MSC. DR. JOSÉ ROBERTO LEMA BALLA .MD. FACS. CIRUJANO PLÁSTICO.

135
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL José Roberto Lema Balla. MD. MSc. Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc. 2021

TAGS:

description

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL es de vital importancia tras un accidente, ya sea de tráfico, deportivo o de otro tipo. El tratamiento es una gran ayuda para las víctimas, ya que la permite volver a la normalidad previa a este acontecimiento traumático. Además permite recomponer y mejorar las secuelas, como cicatrices, que quedan después de traumatismo, quemaduras o extirpaciones. Son cirugía muy compleja porque se tiene que conservar o aumentar la funcionalidad de la zona tratada y también cuidar la parte estética, eliminando las secuelas producidas por el accidente y evitando producir otras durante la operación. Además, se busca siempre mantener los rasgos originales del paciente, ya que el objetivo es recuperar su imagen original. El texto CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL aporta muchos beneficios que facilita y mejora la vida de los pacientes. Mejora la funcionalidad de las partes afectadas, mejora la imagen del paciente, permite una mayor aceptación corporal y eleva la autoestima y proporciona seguridad. En conclusión esta obra aporta conocimientos para mejorar aspectos muy diversos. Todos ellos son de una gran importancia para la recuperación del paciente.

Transcript of MSC. DR. JOSÉ ROBERTO LEMA BALLA .MD. FACS. CIRUJANO PLÁSTICO.

  • CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL

    José Roberto Lema Balla. MD. MSc.

    Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc.

    2021

  • Autores: MSc. Dr. José Roberto Lema Balla. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Didáctica. Máster en Ciencias de la Educación Superior. Docencia Universitaria e Investigación en Salud. Latin American School of Medicine.

    MSc. Dr. Juan Carlos Lema Balla. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Didáctica. Máster en Ciencias de la Educación Superior. Docencia Universitaria e Investigación en Salud. Latin American School of Medicine.

  • Prólogo

    CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL es de vital importancia tras un accidente, ya sea de tráfico, deportivo o de otro tipo. El tratamiento es una gran

    ayuda para las víctimas, ya que la permite volver a la normalidad previa a este

    acontecimiento traumático. Además permite recomponer y mejorar las

    secuelas, como cicatrices, que quedan después de traumatismo, quemaduras o

    extirpaciones. Son cirugía muy compleja porque se tiene que conservar o

    aumentar la funcionalidad de la zona tratada y también cuidar la parte estética,

    eliminando las secuelas producidas por el accidente y evitando producir otras

    durante la operación. Además, se busca siempre mantener los rasgos

    originales del paciente, ya que el objetivo es recuperar su imagen original. El

    texto CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FACIAL aporta muchos beneficios que facilita y mejora la vida de los pacientes. Mejora la funcionalidad de las partes

    afectadas, mejora la imagen del paciente, permite una mayor aceptación

    corporal y eleva la autoestima y proporciona seguridad. En conclusión esta

    obra aporta conocimientos para mejorar aspectos muy diversos. Todos ellos

    son de una gran importancia para la recuperación del paciente.

    José Roberto Lema Balla. MD. MSc. Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc.

  • INTRODUCCIÓN

    Las operaciones quirúrgicas en la cara probablemente se remonten a los

    orígenes del ser humano, según nos muestran las culturas prehistóricas que

    todavía habitan nuestro planeta: son cirugías las realizadas por estos pueblos

    cuando cortan y traspasan todos los tejidos en el labio o en el lóbulo de la oreja

    para colocar discos de diámetro cada vez mayor que distienden

    progresivamente estas partes del cuerpo.

    Las primeras referencias escritas las encontramos en el papiro de Ebers (1500

    a.C.) donde se relata que el trasplante de tejidos era practicado por los egipcios

    en el año 3500 a. C. Los Vedas, libros sagrados de la misma antigüedad,

    cuentan que tanto la técnica de los colgajos como la de los injertos ya era

    conocida en la India 2500 años a. C. Estas operaciones fueron empleadas para

    la reconstrucción de la nariz, oreja y labios, siendo costumbre en la India

    castigar a los prisioneros de guerra y delincuentes con la mutilación de la nariz

    o mediante lesiones faciales. La frecuencia de estos procedimientos hizo que

    se desarrollase un ingenioso método de reparar tal pérdida que, con algunas

    modificaciones, continúa utilizándose en nuestros días para la reconstrucción

    nasal.

    La gran importancia de la cirugía facial se debe a que la cara, sede del

    lenguaje hablado y mímico (emocional), es la principal forma de reconocimiento

    y relación de los seres humanos.

    Cuando observamos un rostro lo que más nos llama la atención es lo anormal,

    es decir, el desequilibrio, la falta de armonía de las partes, o bien, todo aquello

    que no sea norma, un tumor, una mancha o cualquier tipo de deformidad.

    Dichas alteraciones provocarán en el observador una reacción de alerta,

    prevención o repulsión de tal manera que el individuo que sufre alguna de

    estas anomalías percibirá el rechazo que ocasiona y tendrá, en mayor o menor

    grado, sentimientos de inseguridad, aislamiento social y trastornos

    emocionales.

  • Por tanto, las alteraciones que se produzcan en la cara pueden tener

    implicaciones muy graves para el paciente, tanto desde el punto de vista

    fisiológico como psicosocial.

    Desde el punto de vista médico, en la cara se encuentran cuatro de los cinco

    órganos de los sentidos (vista, olfato, oído y gusto) y es la puerta de entrada de

    la respiración y de los alimentos.

    Su importancia médica es tal y la patología quirúrgica tan amplia que de ella se

    ocupan, comparten, y a veces, disputan, un gran número de especialidades

    quirúrgicas: traumatología, cirugía plástica, cirugía maxilofacial,

    otorrinolaringología, oftalmología, dermatología, estomatología, cirugía general,

    cirugía pediátrica, neurocirugía, craneofacial, microcirugía y algunas otras.

    No cabe duda que la implantación de servicios multidisciplinarios y la

    coordinación de las diversas especialidades han permitido la obtención de

    mejores resultados.

  • ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA CARA

    El conocimiento de la compleja anatomía facial es fundamental a la hora de

    realizar cualquier tipo de intervención en esta parte del cuerpo. Para

    comprender mejor la patología que afecta a la cara y los procedimientos que

    podemos realizar para su tratamiento recordaremos brevemente la anatomía

    de sus estructuras y las características de la piel en cada una de ellas (Tabla I).

    TABLA I. CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL SEGÚN LAS ZONAS DE LA CARA

    ÁREA

    CUTÁNEA

    MOVILIDAD ELASTICIDAD GROSOR LÍNEAS DE INCISIÓN

    Cuero

    cabelludo

    + + +++++ Dirección de los

    folículos pilosos

    Región frontal ++ ++ ++++ Transversales

    Temporal +++ +++ ++ Reir y elevar las cejas

    Orbicular o

    palpebral

    +++++ +++++ + Reir y cerrar los ojos

    Malar y

    geniana

    +++ +++ +++ Reir y abrir la boca

    Mandíbula +++ +++ +++ Pellizcar y arrastrar la

    piel

    Mentón + ++ +++++ Líneas de meridianos

    Surco

    nasogeniano

    ++ + ++++ En la misma línea o

    paralelas

    Labial cutáneo ++ ++ +++ Radialmente

    Labial mucosa ++++ +++ ++ Seguir los pliegues

    Nariz: glabela +++ +++ ++++ Seguir los pliegues

  • Nariz: dorso +++ +++ +++ Transversal al dorso

    Nariz: lóbulo + + ++++ Líneas de meridianos

    Nariz: alas + + ++++ Radialmente a orificios

    Cuello ++++ ++++ +++ Seguir los pliegues

    +: mínimo ++: leve +++: medio ++++: alto +++++: máximo

    1. LOS PÁRPADOS

    Los párpados están recubiertos por una piel muy fina, de 1 mm de grosor

    aproximadamente, elástica y móvil. En su parte interna están tapizados por la

    conjuntiva y poseen un tejido celular subcutáneo muy laxo que se edematiza

    fácilmente.

    Su estructura rígida está formada por láminas de tejido fibroso, las placas

    tarsales, que dan consistencia y sirven de soporte a los párpados. El tarso del

    párpado superior tiene unos 10 mm de altura, mientras que el inferior unos 3,7

    mm. Ambos se fusionan en sus extremos con fibras del músculo orbicular

    superior e inferior para constituir el ligamento cantal interno y externo. El

    septum orbitario contribuye también a mantener la posición y la forma

    palpebral.

    El cierre de los párpados se produce gracias al músculo orbicular de los

    párpados, en el que diferenciamos tres partes, de dentro a fuera: pretarsal,

    preseptal y porción orbitaria, según recubran el tarso, el septo o la órbita. La

    primera es la más importante por intervenir en el bombeo lacrimal y contribuir a

    mantener la posición del borde palpebral inferior. La inervación de éste

    músculo es proporcionada por la rama temporal y cigomática del nervio facial.

    En la elevación del párpado superior participan el músculo elevador del

    párpado superior y el músculo de Müller, con inervación simpática, mientras

    que en el párpado inferior actúan como retractores la fascia cápsulopalpebral y

    el músculo tarsal inferior.

  • La vascularización palpebral es muy rica, lo que favorece la cicatrización.

    Los párpados tienen la función de asegurar la protección del ojo, mantener

    húmeda la conjuntiva, lubrificar las pestañas y drenar el líquido lacrimal. El

    cierre perfecto de los párpados asegura la integridad de la conjuntiva y evita

    que se formen úlceras en la córnea. Para mantener la humedad y limpieza la

    misma y de la conjuntiva, la glándula lacrimal libera continuamente su

    contenido de manera que forma una película en toda la superficie del globo

    ocular la cual se evacua hacia la nariz mediante bombeo, a través de los

    canalículos superior e inferior, del canalículo común, saco lagrimal y conducto

    nasolagrimal.

    2. LA NARIZ

    La piel que recubre la nariz posee características muy diferentes según la

    edad, tipo racial y localización. A nivel de la glabela es gruesa y muy móvil, en

    el dorso y paredes laterales más fina y móvil, en el lóbulo de la punta, gruesa

    con abundantes glándulas sebáceas y muy poco móvil y en las alas nasales y

    columela, fuertemente adherida al tejido fibroso subyacente.

    La forma y el tamaño de la nariz es dada por las estructuras firmes que la

    conforman: huesos propios de la nariz y apófisis ascendente de la maxila,

    septo cartilaginoso, cartílagos triangulares y cartílagos alares. También

    intervienen, aunque con menor importancia, las capas musculares y de tejido

    celular subcutáneo.

    Su vascularización depende de la arteria facial y de ramas de las arterias

    carótida interna anterior (arteria etmoidal anterior) y carótida externa posterior

    (arteria esfenopalatina y nasopalatina).

    3. LAS OREJAS

    La piel de la parte anterior de la oreja es muy fina y prácticamente inmóvil por

    estar firmemente adherida a su estructura cartilaginosa. En el borde del hélix y

    en el lóbulo se funde prácticamente con el tejido fibroso mientras que en la

    parte posterior de la oreja se va haciendo más gruesa, móvil y con más tejido

    celular subcutáneo según nos aproximamos al cráneo.

  • La piel, tanto a nivel de la inserción craneal posterior como la que recubre la

    concha posee abundantes glándulas sebáceas.

    La inervación sensitiva es proporcionada por el nervio auricular mayor y su

    vascularización proviene de la arteria carótida externa (ramas auriculares

    posteriores), de la arteria temporal superficial (ramas auriculares anteriores) y

    de la arteria occipital.

    4. REGIÓN FRONTAL, REGIÓN TÉMPORO-MALAR Y REGIÓN

    GENIANA

    En la región frontal la piel es gruesa, relativamente móvil (aumenta con la edad)

    y se encuentra surcada por pliegues perpendiculares a las fibras del músculo

    frontal. Su grosor va decreciendo a medida que descendemos por la región

    temporal y malar hasta alcanzar la zona de las mejillas o región geniana, de

    grosor intermedio. La inervación sensitiva depende de los nervios

    supraorbitarios y supratrocleares mientras que la motora proviene del ramo

    temporal del nervio facial.

    Debajo del tejido celular subcutáneo de la cara, cráneo y cuello encontramos el

    sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), que sirve de inserción para

    algunos músculos de la mímica y actúa como sostén y protección de

    estructuras más profundas como la glándula parótida, el conducto parotídeo,

    las ramas del nervio facial y los músculos de la expresión y masticación.

    En las mejillas el aporte arterial viene dado, principalmente, por la arteria

    carótida externa, mientras que el drenaje venoso se realiza a través de la vena

    facial anterior y los abundantes linfáticos drenan hacia los ganglios parotídeos.

    5. LOS LABIOS

    Su músculo más importante es el orbicular de los labios, que cierra el esfínter

    oral y proporciona la competencia labial, fundamental para una correcta

    respiración nasal.

    Los músculos elevadores del labio superior son: el elevador común del ala

    nasal y del labio superior, el elevador del ángulo de la boca, el músculo canino,

    el cigomático mayor y el menor. Otros músculos que actúan en los labios son el

    triangular de los labios, el risorio y el buccinador

  • En el labio inferior la elevación y protrusión de la parte central es producida por

    los músculos mentonianos mientras que su descenso se debe a la acción de

    los músculos cuadrados del mentón que nacen del borde inferior de la

    mandíbula.

    La inervación motora de tan compleja arquitectura muscular es proporcionada

    por las ramas del VII par craneal o nervio facial, mientras que la inervación

    sensitiva corre a través de las ramas del nervio trigémino.

    El riego arterial viene de las arterias labiales superior e inferior, ramas de la

    arteria facial y el drenaje venoso se efectúa por las venas que derivan a la vena

    facial.

    6. MANDÍBULAY MENTÓN

    La piel de la mandíbula es de grosor intermedio mientras que en el mentón se

    hace muy gruesa y firmemente adherida a los planos profundos. Es importante

    recordar el paso del ramo mandibular del nervio facial que se hace superficial

    en el punto que marca el tercio anterior del borde mandibular.

    7. ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL

    Cuando nos disponemos a realizar cualquier procedimiento quirúrgico en la

    cara deberemos recordar la anatomía del nervio facial lo que nos permitirá

    reconocer con precisión las zonas por donde discurre y nos hará maniobrar con

    la cautela necesaria para no provocar daños evitables.

    El nervio facial se corresponde con el VII par craneal y suministra a la cara

    todos los impulsos motores, excepto los que inervan al músculo de Müller, a los

    músculos oculares y a los de la masticación. Es secretor para las glándulas

    salivares y aporta la sensibilidad gustativa a los 2/3 anteriores de la lengua. El

    nervio facial nace en el cerebro, recorre un trayecto por el interior del hueso

    temporal y sale por un orificio óseo a la altura de la inserción inferior y anterior

    de la oreja, el orificio estilo mastoideo. Desde ahí se distribuye por la cara en

    dos ramas que a su vez se subdividen en otras más finas y que van a inervar a

    los músculos de la frente y cejas (rama frontal o temporal del nervio facial), a

    los músculos cigomáticos y orbicular de los párpados (rama cigomática), ala de

  • la nariz y boca (rama bucal) y músculo cuticular del cuello o platisma (rama

    mandibular) (Fig. 01)

    Fig. 01. Las ramas del nervio facial recorren la cara abriéndose en abanico desde el orificio mastoideo y las

    zonas de peligro facial representan triángulos de la

    cara donde se localizan dichas ramas, las nervio

    trigémino o el conducto de Stenon que pueden ser

    lesionadas durante las intervenciones quirúrgicas en la

    cara.

    8. ZONAS DE PELIGRO FACIALPara facilitar su manejo quirúrgico la cara

    ha sido dividida en secciones triangulares o zonas de peligro (Fig. 01)

    (Tabla II).

    TABLA II. ZONAS DE PELIGRO FACIAL

    ZONA NERVIO AFECTADO LESIÓN ÁREA AFECTADA

    Zona Auricular mayor Anestesia o 2/3 inferiores de la

  • 1 hipoestesia oreja

    Zona 2

    Facial: rama temporal Parálisis o

    paresia

    Frente

    Zona 3

    Facial: rama

    mandibular marginal

    Parálisis o

    paresia

    Labio inferior

    Zona 4

    Facial: rama cigomática

    y bucal

    Parálisis o

    paresia

    Labio superior y boca

    Zona 5

    Supraorbitario y

    supratroclear

    Anestesia o

    hipoestesia

    Frontal, párpado

    superior, dorso nasal y

    cuero cabelludo

    Zona 6

    Infraorbitario Anestesia o

    hipoestesia

    Parte superior y lateral

    de nariz, boca, labio

    superior y párpado

    inferior

    Zona 7

    Mentoniano Anestesia o

    hipoestesia

    Mitad del labio inferior

    9.

    § Zona 1: Localizada a 6.5 cm. por debajo del Canal Auditivo

    Externo. Por ésta zona pasa el nervio auricular mayor que

    lleva la sensibilidad de los 2/3 inferiores de la oreja.

    § Zona 2: Área de emergencia del ramo temporal del nervio

    facial. Se localiza en el punto medio de una línea que una

    el nacimiento del hélix con el canto externo del ojo. Este

    nervio proporciona movilidad a la frente.

    § Zona 3: Situada a 2 cm tras la comisura labial, en la parte

    media de la mandíbula. En ella se localiza la rama

    mandibular marginal facial que inerva al labio inferior.

  • § Zona 4: Triángulo formado por la conjunción de los puntos

    de la eminencia malar, borde posterior del ángulo de la

    mandíbula y la comisura oral. Por ella transcurre la rama

    cigomática y bucal del nervio facial, que lleva la movilidad

    del labio superior y de la boca.

    § Zona 5: Localizada en el reborde orbitario superior, encima

    de la parte media de la pupila. En dicha zona transcurre el

    nervio supraorbitario y supratroclear, que lleva la

    sensibilidad de la región frontal, párpado superior, dorso de

    la nariz y cuero cabelludo.

    § Zona 6: Área situada 1 cm debajo del reborde orbitario

    inferior, a nivel de la línea media de la pupila. Existe un

    orificio por donde pasa el nervio infraorbitario, que lleva la

    sensibilidad al lado ipsilateral de la parte superior de la

    nariz, boca, labio superior y párpado superior.

    § Zona 7: En la parte media de la mandíbula, debajo del 2º

    premolar, se localiza el nervio mentoniano, que se ocupa

    de la sensibilidad de la mitad del labio inferior.

    10. CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LAS INCISIONES CUTÁNEAS: LÍNEAS

    DE LANGER

    Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las

    realizadas en la cara, deben ser emplazadas de tal manera que la cicatriz

    resultante no cause alteraciones funcionales y sea lo menos evidente posible.

    En 1861 Langer describió las líneas que deberían seguir las incisiones

    cutáneas para obtener una cicatriz de buena calidad. Sin embargo, no es necesario aprender de memoria la disposición de estas líneas, por otra parte no

    siempre acertadas, sino que, para colocar adecuadamente una incisión basta

    con seguir la dirección de las arrugas o pliegues naturales, que varían además,

    para cada individuo.

  • En la cara estas líneas serán producidas por la actividad de la musculatura de

    la mímica y normalmente se disponen de manera perpendicular a las fibras

    musculares. Para su mejor observación podemos provocarlas mediante la

    movilización superficial y suave de la piel en la misma dirección que los

    músculos subyacentes (Fig. 02).

    Fig. 02. Las líneas de Langer representan líneas imaginarias cutáneas de mínima tensión. Estas

    líneas indican el emplazamiento ideal de las

    incisiones en la piel para que las cicatrices sean de

    buena calidad. Generalmente son perpendiculares a

    los músculos de la cara.

    Además de las líneas de contracción muscular existen otras que pueden ser

    útiles a la hora de elegir la ubicación correcta de una cicatriz:

    Líneas de contorno: se sitúan entre la unión de dos planos de la cara, como

    puede ser la línea preauricular, el surco nasogeniano, nasolabial, surco del ala

    nasal, etc.

    Líneas gravitacionales: son causadas por el efecto de la gravedad sobre los

    tejidos de la cara y del cuello y determinan la formación de arrugas y surcos,

    como en la línea de la mandíbula y en el cuello.

  • Líneas camufladas: en las zonas pilosas como las cejas y el cuero cabelludo, o

    en la región retroauricular o párpado superior, áreas excelentes estas últimas

    para la obtención de piel para injertos.

    11. ÁREAS O UNIDADES ESTÉTICAS DE LA CARA

    Son zonas cutáneas que morfológica y topográficamente poseen

    características similares en cuanto a color, grosor, textura, movilidad y

    elasticidad. También interviene la uniformidad tisular, la vascularización y la

    presencia de folículos pilosos y glándulas sebáceas.

    Son áreas estéticas: la región frontal, la región periorbitaria, la nasal, auricular,

    perioral, geniana y mandibular.

    Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la cara, como un

    injerto o una dermoabrasión, hemos de tener en cuenta que el respeto de

    dichas unidades estéticas nos permitirá obtener unos resultados estéticos más

    favorables (Fig. 03).

    Fig. 03. Representación de las áreas o unidades

  • estéticas de la cara. Han de ser tenidas en cuenta a

    la hora de reparar lesiones mediante injertos o

    realizar una dermoabrasión.

  • TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA CARA: GENERALIDADES

    El tratamiento quirúrgico ha de ser la culminación de un proceso intelectual

    basado en el razonamiento y el sentido común y, como en todo acto médico, el

    diagnóstico será la clave del éxito de la terapéutica.

    La historia clínica (anamnesis), la exploración y las pruebas complementarias

    nos permitirán alcanzar un diagnóstico certero y realizar el tratamiento correcto.

    No obstante, al plantearnos la indicación quirúrgica hemos de tener en cuenta y

    sopesar ciertos factores que pueden condicionar la elección de la operación a

    ser realizada, tales como, la edad del paciente, su estado general y la gravedad

    de la patología. De la misma manera, el tipo de anestesia a utilizar dependerá

    tanto de la extensión y naturaleza de la intervención como del estado general y

    psicológico del paciente.

    Todo tratamiento quirúrgico de la patología y de las alteraciones faciales debe

    estar encaminado a la curación, al alivio del dolor y a mejorar la calidad de vida

    del paciente. No debemos olvidar en ningún momento que estamos ante un ser

    humano enfermo, con dolor y miedo, y que, además, la patología que presenta

    o nuestro propio tratamiento pueden ser estigmatizantes o, incluso, mutilantes

    para el resto de la vida del paciente. Por ello, en la realización de cualquier

    procedimiento quirúrgico en la cara, debemos esmerar nuestra técnica pues es

    un factor determinante en la evolución de la herida y en el éxito de la

    operación. Los principios enunciados por Halsted hace un siglo continúan hoy

    en día con la misma vigencia:

    • Manipulación cuidadosa de los tejidos

    • Realizar una hemostasia minuciosa

    • Preservar una buena vascularización de los tejidos

    • Evitar cuerpos extraños

    • Estricta asepsia

    • Obliteración de los espacios muertos

  • • Aproximación de los bordes de la herida mediante una sutura sin

    tensión.

    El tratamiento de la patología urgente exige rapidez y claridad de ideas en

    cuanto a la prioridad de los pasos a seguir. Las más frecuentes son las

    producidas por traumatismos y quemaduras, aunque también pueden ser

    consideradas como urgencias quirúrgicas algunas patologías de origen

    infeccioso.

    Los traumatismos faciales, especialmente las quemaduras, algunas

    infecciones, el tratamiento quirúrgico de las neoplasias, las alteraciones

    faciales de origen congénito, ciertos procesos degenerativos o autoinmunes y

    determinadas intervenciones quirúrgicas dejan cicatrices, producen

    deformidades e, incluso, provocan la pérdida de tejidos u órganos que pueden

    originar alteraciones funcionales graves o trastornos psíquicos de gran

    importancia para la vida del paciente. Por estos motivos, la reparación de las

    lesiones y la normalización del aspecto se convierte en una necesidad de la

    medicina actual. Para reparar dichas secuelas nace de la cirugía general una

    especialidad, la cirugía plástica, cuya misión es mejorar, reparar o reconstruir

    aquellas estructuras y partes externas de nuestro cuerpo que se encuentran

    alteradas, deformadas, no se llegaron a formar o que se han perdido parcial o

    totalmente.

    1. LA ANESTESIA

    Incluso en las pequeñas intervenciones quirúrgicas es importante canalizar una

    vía venosa del paciente que nos será de gran ayuda a la hora de administrar

    medicación o realizar el tratamiento urgente de las posibles reacciones

    adversas a los anestésicos administrados.

    ANESTESIA LOCAL: Prácticamente la mayoría de las operaciones en la cara

    podrían ser realizadas con anestesia local, sola o combinada con sedación,

    gracias a las características de su inervación sensitiva. La inyección de

    anestésico en la periferia de la zona a ser intervenida es suficiente para

    bloquear la percepción del dolor, siendo nuestro anestésico de elección la

  • lidocaína (es la menos tóxica) en concentraciones entre el 0,5% y 1%. También

    son muy utilizados como anestésicos la mepivacaína y la bupivacaína. Para

    evitar el sangrado añadimos un vasoconstrictor -adrenalina a una

    concentración entre 1:100.000 y 1:200.000- que prolonga la duración de la

    anestesia y nos permite trabajar en un campo exangüe, o bien, emplearemos

    un anestésico que lleva incorporado un vasoconstrictor (Xilonibsa®: lidocaina al

    1% con epinefrina al 1:100000). Sin embargo, los vasoconstrictores no deben

    utilizarse en las zonas acras como la punta nasal ó el lóbulo auricular porque

    pueden comprometer la vascularización local ni en pacientes de corta o

    avanzada edad, cardiópatas o hipertensos. El tiempo de actividad de la

    lidocaina con adrenalina es de aproximadamente 2 horas a 2 horas y media,

    alcanzándose niveles de toxicidad por encima de 6 mg/Kg de peso.

    Para evitar el dolor de la infiltración podemos añadir bicarbonato sódico en la

    proporción uno para diez o utilizar otras técnicas como la aplicación de

    anestésico tópico (Emla ®), hielo o presión digital.

    En las heridas es más indolora la inyección del anestésico a través de sus

    bordes cruentos, siempre que se realice lentamente y con la solución a

    temperatura corporal. Se debe usar una aguja fina y con una longitud adecuada

    a la zona a tratar.

    En la piel intacta la infiltración debe rodear a la lesión -tanto en su contorno

    como en profundidad- sin penetrar en ella, especialmente en las lesiones

    tumorales. Es necesario reforzar la anestesia superficialmente en la línea de

    incisión. Por otra parte, ha de evitarse la excesiva infiltración ya que

    distorsionaría los tejidos y provocaría la alteración de las líneas anatómicas.

    En los pacientes ansiosos o en las intervenciones que lo requieran podemos

    utilizar por vía oral, intramuscular o intravenosa, tranquilizantes (Diazepan o

    Lorazepan), sedantes (Midazolan), narcóticos (Fentanest o Alfentanest),

    neurolépticos (Dehidrobenzoperidol) y analgésicos (Meperidina). Una vez

    infiltrada la zona podemos disminuir tanto el nivel de analgésicos como la

    sedación pues el paciente ya no sentirá dolor.

    LA ANESTESIA LOCO REGIONAL: La inervación sensitiva de la cara y del

    cuello dependen del V par craneal o nervio trigémino -a través de los nervios

  • oftálmico, maxilar y mandibular- y del plexo cervical. A diferencia de la

    anestesia local, la acción anestésica del bloqueo loco-regional es más

    duradera, emplea menos cantidad de anestésico y no modifica la estructura de

    los tejidos, sin embargo, exige un conocimiento anatómico más preciso y es

    necesario esperar unos minutos más que con la anestesia local para que surta

    efecto. Cuando se asocian, ésta se inyectará después de realizar el bloqueo

    (Fig. 04).

    Fig. 04. Anatomía del nervio trigémino o V par craneal.

    Los bloqueos nerviosos más empleados en la región facial son (Tabla III):

    o Nervio supraorbitario: a nivel de la escotadura supraorbitaria.

    Anestesia el párpado superior, seno frontal y parte de la frente.

    o Nervio infraorbitario: en el agujero infraorbitario. Anestesia el

    párpado inferior, alas nasales y labio inferior.

  • o Nervio mentoniano: en el orificio mentoniano, a nivel de la vertical

    entre los premolares mandibulares. Anestesia el labio inferior y

    mentón.

    o Nervio lingual, dentario inferior y bucal: a nivel de la espina de

    Spix, en la cara lingual de la rama mandibular. Anestesia el suelo

    de la boca, los 2/3 anteriores de la lengua, mucosa yugal y labio

    inferior.

    o Nervio auricular mayor: en el borde posterior del

    esternocleidomastoideo, a nivel de la confluencia con la

    prolongación del cuerpo mandibular. Anestesia la parte posterior

    del pabellón auricular

    TABLA III. BLOQUEOS MÁS UTILIZADOS EN LA ANESTESIA LOCO-

    REGIONAL FACIAL

    NERVIO LOCALIZACIÓN ANESTESIA

    N.

    Supraorbitario

    Escotadura

    supraorbitaria

    Párpado superior, seno frontal y

    parte frente

    N. Infraorbitario Agujero infraorbitario Párpado inferior, alas nasales y

    labio inferior

    N. Mentoniano Orificio mentoniano Labio inferior y mentón

    N. Lingual,

    Dentario

    inferior y Bucal

    Espina de Spix (cara

    lingual de la rama

    mandibular)

    Suelo bucal, 2/3 anteriores de la

    lengua, mucosa yugal y labio

    inferior

    N.Auricular

    Mayor

    Borde posterior

    esternocleidomastoideo

    Pabellón auricular

    LA ANESTESIA GENERAL: La anestesia general esta indicada cuando no se

    puede realizar una anestesia local. Su elección depende del tipo de

    procedimiento, de la zona a intervenir, de la duración de la cirugía y de las

  • características del paciente. Ante la duda, y en pacientes ansiosos, deficientes

    o niños, siempre optaremos por una anestesia general. También son indicación

    de este tipo de anestesia, las fracturas faciales, las grandes resecciones

    tumorales, las reconstrucciones complejas o la lesión de un nervio que requiera

    reparación microquirúrgica.

    2. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO BÁSICO

    Para la cirugía menor de la región facial utilizaremos un instrumental fino que

    nos permita precisión y delicadeza (Fig. 5).Básicamente necesitaremos un pequeño porta agujas tipo Webster o Crile-Murray; un mango y láminas de

    bisturí del número 15; unas tijeras curvas y delicadas de disección con punta

    roma tipo Metzembaum; unas tijeras rectas de punta fina tipo Joseph o Iris;

    unas tijeras fuertes y rectas de Mayo para cortar hilos; dos ganchitos o erinas

    de Gillies y dos separadores tipo Senn-Miller o Farabeuf; una pinza de

    disección con dientes de Adson, una pinza delicada de hemostasia; un par de

    mosquitos o de pinzas rectas de Halsted; una pinza porta torunda tipo Pean o

    Kocher y tres cápsulas de acero inoxidable: para el antiséptico, para el

    anestésico (es importante diferenciarla para evitar equivocaciones) y para el

    suero fisiológico.

    Fig. 05. Material quirúrgico básico para la región facial. 1: hoja de bisturí nº 15 y mango de bisturí;

  • 2: pinza fina sin dientes para hemostasia y pinza

    de Adson; 3: tijera de Mezembaum, tijera curva

    de Joseph y tijera de hilos; 4: portaagujas; 5:

    rotulador y palito de marcación; 6: batea para el

    azul de metileno; 7: gasas; 8: erinas; 9: aguja de

    insulina para infiltración anestésica y jeringa; 10:

    pinzas de Kocher; 11: suturas de 4/0, 5/0 y 6/0.

    3. LA OPERACIÓN

    El paciente deberá cenar ligeramente y guardar ayuno desde las 12h de la

    noche anterior a la operación para evitar el riesgo de broncoaspiración del

    contenido gástrico.

    En las cirugías electivas se desaconseja la intervención si el paciente ha

    tomado durante los 15 días anteriores a la intervención ácido acetil-salicílico o

    sus derivados o Vitamina E porque, siendo inhibidores de la agregación

    plaquetaria, alteran el proceso de la coagulación y facilitan la formación de

    hematomas.

    En toda operación el paciente ha de tener una vía de acceso venoso y ha de

    ser monitorizado. La monitorización de la tensión arterial, de la saturación

    sanguínea de oxígeno y el registro electrocardiográfico permiten un completo

    control durante el acto operatorio.

    Las instalaciones del quirófano deben ser adecuadas y poseer, tomas de

    oxígeno, protóxido y vacío, aspirador de mucosidades, fármacos anestésicos y

    de reanimación cardiopulmonar, buena iluminación, mesa quirúrgica, bisturí

    eléctrico y una mesa de instrumental (Tabla IV).

    TABLA IV. REQUISITOS PARA REALIZAR UNA OPERACIÓN EN LA REGIÓN

    FACIAL

    Pruebas preoperatorias normales

    No tomar medicamentos que contengan ácido acetil

  • salicílico, ni Vit. E

    Ayuno en las 12h previas a la operación

    Quirófano equipado

    Control adecuado de infecciones y esterilización

    Medicación de Urgencia y Reanimación

    Desfibrilador

    Tomas de O2 / N2

    Aspiración

    Iluminación adecuada

    Mesa quirúrgica

    Monitorización del paciente Vía venosa ECG T. A. P

    02

    Posición correcta del paciente Decúbito supino y

    Cabeza elevada

    POSICIÓN DEL PACIENTE: Para las operaciones en la cara el paciente ha de

    colocarse apoyado sobre la espalda (decúbito supino) y con la cabeza

    ligeramente elevada por encima del nivel del corazón para facilitar el retorno

    venoso y disminuir el edema.

    ASEPSIA Y ANTISEPSIA: La asepsia consiste en el lavado con agua y jabón,

    secado y la aplicación de líquidos antisépticos (Betadine ® quirúrgico) sobre la

    zona a tratar.

    La antisepsia comprenderá todos los procedimientos encaminados a evitar la

    contaminación del área quirúrgica: colocación de campos quirúrgicos estériles

    de manera que cubran el cuero cabelludo y el resto del cuerpo (Fig. 06) y preparación adecuada del equipo quirúrgico. Cirujano, ayudante e

    instrumentista deberán vestir ropa de quirófano, utilizar calzado quirúrgico,

    llevar gorro y mascarilla, proceder al cepillado de manos y antebrazos y,

    finalmente, ponerse una bata y guantes estériles.

  • Fig. 06. Método de colocación de los campos quirúrgicos en el área facial. Se une un campo

    quirúrgico extendido con otro doblado en forma

    de pañuelo, colocandose éste alrededor de la

    cabeza del paciente sujeto con una pinza de

    campo.

    MARCACIÓN: Para evitar los tatuajes provocados por la tinta de los

    rotuladores convencionales utilizaremos tinta biológica: azul de metileno,

    violeta genciana o un rotulador dermográfico. Con la ayuda de un palito de

    naranjo o de un pincel muy fino esterilizados marcaremos sobre la piel la

    planificación quirúrgica, principalmente la línea de incisión, la zona de

    despegamiento, el área del tumor, su margen de seguridad, etc. (Fig.07).

  • Fig. 07. Marcación en elipse con azul de metileno siguiendo las líneas de Langer de

    dos nevus intradérmicos en mentón y mejilla.

    INCISIÓN (DIÉRESIS): Es esencial la correcta colocación de la cicatriz a la

    hora de proceder a la incisión -siguiendo las líneas naturales de menor tensión

    o las líneas marcadas por la expresión facial- puesto que una cicatriz se abre y

    se ensancha cuando soporta tensión o esta mal posicionada. Es más, en

    ocasiones deberemos recurrir a quebrar una cicatriz recta para convertirla en

    una Z o una W con la finalidad de que la cicatriz resultante no se emplace

    perpendicular respecto a dichas líneas.

    La incisión de la piel ha de realizarse perpendicularmente a la superficie

    cutánea, con precisión, exactitud y de un solo trazo, evitando pequeños jirones

    que podrían ocasionar quistes de inclusión o problemas en la cicatrización. En

    las zonas pilosas (cejas, cuero cabelludo) el corte seguirá la dirección oblicua

    de los folículos pilosos para evitar su sección, mientras que en las líneas de

    nacimiento del cabello es conveniente realizar el corte unos milímetros dentro

    de la zona pilosa y con una inclinación suficiente que respete los folículos y

    permita el nacimiento de pelo en la cicatriz.

    HEMOSTASIA: En la cara la hemostasia tiene un importancia capital por dos

    motivos: por la rica vascularización y, por tanto, por la gran facilidad para la

    formación de hematomas, y, por otra parte, por el peligro que representa la

  • cauterización en áreas donde pueden ser lesionadas ramas de los nervios

    faciales. Por tanto, la hemostasia ha de realizarse con sumo cuidado,

    especialmente en las zonas críticas, con una pinza de punta delicada, pinza de

    relojero, o con un mosquito.

    PROCEDIMIENTOS: Los procedimientos para el tratamiento de las lesiones o

    las alteraciones faciales son los mismos que los realizados en cualquier parte

    del cuerpo si bien en esta localización se suman otros característicos de las

    estructuras de la cara.

    El tratamiento de las infecciones y de los tumores es más delicado por poder

    afectar a estructuras nobles de difícil reparación o reconstrucción; el

    tratamiento de los traumatismos y quemaduras, más complejo, por la

    diversidad y delicadeza de sus órganos, mientras que el cierre de las heridas y

    la reparación de los defectos deberá ser más cuidadosa por las implicaciones

    psicológicas derivadas de las alteraciones del aspecto facial.

    SUTURA (SÍNTESIS): La sutura tiene como finalidad afrontar los planos

    anatómicos, impedir que los bordes de la herida se invaginen, eliminar los

    espacios muertos y mantener la proximidad de los tejidos hasta que el

    organismo genere sus propios mecanismos de cohesión.

    La síntesis de las heridas siempre ha de realizarse por planos: es importante

    comenzar dando unos puntos de referencia cutáneos para evitar la distorsión

    de la cicatriz y posteriormente suturar desde el plano menos accesible al más

    accesible, es decir, mucosa, músculo, celular subcutáneo y piel. La

    recomposición inadecuada de los planos profundos - debido a la falta de

    aproximación entre las capas musculares o subcutáneas o a la sutura

    equivocada entre el músculo de un lado y el tejido celular subcutáneo del lado

    opuesto - provocará el hundimiento de la cicatriz o la formación de relieves

    abultados en su superficie a pesar de que se hayan afrontado los bordes

    correctamente.

    Para evitar la imbricación de los labios de la herida la sutura deberá everter

    adecuadamente los bordes de manera que después de la misma la cicatriz ha

    de sobresalir levemente de la superficie cutánea.

  • El hundimiento de la cicatriz se produce por no tener en cuenta la retracción

    que experimenta la dermis cuando se secciona por lo que deberemos

    compensar dicha retracción con una aproximación correcta de los bordes. Esto

    se consigue de dos formas: mediante un giro de muñeca hacemos que la aguja

    de sutura penetre oblicuamente en dirección contraria a la herida y que en el

    giro hacia la misma coja gran cantidad de dermis o bien, con la ayuda de una

    pinza de Adson con dientes hacemos palanca sin apretar lo más mínimo, para

    no traumatizar los bordes, de manera que provoquemos el giro de la piel hacia

    fuera y sea evidente la dermis, en ese momento pasamos la aguja

    perpendicularmente a la piel y con un leve giro la hacemos salir por la herida

    para de nuevo realizar la misma operación en el lado opuesto (Fig 08). Los puntos simples son los que mejor permiten una eversión de los bordes de la

    herida.

    Fig. 08. Forma de realizar una sutura correcta de manera que produzca eversión de los bordes

    de la herida. (A) La aguja se introduce con un

    ángulo de 90º con la mano en pronación, con

    salida en la dermis, realizando un giro de

    muñeca. (B) La aguja se introduce en el otro

    borde de la herida en la dermis, con salida en la

    piel con un movimiento de supinación de la

  • muñeca. (C) Anudado de la sutura. (D)

    Obsérvese tras la sutura el resultado de ligera

    eversión de los bordes de la herida y la

    equidistancia entre la entrada y salida de la

    sutura en la piel.

    Otro factor a tener presente es la tensión en los bordes de la cicatriz: para

    evitar la tensión es necesario, en primer lugar, que la herida no sea

    excesivamente ancha y, en segundo lugar, realizar una sutura de los planos

    profundos de tal manera que la cicatriz quede cerrada con los mismos y la

    sutura cutánea solo sirva para everter los bordes. El número de puntos siempre

    será el mínimo pero el suficiente para que la tensión se reparta

    adecuadamente.

    Para no dejar la marca de los puntos debemos utilizar hilos muy finos, de nylon,

    con el nudo fuera de la cicatriz y muy poco apretados: la compresión provoca

    isquemia dejando las características cicatrices en cremallera. Los puntos

    también deben ser retirados en el momento adecuado, normalmente entre el 3º

    y 5º día postoperatorio. Las suturas intradérmicas evitan esta posibilidad y se

    retiran entre el 7º y 10º, siendo muy útiles en cicatrices de más de 2 cm.

    Debe prestarse especial atención a las heridas que cruzan la línea de

    comienzo del cuero cabelludo y de las cejas, a las heridas labiales, a las que

    afectan a la línea cutáneo-mucosa (borde del bermellón) o al borde palpebral a

    la línea gris. Estas líneas, por tanto, deben ser el punto inicial de la sutura en

    éstas regiones: La ceja se sutura siguiendo la línea de inserción pilosa, en los

    párpados nos guiará el borde palpebral libre, en el ala nasal se comienza por el

    borde marginal, etc.

    Las heridas ocasionadas por traumatismos pueden ser consideradas

    potencialmente contaminadas, y por tanto candidatas a la infección, por lo que

    se recomienda la sutura con puntos sueltos que posibiliten el drenaje sin

    perjuicio de toda la sutura.

    En la cirugía de la cara el cierre de la piel en pocas ocasiones precisa un hilo

    más grueso que 4/0. Para los planos profundos (musculatura y tejido celular

  • subcutáneo) utilizamos sutura reabsorbible (Dexon ® o Vicryl® ) de 4/0 ó 5/0

    con el nudo enterrado en la profundidad, mientras que en la superficie

    empleamos puntos sueltos de mono nylon (Ethilon ®) de 5/0 ó 6/0.

    Para la sutura intradérmica el material de elección es el nylon 3/0 o 4/0

    Para la mucosa oral puede utilizarse seda de 3/0 aunque nosotros preferimos

    monofilamento reabsorbible 4/0 (Biosín ®) y en el cuero cabelludo mono nylon

    de 2/0, 3/0 o grapas. El uso de hilo de catgut actualmente está prohibido. La

    seda, que tiene mejor anudado y aguanta más la tensión, no la recomendamos

    porque dejan más señal y el índice de infecciones de la herida, al ser un hilo

    trenzado, es mayor.

    Tanto para la piel como para la mucosa son preferibles las agujas triangulares

    o biseladas por necesitar menos presión para que atraviesen los tejidos.

    APÓSITO Y VENDAJE: La elección del apósito y el tipo de vendaje es de suma

    importancia para el resultado último y tiene por finalidad proteger la herida

    quirúrgica y favorecer su cicatrización.

    En las heridas simples, una vez suturadas, impregnamos la piel de alrededor

    con un adhesivo clínico en spray (Novecutan ®) y colocamos una gasa de

    manera que comprima y absorba la sangre que mane una vez haya pasado el

    efecto de la adrenalina. Esta gasa es asegurada en su posición por unas tiras

    de esparadrapo antialérgico estéril.

    Preferimos levantar el apósito a las 24 horas para valorar el estado de la herida

    y proceder a su limpieza y, si fuera necesario, a la evacuación de un posible

    hematoma.

    Respecto a la cicatrización por segunda intención, los cuidados dependerán de

    las dimensiones de la herida.

    En heridas pequeñas (menores de 1 cm.) es preferible dejar que sequen

    rápidamente. Esto es favorecido por la utilización repetida de mercurio cromo,

    un potente agente secante, y la cura abierta, de manera que en apenas unas

    horas se habrá formado una película que se transformará en costra y que caerá

    una vez haya reepitelizado la herida.

  • En las heridas de dimensiones mayores utilizamos el apósito cerrado y la cura

    húmeda diaria: aplicamos sobre la zona cruenta una pomada

    (Oculosepitelizante ®, Cicatral ®, Furacín ®,) de manera que la herida se

    mantenga siempre hidratada, protegida y se favorezca su epitelización.

    Si aparece fibrina o exudación exagerada podemos emplear pomadas con

    enzimas proteolíticas (Varidasa ®, Dextrase ®), mientras que si presenta

    signos de infección utilizaremos pomadas antibióticas (Bactroban ®).

    Después de dos o tres días el paciente puede lavar la herida con agua y jabón,

    secándola cuidadosamente con una gasa y aplicando de nuevo la pomada,

    aceite de rosa mosqueta o aceite de oliva.

    Existen en el mercado apósitos semipermeables de hidrocoloides e hidrogeles

    que evitan el dolor y la contaminación de las heridas superficiales y que,

    gracias a su transparencia, permiten el control de la herida. Para las heridas

    profundas y exudativas también podemos utilizar apósitos de alginato con gran

    capacidad para absorber la exudación.

    En los injertos empleamos el apósito de Brown que consiste en algodón

    humedecido en suero fisiológico que se adapta a la forma del injerto y lo

    comprime de manera que se disminuyan los movimientos, se evite el acúmulo

    de sangre y facilite su fijación.

    En los colgajos deberemos evitar todo tipo de compresión que pueda provocar

    alteraciones del retorno venoso ya que la congestión es una de las causas

    principales de necrosis de los mismos.

  • TÉCNICA DE LOS INJERTOS

    La técnica del autoinjerto consiste en el transplante de tejido vivo del propio

    paciente de una parte del cuerpo (zona donante) a otra zona (lecho receptor).

    Este tejido es privado completamente de su riego sanguíneo y se nutrirá

    transitoriamente por imbibición hasta que la neovascularización asuma dicha

    función. Los injertos pueden también proceder de un gemelo univitelino

    (isoinjerto), de un organismo de la misma especie (homoinjerto) o de una

    especie diferente (heteroinjerto o xenoinjerto).

    Los injertos más utilizados en la cirugía facial son los de piel, mucosa, grasa,

    cartílago, hueso, fascia y nervios.

    1. INJERTO DE PIEL

    Un injerto de piel o injerto cutáneo consistirá en el transplante de epidermis y

    una porción mayor o menor de dermis. Según el grosor de la dermis se

    denominan injertos de espesor parcial e injertos de espesor total (Fig. 09).

    Fig. 09. Anatomía de la piel donde pueden observarse los diferentes espesores según el tipo de injerto

    cutáneo.

    Estos últimos son los más empleados en la cobertura de los defectos cutáneos

    de la cara puesto que pueden proporcionar piel con características similares en

  • textura y coloración a la de la piel de la zona receptora y, por tanto, un mejor

    resultado estético.

    Utilizamos los injertos de piel para el cierre de las heridas que no pueden

    suturarse directamente y para la cobertura de las áreas cruentas dejadas por la

    resección de cicatrices y tumores. También los empleamos para cubrir de

    forma temporal la herida quirúrgica dejada por la exéresis de tumores malignos,

    para la cobertura de las quemaduras extensas y para tratar las secuelas

    debidas a retracciones o pérdidas cutáneas como son el ectropion o

    lagoftalmos. Para las zonas de movilidad, como los párpados o los labios, es

    necesario que la piel sea de grosor total, que tiene mayor elasticidad que la

    parcial y mejores características, y normalmente se obtiene del párpado

    contralateral, de detrás de la oreja o del antebrazo.

    REALIZACIÓN DE UN INJERTO DE PIEL: En la realización de un injerto

    cutáneo, sea de espesor total o parcial, han de seguirse los siguientes pasos:

    Obtención del injerto: Toma de injertos de piel de espesor total: para la selección del área dadora se procurará la piel más semejante en sus

    características de grosor, textura y coloración a la de la zona del defecto y su

    tamaño se ajustará a las dimensiones del mismo. Las zonas donantes más

    utilizadas para cara son la piel del párpado superior, retroauricular,

    supraclavicular, antebrazo y zona anterior de la muñeca. Para ello se dibuja la

    elipse de piel a retirar, se infiltra con solución anestésica y se incide la piel en

    profundidad hasta el tejido subcutáneo.

    Toma de injertos de piel parcial: para obtener este tipo de injerto es necesario utilizar unos instrumentos adecuados - como el dermatomo manual,

    el eléctrico o cuchillas especiales - que permiten la retirada de láminas de piel

    de grosor variable. Suelen tomarse de la parte anterior de los muslos, del

    abdomen o de las nalgas (Fig. 10).

  • Fig. 10. Método para la toma de injertos de piel parcial con el dermatomo manual.

    Preparación del material de injerto: en los injertos de piel total -una vez seccionada y retirada la piel de la zona dadora- eliminaremos todo resto de

    tejido subcutáneo que pueda dificultar la nutrición del injerto.

    Preparación del lecho para el injerto: para favorecer el contacto entre el injerto y el lecho receptor retiraremos todo el tejido fibroso cicatricial y

    evitaremos la formación de hematomas.

    Colocación y fijación del injerto: la piel, ya preparada, se coloca sobre el lecho receptor y se sutura con puntos sueltos de mononylon 4/0 que dejaremos

    largos para después proceder a su anudado. Completaremos estos puntos con

    una sutura continua de nylon 5/0.Antes de colocar el apósito de algodón sobre

    la piel a injertar lavaremos abundantemente con suero fisiológico por debajo de

    la misma para arrastrar cualquier resto de sangre o tejido necrótico e

    inmediatamente acoplamos sobre el injerto una bola de algodón estéril que

    previamente hemos introducido en suero fisiológico. Escurrido el suero

    modelamos el algodón de manera que se adapte a la superficie del injerto y

    sobresalga por encima del nivel cutáneo. Manteniendo la presión sobre el

    algodón procedemos a anudar los puntos que hemos dejado sueltos con la

    finalidad de que el apósito de Brown impida cualquier movilidad entre ambas

    superficies lo que dañaría la neoformación de los capilares que crecen entre

    ellos (Fig. 11).

  • Fig.11. Método de colocación de un apósito de Brown para la inmovilización de los injertos de

    piel.

    El cierre de la zona donante de piel de espesor total suele ser efectuado

    mediante aproximación directa o, excepcionalmente, dejado a cicatrizar por

    segunda intención. La zona donante de piel de espesor parcial reepiteliza

    espontáneamente cubriéndose con pomadas antibióticas y gasas o bien con

    apósitos de hidrocoloides.

    El apósito no debe ser levantado hasta una semana después a no ser que se

    sospeche infección o hematoma. Una vez retirado utilizamos vaselina o

    pomada antibiótica epitelizante para su hidratación.

    2. OTROS INJERTOS

    INJERTOS DE DERMIS: Los injertos de dermis, una vez eliminada la

    epidermis, son frecuentemente utilizados como material de relleno o cobertura.

    Las principales zonas donantes son la región inguinal, surco y región lateral del

    glúteo, ingle o región suprapúbica. También son muy útiles en las

    reconstrucciones nasales y auriculares.

    INJERTOS DE FASCIA Y APONEUROSIS: En la cirugía reparadora facial se

    utilizan con mucha frecuencia los injertos de tejidos que además de aportar

  • volumen ofrecen cierta consistencia. Estos pueden ser obtenidos del sistema

    músculo aponeurótico facial (SMAS), fascia lata o aponeurosis temporal, se

    reabsorben mínimamente y tienen el incoveniente de poder provocar

    irregularidades causadas por la retracción cicatricial. Los empleamos en la

    corrección de las secuelas de la parálisis facial, defectos en la pirámide nasal y

    en la reconstrucción de oreja, partes blandas y scalp.

    INJERTOS DE GRASA: La grasa puede ser injertada como un bloque de tejido

    adiposo, como tejido adiposo y dermis (injerto dermograso), o bien, después de

    ser aspirada mediante pequeñas cánulas gracias al vacío ejercido con una

    jeringuilla (injerto de células grasas y de tejido conjuntivo).

    Son muy útiles para dar volumen en aquellas partes que presentan falta de

    tejidos blandos: cicatrices deprimidas, reconstrucción de asimetrías faciales,

    etc.

    Los injertos de grasa aspirada son eficaces en aquellas zonas que no están

    sometidas a movimientos, ni tensión. Por la gran reabsorción que sufren no son

    de gran interés en la región perioral ni en los labios, sin embargo, proporcionan

    excelentes resultados en la reconstrucción de las atrofias faciales. Nosotros lo

    hemos utilizado con éxito en la hemiatrofia facial o síndrome de Romberg.

    Dado que la reabsorción es muy variable - oscila entre un 40 y un 60 % - para

    alcanzar el volumen deseado es necesario plantear la cirugía en varios tiempos

    quirúrgicos. La clave del éxito estriba en la inclusión de la grasa en múltiples

    túneles finos a diferentes niveles de tal forma que se eviten acúmulos grasos

    con un diámetro mayor de 1 cm lo que provocaría necrosis de su parte central.

    INJERTO DERMOGRASO: En caso de necesidad de relleno de las partes

    blandas podemos recurrir al injerto dermograso que presenta un índice de

    reabsorción menor. Lo hemos utilizado con fortuna en el tratamiento de las

    secuelas de traumatismos faciales - especialmente en pacientes que habían

    sufrido la enucleación del globo ocular - para rellenar la cavidad (cápsula de

    Tenon) y permitir la fijación de la musculatura extrínseca de los ojos en la

    dermis de manera que nos permita la colocación de una prótesis ocular con

    cierto grado de movilidad (Fig. 12).

  • Fig.12. Injerto dermograso para el relleno de la cápsula de Ténon tras la enucleación del globo

    ocular.

    INJERTO DE CARTÍLAGO: Los injertos de cartílago proporcionan forma y

    consistencia, es decir, aportan estructura de soporte. Son útiles en el

    tratamiento de los defectos nasales, en la reconstrucción del párpado inferior,

    en caso de necesitar marcar las crestas del filtro labial, en la reconstrucción del

    pabellón auricular, etc. Su origen puede ser auricular, nasal, septal o costal y

    su aplicación se realiza directamente, en una o varias capas, o bien después

    de ser tallado, debilitado - practicando en su superficie incisiones de

    relajamiento o procediendo a su aplastamiento.

    Los injertos compuestos condriocutáneos o pericondriocutáneos de origen

    auricular y los condriomucosos del septo nasal son de utilidad en la

    reconstrucción del párpado inferior y en la reconstrucción nasal pues confieren

    consistencia al tiempo que cobertura.

    INJERTOS MENOS FRECUENTES: Los injertos óseos aportan estructura de

    sostén, proporcionan volumen en las partes duras y corrigen los defectos

    óseos. Las zonas donantes más utilizadas son la calota craneana, la costilla y

    la cresta iliaca, aunque también pueden ser de utilidad los homoinjertos frescos

    o del banco de huesos (Tabla V).

    TABLA V. TIPOS DE INJERTOS MÁS COMUNES

  • INJERTO ORIGEN FINALIDAD

    PIEL total Párpado superior,

    Retroauricular

    Cobertura

    PIEL parcial Glúteo, Muslo, Abdomen Cobertura

    DERMIS Suprapúbica, Surco

    interglúteo

    Relleno

    FASCIA-

    APONEUROSIS

    Temporal, SMAS, Fascia

    Lata

    Relleno y movilización

    GRASA Abdomen, Rodillas, Glúteos Relleno (volumen)

    DERMOGRASO Trocantérea, Glútea Relleno (volumen)

    CARTÍLAGO Auricular, Septal, Costal Estructura de sostén y

    relleno

    CONDRIO-

    CUTÁNEO

    Auricular Cobertura y sostén

    CONDRIO-

    MUCOSO

    Septal Forro interno y sostén

    MUCOSO Oral, Nasal Forro interno

    ÓSEO Calota craneana, Costilla,

    Cresta iliaca

    Estructura de sostén y

    relleno

    Otros injertos empleados en la cirugía reparadora de las lesiones faciales son

    los injertos de nervios, los injertos vasculares y los injertos de pelo.

  • TÉCNICA DE LOS COLGAJOS

    Un colgajo es un tejido vivo, que se separa de manera incompleta de su lecho y

    se transplanta de un lugar a otro en el mismo individuo. Es decir, después del

    transplante el tejido despegado o lengüeta continúa recibiendo aporte

    sanguíneo de la zona donante a través del pedículo.

    Los colgajos se clasifican según los tejidos que los componen y su

    vascularización. Los más frecuentes son los cutáneos, musculares,

    musculocutáneos, fasciocutáneos y los compuestos.

    1. COLGAJOS CUTÁNEOS

    Un colgajo cutáneo consistirá en el trasplante de piel y tejido celular

    subcutáneo. El pedículo puede poseer una vascularización basada en una

    arteria principal (colgajos cutáneos axiales) o bien poseer un patrón vascular

    aleatorio (colgajos cutáneos randomizados o al azar).

    Los colgajos cutáneos de patrón axial se nutren, por lo tanto, de vasos directos

    cutáneos que son ramas del sistema vascular fasciocutáneo (Fig. 13).

    Fig.13. Colgajos cutáneos axiales de la cara y

  • su vascularización arterial. 1: Rama parietal de

    la arteria temporal; 2: Rama frontal de la arteria

    temporal superficial; 3: Arteria temporal

    superficial; 4: Arteria frontal; 5: Arteria occipital;

    6: Arteria cigomática orbitaria; 7: Arteria

    transversal de la cara; 8: Rama angular de la

    arteria facial; 9: Arteria auricular posterior; 10:

    Arteria facial; 11: Arteria submentoniana.

    Los colgajos cutáneos aleatorios o randomizados se utilizan fundamentalmente

    en la cara, debido a su excelente circulación sanguínea, y se basan en la red

    vascular del plexo subdérmico. Su vascularización, comparada con los colgajos

    axiales, es pobre por lo que su empleo ha de limitarse a la cobertura de

    pequeñas lesiones locales. En la cara, para asegurarnos de la viabilidad de

    este tipo de colgajo, es necesario no exceder la relación 3:1 entre la longitud de

    la lengüeta y la anchura del pedículo.

    Otra forma frecuentemente utilizada de clasificación se basa en la localización

    de la zona donante en relación con el área receptora. Así, se denominan

    colgajos locales o de vecindad a los obtenidos de regiones próximas al área

    receptora, mientras que reciben el nombre de colgajos a distancia aquellos en

    los que su origen está alejado de la misma (Tabla VI).

    TABLA VI. TIPOS DE COLGAJOS CUTÁNEOS

    VASCULARIZACIÓ

    N

    MOVILIZACIÓ

    N

    ORIGE

    N

    COMPOSICIÓ

    N

    COLGAJO

    S

    CUTÁNEO

    S

    Axiales

    Aleatorios

    Rotación

    Trasposición

    Avance

    Interpolación

    Locales

    o de

    vecinda

    d

    A

    distanci

    Simple

    Condrio-

    cutáneo

    Pericondrio-

    cutáneo

  • a

    Músculo-

    cutáneo

    Fascio-

    cutáneo

    o COLGAJOS CUTÁNEOS LOCALES

    En muchas ocasiones podemos utilizar la piel de alrededor para cubrir o donar

    piel sana a una zona alterada. Empleamos estos colgajos para reparar

    pequeños-moderados defectos con resultados estéticos aceptables. Los hay de

    múltiples formas y tipos según el movimiento que realicen en su

    desplazamiento y pueden ser, de rotación, avance, trasposición o interpolación.

    COLGAJO DE ROTACIÓN: Son colgajos semicirculares que rotan

    lateralmente. Se utilizan para cubrir los defectos triangulares(Fig. 14).

    Fig.14. Colgajo de rotación en la mejilla para la corrección de un defecto triangular.

    En algunas ocasiones puede ser necesario realizar una pequeña incisión o la

    resección de un triángulo cutáneo próximo al pedículo (triángulo de Bürow)

    para aliviar la tensión provocada por el cierre de la herida.

    COLGAJO DE TRANSPOSICIÓN: Son colgajos de forma rectangular o

    triangular que después de la rotación dejan un área cruenta en la zona donante

  • la cual podrá cerrarse por aproximación de los bordes o mediante la colocación

    de un injerto. La transposición puede alcanzar los 90º como máximo y ha de

    tenerse cuidado con la tensión en la línea diagonal. Pertenece a este tipo de

    colgajos la Z-plastia que es un ingenioso colgajo de doble transposición (Fig 15).

    Fig.15. Principio físico de la Z-plastia basado en la elasticidad de los tejidos.

    COLGAJO DE AVANCE: Pueden ser de forma rectangular o triangular y se

    movilizan en dirección al borde libre. A este tipo pertenece el colgajo en V-Y, en

    el que la incisión cutánea se realiza en forma de V, el colgajo se moviliza hacia

    el pedículo y se avanzan los bordes cruentos externos en dirección medial para

    su sutura en forma de Y (Fig. 16).

  • Fig.16. Método de realización de los colgajos de avance en V-Y (A y B) y en Y-V (C y D).

    COLGAJO DE INTERPOLACIÓN: Consiste en un colgajo que se moviliza

    hasta el área cruenta dejando un puente cutáneo entre esta y el pedículo. El

    pedículo puede ser subcutáneo o bien permanecer sobre la piel sana en cuyo

    caso será necesario, posteriormente, su sección y liberación (Fig. 17).

  • Fig.17. Realización de un colgajo de interpolación con pedículo subcutáneo para la

    corrección de un defecto de piel en el mentón.

    o REALIZACIÓN DE UN COLGAJO CUTÁNEO LOCAL

    Mediante colgajos locales podemos movilizar a las zonas adyacentes piel que

    posee sus mismas características de color, textura y pilosidad, lo que nos

    permitirá obtener resultados estéticos más aceptables.

    Planificación del colgajo: En la planificación de un colgajo debemos tener en cuenta en primer lugar, la localización y el tamaño de la lesión que vamos a

    tratar y, en segundo lugar, las repercusiones sobre la zona donante que, por

    supuesto, no han de ser más importantes que el defecto inicial. Además, el

    colgajo ha de estar bien liberado y ser lo suficientemente grande como para

    permitir su perfecta movilización y la cobertura de la herida sin tensión. Por otra

    parte, el pedículo debe poseer una buena vascularización, por lo que debemos

    evitar su localización en áreas con cicatrices o zonas irradiadas.

  • Descripción de la cirugía: Después del lavado de la cara con agua y jabón pasamos una gasa embebida en solución yodada que volveremos a lavar con

    suero fisiológico y secaremos. Dibujamos con azul de metileno o violeta

    genciana el colgajo a realizar, al tiempo que revisamos de nuevo la inexistencia

    de cicatrices que puedan alterar la irrigación del colgajo. Antes de proceder a la

    incisión de la piel conviene comprobar, valiéndonos de una regla, de una gasa

    o de un hilo de sutura, que las medidas son adecuadas y que la movilización

    del colgajo será correcta.

    Hecho esto, el corte se realiza perpendicularmente a la piel hasta traspasar la

    dermis y oblicuamente hacia afuera en el plano subcutáneo de manera que

    aumente el grosor del colgajo en la parte interna y, por tanto, su seguridad.

    Seguidamente procederemos al despegamiento subcutáneo del colgajo con

    tijeras o bisturí, elevando delicadamente sus bordes mediante erinas hasta

    alcanzar el pedículo de manera que sea posible su fácil movilización. La

    cauterización con bisturí eléctrico es suficiente para una correcta hemostasia y

    ha de ser minuciosa. El colgajo será desplazado y suturado en su nueva

    localización y la zona donante, cerrada mediante sutura directa o colocación de

    un injerto.

    El apósito será oclusivo pero no ha de comprimir al colgajo para evitar la

    obstrucción del drenaje venoso. En los grandes colgajos puede ser conveniente

    la colocación de un drenaje que impida el acúmulo de sangre o serosidad que

    pueda llegar a provocar la necrosis del mismo. En el post-operatorio inmediato

    es fundamental la inspección frecuente del colgajo para detectar posibles áreas

    isquémicas o congestivas -en cuyo caso puede ser necesario liberar la sutura

    para disminuir la tensión- o para descartar la formación de hematomas, lo cual

    nos obligaría a abrir la herida para su drenaje o proceder a su evacuación

    mediante punción con aguja o bisturí.

    2. OTROS COLGAJOS

    Gracias a los nuevos conocimientos anatómicos y fisiológicos sobre la

    circulación sanguínea a los colgajos de piel se sumaron los colgajos

    musculares, miocutáneos, fasciocutáneos y los colgajos compuestos

  • transplantados con técnicas microquirúrgicas. Estos últimos se utilizan para la

    cobertura de grandes heridas o importantes pérdidas de tejidos y -aunque

    actualmente se están realizando con altos márgenes de éxito- son mucho más

    complejos y para su ejecución es necesario un alto grado de especialización.

    COLGAJOS LOCALES MÚSCULOCUTÁNEOS O FASCIOCUTÁNEOS:

    Aportan cobertura cutánea y volumen. Los más utilizados en la cara son: el

    colgajo mediofrontal o glabelar (basado en la arteria supratroclear); el colgajo

    frontal (arteria supraorbitariaria); el colgajo nasogeniano (arteria angular); el

    colgajo retroauricular (arteria auricular posterior) y el colgajo de cuero cabelludo

    o scalp (arteria temporal superficial o arteria occipital).

    El colgajo mediofrontal se toma de la zona central de la frente, incluye el plano

    muscular y su pedículo se localiza en la región glabelar(Fig. 18). Es utilizado para la cobertura y reconstrucción de la nariz, región periorbitaria y párpados.

    La zona donante se cierra perfectamente por segunda intención.

    Fig.18. Resultado a los 10 días de la intervención de un colgajo glabelar para la

    cobertura de la herida dejada por la exéresis de

    un tumor localizado en la porción interna de la

    órbita sin afectación del canto interno.

    El colgajo nasogeniano utiliza piel y grasa del surco nasogeniano y su pedículo

    puede ser indistintamente, proximal o distal. Se utiliza para la reparación de la

    porción caudal de la nariz, los labios y la cavidad oral. La zona donante se

    cierra fácilmente por aproximación de sus bordes.

  • COLGAJOS LOCALES MUSCULARES Y DE FASCIA: Otro tipo de colgajos

    son los de músculo temporal o fascia témporo-parietal. El primero puede ser

    empleado para provocar el cierre palpebral en caso de lagoftalmos, mientras

    que el segundo, que también puede utilizarse como colgajo libre, suele ser de

    utilidad en las reconstrucciones de oreja, órbita y cuero cabelludo.

    COLGAJOS A DISTANCIA: En caso de grandes pérdidas faciales utilizaremos

    el colgajo deltopectoral, un colgajo de grandes dimensiones cuyo origen se

    encuentra en la parte anterior del tórax (desde el esternón hasta la región del

    músculo deltoides). Puede ser empleado en la cobertura del tercio medio e

    inferior de la cara, de la cavidad oral y del cuello.

    COLGAJOS MICROQUIRÚRGICOS: Normalmente son colgajos compuestos

    por diferentes tejidos -principalmente piel, músculo y hueso- que son

    transplantados a distancia con su propio pedículo vascular el cual se

    anastomosa a vasos próximos al defecto. El hecho de proporcionar cobertura,

    volumen y poder aportar tejido óseo les hace ser prácticamente insustituibles

    en las grandes reconstrucciones faciales. Los más utilizados son el colgajo

    escapular, paraescapular, lateral de brazo, radial antebraquial y el colgajo

    inguinal.

  • OTRAS TÉCNICAS DE UTILIDAD EN LA CIRUGÍA FACIAL

    1. LOS EXPANSORES CUTÁNEOS: LA EXPANSIÓN TISULAR

    Un tipo particular de colgajos son los producidos mediante la expansión de los

    tejidos. Un expansor tisular consiste en una bolsa hinchable de silicona que

    lleva una válvula por dónde inyectamos periódicamente suero fisiológico hasta

    obtener el volumen deseado (Fig. 19). La expansión de piel equivale, para entenderlo mejor, a un embarazo localizado gracias al cual obtenemos un

    excedente cutáneo que nos será de gran utilidad para sustituir a la piel dañada,

    cicatrices o áreas de alopecia.

    Fig.19. Tipos de expansores cutáneos utilizados en la cara.

    Es un método complejo que aporta piel similar a la del área lesionada al tiempo

    que evita las cicatrices dejadas por otras técnicas en las zonas donantes de

    injertos o de colgajos.

    Tiene el inconveniente de su elevado coste, del largo período de expansión

    durante el cual se producen verdaderas deformidades temporales y del alto

    porcentaje de complicaciones (entre el 40-50%). Las más comunes son la

    infección, el sufrimiento o necrosis de la piel expandida y la extrusión del

    implante. A ello es necesario añadir las alteraciones psíquicas y sociales que

    conlleva la deformidad transitoria provocada por los expansores en la cara.

  • Por tanto, aunque actualmente la técnica de la expansión tisular ocupa un

    puesto fundamental en nuestro arsenal terapéutico, la indicación de la

    implantación temporal de un expansor es una opción que ha de ser

    cuidadosamente estudiada. No obstante, es prácticamente insustituible para el

    tratamiento, de las grandes cicatrices faciales, de los nevus o angiomas

    gigantes, en la reconstrucción nasal y auricular, y en la corrección de las

    alopecias cicatriciales.

    Para obtener un resultado favorable es fundamental la planificación cuidadosa

    de la expansión calculando el área a ser cubierta (normalmente el tejido

    cicatricial a ser resecado), eligiendo el tamaño y la forma adecuada del

    expansor o de los expansores, su emplazamiento, la vía de acceso, la

    localización de la válvula, la superficie cutánea excedente que podremos

    alcanzar y la forma de movilización del colgajo obtenido.

    TÉCNICA DE EXPANSIÓN CUTÁNEA

    La operación ha de realizarse en varios tiempos quirúrgicos:

    Colocación del expansor: En la primera intervención confeccionamos una cavidad debajo de la piel sana más próxima a la lesión donde colocaremos el

    expansor. Ha de tenerse un cuidado especial en la disección del plano de

    despegamiento adecuado, en realizar una hemostasia rigurosa y efectuar un

    buen lavado de la herida quirúrgica con una solución antibiótica. Es

    recomendable dejar un drenaje un par de días para evitar el acúmulo de sangre

    y/o serosidades. La válvula suele estar conectada al expansor a través de un

    tubo de silicona y su emplazamiento ha de ser subcutáneo y distante a la

    misma para evitar posibles perforaciones de la bolsa durante las expansiones.

    Una vez cerrada la herida quirúrgica procederemos al primer llenado (per-

    operatorio) inyectando por la válvula un volumen equivalente al 10 % de la

    capacidad del expansor de tal manera la cicatriz no sufra ninguna tensión.

    Como siempre que colocamos un implante, tanto durante la operación como en

    el postoperatorio, daremos antibióticos de amplio espectro tipo cefalosporinas.

    Las expansiones: Al cabo de 10 a 15 días, ya retirados los hilos de sutura, comenzaremos las expansiones periódicas. Después de una rigurosa asepsia y

  • la adecuada antisepsia de la piel dónde se encuentra localizada la válvula

    inyectamos en ésta suero fisiológico de manera que vayamos expandiendo

    progresivamente la bolsa hasta que el paciente sienta leves molestias

    provocadas por la presión. Este es el indicador del límite recomendable de

    llenado en cada ocasión, es más, por seguridad preferimos retirar un poco del

    volumen inyectado con lo que evitaremos la formación del decúbito en la piel y

    la extrusión del implante. Esta operación se repite semanalmente hasta obtener

    los volúmenes deseados.

    La retirada del expansor y utilización del excedente cutáneo: Una vez lograda la expansión cutánea procederemos a la retirada del expansor y de su

    válvula, por lo que en ese momento contaremos con un exceso de piel sana en

    forma de colgajo para sustituir la piel dañada que queremos eliminar.

    2. LA DERMOABRASIÓN

    La dermoabrasión consiste en eliminar -de forma mecánica- las capas más

    superficiales de la piel para provocar su regeneración, es decir, para que su

    reepitelización cubra las alteraciones de la superficie o las haga menos

    aparentes.

    Bajo anestesia local o general, dependiendo de la extensión, y mediante un

    motor de rotación con cabezales de diamante lijamos la superficie por capas

    hasta alcanzar la profundidad deseada, indicada por el tipo de sangrado.

    La dermoabrasión es útil en el tratamiento de algunos tumores de menor

    tamaño, en las secuelas del acné, de cicatrices y en algunas patologías como

    el rinofima.

    3. LÁSER

    El láser es un haz de luz ordenado en el tiempo y en el espacio en forma de

    onda. Es una radiación luminosa monocromática amplificada cuyo poder

    energético tiene efectos que son utilizados con fines médicos. Los rayos son

  • direccionables y los podemos focalizar, es decir, en una pequeña superficie

    tiene alta densidad y a mayor superficie, menor intensidad.

    Utilizamos el láser fundamentalmente por su acción térmica, puesto que

    produce en los tejidos la evaporación del agua (desecación) y la retracción de

    los mismos. También provoca la desnaturalización de las proteínas,

    especialmente del colágeno, aunque sin destrucción de la estructura global del

    tejido. Sus efectos dependen del tipo de Láser y del color del propio tejido o

    sustancia sobre la que se quiere actuar (cromóforos) y serán, térmicos,

    fotoquímicos, eléctricos y mecánicos. Los tipos de láser más usados son el de

    CO2, Argón y, en menor proporción, el láser de Nd-Yag y el de colorante

    pulsado o continúo.

    Láser de CO2: Gracias a su mecanismo de acción -compite con la hemoglobina y con la melanina- está siendo utilizado en el tratamiento de las

    lesiones vasculares aunque puede provocar alteraciones en la pigmentación de

    la piel (hiperpigmentación o despigmentación). Actúa como corte, coagulación

    o vaporización, produciendo una zona de carbonización al lado del corte, una

    zona de vacuolización según se va disipando la temperatura y una zona de

    edema más distalmente. Es empleado en el tratamiento de verrugas y tatuajes,

    granulomas faciales, neurofibromas menores de 1 cm, xantelasmas, nevus

    epidérmicos gigantes, queilitis, epiteliomas basocelulares, carcinomas de

    mucosa oral, etc.

    Láser de Argón: Emite una luz azul-verdosa cuya absorción completa se produce entre 1 y 2 mm.y sus cromóforos son la hemoglobina y la melanina.

    Puede producir daño térmico en la piel circundante. Se usa en el tratamiento de

    angiomas planos, telangiectasias, puntos rubí, angiomas, granulomas faciales,

    adenomas sebáceos, tricoepiteliomas, rinofima, etc.

    Láser Neodimio-Yag: Se emplea por su gran poder de coagulación. Se absorbe selectivamente por las proteínas y tiene un efecto térmico muy

    impreciso pero muy alto. Sus indicaciones son las malformaciones y tumores

    vasculares, especialmente de mucosa y lengua.

    Otros tipos de láser: El Láser de colorante (Dye láser) puede producir alteraciones cutáneas en menos del 2% de los casos y pigmentación hasta en

  • un 57% si no se protege del sol durante al menos dos meses. Para las lesiones

    pigmentadas se usa a baja longitud de onda. Es útil también, para el

    tratamiento de lesiones vasculares cutáneas superficiales y en terapia

    fotodinámica. Parece que aporta ventajas respecto a otros láser en el

    tratamiento de los angiomas planos en niños. El láser de Rubí-Q-Switched y el

    láser Alejandrita son útiles en el tratamiento de tatuajes y pigmentaciones

    artificiales.

    4. LOS IMPLANTES FACIALES

    Un implante o prótesis es todo material no orgánico e inerte introducido en el

    organismo. Indicamos los implantes en caso de hipotrofia o atrofia, tanto de

    tejidos blandos como de hueso, y siempre que no dispongamos de materiales

    propios o su obtención no esté justificada por ser más cruenta y no mejorar el

    resultado alcanzado con el implante.

    Utilizamos con más frecuencia las prótesis de silicona sólida y el Gore-texÒ en

    hilo o en placa. Ambos tipos de implantes son definitivos y de fácil extracción.

    El empleo de silicona líquida no está autorizado. Dentro de los compuestos

    inorgánicos inyectables que pueden ser utilizados se encuentra el metacrilato

    en forma de microesferas de aproximadamente 40 micras. El mecanismo de

    llenado no es sólo por el volumen que se introduce sino, y fundamentalmente,

    por la fibrosis que provoca. La clave de un buen resultado es no pretender

    obtener la forma definitiva en una única aplicación. La infiltración se realiza en

    varias veces: la primera nos servirá de prueba para ver el tipo de reacción y la

    cantidad debe ser mínima, mientras que las siguientes serán de llenado hasta

    alcanzar el volumen deseado. Entre una y otra es conveniente esperar un mes

    para dar tiempo a que se forme la fibrosis. Su duración es imprecisa e

    individual y normalmente persiste durante varios años.

    Puede dar reacciones inflamatorias con reacción fibrosa muy exagerada o

    desplazamiento y superficialización del líquido. Debe evitarse su aplicación

    superficial por poder provocar alteraciones cutáneas de la zona.

  • Entre los compuestos orgánicos más utilizados se encuentran el colágeno,

    cuyos efectos son muy cortos y posee capacidad de provocar reacciones

    alérgicas que obligan a realizar una prueba de sensibilidad cuya negatividad no

    exime del riesgo de dicha reacción en el momento de la inclusión. El ácido

    hialurónico es otro compuesto orgánico de síntesis que no posee capacidad

    antigénica y cuya duración se limita a unos meses. Actualmente esta siendo

    muy utilizado para la corrección de pequeños defectos faciales.

    La anestesia de la zona para su aplicación puede ser obtenida con hielo o

    mediante bloqueo.

    En casos de grandes pérdidas faciales de difícil reconstrucción o cuando el

    paciente no presenta condiciones o no acepta dicha cirugía, podemos recurrir a

    la utilización de prótesis externas temporales o definitivas.

  • TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

    Los traumatismos faciales, tanto de las partes blandas como de las estructuras

    óseas, representan un capítulo especial en la cirugía facial por sus graves

    consecuencias funcionales y emocionales. Respecto a estas últimas hemos de

    tener siempre presente la afectación psicológica que supone el temor a la

    desfiguración.

    La incidencia de los traumatismos faciales es muy alta y afectan,

    predominantemente, a pacientes jóvenes del sexo masculino. Su etiología

    generalmente es consecuencia de un accidente de tráfico, no obstante, el

    empleo del cinturón de seguridad y del casco ha demostrado en numerosos

    estudios disminuir su incidencia y gravedad. Otras causas son los accidentes

    domésticos y caídas, especialmente en niños y ancianos, las agresiones, los

    deportes o juegos, accidentes laborales, quemaduras, mordeduras, armas de

    fuego y asta de toro.

    1. TRATAMIENTO DE URGENCIA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

    La existencia de un traumatismo facial en el contexto de un politraumatizado

    debe establecer un orden de prioridades denominado el ABC de la

    reanimación. El primer objetivo lo constituye valorar y controlar la

    permeabilidad de la vía aérea (A: Airway), seguidamente controlar la

    hemorragia (B: Blood) y por último proceder al control del estado

    cardiocirculatorio o shock (C: Circulation). Una vez controlada la vía aérea, la

    hemorragia, el shock y la posibilidad de brocoaspiración, se prestará atención a

    lesiones asociadas antes de proceder al tratamiento de las lesiones faciales

    propiamente dichas. El traumatismo facial en sí no suele suponer una amenaza

    vital, es decir, los pacientes no mueren por lesiones faciales sino por lesiones

    asociadas. Alrededor del 25% de los pacientes presentan algún otro tipo de

    traumatismo y cerca de un 10% de los traumatismos faciales se acompañan de

    lesiones de la médula cervical, siendo difíciles de reconocer las que se

    localizan a nivel de C1- C2 y C6 - C7.

  • A la hora de valorar este tipo de traumatismos es fundamental el diagnóstico de

    las fracturas faciales que se realizará, principalmente, mediante la exploración

    clínica del paciente prestando especial atención a las asimetrías y

    deformidades ocasionadas por el desplazamiento de los fragmentos óseo

    (Tabla VII).

    TABLA VII. ORDEN DE PRIORIDAD EN LA VALORACIÓN DE LOS

    TRAUMATISMOS FACIALES

    A (Airway) Control de la vía aérea

    B (Bleeding) Control de la hemorragia

    C (Circulation) Control del shock cardiocirculatorio y nivel de

    conciencia

    Valoración de las

    posibles lesiones

    asociadas

    Tórax, Abdomen, Traumatismo craneoencefálico

    (TCE), Cervical y Extremidades

    Exploración funcional

    de las lesiones

    faciales

    Fracturas: Asimetrías / DeformidadesHematomas

    Globo ocular: Movimientos / Cuerpos

    extrañosPalpebral: Oclusión / AperturaBoca y lengua:

    Cuerpos extraños / Deglución / Habla Nervio Facial:

    Movilidad de los músculos facialesIntegridad del

    conducto de StenonArticulacióntémporomandibular

    (ATM)

    Vía aérea: Por orden de prioridad, la vía aérea es lo primero que puede comprometer la vida del paciente. La obstrucción respiratoria puede estar

    provocada por la caída de la lengua hacia atrás (fractura de mandíbula), por

    sangrado dentro de la cavidad oral o de la orofaringe, por vómitos, dientes

    desprendidos, prótesis dentales u otros cuerpos extraños, o por fracturas del

    macizo del tercio medio facial o bilaterales de la mandíbula.

    En el examen oral retiraremos los cuerpos extraños, prótesis o fragmentos de

    dientes y aspiraremos el contenido de la faringe. La posición idónea es el

  • decúbito lateral izquierdo para evitar la broncoaspiración y la glosoptosis

    (frecuente en las fracturas mandibulares). Una vez retirados los cuerpos

    extraños, si la vía aérea no se mantiene permeable, será necesario la

    intubación inmediata o, si es imposible o difícil por traumatismo maxilofacial

    severo, se ha de recurrir a la cricotiroidectomía o traqueostomía de urgencia.

    Permeable la vía aérea hemos de comprobar los ruidos respiratorios. En el

    caso de que el enfermo no ventile se iniciarán las maniobras de resucitación

    cardiopulmonar.

    Control de la hemorragia y del shock: El cese de la hemorragia copiosa con la valoración del nivel de conciencia será nuestra segunda prioridad. Las

    hemorragias en la cara generalmente ceden con la compresión digital, gasas,

    vendaje compresivo, con la sutura o con aproximación de los bordes de la

    herida. Si los vasos son de calibre relevante se procederá a su ligadura

    teniendo en cuenta que no se debe ligar sin observación directa del sitio de

    sangrado (las ligaduras intempestivas en la región temporal, malar o bucal

    pueden generar lesiones irreversibles en las ramas del nervio facial).

    Las hemorragias intensas, nasales, bucales o faríngeas pueden resultar

    enmascaradas por la deglución continua de sangre.

    Hay que recordar que el shock es infrecuente en los traumatismos faciales. Si

    el paciente se choca debemos sospechar la coexistencia de un traumatismo

    asociado, abdominal, torácico, craneoencefálico o de extremidades. Tampoco

    es infrecuente que el dolor


Cirujano clandestino

Cirujano clandestino

03 cirujano

03 cirujano

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

Balla SICV&GIS 2013

Balla SICV&GIS 2013

Corsi CNV | FACS | METT

Corsi CNV | FACS | METT

BALLA E DEPERO IN ARCHITETTURA BALLA And ... - agathon.it · Alberto Sposito * Fig. 1 - Balla, Depero e Jannelli a Parigi mostrano i loro gilet futuristi nel 1925. ne della teorizzazione

BALLA E DEPERO IN ARCHITETTURA BALLA And ... - agathon.it · Alberto Sposito * Fig. 1 - Balla, Depero e Jannelli a Parigi mostrano i loro gilet futuristi nel 1925. ne della teorizzazione

Journée Rue des Facs

Journée Rue des Facs

José Roberto Lema Balla. MD. MSC. FACS. CIRUJANO PLÁSTICO

José Roberto Lema Balla. MD. MSC. FACS. CIRUJANO PLÁSTICO

Balla Anita

Balla Anita

Balla Coi Lupi

Balla Coi Lupi

cirujano general

cirujano general

MSc. Dr. M. Roberto Lema. MD. FACS. CIRUJANO PLÁSTICO

MSc. Dr. M. Roberto Lema. MD. FACS. CIRUJANO PLÁSTICO

heridas en cara 2015 - DR LUIS BERMUDEZ MD. FACS....HERIDAS EN LA CARA CAUSADAS POR LA GUERRA LUIS EDUARDO BERMUDEZ R. MD. FACS. bermudezluis@me.com Introducción Como Sargento Cirujano

heridas en cara 2015 - DR LUIS BERMUDEZ MD. FACS....HERIDAS EN LA CARA CAUSADAS POR LA GUERRA LUIS EDUARDO BERMUDEZ R. MD. FACS. [email protected] Introducción Como Sargento Cirujano

Eurotour des Facs 2008 - Bilan

Eurotour des Facs 2008 - Bilan

Balla 2 SICV&GIS 2015

Balla 2 SICV&GIS 2015

COSTA Diari Divendres, 28 de març de 2014 LaCooperativa ... · Domingo «Balla, balla, balla» d’Haruki Murakami. La Small Band 20.00 H. Conservatori de Música Concert a càrrec

COSTA Diari Divendres, 28 de març de 2014 LaCooperativa ... · Domingo «Balla, balla, balla» d’Haruki Murakami. La Small Band 20.00 H. Conservatori de Música Concert a càrrec

Balla 1 sicv&gis 2015

Balla 1 sicv&gis 2015

Eric R. Holz, MD FACS Arthur W. Willis, MD FACS Hassan T ... · Hassan T. Rahman, MD FACS Emmanuel Y. Chang, MD PhD FACS Jonathan H. Tzu, MD . Nombre del paciente (primer y apellido):

Eric R. Holz, MD FACS Arthur W. Willis, MD FACS Hassan T ... · Hassan T. Rahman, MD FACS Emmanuel Y. Chang, MD PhD FACS Jonathan H. Tzu, MD . Nombre del paciente (primer y apellido):

MéDico Cirujano

MéDico Cirujano

 · deny delia cuayla cuayla jesús arpita ortiz profesional cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista

 · deny delia cuayla cuayla jesús arpita ortiz profesional cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista cirujano dentista