13Novartis Healthcare A/S, Lyngbyvej 172, 2100 København Ø, tlf. 39 16 84 00, www.novartis.dk

OPHTHA-11/2011-63

Forkortet produktinformation for Lucentis® (ranibizumab) 10 mg/ml injektionsvæske, opløsning Indikation: Lucentis er indiceret hos voksne til behandling af neovaskulær (våd) aldersrelateret maculadegeneration (AMD), synsnedsættelse grundet diabetisk maculaøden (DME) og synsnedsættelse grundet maculaødem som følge af retinal veneokklusion (RVO) (grenveneokklusion eller centralveneokklusion). Dosering*: Lucentis skal indgives af en øjenlæge med erfaring i intravitreale injektioner. Den anbefalede dosis er 0,5 mg (0,05 ml). Behandlingen gives en gang om måneden og fortsættes, indtil maksimal synsstyrke er opnået, dvs. når patientens synsstyrke er stabil ved tre på hinanden følgende månedlige undersøgelser. Derefter månedlig monitorering. Behandling genoptages når monitoreringen viser tab af synsstyrke. Månedlige injektioner skal da gives, indtil der igen er stabil synsstyrke ved tre på hinanden følgende månedlige undersøgelser. Intervallet mellem to doser bør ikke være mindre end 1 måned. Hvis der ved behandling af synsnedsættelse grundet DME eller RVO ikke ses nogen bedring i synsstyrken i løbet af de tre første injektioner, kan fortsat behandling ikke anbefales. Der er nogen erfaring med Lucentis administration sammen med laserbehandling. Når det gives samme dag, bør Lucentis gives mindst 30 minutter efter laserbehandlingen. Lucentis kan anvendes til patienter, der tidligere er blevet behandlet med laser. Overdosering: Tilfælde af overdosis givet ved uheld er blevet indberettet fra de kliniske studier i våd AMD og fra postmarketing data. De hændelser, som var mest forbundet med disse tilfælde var stigning i det intraokulære tryk, forbigående synstab, nedsat synsstyrke, cornea ødem, smerte i cornea og øjensmerter. Hvis en overdosis forekommer, skal det intraokulære tryk monitoreres og behandles, i fald den behandlende læge skønner det nødvendigt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Patienter med aktive eller mistænkte okulære eller periokulære infektioner. Patienter med aktiv svær intraokulær inflammation. Bivirkninger*: Meget almindelige (>10 %): Intraokulær inflammation, vitrit, corpus vitreum-løsning, nethindeblødning, synsforstyrelse, øjensmerter, mouches volantes, konjunktival blødning, øjenirritation, fornemmelse af fremmedlegeme i øjnene, øget tåreflod, blefarit, tørt øje, okulær hyperæmi, øjenkløe, forhøjet intraokulært tryk, næsesvælgrumskatar, hovedpine, ledsmerter. Almindelige (1-10 %): Nethindedegeneration, nethindesygdom, nethindeløsning, retinarift, løsning af retinal pigmentepitel, retinal pigmentepitelrift, nedsat syn, corpus vitreum blødning, corpus vitreum sygdom, uveit, irit, iridocyklit, katarakt, nukleær katarakt, opacifikation af bageste kapsel, punktformet keratit, hornhindeabrasion, lysvej i forreste kammer, sløret syn, blødninger ved injektionsstedet, øjenblødninger, konjunctivit, konjunctivitis allergi, udflåd, lysfornemmelser som flimren, fotofobi, okulært ubehag, øjenlågsødem, øjenlågsirritation, øjenlågssmerter, konjunktival hyperæmi. Urinvejsinfektion, anæmi, angst, hoste, kvalme, allergiske reaktioner (udslæt, urticaria, kløe, eksem). Ikke almindelige (0,1-1 %): Blindhed, endophthalmitis, hypopyon, hyphaema, keratopati, iris adhæsion, hornhindeaflejring, cornea ødem, striae corneae, smerter ved injektionsstedet, irritation ved injektionsstedet, abnorm følelse i øjet, øjenlågsirritation. Interaktioner*: Der er ikke udført formelle interaktionsstudier. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Intravitreale injektioner, herunder injektioner med Lucentis, er blevet sat i forbindelse med endoftalmit, intraokulær inflammation, rhegmatogen nethindeløsning, nethinderift og iatrogen traumatisk katarakt. Der skal altid anvendes korrekt aseptisk injektionsteknik ved indgivelse af Lucentis. Patienterne skal monitoreres i ugen efter injektionen for at muliggøre tidlig behandling, hvis der skulle forekomme en infektion. Der er set stigning i det intraokulære tryk inden for 60 minutter efter injektion af Lucentis. Både intraokulært tryk og perfusionen af synsnervepapillen skal monitoreres og behandles på behørig vis. Der er en potentiel risiko for arterielle tromboliske hændelser efter intravitreal anvendelse af VEGF (vaskulær endotelial vækstfaktor)-hæmmere. For patienter med kendt risiko for apopleksi eller transistorisk cerebral iskæmi skal det derfor overvejes nøje, om behandling med Lucentis er hensigstmæssig, og om den mulige gavnlige effekt opvejer den potentielle risiko. Der er begrænset erfaring ved behandling af patienter med tidligere tilfælde af RVO og patienter med iskæmisk BRVO og CRVO. Behandling kan ikke anbefales hos patienter med RVO, som viser tegn på irreversibel iskæmisk synstab. Der er risiko for immunogenicitet ved brug af Lucentis. Da der muligvis er øget systemisk eksponering hos patienter med DME, kan en øget risiko for overfølsomhedsreaktioner hos disse patienter ikke udelukkes. Lucentis bør ikke administreres samtidig med andre anti-VEGF lægemidler (systemisk eller okulært). Risikofaktorer forbundet med udvikling af en rift i pigmentepitelcellelaget i retina efter anti-VEGF-behandling for våd AMD inkluderer en stor/eller høj løsning af det retinale pigmentepitel. Ved opstart af Lucentis-behandling bør der udvises forsigtighed hos patienter med risikofaktorer for rifter i pigmentepitelcellelaget i retina. Behandlingen bør afbrydes hos individer med rhegmatogen nethindeløsning eller makulært hul i stadium 3 eller 4. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner: Lucentisbehandlings-proceduren kan fremkalde midlertidige synsforstyrrelser, som kan påvirke evnen til at føre bil eller betjene maskiner. Patienter, som får disse symptomer, må ikke føre bil eller betjene maskiner, før disse midlertidige synsforstyrrelser aftager. Fertilitet, graviditet og amning*: Der er ingen data fra anvendelse af ranibizumab til gravide kvinder. Studier på cynomolgusaber indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår graviditet eller embryonal/føtal udvikling. Den systemiske eksponering for ranibizumab er meget lille efter okulær indgivelse, men på grund at dets virkningsmekanisme skal ranibizumab betragtes som potentielt teratogent og embryo-/føtotoksisk. Ranibizumab må derfor ikke anvendes under graviditet, medmindre den forventede fordel ved behandlingen opvejer den potentielle risiko for fosteret. Kvinder, der ønsker at blive gravide, og som er blevet behandlet med ranibizumab, anbefales at vente i mindst 3 måneder efter den sidste behandling, før barnet undfanges. Det er ukendt, om Lucentis udskilles i human mælk. Amning frarådes under behandling med Lucentis. Der er ingen data vedrørende fertilitet. Udleveringsgruppe: BEGR. Priser (AUP + eksp. gebyr) og pakninger pr. 6. august 2012: 10 mg/ml, injektionsvæske, opløsning: Vnr. 137641, 1 htgl.: kr. 9890,60 (registerpris). Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. De afsnit, som er markeret med *, er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det produktresumé, som Lægemiddelstyrelsen/EMA har godkendt. Baseret på produktresumé dateret: 19. juli 2012. For yderligere information kan hele produktresuméet vederlagsfrit rekvireres hos Novartis Healthcare A/S.

AMD BRVO CRVO DME Udviklet til brUg i øjet

ABCD A4.indd 1 8/13/12 11:12 AM

MOZARTFlere kendte personer har angiveligt haft dyskinesier og sproglige gentagelser – tit med latrinært vulgært tilsnit. Forfatteren André Malraux er nok mest kendt og beskrevet. Men også litteraten Samuel Johnson er nævnt. Mere kontroversielt er det nok med Wolfgang Amadeus Mozart, som i filmen Amadeus netop fremstilles, som om han havde Tourettes.

Af Per Nellemann

TOURETTES ?

Det er der jo ingen, der kan sige med sikkerhed på bag-skud. Men der da meget, der kunne tyde på det, mente neurologen Henning Pak-

kenberg, der var professor på Hvidov-

re Hospital. Og netop dyskinesier var hans speciale. Men det var ikke kry-stalklart i samtidens beretninger eller i breve, at Mozart havde motoriske tics.

Derimod havde han et ovenud eksalteret liv. Han skrev 600 værker,

inden han døde som kun 36-årig. Det latrinære sprog 'Lech mir im Arsch', 'kys mig i røven' ræben og bøvsen og tilsvarende uddunstninger fra mave-tarmkanalen var ham hel-ler ikke fremmed. Og erotisk lå han heller ikke stille hen, der var gang i hele butikken.

Mozart som teenager ved klaveret.

Navnene på de delta-gende læger til Charcots forelæsning på Sygehuset Salpêtrière er indsat.

Gilles de la Tourette

Charles Féré

Désiré-Magloire Bourneville

Henri Parinaud

Joseph BabinskiJean-Martin Charcot

"Blanche" (Marie) Wittman

oftalmolog 14

Septemb

er 2012

Pakkenberg havde nærlæst Mo-zarts breve til sin kusine Maria Anna Mozart med kælenavnet 'Bässle' (lille violoncel), hvori der fandtes et ret analfikseret sprog med mange gen-tagelser, coprolali, og ikke mindst overstregninger.

Hvad dækkede denne censur over. I tiden og i Salzburg/Wien var

sproget frit og i særdeleshed i Mo-zartfamilien. Så det må have drejet sig om meget intime eller kompro-mitterende sager, eftersom man den-gang ikke var særligt sarte.

Kusinen og Mozart skrev frit til hinanden: Mozart skriver om en koncert med snobbet publikum: 'Der var en del noblesse til stede, hertug-inde Bredrøv, grevinde Brunstsyg

Constanze Mozart som 20 årig i 1782.Litografi efter maleri af Joseph Lange. In-ternationale Stiftung Mozarteum Salzburg.

Constanze Mozart som enke 1802, 11 år efter Mozarts død. Malet af Hans Hansen, far til Constantin Hansen, som Constanze i.ø. var gudmoder til. Internationale Stiftung Mozarteum Salzburg.

Constanze Mozarts 2. mand, den danske diplomat Georg Nicolaus von Nissen 1809. Netop udnævnt til etatsråd . Malet af Ferdinand Jagemann, som var Goethes foretrukne maler. Salzburger Museum Carolino Augusteum.

Forelæsning af neurologen Jean-Martin Charcot på

Sygehuset Salpêtrière, der demonstrerer en kvinde,

Blanche (Marie) Wittman, som led af hysteriform ataxi.

Hun bringes i hypnose og søvn af Tourette, som sidder foran. Joseph Babinski støt-

ter Blanche. Andre kendte er bl.a. Parinaud. Billedet er

er af Pierre André Bouillet 1877. Kan ses i Hallen på

Descartes Universietet Paris.

15

og så fyrstinde Fisefryd med sine to døtre, som dog allerede er gift med de to prinser Skiderick von Svine-pels.

En anden vigtig historisk kilde er Mozarts hustru Constanze. Nogle år efter Mozarts død i 1791 flyttede hun sammen med den danske diplomat Georg Nicolaus Nissen i Wien, men de måtte flygte til Bratislava, da Wien blev artilleribeskudt af Napo-leon. 1809 blev de gift i domkirken og flyttede senere til det af Lord Nelson terror-bombarderede Køben-havn, hvor de bl.a. boede i bygnin-gen, der huser Københavns byret i Hestemøllestræde. Efter en kongelig udnævnelse til Ridder af Dannebrog og etatsråd kunne Nissen titulere

sig von Nissen, hvad der passede Constanze godt. Hun overlevede sine to mænd og døde som 80-årig i Salzburg efter at have deltaget i en meget turbulent tid i Europas histo-rie. Sammen med von Nissen skrev hun Amadeus' biografi. Imidlertid blev brevene fra faderen Leopold brændt af Constanze, så heller ikke manglende 'negative' oplysninger om Amadeus kan være helt troværdige.

Forfatteren Louise Bugge Laerman har efter flere års arbejde med Con-stanze og Mozart ikke fundet oplagte tegn på, at Amadeus skulle have Tourettes syndrom. Louise Bugge Laerman mener, at Mozarts sprog-brug var almindeligt på den tid i Salzburg.

En helt ny tilgang til problemet om Mozart havde Tourettes' er et vidnesbyrd fra den amerikanske komponist James McConnell. Han har selv Tourettes, små tics og gør prik i luften i et interview. Nærmest som en hyperaktiv udgave af Hugh Grant.

Mozart ved sit spinet 1787. Ifølge Louise Laerman kaldte en musikkritiker ham for den "benæsede komponist". Mozart var ingen skønhed, koparret, let vindøjet, lille og tæt og med årene korpulent. De fleste smigrende billeder er malet efter, at han blev berømt. Stik af Bosio. Salzburger Museum Carolino Augusteum.

Bässle , Mozarts kusine, hvis breve fra Mozart er en hovedkilde til Mozarts biografi.

oftalmolog 16

Septemb

er 2012

Han siger, at når du skriver en sang, som Mozart gjorde, 'Lick out my arsehole', 'Slik mit røvhul helt', så er det ikke så chokerende ud fra tidens standard. Men det er meget mærkeligt og 'Touretty', at Mozart

Tourette var i samtiden mest kendt for sin deltagelse i en berømt retssag, 'Gouffés kuffert'.

En kæmpekuffert var købt i London for at transportere et lig, som blev fundet ikke langt

fra Paris. Billedet forestiller en ung kvinde, Gabrielle Bompard, som betragter sit sofistike-rede mord. Gouffé var inviteret op i Gabrielles

lejlighed og anbragte ham i en chaise longue, hvor hun listigt anbragte snoren fra sin

peignoir om hans hals. Snoren var forbundet med et hængningssystem, som en mandlig

hjælper kunne sætte i værk. Manden var skjult bag sofaen. Gabrielle Bompards forsvarer lagde til grund for sit forvar, at hun var hypnotiseret

af sin hjælper, men blev latterliggjort af Salpêtrière doctrinen: Der eksisterer intet

mord under hypnose.

Satirisk tegning af Georges Gilles de la Tourette i anledning af retssagen 'Gouffés kuffert'.

tilsatte den mest overdådige og su-blime melodi.

Mc Connell fik først sin diagnose, da han var 34 år gammel. Men han husker tydeligt, at sygdommen begyndte, da han var seks år under en 'Christmas Carol Service'. Det var en snøften, snif, og han var ikke forkølet. Senere hørte han en kvinde, som applauderede. Hun råbte i et højt 'huh', og det satte gang i James's OCD, for han begyndte at kopiere det 'huh' helt obsessivt, uimodstå-eligt. 'Huh' 'Huh' 'Huh''Huh'. Han måtte have det helt rigtigt.

Det tog James en halv time at gå igennem sine sengetidsritualer, tjekke lyset, lukke døre etc. ligesom den unge Mozart måtte gå de samme sengetidsritualer igennem med fa-deren Leopold, og hvis de ikke var rigigt udført, skulle de udføres om igen. Med de frygteligste ulykker til følge, hvis de ikke blev gjort.

Mc Connell tror, at roden til Mo-zarts mulige Tourette ligger i selve musikken. Tourette's er en konstant kamp mellem at have en besættelse og at forsøge at kontrollere den, og at

det kan oversættes i musikken. Mo-zart lader sin musik køre i kaotisk forskellige retninger, men bringes altid igen under kontrol.

Mozarts interesse i kontrapunkt og fugaer med deres kedelige kom-pleksitet tiltalte måske hans Touret-side. For Mc Connell er Mozarts musik altid lykke og glæde uden resterende elendighed. Man er altid afslappet og rolig efter Mozart. Det er det, som har gjort Mozarts musik effektiv i musikterapien. Den er vir-kelig beroligende.

Mc Connells familie ser James's sygdom med en vis grad af humor. McConnells e-mail adresse er: Mc Twitch. Hustruen siger, det er som at leve med en en-mands tikkende bombe.

Men det er OCD, der er det vær-ste. James' konstante afbrydelse af fax-maskinen driver mig til vanvid. Som hustruen siger: Det er James, som har Tourette's, men det er mig, der lider under det.

Under alle omstændigheder: Lige-gyldigt om Mozart havde Tourette's eller ej, er det godt at høre hans

17

Samtidig tegning af mordforsøget på Tourette. En tidligere patient skyder Tourette i hans hjem og hævder, at hypnose har ændret hende.

musik, som også professionelle mu-sikere elsker at spille.

Giles de la Tourette var i sin egen tid i glansperioden i Paris 'fin de siecle' ikke så meget kendt for sygdommen, der bærer hans navn. Men derimod for sin behandling af hysterikere med hypnose.

Han var den nærmeste medar-bejder til Charcot, der var professor på Salpêtrière hospitalet, Paris. Der var også Babinski og andre kendte koryofæer.

Tourette fulgte helt sin mentors idé i medicolegale spørgsmål. Intet mord kan finde sted under hypno-tisk suggestion. Han foretog selv eksperimenter i den anledning med en meget kendt hysteriker, Blanche Wittman, Charcots patient. Hun var

laborant for den senere Nobelpris-tager Marie Curie. (Hun arbejdede med kraftigt strålende radium og fik som Marie Curie stråleskader, men mere udtalt. Måtte have et ben og arme amputeret. Som endnu en krølle på historien kan det nævnes, at de begge var mere eller mindre impliceret i en reel duel mellem ke-mikeren Langevin og Terry).

Tourette blev også selv kon-fronteret med emnet 'mord under hypnose'. 1893 dukker en tidligere kvindelig patient op i hans hjem og skyder ham. Hun mente, at hypno-sesessioner havde ændret hendes person, og at hun var hypnotiseret på afstand. Tourette overlevede, men døde efter få år.Referencer: www.oftalmolog.com

ReferencerBogoussavsky, Julien & Walusinsky, Oliviern: Living His Writings: The example of Neurologist G.Gilles de la Tourette. European Neurology ; 2009, 62,193,- 199.

Loise Bugge Laermann : Constance Mozart, Elkjaeroghansen 2002.

Kammer, Thomas I Bogousslavsky J, Hennerici MG (eds):Neurological Disorders in Famous Artists – Part 2 Frontiers in Neurology and Neuro-sciences, Vol 22, Basel, Karger, 2007, pp184-192

www.telegraph.co.uk/culture/music: I know what made Mozart tic. ( Om James McConnell.

Wikipedia : Mozart.