТ

Відповідно до законодавства України.Повторне тестування осіб, які отримують АРТ, не рекомендовано.

ДОДАТОК Е-3Етапи встановлення та підтвердження ВІЛ-статусу особи

Скринінговий етап дослідження при виявленні серологічних маркерів ВІЛЗ метою виявлення серологічних маркерів ВІЛ використовують медичні вироби для

виявлення антитіл до ВІЛ або для одночасного виявлення антитіл до ВІЛ та антигену р24 ВІЛ (далі – комбіновані МВ або ШТ).

216

Застосування ІМ: - при отриманні негативного результату дослідження, зразок вважають таким, що не містить серологічних маркерів ВІЛ;- при отриманні позитивного результату дослідження, зразок тестують у двох повторах відповідно до інструкції із застосування МВ. При отриманні хоча б одного позитивного результату після повторного тестування, переходять до підтверджувального / верифікаційного етапу дослідження. Застосування ШТ - при отриманні негативного результату дослідження, зразок вважають таким, що не містить серологічних маркерів ВІЛ;- при отриманні позитивного результату скринінгового дослідження переходять до підтверджувального / верифікаційного етапу із застосуванням ШТ іншого виробника. За відсутності ШТ іншого виробника, у особи здійснюють забір та скеровують для проведення підтверджувальних досліджень ІМ;- при отриманні позитивного результату при виявленні тільки антигену р24 ВІЛ з використанням комбінованого МВ/ШТ, у особи здійснюють забір венозної крові. Зразок направляють на проведення підтверджувальних досліджень щодо наявності антигену р24 ВІЛ з використанням інструментальних методів дослідження

Підтверджувальний/ верифікаційний етап дослідження Кількість та послідовність використання МВ на підтверджувальному етапі залежить від

того, який тип МВ застосовувався на скринінговому етапі (для виявлення антитіл до ВІЛ або комбінований МВ) та приналежності обстежуваної особи до груп населення з різним рівнем поширеності ВІЛ-інфекції. Для ключових груп населення з рівнем поширеності ВІЛ-інфекції > 5% на підтверджувальному етапі використовують один МВ, для груп населення з рівнем поширеності ВІЛ-інфекції < 5% - два МВ, призначених для виявлення антитіл до ВІЛ.

Всі зразки, що надійшли на підтверджувальний етап, тестують з використанням МВ, призначених для виявлення антитіл до ВІЛ (перший підтверджувальний тест), за виключенням зразків з позитивними результатами визначення тільки антигену р24 ВІЛ з використанням комбінованого ШТ.

При отриманні позитивного результату першого підтверджувального тесту рішення щодо подальших дій залежить від коду або причини обстеження особи, визначених чинними нормативними документами.

Якщо обстежувана особа належить до ключових груп населення з рівнем поширеності ВІЛ-інфекції > 5%, зразок розцінюється як такий, що містить серологічні маркери ВІЛ.

Якщо обстежувана особа належить до груп населення з рівнем поширеності ВІЛ-інфекції < 5%, зразок досліджують з використанням іншого МВ для виявлення антитіл до ВІЛ. У цьому випадку, при отриманні позитивного результату другого підтверджувального тесту зразок розцінюється як такий, що містить серологічні маркери ВІЛ. При отриманні негативного результату другого підтверджувального тесту результат досліджень вважають невизначеним. Особі рекомендують пройти повторне обстеження через 14 днів.

При отриманні негативного результату першого підтверджувального тесту рішення щодо подальших дій залежить від типу МВ, що використовувався на скринінговому етапі.

Якщо на скринінговому етапі використовували комбінований МВ, зразок досліджують за допомогою МВ для визначення антигену р24 ВІЛ. При отриманні позитивного результату зразок додатково досліджують у тесті нейтралізації антигену р24 ВІЛ. При підтвердженні наявності антигену р24 ВІЛ-у тесті нейтралізації, особу скеровують до відповідного ЗОЗ з метою встановлення на облік, обстеження з визначення рівня ВН ВІЛ та призначення лікування. Особі призначають також повторне обстеження для виявлення антитіл до ВІЛ з метою підтвердження ВІЛ-позитивного статусу. При отриманні негативного результату

217

визначення антигену р24 ВІЛ або тесту нейтралізації, результат підтверджувальних досліджень вважають негативним, зразок розцінюється як такий, що не містить серологічні маркери ВІЛ.

Якщо на скринінговому етапі використовували МВ, призначений для виявлення антитіл до ВІЛ за допомогою ІМ, при отриманні негативного результату першого підтверджувального тесту, кожного разу проводять дослідження з використанням другого підтверджувального тесту.

При отриманні позитивного результату другого підтверджувального тесту результат досліджень вважають невизначеним; особі рекомендують пройти повторне обстеження через 14 днів. При отриманні негативного результату другого підтверджувального тесту результат досліджень вважають негативним, зразок розцінюється як такий, що не містить серологічні маркери ВІЛ.

При отриманні дискордантних результатів досліджень з використанням ШТ для виявлення антитіл до ВІЛ на скринінговому та підтверджувальному етапах (скринінговий ШТ – «позитивний», підтверджувальний ШТ – «негативний») проводять повторне обстеження особи з послідовним використанням тих же найменувань ШТ іншим працівником. При повторному отриманні дискордантних результатів особі рекомендують пройти повторне обстеження через 14 днів.

При повторних зверненнях дослідження з виявлення серологічних маркерів ВІЛ здійснюють, починаючи зі скринінгового етапу дослідження.

Ідентифікаційний етап обстеження особи з позитивним ВІЛ-статусом при встановленні на облік або перед призначенням АРТ

Ідентифікаційний етап дослідження проводять як безпосередньо за місцем звернення особи з метою взяття її на облік, так і на базі лабораторії.

На ідентифікаційному етапі осіб віком 18 місяців та старше, які мають довідку про підтвердження позитивного результату з виявлення серологічних маркерів ВІЛ, обстежують повторно у ЗОЗ перед взяттям на облік або перед призначенням АРТ. Якщо проміжок часу між отриманням довідки про підтвердження позитивного результату з виявлення серологічних маркерів ВІЛ та візитом особи у ЗОЗ з метою взяття на облік становить:

- більше одного місяця – особі призначають обстеження під час першого візиту;- менше одного місяця – особі призначають обстеження перед призначенням АРТ. Обстеження здійснюють з використанням двох різних МВ для виявлення антитіл до

ВІЛ: - для інструментальних методів – МВ, що використовуються в лабораторії для

підтверджувальних досліджень; - для ШТ дозволяється використання тих же найменувань МВ, що використовувались

на скринінговому та підтверджувальному етапах. Підтвердженням факту інфікування особи ВІЛ на ідентифікаційному етапі є отримання

двох позитивних результатів досліджень з використанням різних МВ. Отримання двох негативних результатів досліджень з використанням різних МВ

свідчить про помилки на попередніх етапах обстеження особи на ВІЛ-інфекцію. При отриманні дискордантних результатів досліджень з використанням різних МВ,

особу направляють на обстеження на ВІЛ-інфекцію у відповідно до вимог наказу МОЗ України від___ 2017 року № __ «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу».

Якщо у особи підтверджена лише наявність антигену р24 ВІЛ, дослідження здійснюють відповідно до розділуIV п. 4.3.5.1.1.

218

219

ДОДАТОК Е-4

Додаткові вимоги до надання ПТВ різним категоріям населення

Загальні вимоги до надання ПТВ ключовим групам населення:1.Забезпечити широкий доступ до ПТВ, профілактики ВІЛ-інфекції та послуг з догляду

та підтримки у ЗОЗ та на рівні спільнот/ГО.2.Дотримуватися клієнт-орієнтованого та дружнього підходу при проведенні всіх етапів

ПТВ.3.Надати додаткове консультування (за потреби).

4.Пропонувати регулярні ПТВ щонайменше один раз на рік.

Додаткові вимоги до надання ПТВ особам з наркотичною залежністю 1.Під час проведення консультування необхідно суб’єктивно оцінити наявність у

особи наркотичного стану, абстинентного синдрому. У разі неможливості сприйняття особою інформації призначити повторну зустріч.

2. Під час проведення консультування надати особі інформацію щодо:- місць та можливості отримати профілактичні послуги у програмах зі зменшення

шкоди, в т.ч. щодо можливості безкоштовно отримати шприци, голки та інші вироби медичного призначення на пунктах обміну шприців та на рівні спільнот/ГО;

- можливості отримати фахову медичну допомогу з лікування залежності від наркотичних речовин на базі ЗОЗ державної, комунальної та приватної форм власності;

- доступності та безкоштовності програми ЗПТ на базі державних та комунальних ЗОЗ та надати контактну інформацію таких ЗОЗ;

- роботи реабілітаційних центрів та програм реабілітації наркозалежних, що у своїй діяльності спираються на науково обґрунтовані та доказові принципи надання допомоги;

- місць роботи груп взаємодопомоги наркозалежних – групи АН;3. Надати контактну інформацію осіб (медичних та/або немедичних працівників, в т.ч.

співробітників ГО), які можуть допомогти наркозалежній особі отримати профілактичні, медичні та соціальні послуги, пов’язані з проблемою залежності.

4. Заохотити особу залучити до регулярного ПТВ свого партнера (-ів), як статевого (-их), так і партнера (-ів) із сумісного вживання наркотичних речовин.

5. Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному, вагінальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно презервативи (чоловічі та/або жіночі). Проконсультувати із правильного використання презервативу.

6. Вказати на необхідність утримання від донорства.

Додаткові вимоги до надання ПТВ особам с симптомами туберкульозу або хворим на туберкульоз

1. Наголосити на перевагах раннього виявлення та своєчасного початку лікування ВІЛ-інфекції.

2. Надати інформацію щодо взаємного впливу ВІЛ-інфекції та туберкульозу у перебігу обох захворювань.

3. Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному, вагінальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно презервативи (чоловічі та/або жіночі). Проконсультувати із правильного використання презервативу.

4.Вказати на необхідність утримання від донорства.

220

Додаткові вимоги до надання ПТВ особам з симптомами ІПСШ або хворим на ІПСШ

1. Пояснити підвищений ризик інфікування ВІЛ у особи, яка має ІПСШ.2.Рекомендувати постійно вживати заходи з профілактики ВІЛ/ІПСШ до повного і

успішного завершення курсу лікування ІПСШ безпосередньо у особи, яка звернулася за ПТВ та його/її статевого (-их) партнеру (-ів).

3. Надати інформацію про можливість отримання курсу лікування ІПСШ на анонімній основі, а також про можливість безкоштовного отримання медикаментів для лікування ІПСШ у держаних та комунальних ЗОЗ.

4. Заохотити особу злучити до ПТВ та тестування на ІПСШ свого (-їх) статевого (-их) партнера (-ів), в тому числі колишнього (-іх).

5. Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному, вагінальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно презервативи (чоловічі та/або жіночі). Проконсультувати із правильного використання презервативу.

6. Рекомендувати дотримуватися зваженої та стриманої статевої поведінки. 7.Вказати на необхідність утримання від донорства.

Додаткові вимоги до надання ПТВ ув’язненим та засудженим1. Під час дотестового інформування визначити шляхи отримання особою результатів

тестування, у тому числі у разі звільнення та переводу до іншої установи.2. Незалежно від результату тестування на ВІЛ-інфекцію, під час післятестового

консультування наголосити на необхідності: постійного використання презервативів при будь-яких статевих контактах, в т.ч. під час тривалих побачень; відмови від споживання наркотиків ін’єкційним шляхом або відмови від використання спільного ін’єкційного інструментарію; відмови від нанесення татуювань.

3. Запевнити у відсутності будь-яких негативних наслідків щодо перебування в установі виконання покарань у зв’язку з отриманням позитивного результату тестування.

4. У разі встановлення ВІЛ-позитивного статусу особи, погодити з особою наступні кроки та шляхи залучення до медичної допомоги та отримання АРТ.

5. У разі невизначеного (сумнівного) результату тестування на ВІЛ – під час післятестового консультування визначити шляхи забезпечення повторного тестування, у тому числі у разі звільнення та переводу до іншої установи.

Додаткові вимоги до надання ПТВ особам, які надають сексуальні послуги за винагороду

1. Обговорити статеві контакти без презервативу та власну оцінку ризику інфікування ВІЛ/ІПСШ

2. Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному, вагінальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно презервативи (чоловічі та/або жіночі). Проконсультувати із правильного використання презервативу.

3. Надати інформацію щодо можливості отримати профілактичні і соціальні послуги на рівні спільнот/ГО та у державній службі соціального захисту населення.

4. Наголосити на регулярності отримання ПТВ, тестування на ІПСШ та ВГ В/С щонайменше один раз на рік.

5. Заохотити особу залучити до ПТВ та тестування на ІПСШ свого постійного партнера (-ів), як статевого (-их) так і партнера (-ів) із сумісного вживання наркотичних речовин, якщо таке мало місце.

221

6. Надати інформацію щодо допомоги, яку надають кризові центри для жінок, за необхідності.

Додаткові вимоги до надання ПТВ чоловікам, які мають статеві стосунки з чоловіками

1. Пояснити високу ступень ризику інфікування ВІЛ та ІПСШ при незахищених статевих стосунках між чоловіками.

2. Обговорити наявну ризиковану поведінку, як то практика статевих стосунків під впливом наркотичних речовин або алкоголю; часта зміна статевих партнерів та незахищені статеві стосунки з випадковими партнерами.

3. Провести оцінку всіх наявних індивідуальних ризиків та обговорити можливі шляхи та засоби зниження ризику інфікування ВІЛ та ІПСШ.

4. Повідомити про можливість отримання лікарських засобів для пост- та преконтактної профілактики в ЗОЗ, які надають медичну допомогу у зв’язку з ВІЛ.

5. Надати інформацію щодо можливості отримати профілактичні та соціальні послуги на рівні спільнот/ГО.

6. Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно чоловічі презервативи та любриканти. Проконсультувати із правильного використання презервативу та любриканту.

7. Заохотити особу залучити до ПТВ свого (-їх) партнера (-ів).8. Рекомендувати регулярні ПТВ та тестування на ІПСШ щонайменше один раз на

півроку.

Додаткові вимоги до надання ПТВ жінкам, які мають статеві стосунки з бісексуальними чоловіками

1. Пояснити високу ступень ризику інфікування ВІЛ та ІПСШ при незахищених статевих стосунках з бісексуальними чоловіками. Обговорити з жінкою статеві контакти без презервативу та оцінку ризику інфікування ВІЛ/ІПСШ її власну та партнера (-ів).

2. Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному, вагінальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно презервативи (чоловічі та/або жіночі). Проконсультувати із правильного використання презервативу.

3. Заохотити жінку залучити до ПТВ свого (-їх) статевого (-их) партнера (-ів).4. Рекомендувати регулярні ПТВ та тестування на ІПСШ, щонайменше один раз на рік.

Додаткові вимоги до надання ПТВ трансгендерним особам1. Пояснити високу ступень ризику інфікування ВІЛ та ІПСШ при незахищених

статевих стосунках. Обговорити статеві контакти без презервативу та оцінку ризику інфікування ВІЛ/ІПСШ.

2. Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному, вагінальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно презервативи (чоловічі та/або жіночі). Проконсультувати із правильного використання презервативу.

3. Заохотити особу залучити до ПТВ свого (-їх) статевого (-их) партнера (-ів).4. Рекомендувати регулярні ПТВ та тестування на ІПСШ, щонайменше один раз на рік.5. Надати інформацію щодо можливості отримання профілактичних та соціальних

послуг на рівні спільнот/ГО.6. Надати інформацію щодо доступності фахової медичної та психологічної допомоги

при проведенні гормональної терапії.

222

Додаткові вимоги надання ПТВ вагітнимОсобливості тестування вагітних, пов’язані з попередженням передачі ВІЛ від матері до

дитини, зазначені в УКПМД «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» , затвердженому наказом МОЗ України від 16.05.2016 р. № 449.

Додаткові вимоги до надання ПТВ парам та партнерамБільшість пар, які звертаються за ПТВ можна розділити за типом наступним чином:

пари перед початком незахищених сексуальних стосунків, заручені, одружені, співмешканці та полігамні партнерства, випадкові сексуальні партнери, постійні сексуальні партнери, які не мешкають разом, особи, які надають сексуальні послуги за винагороду та їх клієнти або постійні партнери, пари ЧСЧ, споживачі ін’єкційних наркотиків та їх сексуальні партнери або партнери з спільного вживання наркотичних речовин.

Будь-які типи пар, які звертаються за ПТВ, мають отримувати послуги належної якості у безпечному та конфіденційному середовищі, не відчувати осудження чи упередження.

1. При проведенні перед тестового інформування при ПТВ пар необхідно впевнитися, що обидва партнери розуміють цілі візиту, що включає:

- готовність отримати свої результати разом та взаємно розкрити ВІЛ-статус один одному;

- сумісне прийняття рішення про можливість розкриття свого статусу іншим особам за межами їх партнерських відносин;

- готовність разом обговорювати наявні поведінкові та інші ризики щодо інфікування ВІЛ кожного з партнерів;

- готовність надати один одному достатню взаємну підтримку.

2. Пояснити, що партнерське тестування з взаємними розкриттям статусу є пріоритетним та має значні переваги для обох партнерів.

3. Якщо один з партнерів або пара виявляються не готовими до проведення партнерського ПТВ, рекомендувати проведення індивідуальних ПТВ

Додаткові вимоги до надання ПТВ підліткам до 18 років 1. Особа, яка досягла 14 річного віку може отримати ПТВ самостійно;ПТВ для дітей віком до 14 років та осіб, визнаних у встановленому порядку

недієздатними, проводиться за наявності усвідомленої інформованої згоди їх батьків або законних представників.

У разі самостійного звернення дитини віком до 14 років, якщо під час консультування було виявлено наявність у неї досвіду ризикованої щодо інфікування ВІЛ поведінки, консультант має спробувати переконати її у необхідності проходження тестування із відповідним залученням батьків.

Якщо, за словами дитини, неможливо залучити її законних представників з об’єктивних причин, надати їй інформацію про послуги служб соціального супроводу та ГО, до яких вона може звернутись за допомогою.

У випадку, коли законні представники дитини не встановлені, виступають проти тестування на ВІЛ або виявляють байдужість, що несе пряму загрозу життю та здоров’ю дитини, ПТВ надаються на запит органів соціальної опіки та піклування із залученням представника служби у справах дітей.

223

2. ПТВ має проводитись з використанням доступної лексики та уникненням незрозумілої для підлітків термінології.

Необхідно з’ясувати рівень сформованості цінності здоров’я, наявність навичок звернення за допомогою та формулювання запиту, рівень обізнаності з питань здоров’я і поведінкових ризиків, та надати інформацію, виходячи з індивідуальних особливостей підлітку.

3. У випадку позитивного результату тестування на ВІЛ під час сесії післятестового консультування необхідно:

- враховувати нестійкість нервової системи, психіки та поведінки підлітку, можливість неадекватних поведінкових проявів та, за можливості, запобігти їм, запевнити у конфіденційності, та можливості отримання належної медичної, соціальної та психологічної допомоги;

- поінформувати про можливість відвідування груп взаємодопомоги для ВІЛ-позитивних підлітків;

- запевнити у можливості створення сім’ї у майбутньому та народження здорової дитини;

- обговорити можливість залучення до ПТВ статевого партнера/-ів підлітка, інших осіб з кола однолітків, які мають досвід спільних ризикованих щодо інфікування ВІЛ поведінкових практик;

- обговорити доцільність та найбільш прийнятний спосіб розкриття ВІЛ-позитивного статусу батькам або іншим близьким особам;

- надати інформацію щодо профілактики передачі ВІЛ/ІПСШ;- пояснити важливість дотримання здорового способу життя та безпечної щодо

здоров’я поведінки заради підвищення якості життя

У випадку негативного результату тестування під час післятестового консультування консультант має надати підлітку усю необхідну інформацію щодо профілактики ВІЛ-інфекції, мотивувати до дотримання здорового способу життя та, у разі наявності у підлітка досвіду ризикованої щодо інфікування ВІЛ поведінки, поінформувати його про шляхи зменшення ризику та шкоди, про можливості зміни поведінки на безпечну.

У випадку невизначеного результату консультанту необхідно переконатися у тому, що підліток зрозумів повідомлену інформацію, переконати підлітка у необхідності повторного обстеження, ще раз пояснити переваги знання свого статусу (як негативного, так і позитивного), а також необхідність обстеження статевих/ін’єкційних партнера/ів у випадку, якщо підліток живе статевим життям та/або вживає наркотичні речовини; надати підлітку усю необхідну інформацію щодо профілактики ВІЛ-інфекції та можливі наслідки ризикованої поведінки. У разі якщо підліток знаходиться на консультації без батьків/законних представників, інших значущих дорослих, обговорити доцільність та найбільш прийнятний спосіб їх інформування про невизначений результат.

Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному, вагінальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно презервативи (чоловічі та/або жіночі). Проконсультувати із правильного використання презервативу.

Додаткові вимоги до наданням ПТВ донорам1. Особа, яка бажає стати донором крові/компонентів крові, тканин або органів має

отримати ПТВ належної якості.Під час достестового інформування роз’яснити обов’язковість обстеження на ВІЛ-

інфекцію крові (її компонентів), отриманої від донорів крові та донорів інших біологічних

224

рідин, клітин, тканин і органів людини, що використовуються в медичній практиці та наукових дослідженнях.

2. З’ясувати наявність у особи факторів ризикованої поведінки за останні шість місяців, аби визначити можливість перебування особи у періоді «серологічного вікна».

3. Надати роз’яснення щодо протипоказань до донорства, тимчасового відсторонення або постійного усунення від донорства.

5. У разі позитивного результату тестування на ВІЛ, під час післятестового консультування пояснити причину відсторонення від донорства. Надати інформацію щодо необхідних подальших кроків для отримання фахової медичної допомоги з лікування ВІЛ-інфекції, можливості отримати соціальну допомогу, послуги з догляду та підтримки на рівні спільнот/ГО. За необхідності, надати дієву допомогу у залученні ВІЛ-позитивної людини до медичних послуг.

6. У разі негативного результату тестування на ВІЛ, під час післятестового консультування висловити побажання щодо подальшої участі особи в регулярному донорстві (донори крові та її компонентів). Донорам плазми роз’яснити необхідність проведення повторного тестування донора через 180 діб в закладі служби крові за місцем попередньої донації.

7. У разі невизначеного (сумнівного) результату тестування на ВІЛ під час післятестового консультування пояснити причину відсторонення від донорства. Наголосити на необхідності проведення ПТВ у ЗОЗ, який надає медичну допомогу у зв’язку з ВІЛ.

8. Наголосити на необхідності використання презервативу при кожному статевому контакті (анальному, вагінальному чи оральному). За можливості, надати безкоштовно презервативи (чоловічі та/або жіночі).

Додаткові вимоги до надання ПТВ особам, які постраждали через сексуальне насилля

1. Особи, які постраждали через сексуальне насилля, мають високий ризик інфікування ВІЛ/ІПСШ. ПТВ таким особам мають надаватися з обережністю, враховуючі індивідуальні потреби та емоційний стан, з увагою до завданої людині психічної та фізичної шкоди.

2. Обговорити наявні ризики інфікування ВІЛ/ІПСШ та доцільність отримання лікарських засобів для постконтактної профілактики ВІЛ.

3. Пояснити часові межі «серологічного вікна» та терміни призначення лікарських засобів для постконтактної профілактики ВІЛ.

4. Рекомендувати тестування на вірусні гепатити В/С та ІПСШ, за необхідності поінформувати про місце проведення такого тестування.

5. Надати інформацію щодо доступності послуг з соціальної, правової та психологічної підтримки.

6. У разі позитивного результату тестування на ВІЛ, надати рекомендації щодо наступних кроків та дієву підтримку для якомога швидшого залучення ВІЛ-позитивної людини до медичних та профілактичних послуг у зв’язку з ВІЛ.

7. У разі негативного результату тестування на ВІЛ, під час післятестового консультування пояснити можливість перебування особи у періоді «серологічного вікна».

8. У разі невизначеного (сумнівного) результату тестування на ВІЛ-інфекцію, під час післятестового консультування пояснити результат тесту та можливість перебування особи у періоді «серологічного вікна».

Додаткові вимоги до надання ПТВ медичним працівникам та іншим особам, які мали ризикований контакт з кров’ю та/або іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами людини, забрудненим біологічними рідинами інструментарієм, обладнанням чи предметами

225

1. ПТВ особі, яка зазнала ризикованого контакту з потенційно небезпечними біологічними рідинами проводиться якомога раніше.

2. Під час ПТВ потрібно:- Пояснити часові межі «серологічного вікна» та терміни призначення лікарських засобів для

постконтактної профілактики ВІЛ.- Роз’яснити заходи профілактики ВІЛ, акцентувати увагу на необхідності дотримання

універсальних заходів з профілактики ВІЛ-інфекції на робочому місці. - Поінформувати про тактику подальших заходів (роз’яснити необхідність отримання повного

курсу ПКП (при негативному результаті тестування на ВІЛ), порядок обстеження та медичного спостереження у разі відмови від ПКП, ознаки захворювання;

- Інформувати про соціальний захист медичних працівників у разі інфікування на робочому місці, тощо.

3. У разі позитивного результату тестування на ВІЛ, під час післятестового консультування пояснити результат тесту, який означає, що особа мала ВІЛ-позитивний статус до контактування з потенційним джерелом інфікування ВІЛ, і це має бути документально зафіксовано.

4. У разі негативного результату тестування на ВІЛ, під час післятестового консультування поінформувати про тактику подальших профілактичних заходів (роз’яснити необхідність отримання повного курсу ПКП, порядок обстеження та медичного спостереження у разі відмови від ПКП, ознаки захворювання; інформувати про соціальний захист медичних працівників у разі інфікування на робочому місці, тощо).

5. У разі невизначеного (сумнівного) результату під час післятестового консультування пояснити можливість перебування у періоді «серологічного вікна».

ДОДАТОК Е-5

Забезпечення якості та ефективності надання ПТВЗагальні положення.

1. Моніторинг і оцінка (далі МіО) та супервізія є механізмами забезпечення якості та ефективності ПТВ.

2. Спільною метою МіО та супервізії є забезпечення і покращення якості та ефективності надання ПТВ.

3. Процедури МіО та супервізії можна проводити одночасно.

4. Заходи, що використовуються для забезпечення якості та ефективності: облік та звітування за затвердженими обліково-звітними формами; моніторингові візити до ЗОЗ; внутрішній моніторинг на рівні ЗОЗ; візити з метою супервізії; внутрішня супервізія на рівні ЗОЗ; навчальні заходи.

5. Вимоги до забезпечення конфіденційності.

- Кожна фізична особа, яка отримає ПТВ, має право на збереження таємниці: про стан свого здоров’я; про факт звернення за медичною допомогою; про власний діагноз; про відомості, одержані при її медичному обстеженні (надалі – відомості). Всі відомості про особу, що стали відомі працівникам закладу у зв’язку з виконанням професійних або службових обов’язків, є лікарською таємницею; ці відомості є конфіденційними; передача цих відомостей дозволяється лише особі, якої вони стосуються, а у випадках, передбачених законодавством України, також законним представникам цієї особи, ЗОЗ, органам прокуратури, слідства, дізнання та суду.

226

- Усі заклади, що надають ПТВ, зобов’язані забезпечити конфіденційність означених відомостей на усіх етапах надання ПТВ та руху пов’язаної з цим інформації.

- Працівники закладів, які надають ПТВ, повинні дотримуватись правил оформлення, користування та зберігання документації, що містить конфіденційну інформацію.

- Інформація про особу, яка отримує/вала ПТВ, повинна зберігатись в режимі обмеженого доступу, який визначається наказом керівника закладу.

- Документація, що містить персоніфіковані дані пацієнтів, повинна зберігатись в сейфах або шафах, які зачиняються на ключ.

- У разі наявності факту розголошення конфіденційної службової інформації проводиться службове розслідування.

- Заборонено персоніфікацію ВІЛ-позитивної особи при складанні державних, відомчих та інших звітів, при наданні інформації щодо ВІЛ-інфекції/СНІДу, у виступах в засобах масової інформації тощо; заборонено використання будь-яких інших характеристик, за якими можна було б ідентифікувати цю особу; оголошення ПІБ або інших відомостей при запрошенні особи до кабінету/МП/МА.

- Консультант повинен зачинити двері кабінету під час проведення консультування з унеможливленням входу до нього інших осіб.

6. Вимоги до приміщення, в якому проводиться консультування.

- Консультування проводиться в окремому непрохідному кабінеті; кабінет повинен бути прибраним та провітреним, облаштованим зручними меблями.

- Внутрішній інтер’єр кабінету має бути затишним; поряд з кабінетом рекомендовано облаштувати місце очікування з необхідною кількістю стільців, столиком з інформаційною літературою з питань профілактики ВІЛ/СНІДу

227

ДОДАТОК FОЦІНКА РИЗИКУ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ ЗАЛЕЖНО ВІД ШЛЯХУ ПЕРЕДАЧІ

-Шлях передачі Вірогідність передачі віл-інфекціїНезахищєний статевий контакт:Проникний вагінальний статевий акт Рецептивний анальний статевий акт

4 на 10000 випадків контакту з інфікованим джерелом 138 на 10000 випадків контакту з інфікованим джерелом

Черезшкірний укол голкою 23 на 10000 випадків контакту з інфікованим джерелом

228

ДОДАТОК GТаблиця 18

Графік лабораторних обстежень ВІЛ-позитивних осіб до та після початку антиретровірусної терапії [a]Лабораторне обстеження

Час/частота тестуванняВзяття на

облікПочаток

АРТ [b] чи зміна схеми АРТ

2-8 тижнів після

початку чи зміни

схеми АРТ

Кожні 3-6

місяців

Кожні 6 місяців

Кожні 12 місяців

Невдале лікування

Клінічні показання

Якщо початок

АРТ відкладен

о [с] c

Дослідження з виявлення серологічних маркерів ВІЛ

√Ідентифікаційний етап - перед взяттям під медичний нагляд або перед призначенням АРТ. [1*]

Діагностика ОІ та супутніх захворювань

√ √[5*] √[5*] √

Діагностика ІПСШ (сифіліс, трихомоніаз, хламідіоз, гонорея

√ √ √

229

Лабораторне обстеження

Час/частота тестуванняВзяття на

облікПочаток

АРТ [b] чи зміна схеми АРТ

2-8 тижнів після

початку чи зміни

схеми АРТ

Кожні 3-6

місяців

Кожні 6 місяців

Кожні 12 місяців

Невдале лікування

Клінічні показання

Якщо початок

АРТ відкладен

о [с] c

Кількість CD4 лімфоцитів[6*]

√ √ [2*] √Протягом перших 2 років АРТ або при розвитку віремії, коли пацієнт приймає АРТ, або при показнику CD4 <300 к/мкл

√Протягом перших 2 років АРТ, якщо лікування забезпечує супресію репродукції вірусу.

√Через 2 роки прийому АРТ зі сталим пригніченням ВН:

показник CD4 300–500 к/мкл:• кожні 12 місяців;

показник CD4 >500 к/мкл:моніторинг CD4 необов’язковий

√Якщо АРТ не забезпечує супресію репродукції вірусу – обстеження призначають через 3-6 місяців.

√ √Кожні 3-6 місяців

230

Лабораторне обстеження

Час/частота тестуванняВзяття на

облікПочаток

АРТ [b] чи зміна схеми АРТ

2-8 тижнів після

початку чи зміни

схеми АРТ

Кожні 3-6

місяців

Кожні 6 місяців

Кожні 12 місяців

Невдале лікування

Клінічні показання

Якщо початок

АРТ відкладен

о [с] c

Визначення рівня ВН ВІЛ

√ [3*] √ [4*] √ У пацієнтів, які мають пригнічене ВН понад два роки, стабільний клінічний та імунний статус (AIII).

√ √ Якщо початок АРТ відкладається, ВН ВІЛ повторно визначають, за можливості, перед призначенням терапії (AIII). Для пацієнтів, які вирішили відкласти терапію, повторне визначення ВН, поки вони не отримують АРТ, є необов’язк

231

Лабораторне обстеження

Час/частота тестуванняВзяття на

облікПочаток

АРТ [b] чи зміна схеми АРТ

2-8 тижнів після

початку чи зміни

схеми АРТ

Кожні 3-6

місяців

Кожні 6 місяців

Кожні 12 місяців

Невдале лікування

Клінічні показання

Якщо початок

АРТ відкладен

о [с] c

Тестування на резистентність [6*]

√ Резистентність визначається на тлі прийому АРТ, за наявності вірусологічної невдачі лікування, не раніше ніж через 6 місяців після зміни схеми АРТ, якщо рівень ВН ВІЛ >2000 копій/мл.

232

Лабораторне обстеження

Час/частота тестуванняВзяття на

облікПочаток

АРТ [b] чи зміна схеми АРТ

2-8 тижнів після

початку чи зміни

схеми АРТ

Кожні 3-6

місяців

Кожні 6 місяців

Кожні 12 місяців

Невдале лікування

Клінічні показання

Якщо початок

АРТ відкладен

о [с] c

Тестування HLA-B*5701

√Якщо розглядається можливість призначення АВС

Діагностика вірусного гепатиту В (HBsAg, анти HBsAg) [g, h]

√ √Можна повторювати, якщо пацієнт не має імунітету та хронічної інфекції ВГВ [h]

√Можна повторювати, якщо пацієнт не має імунітету та хронічної інфекції ВГВ [h]

√

233

Лабораторне обстеження

Час/частота тестуванняВзяття на

облікПочаток

АРТ [b] чи зміна схеми АРТ

2-8 тижнів після

початку чи зміни

схеми АРТ

Кожні 3-6

місяців

Кожні 6 місяців

Кожні 12 місяців

Невдале лікування

Клінічні показання

Якщо початок

АРТ відкладен

о [с] c

Діагностика вірусного гепатиту С (виявлення антитіл до HCV)(якщо результат позитивний, провести дослідження з виявлення РНК ВГC)

√ √Можна повторювати для пацієнтів групи ризику з негативним початковим результатом

√Можна повторювати для пацієнтів групи ризику з негативним початковим результатом

√

Клінічна біохімія [i, j] √ √ [2*] √ √ √ √Кожні 12 місяців

АлАт, АсАт, загальний білірубін

√ √ [2*] √ √ √ √Кожні 12 місяців

234

Лабораторне обстеження

Час/частота тестуванняВзяття на

облікПочаток

АРТ [b] чи зміна схеми АРТ

2-8 тижнів після

початку чи зміни

схеми АРТ

Кожні 3-6

місяців

Кожні 6 місяців

Кожні 12 місяців

Невдале лікування

Клінічні показання

Якщо початок

АРТ відкладен

о [с] c

Загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули

√ √ [2*] √Якщо

пацієнт на ЗПТ

√Якщо пацієнт на ЗПТабо якщо здійснено дослідження з підрахунку кількості CD4

√ √ √Кожні 3-6 місяців

Ліпідограма √ √ [2*] √Якщо є відхилення від норми при останньому вимірюванні

√Якщо нема відхилень від норми при останньому вимірюванні

√ √Щорічно, якщо початковий показник у нормі

235

Лабораторне обстеження

Час/частота тестуванняВзяття на

облікПочаток

АРТ [b] чи зміна схеми АРТ

2-8 тижнів після

початку чи зміни

схеми АРТ

Кожні 3-6

місяців

Кожні 6 місяців

Кожні 12 місяців

Невдале лікування

Клінічні показання

Якщо початок

АРТ відкладен

о [с] c

Глюкоза або глікований

√ √ [2*] √Якщо є відхилення від норми при останньому вимірюванні

√Якщо нема відхилень при останньому вимірюванні

√ √Щорічно, якщо початковий показник у нормі

Загальний аналіз сечі

[j, l]√ √ [2*] √

Якщо пацієнт приймає TAF або TDF

√ √

Тест на вагітність √У жінок репродуктивного віку

√

[а] У цій таблиці наведено лабораторні обстеження, що здійснюються для вибору схеми АРТ та моніторингу відповіді на лікування або токсичність АРТ. [1*] Відповідно до чинної нормативної бази, серологічний аналіз на ВІЛ здійснюється з метою ідентифікації особи для запобігання можливим попереднім помилкам у діагностиці та переплутуванню зразків крові на етапі скринінгу та підтвердження ВІЛ-інфекції. Якщо проміжок часу між отриманням довідки про підтвердження позитивного результату з виявлення серологічних маркерів ВІЛ та візитом особи

236

у ЗОЗ з метою взяття під медичний нагляд становить: - більше одного місяця – особі призначають обстеження під час першого візиту;- менше одного місяця – особі призначають обстеження перед призначенням АРТ. Підставою для взяття під медичний нагляд є Довідка № __ про результат підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ.[b] Якщо АРТ починають незабаром після встановлення діагнозу ВІЛ та взяття на облік, повторення початкових обстежень не є необхідним.[2*] Лабораторні обстеження, які (за рекомендаціями, наведеними в таблиці) проводять перед початком чи зміною АРТ, мають бути здійснені не раніше ніж за 30 днів. [3*] Враховуючи наявні рекомендації ВООЗ (Сonsolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, 2016; Recommendations for a public health approach, second edition), визначення ВН при первинному огляді здійснюється за можливості.[4*] Враховуючи обмежене державне фінансування на момент написання настанови та наявні рекомендації ВООЗ (Сonsolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, 2016; Recommendations for a public health approach, second edition), визначення ВН при призначенні АРТ здійснюється за можливості, при зміні схем АРТ – обов’язково.[5*] Враховуючи обмежене державне фінансування на момент написання настанови та наявні рекомендації ВООЗ (Сonsolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, 2016; Recommendations for a public health approach, second edition), визначення ВН при прийомі АРТ здійснюється кожні 6 місяців.[6*] Резистентність визначається на тлі прийому АРТ, за наявності вірусологічної невдачі лікування, не раніше ніж через 6 місяців після зміни схеми АРТ.[c] АРТ показана для всіх ВІЛ-позитивних осіб та повинна починатися якомога раніше. Однак якщо початок АРТ відкладається, пацієнти повинні залишатися на обліку, проходячи періодичний моніторинг, як вказано вище. [g] При позитивному результаті на HBsAg, TDF або TAF разом з FTC або 3TC повинні використовуватися як частина схеми АРВ-терапії для лікування одночасно ВГВ та ВІЛ. Попередні дані клінічних досліджень показали ефективність TAF проти ВГВ. Остаточні результати поточних клінічних досліджень допоможуть визначити роль TAF у лікуванні коінфекції ВГВ/ВІЛ.[h] Якщо результати аналізів на HBsAg, HBsAb, та anti-HBc негативні, слід провести серію вакцинацій проти ВГВ. [i] Сироваткові сечовина, креатинін, глюкоза та рівень клубочкової фільтрації, оцінений за креатиніном. Необхідно здійснювати моніторинг сироваткового фосфору у пацієнтів з хронічним захворюванням нирок, які приймають схеми з TAF або TDF.[j] Для ведення пацієнтів із захворюваннями нирок. Більш частий моніторинг може бути показано для пацієнтів, які мають ознаки захворювання нирок (наприклад, протеїнурію, зниження дисфункції клубочків) чи підвищений ризик ниркової недостатності (наприклад, пацієнти з діабетом, гіпертонією). [1] Рівень глюкози та білок в сечі необхідно оцінити перед початком схем, які містять TAF або TDF, і здійснювати моніторинг цих рівнів упродовж лікування за цими схемами.

237

ДОДАТОК H

Таблиця 19

Рекомендації щодо показань і частоти моніторингу вірусного навантаження ВІЛ та кількості CD4 лімфоцитів [a]

Клінічний сценарій Моніторинг рівня вірусного навантаження

Моніторинг кількості CD4 лімфоцитів

До початку АРТ При взятті на диспансерний облік (за можливості) .

При взятті на диспансерний облік .Якщо АРТ відкладається – кожні 3-6 місяців [b].Перед початком АРТ кількість CD4 лімфоцитів необхідно визначити не раніше ніж за 30 днів.

Якщо початок АРТ відкладається, ВН ВІЛ повторно визначають, за можливості, перед призначенням терапії . Для пацієнтів, які вирішили відкласти терапію, повторне визначення ВН, поки вони не отримують АРТ, є необов’язковим .

Після початку АРТ Кожні 6 місяців до повного пригнічення ВН .

Через 3-6 місяців після початку АРТ.

Після зміни АРТ через токсичність препаратів або для зручності їх прийому у пацієнта з вірусологічною супресією

Вимірювання ВН слід проводити протягом 4-8 тижнів після зміни терапії. Метою моніторингу ВН на цьому етапі є підтвердження ефективності нового режиму

Визначати відповідно до попередньої кількості лімфоцитів CD4 і тривалості АРТ, як показано нижче.

Після зміни АРТ через вірусологічну невдачу

Через 2 - 8 тижнів. Метою вимірювань є підтвердження адекватної початкової вірусологічної реакції на АРТ, що свідчить про належний вибір режиму та прихильність пацієнта до терапії. Повторне вимірювання ВН повинно здійснюватися через 4-8 тижневі інтервали, доки рівень не потрапляє нижче межі визначення аналізу.

Кожні 3-6 місяців.

Протягом перших 2 років АРТ

Кожні 6 місяців . Кожні 3-6 місяців [a] , якщо кількість CD4 менше 300 к/мклк або не досягнуто вірусологічної ефективності.

Після 2 років АРТ (постійна повна супресія ВН, показник CD4 постійний на рівні 300-500 к/мкл)

Можна збільшити інтервал до 12 місяців у пацієнтів з постійною супресією ВН протягом ≥2 років .

Кожні 12 місяців .

Після 2 років АРТ (постійна вірусна супресія ВН, показник CD4 постійний на рівні >500 к/мкл)

Необов’язково .

238

Клінічний сценарій Моніторинг рівня вірусного навантаження

Моніторинг кількості CD4 лімфоцитів

Зміни у клінічному стані (напр., поява нових клінічних симптомів ВІЛ або початок лікування інтерфероном, кортикостероїдами чи протипухлинними препаратами)

Визначити кількість лімфоцитів CD4 і повторювати залежно від клінічних показань.

[a] Моніторинг інших, крім CD4, субпопуляцій лімфоцитів, не рекомендується в рутинному порядку.[b] Можна повторювати визначення кількості CD4 лімфоцитів кожні 3 місяці у пацієнтів з низьким початковим числом лімфоцитів CD4 (<200–300 к/мкл) до початку АРТ, але кожні 6 місяців у пацієнтів, яким починали АРТ при більшій кількості лімфоцитів CD4 (наприклад, >300 /мкл).

239

ДОДАТОК I

ШКАЛА ТАННЕРА ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ СТАДІЇ ПЕРІОДУ СТАТЕВОГО ДОЗРІВАННЯ ПІДЛІТКІВ

ДІВЧАТКАСтадія Розвиток молочних залоз, ознаки Ріст волосся на лобку, ознаки

I Передпубертатний; збільшення тільки соска

Препубертатне, відсутність волосся

II Помітне або пальпується ущільнення молочних залоз; збільшення ареол

Рідке волосся, довге, пряме або ледь кучеряве, мінімум пігментованого волосся, в основному на статевих губах

III Подальше збільшення молочних залоз та ареол без виділення їх контурів

Темніше та грубше волосся, поширюється на лобок

IV Ареола та сосок вистоять над молочною залозою

Густе, дорослого типу волосся, не поширюється на медіальну поверхню стегон

V Дорослі контури молочних залоз з вистоянням тільки сосків

Волосся дорослого типу, поширюється у формі класичного трикутника

ХЛОПЧИКИСтадія Розвиток геніталій, ознаки Ріст волосся на лобку, ознаки

I Передпубертатна довжина яєчок менше 2,5 см

Препубертатне, відсутність волосся

II Яєчко більше 2,5 см в довжину. Калитка (мошонка) тонка і червонувата

Рідкий ріст ледь пігментованого та ледь кучерявого волосся, переважно біля кореня статевого члена.

III Ріст статевого члена у довжину та ширину і подальший ріст яєчок

Товстіше та кучеряве волосся з поширенням на лобок

IV Подальше збільшення статевого члена, яєчка великі, пігментація калитки (мошонки)

Дорослий тип оволосіння, який не поширюється на медіальну поверхню стегон

V Статеві органи дорослого чоловіка за розміром та формою

Оволосіння дорослого типу, поширюється на медіальну поверхню стегон

240

ДОДАТОК JТаблиця 42

Поширені побічні реакції, пов’язані з АРТ«Н/Д» вказує на відсутність випадків щодо конкретної ПР або на те, що дані стосовно певного класу АРВП недоступні. Див.

Додаток   K для отримання додаткової інформації, перерахованої за препаратами.

Побічна реакція НІЗТ ННІЗТ ІП ІПЛІ

Кровотечі Н/Д Н/Д Спонтанні кровотечі, гематурія при гемофілії.

Н/Д

Проблеми з щільністю кісткової тканини

TDF: втрата щільності кісткової тканини розвивається в більшій мірі, ніж при застосуванні інших НІЗТ; остеомаляція може бути пов’язана з нирковою тубулопатією та втратою фосфату з сечею.

Зниження BMD спостерігається після початку будь-якої АРТ-схеми.

Пригнічення активності кісткового мозку

AZT: анемія, нейтропенія. Н/Д Н/Д Н/Д

Серцево-судинні захворювання

ABC і ddl: пов’язані з підвищеним ризиком ІМ у деяких когортних дослідженнях. Абсолютний ризик найбільший у пацієнтів з традиційними факторами ризику ССЗ.

Н/Д Пов’язані з ІМ та інсультом у деяких когортних групах.

ATV/r і LPV/r: продовження PQ-інтервала (ризики включають уже наявну хворобу серця, прийом інших ліків).

Н/Д

Жовчнокам’яна хвороба

Н/Д Н/Д ATV: Жовчнокам’яна хвороба і камені в нирках

Н/Д

241

можуть спостерігатися одночасно.

Середній початок – 42 місяці.

Цукровий діабет/резистентність до інсуліну

AZT, ddl. Н/Д Є повідомлення про деякі (LPV/r), але не про всі ІП

Н/Д

Дисліпідемія AZT > ABC: ↑ ЛПНЩ і ТГ.

TDF: ↑TГ, ↑ ЛПНЩ, ↑ ЛПВЩ

EFV: ↑ТГ, ↑ ЛПНЩ, ↑ ЛПВЩ.

Усі ІП, посилені RTV: ↑ТГ, ↑ ЛПНЩ, ↑ ЛПВЩ.

LPV/r >DRV/r і ATV/r: ↑ТГ.

Н/Д

Шлунково-кишкові розлади

ddl і AZT > інші НІЗТ: нудота і блювання.ddl: панкреатит.

Н/Д Діарея, нудота, блювання в більшості випадків поширені з LPV/r, ніж з DRV/r та ATV/r.

Н/Д

Токсична дія на печінку

Повідомлялося щодо більшості НІЗТ.

AZTабо ddl: найбільш поширений стеатоз. ddl: тривала дія, пов’язана з нецирозною портальною гіпертензією, варикозним розширенням вен стравоходу.Коли припинено прийом TDF, 3TC і FTC або коли розвивається резистентність до цих препаратів у пацієнтів з коінфекцією ВІЛ/ВГВ: можуть розвинутися серйозні запальні реакції печінки.

NVP > інші ННІЗТ.

NVP: важка гепатотоксичність. Поступове збільшення дози NVP протягом 2 тижнів може знизити ризик. Ризик вищий для жінок з кількістю клітин CD4 >250 клітин/ мкл (до призначення NVP) і чоловіків з кількістю клітин CD4 >400 к/ мкл (до призначення NVP). NVP ніколи не слід використовувати для постконтактної профілактики або пацієнтам з печінковою недостатністю (класи B та С за

Всі ІП: повідомлялося про гепатит та печінкову недостатність, які зумовлені прийомом препаратів.

ATV: жовтяниця у зв’язку з непрямою гіпербілірубінемією.

Н/Д

242

Чайлд-П’ю).Реакція гіперчутливості

За винятком окремо висипу або синдрому Стівенса-Джонсона

ABC: протипоказаний при позитивному HLA-B*5701.

Середній початок – 9 днів; 90% реакцій трапляється протягом перших 6 тижнів лікування.

Симптоми гіперчутливості (в порядку зниження частотності): лихоманка, висип, нездужання, нудота, головний біль, біль у м’язах, озноб, діарея, блювота, біль у животі, задишка, біль у суглобах і симптоми респіраторних захворювань.

Симптоми погіршуються з продовженням прийому ABC.

Пацієнти, незалежно від статусу HLA-B*5701, не повинні знову приймати ABC, якщо є підозра на РГЧ.

NVP: синдром гіперчутливості гепатотоксичності та висипу, які можуть супроводжуватися лихоманкою, загальним нездужанням, втомою, міалгією, болем у м’язах, пухирями, ураженнями ротової порожнини, кон’юнктивітом, набряком обличчя, еозинофілією, нирковою дисфункцією, гранулоцитопенією або лімфаденопатією.

Ризик вищий для жінок, які раніше не приймали АРВП, з кількістю CD4 >250 к/мкл (до прийому NVP) і чоловіків з кількістю CD4 >400 к/мкл (до прийому NVP). Загалом ризик вищий для жінок, ніж для чоловіків.

Збільшення дози NVP протягом 2 тижнів знижує ризики.

Н/Д RAL: повідомлялося про РГЧ при використанні RAL у комбінації з іншими препаратами, які викликають РГЧ. Застосування всіх АРВП слід припинити, якщо виникає РГЧ.

DTG: фіксувалася в <1% пацієнтів у програмі клінічного випробування.

Лактацидоз Повідомлявся з НІЗТ, особливо, AZT і ddl: безсимптомний початок з розладів ШКТ, втратою ваги і

Н/Д Н/Д Н/Д

243

втомою. Може швидко прогресувати з тахікардією, тахіпноє, жовтяницею, слабкістю, зміною психічного стану, панкреатитом та органною недостатністю. Високий рівень смертності, якщо рівень лактату в сироватці >10 ммоль/л.

Жінки і пацієнти з ожирінням, мають підвищений ризик.

Ліпоатрофія Ліпоатрофія: AZT. Може бути більш імовірною, коли НІЗТ комбінуються з EFV, ніж з ІП, посиленим RTV.

Ліпогіпертрофія: збільшення жирової клітковини в організмі спостерігається зі схемами, які містять EFV, ІП і RAL. Однак причинно-наслідкового зв’язку встановлено не було.

Міопатія/підвищений рівень креатинфосфокінази

AZT: міопатія. Н/Д Н/Д RAL: ↑ КФК, слабкість і рабдоміоліз.

Побічні ефекти нервової системи/психічні побічні реакції

ddl:периферична нейропатія: (може бути незворотною).

EFV: Сонливість, безсоння, незвичайні сновидіння, запаморочення, порушення концентрації, депресія, психоз, суїцидальні

Н/Д Усі ІПЛІ: безсоння, депресія і суїцидальність нечасто повідомлялися при застосуванні ІПЛІ, насамперед у пацієнтів з уже наявними психіатричними розладами.

244

думки. Симптоми зазвичай стихають або зменшуються через 2-4 тижні. Прийом перед сном може зменшити симптоми. Ризики включають психічні захворювання, одночасний прийом препаратів з нейропсихіатричними ефектами, а також збільшення концентрації EFV через генетичні фактори або збільшення поглинання ліків з їжею. Зв’язок між EFV і суїцидальними

245

думками, самогубством та спробами самогубства (особливо серед осіб молодого віку та осіб з психічними захворюваннями або токсикоманіїєю в анамнезі) було виявлено в ретроспективному аналізі.

Висип FTC: гіперпігментація. Усі ННІЗТ ATV, DRV, LPV/r

RAL

Нефротоксична дія/ нирковокам’яна хвороба

TDF: ↑ SCr, протеїнурія, гіпофосфатемія, втрата фосфату з сечею, глюкозурія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз без аніонної різниці.Одночасне використання TDF зі схемами, які містять RTV, скоріше за все, підвищує ризик.

TAF: менший вплив на ниркові біомаркери і нижчі рівні протеїнурії, ніж у TDF.

Н/Д ATV і LPV/r: підвищення ризику хронічного захворювання нирок у великому когортному дослідженні.

ATV: утворення каменів,

DTG: пригнічує секрецію Cr без зниження ниркової функції клубочків.

246

кристалів; належна гідрація може знизиити ризик.

Синдром Стівенса-Джонсона / токсикоепідермальний некроз

AZT: повідомлялося про випадки.

NVP > EFV, ETR.

DRV, LPV/r, ATV: повідомлялося про випадки.

RAL

247

ДОДАТОК K(1-4)Таблиці характеристик препаратів

Додаток K-1, Таблиця 44. Характеристики нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Форма випуску, дозування

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці/ внутрішньо-клітинний

Побічні реакції [b] Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

АBC

Також входить до складу комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• таблетка 300 мг;

• пероральний розчин 20 мг/мл.

• 300 мг 2 р/д, або

• 600 мг раз на день;

• приймати незалежно від їжі.

Метаболізується за допомогою алкогольдегідрогенази та глюкуронілтрансферази.

Виведення метаболітів з сечею: 82%.

Коригування дози АВС рекомендовано пацієнтам з

1,5 години/12–26 годин.

• РГЧ: лихоманка, висип, нудота, блювання, діарея, біль у животі, дискомфорт, втома або симптоми распіраторних захворювань, таких як біль у горлі, кашель чи порушення дихання.

• В середньому розвивається через 9 днів

• Скринінг пацієнтів на HLA-B*5701 перед призначенням АВС. При неможливості проведення скринінгу – ретельний моніторинг та консультування щодо можливих ПР.

• Не слід призначати АВС пацієнтам з

• Негайно припинити прийом АВС та всіх препаратів АРТ.

• При своєчасній відміні АВС симптоми реакції РГЧ звичайно зникають протягом 48 годин після відміни АВС.

ABC/3TC • таблетка (ABC 600 мг плюс 3TC 300 мг).

• 1 таблетка раз на день.

248

Додаток K-1, Таблиця 44. Характеристики нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Форма випуску, дозування

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці/ внутрішньо-клітинний

Побічні реакції [b] Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

печінковою недостатністю (див. Додаток S Табл. 56 ) .

прийому препарату, у 90% пацієнтів- протягом перших 6 тижнів прийому. При поновленні прийому препарату у пацієнтів з РГЧ в анамнезі - протя-гом кількох годин. Асоціюється з наявністю у пацієнта HLA-B*5701.

позитивним результатом скринінгу на HLA-B*5701.

• Ніколи не слід повторно призначати АВС пацієнтам з підозрою на РГЧ в анамнезі, навіть у випадку негативного результату дослідження на HLA-B*5701.

• Слід попередити пацієнтів про симптоми реакції гіперчутливості та наголосити на необхідності негайного звернення по медичну допомогу у випадку їх появи.

• На фоні прийому препарату РГЧ посилюється і може призвести до смерті хворого.

• Призначити патогенетичну та симптоматичну терапію (антигістамінні препарати, кортикостероїди).

• Заміна АВС на TDF

ABC/3TC/DTG • таблетка (ABC 600 мг плюс 3TC 300 мг плюс DTG 50 мг).

• 1 таблетка раз на день.

249

ddl• капсули 200, 250 і 400 мг.

Маса тіла ≥60   кг:

• 400 мг раз на день.

З TDF:• 250 мг раз на день.

Маса тіла <60 кг:

• 250 мг раз на де

Виведення з сечею: 50%.

Рекомендовано коригування дози для пацієнтів з нирковою недостатністю (див. Додаток S, Таблиця 56).

1,5 години/

>20 годин.

• Панкреатит.Може

розвиватися від кількох тижнів до кількох місяців від початку АРТ.

Нудота, блювання, біль в животі, підвищений рівень ліпази і амілази у сироватці крові.

• ddl не слід застосовувати у пацієнтів з панкреатитом в анамнезі;

• ddl не слід застосовувати у поєднанні з TDF, препаратами гідроксисечовини, RBV.

• Рутинний моніторинг амілази/ліпази у безсимптомних пацієнтів не є рекомендованим.

• Необхідне лікування гіпертригліцеридемії.

• Консультування щодо небезпеки поєднання з алкоголем.

При клінічних ознаках панкреатиту слід визначити рівень амілази і ліпази у сироватці крові.

Припинити прийом усіх АРВП до зникнення симптомів.

Патогенетична і симптоматична терапія, знеболення, парентеральне харчування.• Призначити інший препарат класу НІЗТ, позбавлений панкреатотоксичної дії (наприклад, TDF, ABC).

250

нь.

З TDF:• 200 мг раз на день.

Приймати за 1/2 години до або через 2 години після їжі.

Примітка: найкраще дозування для перорального розчину – 2 р/д (загальна денна доза ділиться на 2 прийоми).

• Периферична нейропатія.

Ризик підвищується у випадку розвиненої ВІЛ-інфекції, у поєднанні з препаратами гідроксисечовини, RBV.

• Лактацидоз зі стеатозом печінки з/без панкреатиту

Перші

• ddl не слід застосовувати у пацієнтів з факторами ризику та проявами нейропатії та не слід поєднувати з препаратами, що можуть підвищувати цей ризик.

• Слід опитувати пацієнтів щодо симптомів периферичної нейропатії під час кожного візиту.

• Уникати застосування у поєднанні з

• Симптоми зазвичай зникають протягом 2—3 тижнів після відміни препаратів.

• В залежності від клінічних проявів призначають нейралгін, антидепресанти, рибофлавін, тіамін

• Призначити

251

клінічні прояви лактацидозу можуть бути найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть розвиватися загальна слабкість та втомлюваність, розлади ШКТ (нудота, блювання, діарея, біль в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і немотивована втрата ваги), розлади дихання (прискорене дихання, задишка) або неврологічні симптоми (включаючи м’язову слабкість), панкреатит, поліорганні ураження.

Лабораторними проявами є наступні: підвищення рівня

іншими препаратами, які викликають лактацидоз

• Враховувати фактори ризику

• Слід опитувати пацієнтів щодо симптомів лактацидозу під час кожного візиту.

• Рутинний моніторинг лактату в сироватці не рекомендується

інший препарат класу НІЗТ, позбавлений нейротоксичної дії (наприклад, TDF, ABC).

• Контроль рівня молочної кислоти, ЛДГ, АлАт, електролітів за наявності клінічних симптомів.

• Слід припинити прийом усіх АРВП до зникнення симптомів та нормалізації стану хворого;

252

лактату у сироватці крові (звичайно > 5 ммоль/л), підвищення активності сироваткових амінотрансфераз, протромбінового часу, рівня білірубіну, амілази і ліпази (у пацієнтів з панкреатитом), зниження рівня альбуміну.

Ризик підвищується при коінфекції ВГС/ВГВ, тривалому застосуванні НІЗТ, у жінок, пацієнтів з ожирінням, під час вагітності, при одночасному застосуванні ddl з препаратами гідроксисечовини або RBV.

• Нудота,

після повного припинення АРТ симптоми можуть зберігатися тривало (місяці) або посилюватися.

• Патогенетична синдромальна терапія (бікарбонат натрію, інфузійна терапія, ШВЛ при вираженій дихальній недостатності, гемодіаліз).

• Тіамін і рибофлавін в/в.

• При поновленні АРТ заміна на інші НІЗТ: ABC TDF, 3TC, FTC (за умови ретельного

253

блювання

• Резистентність до інсуліну/цукровий діабет.

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Рекомендації щодо дієтичного харчування.

• Зменшенню симптомів сприяє прийом препаратів з їжею. Іноді доцільним є прийом препаратів проти нудоти (метокплопрамід) перед прийомом AZT.

моніторингу рівня лактату після поновлення НІЗТ) або призначення схеми, що не містить НІЗТ (посилений ІП + ННІЗТ або посилений ІП + ІІ або посилений ІП + ННІЗТ + ІІ).

254

Клінічними проявами є поліурія, полідипсія, поліфагія, загальна слабкість; підвищення рівня глюкози у крові.

• Фактором ризику є родинна схильність до ЦД.

• Рекомендується визначати рівень глюкози натщесерце перед початком лікування, через 1-3 місяці після його початку та кожні 3-6 місяців у подальшому або частіше за наявності показань.

• Пояснити причину та розповісти про особливості ПР, симптоматичне лікування.

• Визначати рівень АлАт через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі – кожні 3

255

місяці для диференційної діагностики нудоти, блювання як проявів гепатотоксичності.

• Якщо пацієнт не може переносити ПР, замінити ddJ на TDF або АВС з урахуванням переносимості

• Дієта і фізичні вправи;

• заміна на препарат того ж класу з меншим впливом на вуглеводний обмін;

• медикаментозна терапія ЦД.

256

FTC

Також входить до складу комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• тверда желатинова капсула 200 мг;

• пероральний розчин 10 мг/мл.

Капсула:• 200 мг раз на день.

Пероральний розчин:• 240 мг (24 мл) раз на день.

Приймати незалежно від їжі.

Виведення з сечею: 86%.

Рекомендовано коригування дози для пацієнтів з нирковою недостатністю (див. Додаток B, Таблиця 7).

10 годин/

>20 годин.

• Мінімальна токсичність.

• Важкий гострий розвиток гепатиту може статися у ВГВ-коінфікованих пацієнтів, які припинили прийом FTC.

Ретельний моніторинг печінкових ферментів після відміни FTC.

Відновити режим АРТ з FTC або 3ТС.

FTC/EFV/TDF• таблетка (FTC 200 мг плюс EFV 600 мг плюс TDF 300 мг).

• 1 таблетка незадовго до сну або перед сном.

• Приймати на порожній шлунок для зменшення ПР

FTC/RPV/TDF• таблетка (FTC 200 мг плюс RPV 25 мг плюс TDF 300 мг).

• 1 таблетка раз на день під час їжі.

FTC/TAF

• таблетка (FTC 200 мг плюс TAF 25 мг).

• 1 таблетка раз на день.

257

FTC/EVG/c/TAF• таблетка (FTC 200 мг плюс EVG 150 мг плюс COBI 150 мг плюс TAF 10 мг).

• 1 таблетка раз на день під час їжі.

FTC/RPV/TAFОдефсі:• таблетка (FTC 200 мг плюс RPV 25 мг плюс TAF 25 мг).

Одефсі:• 1 таблетка раз на день під час їди.

FTC/TDF

• таблетка (FTC 200 мг плюс TDF 300 мг).

• 1 таблетка раз на день.

3TC

Також входить до складу комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• таблетки 150 мг і 100 мг ;

• пероральний розчин 10 мг/мл.

• 150 мг 2 р/д, або

• 300 мг раз на день.

• Приймайте незалежно від їжі.

Виведення з сечею: 70%.

Рекомендовано коригування дози для пацієнтів з нирковою недостатністю (див.Додаток S табл. 56).

5–7 годин/18–22 години.

• Мінімальна токсичність.

• Важкий гострий розвиток гепатиту може статися у ВГВ-коінфікованих пацієнтів, які припинили прийом 3TC.

• Ретельний моніторинг печінкових ферментів після відміни FTC.

• Відновити режим АРТ з FTC або 3ТС.

• Якщо є потреба внести зміни до схеми АРТ внаслідок вірусологічної невдачі і пацієнт має

3TC/AZT• таблетка (3TC 150 мг плюс AZT 300 мг).

• 1 таблетка 2 р/д.

258

належне пригнічення ВГВ, необхідно продовжити прийом АРВП, активних проти ВГВ у комбінації з іншими відповідними АРВ-препаратами для досягнення пригнічення ВІЛ.

3TC/ABC

• таблетка (3TC 300 мг плюс ABC 600 мг).

• 1 таблетка раз на день.

3TC/ABC/DTG• таблетка (3TC 300 мг плюс ABC 600 мг плюс DTG 50 мг)

• 1 таблетка раз на день.

TAF

Доступний лише як компонент комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

Див. нижче комбіновані препарати з фіксованим дозуванням.

Див. нижче комбіновані препарати з фіксованим дозуванням.

Метаболізується за допомогою А-катепсину, субстрату Р-глікопротеїну.

Не рекомендовано для пацієнтів з

0,5 години/150–180 годин

• Ниркова недостатність, синдром Фанконі, проксимальна ринотубулопатіяменш імовірно, ніж від TDF.

• Остеомаляція,

• Дивись TDF

• Дивись TDF

• Дивись TDF

• Дивись TDF

259

CrCl < 30 мл/хв (див. Додаток S, табл. 56).

зниження мінеральної щільності кісткової тканини; менший вплив, ніж від TDF.

• Важкий гострий розвиток гепатиту може статися у ВГВ-коінфікованих пацієнтів, які припинили прийом TAF.

• Діарея, нудота, головний біль.

• Ретельний моніторинг печінкових ферментів після відміни TAF

• Дивись TDF

• За можливості, відновити АРТ з препаратами активними проти ВГВ

• Дивись TDF

TAF/FTC• таблетка (FTC 200 мг плюс TAF 25 мг).

• 1 таблетка раз на день.

TAF/EVG/c/FTC• таблетка (TAF 10 мг плюс EVG 150 мг плюс COBI 150 мг плюс FTC 200 мг).

• 1 таблетка раз на день під час їди.

TAF/RPV/FTC• таблетка (TAF 25 мг плюс RPV 25 мг плюс FTC 200 мг).

• 1 таблетка раз на день під час їди.

260

TDF

Також входить в склад комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• таблетки, 245 і 300 мг;

• 300 мг раз на день, або

• мірна ложка на рівні 7,5, раз на день (мірна ложка видається з кожним рецептом; один рівень містить 1 г перорального порошку).

• Приймати незалежно від їжі.

Виведення з сечею – це основний шлях виведення.

Рекомендовано коригування дози для пацієнтів з нирковою недостатністю (див. Додаток S, табл. 56).

17 годин/

>60 годин

• Ниркова недостатність, синдром Фанконі, проксимальна ринотубулопатія.

• Звичайно розвивається протягом перших тижнів-місяців лікування.

• Частіше в осіб із попереднім ураженням нирок, початковим підвищенням рівня креатиніну сироватки крові, а також в осіб похилого віку, з низькою масою тіла, з низькою кількістю CD4.

• Лабораторно спостерігається підвищення рівня креатиніну сироватки крові,

• Враховувати анамнез захворювань нирок.

• Визначати кліренс креатиніну перед початком схеми АРТ, яка містить TDF.

• Уникати застосування у поєднанні з іншими нефротоксичними препаратами.

• Забезпечити моніторинг рівня креатиніну у сироватці крові, а також показників загального аналізу сечі.

• У пацієнтів з підвищеним ризиком- додатково здійснювати

моніторинг

• Контролювати рівні креатиніну в смроватці крові, кліренс креатиніну, враховувати анамнез.

• Проводити симптоматичну терапію.

• В разі необхідності зробити корекцію дози: TDF через день (потрібне визначення кліренсу креатиніну).

• Відміна TDF необхідна у випадку важкої ниркової тубулярної недостатності.

TDF/EFV/FTC• таблетка (TDF 300 мг плюс EFV 600 мг плюс FTC 200 мг).

• 1 таблетка незадовго до сну або перед сном.

• Приймати на порожній шлунок для зменшення ПР.

261

протеїнурія, гіпофосфатемія, глюкозурія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз. Клінічно перебіг від безсимптомного до нефрогенного діабету або синдрому Фанконі.

• Остеомаляція, зниження мінеральної щільності кісткової тканини

• Збільшується ризик переломів та біль в кістках.

• Дефіцит вітаміну Д може викликати слабкість проксимальних м’язів

• Фактори ризику: незадовільне харчування, недостатність сонячної інсоляції,

показників натрію і фосфору у сироватці крові.

• Уникати застосування у пацієнтів з факторами ризику

• При наявності клінічних ознак провести дослідження щільності кісткової тканини (DEXA), рівень вітаміну Д в сироватці, паратіреоідного гормону, кальція, фосфатів, лужної фосфатази

• На підставі результатів спостереження кількох хворих є повідомлення про необхідність гемодіалізу у випадку виникнення ускладнень.

• При наявності ознак остеомаляції або остеопорозу, дефіциту кальція, вітаміна Д,

TDF/RPV/FTC• таблетка (TDF 300 мг плюс RPV 25 мг плюс FTC 200 мг).

• 1 таблетка раз на день.

• Приймайте під час їди.

TDF/FTC• таблетка (TDF 300 мг плюс FTC 200 мг).

• 1 таблетка раз на день.

• Приймайте незалежно від їжі.

262

мальабсорбція, надмірна вага, втрата фосватів через нирки

• Важкий гострий розвиток гепатиту може статися у ВГВ-коінфікованих пацієнтів, які припинили прийом TDF.

• Астенія, головний біль,

• Ретельний моніторинг печінкових ферментів після відміни TDF

• Консультування пацієнта з

відповідна медикаментозна терапія (протокол №)

• Рекомендації по дієті щодо забезпечення надходження каальцію та вітаміна Д з їжею

• При остеомаляції/остеопорозі на тлі підтвердженої гіпофосфатемії ниркового походження заміна TDF на ABC

• За можливості, відновити АРТ з препаратами активними проти ВГВ. Якщо є потреба

263

діарея, нудота, блювання та метеоризм.

Розлади ШКТ легкого ступеня розвиваються відносно часто, але майже завжди після першого місяця прийому препарату стан пацієнта покращується.

приводу ПР. Рекомендації щодо дієтичного харчування.

• Зменшенню симптомів сприяє прийом препаратів з їжею

внести зміни до схеми АРТ внаслідок вірусологічної невдачі і пацієнт має належне пригнічення ВГВ, необхідно продовжити прийом АРВП, активних проти ВГВ у комбінації з іншими відповідними АРВ-препаратами для досягнення пригнічення ВІЛ.

• Пояснити причину та розповісти про

264

особливості ПР, симптоматичне лікування.

• Визначати рівень АлАт через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі – кожні 3 місяці для диференційної діагностики нудоти, блювання як проявів гепатотоксичності.

• Якщо пацієнт не може переносити ПР, замініть TDF на АВС з урахуванням переносимості.

265

AZT

Також входить до складу комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• капсула 100 мг;

• капсула 250 мг;

• таблетка 300 мг;

• внутрішньовенний розчин 10 мг/мл;

• пероральний розчин 10 мг/мл.

• 300 мг 2 р/д, або

• 200 мг.• Приймати незалежно від їжі.

Метаболізується до GAZT.

Виведення з сечею у вигляді GAZT.

Рекомендовано коригування дози для пацієнтів з нирковою недостатністю (див. Додаток S, Таблиця 56).

1,1 години/

7 годин

• Пригнічення кісткового мозку: макроцитарна анемія або нейтропенія.

• Зазвичай анемія розвивається у перші 4-6 тижнів прийому препарату, а нейтропенія – після 12-24 тижнів лікування.

• Уникати застосування у пацієнтів з факторами ризику;

• Уникати застосування у поєднанні з іншими мієлосупресивними препаратами;

• Контроль загального аналізу крові через 2 тижні від початку терапії, потім –

• При вираженій анемії (Hb 80 г/л) та /або лейкопенії (загальна кількість лейкоцитів 1,5-2 х 109/л) заміна AZT на TDF або АВС з урахуванням переносимості.

• Для корекції анемії

AZT/3TC

• таблетка (AZT 300 мг

• 1 таблетка 2 р/д.

266

плюс 3TC 150 мг).

• Приймати незалежно від їжі.

• Нудота, блювання, головний біль, безсоння, астенія.

Розлади ШКТ легкого ступеня розвиваються відносно часто, але майже завжди після першого місяця прийому препарату стан пацієнта покращується.

щомісяця протягом 6 місяців, далі – 1 раз на 3 місяці (якщо ситуація стабільна).

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Рекомендації щодо дієтичного харчування.

• Зменшенню симптомів сприяє прийом препаратів з їжею. Іноді доцільним є прийом препаратів проти нудоти

застосовувати еритропоетин; лейкопенії - гранулоцитарний або гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор.

• Для корекції анемії у зв‘язку з токсичною дією AZT на кістковий мозок, якщо показник гемоглобіну становить 60 г/л та менше, застосовувати переливання одногрупної еритроцитарної маси.

• Пояснити причину та

267

• Пігментація нігтів.

Відсутнє ураження шкіри. Чорна смужка біля основи нігтів, що виникає через 2-6 тижнів від початку лікування.

• ЛактацидозПерші

клінічні прояви лактацидозу можуть бути найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть

(метокплопрамід) перед прийомом AZT.

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

• Уникати застосування у поєднанні з іншими препаратами, які викликають лактацидоз

• Враховувати фактори ризику

розповісти про особливості ПР, симптоматичне лікування.

• Визначати рівень АлАт через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі – кожні 3 місяці для диференційної діагностики нудоти, блювання як проявів гепатотоксичності.

• Якщо пацієнт не може переносити ПР, замініть АZТ на TDF або АВС з урахуванням переносимості

268

розвиватися загальна слабкість та втомлюваність, розлади ШКТ (нудота, блювання, діарея, біль в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і немотивована втрата ваги), розлади дихання (прискорене дихання, задишка) або неврологічні симптоми (включаючи м’язову слабкість), панкреатит, поліорганні ураження.

Лабораторними проявами є наступні: підвищення рівня лактату у сироватці крові (звичайно > 5 ммоль/л), підвищення активності сироваткових амінотрансфераз,

• Слід опитувати пацієнтів щодо симптомів лактацидозу під час кожного візиту.

.

• Рекомендувати спробувати не надавати цьому значення.

• Контроль рівня молочної кислоти, ЛДГ, АлАт, електролітів за наявності клінічних симптомів.

• Слід припинити прийом усіх АРВП до зникнення симптомів та нормалізації

269

протромбінового часу, рівня білірубіну, амілази і ліпази (у пацієнтів з панкреатитом), зниження рівня альбуміну.

Ризик підвищується при одночасному застосуванні ddl, тривалому застосуванні НІЗТ, у жінок, пацієнтів з ожирінням, під час вагітності, при одночасному застосуванні ddl з препаратами гідроксисечовини або RBV.

• Гіперліпідемія.Характерним

є ↑ рівнів ЛПНЩ, загального холестерину, ТГ, ЛПВЩ

• Початкова гіперліпідемія є фактором ризику.

• Перед початком лікування слід оцінити ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

• Показники ліпідного обміну натщесерце

стану хворого; після повного припинення АРТ симптоми можуть зберігатися тривало (місяці) або посилюватися.

• Патогенетична синдромальна терапія (бікарбонат натрію, інфузійна терапія, ШВЛ при вираженій дихальній недостатності, гемодіаліз).

• Тіамін і рибофлавін в/в.

• При поновленні АРТ заміна на інші НІЗТ: ABC TDF, 3TC, FTC (за умови

270

• Резистентність до інсуліну/цукровий діабет.

Клінічними проявами є поліурія, полідипсія, поліфагія, загальна слабкість; підвищення рівня глюкози у крові.

рекомендується визначати перед початком лікування та кожні 6 місяців під час лікування.

• Фактором ризику є родинна схильність до ЦД.

• Рекомендується визначати рівень глюкози натщесерце перед початком лікування, через 1-3 місяці після його початку та кожні 3-6 місяців у подальшому або частіше за наявності показань.

• Застосування AZT у схемах АРТ на сьогодні не є

ретельного моніторингу рівня лактату після поновлення НІЗТ) або призначення схеми, що не містить НІЗТ (посилений ІП + ННІЗТ або посилений ІП + ІІ або посилений ІП + ННІЗТ + ІІ).

271

• Ліпоатрофія.

• Міопатія.

рекомендованим через високу токсичність препарату. • З метою

зменшення впливу на ліпідний обмін рекомендовано корекцію способу життя (дієта, фізичні вправи, відмова від куріння).

• Слід розглянути можливість заміни препарату на інший з меншим впливом на ліпідний обмін.

• Іноді необхідно призначити препарати для зниження ліпідів, проте слід

272

врахувати лікарські взаємодії.

• Дієта і фізичні вправи;

• заміна на препарат того ж класу з меншим впливом на вуглеводний обмін;

• медикаментозна терапія ЦД.

• Рекомендовано заміну AZT на TDF або АВС. У ряді випадків

273

[a] Для коригування дози при нирковій або печінковій недостатності див.: Додаток S, Таблиця 56.[b] Див. також Таблицю 14.

ДОДАТОК K-2 Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТ

Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

EFV

Також входить до складу комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• капсули 50 і 200 мг;

• таблетки 600 мг.

• 600 мг 1 р/д, увечері або перед сном.

• Приймайти на порожній шлунок для зменшення ПР.

Метаболізується за допомогою CYP 2B6 (переважно), 3A4 та 2A6.

Змішаний індуктор/інгібітор CYP3A4 (більше індуктор, ніж інгібітор).

Інгібітори CYP2C9 та 2C19; індуктор 2B6.

40–55 годин

• Висип [c].Виникає в

15-27% випадків, клінічні прояви виникають в середньому протягом 11 днів від початку лікування. Відміна необхідна в 1,7% випадків.

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

• Пояснити причину та розповісти про особливості цієї побічної дії. Необхідно диференціювати з алергічною реакцією на інші препарати (котримоксазол, антибіотики та ін.). При появі макульозної, папульозної висипки або

EFV/TDF/FTC

• таблетка (EFV 600 мг плюс TDF 300 мг плюс FTC 200 мг).

• 1 таблетка 1 р/д, увечері або перед сном.

274

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• Нейропсихіатричні розлади[d]: запаморочення, сонливість, безсоння, порушення сну, депресія, суїцидальність (самовбивство, спроби самовбивства або суїцидальні думки), збентеження, порушення мислення,

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Не рекомендовано приймати перед сном важку їжу з високим вмістом жирів. Рекомендувати прийом препарату перед сном.

сухого лущення шкіри прийом EFV можна продовжувати та призначити антигістамінні засоби. При появі пухирців, виразок, мокнучих ділянок з лущенням або вогнищ ураження слизових оболонок, або лихоманки слід припинити АРТ.

• В подальшому заміна EFV на ІП або ІПЛІ.

275

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

порушення концентрації уваги, амнезія, збудження, деперсоналізація, галюцинації, та ейфорія. Як правило симтоми спонтанно зникають через 2–4 тижні, але у 2-5% пацієнтів виникає необхідність припинення прийому EFV.

• Підвищення рівня трансаміназ.

У 2-8% пацієнтів спостерігається підвищення АлАт у 5 разів вище

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Визначати рівень АлАт відповідно до діючого клінічного протоколу

• У випадку важких або тривалих розладів ЦНС, важкої депресії, суїцидальних тенденцій показана заміна EFV на ІП або ІПЛІ.

276

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

норми. Частота при ко-інфекції або застосування інших гепатотоксичних препаратів зростає.

• Гіперліпідемія.

• Показники ліпідного обміну натщесерце рекомендується визначати перед початком лікування та кожні 6 місяців під час лікування.

Якщо АлАт підвищується > норми в 3-8 разів – рекомендувати застосування гепатопротекторів. Якщо АлАт підвищується > норми в 8-10 разів, необхідно тимчасово

277

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• Тератогенний вплив у нелюдиноподібних приматів та потенційно тератогенний валив у перші 8 тижнів вагітності. Застосування EFV після 8 тижнів вагітності є безпечним.

• Невагітні жінки репродуктивного віку повинні проходити тестування на вагітність перед початком прийому EFV .

припинити прийом усіх АРВП , доки АлАт не знизиться до прийнятного рівня, потім розпочати нову схему АРТ на основі ІП або ІПЛІ.

• З метою зменшення впливу на ліпідний обмін рекомендовано корекцію способу життя (дієта, фізичні вправи, відмова від куріння).

• Слід

278

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

розглянути можливість заміни препарату на інший з меншим впливом на ліпідний обмін (ІПЛІ).

• Іноді необхідно призначити препарати для зниження ліпідів, проте слід врахувати лікарські взаємодії.

• Якщо вагітна жінка, отримуючи схему на основі EFV, стає на допологовий

279

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ETR • Таблетки 100 та 200 мг.

• 200 мг 2 р/д.• Приймати після їжі.

CYP3A4, 2C9, та субстрат 2C19.

Індуктор 3A4; інгібітори 2C9 та 2C19.

41 година.

• Висип, у тому числі синдром Стивенса –Джонсона [c].

• Зустрічається у 17% пацієнтів. Висип найчастіше виникав на 2-му тижні лікування, тривав в середньому 11 днів та зникав самостійно (лише у 2% випадків виникала необхідність перервати лікування). Частіше спостерігався у жінок.

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

• Слід диференціювати з алергічною реакцією на інші препарати та здійснювати ретельний моніторинг. У разі розвитку синдрому Стивенса-Джонсона слід негайно відмінити препарат.

• У разі виникнення важких ПР показана заміна препарату на препарат з іншим профілем

280

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

токсичності (наприклад, ІП або ІПЛІ).

NVP

Доступний у формі таблеток 200 мг та пероральної суспензії.

• Таблетка 200 мг.

• Пероральна суспензія 50 мг/5 мл.

• 200 мг 1 р/д. протягом 14 днів (початкова доза); потім по 200 мг 2 р/д

• Приймати незалежно від їжі.

• Повторити прийом з початкової дози, якщо терапію припинено на >7 днів.

• Якщо у пацієнта розвивається висип від легкого до помірного

Субстрат CYP450, індуктор 3A4 та 2B6; на 80% виділяється з сечею (глюкуронідовані метаболіти, <5% у незмінному вигляді); 10% з калом.

25–30 годин

• Висип, у тому числі синдром Стівенса-Джонсона [c].

• Виникає в 15-50% випадків. Відміна необхідна в 7% випадків.

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

Необхідно диференціювати з алергічною реакцією на інші препарати (котримоксазол, антибіотики та ін.)При появі макульозної, папульозної висипки або сухого лущення шкіри прийом NVP слід продовжувати, але не збільшувати дозу до зникнення висипки.

При появі пухирців,

281

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

без системних симптомів, продовжувати прийом початкової дози до зникнення висипу, але не довше ніж 28 днів загалом.

• Токсична дія на печінку, включаючи некроз печінки зі смертельним наслідком:

• Ризик збільшується у пацієнток, які раніше не отримували АРВП, з кількістю CD4 >250 к/ мкл (до початку прийому NVP), та у чоловіків, які не отримували АРВП, з кількістю CD4 >400 к/ мкл (до початку прийому NVP). Терапію NVP не слід починати у

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Визначати рівень АлАт відповідно до діючого клінічного протоколу

виразок, мокнучих ділянок з лущенням або вогнищ ураження слизових оболонок, або лихоманки слід припинити АРТ,

в подальшому заміна NVP на ІП або ІПЛІ.

• Приймати початкову дозу протягом перших двох тижнів (1 таблетка на день), після чого збільшити її до терапевтичної

282

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

таких пацієнтів, крім випадків, коли користь переважує ризик.

• Гепатит, спричинений прийомом NVP, може супроводжуватися симптомами алергічної реакції. Зазвичай розвивається в перші 6-18 тижнів лікування, зрідка – через 48 тижнів.

. Якщо АлАт підвищується > норми в 8-10 разів, необхідно тимчасово припинити прийом усіх АРВП, доки АлАт не знизиться до прийнятного рівня, потім розпочати нову схему АРТ на підставі ІП або ІПЛІ.

283

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

RPV

Також входить до складу комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• таблетка 25 мг.

• 25 мг раз на день.

• Приймайте під час їди.

Субстрат CYP3A4.

50 годин • Висип [c].

• Депресія, безсоння, головний біль.

• RPV, як правило, добре переноситься.

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

• Слід диференціювати з алергічною реакцією на інші препарати та здійснювати ретельний моніторинг. У разі розвитку синдрому Стивенса-Джонсона слід негайно відмінити препарат.

• У разі виникнення важких ПР показана заміна препарату на препарат з іншим профілем

RPV/TDF/FTC• таблетка (RPV 25 мг плюс TDF 300 мг плюс FTC 200 мг).

• 1 таблетка раз на день.

• Приймайте під час їжі.

(RPV/TAF/FTC)

Одефсі:таблетка (RPV 25 мг плюс TAF 25 мг плюс FTC 200 мг).

Одефсі:• 1 таблетка раз на день.

• Приймайте під час їди.

284

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• від 1% до 9% учасників клінічних випробувань відмічали депресивні розлади

• Гепатотоксичність.

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Визначати рівень АлАт відповідно до діючого клінічного протоколу

токсичності (наприклад, ІП або ІПЛІ).

• У випадку важких або тривалих розладів ЦНС, важкої депресії, суїцидальних тенденцій показана заміна RPV на ІП або ІПЛІ.

• Якщо АлАт підвищується > норми в 3-8 разів – рекомендувати

285

Додаток K-2, Таблиця 45. Характеристики ННІЗТМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг

побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

застосування гепатопротекторів. Якщо АлАт підвищується > норми в 8-10 разів, необхідно тимчасово припинити прийом усіх АРВП, доки АлАт не знизиться до прийнятного рівня, потім розпочати нову схему АРТ на основі ІП або ІПЛІ.

[a] Для коригування дози при нирковій або печінковій недостатності див.: Додаток S, Таблиця 56.[b] Див. також Таблицю 42.[c] Рідкісні випадки синдрому Стівенса-Джонсона; навища частотність висипу спостерігалася з NVP: NVP>EFV > ETR. При

виникнені, необхідно припинити прийом усіх АРВП до зникнення симптомів. Здійснювати моніторинг стану шкіри, температури тіла,

286

внутрішньовенна гідратація, парентеральне харчування, знеболення, зниження температури тіла, емпіричне призначення антибіотиків широкого спектра дії. Після зникнення симптомів відновити АРТ, призначивши препарати іншого класу (наприклад ІП аба ІПЛІ). Ніколи не слід поновлювати застосування ННІЗТ.

[d] Близько 50% пацієнтів, які приймають EFV, можуть відчувати якісь із симптомів.

ДОДАТОК K-3Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)

Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ATVТакож входить до складу комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• капсули 100, 150, 200 і 300 мг;• окремий па

У пацієнтів, які не отримували АРТ:

• (ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) 1 р/

Інгібітор та субстрат CYP3A4; слабкий інгібітор CYP2C8; інгібітор UGT1A1.Рекомендовано коригування дози для пацієнтів з печінковою недостатністю (див.: Додаток B, Таблиця 7).

7 годин. Кімнатна температура (до 25° C).

Непряма гіпербілірубінемія.Збільшення некон’югованого білірубіну є поширеною побічною дією ATV.Ризик виникнення непрямої гіпербілірубінемії є найвищим у пацієнтів, котрі мають два алелі UGT1A1 зі зниженою функцією

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

Зазвичай не вимагає заміни терапії. Якщо симптоми тривожать пацієнта, заміна на інший ІП, ННІЗТ або ІПЛІ. Якщо при прийомі ATV рівень білірубіну підвищується > норми в 5-6 разів, необхідно відмінити

287

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

кетик з пероральним порошком 50 мг.

д; або• ATV 400 мг 1 р/д.

Із TDF або у пацієнтів, які отримували АРТ:

• (ATV 300 мг плюс

Пролонгація інтервалу PR..

Гіперглікемія.

.

• Необхідно застосовувати з обережністю у пацієнтів з уже наявними порушеннями провідності або з супутніми препаратами, які можуть

ATV та замінити препарат на інший ІП, ННІЗТ або ІПЛІ.

При виникненні пролонгації інтервалу PR, заміна ATV на інший ІП, ННІЗТ або ІПЛІ.

288

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

RTV 100 мг) 1р/д.

Із EFV у пацієнтів, які не отримували АРТ:

• (ATV 400 мг плюс RTV 100

Жовчокам’яна хвороба.

Сечокам’яна хвороба.

зумовити пролонгацію PR.

• Рекомендується визначати рівень глюкози натщесерце перед початком лікування і вподальшому відповідно до діючого

З метою корекції рекомендуються наступні заходи:

• дієта і фізичні вправи.

289

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

мг) 1 р/д.

Приймайти під час їжі.

Для рекомендацій щодо дозування з антагоністами H2 та ІПП див. Таблицю 19a.

Ниркова недостатність.

Гепатотоксичність.До факторів ризику належать:ко-інфекції ВГВ, ВГС;

клінічного протоколу

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Проведеня УЗД ОЧП з періодичністю відповідно до діючого клінічного протоко

• Лікування ЖКХ відповідно до діючих клінічних протоколі

290

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

зловживання алкоголем;одночасний прийом інших гепатотоксичних препаратів;початкове підвищення активності АлАт , АсАт .

лу. Не призначати пацієнтам з ознаками ЖКХ

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Проведеня УЗД нирок з періодичністю відповідно до діючого клінічного

в. Заміна ATV на інший ІП, ІПЛІ або ННІЗТ.

291

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

Гіперліпідемія (особливо при посиленні RTV).Є характерним для усіх препаратів класу.Як правило розвивається через кілька місяців від початку лікування.Для усіх ІП характерним є ↑ рівнів ЛПНЩ, загального холестерину, ТГ, та ЛПВЩ

протоколу. Не призначати пацієнтам з ознаками СКХ

• Визначати кліренс креатиніну перед початком АРТ.• Забезпечити моніторинг рівня креатиніну у

• Лікування СКХ відповідно до діючих клінічних прот

292

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

Шкірний висип.сироватці крові, а також показників загального аналізу сечі.

• Забезпечити контроль активності печінкових трансаміназ перед початком АРТ, в подаль

околів. Заміна ATV на інший ІП, ІПЛІ або ННІЗТ.

293

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

шому з періодичністю відповідно до діючого клінічного протоколу.

• Відміна ATV необхідна у випадку важкої ни

294

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• Початкова гіперліпідемія є фактором ризику.• Показники ліпідного обміну натщесерце

ркової недостатності.• Заміна на ІПЛІ або ННІЗТ.

295

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

рекомендується визначати перед початком АРТ та в подальшому з періодичністю відповідно до діючого клінічного протоколу.

• У випадку виникнення проявів ураження печінки слід

296

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

перш за все виключити інші причини, окрім реакції гепато

297

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

токсичності (гострий вірусний гепатит, алкогольний гепа

298

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

тит, загострення хронічного вірусного гепатиту як прояв С

299

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ВІС тощо).• У симптоматичних пацієнтів та/або пацієнтів з пі

300

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

двищенням активності амінотрансфераз >8-10 разів вище ме

301

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

жі норми слід обміркувати можливість/доцільність припинен

302

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ня АРТ або у разі її продовження забезпечити ретельний

303

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

моніторинг та гепатопротекторну терапію, а також здійс

304

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

нити заміну ATV на інший ІП, ІПЛІ або ННІЗТ.

• З мет

305

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ою зменшення впливу на ліпідний обмін рекомендовано ко

306

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

рекцію способу життя (дієта, фізичні вправи, відмова від ку

307

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ріння).• Слід розглянути можливість заміни препарату на ін

308

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ший з меншим впливом на ліпідний обмін (ІПЛІ).

Іноді необхідно

309

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

призначити препарати для зниження ліпідів, проте слід врахувати лікарські взаємодії.

• У разі виникнення висипу слід дифере

310

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

нціювати з алергічною реакцією на інші препарати та здійс

311

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

нювати ретельний моніторинг. • У разі виникнення важких ПР

312

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

показана заміна препарату на препарат з іншим профілем

313

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

токсичності (ІПЛІ).

DRV• Таблетки 75, 150, 300,400, 600 і 800 мг.

У пацієнтів, які отримували або не отримували АРТ, без мутацій DRV:

(DRV 800 мг плюс RTV 100 мг) 1 р/д.

У пацієнтів, які отримували АРТ, з

Інгібітор та субстрат CYP3A4.Індуктор CYP2C9.

15 годин (при комбінації з RTV).

Кімнатна температура (до 25°).

Шкірний висип (10%): DRV містить сульфаніламідний компонент; повідомлялося про синдром Стівенса-Джонсона, токсикоепідермальний некроліз, гострий генералізований екзантематозний пустульозний висип, а також

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

Необхідно диференціювати з алергічною реакцією на інші препарати (котримоксазол, антибіотики та ін.)При появі макульозної, папульозної висипки або сухого лущення

314

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

однією або більше DRV-резистентними мутаціями:

(DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д.

Непосилений DRV не рекомендовано.

Приймайте під час їжі.

мультиморфну еритему.

Гепатотоксичність.

Діарея, нудота.

Виникнення симптомів з боку ШКТ найчастіше спостерігається вже після прийому перших доз препаратів.Специфічні фактори ризику відсутні. Дана група ПР може

• Дивись ATV

• Консультування пацієнта з приводу ПР. Рекомендації щодо

шкіри прийом DRV слід продовжувати.При появі пухирців, виразок, мокнучих ділянок з лущенням або вогнищ ураження слизових оболонок, або лихоманки слід припинити АРТ,в подальшому заміна DRV на інший ІП, ІПЛІ або ІПЛІ.

• Дивис

315

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

спостерігатися у всіх пацієнтів.

Головний біль.

Гіперліпідемія.

Гіперглікемія.

дієтичного харчування.• Зменшенню симптомів сприяє прийом препаратів з їжею. • Іноді доцільним є прийом препаратів проти нудоти (метокплопрамід) або протиді

ь ATV

• З метою зменшення нудоти рекомендується зас

316

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

.арейних препаратів (лоперамід).

• Консультування пацієнта з приводу ПР.

тосовувати протинудотні засоби перед прийомом чергової

317

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• Дивись ATV

• Дивись ATV

дози препарату.• Для зменшення діареї можна застосовувати

318

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

препарати на основі: насіння подорожника; кальцію; речови

319

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

н, що зменшують перистальтику (лоперамід); ферментів пі

320

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

дшлункової залози;• У випадку діареї-приймати достатньо

321

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

рідини, не допускати зневоднення, застосовувати антидіаре

322

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

йні препарати.

• Зазвичай дана ПР не потребує заміни сх

323

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

еми АРТ. Якщо пацієнт не може їх переносити, замініть DRV на

324

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

інший ІП.

• Дивись ATV

• Дивись ATV

LPV/rТаблетки:(LPV 200 мг плюс RTV 50 мг), або(LPV 100 мг

(LPV 400 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д, або(LPV 800 мг

Інгібітор і субстрат CYP3A4.

5–6 годин.

Пероральна таблетка є стабільною при кімнатній

Діарея, нудота.

Гіперліпідемія (особливо гіпертригліцериде

• Дивись DRV

• Дивись ATV

• Дивись D

325

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

плюс RTV 25 мг).

Пероральний розчин:Кожні 5 мл містять (LPV 400 мг плюс RTV 100 мг).

Пероральний розчин містить 42% спирту.

плюс RTV 200 мг) 1 р/д.

Дозування для прийому раз на день не рекомендовано для пацієнтів з ≥3 мутаціями, пов’язаними з LPV, вагітних жінок або пацієнтів, які отримують EFV, NVP, FPV, NFV, карбамазепін, фенітоїн або фенобарбітал.

З EFV або NVP (для пацієнтів, які отримували

температурі.Пероральний розчин є стабільним при температурі 2–8° C до дати, вказаної на етикетці, і стабільний не більше ніж 2 місяців при зберіганні за кімнатної температури (до 25° C).

мія).

Гепатотоксичність.

Резистентність до інсуліну/цукровий діабет.

Розвивається після тривалого застосування препарату (місяці).Клінічними проявами є поліурія, полідипсія, поліфагія, загальна слабкість; підвищення рівня глюкози у крові.

• Дивись ATV

• Фактором ризику є родинна схильність до ЦД.

• Рекомендується визначати рівень глюкози

RV

• Дивись ATV

• Дивись ATV

З метою корекції рекомендують

326

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

чи не отримували ІП):

• таблетки LPV/r 500 мг/125 мг 2 р/д (застосовуй

Кровотечі у пацієнтів з гемофілією.

Ішемічна хвороба серця

натщесерце перед початком лікування і вподальшому відповідно до діючого клінічного протоколу

• Для

ся наступні заходи:

• дієта і фізичні вправи;• заміна ATV на ІПЛІ або ННІЗТ

327

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

те комбінацію 2 таблетки LPV/r 200 мг/50 мг плюс 1 табл

пацієнтів з гемофілією власне застосування ІП є фактором ризику.• Слід утримуватися від застосування ІП у пацієнтів з гемофілією, віддаючи переваг

;• медикаментозна терапія ЦД (під спостереженням ендо

328

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

етка LPV/r 100 мг/25 мг для отримання загальної дози

у схемам АРТ на основі ННІЗТ та ІПЛІ.

• Ймовірність розвитку даних ПР підвищується у випадку наявності інших факторів ризику: куріння,

кринолога).

• У пацієнтів з гемо

329

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

LPV/r 500 мг/125 мг), або

• пероральний розчин LPV/r 533 мг/133 мг 2 р/д.

Таблетка:• Незалежно від прийому їжі.

Пероральний розчин:

літній вік, гіперліпідемія, АГ, ЦД, родинна схильність до ІХС.• З метою попередження рекомендується: проводити оцінку факторів ризику серцево-судинних

філією при виникненні кровотеч може бути необхідним засто

330

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• Приймайте під час їди.

захворювань; здійснювати моніторинг з метою виявлення пацієнтів з гіперліпідемією та гіпертригліцеридемією; коригувати стиль життя (харчування, фізичні

сування препаратів на основі фактора зсідання крові VIII.

331

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

вправи, відмова від куріння).

• При наявності гемофілії або серйозних порушеннях зсіданн

332

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

я крові слід здійснити заміну ІП на препарат іншого класу (Н

333

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

НІЗТ або ІПЛІ).

• Необхідною є своєчасна діагностика та

334

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

медикаментозна терапія інших факторів ризику серцево-су

335

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

динних захворювань: гіпертензії, гаперліпідемії, ЦД/інсулі

336

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

норезистентно-сті; корекція стилю життя.• Слід обміркув

337

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ати можливість заміни LPV/r на препарат з меншим впли

338

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

вом на ліпідний обмін (ННІЗТ або ІПЛІ).

RTV

Також входить до складу комбінованих препаратів з

• Таблетка 100

Як фармакокінетичний посилювач (бустер) інших ІП:• 100–

Субстрат CYP3A4 >2D6; потужний інгібітор 3A4, 2D6; індуктор

3–5 годин.

Таблетки не потребують зберігання в холодильнику.

Капсули

Діарея, нудота

Гіперліпідемія (особливо гіпертригліцеридемія).

• Дивись DRV

• Дивись ATV

• Дивись DRV

339

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

фіксованим дозуванням

мг.• М’яка желатинова капсула 100 мг.

Пероральний розчин містить 43% спирту.

400 мг на день в 1 або 2 окремих дозах (див. інші ІП щодо конкретних рекомендацій з дозування).

Таблетка:• Приймайти під час їжі.

Капсула або пероральний розчин:• Для покращення переносності приймайте під час їди, якщо це можливо.

CYP 1A2, 2C8, 2C9, а також 2C19 та UGT1A1.

зберігайте в холодильнику.Капсули можна залишати при кімнатній температурі (до 25° C) не більше 30 днів.

Пероральний розчин не можна зберігати в холодильнику.

Гепатотоксичність.

Зміна смакових відчуттів.

Гіперглікемія.

.

Можливе підвищення частоти кровотечій у пацієнтів з гемофілією.

• Дивись ATV

• Консультування пацієнтів з приводу ПР

• Дивись ATV

• Дивись LPV/r

• Дивись ATV

• Дивись ATV

• Рекомен

340

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

дувати спробувати не надавати цьому значення.

• Дивис

341

Додаток K-3, Таблиця 46. Характеристики Інгібіторів протеази(ІП)Міжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Умови зберігання

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ь ATV

• Дивись LPV/r

[a] Для коригування дози при печінковій недостатності див.: Додаток B, Таблиця 7.[b] Див. також Таблицю 42 Додаток J.

ДОДАТОК К-4

342

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

DTG

Також входить до складу комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням

• Таблетка 50 мг.

Наївні пацієнти, пацієнти з досвідом АРТ та лікування ІПЛІ:

• 50 мг 1 р/д.

Наївні пацієнти, пацієнти з досвідом АРТ, пацієнти, які не отримували ІПЛІ, при одночасному прийомі з EFV або рифампіном:

• 50 мг 2 р/д.

Пацієнти які отримували ІПЛІ і мають певні мутації резистентності

Опосередковане глюкуронування UGT1A1.

Незначний вплив CYP3A4.

~14 годин. • Є повідомлення про випадки РГЧ, включаючи висип, системні симптоми та дисфункція

• Слід консультувати пацієнтів про симптоми реакції гіперчутливості та наголосити на нео

• Негайно припинити прийом DTG та всіх препаратів АРТ. • Призначити патогенетичну та симптоматичну терапію

343

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

до ІПЛІ • 50 мг 2 р/д.

• Приймати незалежно від їжі.

органів (включаючи ураження печінки).• Випадки РГЧ становили <1% серед учасників клін

бхідності негайного звернення по медичну допомогу у випадку їх появи.

(антигістамінні препарати, кортикостероїди).• При зникненні симптомів РГЧ заміна DTG на ННІЗТ або ІП••

DTG/ABC/3TC

• таблетка (DTG 50 мг плюс ABC 600 мг плюс 3TC 300 мг).

• Приймати одну таблетку на день незалежно від їжі .

344

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ічних випробувань.

• Безсоння. Головний біль.• зустрічається з

• Консультування пацієнтів з приводу ПР

• Консультування паці

• Симптоматична терапія.• Як правило не потребує заміни терапії. Якщо симптоми тривожать пацієнта, заміна на інши

345

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

частотою ≥2% у пацієнтів, які приймали участь в клінічних випробуваннях

єнтів з приводу ПР.• Не призначати пацієнтам з наявними психіатричними порушення

й ІПЛІ, ННІЗТ або ІП.

• У випадку важких або тривалих розладів ЦНС, важкої депресії, суїцидальних тенде

346

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• Депресія та суїцидальні думки. (рідко; зазвичай у пацієнтів з уже наявними психіатричними

ми нцій показана заміна DTG на ІП або інший ІПЛІ.

347

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

EVGВітекта

Також доступний як компонент комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням (за торговою назвою та скороченням):

• Таблетки 85 і 150 мг.

З ATV/r раз на день або з LPV/r 2 р/д:

• 85 мг раз на день під час їди.

З 2 р/д DRV/r, FPV/r або TPV/r:

• 150 мг один раз на день під час їжі.

Непосилений EVG не рекомендовано.

CYP3A, субстрат UGT1A1/3.

~9 годин • Нудота.

• Діарея.

• Депресія та суїцидальні думки (рідко; зазвичай у пацієнтів з уже ная

• •

348

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

вними психіатричними станами).

EVG/c/FTC/TAFГенвойя:

• таблетка (EVG 150 мг плюс COBI 150 мг плюс FTC 200 мг плюс TAF 10 мг).

Генвойя:• 1 таблетка раз на день під час їди.

Не рекомендовано для пацієнтів з CrCl <30 мл/хв (див.:Додаток S, табл. 56 щодо формули для розрахунку CrCl).

Не рекомендовано для застосування з іншими АРВ-препаратами.

EVG: як описано вище.

COBI: CYP3A, CYP2D6 (мінорний); інгібітор CYP3A.

~13 годин. • •

349

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

EVG/c/FTC/TDF

Стрибілд:• Таблетка (EVG 150 мг плюс COBI 150 мг плюс FTC 200 мг плюс TDF 300 мг).

Стрибілд:• 1 таблетка раз на день під час їди.

Не рекомендовано для пацієнтів з CrCl <70 мл/хв (див.: Додаток S, табл. 56 щодо формули для розрахунку CrCl).

Не рекомендовано для застосування з іншими АРВ-препаратами.

~13 годин. • •

RAL

• Таблетка 400 мг.• Жувальн

• 400 мг 2 р/д.

З рифампіном:• 800

Опосередковане глюкуронування UGT1A1.

~9 годин • Висип, в тому чис

• Слід консультувати

• Негайно припинити прий

350

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

і таблетки 25 та 100 мг.•

мг 2 р/д.

Приймайте незалежно від їди.

лі синдром Стівенса-Джонсона, РГЧ і токсикоепідермальний некроліз.

У постмаркетинговому

пацієнтів про симптоми реакції гіперчутливості та наголосити на необхідності негайного

ом DTG та всіх препаратів АРТ. • Призначити патогенетичну та симптоматичну терапію (антигістамінні препарати,

351

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

спостереженні відзначалися рідкісні випадки важких шкірних реакцій та системних реакцій гіперчутливості серед пацієнтів, які отримували RAL

• Нудота. Діарея

звернення по медичну допомогу у випадку їх появи

• Слід інформуват

кортикостероїди).• При зникненні симптомів РГЧ заміна RAL на ННІЗТ або ІП

• Для зменшення ПР

352

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

• Безсоння. Головний біль.

• Підвищення КФК, м’язова

и пацієнтів проПР.

• Слід інформувати пацієнтів про ПР.

з боку ШКТ можна застосовувати патогенетичні та симптоматичні засоби.

• Для зменшення ПР з боку ШКТ

353

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

слабкість, а також гострий некроз м’язів.

• Депресія та суїцидальні дум

• Консультувати пацієнтів про симптоми ПР

• Дивись DTG

можна застосовувати патогенетичні та симптоматичні засоби.

• При виникненні симптомів заміна RAL

354

Додаток К-4, Таблиця 47. Характеристики інгібіторів інтегразиМіжнародна непатентована назва(Скорочення)

Лікарська форма

Рекомендації щодо дозування [a]

Шлях виведення/метаболізм

Період напів-виведення у сироватці

Побічні ефекти [b]

Профілактика/моніторинг побічних реакцій

Дії при виникненні побічних реакцій

ки (рідко; зазвичай у пацієнтів з уже наявними психіатричними станами).

на інший ІПЛІ, ІП або ННІЗТ• Патогенетична, симптоматична терапія

• Дивись DTG

[a] Для коригування дози при печінковій недостатності див.: Додаток B, Таблиця 7.[b] Див. також Таблицю 14.

355

ДОДАТОК LФармакокінетична взаємодія може відбуватись під час всмоктування, метаболізму або виведення АРВ та/або препаратів, які взаємодіють з ними. Ця таблиця не включає повний список всіх можливих механізмів взаємодії окремих АРВ-препаратів (наприклад, транспортерів); проте в ній перераховано найбільш поширені механізми відомої взаємодії та звернуто увагу на всмоктування, а також взаємодію, опосередковану CYP та UGT1A1.Примітка: три крапки (...) вказують на відсутність клінічно достовірної взаємодії шляхом цих механізмів.

Таблиця 48Механізми взаємодії АРВ-препаратів

АРВ- препарати за

класом

Механізми, що можуть впливати або зазнавати впливу внаслідок

перорального всмоктування АРВ-препаратів

Ферменти, які метаболізуються, індукуються або сповільнюються АРВ-препаратами

Інші механізми міжлікарської взаємодії

підвищення рН

у шлунку

катіонне хелювання

р-глікопрот

еїн

Субстрат CYP

Інгібітор CYP

Індуктор CYP

UGT1A1

Інгібітори перенесення ланцюга інтегрази (ІПЛІ)Долутегравір (DTG)

… Концентрація знижується під дією препаратів, які містять полівалентні катіони (наприклад, Ca, Mg, Al, Fe, Zn)

Субстрат 3A4 (незначний вплив)

… … Субстрат Інгібітор ниркових транспортерів ОCT2 та MATE

Елвітегравір (EVG)

… … 3A4 … 2С9 Субстрат …

Ралтегравір (RAL)

… … … … Субстрат …

Фармакокінетичні (ФК) посилювачіCOBI … … Інгібітор 3A4 3A4, 2D6 … … …RTV … … Субстрат, 3A4, 2D6 3A4, 2D6 1A2, Індуктор …

356

Таблиця 48Механізми взаємодії АРВ-препаратів

АРВ- препарати за

класом

Механізми, що можуть впливати або зазнавати впливу внаслідок

перорального всмоктування АРВ-препаратів

Ферменти, які метаболізуються, індукуються або сповільнюються АРВ-препаратами

Інші механізми міжлікарської взаємодії

підвищення рН

у шлунку

катіонне хелювання

р-глікопрот

еїн

Субстрат CYP

Інгібітор CYP

Індуктор CYP

UGT1A1

інгібітор (меншою мірою)

2C8, 2C9, 2C19

Інгібітори протеази (ІП)Примітка: коли ІП приймаються одночасно з ФК-посилювачами (бустерами), необхідно брати до уваги фармакологічні властивості обох препаратів, оцінюючи їх можливу взаємодію. ATV Концент

рація знижуєт

ься

… Субстрат, індуктор, інгібітор

3A4 3A4, 2C8 (слабкий)

… Інгібітор Інгібітор ОАТП

DRV … … Субстрат 3A4 3A4 2C9 … Інгібітор ОАТПFPV Концент

рація знижуєт

ься антагоністом Н2

… Субстрат, інгібітор

3A4 3A4 3A4 (слабкий

)

… …

LPV … … Субстрат 3A4 3A4 … … Інгібітор ОАТПSQV … … Субстрат,

інгібітор3A4 3A4 … … Інгібітор ОАТП

TPV … … Субстрат, 3A4 2D6 3A4, … Інгібітор ОАТП

357

Таблиця 48Механізми взаємодії АРВ-препаратів

АРВ- препарати за

класом

Механізми, що можуть впливати або зазнавати впливу внаслідок

перорального всмоктування АРВ-препаратів

Ферменти, які метаболізуються, індукуються або сповільнюються АРВ-препаратами

Інші механізми міжлікарської взаємодії

підвищення рН

у шлунку

катіонне хелювання

р-глікопрот

еїн

Субстрат CYP

Інгібітор CYP

Індуктор CYP

UGT1A1

індуктор 1A2, 2C19

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)EFV … … … 2B6

(насамперед), 2A6,

3A4

2C9, 2C19, 3A4

3A4, 2B6 … …

ETR … … Індуктор 3A4, 2C9, 2C19

2C9, 2C19 3A4 … …

NVP … … … 3A4, 2B6 … 3A4, 2B6 … …RPV Концент

рація знижуєт

ься

… … 3A4 … … … …

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ)ABC … … … … … … Субстрат Субстрат алкоголь-дегідрогіназиFTC … … … … … … … …3TC … … … … … … … …TAF … … Субстрат … … … … Субстрат ОАТПTDF … … Субстрат … … … … Конкурування активної ниркової

канальцевої секреції

358

Таблиця 48Механізми взаємодії АРВ-препаратів

АРВ- препарати за

класом

Механізми, що можуть впливати або зазнавати впливу внаслідок

перорального всмоктування АРВ-препаратів

Ферменти, які метаболізуються, індукуються або сповільнюються АРВ-препаратами

Інші механізми міжлікарської взаємодії

підвищення рН

у шлунку

катіонне хелювання

р-глікопрот

еїн

Субстрат CYP

Інгібітор CYP

Індуктор CYP

UGT1A1

AZT … … … … … … … ГлюкуронідаціяАнтагоніст CCR5

MVC … … Субстрат 3А4 … … … …Інгібітор злиття

T20 … … … … … … … …

359

ДОДАТОК М

У цій таблиці перераховано тільки ті препарати, що не повинні прийматись одночасно ні в якому дозуванні, незважаючи на посилення RTV або COBI (якщо не вказано інше). Додаткову інформацію про ФК-взаємодію див. у таблицях 50 та 51.

Таблиця 49 Препарати, які не слід застосовувати з обраними АРВ-препаратами з огляду на встановлену або прогнозовану фармакокінетичну взаємодію

АРВ-препарати [a, b]

Кардіо-препарати

Гіпо-ліпідемічні препарати

Проти-інфекційні препарати

Проти-епілептичні препарати

Невро-логічні

препарати

Трави Препарати проти ВГС [c]

Інші препарати

ATV +/- RTV або COBI

ДронедаронЕплеренонІвабрадинРанолазин

ЛовастатинСимвастатин

РифампінРифапентин

Лише ATV/c:КарбамазепінФенобарбіталФенітоїн

ЛурасидонМідазолам [e]ПимозидТріазолам

Звіробій Елбасвір/гразопревірСимепревір

АлфузосинЦисаприд [f]Похідні алкалоїдів ріжків ФлібансеринІринотеканСалметеролСилденафіл при ЛАГ

DRV/c або DRV/r

ДронедаронЕплеренонІвабрадинРанолазин

ЛовастатинСимвастатин

РифампінРифапентин

Лише DRV/c:КарбамазепінФенобарбіталФенітоїн

ЛурасидонМідазолам [e]ПимозидТріазолам

Звіробій ДасабувірЕлбасвір/гразопревірОмбітасвірПаритапревірСимепревір

АлфузосинЦисаприд [f]Похідні алкалоїдів ріжків ФлібансеринСалметеролСилденафіл при ЛАГ

FPV+/-RTV

ДронедаронЕплеренонФлекаїнідІвабрадинПропафенонРанолазин

ЛовастатинСимвастатин

РифампінРифапентин

Немає ЛурасидонМідазолам [e]ПимозидТріазолам

Звіробій ДасабувірОмбітасвірПаритапревірСимепревір

АлфузосинЦисаприд [е]Похідні алкалоїдів ріжків ФлібансеринСалметеролСилденафіл при ЛАГ

LPV/r ДронедаронЕплеренонІвабрадинРанолазин

ЛовастатинСимвастатин

Рифампін [f]Рифапентин

Немає ЛурасидонМідазолам [e]Пимозид

Звіробій ДасабувірЕлбасвір/гразопревірОмбітасвір

АлфузосинЦисаприд [е]Похідні алкалоїдів ріжків Флібансерин

360

Таблиця 49 Препарати, які не слід застосовувати з обраними АРВ-препаратами з огляду на встановлену або прогнозовану фармакокінетичну взаємодію

АРВ-препарати [a, b]

Кардіо-препарати

Гіпо-ліпідемічні препарати

Проти-інфекційні препарати

Проти-епілептичні препарати

Невро-логічні

препарати

Трави Препарати проти ВГС [c]

Інші препарати

Тріазолам ПаритапревірСимепревір

СалметеролСилденафіл при ЛАГ

SQV/r АміодаронДизопірамідДофетилідДронедаронЕплеренонФлекаїнідІвабрадинЛідокаїнПропафенонХінідинРанолазин

ЛовастатинСимвастатин

КларитроміцинДапсонЕритроміцинПентамідин (парентерально)РифампінРифапентинКвінін

Немає КлозапінГалоперидолЛурасидонМідазолам [e]Фенотіазини [g]ПимозидТразодонТріазоламЗипрасидон

Добавки часникуЗвіробій

ДасабувірЕлбасвір/гразопревірОмбітасвірПаритапревірСимепревір

АлфузосинЦисаприд [f]Похідні алкалоїдів ріжків ФлібансеринТакролімусСалметеролСилденафіл при ЛАГ

TPV/r АміодаронДронедаронЕплеренонФлекаїнідІвабрадинПропафенонХінідинРанолазин

ЛовастатинСимвастатин

РифампінРифапентин

Немає ЛурасидонМідазолам [d]ПимозидТріазолам

Звіробій ДасабувірЕлбасвір/гразопревірЛедіпасвірОмбітасвірПаритапревірСимепревірСофосбувір

АлфузосинЦисаприд [е]Похідні алкалоїдів ріжків ФлібансеринСалметеролСилденафіл при ЛАГ

EFV Немає Немає Немає Немає Немає Звіробій ДасабувірЕлбасвір/гразопревірОмбітасвірПаритапревірСимепревір

Немає

361

Таблиця 49 Препарати, які не слід застосовувати з обраними АРВ-препаратами з огляду на встановлену або прогнозовану фармакокінетичну взаємодію

АРВ-препарати [a, b]

Кардіо-препарати

Гіпо-ліпідемічні препарати

Проти-інфекційні препарати

Проти-епілептичні препарати

Невро-логічні

препарати

Трави Препарати проти ВГС [c]

Інші препарати

ETR Немає Немає РифампінРифапентин

КарбамазепінФенобарбіталФенітоїн

Немає Звіробій ДасабувірЕлбасвір/гразопревірОмбітасвірПаритапревірСимепревір

Клопидогрель

NVP Немає Немає Рифапентин Немає Немає Звіробій ДасабувірЕлбасвір/гразопревірОмбітасвірПаритапревірСимепревір

Кетоконазол

RPV Немає Немає РифампінРифапентин

КарбамазепінОкскарбамазепінФенобарбіталФенітоїн

Немає Звіробій ДасабувірОмбітасвірПаритапревір

ІПП

MVC Немає Немає Рифапентин Немає Немає Звіробій ДасабувірОмбітасвірПаритапревір

Немає

DTG Дофетилід Немає Рифапентин Немає Немає Звіробій Немає НемаєEVG/cЩодо EVG + ІП/r, див.

ЕплеренонІвабрадинРанолазин

ЛовастатинСимвастатин

РифампінРифапентин

КарбамазепінФенобарбіталФенітоїн

ЛурасидонПимозидМідазолам [d]Тріазолам

Звіробій ДасабувірЕлбасвір/гразопревірЛедипрасвірОмбітасвір

АлфузосинЦисаприд [е]Похідні алкалоїдів ріжків ФлібансеринСалметерол

362

Таблиця 49 Препарати, які не слід застосовувати з обраними АРВ-препаратами з огляду на встановлену або прогнозовану фармакокінетичну взаємодію

АРВ-препарати [a, b]

Кардіо-препарати

Гіпо-ліпідемічні препарати

Проти-інфекційні препарати

Проти-епілептичні препарати

Невро-логічні

препарати

Трави Препарати проти ВГС [c]

Інші препарати

препарати, перераховані для обраних ІП

ПаритапревірСимепревір

Силденафіл при ЛАГ

RAL Немає Немає Немає Немає Немає Немає Немає НемаєTAF Немає Немає RFB

РифампінРифапентин

Немає Немає Звіробій Немає Немає

[a] DLV, IDV, NFV та RTV (як монопрепарат ІП), T-20 та НІЗТ (крім TAF) не включено в цю таблицю. Див. відповідні інструкції до упаковок препаратів з інформацією про їх застосування щодо взаємодії препаратів з DLV, IDV, NFV та RTV (як монопрепарат ІП).[b] Деякі перераховані препарати протипоказані з теоретичних міркувань. Тому в цю таблицю включено препарати з вузькими терапевтичними індексами та прогнозованою участю CYP450 3A, 2D6 в метаболізмі або з невідомими шляхами метаболізиу. Така взаємодія може статися або не статися у пацієнтів.[c] Перелічені препарати проти ВГС включають тільки ті, що представлені на ринку на час видання цього Протоколу.[d] Застосування перорального Мідазоламу протипоказано. Одноразові парентеральні дози Мідазоламу можуть застосовуватись з обережністю і надаватися за умови належного контролю як седативний засіб під час процедури.[е] Виробник цисаприду має протокол обмеженого доступу для пацієнтів, що відповідають певним клінічним критеріям.[f] У дослідженнях за участю здорових добровольців висока частота підвищення рівня сироваткової трансамінази 4 ступеня спостерігалась при додаванні вищої дози RTV до LPV/r або SQV або при використанні подвійної дози LPV/r з рифампіном для компенсації індукційного ефекту рифампіну; відповідно, ці стратегії дозування використовувати не слід, якщо існують альтернативи.[g] Фенотіазини включають хлорпромазин, флуфеназин, месоридазин, перфеназин, прохлорперазин, прометазин, татіоридазин.

Пропоновані альтернативи до:• ловастатину, симвастатину: флувастатин, пітавастатин і правастатин (окрім правастатину з DRV/r) мають найменший потенціал

взаємодії препаратів (див. Таблицю 49a). Застосовуйте аторвастатин і Росувастатин з обережністю; починайте з найменшої можливої

363

дози і титруйте з урахуванням переносності та гіполіпідемічної ефективності;• рифампіну: RFB (з коригуванням дози, див. Таблиці 50a та 50b);• Мідазоламу, тріазоламу: темазепам, лоразепам, оксазепам;• силденафілу для ЛАГ: селексипаг.

ДОДАТОК N(ТАБЛИЦІ 50-51)

У цій таблиці наведено відому або прогнозовану інформацію про ФК-взаємодію між ІП та не-АРВ-препаратами. За наявності інформації, взаємодію деяких ФК-посилених (за допомогою RTV або COBI) та непосилених ІП наведено окремо. Термін «Усі ІП» стосується як непосилених, так і RTV- або COBI-посилених ІП. Інформацію про взаємодію АРВ-препаратів та рекомендації щодо дозування див. таблиці 50c, 51a та 51b.Примітка: NFV та IDV НЕ включено в цю таблицю. Див. інструкції про застосування NFV та IDV щодо інформації про взаємодію з цими ІП.

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Засоби для зниження кислотності

Антациди

ATV, ATV/c, ATV/r При одночасному прийомі ↓ATV є передбачуваним.

Давайте ATV мінімум за 2 години до або через 1-2 години після антацидів або буферизованих препаратів.

FPV AUC APV ↓18%; ↔Cmin у APV

Не давайте FPV одночасно з антацидами (або мінімум за 2 години до або через 1 годину після).

TPV/r AUC TPV ↓27% Давайте TPV мінімум за 2 години до або через 1 годину після антацидів.

Антагоністи рецептора H2

ATV (непосилений) ↓ATV Одноразова доза антагоніста рецептора H2 не повинна перевищувати дозу, еквівалентну фамотидину 20 мг, а сукупна добова доза не повинна перевищувати дозу, еквівалентну фамотидину 20 мг 2р/д у пацієнтів, що раніше не отримували АРТ.Давайте ATV мінімум за 2 години до та мінімум через 10 годин після антагоніста рецептора H2.

364

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

ATV/c, ATV/r ↓ ATV Доза антагоніста рецептора H2 не повинна перевищувати дозу, еквівалентну фамотидину 40 мг 2 р/д у пацієнтів, які раніше не отримували АРТ, або 20 мг 2 р/д у пацієнтів, які раніше отримували АРТ.Давайте ATV 300 мг плюс COBІ 150 мг або RTV 100 мг одночасно з та/або через >10 годин після дози антагоніста рецептора H2.При застосуванні TDF та антагоніста рецептора H2 у пацієнтів, які раніше не отримували АРТ, застосовуйте ATV 400 мг плюс COBІ 150 мг або RTV 100 мг.

DRV/c, DRV/r, LPV/r

Істотний вплив не виявлено або не очікується.

Коригування дози необов’язкове.

FPV (непосилений) AUC APV ↓30%; істотних змін в Cmin APV немає.

Якщо одночасне застосування необхідне, давайте FPV мінімум за 2 години до антагоніста рецептора H2. Розгляньте можливість посилення FPV за допомогою RTV.

ІПП ATV (непосилений) ↓ATV ІПП не рекомендовані пацієнтам, які приймають непосилений ATV. У цих пацієнтів розгляньте можливість застосування альтернативних засобів для зниження кислотності, посилення за допомогою RTV або COBI або альтернативних ІП.

ATV/c, ATV/r ↓ ATV ІПП не повинні перевищувати дозу, еквівалентну омепразолу 20 мг на день у пацієнтів, що не отримували ІП. ІПП повинні прийматися мінімум за 12 годин до ATV/c або ATV/r.ІПП не рекомендовано у пацієнтів, які вже отримували ІП.

DRV/c Істотний вплив не очікується.

Коригування дози необов’язкове.

365

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

DRV/r AUC омепразолу ↓42%

Коригування дози необов’язкове.

FPV, FPV/r, LPV/r Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

SQV/r AUC SQV ↑82% Моніторте токсичні ефекти SQV.TPV/r ↓ омепразолу Може знадобитись збільшення дози омепразолу.

Антикоагулянти та антитромбоцитарні препаратиАпіксабан Усі ІП ↑ апіксабану є

очікуваним.Уникайте одночасного прийому.

Дабігатран Усі RTV-посилені ІП, ATV/c, DRV/c

↑ дабігатрану є можливим.

Коригування дози не потрібне, якщо CrCl >50 мл/хв. Уникайте одночасного прийому, якщо CrCl <50 мл/хв.

Едоксабан Усі ІП ↑ Едоксабану Уникайте одночасного прийому.Ривароксабан Усі ІП ↑ ривароксабану Уникайте одночасного прийому.Тікагрелор Усі ІП ↑ тікагрелору є

очікуваним.Уникайте одночасного прийому.

Ворапаксар Усі ІП ↑ Ворапаксару є очікуваним.

Уникайте одночасного прийому.

Варфарин

PI/r ↓ варфарину є можливим.

Ретельно моніторте МНВ при припиненні або початку прийому PI/r та відповідно коригуйте дозу варфарину.

ATV/c, DRV/c Нема даних. Ретельно моніторте при припиненні або початку прийому PI/с та відповідно коригуйте дозу варфарину.При заміні RTV на COBI очікується, що вплив COBI на варфарин не буде еквівалентним впливу RTV на варфарин.

Протисудомні препарати

366

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Карбамазепін

ATV, FPV (непосилені)

Може істотно ↓ рівні IП.

Не приймайте одночасно.Розгляньте можливість застосування альтернативного протисудомного препарату.

ATV/c, DRV/c ↓ COBI є очікуваним.↓ рівнів ІП є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

ATV/r, FPV/r, LPV/r, SQV/r, TPV/r

↑ карбамазепіну є можливим.TPV/r ↑ AUC карбамазепіну 26%.Може істотно ↓ рівні ІП.

Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату або моніторте рівні обох препаратів та оцінюйте вірусологічний відповідь. Не приймайте одночасно з LPV/r або FPV/r раз на день.

DRV/r AUC карбамазепіну ↑45%.DRV: без істотних змін.

Моніторте рівень протисудомного препарату і відповідно коригуйте дозу.

Етосуксимід Усі ІП ↑ Етосуксиміду є можливим.

Здійснюйте клінічний моніторинг щодо токсичних ефектів Етосуксиміду.

Ламотригін ATV (непосилений) Ламотригін: вплив відсутній

Коригування дози необов’язкове.

ATV/r AUC Ламотригіну ↓32%.

Може знадобитися збільшення дози Ламотригіну; розгляньте можливість моніторингу концентрації Ламотригіну або застосування іншого протисудомного препарату.LPV/r AUC Ламотригіну

↓50%.LPV: без істотних змін.

367

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

ІП/r (крім ATV/r або LPV/r)

↓ Ламотригіну є можливим.

ATV/c, DRV/c Нема даних. Моніторте концентрацію Ламотригіну або розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату.

Фенобарбітал

ATV/cDRV/c

↓ COBI є очікуваним.↓ рівнів ІП є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Усі непосилені ІП або ІП/r

Може істотно ↓ рівні ІП.

Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату або моніторте рівні обох препаратів та оцінюйте вірусологічну відповідь.Не приймайте одночасно з LPV/r або FPV/r раз на день або непосиленим ATV чи FPV.

Фенітоїн ATV, FPV (непосилені)

Може істотно ↓ рівні ІП.

Не приймайте одночасно. Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату чи ATV/r або FPV/r.

ATV/r, DRV/r, SQV/r, TPV/r

↓ фенітоїну є можливим.↓ ІП є можливим

Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату або моніторте рівні обох препаратів та оцінюйте вірусологічну відповідь.

ATV/c, DRV/c ↓ COBI є очікуваним.↓ рівнів ІП є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

FPV/r AUC фенітоїну ↓22%.AUC APV ↑20%.

Моніторте рівень фенітоїну та відповідно коригуйте дозу. Зміна дози FPV/r не рекомендується.

368

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

LPV/r AUC фенінтоїну ↓31%.AUC LPV/r ↓33%.

Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату або моніторте рівні обох препаратів та оцінюйте вірусологічну відповідь. Не приймайте одночасно з LPV/r раз на день.

Вальпроєва кислота

LPV/r ↓ або ↔VPA є можливим.AUC LPV ↑75%.

Моніторте рівні VPA та вірусологічну відповідь. Моніторте щодо токсичності, пов’язаної з LPV.

Антидепресанти, транквілізатори та нейролептики (див. також розділ «Седативні/снодійні препарати» нижче)

Бупропіон

LPV/r AUC бупропіону ↓57%. Титруйте дозу бупропіону з урахуванням клінічної відповіді.TPV/r AUC бупропіону ↓46%.

Буспірон Усі ІП ↑ буспірону є очікуваним.

Застосовуйте низьку дозу буспірону з обережністю і титруйте дозу буспірону з урахуванням клінічної відповіді.

Флувоксамін Усі ІП ↑ або ↓ ІП є можливим.

Розгляньте можливість застосування іншого терапевтичного засобу.

Інші селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну(SSRI) (наприклад, циталопрам, есциталопрам, флуоксетин,

RTV Есциталопрам ↔. Титруйте дозу SSRI відповідно до клінічної відповіді.DRV/r AUC пароксетину

↓39%.AUC сертраліну ↓49%.

FPV/r AUC пароксетину ↓55%.

ATV/r, LPV/r, SQV/r, TPV/r

Нема даних.

369

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

пароксетин, сертралін)

ATV/c, DRV/c Вплив невідомий. Титруйте дозу SSRI з використанням найменшої можливої початкової або підтримувальної дози.

Кветіапін Усі ІП ↑ кветіапіну є очікуваним.

Починаючи кветіапін у пацієнта, який приймає ІП:• Починайте застосування кветіапіну в найнижчій дозі і титруйте за

потреби. Моніторте ефективність кветіапіну та ПР.

Починаючи ІП у пацієнта, який отримує стабільну дозу кветіапіну:• Зменшіть дозу кветіапіну до 1/6 від початкової дози. Ретельно

моніторте ефективність кветіапіну та ПР.Інші нейролептики (напр., перфеназин, рисперидон, тіоридазин)

ATV/c, DRV/c, усі ІП/r

↑ нейролептиків є можливим.

Титруйте дозу нейролептиків, застосовуйте найменшу початкову дозу, та відповідно коригуйте підтримувальну дозу. Моніторте токсичні ефекти.

Тразодон

Усі ІП, крім SQV/r RTV 200 мг 2 р/д ↑ AUC тразодону 240%

Застосовуйте найменшу дозу тразодону та моніторте серцево-судинні ПР.

SQV/r ↑ тразодону є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Трициклічні антидепресанти (ТСА)

Амітриптилін, десипрамін, доксепін,

Всі ІП/r, ATV/c, DRV/c

↑ TCA є очікуваним. Застосовуйте найменшу дозу TCA і титруйте з урахуванням клінічної оцінки та/або рівнів препарату.

370

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

іміпрамін,нортриптилін

Протигрибкові препарати

Флуконазол

ATV/c, ATV/r Істотний вплив не спостерігається або не очікується.

Коригування дози необов’язкове.

SQV/r Нема даних з посиленим RTV.

Коригування дози необов’язкове.

TPV/r AUC TPV ↑50%. Флуконазол >200 мг на день не рекомендовано. Якщо показано флуконазол у високих дозах, розгляньте можливість застосування альтернативних АРВ-препаратів.

Ісавуконазол

LPV/r AUC ісавуконазолу ↑96%.AUC LPV ↓27%.

При одночасному прийомі розгляньте можливість моніторингу концентрацій ісавуконазолу та оцінки вірусологічної відповіді.

Усі ІП, крім LPV/r ↑ ісавуконазолу є можливим.↑ або ↓ ІП є можливим.

При одночасному прийомі розгляньте можливість моніторингу концентрацій ісавуконазолу. Моніторте токсичність ІП та вірусологічну відповідь.

Ітраконазол Усі ІП ↑ ітраконазолу є можливим.↑ ІП є можливим.

Розгляньте можливість моніторингу рівня ітраконазолу для спрямування коригувань дози. Дози >200 мг/день не рекомендовано з PI/r, ATV/c або DRV/c, крім випадків, коли дозування визначено рівнями ітраконазолу.

Посаконазол ATV/c ↑ ATV є можливим. Моніторте щодо ПР ATV.ATV/r AUC ATV ↑146%.ATV AUC ATV ↑268%

371

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

FPV При FPV 700 мг 2р/д (без RTV): AUC посаконазолу ↓23%, AUC APV подібна до FPV 1400 мг 2 р/д.

При FPV 1400 мг 2 р/д: ↑ APV є очікуваним.

При одночасному прийомі моніторте концентрації посаконазолу.

DRV/c, DRV/r, FPV/r, LPV/r, SQV/r, TPV/r

↑ ІП є можливим.↑ посаконазолу є можливим.

При одночасному прийомі моніторте концентрації посаконазолу. Моніторте щодо ПР ІП.

Вориконазол

ATV, FPV (непосилені)

↑ вориконазолу є можливим.↑ ІП є можливим.

Моніторте щодо токсичних ефектів.

Усі PI/r RTV 400 мг 2 р/д ↓ AUC вориконазолу 82%.RTV 100 мг 2 р/д ↓ AUC вориконазолу 39%.

Не приймайте одночасно вориконазол та RTV або COBI, крім випадків, коли користь перевищує ризик. При одночасному прийомі розгляньте можливість моніторингу концентрацій вориконазолу та відповідно коригуйте дозу.

ATV/c, DRV/c Вплив невідомийПротималярійні препарати

372

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Артеметер/люмефантрин

DRV/r AUC артеметеру ↓16%.AUC DHA [a] ↓18%.AUC люмефантрину ↑2,5-кратно.

Клінічна значущість невідома. При застосуванні ретельно моніторте щодо протималярійної ефективності і токсичності люмефантрину.

DRV/c ↑ люмефантріну є очікуваним. Вплив на артеметер невідомий.

LPV/r AUC артеметеру ↓40%.DHA AUC ↓17%.AUC люмефантрину ↑470%.

Артесунат/мефлоквін

LPV/r AUC DHA ↓49%.AUC мефлоквіну ↓28%.LPV ↔.

Клінічна значущість невідома. При застосуванні ретельно моніторте щодо протималярійної ефективності.

Атоваквон/ прогуаніл

ATV/r, LPV/r ATV/r ↑ AUC атоваквону 46% та ↓ AUC прогуанілу 41%.LPV/r ↓ AUC атоваквону 74% та ↓ AUC прогуанілу

Рекомендацій щодо дозування немає. Розгляньте можливість застосування інших препаратів для профілактики малярії, якщо можливо.

373

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

38%.Мефлоквін RTV При RTV 200 мг 2 р/д:

AUC RTV ↓31%, Cmin ↓43%; ↔мефлоквін.

Застосовуйте з обережністю. Вплив на дію RTV-посилених ІП невідомий.

Антиимікобактеріальні засоби (для лікування мікобактерії туберкульозу та нетуберкульозних мікобактеріальних інфекцій)Бедаквілін Усі ІП/r, ATV/c,

DRV/cПри LPV/r: AUC бедаквіліну ↑1,9-кратно, Cmax ↔При інших PI/r, ATV/c або DRV/c: ↑ бедаквіліну є можливим.

Клінічна значущість невідома. Застосовуйте з обережністю, якщо користь перевищує ризик, і моніторте щодо пролонгації QTc та тестування печінкової функції.

Кларитроміцин ATV (непосилений) AUC кларитроміцину ↑94%

Може спричинити пролонгацію QTc. Зменшіть дозу кларитроміцину на 50%. Розгляньте можливість застосування іншої терапії (напр., азитроміцину).

Усі ІП/r, ATV/c, DRV/c

↑ кларитроміцину є очікуваним.

Розгляньте можливість застосування іншого макроліду (напр., азитроміцину).

374

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

DRV/r: ↑ AUC кларитроміцину 57%.FPV/r: ↑ кларитроміцину є можливим.LPV/r: ↑ кларитроміцину є очікуваним.RTV 500 мг 2 р/д: ↑ кларитроміцину 77%.SQV непосилений: ↑ кларитроміцину 45%.TPV/r: ↑ кларитроміцину 19%.Кларитроміцин ↑ непосилений SQV 177%.Кларитроміцин ↑ TPV 66%.

Моніторте щодо токсичності, пов’язаної з кларитроміцином, або розгляньте можливість альтернативного макроліду (напр., азитроміцину).Зменшіть дозу кларитроміцину на 50% у пацієнтів з CrCl 30-60 мл/хв.Зменшіть дозу кларитроміцину на 75% у пацієнтів з CrCl <30 мл/хв.

FPV AUC APV ↑18%. Коригування дози необов’язкове.RFB ATV (непосилений) ↑ AUC RFB є

очікуваним.RFB 150 мг на день або 300 мг тричі на тиждень.

FPV (непосилений) Нема даних. Розгляньте можливість застосування інших АРВ-препаратів.ATV/c, DRV/c ↑ RFB є очікуваним. RFB 150 мг раз на день або 300 мг тричі на тиждень. Моніторте щодо

375

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

протимікобактеріальної активності та розгляньте можливість терапевтичного моніторингу ліків.

ФК-дані, наведені в цій таблиці, є результатами досліджень у здорових добровольців. Слабша дія RFB повідомлялась у ВІЛ-позитивних осіб порівняно зі здоровими учасниками дослідження.

ATV/r Порівняно з монотерапією RFBом (300 мг раз на день), при RFBі (150 мг раз на день) з ATV/r, AUC RFB ↑110% та AUC метаболітів ↑2101%.

DRV/r Порівняно з монотерапією RFBом (300 мг раз на день), при RFBі (150 мг через день) з DRV/r, AUC RFB ↔ та AUC метаболітів ↑ 881%.

FPV/r Порівняно з монотерапією RFBом (300 мг раз на день), при RFBі (150 мг через день) з FPV/r, AUC RFB та метаболіту ↑64%.

RFB 150 мг раз на день або 300 мг тричі на тиждень. Моніторте щодо протимікобактеріальної активності та розгляньте можливість терапевтичного моніторингу ліків.

ФК-дані, наведені в цій таблиці, є результатами досліджень у здорових добровольців. Слабша дія RFB повідомлялась у ВІЛ-позитивних осіб порівняно зі здоровими учасниками дослідження.

376

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

LPV/r Порівняно з монотерапією RFBом (300 мг один раз на добу), при RFBі (150 мг раз на день) з LPV/r, AUC RFB та метаболіту ↑ 473%.

SQV/r ↑ RFB з непосиленим SQV.

TPV/r AUC RFB та метаболіту ↑ 333%.

Рифампін Усі ІП ↓ концентрації ІП на >75%.

Не приймайте одночасно рифампін та ІП.Додавання RTV не долає цю взаємодію і може підвищити гепатотоксичність. Додавання COBI не рекомендовано. Розгляньте можливість застосування RFB, якщо показано RIF.

Рифапентин Усі ІП ↓ ІП є очікуваним. Не приймайте одночасно.Протипневмоцистний та протитоксоплазменний препарат

Атоваквон ATV/r Атоваквон ↔ Коригування дози необов’язкове.Серцеві препарати

Аміодарон

SQV/r, TPV/r ↑ аміодарону та ІП є можливим.

Не приймайте одночасно.

Усі ІП (крім SQV/r, TPV/r)

↑ аміодарону та ІП є можливим.

Застосовуйте з обережністю. Моніторте щодо токсичності аміодарону та розгляньте можливість ЕКГ та моніторингу рівня аміодарону.

Антиаритмічні препарати (напр., Дофетилід,

SQV/r ↑ антиаритмічного препарату є можливим.

Не приймайте одночасно.

377

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

дронедарон, флекаїнід, лідокаїн, пропафенон, хінідин)

Усі ІП ↑ антиаритмічного препарату є можливим.

Застосовуйте з обережністю.Див. Таблицю 18 щодо протипоказаних комбінацій.

Бета-блокатори(напр., метопролол, тимолол)

Усі ІП ↑ бета-блокаторів є можливим

Може вимагатись зниження дози бета-блокатора; коригуйте дозу з урахуванням клінічної відповіді.

Розгляньте можливість застосування бета-блокаторів, що не метаболізуються ферментами CYP450 (наприклад, атенолол, лабеталол, надолол, соталол).

Босентан Усі ІП LPV/r ↑ бозентан 48-кратно (день 4) та 5-кратно (день 10).↓ ATV є очікуваним.

Не приймайте одночасно Босентан і непосилений ATV.У пацієнтів, які приймають ІП (крім непосиленого ATV ) >10 днів: • почніть прийом Босентану з дози 62,5 мг раз на день або через день.

У пацієнтів, які приймають Босентан і потребують ІП (крім непосиленого ATV ): • припиніть прийом Босентану >36 годин до початку прийому ІП, і

через 10 днів після початку прийому ІП знову почніть прийом Босентану в дозі 62,5 мг раз на день або через день.

При переході між COBI та RTV: • Зберігайте однакову дозу Босентану.

Блокатори кальцієвих каналів (БКК) (крім дилтіазему)

Усі ІП ↑ дигідропіридину є можливим.

↑ верапамілу є можливим.

Застосовуйте з обережністю. Титруйте дозу БКК та ретельно моніторте. ЕКГ-моніторинг рекомендовано при застосуванні БКК з ATV та SQV.

378

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Дигоксин PI/r, ATV/c або DRV/c

RTV (200 мг 2 р/д) ↑ AUC дігоксину 29% та ↑ період напіввиведення 43%.SQV/r ↑ AUC дігоксину 49%.DRV/r ↑ AUC дігоксину 36%.COBI ↑ Cmax дигоксину 41%, AUC ↔.

Застосовуйте з обережністю. Моніторте рівні дигоксину. Може бути потреба зменшити дозу дигоксину. Титруйте початкову дозу дигоксину.

Дилтіазем

ATV/c, ATV/r, ATV Непосилений ATV ↑ AUC дилтіазему 125%.Більше ↑ можливе при застосуванні ATV/c або ATV/r.

Зменшіть дозу дилтіазему на 50%. Рекомендовано ЕКГ-моніторинг.

DRV/c, DRV/r, FPV/r, FPV, LPV/r, SQV/r, TPV/r

↑ дилтіазему є можливим.

Застосовуйте з обережністю. Коригуйте дозу дилтіазему з урахуванням клінічної відповіді й токсичних ефектів.

Еплеренон Усі ІП ↑ еплеренону є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Івабрадин Усі ІП ↑ івабрадину є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

КортикостероїдиБеклометазон для DRV/r RTV 100 мг 2 р/д ↑ Коригування дози необов’язкове.

379

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

інгаляцій AUC 17-BMP 2-кратно і ↑ Cmax 1,6-кратно.(DRV 600 мг + RTV 100 мг) 2 р/д ↓ 17-BMP AUC 11% та ↓ Cmax

19%.

Значна взаємодія між беклометазоном (для інгаляцій або інтраназальним) та іншими PI/r, ATV/c або DRV/c не очікується.

Будезоніддля системного застосування

Усі ІП ↓ рівнів PI є можливим.↑ глюкокортикоїдів.

Одночасний прийом може призвести до надниркової недостатності та синдрому Кушинга. Не приймайте одночасно, якщо тільки можлива користь від системного застосування Будезоніду не перевищує ризиків системних ПР від кортикостероїду.

Будезонід, флутиказон, мометазондля інгаляцій або інтраназальний

Усі PI/r, ATV/c, DRV/c

↑ глюкокортикоїдів є можливим.RTV 100 мг 2 р/д ↑ AUC флутиказону 350-кратно і ↑ Cmax 25-кратно.

Одночасний прийом може призвести до надниркової недостатності та синдрому Кушинга. Не приймайте одночасно, якщо тільки можлива користь від системного застосування Будезоніду не перевищує ризиків системних ПР від кортикостероїду. Розгляньте можливість застосування іншого кортикостероїду (наприклад, беклометазону).

Дексаметазондля системного застосування

Усі ІП ↑ рівнів ІП є можливим.

Застосовуйте системний дексаметазон з обережністю. Розгляньте можливість застосування альтернативного кортикостероїду для довготривалого застосування.

Преднізон

LPV/r ↑ AUC преднізолону 31%.

Застосовуйте з обережністю. Одночасний прийом може призвести до надниркової недостатності та синдрому Кушинга. Не приймайте одночасно, якщо тільки можлива користь від системного застосування Преднізолону не перевищує ризиків системних ПР від кортикостероїду.

Усі ІП ↑ преднізолону є можливим.

Метилпреднізолон, преднізолон,

Усі PI/r, ATV/c, DRV/c

↑ глюкокортикоїдів є очікуваним.

Не приймайте одночасно. Одночасний прийом може призвести до надниркової недостатності та синдрому Кушинга.

380

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

тріамцинолон(місцеві ін’єкції, в тому числі внутрішньосуглобові, епідуральні, внутрішньоорбітальні)

Противірусні препарати прямої дії проти гепатиту С

Даклатасвір

ATV/c або ATV/rSQV/r

↑ Даклатасвір. Зменшіть дозу Даклатасвіру до 30 мг раз на день.

DRV/cDRV/rLPV/rATV (непосилений) FPV/r або FPV (непосилений)

↔ Даклатасвір. Коригування дози необов’язкове.

TPV/r Нема даних. Наразі нема рекомендацій щодо дозування.

Дасабувір + паритапревір/ омбітасвір/RTV

ATV ATV ↔ Монотерапія ATV 300 мг, без COBI або додаткового RTV, проводиться вранці із застосуванням дасабувіру + паритапревіру/омбітасвіру/RTV.

DRV Cmin DRV ↓ 43%-48%. Не приймайте одночасно.LPV/r AUC парітапревіру

↑117%.Не приймайте одночасно.

ATV/c, DRV/c, FPV, SQV, TPV

Нема даних. Не приймайте одночасно.

381

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Елбасвір/гразопревір

ATV/r AUC елбасвіру ↑4,8-кратно.AUC гразопревіру ↑10,6-кратно.ATV ↔ від елбасвіру.AUC ATV ↑43% від гразопревіру.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.Може збільшувати ризик підвищень АлАт внаслідок суттєвого збільшення концентрацій гразопревіру в плазмі, викликаних сповільненням OATP1B1/3.

DRV/r AUC елбасвіру ↑66%.AUC гразопревіру ↑7,5-кратно.DRV ↔.

LPV/r AUC елбасвіру ↑3,7-кратно.AUC гразопревіру ↑12,9-кратно.LPV ↔.

ATV, ATV/c, DRV/c, SQV/r, TPV/r

↑ гразопревіру є очікуваним.

FPV/rFPV (непосилений)

Нема даних. Наразі нема рекомендацій щодо дозування.

Ледиспавір/софосбувір

ATV/r AUC ATV ↑33%.AUC ледіспавіру ↑113%. Софосбувір: істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.Одночасний прийом ледиспавіру/софосбувіру з TDF та підсилених ІП приводить до підвищення дії TDF. Безпечність підвищення дії TDF не встановлено. Розгляньте можливість застосування інших проти-ВГС- або АРВ-препаратів для уникнення підвищеної токсичності TDF. Якщо одночасний прийом необхідний, моніторте щодо ПР, пов’язаних з TDF.

382

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

DRV/r DRV: істотний вплив не очікуєтьсяЛедиспавір/софосбувір: істотний вплив відсутній

ATV/c, DRV/c, FPV, FPV/r, LPV/r, SQV/r

Істотний вплив не очікується.

TPV/r ↓ ледиспавіру та софосбувіру є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

Симепревір Усі ІП Порівняно з монотерапією симепревіром 150 мг, від Симепревіру 50 мг плюс DRV/r 800/100 мг на день, AUC сімепревіру ↑159%.RTV 100 мг 2 р/д ↑ AUC Симепревіру 618%.

Не приймайте одночасно.

Софосбувір TPV/r ↓ софосбувіру є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

Галенові препаратиЗвіробій Усі ІП ↓ ІП є очікуваним. Не приймайте одночасно.

Гормональні контрацептиви

383

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Гормональні контрацептиви(пероральні)

ATV (непосилений) AUC етинілестрадіолу ↑48% AUC норетиндрону ↑110%.

Призначайте пероральний контрацептив, що містить не більш ніж 30 мкг етинілестрадіолу, або рекомендуйте інший метод контрацепції.Пероральні контрацептиви, що містять менш ніж 25 мкг етинілестрадіолу, або інші прогестини, ніж норетиндрон чи норгестимат, не досліджувались [c].

ATV/r AUC етинілестрадіолу ↓19% і Cmin ↓37%.Норгестимат ↑ 85%.AUC норетиндрону ↑51% і Cmin ↑67%.

Пероральний контрацептив повинен містити мінімум 35 мкг етинілестрадіолу [b].Пероральні контрацептиви, що містять інші прогестини, ніж норетиндрон або норгестимат, не досліджувались.

ATV/c, DRV/c Вплив невідомий. Розгляньте можливість альтернативного чи додаткового методу контрацепції або альтернативного АРВ-препарату.

DRV/r, FPV/r, LPV/r, SQV/r, TPV/r

AUC етинілестрадіолу ↓37-48%.AUC норетиндрону ↓14-34%.При TPV/r: AUC норетиндрону ↔.

Розгляньте можливість альтернативного чи додаткового методу контрацепції або альтернативного АРВ-препарату.

FPV При APV: ↑ етинілестрадіолу та Cmin ↑ норетиндрону; Cmin APV ↓20%.

Пероральний контрацептив повинен містити не більше ніж 30 мкг етинілестрадіолу [с].Пероральні контрацептиви, що містять інші прогестини, ніж норетиндрон, не досліджувались.

Депо-медроксипрогестерон ацетат (МПА)

LPV/r AUC MPA ↑746%; Cmin: без істотних змін.

Приймайте стандартну дозу.

384

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

ін’єкційнийПідшкірний імплант, що вивільняє етоногестрел

LPV/r AUC етоногестрелу ↑52% і Cmin ↑34%.

Приймайте стандартну дозу.

Усі інші ІП Нема даних. Розгляньте можливість альтернативного чи додаткового методу контрацепції або альтернативного АРВ-препарату.

Трансдермальний етинілестрадіол/ норелгестромін

LPV/r LPV ↔.AUC етинілестрадіолу ↓45%, AUC норелгестроміну ↑83%.

Приймайте стандартну дозу.

Усі інші ІП Нема даних. Розгляньте можливість альтернативного чи додаткового методу контрацепції або альтернативного АРВ-препарату.

Інгібітори редуктази HMG-CoAАторвастатин ATV,ATV/c, ATV/r,

DRV/c↑ аторвастатину є можливим

Ретельно титруйте дозу аторвастатину і застосовуйте найнижчу необхідну дозу.

DRV/r DRV/r плюс аторвастатин 10 мг подібний до монотерапії аторвастатином 40 мг.

Ретельно титруйте дозу аторвастатину і застосовуйте найнижчу необхідну дозу. Не перевищуйте 20 мг аторвастатину на день.

FPV, FPV/r FPV +/- RTV ↑ AUC аторвастатину 130% - 153%.

SQV/r SQV/r ↑ AUC аторвастатину 79%.

385

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

LPV/r LPV/r ↑ AUC аторвастатину 488%/

Застосовуйте з обережністю і застосовуйте найнижчу необхідну дозу аторвастатину.

TPV/r ↑ AUC аторвастатину 836%.

Не приймайте одночасно.

Ловастатин Усі ІП Значне ↑ ловастатину є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Пітавастатин Усі ІП ATV ↑ AUC пітавастатину 31%, Cmax ↑60%.ATV: істотний вплив відсутній.DRV/r: істотний вплив відсутній.LPV/r ↑ AUC пітавастатину 20%.LPV: істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

Правастатин ATV/c, ATV/r Нема даних. Застосовуйте найнижчу початкову дозу правастатину і моніторте щодо ефективності та ПР.

DRV/c, DRV/r При DRV/r, AUC правастатину:• ↑81% після одноразової дози правастатину;•↑23% у стані спокою.

Застосовуйте найнижчу початкову дозу правастатину з ретельним моніторингом.

386

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

LPV/r ↑ AUC правастатину 33%.

Коригування дози необов’язкове.

SQV/r ↓ AUC правастатину 47-50%.

Коригування дози необов’язкове.

Росувастатин

ATV/c, DRV/c ↑ Росувастатину є можливим.

Ретельно титруйте дозу Росувастатину та застосовуйте найнижчу необхідну дозу з моніторингом щодо токсичності.

ATV/r, LPV/r ATV/r ↑ AUC Росувастатину 3-кратно та Cmax ↑7-кратно.LPV/r ↑ AUC Росувастатину 108% та Cmax ↑366%.

Ретельно титруйте дозу Росувастатину та застосовуйте найнижчу необхідну дозу. Не перевищуйте денної дози Росувастатину 10 мг.

DRV/r AUC Росувастатину ↑48% та Cmax ↑139%.

Ретельно титруйте дозу Росувастатину та застосовуйте найнижчу необхідну дозу з моніторингом щодо токсичності.

FPV+/-RTV Істотний вплив на Росувастатин відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

SQV/r Нема даних. Ретельно титруйте дозу Росувастатину та застосовуйте найнижчу необхідну дозу з моніторингом щодо токсичності.

TPV/r AUC Росувастатину ↑26% та Cmax ↑123%.

Коригування дози необов’язкове.

Симвастатин Усі ІП Значно ↑ рівень симвастатину: SQV/r 400 мг/400 мг 2 р/д ↑ AUC симвастатину

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

387

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

3059%.Імуносупресанти

Цикплоспорин, еверолімус, Сіролімус, такролімус

Усі ІП ↑ імуносупресанту є очікуваним.

Починайте зі скоригованої дози імуносупресанту для врахування можливості підвищення концентрацій імуносупресанту та моніторте щодо токсичності. Рекомендовано терапевтичний моніторинг ліків щодо імуносупресанту. За потреби проконсультуйтеся зі спеціалістом.

Наркотики та лікування опіоїдної залежностіБупренорфін під’язиковий/ротовий/імплант

ATV (непосилений) AUC бупренорфіну ↑93%.AUC норбупренорфіну [d] ↑76%.↓ ATV є можливим.

Не приймате бупренорфін одночасно з непосиленим ATV.

ATV/r AUC бупренорфіну ↑66%. AUC норбупренорфіну [d] ↑105%.

Моніторте на предмет седативного ефекту та інших ознак передозування. Може знадобитись зниження дози бупренорфіну.

ATV/c, DRV/c Вплив невідомий. Титруйте дозу бупренорфіну з використанням найнижчої початкової дози. Може вимагатись коригування дози бупренорфіну. Рекомендується клінічний моніторинг.

DRV/r Бупренорфін: істотний вплив відсутній.Норбупренорфін [d]: AUC ↑46% та Cmin ↑71%.

Коригування дози необов’язкове. Рекомендовано клінічний моніторинг.

388

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

FPV/r Бупренорфін: істотний вплив відсутній.AUC норбупренорфіну [d] ↓15%.

LPV/r Істотний вплив відсутній.

TPV/r Бупренорфін: істотний вплив відсутній.AUC, Cmax та Cmin

норбупренорфіну [d] ↓80%.Cmin TPV ↓19-40%.

Розгляньте можливість моніторингу рівня TPV.

Фентаніл Усі ІП ↑ фентанілу є можливим.

Рекомендовано клінічний моніторинг, у тому числі на предмет потенційно смертельної дихальної недостатності.

Метадон ATV (непосилений) Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

ATV/c, DRV/c Вплив невідомий. Титруйте дозу метадону з використанням найнижчої доцільної початкової дози. Можливо необхідне коригування дози метадону. Рекомендується клінічний моніторинг.

FPV (непосилений) Нема даних щодо непосиленого FPV.APV ↓ Cmin R-метадону [е] 21%, AUC без істотних змін.

Моніторте і титруйте метадон відповідно до клінічних показань. Очікується, що взаємодія з FPV є схожою з взаємодією з APV.

389

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Усі PI/r ATV/r, DRV/r та FPV/r ↓ AUC R-метадону [е] 16-18%.LPV/r ↓ AUC метадону 26-53%.SQV/r 1000/100 мг 2 р/д ↓ AUC R-метадону [е] 19%.TPV/r↓ AUC R-метадону [е] 48%.

Абстинентний синдром є малоймовірним, але можливим. Коригування дози метадону зазвичай непотрібне, але моніторте щодо абстинентного синдрому та підвищуйте дозу метадону відповідно до клінічних показань.

Оксикодон LPV/r AUC оксикодону ↑ 2,6-кратно.

Моніторте щодо ПР,пов’язаних з опіоїдами. Може вимагатись зменшення дози оксикодону.

Трамадол ATV/c, DRV/c ↑ трамадолу є можливим.

Може вимагатись зменшення дози трамадолу. Моніторте щодо токсичних ефектів трамадолу та клінічної відповіді.

Інгібітори фосфодиестерази типу 5 (PDE5)

Аванафіл

Усі ІП, крім непосилених ATV і FPV

RTV(600 мг 2 р/д протягом 5 днів) ↑ AUC аванафілу 13-кратно, Cmax 2,4-кратно.

Одночасний прийом не рекомендовано.

ATV, FPV (непосилені)

Нема даних. Доза аванафілу не повинна перевищувати 50 мг один раз на 24 години.

Силденафіл Усі ІП DRV/r плюс силденафіл 25 мг подібні до монотерапії силденафілом 100 мг.

Для лікування еректильної дисфункції:• Починайте з силденафілу 25 мг кожні 48 годин, моніторте щодо ПР

силденафілу.

390

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

RTV 500 мг 2 р/д ↑ AUC силденафілу 1 000%.Непосилений SQV ↑ AUC силденафілу 210%.

Для лікування ЛАГ:• Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Тадалафіл Усі ІП RTV 200 мг 2 р/д ↑ AUC тадалафілу 124%.TPV/r (1-ша доза) ↑ AUC тадалафілу 133%.TPV/r у стані спокою: істотний вплив відсутній.

Для лікування еректильної дисфункції:• Починайте з тадалафілу 5 мг і не перевищуйте одноразової дози 10 мг

кожні 72 години. Моніторте щодо ПР тадалафілу.

Для лікування ЛАГ:У пацієнтів, які приймають ІП >7 днів:• Починайте з тадалафілу 20 мг раз на день та підвищують до 40 мг раз

на день відповідно до переносності.У пацієнтів, які приймають тадалафіл і потребують ІП:• Припиніть прийом тадалафілу >24 години до початку прийому ІП.

Через 7 днів після початку прийому PI знову почніть тадалафіл у дозі 20 мг раз на день і підвищуйте до 40 мг раз на день відповідно до переносності.

У пацієнтів, які переходять між COBI та RTV:• Підтримуйте дозу тадалафілу.

Для лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози:Рекомендована максимальна денна доза – 2,5 мг на день.

Варденафіл Усі ІП RTV 600 мг 2 р/д ↑ AUC варденафілу 49-кратно.

Починайте з варденафілу 2,5 мг кожні 72 години та моніторте щодо ПР варденафілу.

391

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Седативні/снодійні засобиАлпразолам, клоназепам, діазепам

Усі ІП ↑ бензодіазепіну є можливим.RTV (200 мг 2 р/д протягом 2 днів) ↑ період напіввиведення алпразоламу 222% та AUC 248%.

Розгляньте можливість застосування інших бензодіазепінів, таких як лоразепам, оксазепам або темазепам.

Лоразепам, оксазепам, темазепам

Усі ІП Нема даних. Ці бензодіазепіни метаболізуються не шляхом CYP450; тому потенціал взаємодії менший, ніж з іншими бензодіазепінами.

Мідазолам Усі ІП ↑ Мідазоламу є очікуваним.SQV/r ↑ AUC Мідазоламу (перорального) 1144% та Cmax 327%.

Не приймайте одночасно пероральний Мідазолам та ІП. Одноразова парентеральна доза Мідазоламу може застосовуватися з обережністю за умови належного контролю як седативний засіб під час процедури.

Суворексант Усі ІП ↑ суворексанту є передбачуваним

Одночасний прийом не рекомендовано.

Тріазолам Усі ІП ↑ тріазоламу є очікуваним.RTV (200 мг 2 р/д) ↑ період напіввиведення тріазоламу 1 200% та AUC 2 000%.

Не приймайте одночасно.

392

Таблиця 50a. Взаємодія інгібіторів протеази з іншими препаратамиСупутній препарат

ІП Вплив на концентрації ІП

та/або супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Золпідем PI/r або ATV/c або DRV/c

↑ золпідему є можливим.

Починайте застосування золпідему в низькій дозі. Може вимагатися зниження дози.

Колхіцин Усі ІП RTV100 мг 2 р/д ↑ AUC колхіцину 296%,Cmax184%.Всі ІП, з/без COBI або RTV: є очікуваним значне ↑ колхіцину.

Для лікування нападів подагри:• Колхіцин 0,6 мг x 1 доза, потім 0,3 мг через 1 годину. Не повторюйте призначення мінімум 3 дні.

При застосуванні FPV без RTV:• 1,2 мг x 1 доза. Не повторюйте призначення мінімум 3 дні.

Для профілактики нападів подагри:• Колхіцин 0,3 мг раз на день або через день.

При застосуванні FPV без RTV:• Колхіцин 0,3 мг 2 р/д, або 0,6 мг раз на день, або 0,3 мг раз на день.

Для лікування середземноморської лихоманки:• Не перевищуйте дозу колхіцину 0,6 мг раз на день або 0,3 мг 2 р/д.

При застосуванні FPV без RTV:• Не перевищуйте 1,2 мг раз на день або 0,6 мг 2 р/д.

Не приймайте одночасно у пацієнтів з печінковою або нирковою патологією.

Флібансерин Усі ІП ↑ флібансерину є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Сальметерол Усі ІП ↑ сальметеролу є можливим.

Не приймайте одночасно через можливий підвищений ризик серцево-судинних явищ у зв’язку з сальметеролом.

393

[a] DHA є активним метаболітом артеметеру.[b] Наведені далі продукти містять мінімум 35 мкг етинілестрадіолу в комбінації з норетиндроном або норгестиматом (також може бути доступний препарат-генерик): Бревікон; Фемкон Fe; Модикон; Нориніл 1/35; Орто-Циклен; Орто-Новум 1/35,7/7/7; Орто Три-Циклен; Овкон 35; Три-Нориніл.[c] Наведені далі продукти містять не більше ніж 30 мкг етинілестрадіолу в комбінації з норетиндроном або норгестиматом (також може бути доступний препарат-генерик): Ло Мінастрин Fe; Ло Лоестрин Fe; Лоестрин 1/20,1,5/30; Лоестрин Fe 1/20,1,5/30; Лоестрин 24 Fe; Мінастрин 24 Fe; Орто Три-Циклен Ло.[d] Норбупренорфін є активним метаболітом бупренорфіну.[e] R-метадон є активною формою метадону.

Умовні позначення: ↑ = підвищення рівня, ↓ = зниження рівня, ↔ = без змін.Примітка: FPV є проліками APV.

394

ДОДАТОК N-2Ця таблиця містить інформацію про ФК-взаємодії між ННІЗТ та не-АРВ препаратами. Інформацію про взаємодію між АРВ-препаратами та рекомендації щодо дозування див. у таблицях 50c, 51a і 51b.Примітка: DLV не включено в цю таблицю. Щодо його взаємодії див. інструкцію до упаковки DLV з інформацією про його застосування.

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Засоби для зниження кислотностіАнтациди RPV ↓ RPV є очікуваним при

одночасному прийомі.Давайте антациди мінімум за 2 години до або мінімум через 4 години після RPV.

Антагоністи рецептора H2

RPV ↓ RPV Давайте антагоністи рецептора H2 мінімум за 12 годин до або мінімум через 4 години після RPV.

ІПП RPV При застосуванні омепразолу 20 мг на день: • AUC RPV ↓50%,Cmin ↓33%.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Антикоагулянти/антитромбоцитарні препарати

ВарфаринEFV, NVP

↑ або ↓ варфарину є можливим.

Моніторте МНВ та відповідно коригуйте дозу варфарину.

ETR ↑ варфарину є можливим. Моніторте МНВ та відповідно коригуйте дозу варфарину.

Клопідогрель ETR ↓ активація клопідогрелю є можливою.

ETR може запобігати метаболізму клопідогрелю (неактивного) до його активного метаболіту. Уникайте одночасного прийому, якщо це можливо.

Протисудомні препаратиКарбамазепінФенобарбіталФенітоїн

EFV Карбамазепін плюс EFV:• AUC карбамазепіну ↓27%;• AUC EFV ↓36%.

Фенітоїн плюс EFV: • ↓ EFV;• ↓ фенінтоїну є можливим.

Моніторте рівні протисудомного препарату та EFV або, якщо можливо, застосовуйте протисудомний засіб, альтернативний перерахованим тут.

395

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

ETR ↓ протисудомного препарату та ETR є можливим.

Не приймайте одночасно. Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату.

NVP ↓ протисудомного засобу та NVP є можливим.

Моніторте рівні протисудомного препарату та NVP та вірусологічнц відповідь або розгляньте можливість застосування альтернативного протисудомного препарату.

RPV ↓ RPV є можливим. Протипоказано. Не приймайте одночасно. Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату.

Окскарбазепін RPV ↓ RPV є можливим. Протипоказано. Не приймайте одночасно. Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату.Антидепресанти

Бупропіон EFV AUC бупропіону ↓55%. Титруйте дозу бупропіону з урахуванням клінічної відповіді.

Пароксетин EFV, ETR

Істотний вплив відсутній. Коригування дози необов’язкове.

Сертралін EFV AUC сертраліну ↓39%. Титруйте дозу сертраліну з урахуванням клінічної відповіді.Протигрибкові препарати

Флуконазол

EFV Істотний вплив відсутній. Коригування дози необов’язкове.ETR AUC ETR ↑86%. Коригування дози необов’язкове. Застосовуйте з обережністю.NVP AUC NVP ↑110%. Ця комбінація може підвищити ризик гепатотоксичності. Моніторте

токсичність NVP або застосовуйте альтернативний АРВ-препарат.RPV ↑ RPV є можливим. Коригування дози необов’язкове. Здійснюйте клінічний моніторинг щодо

нової грибкової інфекції.Ісавуконазол EFV,

ETR, NVP

↓ ісавуконазолу є можливим. Може знадобитися коригування дози ісавуконазолу. Розгляньте можливість моніторингу рівня ісавуконазолу та протигрибкової відповіді.

396

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

RPV ↓ ісавуконазолу є можливим (можливо, на меншу величину, ніж з іншими ННІЗТ).↑ RPV є можливим.

Коригування дози необов’язкове. Здійснюйте клінічний моніторинг щодо нової грибкової інфекції.

Ітраконазол

EFV AUC, Cmax та Cmin

ітраконазолу та OH-ітраконазолу ↓ 35-44%.

Були повідомлення про недосягнення терапевтичних концентрацій ітраконазолу. Уникайте цієї комбінації, якщо можливо. При одночасному прийомі уважно моніторте концентрацію ітраконазолу та відповідно коригуйте дозу.

ETR ↓ ітраконазолу є можливим.↑ ETR є можливим.

Може знадобитися коригування дози ітраконазолу. Моніторте рівень ітраконазолу та протигрибкової відповіді.

NVP ↓ ітраконазолу є можливим.↑ NVP є можливим.

Уникайте цієї комбінації, якщо можливо. При одночасному прийомі уважно моніторте концентрацію ітраконазолу та відповідно коригуйте дозу.

RPV ↓ ітраконазолу є можливим.↑ RPV є можливим.

Коригування дози необов’язкове. Здійснюйте клінічний моніторинг щодо нової грибкової інфекції.

Посаконазол

EFV AUC посаконазолу ↓ 50%.↔ EFV.

Уникайте одночасного прийому, крім випадків, коли користь перевищує ризик. При одночасному прийомі моніторте концентрацію посаконазолу та відповідно коригуйте дозу.

ETR ↑ ETR є можливим Коригування дози необов’язкове.RPV ↓ посаконазолу є можливим.

↑ RPV є можливимКоригування дози необов’язкове. Здійснюйте клінічний моніторинг щодо нової грибкової інфекції.

Вориконазол EFV AUC вориконазолу ↓77%.AUC EFV ↑44%.

Протипоказано у стандартних дозах.

Коригування дози:• Вориконазол 400 мг 2 р/д, EFV 300 мг раз на день.

ETR AUC вориконазолу ↑14%.AUC ETR ↑36%.

Коригування дози необов’язкове; застосовуйте з обережністю Розгляньте можливість моніторингу рівня вориконазолу.

397

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

NVP ↓ вориконазолу є можливим.↑ NVP є можливим.

Моніторте щодо токсичності та протигрибкової відповіді та/або рівня вориконазолу.

RPV ↓ вориконазолу є можливим.↑ RPV є можливим.

Коригування дози необов’язкове. Здійснюйте клінічний моніторинг щодо нової грибкової інфекції.

Протималярійні засоби

Артеметер/люмефантрин

EFV AUC артеметеру ↓79%.AUC DHA ↓75%.AUC люмефантрину ↓56%.

Розгляньте можливість застосування альтернативного АРВ- або протималярійного препарату. При застосуванні в комбінації ретельно моніторте щодо протималярійної ефективності та повторного прояву малярії.

ETR AUC артеметеру ↓38%.AUC DHA ↓15%.AUC люмефантрину ↓13%.AUC ETR ↑10%.

Клінічна значущість зниження концентрації протималярійного препарату невідома. При застосуванні в комбінації з ETR ретельно моніторте щодо протималярійної ефективності.

NVP AUC артеметеру ↓67-72%.DHA:• Результати досліджень

суперечливі: AUC ↓ 37% в одному дослідженні, в іншому різниці не виявлено.

Люмефантрин:• Результати досліджень

суперечливі. AUC люмефантріну ↓ 25-58% у 2 дослідженнях, але ↑ 56% в іншому.

Клінічна значущість невідома. При застосуванні ретельно моніторте щодо протималярійної ефективності та токсичності люмефантрину.

Атоваквон/ прогуаніл

EFV AUC атоваквону ↓75%.AUC прогуанілу ↓43%.

Рекомендацій щодо дозування немає. Розгляньте можливість застосування альтернативного препарату для профілактики малярії, якщо це можливо.

398

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Протимікобактеріальні засоби

Бедаквілін EFV ↓ бедаквіліну є можливим. Не рекомендовано.NVP AUC бедаквіліну ↔ Коригування дозування необов’язкове.

Кларитроміцин

EFV AUC кларитроміцину ↓39%/ Моніторте щодо ефективності або розгляньте можливість застосування альтернативного препарату, такого як азитроміцин, для профілактики та лікування MAC.

ETR AUC кларитроміцину ↓39%.AUC ETR ↑42%.

Розгляньте можливість застосування альтернативного препарату, такого як азитроміцин, для профілактики і лікування MAC.

NVP AUC кларитроміцину ↓31%. Моніторте щодо ефективності або розгляньте можливість застосування альтернативного препарату, такого як азитроміцин, для профілактики та лікування MAC.

RPV ↔ кларитроміцину є очікуваним.↑ RPV є можливим.

Розгляданьте можливість застосування іншого макроліду, такого як азитроміцин, для профілактики та лікування MAC.

RFB EFV RFB ↓38%. Доза:• RFB 450-600 мг/день; або• RFB 600 мг тричі на тиждень, якщо EFV не надається одночасно з ІП.

ETR AUC RFB та метаболіту ↓17%.AUC ETR ↓37%.

При використанні ETR з ІП, підсиленим RTV, RFB не слід застосовувати одночасно.

Доза:• RFB 300 мг один раз на добу, якщо ETR не надається одночасно з PI/r.

NVP AUC RFB ↑17% та AUC метаболіту ↑24%.Cmin NVP ↓16%.

Коригування дози необов’язкове. Застосовуйте з обережністю.

399

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

RPV RFB плюс RPV 50 мг раз на день порівняно з монотерапією RPV 25 мг раз на день:↔ AUC RPV, Cmin.

Підвищуйте дозу RPV до 50 мг раз на день.

Рифампін

EFV AUC EFV ↓26%. Підтримуйте дозу EFV 600 мг раз на день та моніторте вірусологічну відповідь. Розгляньте можливість терапевтичного моніторингу ліків.

ETR Значне ↓ ETR є можливим. Не приймайте одночасно.NVP NVP ↓20-58%. Не приймайте одночасно.RPV AUC RPV ↓80%. Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Рифапентин

EFV ↔ концентрації EFV Коригування дози необов’язкове.ETR, NVP, RPV

↓ NNRTI є очікуваним. Не приймайте одночасно.

Протипневмоцистні та протитоксоплазменні препаратиАтоваквон EFV AUC атоваквону ↓44-47%. Розгляньте можливість застосування альтернативного препарату для

лікування пневмоцистної превмонії або токсоплазмозу або застосуйте альтернативний АРВ-препарат.При застосуванні в комбінації моніторте терапевтичну ефективність атоваквону.

Бензодіазепіни

Алпразолам

EFV, ETR, NVP, RPV

Нема даних. Моніторте терапевтичну ефективність алпразоламу.

Діазепам ETR ↑ діазепаму є можливим. Може бути потрібно зниження дози діазепаму.Лоразепам EFV Cmax лоразепаму ↑16%, AUC Коригування дози необов’язкове.

400

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

↔.Мідазолам EFV Значне ↑ Мідазоламу є

очікуваним.Не приймайте одночасноз пероральним мідазоламом.Одноразова парентеральна доза Мідазоламу може застосовуватись з обережністю за умови належного контролю як седативний засіб під час процедури.

Тріазолам EFV Значне ↑ тріазоламу є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

Серцеві препаратиДигідропіридин БКК

EFV, NVP

↓ БКК є можливим. Титруйте дозу БКК з урахуванням клінічної відповіді.

Дилтіазем Верапаміл

EFV AUC дилтіазему ↓69%.↓ верапамілу є можливим. Титруйте дозу дилтіазему або верапамілу з урахуванням клінічної відповіді.NVP ↓ дилтіазему або верапамілу є можливим.

Кортикостероїди

Дексаметазон

EFV, ETR, NVP

↓ EFV, ETR, NVP є можливим.

Розгляньте можливість застосування іншого кортикостероїду для тривалого використання. Якщо дексаметазон використовується з ННІЗТ, моніторте вірусологічну відповідь.

RPV Значне ↓ RPV є можливим. Протипоказано при більше ніж одноразовій дозі дексаметазону.Противірусні препарати прямої дії проти гепатиту С

Даклатасвір

EFV, ETR, NVP

Даклатасвір Cmin ↓17%, після прийому Даклатасвіру 120 мг раз на день + EFV 600 мг на день.

Даклатасвір 90 мг раз на день.

RPV Нема даних. Коригування дози необов’язкове.Дасабувір плюс EFV Нема даних. Протипоказано. Не приймайте одночасно.

401

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

паритапревір/ омбітасивір/RTV

ETR, NVP

↓ ПППД є можливим Не приймайте одночасно.

RPV AUC RPV ↑150-225%. Не приймайте одночасно з огляду на мождивість пролонгації інтервалу QT з вищими концентраціями RPV.

Елбасвір/гразопревір

EFV AUC елбасвіру ↓54%.AUC гразопревіру ↓83%.EFV ↔ гразопревіром.EFV ↔ AUC елбасвіром.

Протипоказано.

ETR, NVP

↓ елбасвіру, гразопревіру є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

RPV Елбасвір, гразопревір та RPV ↔.

Коригування дози необов’язкове.

Ледіпасвір/ Софосбувір

EFV AUC, Cmіn, Cmax ледіпасвіру – усі ↓ 34%.Софосбувір: істотний вплив відсутній. Коригування дози необов’язкове.

ETR, NVP, RPV

Істотний вплив не очікується.

Симепревір

EFV AUC Симепревіру ↓71%, Cmin ↓91%.EFV ↔.

Одночасний прийом не рекомендовано.

ETR, NVP

↓ Симепревіру є очікуваним. Одночасний прийом не рекомендовано.

RPV ↔ Симепревір та RPV. Коригування дози необов’язкове.Галенові препарати

Звіробій EFV, ↓ ННІЗТ. Не приймайте одночасно.

402

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

ETR, NVP, RPV

Гормональні контрацептивиГормональні контрацептиви

EFV Етинілестрадіол ↔ AUC левоноргестрелу (перорального) ↓64%.AUC норелгестроміну ↓64%.AUC етоногестрелу (імплант) ↓63%.AUC левоноргестрелу (імплант) ↓48%.

Застосовуйте альтернативні або додаткові методи контрацепції. Норелгестромін та левоноргестрел є активними метаболітами норгестимату.

Незапланована вагітність спостерігалася у жінок, які одночасно приймали EFV та імплант левоноргестрелу.

ETR AUC етинілестрадіолу ↑22%.Норетиндрон: істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

NVP AUC етинілестрадіолу ↓29%, Cmin ↓58%.AUC норетиндрону ↓18%.Етоногестрел (метаболіт перорального десогестрелу): ↓22%.

Розгляньте можливість альтернативних або додаткових методів контрацепції.

ДМПА: без істотних змін. Коригування дози необов’язкове.Імплант левоноргестрелу: AUC ↑30%.

Коригування дози необов’язкове.

403

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

RPV Етинілестрадіол: без істотних змін.Норетиндрон: без істотних змін.

Коригування дози необов’язкове.

Левоноргестрелдля екстреної контрацепції

EFV AUC левоноргестрелу ↓58%. Ефективність екстреної постконтактної контрацепції може зменшитись.

Інгібітори редуктази HMG-CoA

Аторвастатин

EFV, ETR

AUC аторвастатину ↓32-43%. Коригуйте дозу аторвастатину відповідно до ліпідної відповіді, не перевищуючи максимальну рекомендовану дозу.

RPV AUC аторвастатину ↔.Метаболіти аторвастатину ↑.

Коригування дози необов’язкове.

Флувастатин ETR ↑ флувастатину є можливим. Може бути потрібно коригування дози для флувастатину.Ловастатин Симвастатин

EFV AUC симвастатину ↓68%. Коригуйте дозу симвастатину відповідно до ліпідної відповіді, не перевищуючи максимальну рекомендовану дозу. Якщо EFV використовується з PI/r , уникайте застосування симвастатину та ловастатину.

ETR, NVP

↓ ловастатину є можливим.↓ симвастатину є можливим.

Коригуйте дозу ловастатину або симвастатину відповідно до ліпідної відповіді, не перевищуючи максимальну рекомендовану дозу. Якщо ETR або NVP використовується з PI/r , уникайте застосування симвастатину та ловастатину.

Пітавастатин

EFV AUC пітавастатину ↓11%, Cmax ↑20%.

Коригування дози необов’язкове.

ETR, NVP, RPV

Нема даних. Істотний вплив не очікується. Коригування дози необов’язкове.

Правастатин Росувастатин

EFV AUC правастатину ↓44%.Росувастатин: нема даних.

Коригуйте дозу статину відповідно до ліпідної відповіді, не перевищуючи максимальну рекомендовану дозу.

404

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

ETR Істотний вплив не очікується Коригування дози необов’язкове.Імуносупресанти

ЦиклоспоринСіролімусТакролімус

EFV, ETR, NVP

↓ імуносупресанту є можливим.

Може бути потрібне підвищення дози імуносупресанту. Рекомендується терапевтичний моніторинг ліків щодо імуносупресанту. За потреби проконсультуйтесь зі спеціалістом.

Наркотики/лікування опіоїдної залежності

Бупренорфінтаблетований

EFV AUC бупренорфіну ↓50%.AUC норбупренорфіну [b] ↓71%.

Коригування дози не рекомендовано; моніторте щодо абстинентного синдрому.

ETR AUC бупренорфіну ↓25%. Коригування дози необов’язкове.NVP Істотний вплив відсутній Коригування дози необов’язкове.

Бупренорфінімплант

EFV, ETR, NVP

Нема даних. Рекомендовано клінічний моніторинг, якщо почато прийом ННІЗТ після встановлення імпланта бупренорфіну.

Метадон EFV AUC метадону ↓52%. Поширеним є абстинентний синдром; часто потрібно збільшити дозу метадону.

ETR Істотний вплив відсутній. Коригування дози необов’язкове.NVP AUC метадону ↓37-51%

NVP: істотний вплив відсутній.

Поширеним є абстинентний синдром; часто потрібно збільшити дозу метадону.

RPV AUC R-метадону [c] ↓16%. Коригування дози необов’язкове, але моніторте щодо абстинентного синдрому.Інгібітори PDE5

Аванафіл EFV, ETR, NVP, RPV

Нема даних. Одночасний прийом не рекомендовано.

405

Таблиця 50b. Взаємодія ННІЗТ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього препарату

ННІЗТ [а]

Вплив на концентрації ННІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

СилденафілETR AUC силденафілу ↓ 57% Може бути потрібно підвищити дозу силденафілу з урахуванням клінічного

ефекту.RPV ↔ силденафіл. Коригування дози необов’язкове.

Тадалафіл ETR ↓ тадалафілу є можливим. Може бути потрібно підвищити дозу тадалафілу з урахуванням клінічного ефекту.

Варденафіл ETR ↓ варденафілу є можливим. Може бути потрібно підвищити дозу варденафілу з урахуванням клінічного ефекту.

[a] Затверджена доза RPV – 25 мг раз на день. Більшість досліджень ФК-взаємодії проводилися з використанням доз 75–150 мг.[b] Норбупренорфін є активним метаболітом бупренорфіну.[c] R-метадон є активною формою метадону.

Умовні позначення: ↑ = підвищення рівня, ↓ = зниження рівня, ↔ = без змінДОДАТОК N -3

Таблиця 50c. Взаємодія НІЗТ з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

НІЗТ Вплив на концентрації НІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Не-АРВ противірусні засоби Адефовір TDF Нема даних. Не приймайте одночасно. Сироваткові концентрації TDF та/або інших

препаратів, що виводяться нирками, можуть підвищуватись.Ганцикловір Валганцикловір

TDF Нема даних. Сироваткові концентрації цих препаратів та TDF можуть підвищуватись. Моніторте щодо токсичних ефектів, пов’язаних з дозуванням.

AZT Істотний вплив відсутній.

Можливе підвищення гематологічної токсичності.

Ледіспасвір/софосбувір

TAF Істотний вплив відсутній.

Жодного коригування доз.

406

Таблиця 50c. Взаємодія НІЗТ з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

НІЗТ Вплив на концентрації НІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

TDF • Ледіспасвір ↑ AUC TDF 40-98% при застосуванні TDF з RPV та EFV.

• Додаткове ↑ TDF при застосуванні TDF з ІП.

Коригування дози необов’язкове. Моніторте щодо токсичності TDF.Безпечність підвищеної дії TDF, коли ледиспасвір/софосбувір приймають одночасно з TDF і PI/r, ATV/c або DRV/c, не встановлено. Розгляньте можливість застосування альтернативних проти-ВГС- або АРВ-препаратів для уникнення підвищеної токсичності TDF. Якщо одночасний прийом необхідний, моніторте щодо ПР, пов’язаних з TDF.Одночасний прийом ледіспасвіру/софосбувіру з EVG/c/TDF/FTC не рекомендовано.

RBV

ddl ↑ внутрішньоклітинного ddl.

Протипоказано. Не приймайте одночасно. Повідомлялось про летальну печінкову недостатність та інші токсичні ефекти, пов’язані з ddl при його одночасному прийомі.

AZT RBV інгібує фосфорилювання AZT.

Уникайте одночасного прийому, якщо це можливо, або ретельно моніторте вірусологічну відповідь ВІЛ та можливу гематологічну токсичність.

ІПЛІ

DTG

TAF ↔ AUC TAF. Жодного коригування доз.TDF • AUC TDF ↑12% та Cmin

↑19%.• DTG ↔.

Жодного коригування доз.

RAL TDF AUC RAL ↑ 49% Жодного коригування доз.Наркотики/лікування опіоїдної залежності

Бупренорфін 3TC, ddl, TDF, TAF, AZT

Істотний вплив відсутній. Жодного коригування доз.

МетадонABC Кліренс метадону ↑22%. Жодного коригування доз.d4T AUC d4T ↓23%. Жодного коригування доз.AZT AUC AZT ↑29%-43%. Моніторте щодо ПР, пов’язаних з AZT.

ННІЗТ

407

Таблиця 50c. Взаємодія НІЗТ з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

НІЗТ Вплив на концентрації НІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

RPV ddl RPV, ddl ↔, коли RPV приймають через 2 години після ddl

Приймайте RPV під час їди за 4 години до або через 2 години після ddl.

НІЗТddl d4T Істотна ФК-взаємодія

відсутня.Не приймайте одночасно. При застосуванні цієї комбінації спостерігались додаткові токсичні ефекти периферичної невропатії, лактацидозу і панкреатиту.

TDF AUC та Cmax ddl-EC ↑48-60%.

Не приймайте одночасно.

Інші препаратиАлопуринол ddl AUC ddl ↑113%.

У пацієнтів з нирковою патологією:• AUC ddl ↑312%.

Протипоказано. Потенціал підвищення токсичності, пов’язаної з ddl.

Атоваквон AZT AUC AZT ↑31%. Моніторте щодо ПР, пов’язаних з AZT.Протисудомні препарати

Карбамазепін, окскарбазепін, фенобарбітал, фенітоїн

TAF ↓ TAF є можливим. Розгляньте можливість застосування альтернативного протимудомного засобу.

Протимікобактеріальні препаратиRFB, рифампін, рифапентин

TAF ↓ TAF є можливим. Одночасне застосування не рекомендовано.

Галенові TAF ↓ TAF є можливим. Одночасне застосування не рекомендовано.

408

Таблиця 50c. Взаємодія НІЗТ з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

НІЗТ Вплив на концентрації НІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

препаратиЗвіробій

ІП

ATV+/-RTV або COBI

ddl При застосуванні ddl -EC плюс ATV (під час їди): • AUC ddl ↓34%;• ATV без змін.

Приймайте ATV під час їди за 2 години до або через 1 годину після ddl.

TAF TAF 10 мг з ATV/r: AUC TAF ↑91%.

Жодного коригування доз (застосовуйте TAF 25 мг).

TDF При застосуванні ATV (непосиленого):• AUC ATV ↓25% і Cmin

↓23-40% (Cmin вищий при застосуванні RTV, ніж без RTV);

• AUC TDF ↑24-37%.

Уникайте одночасного застосування без RTV або COBI.

Доза:• ATV 300 мг раз на день плюс (RTV 100 мг або COBІ 150 мг) на день при

одночасному прийомі з TDF 300 мг на день.• При застосуванні TDF та антагоніста рецептора H2 у пацієнтів, які раніше

отримували АРТ, використовуйте ATV 400 мг на день плюс (RTV 100 мг або COBІ 150 мг) на день.

Моніторте щодо токсичності, пов’язаної з TDF.AZT При застосуванні ATV

(непосиленого):• Cmin AZT ↓30% та AUC

↔.

Клінічна значущість невідома.

DRV/c

TAF TAF 25 мг з DRV/c: AUC TAF ↔.

Жодного коригування доз.

TDF Можливе підвищення рівня TDF.

Моніторте щодо токсичності, пов’язаної з TDF.

409

Таблиця 50c. Взаємодія НІЗТ з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

НІЗТ Вплив на концентрації НІЗТ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

DRV/r

TAF TAF 10 мг з DRV/r:AUC TAF ↔.

Жодного коригування доз.

TDF AUC TDF ↑22% та Cmin ↑37%.

Клінічна значущість невідома. Моніторте щодо токсичності TDF.

LPV/r

TAF TAF 10 мг з DRV/r:• TAF AUC ↑47%

Жодного коригування доз.

TDF • AUC LPV/r ↓15%.• AUC TDF ↑34%.

Клінічна значущість невідома. Моніторте щодо токсичності TDF.

TPV/r

ABC AUC ABC ↓35-44%. Відповідні дози для цієї комбінації не встановлено.ddl AUC ddl-EC ↔ та Cmin

↓34%.TPV/r ↔.

Окремі дози з інтервалом мінімум 2 години.

TAF ↓ TAF є очікуваним. Одночасний прийом не рекомендовано.TDF • AUC TDF ↔.

• AUC TPV/r ↓9-18% та Cmin ↓12-21%.

Коригування дози необов’язкове.

AZT • AUC AZT ↓35%.• AUC TPV/r ↓31-43%.

Відповідні дози для цієї комбінації не встановлено.

Умовні позначення: ↑ = підвищення рівня, ↓ = зниження рівня, ↔ = без змін.

410

ДОДАТОК N-4У цій таблиці наведено інформацію про відому або прогнозовану ФК-взаємодію між ІПЛІ (DTG, EVG або RAL) та не-АРВ-препаратами. EVG зазвичай приймають або з COBI, або з RTV. У цій таблиці подано взаємодію препаратів з продуктами EVG/c і взаємодію з EVG плюс PI/r. Коли EVG дають з a PI/r, лікарі повинні звертатися до Таблиці 50а для отримання рекомендацій щодо ведення взаємодії супутніх препаратів та окремих PI/r, які застосовуються з EVG.

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Засоби для зниження кислотності Антациди, що містять алюміній, магній+/-кальцій Див. розділ «Інші препарати» цієї таблиці для рекомендацій щодо застосування з іншими продуктами, що містять полівалентні катіони (наприклад, залізо, кальцієві добавки, мультивітаміни)

DTG AUC DTG ↓74% при прийомі одночасно з антацидом; AUC DTG ↓26% при прийомі за 2 години до антациду.

Давайте DTG мінімум за 2 години до або мінімум через 6 годин після антацидів, що містять полівалентні катіони.

EVG/cEVG плюс PI/r

AUC EVG ↓40-50% при прийомі одночасно з антацидом.AUC EVG ↓15-20% при прийомі за 2 години до або після антациду; ↔ при 4-годинному інтервалі.

Розділяйте прийом EVG/c/TDF/FTC від прийомі антациду інтервалом понад 2 години.

RAL Антацид гідроксид Al-Mg: Cmin RAL ↓54-63%.

Антацид CaCО3: Cmin RAL ↓32%.

Не приймайте одночасно RAL та антациди гідроксиду Al-Mg.Застосовуйте альтернативний засіб для зниження кислотності.

При одночасному прийомі RAL та антацидів CaCО3 розділяти прийом необов’язково.

411

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Антагоністи рецепторів Н2

EVG/c Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

EVG плюс PI/r

EVG ↔ Коригування дози EVG необов’язкове. Див. Таблицю 50a щодо взаємодії PI/r.

ІПП

DTG Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

EVG/c Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

EVG плюс PI/r

EVG ↔. Коригування дози EVG необов’язкове. Див. Таблицю 50a щодо взаємодії PI/r.

RAL AUC RAL ↑212% і Cmin ↑46%.

Істотний вплив відсутній.

Антикоагулянти та антитромбоцитарні засобиАпіксабан EVG/с

EVG плюс PI/r

↑ апіксабану є очікуваним.

Уникайте одночасного застосування.

Дабігатран EVG/сEVG плюс PI/r

↑ дабігатрану є можливим.

Коригування дози дабігатрану не потрібне, якщо CrCl >50 мл/хв. Уникайте одночасного застосування, якщо CrCl <50 мл/хв.

Едоксабан EVG/сEVG плюс PI/r

↑ Едоксабану є очікуваним.

Уникайте одночасного застосування.

Ривароксабан EVG/сEVG плюс PI/r

↑ ривароксабану є очікуваним.

Уникайте одночасного застосування.

Тикагрелор EVG/с ↑ тикагрелору є Уникайте одночасного застосування.

412

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

EVG плюс PI/r

очікуваним.

Ворапаксар EVG/сEVG плюс PI/r

↑ Ворапаксару є очікуваним.

Уникайте одночасного застосування.

Варфарин EVG/сEVG плюс PI/r

Можливий вплив на рівень варфарину

Моніторте МНВ та відповідно коригуйте дозу варфарину.

Протисудомні препарати

Карбамазепін Фенобарбітал Фенітоїн

DTG ↓ DTG є можливим. Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату.EVG/с AUC карбамазепіну

↑43%.EVG AUC ↓69% і Cmin ↓ >99%.↓ COBI є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

EVG плюс PI/r

↓ EVG Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату.

Етосуксимід EVG/сEVG плюс PI/r

↑ Етосуксиміду є можливим.

Здійснюйте клінічний моніторинг щодо токсичних ефектів Етосуксиміду.

Окскарбазепін DTGEVG/cEVG плюс PI/r

↓ ІПЛІ є можливим. Розгляньте можливість застосування іншого протисудомного препарату.

Антидепресанти/транквілізатори/нейролептикиДив. також розділ «Седативні/снодійні засоби» нижче.

413

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Бупропіон

EVG/с ↑ або ↓ бупропіону є можливим.

Титруйте дозу бупропіону відповідно до клінічної відповіді.

EVG плюс PI/r

↓ бупропіону є можливим.

Титруйте дозу бупропіону відповідно до клінічної відповіді.

Буспірон EVG/сEVG плюс PI/r

↑ буспірону є можливим.

Починайте застосування буспірону з низької дози. Може бути потрібно зниження дози.

Флувоксамін EVG/сEVG плюс PI/r

↑ або ↓ EVG є можливим

Розгляньте можливість застосування альтернативного антидепресанту або АРВ-препарату.

Кветіапін EVG плюс PI/r

↑ кветіапіну є очікуваним.

Початок застосування кветіапіну у пацієнтів, які приймають EVG /c: Починайте застосування кветіапіну в найнижчій дозі і титруйте за потреби Моніторте щодо ефективності кветіапіну та ПР.

Початок застосування EVG /c у пацієнтів, які приймають стабільну дозу кветіапіну:Зменшіть дозу кветіапіну до 1/6 від початкової дози, ретельно моніторте щодо ефективності кветіапіну та ПР.

SSRIЦиталопрамЕсциталопрамФлуоксетинПароксетинСертралін

EVG/с ↑ SSRI є можливим. Починайте з найнижчої дози SSRI і ретельно титруйте дозу з урахуванням антидепресантної відповіді.

EVG плюс PI/r

↑ або ↓ SSRI є можливим.

Титруйте дозу SSRI відповідно до клінічної відповіді.

RAL ↔ RAL.↔ циталопрам.

Коригування дози необов’язкове.

414

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

TCAАмітриптилінДезипрамінДоксепінІміпрамінНортриптилін

EVG/с AUC Дезипраміну ↑65%.

Починайте з найнижчої дози ТСА і ретельно титруйте дозу.

EVG плюс PI/r

↑ TCA є очікуваним. Починайте з найнижчої дози ТСА і ретельно титруйте дозу з урахуванням антидепресантної відповіді та/або рівнів препаратів.

Тразодон EVG/сEVG плюс PI/r

↑ тразодону є можливим

Починайте з найнижчої дози тразодону і ретельно титруйте дозу

Протигрибкові препарати

Ісавуконазол

EVG/с ↑ ісавуконазолу є очікуваним.↑ EVG та COBI є можливим.

При одночасному прийомі розгляньте можливість моніторингу концентрацій ісавуконазолу та оцінюйте вірусологічну відповідь.

EVG плюс PI/r

Можливі зміни щодо ісавуконазолу та EVG.

Див. Таблицю 19а для рекомендацій щодо ІП.

Ітраконазол

EVG/с ↑ ітраконазолу є очікуваним.↑ EVG та COBI є можливим.

Розгляньте можливість моніторингу рівня ітраконазолу для спрямування коригувань дози. Високі дози ітраконазолу (>200 мг/день) не рекомендовано, крім випадків, коли доза зумовлена рівнями ітраконазолу.

EVG плюс PI/r

↑ EVG є можливим. Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо ІП.

Посаконазол EVG/с ↑ EVG та COBI є можливим. ↑ посаконазолу є можливим.

При одночасному прийомі моніторте концентрації посаконазолу.

415

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

EVG плюс PI/r

↑ EVG є можливим. Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо ІП.

Вориконазол

EVG/с ↑ вориконазолу є очікуваним.↑ EVG та COBI є можливим.

Слід провести оцінку співвідношення ризик/користі для обґрунтування застосування вориконазолу. При прийомі розгляньте можливість моніторингу рівня вориконазолу. Відповідно коригуйте дозу.

EVG плюс PI/r

Зміни щодо вориконазолу та EVG є можливими.

Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо ІП.

Протимікобактеріальні препаратиКларитроміцин EVG/с ↑ кларитроміцину є

можливим. ↑ COBI є можливим.

CrCl 50-60 мл/хв.:Зменшіть дозу кларитроміцину на 50%.

CrCl <50 мл/хв.:EVG/c не рекомендовано.

RFB DTG RFB (300 мг раз на день): AUC DTG ↔ і Cmin ↓30%.

Коригування дози необов’язкове.

416

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

EVG/c RFB 150 мг через день з EVG /c раз на день порівняно з монотерапією RFBом 300 мг раз на день:↔AUC RFB; AUC 25-O-дезацетил-RFB ↑625%;AUC EVG ↓21% і Cmin ↓67%.

Не приймайте одночасно.

EVG плюс PI/r

EVG ↔.AUC RFB ↔.AUC 25-O-дезацетил-RFB ↑951%.

Див. Таблицю 50a для рекомендацій щодо дозування RFB з ІП.

RAL AUC RAL ↑19% та Cmin ↓20%

Коригування дози необов’язкове.

417

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Рифампін

DTG Рифампін з DTG 50 мг 2 р/д порівняно з монотерапією DTG 50 мг 2 р/д:AUC DTG ↓54% та Cmin ↓72%.

Рифампін з DTG 50 мг 2 р/д порівняно з монотерапією DTG 50 мг раз на день:AUC DTG ↑33% і Cmin ↑22%.

Доза:DTG 50 мг 2 р/д (замість 50 мг раз на день) для пацієнтів без підозрюваної або задокументованої мутації ІПЛІ.

Альтернатива рифампіну має використовуватись у пацієнтів з певними підозрюваними або документованими замінами у зв’язку з резистентністю до ІПЛІ. Розгляньте можливість застосування RFB.

EVG/сEVG плюс PI/r

Значне ↓ EVG та COBI є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

RAL RAL 400 мг:• AUC RAL ↓40%, Cmin

↓61%.

Порівняно з монотерапією RAL 400 мг 2 р/д, рифампін із RAL 800 мг 2 р/д:• AUC RAL ↑27%, Cmin

↓53%.

Доза:• RAL 800 мг 2 р/д.

Ретельно моніторте вірусологічну відповідь або розгляньте можливість застосування RFB як альтернативи.

418

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Рифапентин

DTG Значне ↓ DTG є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

EVG/сEVG плюс PI/r

Значне ↓ EVG і COBI є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

RAL Рифапентин 600 мг раз на день:Cmin RAL ↓41%.

Рифапентин 900 мг раз на тиждень:AUC RAL ↑71%, Cmin

↓12%.

Не приймайте одночасно з рифапентином раз на день.

Щодо рифапентину раз на тиждень застосовуйте стандартні дози.

Серцеві препаратиАнтиаритмічні препаратиАміодаронБепридил

EVG/с ↑ протиаритмічних препаратів є можливим. Cmax дигоксину ↑41% і AUC без істотних змін.

Застосовйте протиаритмічні засоби з обережністю. Якщо це можливо, щодо протиаритмічних препаратів рекомендовано терапевтичний моніторинг ліків.

419

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

ДигоксинДисопірамідДронедаронФлекаїнідЛідокаїн для системного застосуванняМексилітинПропафенонХінідин

EVG плюс PI/r

↑ протиаритмічних препаратів є можливим.

Див. таблиці 49 та 50a щодо застосування протиаритмічних засобів та PI/r.

Босентан

EVG/с ↑ Босентану є можливим.

У пацієнтів на EVG /c ≥10 днів :• Починайте застосування Босентану в дозі 62,5 мг раз на день або через

день відповідно до індивідуальної переносності.

У пацієнтів, що отримують бозентан та потребують EVG /c/TDF/ FTC :• Припиніть прийом Босентану ≥36 годин до початку прийому EVG/c.

Мінімум через 10 днів після початку застосування EVG/c/TDF/FTC відновіть прийом бозентану в дозі 62,5 мг раз на день або через день відповідно до індивідуальної переносності.

EVG плюс PI/r

↑ Босентану є можливим.

Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо дозування Босентану при застосуванні з PI/r.

Бета-блокатори(наприклад, метопролол, тимолол)

EVG/сEVG плюс PI/r

↑ бета-блокаторів є можливим.

Може бути потрібно зменшення дози бета-блокатора; коригуйте дозу з урахуванням клінічної відповіді.

Розгляньте можливість застосування бета-блокаторів, що не метаболізуються ферментами CYP450 (таких як атенолол, лабеталол, надолол, соталол).

420

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

БКК EVG/сEVG плюс PI/r

↑ БКК є можливим. Приймайте одночасно з обережністю. Титруйте дозу БКК і моніторте щодо ефективності і токсичності БКК.Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо дилтіазему плюс ATV/r і SQV/r.

Дофетилід DTG ↑ Дофетиліду є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

Еплеренон EVG/сEVG плюс PI/r

↑ еплеренону є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Івабрадин EVG/сEVG плюс PI/r

↑ івабрадину є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

КортикостероїдиДексаметазон (для системного застосування)

EVG/с ↓ EVG і COBI є можливим. Використовуйте дексаметазон для системного застосування з

обережністю. Моніторте вірусологічну відповідь на АРТ. Розгляньте можливість застосування іншого кортикостероїду.EVG плюс

PI/r↓ EVG є можливим.

ФлутиказонДля інгаляцій/інтраназальний

EVG/сEVG плюс PI/r

↑ флутиказону є можливим.

Одночасний прийом може призвести до надниркової недостатності та синдрому Кушинга. Розгляньте можливість застосування іншої терапії (наприклад, беклометазону), зокрема для довготривалого застосування.

Метилпреднізолон, преднізолон, тріамцинолонМісцеві ін’єкції, в тому числі

EVG/сEVG плюс PI/r

↑ глюкокортикоїдів є очікуваним.

Одночасний прийом може призвести до надниркової недостатності та синдрому Кушинга. Не приймайте одночасно.

421

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

внутрішньосуглобові, епідуральні, внутрішньоорбітальні

Противірусні препарати прямої дії проти гепатиту С

Даклатасвір

DTG ↔ Даклатасвір. Коригування дози необов’язкове.EVG/c ↑ Даклатасвіру. Зменшіть дозу Даклатасвіру до 30 мг раз на день.EVG plus PI/r

↑ Даклатасвіру є очікуваним.

Зменшіть дозу Даклатасвіру до 30 мг раз на день, незалежно від того, який PI/r застосовується (крім TPV/r). Не приймайте одночасно EVG плюс TPV/r з даклатасвіром.

RAL Нема даних. Коригування дози необов’язкове.

Дасабувір плюс омбітасвір/паритапревір/r

DTG Нема даних. Наразі нема рекомендацій щодо застосування.EVG плюс PI/rEVG/с

Нема даних. Не приймайте одночасно.

RAL AUC RAL ↑134%. Коригування дози необов’язкове.Елбасвір/гразопревір DTG ↔ Елбасвір.

↔ гразопревір.↔ DTG

Коригування дози необов’язкове.

EVG плюс PI/r

Див. таблицю 19а для рекомендацій щодо дозування.

EVG/c ↑ елбасвіру, гразопревіру є очікуваним

Одночасний прийом не рекомендовано.

422

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

RAL ↔ Елбасвір.↔ гразопревір.RAL ↔ з елбасвіром.AUC RAL ↑43% з гразопревіром.

Коригування дози необов’язкове.

Ледиспавір/софосбувір

EVG/c ↑ TDF та ↑ ледіспавіру є очікуваним.

Не приймайте одночасно.

EVG/c ↔ EVG/c/TAF/FTC є очікуваним.

Коригування дози необов’язкове.

EVG плюс PI/r

↔ EVG є очікуваним. Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо дозування ІП.

DTGRAL

↔ DTG або RAL. Коригування дози необов’язкове.

Симепревір

DTG ↑ DTG є очікуваним. Коригування дози необов’язкове.EVG/c ↑ Симепревіру є

очікуваним.Одночасний прийом не рекомендовано.

EVG плюс PI/r

↔ EVG є очікуваним. Одночасний прийом не рекомендовано.

RAL Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

Софосбувір Усі ІПЛІ Істотний вплив не очікується

Коригування дози необов’язкове.

Галенові препаратиЗвіробій DTG ↓ DTG є можливим. Не приймайте одночасно.

EVG/cEVG плюс

↓ EVG та COBI є можливим

Не приймайте одночасно.

423

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

PI/rГормональні контрацептиви

Гормональні контрацептиви

RAL Клінічно значущий вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

Норгестимат/етинілестрадіол

DTG Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

EVG/c AUC, Cmax та Cmin ногрестимату ↑ >2-кратно.AUC етинілестрадіолу ↓25% і Cmin ↓44%

Вплив підвищення рівня прогестину (норгестимату) повністю ще не відомий і може включати резистентність до інсуліну, дисліпідемію, акне та венозний тромбоз. Зважте ризики та переваги препарату і розгляньте можливість застосування альтернативного методу контрацепції.

EVG плюс PI/r

EVG ↔. Див. Таблицю 50а для рекомендацій при застосуванні з ІП.

Інгібітори редуктази HMG-CoA

Аторвастатин

EVG/с ↑ аторвастатину є можливим.

Повільно титруйте дозу статину і використовуйте найменшу можливу дозу.

EVG плюс PI/r

↔ EVG є очікуваним. Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо дозування при застосуванні з ІП.

Ловастатин EVG/сEVG плюс PI/r

Значне ↑ ловастатину є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Пітавастатин Правастатин

EVG/с Нема даних. Нема рекомендацій щодо дозування.EVG плюс PI/r

↔ EVG є очікуваним. Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо дозування при застосуванні з ІП.

Росувастатин EVG/с AUC Росувастатину ↑38% та Cmax ↑89%.

Повільно титруйте дозу статину і використовуйте найменшу можливу дозу.

424

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

EVG плюс PI/r

↔ EVG є очікуваним. Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо дозування при застосуванні з ІП.

Симвастатин EVG/сEVG плюс PI/r

Значне ↑ симвастатину є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

ІмуносупресантиЦиклоспоринЕверолімусСиролімусТакролімус

EVG/сEVG плюс PI/r

↑ імуносупресанту є можливим.

Починайте зі скоригованої дози імуносупресанту для врахування можливості підвищення концентрації та моніторте щодо токсичності. Рекомендується терапевтичний моніторинг ліків щодо імуносупресанту. За потреби проконсультуйтеся зі спеціалістом.

Наркотики/лікування опіоїдної залежності

БупренорфінПід’язиковий/ротовий/імплант

EVG/c AUC бупренорфіну ↑35%, Cmax ↑12% та Cmin

↑66%.AUC норбупренорфіну ↑42%, Cmax ↑24% і Cmin ↑57%

Коригування дози необов’язкове. Рекомендується клінічний моніторинг. При переході бупренорфіну з внутрішньом’язового до імпланта, здійснюйте поніторинг, щоб переконатися, що вплив бупренорфіну є адекватним і не надмірним.

EVG плюс ІП/r

↔ EVG є очікуваним Див. Таблицю 50а для рекомендацій щодо дозування при застосуванні з ІП.

RAL Істотний вплив не спостерігався (під’язиковий) або не очікувався (імплант).

Коригування дози необов’язкове.

Метадон DTG Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

425

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

EVG/c Істотний вплив відсутній.

Коригування дози необов’язкове.

EVG плюс PI/r

↓ метадону. Опіодний абстинентний синдром є малоймовірним, але може статися. Коригування дози метадону зазвичай не вимагається. Моніторте щодо опіодного абстинентного синдрому та підвищуйте дозу метадону відповідно до клінічних показань.

RAL Істотний вплив відсутній

Коригування дози необов’язкове.

НейролептикиПерфеназинРисперидонТіоридазин

EVG/c ↑ нейролептику є можливим

Починайте застосування нейролептику з низької дози. Може бути потрібно зниження дози нейролептику.

Інгібітори PDE5Аванафіл EVG/с

EVG плюс PI/r

Нема даних. Одночасний прийом не рекомендовано.

Силденафіл EVG/сEVG плюс PI/r

↑ силденафілу є очікуваним.

Для лікування еректильної дисфункції:• Починайте з силденафілу 25 мг кожні 48 годин і моніторте щодо ПР

силденафілу.Для лікування ЛАГ:• Протипоказано.

Тадалафіл EVG/сEVG плюс PI/r

↑ тадалафілу є очікуваним.

Для лікування еректильної дисфункції:• Починайте з тадалафілу 5 мг, не перевищують одноразову дозу 10 мг

кожні 72 години. Моніторте щодо ПР тадалафілу.Для лікування ЛАГ:У пацієнтів, які приймають EVG/c >7 днів:

426

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

• Починайте з тадалафілу 20 мг раз на день та підвищуйте до 40 мг раз на день відповідно до переносності.

У пацієнтів, які приймають тадалафіл і потребують EVG/c:• Припиніть прийом тадалафілу ≥24 години до початку застосування

EVG/c. Через 7 днів після початку застосування EVG/c знову почніть тадалафіл у дозі 20 мг раз на день та підвищуйте до 40 мг раз на день відповідно до переносності.

Варденафіл EVG/сEVG плюс PI/r

↑ варденафілу є очікуваним.

Починайте з варденафілу 2,5 мг кожні 72 години та моніторте щодо ПР варденафілу.

Седативні/снодійні засобиКлоназепамКлоразепатДіазепамЕстазоламФлуразепам

EVG/сEVG плюс PI/r

↑ бензодіазепінів є можливим.

Може вимагатись зниження дози бензодіазепіну. Починайте з низької дози та здійснюйте клінічний моніторинг.

Розгляньте можливість застосування альтернативних бензодіазепінів, таких як лоразепам, оксазепам або темазепам.

Мідазолам Тріазолам

DTG При застосуванні DTG 25 мг: AUC Мідазоламу ↔.

Коригування дози необов’язкове.

EVG/сEVG плюс PI/r

↑ Мідазоламу є очікуваним.↑ тріазоламу є очікуваним.

Не приймайтеодночасно Тріазолам або пероральний Мідазолам та EVG/c або (EVG плюс PI).

Парентеральний Мідазолам може застосовуватись з обережністю у добре контрольованих умовах. Розгляньте можливість зниження дози, особливо при прийомі більше ніж однієї дози.

Суворексант EVG/с ↑ суворексанту є Одночасний прийом не рекомендовано.

427

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

EVG плюс PI/r

очікуваним.

Золпідем EVG/сEVG плюс PI/r

↑ золпідему є очікуваним.

Починайте застосування золпідему з низької дози. Може бути потрібно зниження дози.

Інші препаратиКолхіцин EVG/с

EVG плюс PI/r

↑ колхіцину є очікуваним.

Не допускати одночасного застосування у пацієнтів з печінковою або нирковою патологією.

Для лікування нападів подагри:• Колхіцин 0,6 мг x 1 доза, потім 0,3 мг через 1 годину. Не призначайте

повторно препарат мінімум протягом 3 днів.Для профілактики нападів подагри:• Якщо початкова доза колхіцину становила 0,6 мг 2 р/д, зменшіть її до

0,3 мг колхіцину раз на день. Якщо приймався колхіцин 0,6 мг раз на день, зменшіть дозу до 0,3 мг через день.

Для лікування середземноморської лихоманки:• Не перевищуйте дозу колхіцину 0,6 мг раз на день або 0,3 мг 2 р/д.

Флібансерин EVG/сEVG плюс PI/r

↑ флібансерину є очікуваним.

Протипоказано. Не приймайте одночасно.

Метформін DTG DTG 50 мг раз на день плюс метформін 500 мг 2 р/д:• AUC метформіну

↑79%, Cmax ↑66%.

Обмежте дозу метморфіну до не більше ніж 1 000 мг на день.

При початку /припиненні DTG у пацієнтів, які отримують метформін, може бути потрібно коригування дози метформіну, щоб підтримувати належний глікемічний контроль та/або мінімізувати ШК симптоми.

428

Таблиця 50d. Взаємодія ІПЛІ з іншими препаратамиНазва/клас супутнього

препаратуІПЛІ Вплив на

концентрації ІПЛІ та/або супутнього

препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

DTG 50 мг 2 р/д плюс метформін 500 мг 2 р/д:• AUC метформіну ↑

2.4-кратно, Cmax ↑ 2-кратно.

Добавки, що містять полівалентні катіониMg, Al, Fe, Ca, Zn, у тому числі мультивітаміни з мінералами.

Примітка: рекомендації щодо застосування з антацидами, що містять Al, Mg та Ca, див. у розділі «Засоби для зниження кислотності» цієї таблиці.

Усі ІПЛІ DTG ↔, коли приймається з добавкою Ca або Fe під час їди.

Якщо необхідний одночасний прийом, давайте ІПЛІ мінімум за 2 години до або мінімум через 6 годин після добавок, що містять полівалентні катіони, включаючи (без обмеження такими) такі продукти: катіонвмісні проносні; добавки Fe, Ca або Mg; та сукральфат. Моніторте щодо вірусологічної ефективності.

DTG та добавки з вмістом Ca або Fe можна приймати під час їди.

Багато пероральних полівітамінів також містять різні кількості полівалентних катіонів; ступінь і значущість хелації невідомі.

Сальметерол EVG/сEVG плюс PI/r

↑ сальметеролу є можливим.

Не приймайте одночасно через можливе підвищення ризику серцево-судинних явищ у зв’язку з сальметеролом.

429

ДОДАТОК N-5Таблиця 50е. Взаємодія антагоніста CCR5 (MVC) з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)

Назва/клас супутнього препарату

Антагоніст CCR5

Вплив на концентрації антагоніста CCR5 та/або

супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Протисудомні засоби КарбамазепінФенобарбіталФенітоїн

MVC ↓ MVC є можливим При використанні з сильним інгібітором CYP3A застосовуйте MVC 600 мг 2 р/д або альтернативний протиепілептичний препарат.

Протигрибкові засобиІсавуконазол MVC ↑ MVC є можливим Розгляньте можливість зменшення дози до MVC 150 мг 2 р/д.Ітраконазол MVC ↑ MVC є можливим Доза:

• MVC 150 мг 2 р/д.Посаконазол MVC ↑ MVC є можливим Доза:

MVC 150 мг 2 р/д.Вориконазол MVC ↑ MVC є можливим. Розгляньте можливість зменшення дози до MVC 150 мг 2 р/д.Протимікобактеріальні препаратиКларитроміцин MVC ↑ MVC є можливим. Доза:

• MVC 150 мг 2 р/д.RFB MVC ↓ MVC є можливим. При використанні з сильним індуктором або інгібітором CYP3A застосовуйте

MVC 300 мг 2 р/д.

При використанні з сильним інгібітором CYP3A застосовуйте MVC 150 мг 2 р/д.

Рифампін MVC AUC MVC ↓64%. Одночасний прийом не рекомендовано.

Якщо одночасний прийом є необхідним, застосовуйте MVC 600 мг 2 р/д.

При одночасному прийомі з сильним інгібітором CYP3A застосовуйте MVC 300 мг 2 р/д.

Рифапентин MVC ↓ MVC є очікуваним. Не приймайте одночасно.

430

Таблиця 50е. Взаємодія антагоніста CCR5 (MVC) з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

Антагоніст CCR5

Вплив на концентрації антагоніста CCR5 та/або

супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

Противірусні препарати прямої дії проти гепатиту СДаклатасвір MVC ↔ MVC є очікуваним.

↔ Даклатасвіру є очікуваним.

Жодних коригувань дози для Даклатасвіру.Дозуйте MVC 300 мг 2 р/д

Дасабувір + Омбітасвір/паритапревір/RTV

MVC ↑ MVC є очікуваним. Не приймайте одночасно.

Елбасвір/гразопревір

MVC Нема даних. Наразі нема рекомендацій щодо дозування.

Ледиспавір/ Софосбувір

MVC ↔ MVC є очікуваним.↔ Даклатасвіру є очікуваним (так в оригіналі. – Прим. до укр. вид.).

Доза:• MVC 300 мг 2 р/д.

Сімепревір MVC ↔ MVC є очікуваним. Доза:• MVC 300 мг 2 р/д.

Софосбувір MVC ↔ MVC є очікуваним. Доза:• MVC 300 мг 2 р/д.

Галенові препаратиЗвіробій MVC ↓ MVC є можливим. Одночасний прийом не рекомендовано.Гормональні контрацептивиГормональні контрацептиви

MVC Істотний вплив на етинілестрадіол або левоноргестрел відсутній.

Безпечні для застосування в комбінації.

АРВ-препаратиІПЛІEVG/c MVC ↑ MVC є можливим. Не приймайте одночасно.

431

Таблиця 50е. Взаємодія антагоніста CCR5 (MVC) з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

Антагоніст CCR5

Вплив на концентрації антагоніста CCR5 та/або

супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

EVG + PI/r

MVC Нема даних. Див. ІП (нижче) для рекомендацій щодо дозування, коли MVC застосовується з PI/r.

RAL MVC AUC MVC ↓21%.AUC RAL ↓37%.

Доза: • Стандартна.

ННІЗТEFV MVC AUC MVC ↓45%. Доза:

• MVC 600 мг 2 р/д.ETR MVC AUC MVC ↓53%. Доза:

• MVC 600 мг 2 р/д за відсутності сильного інгібітора CYP3ANVP MVC AUC MVC ↔. Без ІП ВІЛ:

• MVC 300 мг 2 р/д.

З ІП ВІЛ (крім TPV /r): • MVC 150 мг 2 р/д.

ІПATV+/-RTV або COBI

MVC З непосиленим ATV :• AUC MVC ↑257%.

При застосуванні ( ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на день:• AUC MVC ↑388%.

Доза:• MVC 150 мг 2 р/д.

DRV/rабо DRV/c

MVC При застосуванні (DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC MVC ↑305%.

Доза:• MVC 150 мг 2 р/д.

432

Таблиця 50е. Взаємодія антагоніста CCR5 (MVC) з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

Антагоніст CCR5

Вплив на концентрації антагоніста CCR5 та/або

супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

При застосуванні (DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д та ETR:• AUC MVC ↑210%.

FPV+/- RTV

MVC При застосуванні (FPV 700 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д та MVC 300 мг 2 р/д:• AUC MVC ↑149%, Cmin

↑374%.

При застосуванні (FPV 1400 мг плюс RTV 200 мг) раз на день і MVC 300 мг раз на день:• AUC MVC ↑126%, Cmin

↑80%.

Доза:• MVC 150 мг 2 р/д.

LPV/r MVC AUC MVC ↑295%.

При застосуванні LPV/r та EFV:• AUC MVC ↑153%.

Доза:• MVC 150 мг 2 р/д.

RTV MVC Із RTV 100 мг 2 р/д:• AUC MVC ↑161%.

Доза:• MVC 150 мг 2 р/д.

SQV/r MVC При застосуванні ( SQV 1   000 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:

Доза:• MVC 150 мг 2 р/д.

433

Таблиця 50е. Взаємодія антагоніста CCR5 (MVC) з іншими препаратами (в тому числі антиретровірусними)Назва/клас супутнього препарату

Антагоніст CCR5

Вплив на концентрації антагоніста CCR5 та/або

супутнього препарату

Рекомендації щодо дозування та клінічні коментарі

• AUC MVC ↑877%.

При застосуванні ( SQV 1   000 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д та EFV:• AUC MVC ↑400%.

TPV/r MVC При застосуванні ( TPV 500 мг плюс RTV 200 мг) 2 р/д:• AUC MVC ↔

Доза:• MVC 300 мг 2 р/д.

Примітка: FPV є проліками APV.Умовні позначення: ↑ = підвищення рівня, ↓ = зниження рівня, ↔ = без змін.Примітка: DLV, IDV та NFV НЕ включено в цю таблицю. Щодо взаємодії DLV, IDV та NFV див. інструкцію до упаковок цих препаратів з інформацією про їх застосування.

ДОДАТОК N-6Таблиця 51а. Взаємодія ННІЗТ з ІП

ІП ННІЗТEFV ETR NVP RPV [a]

ATVнепосилений

ФК-дані

EFV: без істотних змін. AUC ATV ↓74%.

AUC ETR ↑50%; Cmin ↑58%. AUC ATV ↓17% і Cmin ↓47%.

↓ ATV є можливим. ↑ RPV є можливим.

Доза Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Стандартні дози.ATV/c ФК-

дані↓ ATV ↓ COBI

↓ ATV ↓ COBI

↓ COBI ↑ RPV є можливим.↔ ATV є очікуваним.

434

Таблиця 51а. Взаємодія ННІЗТ з ІПІП ННІЗТ

EFV ETR NVP RPV [a]Доза Стандартна доза EFV.

У пацієнтів, які раніше не отримували АРТ:• ATV 400 мг плюс COBI

150 мг раз на день.

Не застосовуйте одночасно у пацієнтів, які раніше отримували АРТ.

Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Стандартні дози.

ATV/r

ФК-дані

(ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на день:• концентрації ATV подібні

до тих, що спостерігаються при застосуванні з непосиленим ATV без EFV.

( ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на день:• AUC ETR і Cmin ↑~30%

(обидва);• AUC ATV ↔ та Cmin ↓18%.

ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на день:• AUC ATV ↓42% та Cmin

↓72%;• AUC NVP ↑25%.

↑ RPV є можливим.

Доза Стандартна доза EFV У пацієнтів, що раніше не отримували АРТ:• (ATV400 мг плюс RTV 100

мг) раз на день.

Не застосовуйте одночасно у пацієнтів, які раніше отримували АРТ.

Стандартна доза ETR (ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на день.

Не приймайте одночасно. Стандартні дози.

435

Таблиця 51а. Взаємодія ННІЗТ з ІПІП ННІЗТ

EFV ETR NVP RPV [a]

DRV/cФК-дані

↓ DRV є можливим. ↓ COBI є можливим.

Вплив на DRV невідомий.↓ COBI є можливим.

Вплив на DRV невідомий.↓ COBI є можливим.

↔ DRV є очікуваним.↑ RPV є можливим

Доза Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Стандартні дози.

DRV/r

ФК-дані

При застосуванні (DRV 300 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC EFV ↑21%;• AUC DRV ↓13% і Cmin

↓31%.

ETR 100 мг 2 р/д з (DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC ETR ↓37% та Cmin

↓49%;• DRV: без істотних змін.

При застосуванні (DRV 400 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC NVP ↑ 27% та Cmin

↑ 47%;• AUC DRV ↑24% [b].

RPV 150 мг раз на день з (DRV 800 мг плюс RTV 100 мг) раз на день:• AUC RPV ↑130% та Cmin

↑178%;• DRV: без істотних змін.

Доза Клінічна значущість невідома. Застосовуйте стандартні дози та ретельно моніторте пацієнта. Розгляньте можливість моніторингу рівнів препарату.

Стандартні дози.

Безпечність та ефективність цієї комбінації, попри зниження концентрації ETR, було встановлено в клінічному випробуванні.

Стандартні дози. Стандартні дози.

FPV+/-RTV

ФК-дані

При застосуванні (FPV 1   400 мг плюс RTV 200 мг) раз на день:• Cmin APV ↓36%.

При застосуванні (FPV 700 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC APV ↑69% та Cmin

↑77%.

З непосиленим FPV 1   400 мг 2 р/д:• AUC NVP ↑29%;• AUC APV ↓33%.

При застосуванні (FPV 700 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• Cmin NVP ↑22%.

З посиленим та непосиленим FPV:• ↑RPV є можливим.

436

Таблиця 51а. Взаємодія ННІЗТ з ІПІП ННІЗТ

EFV ETR NVP RPV [a]Доза (FPV 1   400 мг плюс RTV

300 мг) раз на день або (FPV 700 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д.Стандартна доза EFV.

Не допускайте одночасного прийому з FPV+/-RTV.

(FPV 700 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/дСтандартна доза NVP

Стандартні дози.

LPV/r

ФК-дані

З таблетками LPV/r 500/125 мг [c] 2 р/д:• Концентрація LPV

подібна до тієї, що спостерігається при застосуванні з LPV/r 400/100 мг 2 р/д без EFV.

З таблетками LPV/r:• AUC ETR ↓ 35% (зіставно

зі зниженням при застосуванні з DRV/r);

• AUC LPV ↓13%.

З капсулами LPV/r: • AUC LPV ↓27% та Cmin

↓51%.

RPV 150 мг раз на день з капсулами LPV/r:• AUC RPV ↑52% та Cmin ↑74%;• LPV без істотних змін.

Доза Таблетки LPV/r 500/125 мг [c] 2 р/д; LPV/r пероральний розчин 533/133 мг 2 р/д /Стандартна доза EFV.

Стандартні дози. Таблетки LPV/r 500/125 мг [c] 2 р/д; пероральний розчин LPV/r 533/133 мг 2 р/д.Стандартна доза NVP.

Стандартні дози.

SQVЗавжди застосовуйте з RTV

ФК-дані

Із SQV 1   200 мг 3р/д: • AUC EFV ↓12%;• AUC SQV ↓62%.

При застосуванні ( SQV 1000 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC ETR ↓33% і Cmin

↓29%;• AUC SQV ↔.↓ рівні ETR подібні до зниження при застосуванні DRV/r.

Із SQV 600 мг 3р/д: • NVP: без істотних змін;• AUC SQV ↓24%.

↑ RPV є можливим.

Доза (SQV 1 000 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д.

(SQV 1 000 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д

Дозу для SQV/r не встановлено.

Стандартні дози.

437

Таблиця 51а. Взаємодія ННІЗТ з ІПІП ННІЗТ

EFV ETR NVP RPV [a]

TPVЗавжди застосовуйте з RTV

ФК-дані

При застосуванні ( TPV 500 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• EFV без істотних змін;• AUC TPV ↓31% і Cmin

↓42%.

При застосуванні ( TPV 750 мг плюс RTV 200 мг) 2 р/д:• EFV: без істотних змін;• TPV: без істотних змін.

При застосуванні ( TPV 500 мг плюс RTV 200 мг) 2 р/д:• AUC ETR ↓76% і Cmin

↓82%;• AUC TPV ↑18% та Cmin

↑24%.

При застосуванні ( TPV 250 мг плюс RTV 200 мг) 2 р/д або ( TPV 750 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• NVP: без істотних змін;• TPV: дані відсутні.

↑ RPV є можливим

Доза Стандартні дози. Не приймайте одночасно. Стандартні дози. Стандартні дози.[a] Затверджена доза RPV – 25 мг раз на день. Більшість досліджень ФК-взаємодії проводилися з застосуванням RPV 75–150 мг в одній дозі.[b] На основі порівняння даних досліджень.[с] Використовуйте комбінацію двох таблеток LPV/r 200 мг/50 мг плюс одна таблетка LPV/r 100 мг/25 мг для отримання сукупної дози LPV/r 500 мг/125 мг.

Умовні позначення: ↑ = підвищення рівня, ↓ = зниження рівня, ↔ = без змін.ДОДАТОК N-7

Таблиця 51b. Взаємодія між ІПЛІ та ННІЗТ або ІПАРВ-препарати

за класомІПЛІ

DTG EVG/c EVG (коли застосовується з PI/r)

RAL

ННІЗТEFV ФК-

даніЗ DTG 50 мг раз на день:• AUC DTG ↓57% та Cmin ↓75%.

↑ або ↓ EVG, COBI, EFV є можливим.

↓ EVG є очікуваним. RAL: • AUC ↓36%.

438

Таблиця 51b. Взаємодія між ІПЛІ та ННІЗТ або ІПАРВ-препарати

за класомІПЛІ

DTG EVG/c EVG (коли застосовується з PI/r)

RAL

Доза У пацієнтів без резистентності до ІПЛІ:• DTG 50 мг 2 р/д.У пацієнтів з певною резистентністю до ІПЛІ [а] або клінічною підозрою на резистентність до ІПЛІ:• Розгляньте можливість

застосування альтернативної комбінації.

Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Стандартні дози.

ETR ФК-дані

ETR 200 мг 2 р/д плюс DTG 50 мг раз на день:• AUC DTG ↓71% і Cmin ↓88%.

ETR 200 мг 2 р/д з (DRV 600 мг плюс RTV100 мг) 2 р/д та DTG 50 мг раз на день:• AUC DTG ↓25% і Cmin ↓37%.

ETR 200 мг 2 р/д з (LPV 400 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д та DTG 50 мг раз на день:• AUC DTG ↑11% і Cmin ↑28%.

↑ або ↓ EVG, COBI, ETR є можливим.

Значна взаємодія між EVG/r та ETR відсутня.

• Cmin ETR ↓17%.• Cmin RAL ↓34%.

439

Таблиця 51b. Взаємодія між ІПЛІ та ННІЗТ або ІПАРВ-препарати

за класомІПЛІ

DTG EVG/c EVG (коли застосовується з PI/r)

RAL

Доза Не приймайте ETR і DTG без паралельного прийому ATV/r, DRV/r або LPV/r.У пацієнтів без резистентності до ІПЛІ:• DTG 50 мг раз на день з ETR

(паралельно з ATV/r, DRV/r або LPV/r).

У пацієнтів з явною резистентністю до ІПЛІ [a] або клінічною підозрою на резистентність до ІПЛІ:• DTG 50 мг 2 р/д з ETR

(паралельно з ATV/r, DRV/r або LPV/r).

Не приймайте одночасно. Може бути одночасний прийом EVG з ETR плюс (ATV/r, DRV/r або LPV/r).

EVG:• Стандартна доза залежить

від супутнього PI (див. нижче).

Стандартні дози.

NVPФК-дані

Із DTG 50 мг раз на день:AUC DTG ↓19% і Cmin ↓34%.

↑ або ↓ EVG, COBI, NVP є можливим.

↓ EVG є можливим. Нема даних.

Доза Стандартні дози. Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Стандартні дози.RPV ФК-

даніІз DTG 50 мг раз на день:• AUC DTG ↔, Cmin ↑22%;• AUC RPV ↔, Cmin ↑21%.

↑ або ↓ EVG, COBI, RPV є можливим.

↑ RPV є очікуваним. • RPV ↔.• Cmin RAL ↑27%.

440

Таблиця 51b. Взаємодія між ІПЛІ та ННІЗТ або ІПАРВ-препарати

за класомІПЛІ

DTG EVG/c EVG (коли застосовується з PI/r)

RAL

Доза Стандартні дози. Не приймайте одночасно. EVG:• Стандартна доза залежить

від супутнього ІП (див. нижче).

RPV:• Стандартна доза.

Стандартні дози.

ІП

ATV/cФК-дані

Нема даних. ATV /c плюс EVG /c :• Нема даних.

Нема даних. Нема даних.

Доза Стандартні дози. Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Стандартні дози.

ATV+/- RTV

ФК-дані

Непосилений ATV плюс DTG 30 мг раз на день:• AUC DTG ↑91% і Cmin ↑180%.

(ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на день плюс DTG 30 мг раз на день:• AUC DTG ↑62% та Cmin ↑121%.

↑ або ↓ EVG, COBI, ATV є можливим.

EVG 85 мг при застосуванні ( ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на день:• AUC EVG ↔, Cmin ↑38%;• AUC і Cmin ATV ↔.

З непосиленим ATV :• AUC RAL ↑72%.

При застосуванні ( ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на день:• AUC RAL ↑41%.

Доза Стандартні дози. Не приймайте одночасно. • EVG 85 мг раз на день;• (ATV 300 мг плюс RTV 100

мг) раз на день.

Стандартні дози.

DRV/cФК-дані

Нема даних. DRV/c плюс EVG /c: • ↓ EVG є можливим.

Нема даних. Нема даних.

Доза Стандартні дози. Не приймайте одночасно. Не приймайте одночасно. Стандартні дози.

441

Таблиця 51b. Взаємодія між ІПЛІ та ННІЗТ або ІПАРВ-препарати

за класомІПЛІ

DTG EVG/c EVG (коли застосовується з PI/r)

RAL

DRV/r

ФК-дані

(DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д з DTG 30 мг раз на день:• AUC DTG ↓22% та Cmin ↓38%.

↑ або ↓ EVG, COBI, DRV є можливим.

EVG 125 мг раз на день з (DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC та Cmin EVG ↔;• AUC та Cmin DRV ↔.

При застосуванні (DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC RAL ↓29% та

Cmin ↑38%.Доза Стандартні дози.

• DRV/r раз або двічі на день.Не приймайте одночасно. • EVG 150 мг раз на день.

• (DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д.

Стандартні дози.

FPV+/- RTV

ФК-дані

При застосуванні (FPV 700 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д та DTG 50 мг раз на день:• AUC DTG ↓35% і Cmin ↓49%.

↑ або ↓ EVG, COBI, FPV є можливим.

Значна взаємодія з FPV та EVG відсутня.

FPV: Істотний вплив відсутній.

Доза У пацієнтів без резистентності до ІПЛІ:• DTG 50 мг 2 р/д.

У пацієнтів з явною резистентністю до ІПЛІ [a] або клінічною підозрою на резистентність до ІПЛІ:• Розгляньте можливість

застосування альтернативної комбінації.

Не приймайте одночасно. • EVG 150 мг раз на день.• (FPV 700 мг плюс RTV 100

мг) 2 р/д.

Стандартні дози.

442

Таблиця 51b. Взаємодія між ІПЛІ та ННІЗТ або ІПАРВ-препарати

за класомІПЛІ

DTG EVG/c EVG (коли застосовується з PI/r)

RAL

LPV/r

ФК-дані

При застосуванні (LPV 400 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д та DTG 30 мг раз на день:• DTG: істотний вплив відсутній.

↑ або ↓ EVG, COBI, LPV є можливим.

RTV та COBI мають схожий вплив на CYP3A.

EVG 125 мг раз на день з (LPV 400 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д:• AUC EVG ↑75% та Cmin

↑138%;• AUC і Cmin LPV ↔.

• ↓ RAL.• ↔ LPV/r.

Доза Стандартні дози:• LPV/r раз або двічі на день.

Не приймайте одночасно. • EVG 85 мг один раз на добу.

• (LPV 400 мг плюс RTV 100 мг) 2 р/д.

Стандартні дози.

SQV/r

ФК-дані

Нема даних. ↑ або ↓ EVG, COBI, SQV є можливим

RTV та COBI мають схожий вплив на CYP3A.

Нема даних. Нема даних.

Доза Стандартні дози. Не приймайте одночасно. Нема рекомендацій щодо дозування.

Стандартні дози.

TPV/r ФК-дані

При застосуванні ( TPV 500 мг плюс RTV 200 мг) 2 р/д та DTG 50 мг раз на день:• AUC DTG ↓59% і Cmin ↓76%.

↑ або ↓ EVG, COBI, TPV є можливим.

RTV та COBI мають схожий вплив на CYP3A.

EVG 200 мг раз на день з ( TPV 500 мг плюс RTV 200 мг) 2 р/д:• AUC та Cmin EVG ↔;• AUC та Cmin TPV ↔.

При застосуванні ( TPV 500 мг плюс RTV 200 мг) 2 р/д:• AUC RAL ↓24%.

443

Таблиця 51b. Взаємодія між ІПЛІ та ННІЗТ або ІПАРВ-препарати

за класомІПЛІ

DTG EVG/c EVG (коли застосовується з PI/r)

RAL

Доза У пацієнтів без резистентності до ІПЛІ:• DTG 50 мг 2 р/д.

У пацієнтів з явною резистентністю до ІПЛІ [a] або клінічною підозрою на резистентність до ІПЛІ:• Розгляньте можливість

застосування альтернативної комбінації.

Не приймайте одночасно. • EVG 150 мг раз на день.• (TPV 500 мг плюс RTV 200

мг) 2 р/д.

Стандартні дози.

[а] Детальні відомості див. в інформації про продукт DTG.

Умовні позначення: ↑ = підвищення рівня, ↓ = зниження рівня, ↔ = без змін.

Додаток ОТаблиця 52

Взаємодія АРТ та ПТП

Лікарський засіб Взаємодії з

Вплив на концентрації первинного та/або супутнього

лікарського засобуРекомендації

RFB Кларитроміцин Кларитроміцин AUC ↓ 44%; RFB AUC ↑ 76%-99%.

Розглянути можливість зниження дози RFB, здійснювати моніторинг токсичних ефектів, пов’язаних із RFBом; розглянути можливість здійснення моніторингу сироваткових концентрацій і відповідного коригування дози; або перейти на азитроміцин.

EFV RFB AUC ↓ 38%; без змін у впливі Підвищення дози RFB до 450-600 мг/день; ефект EFV + ІП

444

EFV. на концентрації RFB не досліджувався.ETR ETR Cmin↓ 35% та AUC ↓ 37%; RFB

AUC ↓ 17%.Застосовуйте стандартну дозу RFB 300 мг щодня, якщо не використовується з ІП/r, підсиленим У пацієнтів, які отримують ІП/r, , розглянути можливість застосування альтернативних засобів, якщо це можливо, або використовувати концентрації в сироватці для контролю дозування RFB.

Флуконазол RFB AUC ↑ 80%; без впливу на дію флуконазолу.

Здійснювати моніторинг токсичності RFB та розглянути можливість здійснення моніторингу концентрацій RFB і відповідного коригування дози; може виникнути потреба у зниженні дози до 150 мг/день.

Ітраконазол Ітраконазол AUC ↓ 70%; можливе ↑ впливу RFB.

Одночасного застосування слід уникати, якщо це можливо. У разі потреби застосування комбінації, здійснювати моніторинг концентрацій ітраконазолу і RFB і відповідно коригувати дози. Здійснювати моніторинг токсичних ефектів, пов’язаних із RFBом.

NVP RFB AUC ↑ 17%, 25-O-деацетіл RFB AUC ↑ 24%; NVP Cmin↓16%.

Коригування дози не потрібне.

ІП/r Значуще ↑ концентрацій RFB. Застосовуйте RFB 150 мг на день або 300 мг тричі/тиждень. Розглянути можливість здійснення моніторингу концентрацій RFB і відповідного коригування дози.

Вориконазол Вориконазол AUC ↓ 79%; RFB AUC ↑ утричі.

Одночасного застосування слід уникати, якщо це можливо. У разі застосування комбінації, здійснювати моніторинг концентрацій вориконазолу та RFB і відповідно коригувати дози. Здійснювати моніторинг клінічної відповіді і токсичності.

RIF Кларитроміцин Середні концентрації кларитроміцину ↓ 87%

Цю комбінацію слід уникати; розглянути можливість переходу на азитроміцин.

EFV EFV AUC ↓ 22%, Cmin↓ 25%; без змін у впливі RIF.

Підтримувати дозу EFV на рівні 600 мг раз на день і здійснювати моніторинг вірусологічної відповіді.

ETR Можливе значне ↓ концентрації ETR Слід уникати одночасного застосування.

445

.Флуконазол AUC флуконазолу ↓ на 23%-56%;

без змін у впливі RIF.Здійснювати моніторинг протигрибкової інфекції, може виникнути потреба у підвищенні дозу флуконазолу.

Ітраконазол AUC ітраконазолу ↓ 64%-88%; без змін у концентрації RIF.

Слід уникати одночасного застосування. Розглянути можливість використання альтернативного протигрибкового та/або антимікобактеріального засобу.

NVP AUC NVP ↓ на > 50%, Cmin↓ 21-37%;без змін у концентрації RIF.

Одночасного застосування слід уникати, якщо це можливо. У разі потреби додавання NVP до RIF, розпочати терапію NVP у дозі 200 мг двічі на день (тобто, без вступного періоду). Не використовуйте лікарські форми NVP з подовженим вивільненням.

Посаконазол Концентрації посаконазолу можуть ↓ значно.

Одночасного застосування слід уникати, якщо це можливо. У разі застосування комбінації, здійснювати моніторинг концентрацій посаконазолу і відповідно коригувати дози

ІП (+/- підсилений RTV)

Значне ↓ впливу ІП ( > 75%) , незважаючи на підсилення RTV

Слід уникати одночасного застосування.

RAL AUC RAL ↓ 40%, Cmin↓ 60% Підвищити дозу RAL до 800 мг п/о двічі на день, здійснювати моніторинг АРВ ефективності або перейти на RFB.

ДОДАТОК PТаблиця 53

Вибір схеми для дорослих пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, які вперше починають АРТ (наївних), заснований на певних клінічних сценаріях

Характеристики пацієнта або схеми

Клінічний сценарій

Рішення Обґрунтування/коментарі

Характеристики до початку АРТ

Кількість CD4 <200 к/мклл

Не застосовуйте такі схеми АРТ:• схеми, засновані на RPV;• DRV/r плюс RAL

У осіб з невеликою кількістю CD4<200 к/мклл, визначеною до початку терапії, спостерігається вищий рівень вірусологічної невдачі.

446

Характеристики пацієнта або схеми

Клінічний сценарій

Рішення Обґрунтування/коментарі

ВН РНК ВІЛ >100 000 копій/мл

Не застосовуйте такі схеми АРТ:• схеми, засновані на RPV;• ABC/3TC з EFV;• ABC/3TC з RAL;• схеми, засновані на ATV/r;• DRV/r плюс RAL

У осіб із високим рівнем ВН РНК ВІЛ, визначеним до початку терапії, спостерігається вищий рівень вірусологічної невдачі.

Позитивний HLA-B*5701

Не застосовуйте АВС-вмісні схеми. Гіперчутливість до ABC може викликати смертельну реакцію. Вона сильно пов’язана з позитивним результатом тесту на алель HLA-B*5701.

Необхідно надавати лікування без отримання результатів тестування на АРВ резистентність

Уникайте схем, заснованих на ННІЗТ.

Рекомендовані схеми АРТ:• DTG плюс TAF/FTC або TDF/FTC;• Альтернативою є ІП/r плюс TAF/FTC

або TDF/FTC;• Альтернативою є інши ІПЛІ плюс

TAF/FTC або TDF/FTC

Надається більша перевага мутаціям, що асоційовані з резистентністю до ННІЗТ, ніж тим, що пов’язані з резистентністю до ІП або ІПЛІ.

Резистентність до ІП/r та DTG передається в рідкісних випадках, проявляється повільно.

Окремі характеристики АРТ

Якщо бажана схема – прийом однієї таблетки один раз на добу.

Можливі аріанти АРТ:• DTG/ABC/3TC;• EFV/TDF/FTC;• EVG/c/TAF/FTC;• EVG/c/TDF/FTC;• RPV/TAF/FTC;• RPV/TDF/FTC

Не застосовуйте схеми на основі RPV, якщо ВН РНК ВІЛ >100 000 копій/мл і кількість CD4 <200 к/мклл.

Не застосовуйте схему, яка включає ABC, якщо тест на HLA- B*5701 позитивний.Див. Додаток S, Таблиця 56 для рекомендацій щодо змін дози АРВ-препарату в умовах ниркової патології.

447

Характеристики пацієнта або схеми

Клінічний сценарій

Рішення Обґрунтування/коментарі

Влив харчування

Схеми, які можна приймати незалежно від харчування:• схеми з RAL або DTG

Харчування не має значущого впливу на пероральну біодоступність цих схем.

Схеми, які рекомендовано приймати під час їжі:• схеми з ІП/r або ІП/c;• EVG/c/TAF/FTC;• EVG/c/TDF/FTC;• схеми з RPV

Їжа покращує всмоктування в перелічених схемах. RPV-вмісні схеми потрібно приймати як мінімум з 390 калоріями їжі.

Схеми, які рекомендовано приймати на порожній шлунок:• схеми з EFV

Їжа підвищує рівень всмоктування EFV і може посилити ПР з боку ЦНС.

Наявність інших умов

Хронічна хвороба нирок (визначається як eGFR<60 мл/хв.)

Не застосовуйте TDF.Застосовуйте ABC або TAF.TAF може застосовуватися, якщо eGFR >30 мл/хв.АВС можна застосовувати, якщо тест на HLA-B*5701 негативний.

Якщо ВІЛ РНК >100 000 копій/мл, не застосовуйте ABC/3TC плюс EFV або ATV/r.

TDF погано впливає на ниркову тубулопатію.Вищі рівні ниркової дисфункції спостерігалися у пацієнтів, які приймали TDF у поєднанні з RTV-вмісними схемами. TAF має менший вплив на функціонування нирок і нижчі рівні протеїнурії, ніж TDF.

448

Характеристики пацієнта або схеми

Клінічний сценарій

Рішення Обґрунтування/коментарі

Якщо ABC чи TAF не можна застосовувати, то рекомендовано:• LPV/r плюс 3TC; • RAL плюс DRV/r (якщо число CD4

>200 к/мклл, РНК ВІЛ <100 000 копій/мл).

ABC не пов’язаний з нирковою дисфункцією.Див. Додаток S, Таблиця 56 для отримання рекомендацій щодо зміни дозування АРВ-препаратів для пацієнтів з нирковою недостатністю.

Захворювання печінки з цирозом

Деякі АРВ-препарати протипоказані або можуть потребувати зміни дозування у пацієнтів з захворюванням печінки класу B або C за класифікацією Чайлда-П’ю

Див. Додаток S, Таблиця 56 для окремих рекомендацій щодо дозування. Пацієнтів з цирозом повинен ретельно оглянути фахівець з прогресуючих захворювань печінки.

Остеопороз Не застосовуйтеTDF.

Застосовуйте ABC або TAF.

ABC може застосовуватися, якщо тест на HLA-B*5701 негативний.Якщо РНК ВІЛ> 100 000 копій/мл, не застосовуйте ABC/3TC плюс EFV або ATV/r

TDF пов’язаний зі зниженням мінеральної щільності кісткової тканини разом з нирковою тубулопатією, виснаженням фосфату в сечі та приводить до остеомаляції.

TAF і ABC пов’язані зі слабшим зниженням мінеральної щільності кісткової тканини, ніж TDF.

Психіатричні хвороби

Обґрунтовано уникайте схем на основі EFV та RPV.

EFV та RPV можуть загострити психіатричні симптоми та бути пов’язаними з суїцидальною поведінкою.

ВІЛ-асоційована деменція, викликана ВІЛ (ВАД)

Якщо можливо, уникайте схем на основі EFV.

Надавайте перевагу схемам з ІПr або DTG.

Нейропсихіатричі ефекти EFV можуть оцінку корисної дії АРТ на покращення симптомів, пов’язаних з ВАД.

Теоретично можливе проникнення до ЦНС.

Пацієнт Якщо пацієнт приймає метадон, EFV знижує концентрацію метадону і може призвести до

449

Характеристики пацієнта або схеми

Клінічний сценарій

Рішення Обґрунтування/коментарі

потребує замісної підтримувальної терапії

обґрунтовано уникайте схем на основі EFV. При застосуванні EFV берить до уваги потребу у збільшенні дози метадону.

абстинентного синдрому.

Високий кардіоваскулярний ризик

Обґрунтовано уникайте схем на основі ABC, ІП/r.

У деяких дослідженнях засвідчено підвищення ризику серцево-судинних захворювань

Гіперліпідемія

Наведені нижче АРВ-препарати пов’язані з дисліпідемією:• ІПr або ІП/c;• EFV;• EVG/c

DTG та RAL мають менший вплив на ліпіди.

TDF пов’язаний з більш сприятливим впливом на ліпіди, ніж ABC або TAF.

Вагітність Див.« УКПМД «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини»затверджений наказом МОЗ України від 16.05.2016 № 449 ».

Наявність коінфекцій

Інфекція ВГВ Застосовуйте TDF або TAF в комбінації з FTC або 3TCЯкщо TDF і TAF протипоказано:• для лікування ВГВ застосовуйте FTC

або 3TC з ентекавіром та пригнічувальною схемою АРТ (див. п. 4.3.5.6.2 «Коінфекція ВГВ/ВІЛ»).

TDF, TAF, FTC та 3TC активні як проти ВІЛ, так і проти ВГВ. Мутації ВГВ, асоційовані з 3TC або FTC, можуть швидко розвинутися, якщо ці препарати використовувати без іншого препарату, активного проти ВГВ.

Необхідне лікування ВГС

Див. рекомендації в розділі 4.3.5.6.1 «Коінфекція ВГС/ВІЛ».

Лікування ТБ із

TAF не рекомендовано при жодній зі схем із вмістом RIF.

RIFи можуть значущо знизити дію TAF.

450

Характеристики пацієнта або схеми

Клінічний сценарій

Рішення Обґрунтування/коментарі

застосуванням RIF

Якщо застосовується RIF:• EFV може застосовуватися без

коригування дозування.• Якщо застосовується RAL, підвищіть

дозу RAL до 800 мг двічі на день.• Використовуйте DTG у дозі 50 мг двічі

на день

При використанні схеми АРТ з ІП/ r або ІП/с, у схемі лікування ТБ RFB рекомендовано застосовувати замість RIF.

• RIF є сильним індуктором ферментів CYP3A4 та UGT1A1, що зумовлює значне зниження концентрацій ІП, ІПЛІ та RPV.

• Рифампін менше впливає на концентрацію EFV, ніж на інші ННІЗТ, ІП та ІПЛІ.

• RFB є менш потужним індуктором та є варіантом для пацієнтів, які отримують схеми АРТ не на основі EFV.

Див. Таблиці, де наведено рекомендації щодо дозування RIF при застосуванні з різними АРВ-препаратами.

ДОДАТОК RТаблиця 55

Рекомендовані схеми АРТ другого ряду у дорослих та підлітків у випадку вірусологічної невдачі, в залежності від попередньої схеми АРТ першого рядуСхема АРТ першого ряду, яка ґрунтується на ННІЗТ Відповідна схема АРТ другого ряду

ННІЗТ Посилений ІП + потенціально активні 2(3) НІЗТ(EFV або NVP) +

одна з комбінацій двох НІЗТ, наведених нижче

LPV/rtv або ATV/rtv або DRV/rtv5

+ 2 НІЗТ + див. нижче схеми для зміни НІЗТTDF + FTC (або 3TC1) основна: AZT + 3TC1, 2 (або FTC) + TDF або

451

альтернативні: AZT + 3TC1, 2 + ddl або AZT + 3TC1, 2 + ABC

AZT3 + 3TC1основна: TDF+ 3TC1, 2 (±AZT)2 або

альтернативні: ddl + ABC або ddl + 3TC1, 2

ABC + 3TC1основна: ABC + 3TC1, 2 + AZT або

альтернативні: AZT + 3TC1, 2 + ddl або AZT + 3TC1, 2 + TDF (±ABC)

Схема АРТ першого ряду, яка ґрунтується на ІП/rtv4 Відповідна схема АРТ другого ряду

ІП/rtv4 зберегти ІП/rtv4 або переключити на новий ІП/rtv, з більш високим барьером до резистентності 4

LPV/rtv5 + одна з комбінацій двох НІЗТ, наведених нижче

основна: DRV/rtvальтернативна: залишити LPV/rtv5

ATV/rtv або FPV/rtv6 або DRV/rtv +одна з комбінацій двох НІЗТ, наведених нижче

основна: DRV/rtv

альтернативна: залишити ІП/rtv4

+ 2 НІЗТ + див. нижче схеми для зміни НІЗТ

TDF + FTC (або 3TC1) основна: AZT + 3TC1, 2 (або FTC) + TDF абоальтернативні: AZT + 3TC1, 2 + ddl або AZT + 3TC1, 2 + ABC

AZT + 3TC1 основна: TDF+ 3TC1, 2 (±AZT)2 абоальтернативні: ddl + ABC або ddl + 3TC1, 2

ABC + 3TC1 основна: ABC + 3TC1, 2 + AZT абоальтернативні: AZT + 3TC1, 2 + ddl абоAZT + 3TC1, 2 + TDF (±ABC)

Схема АРТ першого ряду, яка грунтується на ІПЛІ Відповідна схема АРТ другого ряду

ІПЛІ переключити на ІП/rtv, або на новий ІПЛІ з більш високим барьером до резистентності7

DLG + одна з комбінацій двох НІЗТ, наведених основна: LPV/rt або DRV/rtv

452

нижче альтернативна: залишити DLGRAL або ELG/c +одна з комбінацій двох НІЗТ, наведених нижче

основна: LPV/rt або DRV/rtv

альтернативна: DLG7

+ 2 НІЗТ + див. нижче схеми для зміни НІЗТ

TDF + FTC (або 3TC1) основна: AZT + 3TC1, 2 (або FTC) + TDF абоальтернативні: AZT + 3TC1, 2 + ddl або AZT + 3TC1, 2 + ABC

AZT + 3TC1 основна: TDF+ 3TC1, 2 (±AZT)2 абоальтернативні: ddl + ABC або ddl + 3TC1, 2

ABC + 3TC основна: ABC + 3TC1, 2 + AZT абоальтернативні: AZT + 3TC1, 2 + ddl або AZT + 3TC1, 2 + TDF (±ABC)

1 3TC і FTC є взаємозамінними лікарськими засобами, оскільки обидва є аналогами цитидину та мають однакові фармакологічні властивості та профіль резистентності. Рекомендовано брати до уваги комбіновані форми випуску: AZT/3TC, TDF/FTC.

2 3TC можна залишити у складі схеми АРТ другого ряду з метою можливого зниження реплікації та життєздатності ВІЛ і селективного тиску у відношенні до мутації M184V для підвищення чутливості ВІЛ до AZT і TDF. AZT може попередити або уповільнити виникнення мутації K65R.

3 Якщо схема першого ряду в якості компонента нуклеозидної основи містить AZT (або d4T), не можна тривало продовжувати лікування неефективною схемою, необхідно швидше змінити схему АРТ в зв’язку з накопиченням тимідинаналогових мутацій (ТАМ), оскільки декілька ТАМ призводять до перехресної резистентності до всього класу НІЗТ.

4 ІП завжди застосовується з посилювачем rtv. Якщо схема першого ряду ґрунтується на посиленому ІП, мутації резистентності до ІП та НІЗТ виникають дуже рідко.

5 У разі розвитку невдачі лікування за схемою АРТ на основі LPV/rtv найімовірнішою причиною є недостатня прихильність до лікування та можливе формування резистентності до НІЗТ. У разі неможливості забезпечити призначення DRV/rtv (тобто ІП з більш високим барьером до резистентності), можливе подовження прийому LPV/rtv зі зміною тільки препаратів НІЗТ, за умови посилення прихильності пацієнта та ретельного моніторингу ефективності лікування. Аналогічна рекомендація стосується іншіх підсілених ІП (ATV/rtv емпірічно можна змінити на LPV/rtv, або DRV/rtv, тобто ІП з більш високим барьером до резистентності).

6 Якщо схема першого ряду в якості компонента ІП містить FPV/rtv, не можна тривало продовжувати лікування неефективною схемою, необхідно швидше здійснювати зміну схеми АРТ, в зв’язку з накопиченням мутацій та ризику перехресної резистентності до DRV, LPV/rtv та інших ІП.

453

7 Якщо схема першого ряду містить інгібітор інтегрази, враховується, що DLG має більш високий барьер до резистентності.

Додаток SТаблиця 56

Рекомендації щодо дозування антиретровірусних препаратів у пацієнтів з печінковою або нирковою недостатністю

Див. довідковий розділ у кінці цієї таблиці щодо формули розрахунку кліренсу креатиніну (CrCl) та критеріїв класифікації Чайлда-П’ю.

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

НІЗТСтрибілд не слід починати давати пацієнтам з CrCl <70 мл/хв. У пацієнтів з CrCl <50 мл/хв не рекомендовано такі комбіновані препарати з фіксованим дозуванням: атрипла, комбівір, комплера, епзиком, стрибілд, тріумек або тризивір. Не рекомендовано застосовувати труваду в пацієнтів з CrCl <30 мл/хв.Абакавір(ABC)Зиаген

• 300 мг перорально 2 р/д Коригування дози необов’язкове. Клас А (за Чайлдом-П’ю):• 200 мг перорально 2 р/д (застосовуйте

пероральний розчин).

Клас В або С (за Чайлдом-П’ю):• Протипоказано.

Диданозин EC(ddl)Відекс ЕС

Маса тіла ≥60 кг:• 400 мг перорально раз

на день.Маса тіла <60 кг:• 250 мг перорально раз

на день.

Доза (раз на день)CrCl

(мл/хв)≥60 кг <60 кг

30–59 200 мг 125 мг10–29 125 мг 125 мг

<10, ГД [c], ХАПД

125 мг пероральний розчин 75 мг

Коригування дози необов’язкове.

Диданозин Маса тіла ≥60 кг: Доза (раз на день) Коригування дози необов’язкове.

454

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

пероральний розчин(ddl) Відекс

• 200 перорально 2 р/д, або

• 400 мг раз на день.

Маса тіла <60 кг:• 250 мг перорально раз

на день, або• 125 мг перорально 2

р/д.

CrCl (мл/хв)

≥60 кг <60 кг

30–59 200 мг 150 мг10–29 150 мг 100 мг

<10, ГД [c], ХАПД

100 мг 75 мг

Емтрицитабін(FTC) Емтрива

• Пероральна капсула 200 мг раз на день, або

• пероральний розчин 240 мг (24 мл) раз на день.

ДозаCrCl (мл/хв)

Капсула Розчин

30–49 200 мг q48h 120 мг q24h15–29 200 мг q72h 80 мг q24h<15 або на ГД [c]

200 мг q96h 60 мг q24h

Нема рекомендацій щодо дозування.

Ламівудин(3TC)Епівір

• 300 мг перорально раз на день, або

• 150 мг перорально 2 р/д.

CrCl (мл/хв)

Доза

30–49 150 мг q24h15–29 1 x 150 мг, потім 100 мг q24h5–14 1 x 150 мг, потім 50 мг q24h

< 5 або на ГД [c]

1 x 50 мг, потім 25 мг q24h

Коригування дози необов’язкове.

Ставудин(d4T)Зерит

Маса тіла ≥60 кг:• 40 мг перорально 2 р/д.

ДозаCrCl

(мл/хв)≥60 кг <60 кг

Нема рекомендацій щодо дозування.

455

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

Маса тіла <60 кг:• 30 мг перорально 2 р/д.

26–50 20 мг q12h 15 мг q12h10–25 або на ГД [c]

20 мг q24h 15 мг q24h

Тенофовір алафенамід/емтрицитабін(TAF/FTC)Дескові

TAF доступний лише як компонент комбінованих препаратів з фіксованим дозуванням (таких як дескові, генвойя та одефсі).• TAF 10 мг перорально

на день з EVG/c (генвойя), або

• TAF 25 мг перорально на день в інших комбінованих препаратах з фіксованим дозуванням.

CrCl (мл/хв) Доза<30 або на ГД [c] Не рекомендовано.

Клас А або В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози необов’язкове.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):• Нема рекомендацій щодо дозування.

Тенофовір дизопроксил фумарат (TDF)Віреад

• 300 мг перорально раз на день.

CrCl (мл/хв) Доза30–49 300 мг q48h10–29 300 мг двічі на

тиждень (кожні 72–96 годин)

<10 і не на ГД Нема рекомендаційНа ГД [c] 300 мг q7d

Коригування дози необов’язкове.

Тенофовір дизопроксил • 1 таблетка перорально CrCl (мл/хв) Доза Нема рекомендацій щодо дозування.

456

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

фумарат/емтрицитабін(TDF/FTC)Трувада

один раз на день. 30–49 1 таблетка q48h<30 або на ГД Не рекомендовано.

Зидовудин(AZT)Ретровір

• 300 мг перорально 2 р/д.

CrCl (мл/хв) Доза <15 або на HDc 100 мг 3р/д або 300

мг раз на день

Нема рекомендацій щодо дозування.

ННІЗТДелавірдин(DLV)Рескриптор

• 400 мг перорально 3р/д. Коригування дози необов’язкове. Нема рекомендацій щодо дозування; застосовуйте з обережністю у пацієнтів з печінковою патологією.

Ефавіренз(EFV)Сустива

• 600 мг перорально раз на день, увечері або перед сном.

Коригування дози необов’язкове. Нема рекомендацій щодо дозування; застосовуйте з обережністю у пацієнтів з печінковою патологією.

Ефавіренц/ тенофовір дизопроксил фумарат/емтрицитабін(EFV/TDF/FTC)Атрипла

• 1 таблетка перорально раз на день.

Не рекомендовано застосовувати для пацієнтів з рівнем CrCl <50 мл/хв. Замість цього використовуйте індивідуальні комбіновані препарати з фіксованим дозуванням та коригуйте дози TDF та FTC відповідно до рівня CrCl.

Етравірин(ETR) Інтеленс

• 200 мг перорально 2 р/д.

Коригування дози необов’язкове. Клас А або В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):• Нема рекомендацій щодо дозування.

457

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

Невірапін(NVP)ВірамунабоВірамун XR

• 200 мг перорально 2 р/д, або

• 400 мг перорально раз на день (при застосуванні Віраміну ХР)

Пацієнти на ГД:• Дані обмежені; нема рекомендацій

щодо дозування.

Клас А (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас В або С (за Чайлдом-П’ю):• Протипоказано.

Рилпівірин(RPV)Едурант

• 25 мг перорально раз на день.

Коригування дози необов’язкове. Клас А або В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):• Нема рекомендацій щодо дозування.

Рилпівірин/тенофовір алафенамід /емтрицитабін(RPV/TAF/FTC)Одефсі

• 1 таблетка перорально раз на день.

Не рекомендовано для застосування у пацієнтів з CrCl <30 мл/хв.

Клас А або В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):• Нема рекомендацій щодо дозування.

Рилпівірин/тенофовір дизопроксил фумарат/емтрицитабін(RPV/TDF/FTC)Комплера

• 1 таблетка перорально раз на день.

Не рекомендовано для застосування у пацієнтів з CrCl <50 мл/хв. Замість цього використовуйте індивідуальні комбіновані препарати з фіксованим дозуванням та коригуйте дози TDF та FTC відповідно до рівня CrCl.

Клас А або В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):• Нема рекомендацій щодо дозування.

Інгібітори протеази (ІП)Атазанавір(ATV)

• 400 мг перорально раз на день, або

Коригування дози не потрібно у пацієнтів з дисфункцією нирок, яким не

Клас В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

458

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

Реатаз • (ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) перорально раз на день.

потрібно ГД.

Пацієнти на ГД, які не отримували ARV-лікування:• (ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) раз на

день.

Пацієнти на ГД, які отримували ARV-лікування:• ATV або ATV/r не рекомендовано.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):• Не рекомендовано.Посилення RTV не рекомендовано у пацієнтів з патологіями печінки.

Атазанавір/ кобіцистат(ATV/c)Евотаз

• 1 таблетка перорально раз на день.

Якщо застосовується з TDF:• Не рекомендовано у пацієнтів з рівнем

CrCl <70 мл/хв.

Не рекомендовано у пацієнтів з патологіями печінки.

Дарунавір(DRV)Презиста

У пацієнтів без мутацій резистентності до DRV, які отримували і не отримували АРВ-лікування:• (DRV 800 мг плюс RTV

100 мг) перорально раз на день.

У пацієнтів, які отримували АРВ-лікування і мають як мінімум одну мутацію резистентності до DRV:

Коригування дози необов’язкове. Легка–помірна патологія печінки:• Коригування дози не потрібно.

Важка патологія печінки:• Не рекомендовано.

459

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

• (DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) перорально 2 р/д

Дарунавір/кобіцистат(DRV/c)Презокобікс

• 1 таблетка перорально раз на день (рекомендовано тільки для пацієнтів без мутацій резистентності).

При застосуванні з TDF:• Не рекомендовано для застосування у

пацієнтів з CrCl <70 мл/хв.

Клас А або В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):Не рекомендовано.

Фосампренавір(FPV)Лексива

• 1 400 мг перорально 2 р/д, або

• (FPV 1400 мг плюс RTV 100–200 мг) перорально раз на день, або

• (FPV 700 мг плюс RTV 100 мг) перорально 2 р/д.

Коригування дози необов’язкове. Тільки для пацієнтів, які не приймали ІП:5–9 балів за Чайлдом-П’ю:• 700 мг перорально 2 р/д.10–15 балів за Чайлдом-П’ю:• 350 мг перорально 2 р/д.

Для пацієнтів, які приймали або не приймали ІП:5–6 балів за Чайлдом-П’ю:• (700 мг перорально 2 р/д плюс RTV 100 мг)

раз на день.7–9 балів за Чайлдом-П’ю:• (450 мг перорально 2 р/д плюс RTV 100 мг)

раз на день.10–15 балів за Чайлдом-П’ю:• (300 мг перорально 2 р/д плюс RTV 100 мг)

раз на день.Індинавір • 800 мг перорально Коригування дози необов’язкове. Легка–помірна печінкова недостатність,

460

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

(IDV)Криксиван

кожні 8 годин. викликана цирозом:• 600 мг кожні 8 годин.

Лопінавір/ритонавір(LPV/r)Калетра

• (LPV 400 мг плюс RTV 100 мг) перорально 2 р/д, або

• (LPV 800 мг плюс RTV 200 мг) перорально раз на день.

Уникати дозування препарату для прийому раз на день у пацієнтів на ГД.

Нема рекомендацій щодо дозування; застосовуйте з обережністю у пацієнтів з патологією печінки.

Нелфінавір(NFV)Вірасепт

• 1 250 мг перорально 2 р/д.

Коригування дози необов’язкове. Легка патологія печінки:• Коригування дози не потрібно.

Помірна–важка патологія печінки:• Не застосовуйте.

Ритонавір(RTV)Норвір

Як посилювач ІП:• 100–400 мг на день.

Коригування дози необов’язкове. Див. рекомендації щодо основних ІП.

Саквінавір(SQV)Інвіраза

• (SQV 1 000 мг плюс RTV 100 мг) перорально 2 р/д.

Коригування дози необов’язкове. Легка–помірна патологія печінки:• Застосовуйте з обережністю.

Важка патологія печінки:• Протипоказано.

Типранавір(TPV)Аптивус

• (TPV 500 мг плюс RTV 200 мг) перорально 2 р/д

Коригування дози необов’язкове. Клас А (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас В або С (за Чайлдом-П’ю):• Протипоказано.

461

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

ІПЛІДолутегравір(DTG)Тивікей

• 50 мг раз на день, або• 50 мг перорально 2 р/д.

Коригування дози необов’язкове. Клас А або В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):• Не рекомендовано.

Елвітегравір(EVG)Вітекта

• 85 мг або 150 мг [a] раз на день.

Коригування дози необов’язкове. Клас А або В (за Чайлдом-П’ю):• Коригування дози не потрібно.

Клас С (за Чайлдом-П’ю):• Не рекомендовано.

Елвітегравір/кобіцистат/тенофовір алафенамід/емтрицитабін(EVG/c/TAF/FTC)Генвойя

• 1 таблетка раз на день. Не рекомендовано для застосування у пацієнтів з CrCl <30 мл/хв.

Легка–помірна печінкова недостатність:• Коригування дози необов’язкове.

Важка печінкова недостатність:• Не рекомендовано.

Елвітегравір/кобіцистат/тенофовір дизопроксил фумарат/емтрицитабін(EVG/c/TDF/FTC)Стрибілд

• 1 таблетка раз на день. Не починати застосування EVG/c/TDF/FTC у пацієнтів з CrCl <70 мл/хв.

Припиніть прийом EVG/c/TDF/FTC, якщо рівень CrCl знижується до <50 мл/хв під час терапії.

Легка–помірна печінкова недостатність:• Коригування дози необов’язкове.

Важка печінкова недостатність:• Не рекомендовано.

Ралтегравір(RAL)

• 400 мг перорально 2 р/д.

Коригування дози необов’язкове. Легка–помірна печінкова недостатність:• Коригування дози необов’язкове.

462

Міжнародна непатентована назва

АРВ-препарату(Скорочення)Торгова назва

Звичайна денна доза [a] Дозування при нирковій недостатності [b]

Дозування при печінковій патології

Ісентресс Важка печінкова недостатність:• Нема рекомендацій.

Інгібітор злиттяЕнфувіртид(T20)Фузеон

• 90 мг підшкірно перорально 2 р/д

Коригування дози необов’язкове. Коригування дози необов’язкове.

Антагоніст CCR5Маравірок(MVC)Селзентрі

• Рекомендована доза варіює залежно від супутніх препаратів та потенційної взаємодії між ними. Див. Додаток B, Таблиця 6 для детальної інформації щодо дозування.

CrCl <30 мл/хв або на ГД:Без потужних інгібіторів або індукторів CYP3A:• 300 мг 2 р/д; знизити до 150 мг

перорально 2 р/д у випадку виникнення постуральної артеріальної гіпотензії.

З потужними інгібіторами або індукторами CYP3A:• Не рекомендовано.

Нема рекомендацій щодо дозування. Концентрації, ймовірно, збільшуватимуться у пацієнтів з патологією печінки.

[a] Щодо додаткової інформації про дозування див. ДОДАТОК N(ТАБЛИЦІ 50-51)[b] У тому числі з хронічним амбулаторним перитонеальним діалізом та гемодіалізом.[c] У дні діалізу приймайте дозу після сесії ГД.

Додаток TТаблиця 57

Рекомендовані схеми для дорослих пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, які вперше починають АРТ (наївних)

Схема/режим АРТ Лікарська форма Обмеження щодо Застереження

463

прийому їжі

2 НІЗТ + ІПЛІABC/3TC/DTG ABC/3TC/DTG 600/300/50 мг,

1 таб. 1р/добуНі Антациди або мультивітаміни, що містять Al/Ca/Mg, слід

приймати окремо (мінімум через 2 години після або за 6 годин до прийому АРТ).При застосуванні з RIF, дозу DTG необхідно збільшити вдвічі до 50 мг 2р/добу.АВС протипоказано, якщо HLA-B*5701–антиген позитивний. Навіть якщо HLA-B*5701–антиген негативний, необхідно провести консультування щодо реакції гіперчутливості (РГЧ). АВС слід застосовувати з обережністю, краще запобігати АВС в НІЗТ-основі у пацієнтів з високим ризиком ССЗ (>20%).При застосуванні TDF і TAF необхідним є моніторинг функції нирок. Не застосовувати TDF, якщо кліренс креатиніну < 60 мл/хв.Не застосовувати TAF, якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв.

TAF/FTC + DTG TAF/FTC 25/200 мг, 1 таб. 1р/добу + DTG 50 мг, 1 таб. 1р/добу

Ні

TDF/FTC + DTG TDF/FTC 300/200 мг, 1 таб. 1р/добу + DTG 50 мг, 1 таб. 1р/добу

Ні

Альтернативні схеми для дорослих пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, які вперше починають АРТ (наївних)

Схема/режим АРТ Лікарська форма

Обмеження щодо

прийому їжі

Застереження

464

2 НІЗТ + ІПЛІ

TAF/FTC/EVG/c TAF/FTC/EVG/c 10/200/150/150 мг, 1 таб. 1р/добу

Під час їжі Антациди або мультивітаміни, що містять Al/Ca/Mg, слід приймати окремо (мінімум через 2 години після або за 6 годин до прийому АРТ).Краще не починати TDF/FTC/EVG/c, якщо кліренс креатиніну < 90 мл/хв, за наявності інших варіантів. Не застосовувати, якщо кліренс креатиніну < 70 мл/хв.

TDF/FTC/EVG/c TDF/FTC/EVG/c 300/200/150/150 мг, 1 таб. 1р/добу

Під час їжі

TAF/FTC + RAL TAF/FTC 25/200 мг, 1 таб. 1р/добу + RAL 400 мг, 1 таб. 2р/добу.

Ні Не рекомендовано застосування з антацидами, що містять Al та/або Mg. При застосуванні з рифампіцином (далі - RIF), дозу RAL необхідно збільшити вдвічі до 800 мг 2р/добу.При застосуванні TDF і TAF необхідним є моніторинг функції нирок. Не застосовувати TDF, якщо кліренс креатиніну < 60 мл/хв.Не застосовувати TAF, якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв.

TDF/FTC + RAL TDF/FTC 300/200 мг, 1 таб. 1р/добу + RAL 400 мг, 1 таб. 2р/добу

Ні

2 НІЗТ + ННІЗТ

TAF/FTC + EFV TAF/FTC 25/200 мг, 1 таб. 1р/добу + EFV 600 мг, 1 таб. 1р/добу

Перед сном та через 2

години після вечері

Тільки якщо рівень ВН ВІЛ < 100 000 копій/мл.При застосуванні TDF і TAF необхідним є моніторинг функції нирок. Не застосовувати TDF, якщо кліренс креатиніну < 60 мл/хв.Не застосовувати TAF, якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв.

TDF/FTC/EFV TDF/FTC/EFV 300/200/600 мг, 1 таб. 1р/добу

TAF/FTC/RPV абоTDF/FTC/RPV

TAF/FTC/RPV 25/200/25 мг, 1 таб. 1р/добуTDF/FTC/RPV 300/200/25 мг, 1 таб. 1р/добу

Під час їжі (необхідно

мін. 390 Ккал)

Тільки при кількості CD4 > 200 к/мкл та рівні ВН ВІЛ < 100 000 копій/мл.ІПП протипоказані. Н2-антагоністи приймати за 12 годин до, або через 4 години після прийому RPV.При застосуванні TDF і TAF необхідним є моніторинг функції нирок. Не застосовувати TDF, якщо кліренс креатиніну < 60 мл/хв.Не застосовувати TAF, якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв.

2 НІЗТ + ІП/r або ІП/с

465

TAF/FTC абоTDF/FTC + LPV/r

TAF/FTC 10/200 мг, 1 таб. 1р/добу абоTDF/FTC 300/200 мг, 1 таб. 1р/добу+ LPV /RTV 200/50 мг, 2 таб. 2р/добу (або 4 таб. 1р/добу)

Під час їжі Слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з високим ризиком ССЗ.При застосуванні TDF і TAF необхідним є моніторинг функції нирок. Не застосовувати TDF, якщо кліренс креатиніну < 60 мл/хв.Не застосовувати TAF, якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв.

TAF/FTC абоTDF/FTC + DRV/c або+ DRV/r

TAF/FTC 10/200 мг, 1 таб. 1р/добу абоTDF/FTC 300/200 мг, 1 таб. 1р/добу + DRV/c 800/150 мг, 1 таб. 1р/добуабо+DRV 800 мг 1 таб. 1р/добу + RTV 100 мг, 1 таб. 1р/добу

Під час їжі Слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з високим ризиком ССЗ.Моніторинг за пацієнтами з відомою алергією на сульфаніламіди.При застосуванні TDF і TAF необхідним є моніторинг функції нирок. Не застосовувати TDF, якщо кліренс креатиніну < 60 мл/хв.Не застосовувати TAF, якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв.

ABC/3TC+ DRV/с або+ DRV/r або+ LPV/r

ABC/3TC 600/300 мг, 1 таб. 1р/добу+ DRV/к 800/150 мг, 1 таб. 1р/добу або+ DRV 800 мг, 1 таб. 1р/добу + RTV 1 таб. 100 мг 1р/добу

Під час їжі Слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з високим ризиком ССЗ.Моніторинг за пацієнтами з відомою алергією на сульфаніламіди.

TAF/FTC абоTDF/FTC + ATV/c або+ ATV/r

TAF/FTC 10/200 мг, 1 таб. 1р/добу абоTDF/FTC 300/200 мг, 1 таб. 1р/добу + ATV/к 300/150 мг, 1 таб. 1р/добу або + ATV 300 мг, 1 таб. 1р/добу + RTV 1 таб. 100 мг 1р/добу

Під час їжі Тільки якщо рівень ВН ВІЛ < 100 000 копій/мл.При застосуванні TDF і TAF необхідним є моніторинг функції нирок. Не застосовувати TDF, якщо кліренс креатиніну < 60 мл/хв.Не застосовувати TAF, якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв.

НІЗТ-щадні схеми АРТ

3TC + LPV/r 3TC 300 мг, 1 таб. 1р/добу + LPV/RTV 200/50 мг, 2 таб. 2р/добу

Під час їжі

RAL + DRV/r RAL 400 мг, 1 таб. 2р/добу + DRV Під час їжі Тільки якщо кількість CD4 > 200 к/мкл та ВН ВІЛ < 100 000

466

800 мг, 1 таб. 1р/добу + RTV 100 мг 1 таб. 1р/добу

копій/мл. Не рекомендовано застосування з антацидами, що містять Al та/або Mg.

467

Додаток UТаблиця 58

Переглянута клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006 р.

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітківГОСТРА ВІЛ-ІНФЕКЦІЯБезсимптомнаГострий ретровірусний синдромКЛІНІЧНА СТАДІЯ ІБезсимптомний перебігПерсистуюча генералізована лімфаденопатіяКЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІНемотивована втрата ваги (<10% протягом 6 місяців)Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт – 2 або більше епізодів протягом 6 місяців)Оперізувальний лишайАнгулярний хейлітРецидивуючий афтозний стоматит (два або більше епізодів протягом 6 місяців)Рецидивуючі виразки слизової ротовій порожниніПапульозний сверблячий дерматитСеборейний дерматитГрибкові ураження нігтівКЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІІНемотивована втрата ваги (понад 10% протягом 6 місяців)Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 місНемотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна, понад 1 місРецидивуючий кандидоз (молочниця) слизової ротової порожнини (два або більше епізодів протягом 6 місяців)Волосиста лейкоплакія язикаЛегеневий туберкульозВажкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза та ін.)Гострий некортизуючий виразковий стоматит, гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтитНемотивована анемія (<80 г/л), нейтропенія (<0,5х109/л) та/або хронічна тромбоцитопенія (<50х109/л)КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІVСиндром виснаження (ВІЛ-кахексія)Пневмоцистна пневмоніяРецидивуючі бактеріальні пневмонії (два або більше епізодів протягом одного року)Хронічна або персистуюча інфекція, викликана вірусом простого герпесу тривалістю понад 1 міс.Кандидоз стравоходу (або кандидоз трахеї, бронхів або легень)Позалегеневий туберкульоз (в тому числі лімфатичних вузлів)Саркома Капоші Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або інфекція інших органів)Токсоплазмоз ЦНСВІЛ-асоційована енцефалопатія

468

Позалегеневий криптококкоз, включаючи менінгітНетуберкульозна мікобактеріальна інфекція або дисемінований нетуберкульозний мікобактеріозПрогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)Хронічний криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)Хронічний ізоспорозДисеміновані мікози (позалегеневий гістоплазмоз, кокцидіомікоз)Лімфома (головного мозку або В-клітинна не-Ходжкінська)Симптоматична ВІЛ-асоційована нефропатія або кардіоміопатіяРецидивуюча бактеріємія (включаючи викликану нетифоїдними сальмонелами)Інвазивний рак шийки маткиАтиповий диссемінований лейшманіоз