Mot ett tobaksfritt samhälleh24-files.s3.amazonaws.com/119979/340903-o3QrZ.pdf · countries (New...

Mot ett tobaksfritt samhälle Mikrosimuleringar på hälsomässiga och ekonomiska konsekvenser av en nollvision för tobakskonsumtionen

Institutionen för folkhälsovetenskap Folkhälsovetenskapsprogrammet Folkhälsovetenskap Examensarbete grundnivå, 15hp Vårterminen 2012

Författare: Geronimo Salomón Holmer Handledare: Diddy Antai, Institutionen för folkhälsovetenskap Examinator: Marie Hasselberg, Institutionen för folkhälsovetenskap

2


Towards a tobacco-free society Microsimulations on health and economical consequences of achieving a tobacco endgame strategy in Sweden English summary

Bakground: Demographic changes due to an ageing population are expected to give the swedish health services big challenges. To confront these challenges, it is important that the population ages in a healthy manner. The World Health Organization has identified tobacco smoking as the single greatest cause of preventable deaths globally. Hence, preventing tobbacco smoke is vital for a healthy ageing. Tobacco endgame strategies has already been enacted in two countries (New Zeeland and Finland) with the goal to achieve a smoking prevalence of zero or close to zero.

Aim: The aim of this study is to investigate the health and economical consequences of achieving a tobacco endgame strategy in Sweden, with a smoking prevalence of zero in the year 2025. Method: Using a microsimulation model, that has the ability to forecast future disease prevalenses, health care consumtion and social security systems, a tobacco-free society is ivestigated and compared against a baseline.

Results: Life expectancy at birth increases with 0,34 years in a tobacco-free society and the amount of quality adjusted life years are 27 590 more an avarage year 2035 – 2050, compared to the baseline. Health improvements lead to a lower health care consumtion, leading to savings of 1 billion swedish kronor an avarage year 2035 – 2050. Furthermore, a healthier population leads to fewer sick days per year and fewer early retirees from work (younger than 65 years). This would reduce production losses and thereby give the society revenues of 6 billion swedish kronor (excluding production losses due to premature deaths).

Discussion and conclusion: The results show that a radical decrease in tobacco consumtion have potential to alleviate the challenges that the swedish society faces due to an ageing population. Spending 18 billion swedish kronor per year is health-economical justifiable to achieve a tobacco-free society.

Keywords: tobacco, tobacco prevention, tobacco consumtion, tobacco endgame, SESIM, microsimulation

3


Mot ett tobaksfritt samhälle Mikrosimuleringar på hälsomässiga och ekonomiska konsekvenser av en nollvision för tobakskonsumtionen Sammanfattning

Bakgrund: Demografiska förändringar av en åldrande befolkning förväntas ge stora utmaningar för hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen och för att möta dessa utmaningar är det viktigt att befolkningen åldras på ett hälsosamt sätt. Världshälsoorganisationen har identifierat tobaksrökning som den enskilt största riskfaktorn för förebyggbara dödsfall och det tobaksförebyggande arbetet är därför vitalt för att befolkningen ska åldras på ett hälsosamt sätt. Nollvisioner för tobakskonsumtionen har redan stiftats i två länder. Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka de hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna som uppkommer i Sverige av att uppnå en nollvision för tobaks-konsumtionen år 2025.

Metod: Med hjälp av en mikrosimuleringsmodell som bl.a. prognostiserar framtida sjukdomsprevalenser, vårdkonsumtion och socialförsäkringssystem, jämförs ett tobaksfritt samhälle med en baslinje. Resultat: Medellivslängden ökar med 0,34 år i ett tobaksfritt samhälle och antalet kvalitetsjusterade levnadsår blir 27 590 fler ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Hälsomässiga förbättringar leder i sin tur till en lägre sjukvårdskonsumtion, vilket ger besparingar på drygt 1 miljard kronor per år ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Dessutom leder en friskare befolkning till färre sjukdagar per år samt färre förtidspensionärer, vilket minskar produktionsbortfallet och därmed ger samhället intäkter på ytterligare 6 miljarder kronor per år ett genomsnittligt år 2035 – 2050 (exklusive produktionsbortfall p.g.a. förtidiga dödsfall). Diskussion och Slutsats: Resultaten tyder på att en radikalt sänkt röknings-prevalens har potentialen att lindra de utmaningar som det svenska samhället utsätts för när Sverige får en ökande andel äldre i befolkningen. Det finns vidare ett hälsoekonomiskt försvarbart interventionsutrymme på 18 miljarder kronor per år för att uppnå en nollvision för tobakskonsumtionen i Sverige. Nyckelord: Tobak, tobaksprevention, tobakskonsumtion, nollvision, SESIM, mikrosimulering

4

Innehållsförteckning

FÖRKORTNINGAR OCH DEFINITIONER ....................................................................................... 5 1 INTRODUKTION................................................................................................................ 6 2 BAKGRUND ...................................................................................................................... 7

2.1 TOBAKSEPIDEMINS PÅVERKAN PÅ FOLKHÄLSAN......................................................................... 7 2.2 DET TOBAKSFÖREBYGGANDE ARBETET..................................................................................... 8 2.3 KOSTNADSANALYSER SOM BESLUTSUNDERLAG.......................................................................... 9

3 SYFTE ............................................................................................................................. 11 3.1 FRÅGESTÄLLNINGAR.......................................................................................................... 11

4 METOD .......................................................................................................................... 12 4.1 DATAINSAMLING .............................................................................................................. 12 4.2 SESIM:S STRUKTUR.......................................................................................................... 13

4.2.1 Modulen Hälso-‐ och sjukvård & äldreomsorg......................................................... 14 4.3 MODIFIERINGAR PÅ PARAMETERSKATTNINGAR I RÖKSTATUS...................................................... 15 4.4 ANALYS .......................................................................................................................... 16 4.5 ETIK............................................................................................................................... 17

5 RESULTAT....................................................................................................................... 18 5.1 HÄLSOMÄSSIGA KONSEKVENSER AV RÖKSTOPP ....................................................................... 18 5.2 FÖRÄNDRINGAR I VÅRD-‐ OCH OMSORGSKONSUMTION ............................................................. 21 5.3 PÅVERKAN PÅ SOCIALFÖRSÄKRINGSSYSTEM............................................................................ 23 5.4 SAMHÄLLSEKONOMISKA KONSEKVENSER AV RÖKSTOPP ............................................................ 24

6 DISKUSSION ................................................................................................................... 25 6.1 RESULTATDISKUSSION........................................................................................................ 25 6.2 METODDISKUSSION .......................................................................................................... 27

7 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ................................................................................. 29 8 SLUTSATS ....................................................................................................................... 29 TACK ....................................................................................................................................... 30 REFERENSER............................................................................................................................ 31 BILAGA 1 ................................................................................................................................. 34

5

Förkortningar och definitioner BNP – Bruttonationalprodukt WHO – Världshälsoorganisationen

KOL – Kronisk Obstruktiv Lugnsjukdom QALY – Kvalitetsjusterade levnadsår

FCTC – Framework Convention on Tobacco Control/Ramkonventionen om tobakskontroll

FHI – Folkhälsoinstitutet SCB – Statistiska Centralbyrån

LINDA – Longitudinella individdatabasen ULF – Undersökningen om levnadsförhållanden

SHARE – Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe SESIM – Mikrosimuleringsmodell framtagen av Regeringskansliet

Hälsostatus – Hälsoindex i fyra nivåer; Allvarlig ohälsa, Någon ohälsa, Inte full hälsa och Full hälsa

Rökstatus – Rökindex i tre nivåer; Daglig rökare, Någonsin rökare och Aldrig rökare

SPSS – Statistical Package for the Social Sciences Tobak – med tobak avses i denna studie endast cigarretter. Snus, vattenpipa eller annan tobaksvara inkluderas alltså inte. Nollvision – med nollvision avses i denna studie en vision om total rökstopp i hela den svenska populationen.

6

1 Introduktion Befolkningen åldras och hälsan förbättras, vilket leder till en positiv utveckling med avseende på medellivslängden för Sveriges population. Demografiska förändringar kommer dock att ge upphov till en större andel äldre (65+ år) i befolkningen per arbetsför person (20 – 64 år). Andelen äldre i samhället förväntas stiga från 17 % 2010 till 25 % 2050, vilket medför att försörjningskvoten kommer att bli högre. Detta ställer även stora påfrestningar för både hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen, vars kostnader förväntas öka med 30 % respektive 70 % till 2050. Följaktligen förväntas vård- och omsorgens del av bruttonationalprodukten (BNP) öka. Dessa ekonomiska påfrestningar kan begränsas genom att befolkningen arbetar fler timmar, genom en effektivisering av vård- och omsorgen och genom att se till att befolkningen åldras på ett hälsosamt sätt. [1]

Olika teorier har lyft fram tänkbara scenarier kring hur längden på sjukligheten i livets slutskede påverkas när medellivslängden i befolkningen ökar. Ett tänkbart scenario är att människor kommer att insjukna i samma ålder som tidigare, vilket medför fler sjuka år (utökad sjuklighet) [2, 3]. Ett annat tänkbart scenario är att individer kommer att insjukna senare i livet men att antalet sjuka år förblir lika många (uppskjuten sjuklighet) [4]. Det tredje och mest optimistiska tänkbara scenariot är att individer kommer att insjukna senare och att antalet sjuka år blir färre (komprimerad sjuklighet) [5, 6]. Det är viktigt att arbeta för en komprimerad sjuklighet genom sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande åtgärder eftersom detta möjliggör en hälsosamt åldrande befolkning [1]. Med en friskare befolkning minskar vårdbehovet och därmed kan stora besparingar åstadkommas. Världshälsoorganisationen (WHO) har identifierat tobaksrökning som den enskilt ledande riskfaktorn för förebyggbara dödsfall. WHO konstaterar också att uppemot hälften av alla rökare i världen kommer att dö till följd av en tobaksrelaterad sjukdom. Med tanke på de negativa hälsoeffekterna som rökning av tobaksprodukter kan orsaka, är tobaksförebyggande åtgärder en central del i arbetet med att främja ett hälsosamt åldrande i befolkningen. [7] Den här studien undersöker med hjälp av mikrosimuleringar hur den svenska befolkningen åldras. Ett scenario utan policyändringar angående tobaks-preventionen jämfördes med ett scenario där en nollvision för tobaksrökning upprättas 2015 och uppnås 2025. Följaktligen kvantifierades de hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna av ett tobaksfritt samhälle.

Studien genomfördes på Socialdepartementet under vårterminen 2012 och är ett examensarbete inom Folkhälsovetenskapsprogrammet på Karolinska Institutet.

7

2 Bakgrund

2.1 Tobaksepidemins påverkan på folkhälsan Evidensen för rökningens skadliga hälsokonsekvenser har blivit allt starkare de senaste decennierna och i såväl låg- medel- som höginkomstländer märks nu tobakens negativa implikationer för utveckling och välfärd [8]. WHO uppskattar att 6 miljoner människor dör varje år globalt sett till följd av sjukdomar orsakade av tobak – och även om rökningsprevalensen i många höginkomstländer sjunker, ser trenderna i många av världens låg- och medelinkomstländer snarare en ökande tobakskonsumtion [7]. Det beror på att dessa låg- och medelinkomstländer befinner sig i tidigare faser av den deskriptiva modellen som tagits fram för att beskriva tobaksepidemins utveckling, se Figur 1 [9].

Figur 1. Tobaksepidemins fyra faser. Bildkälla: Socialstyrelsen, 2009 [10].

I de två första faserna av modellen stiger rökningsprevalensen kraftigt [9]. Här är rökning framförallt en manlig angelägenhet. I fas tre nås toppen på rökningsprevalensen, varpå den börjar sjunka. Andelen rökningsrelaterade dödsfall till följd av flera decennier med hög tobakskonsumtion blir dock alltmer påtagande. I fas fyra fortsätter rökningsprevalensen att sjunka men den sjunker snabbare bland män, vilket skapar ett historiskt ögonblick, där kvinnor röker i större utsträckning än män. I denna fas når männen sin topp vad gäller andelen av rökningsrelaterade dödsfall. Kvinnors andel av rökningsrelaterade dödsfall fortsätter dock att stiga kraftigt som en följd av kvinnans fördröjda konsumtionsmönster. Många höginkomstländer, däribland Sverige befinner sig i fas fyra – medan många låg- och medelinkomstländer, som nämnts ovan, befinner sig i tidigare faser, där tobakskonsumtionen ökar [10]. 80 % av världens 1 miljard rökare bor dessutom i låg- och medelinkomstländer [7]. Om dagens trender på en ökande tobakskonsumtion i världen fortsätter, förväntas antalet årliga dödsfall orsakade av rökning stiga till 8 miljoner år 2030. Vidare har WHO uppskattat att tobaken kan komma att skörda 1 miljard människoliv under det pågående decenniet om inte hårda krafttag mot tobakskonsumtionen tas i anspråk.

8

Antalet tobaksrelaterade dödsfall i Sverige uppgår under senare tid till närmare 6500 personer per år [11]. Rökning står bl.a. för 85 % av lungcancermortaliteten och 70 % av dödsfallen i kronisk obstruktiv lugnsjukdom (KOL) [12]. Tiotusentals människor lider i Sverige av sjukdomar och ohälsa som en följd av deras (eller andras) tobakskonsumtion [11], något som sänker livskvaliteten mätt i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s). Andelen dagliga rökare i den svenska populationen är 10 % av männen och 12 % av kvinnorna och även om tobakskonsumtionen sjunker totalt sett i den svenska populationen, skiljer sig trenderna åt mellan olika samhällsgrupper [13]. I låga socioekonomiska grupper minskar tobaksrökningen långsammare än i högre socioekonomiska grupper. Ett framgångsrikt tobaksförebyggande arbete bidrar därmed till att minska sociala ojämlikheter i hälsa [14]. Rökningsprevalensen bland unga följer inte heller populationstrenderna. Andelen unga som röker allt från ibland till dagligen är 19 % av pojkarna och 25 % av flickorna i årskurs 9 samt 32 % av pojkarna och 39 % av flickorna i årskurs 2 på gymnasiet. Dessvärre börjar 16 000 unga svenskar röka varje år [11], vilket är oroande eftersom många av dessa individer kommer att ta med sig sina levnadsvanor in i vuxenlivet. Med detta i åtanke är det alarmerande att föreställa sig hur en 5:e fas i den deskriptiva modellen för tobakskonsumtion och tobaksrelaterade dödsfall kan tänkas se ut. Det är här viktigt att påpeka vikten av det tobaksförebyggande arbetet. Om kraftfulla policys mot tobak implementeras, finns en möjlighet att ta kontroll över tobakskonsumtionen – och därmed styra in samhället mot en önskbar fas 5.

2.2 Det tobaksförebyggande arbetet För att lindra de globala folkhälsoproblem som tobaken orsakar trädde WHO:s ramkonvention om tobakskontroll, Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), i kraft 2005. Denna ramkonvention har som syfte att stärka det internationella tobaksförebyggande samarbetet och den har ratificerats av 174 länder (däribland Sverige). FCTC identifierar sex centrala områden för att begränsa tobakskonsumtionen; [15]

1. Övervaka tobaksanvändning och preventionspolicys

2. Skydda människor från tobaksrök 3. Erbjuda rökavvänjningsprogram

4. Varna människor om rökningens skadliga konsekvenser 5. Förbud av reklam, marknadsföring och sponsring av tobaksvaror

6. Höja skatten på tobaksvaror För att samhällen markant ska kunna minska tobaksprevalensen, måste dessa och kanske även andra ännu mer radikala tobaksrelaterade policyförslag hamna högt upp på den politiska agendan och implementeras på ett effektivt sätt [16]. Alltsedan beslutet om rökfria serveringsmiljöer 2005 har Sverige dock ur ett internationellt perspektiv halkat efter vad gäller tobaksförebyggande åtgärder

9

[13]. Sverige har t.ex. inga varningsbilder på cigarettpaketen – och det har heller inte införts något krav om varken neutrala cigarettpaket (där tobaksbolagets varumärke trycks i ett enkelt typsnitt med liten stil) eller s.k. dold försäljning av tobaksvaror [11], åtgärder som rekommenderas i ramkonventionen [8, 15]. Två år innan de ska vara uppfyllda står det dessutom klart att Sverige inte kommer att uppnå de fyra delmålen för tobak till 2014 som sattes upp när de folkhälsopolitiska målområdena togs i bruk 2003 [13, 17]. Dessa delmål är: 1. En tobaksfri livsstart 2. En halvering av antalet ungdomar som röker 3. En halvering av andelen rökare bland dem som röker mest 4. Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning [17].

Det svenska tobaksförebyggande arbetet behöver nya krafttag och nya långsiktiga mål bör sättas upp från och med 2015. Det finns just nu en alltstörre mängd litteratur kring hur samhällen inte bara ska lyckas kontrollera tobakskonsumtionen utan även hur denna ska begränsas till en rökningsprevalens på noll eller mycket nära noll [18-22]. Tobaksfria samhällen kan bli verklighet genom att upprätta en nollvision för tobakskonsumtionen och implementera strategier för att uppnå en sådan nollvision [19, 23]. Nya Zeeland och Finland är två länder som redan nu har beslutat om nollvisioner för tobakskonsumtionen [24]. I Finland är målet att rökningen ska upphöra år 2040 [25] och i Nya Zeeland är målet att nå ett rökstopp redan år 2025 [26].

En studie från Nya Zeeland menar på att en rökningsprevalens bland vuxna på under 15 % (alternativt kraftig minskning av rökningsprevalensen på kort tid) är tillräckliga omständigheter för att en nollvision för tobakskonsumtionen ska anses följa samhällets normer [23]. Denna gräns har Sverige redan avklarat. I en annan studie med intressenter inom tobakskontrollen i Nya Zeeland, framgick det vidare att en stark opinion för införandet av regleringar inom det tobaksförebyggande området behövs för att nya (radikala) lagar inom området ska stiftas [27]. En Sifo- mätning från 2007 konstaterade att närmare 65 % av respondenterna tyckte att Sverige borde införa en nollvision för tobaksrökningen [13]. Det svenska tobaksförebyggande arbetet bör därmed ledas av en nollvision för tobakskonsumtionen (ungefär som nollvisionen för trafikrelaterade dödsfall [28]). Lämpligen bör en sådan nollvision i Sverige upprättas från och med 2015.

2.3 Kostnadsanalyser som beslutsunderlag De totala kostnaderna för hälso- och sjukvården som rökningen ger upphov till uppskattades av Folkhälsoinstitutet (FHI) 2004 uppgå till 2,2 miljarder kronor per år [29]. Vidare skattades att förlorade arbetsår på grund av rökningsrelaterade dödsfall gav upphov till 6 miljarder kronor om året i produktionsbortfall. Om dessutom årliga kostnader för rökningsrelaterade sjuskrivningar på 18 miljarder kronor togs med i beräkningen, uppgick rökningens kostnad för samhället till 26 miljarder kronor om året. Dessa kostnader motsvarar 6,7 % av kostnaden för samtliga sjukdomar i Sverige under 2001.

10

Kostnadsanalyser på olika tobakspolicys behöver genomföras och ställas mot ”status quo” (att inte förändra något) för att lyckas övertyga beslutsfattarna om de vinster som nya tobaksregleringar kan innebära för samhället [27]. Sådana kostnadsanalyser kan göras med hjälp av mikrosimuleringar (skapade i olika programspråk). Mikrosimuleringsmodeller bildar virtuella nätverk av kunskap grundade på empirin och har potentialen att prognostisera samhällsutvecklingen över tid ur en mängd olika aspekter. Modellerna möjliggör därmed för utvärderingar av en intervention eller policy innan den ens har implementerats. Modelleringar (eller simuleringar) på hälsomässiga och ekonomiska konsekvenser av tobaksförebyggande policys kan användas som beslutsunderlag för nya lagstiftningar inom tobakskontrollen. En modelleringsstudie har tidigare undersökt framtida undvikbara kostnader av rökningen i Sverige [30]. Med hjälp av en mikrosimuleringsmodell skattades att 100 000 dödsfall kunde undvikas under en livstid, vilket motsvarar ett produktionsbortfall på 14 miljarder USD (penningvärde 2007). Vidare skattades att ytterligare 2 miljarder USD kunde sparas på undvikande av hälso- och sjukvårdresurser. Studien saknade dock hälsoparametrar samt variabler om samhälleliga socialförsäkringssystem som kan tänkas påverkas av en sänkt tobakskonsumtion. Finansdepartementet utvecklade under slutet på 1990-talet en unik mikrosimuleringsmodell, kallad SESIM [31]. Denna modell har använts för att utvärdera finansiella system. Under senare år har modellen dock utvecklats på Socialdepartementet till att ha potentialen att koppla samman hälsoparametrar med vårdkonsumtion och andra makroekonomiska parametrar. Denna version av SESIM kallas SESIM LEV (Långsiktig Eftersträvan på Välfärdstjänster). SESIM LEV kan användas för långsiktiga undersökningar på folkhälsovetenskapliga frågor, såsom i Socialdepartementets rapport Den ljusnande framtid är vår från 2010 [1]. Sedan dess har SESIM vidareutvecklats ytterligare. Bland annat har variabeln rökstatus lagts till i modellen, vilket tillåter analyser av tobakspolicys. Genom att använda SESIM ger denna studie en bred bild av de konsekvenser som kan uppkomma av att radikalt minska tobakskonsumtionen och uppnå ett tobaksfritt samhälle. I den här studien användes Nya Zeelands tidsmässiga mål för nollvisionen kring tobakskonsumtion. Rökningsprevalensen manipulerades därmed i SESIM till att bli noll år 2025, varpå hälsomässiga och ekonomiska konsekvenser av en tobaksfri samhällsutveckling undersöktes.

11

3 Syfte Syftet med den här studien är att kvantifiera de hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna som uppkommer i ett scenario där en nollvision för tobakskonsumtionen upprättas år 2015 och uppnås år 2025 i Sverige. Studien syftar till att kvantifiera de hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna som uppkommer i ett tobaksfritt samhälle under en uppföljningsperiod från år 2035 fram till år 2050. Detta scenario om en nollvision för tobakskonsumtionen jämförs mot en baslinje (status quo – inga förändringar av tobakspolicys).

3.1 Frågeställningar Frågeställningar som besvaras i denna studie, där en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen ställs mot en baslinje är:

• Vilka hälsomässiga förändringar uppkommer i samhället?

• Hur förändras konsumtionen av vård- och omsorgstjänster? • Vilka förändringar kan ses på antalet personer med bidrag från

socialförsäkringssystemen? • Vad blir konsekvenserna i monetära termer?

12

4 Metod Studiens frågeställningar besvarades genom att genomföra simuleringar på ett mikrosamhälle, med hjälp av s.k. mikrosimulering i modellen SESIM. Modellens mikroenheter består av individer. Mikroenheterna är dock även kopplade till hushåll. SESIM är en dynamisk modell som simulerar hur olika variabler (t.ex. demografi, utbildning, arbetsmarknad, skatter, hälso- och sjukvård etc.) förändras från år till år för varje mikroenhet. Modellen innehåller ett antal moduler, där bl.a. variabler om hälsostatus ingår (se vidare 4.2 SESIM:s struktur). Denna hälsostatus är i sig kopplad till andra faktorer såsom förtidspension, sjukdomar och mortalitet. SESIM innehåller även information om huruvida individerna är daglig rökare eller ej – och denna rökstatus är i sin tur kopplad till hälsostatusen. Genom att påverka antalet individer som röker i modellen kan olika variationer på den långsiktiga hälsomässiga och ekonomiska utvecklingen i samhället prognostiseras. Därmed kan betydelsen av tobaksförebyggande åtgärder kvantifieras. [32]

4.1 Datainsamling Mikrosimuleringsmodellen SESIM innehåller avidentifierad data för ett urval om ca. 300 000 svenska individer. Urvalet är statistiskt representativt för den svenska befolkningen och motsvarar 3,33 % av Sveriges population. Data är hämtad från 1999 års urval av Statistiska Centralbyråns (SCB:s) Longitudinella individdatabas (LINDA). LINDA kombinerar Folk- och Bostadsräkningen med Inkomst- och Förmögenhetsstatistiken. Folk- och Bostadsräkningen innehåller information om individernas bakgrundsvariabler (kön, ålder, födelseort, utbildning m.m.), arbetsmarknadsvariabler och bostadsinformation. Inkomst- och Förmögenhets-statistiken innehåller information om inkomster, kapital, skatter, transfereringar, utbildning m.m. LINDA kompletteras dessutom med ett antal andra register såsom bl.a. Pensionsregistret, Sjukfallsregistret och Taxeringsvärden. [32]

Även om LINDA är den primära datakällan i mikrosimuleringsmodellen SESIM, använder modellen även andra datakällor. Bland dessa övriga datakällor finns SCB:s Undersökningen om levnadsförhållanden (ULF-studien). De olika datakällorna kopplas samman genom imputeringar med bakgrundsvariabler som gemensamma nämnare. Ur ett folkhälsovetenskapligt perspektiv är ULF-studien intressant tack vare dess koppling till hälsorelaterade frågor. Genom telefonintervjuer får respondenterna svara på frågor om bl.a. fritid, sociala relationer, trygghet m.m. Ur ULF-studien hämtas en vital fråga för den här studien, nämligen en uppgift som behandlar respondenternas rökstatus utifrån en förfrågan om respondenten är daglig rökare eller inte. Två andra datakällor av intresse för denna studie är Socialstyrelsens Patientregister som används för att simulera slutenvårdskonsumtion samt den EU-gemensamma SHARE-undersökningen som via enkäter undersöker primärvårdskonsumtion bland ett statistiskt representativt urval av svenskar över 50 år. För att försäkra pålitliga resultat, kan SESIM valideras mot nya versioner av datakällorna och/eller kalibreras mot olika prognoser (t.ex. SCB:s befolkningsprognos). [32]

13

4.2 SESIM:s struktur SESIM är en dynamisk mikrosimuleringsmodell. Att den är dynamisk innebär att individerna (mikroenheterna) i modellen utsätts för tillståndsförändringar i form av verkliga händelser såsom att studera på gymnasium, att ingå äktenskap, att arbeta, att få barn, att gå i pension m.m. Startåret för modellen är 1999 och minsta tidsenheten som tillståndsförändringar sker på är ett år. Varje individ har en specifik övergångssannolikhet för att en viss händelse (tillståndsförändring) ska inträffa. Dessa övergångssannolikheter skattas ur datakällorna och består av dels deterministiska och dels stokastiska variabler. De deterministiska variablerna innehåller en sannolikhet för tillståndsförändring som är lika stor för alla individer och genererar samma utfall varje år. En sådan variabel är åldrande, där ett simulerat år gör individerna ett år äldre (så länge individen inte avlider). De stokastiska variablerna innehåller däremot olika övergångssannolikheter för olika individer. Individuella egenskaper avgör hur stora dessa sannolikheter är; t.ex. påverkar åldern sannolikheten att en individ dör i modellen ett givet år. Sannolikheten att en individ börja röka är vidare mindre om individen har universitetsutbildning jämfört med en individ som saknar universitetsutbildning. Två individer med samma övergångssannolikhet kan dock få olika utfall i tillståndsförändringen. Vi antar t.ex. att två individer har en sannolikhet p = 0,05 (5 %) att börja röka. Utfallet blir sannolikt att ingen av dem börjar röka. Det kan dock bli så att båda börjar röka – eller att ena börjar röka men inte den andra. Utfallet avgörs nämligen av ett slumptal (därav benämningen stokastisk variabel) mellan 0 och 1 som programmet (skapat i programspråket Microsoft Visual Basic) genererar. Om det slumpade talet är mindre än övergångssannolikheten inträffar händelsen, annars inträffar den inte. [32] Som tidigare nämnts, består mikroenheterna i SESIM av individer som är kopplade till hushåll. Tack vare att de individuella egenskaperna är avgörande för storleken på övergångssannolikheterna, lämpar sig SESIM dessutom för att undersöka fördelningar av värdet på en viss variabel (och inte bara medelvärden av en variabel). Genom att personliga egenskaper och levnadshistorik tas med i beräkningarna, tillåter modellen att individer och hushåll har ett heterogent beteende och därmed avviker från genomsnittliga normer. SESIM är därför ett verktyg som kan användas för att analysera potentiella effekter av policys (t.ex. tobaksförebyggande regleringar) inom och bland olika grupper i samhället. [32] SESIM har en sekventiell struktur som består av sju moduler, se Figur 2. Utgångspunkten för varje nytt simulerat år är en modellpopulation med individuella egenskaper för varje mikroenhet. Den första modulen som simuleras behandlar demografiska variabler, vilket är logiskt eftersom det t.ex. blir onödigt att simulera andra variabler för en individ som avlider i den demografiska modulen. Den demografiska modulen innehåller variabler såsom mortalitet, fertilitet, in- och utvandring samt barn som flyttar hemifrån, separationer m.m. Utbildningsmodulen innehåller därefter övergångssannolikheter för att t.ex. en individ med gymnasieutbildning ska få universitetsutbildning. [32]

14

För varje simulerat år tilldelas individerna en viss status av sysselsättning i arbetsmarknadsmodulen. Den statusen är i sin tur kopplad till en inkomstkälla. Modellen har nio olika sysselsättningsstatus; barn (0-15 år), student, yrkesverksam, föräldraledig, sjukskrivning, ålderspensionär, arbetslös, diverse och emigrerad. Algoritmer används vidare för att beskriva regelverk i modulen Skatter och transfereringar, varpå individerna tilldelas en viss inkomst. Variabler i denna modul är bl.a. barnbidrag, studielån och studiebidrag, socialbidrag, inkomstskatt, fastighetsskatt, förmögenhetsskatt, förtidspension och ålderspension. Genom att repetera simuleringarna för en lång tidsperiod, kan individernas inkomster följas ur ett livscykelperspektiv. [32]

Modulen Förmögenhet och boende innehåller variabler om individernas kapital och skulder. Den sista sekventiella modulen (innan modellen antar nya parameterskattningar för ett nytt simulerat år) är modulen om privat offentlig konsumtion. I denna modul ingår privat konsumtion av offentligt administrerade tjänster, såsom barn- och äldreomsorg, utbildningsväsendet samt hälso- och sjukvården. [32]

4.2.1 Modulen Hälso- och sjukvård & äldreomsorg Av särskilt intresse för den här studien är modulen som behandlar Hälso- och sjukvård & äldreomsorg. Denna modul innehåller följande variabler: fokussjukdomar, närhet till släktingar, hälsostatus, rökstatus, funktions-nedsättning, vårdkonsumtion och äldreomsorgskonsumtion. SESIM har finjusterats med specifika vårdkonsumtions- och mortalitetstal för cancer, hjärt-

Figur 2. SESIM:s sekventiella struktur i sju moduler

15

och kärlsjukdomar, diabetes, demens och kronisk obstruktiv lugnsjukdom (KOL). Dessa sjukdomar är därmed modellens ”fokussjukdomar”. KOL har i modellen en direkt koppling till rökstatus grundat på incidenstal. För övriga fokussjukdomar går kopplingen via hälsostatus. Konsumtion av äldreomsorg har vidare demens som förklaringsvariabel. [32]

Hälsostatusen delar grovt in modellpopulationen i fyra olika nivåer av hälsa; ”Full hälsa”, ”Inte full hälsa”, ”Någon ohälsa” och ”Allvarlig ohälsa”. Uppdelningen härstammar från SCB:s rapport ”Hälsoindex för den svenska befolkningen”. Indexet utgår från ULF-studiens frågor kring självskattad hälsa, mobilitet, långvarig sjukdom samt arbetsförmåga. Variabler som är avgörande för modellindividernas hälsostatus är bl.a. ålder, förekomst av sambo och/eller barn, födelseland (Sverige eller utomlands), utbildningsnivå, inkomst och rökstatus. Denna rökstatus delar in modellpopulationen i aldrig rökare, någonsin rökare och daglig rökare. Individernas hälsostatus i modellen är vidare en viktig bakgrundsvariabel för deras vårdkonsumtion. [32] Genom att koppla samman rökstatus med hälsostatusen, möjliggör SESIM bl.a. för beräkningar på framtida behov av vård och omsorg beroende på modellpopulationens rökningsprevalens. Det är angeläget att nämna att KOL i modellen har en direkt koppling till rökstatus. Denna direkta koppling är inrättad genom incidenstal för svår KOL (uppsökt slutenvård) med information om andelen rökare bland dessa patienter, varpå överrisker för rökare att få KOL skattats in i modellen. Individernas hälsostatus, insatsbehov och livslängd översätts i modellen slutligen till kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s). [32]

4.3 Modifieringar på parameterskattningar i rökstatus Modellindividernas rökstatus (aldrig rökare, någonsin rökare eller daglig rökare) avgör typen av övergångssannolikheter (eller parameterskattningar) som de utsätts för vad gäller rökstatus inför ett nytt simulerat år. En aldrig rökare kan i modellen inte bli daglig rökare. Istället har en aldrig rökare en viss sannolikhet att bli någonsin rökare, med förutsättning att individen är 15 år eller äldre (inga individer under 15 år röker i modellen). En någonsin rökare har i sin tur en viss sannolikhet att bli daglig rökare. Vidare har en daglig rökare en viss sannolikhet att bli någonsin rökare. En någonsin rökare som tidigare varit daglig rökare har en viss sannolikhet att få återfall och bli daglig rökare igen. Sannolikheten för en någonsin rökare att få återfall och bli daglig rökare igen är förhöjd under de 10 första rökfria åren. Under dessa 10 första rökfria åren är även påverkan på hälsostatus förhöjd för en någonsin rökare jämfört med en aldrig rökare. Hur stora övergångssannolikheterna i variabeln rökstatus är för en individ avgörs av individens bakgrundsfaktorer såsom ålder, kön, utbildningsnivå, inkomst, förekomst av sambo och/eller barn och födelseland (Sverige eller utomlands).

16

Input som tillfördes i mikrosimuleringsmodellen SESIM för den här studien är modifieringar på övergångssannolikheterna i variabeln rökstatus. Dessa modifieringar skattades för att anpassas till en nollvision för tobakskonsumtionen till år 2025. Genom att justera parameterskattningar för den årliga chansen att en daglig rökare slutar röka samt risken att en aldrig rökare börjar röka eller att en någonsin rökare får återfall o.s.v., kunde olika scenarier simuleras och presenteras. Övergångssannolikheterna justerades så att sannolikheten att börja röka gick mot noll under perioden 2015 – 2025 och blev noll år 2025. På samma vis justerades sannolikheten att sluta röka, så att den blev 1 år 2025. Vidare justerades sannolikheten för återfall till att bli noll år 2025. Därmed kunde konsekvenserna av att uppnå en nollvision för tobakskonsumtionen kvantifieras.

4.4 Analys Modifieringar av övergångssannolikheterna i variabeln rökstatus gav upphov till förändringar i mikrosimuleringsmodellens output. Denna output analyserades i tabeller och diagram som besvarade studiens frågeställningar. För att ta bort slumpmässiga fel p.g.a. de stokastiska variablerna, upprepades simuleringarna fyra gånger per scenario (fyra simuleringar på baslinjen och fyra simuleringar på nollvisionen), varpå ett medelvärde av dem räknades fram för de olika undersökningsvariablerna. Analyser genomfördes därefter genom att plotta grafer på dessa medelvärden mellan åren 2010 – 2050. Därefter räknades ett medelvärde på de förstnämnda medelvärdena fram mellan åren 2035 – 2050 för att få värdet på undersökningsvariablerna för ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Medelvärden mellan 2035 – 2050 för baslinjen och nollvisionen åldersstandardiserades, varpå skillnader per 100 000 invånare undersöktes. Eftersom modellpopulationen står för 3,33 % av den svenska befolkningen, multiplicerades modellpopulationen med 30 när resultaten sedan generaliserades till populationsnivå. Studiens undersökningspopulation är svenska invånare 15 år och äldre eftersom inga personer under 15 år röker i modellen.

Anledningen till att åren 2035 – 2050 analyserades var att någonsin rökarnas påverkan på hälsostatus (som nämnts tidigare) är förhöjd under de 10 första rökfria åren. År 2025 är alla individer rökfria i nollvisionen, varför denna förhöjda påverkan på hälsostatusen är borta 2035.

I de fall då ett diagram på baslinjen och nollvisionen inte tydligt visade på några skillnader i medelvärdena, har s.k. Paired-Sample T-tester genomförts i SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) för att undersöka huruvida det fanns signifikanta skillnader eller inte. Detta test valdes eftersom urvalet härstammar från samma individer (därav paired-sample) men undersöks i olika scenarier. Ett konfidensintervall på 95 % användes, vilket innebar att signifikansnivån sattes till p < 0,05. [33]

17

Studiens frågeställningar operationaliserades till följande undersökningsvariabler:

• Hälsomässiga förändringar: hälsostatus, medellivslängd, antal kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s) och sjukdomsprevalens (specifikt kronisk obstruktiv lugnsjukdom (KOL))

• Förändringar i vård- och omsorgskonsumtion: antal primärvårdsbesök, antal öppenvårdsbesök, antal slutenvårdsdygn (endast somatisk), läkemedelskonsumtion i kronor, antal pensionärer med hemtjänst och antal pensionärer med särskilt äldreomsorgsboende

• Förändringar i socialförsäkringssystem: antal sjukdagar, antal förtidspensionärer, antal ålderspensionärer

Kostnadsanalyser för förändringar på vård- och omsorgskonsumtionen samt socialförsäkringssystemen genomfördes slutligen genom att granska genomsnittliga styckkostnader för t.ex. ett primärvårdsbesök eller årliga styckkostnader för en förtidspensionär (motsvarande en medelårslön plus arbetsgivarens sociala avgifter). Kostnadskalkyler redovisades med 2010 års penningvärde för den svenska kronan.

4.5 Etik Data för denna studie är hämtad från nationella register och datakällor med hög sekretess och konfidentialitet. Enligt sekretesslagens statistikparagraf är uppgifter om individuella människor sekretessbelagda [34]. Undantag finns dock i lagen när det gäller att lämna ut mikrodata för forskningsändamål. SCB har godkänt utlämningen av mikrodata från bl.a. LINDA och ULF-studien till Regeringskansliet. Även om mikrodata är baserad på individdata, är denna helt avidentifierad. Det går alltså inte att koppla den här studiens undersöknings-variabler till enskilda individer. Studien undersöker effekterna av en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen. Denna nollvision kan nås genom ett systematiserat arbete som minskar efterfrågan på tobaksvaror. Studien har alltså inte som ändamål att få till ett förbud mot tobak som kan komma att inskränka på rökares personliga konsumtionsfrihet.

18

5 Resultat

5.1 Hälsomässiga konsekvenser av rökstopp Att rökning är skadligt för hälsan bekräftades av mikrosimuleringarna. Figur 3 visar att dagliga rökare har den högsta andelen personer med allvarlig ohälsa samt den minsta andelen personer med full hälsa jämfört med övriga grupper.

Figur 3. Sambandet mellan hälsostatus och rökstatus i baslinjen.

I den här studien undersöks långsiktiga konsekvenser av en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen mot en baslinje. Tobakskonsumtionen i scenariot nollvision blir 0 år 2025, se figur 4. Simuleringarna förutspår vidare en nedgång av antalet dagliga rökare även i baslinjen. Denna nedgång motsvarar 4,7 procentenheter från 2010 till 2050. En naturlig följd av att dagliga rökare går mot 0 till år 2025 i nollvisionen, är att antalet någonsin rökare blir fler.

Figur 4. Andelen dagliga rökare 2010 – 2050 i baslinjen och i nollvisionen

19

Figur 5. Andel personer uppdelade på hälsostatus i baslinjen och nollvisionen

Figur 5 beskriver konsekvenserna i hälsostatus av att uppnå en nollvision för tobakskonsumtionen. Andelen personer med allvarlig ohälsa är 0,31 procentenheter färre i nollvisionen jämfört med baslinjen. Samtidigt är andelen personer med full hälsa 0,64 procentenheter fler i nollvisionen. T-test visar att skillnaderna på dessa medelvärden är signifikanta; p < 0,001 för Allvarlig ohälsa samt p < 0,001 för Full hälsa. Denna hälsoförändring påverkar medellivslängden. Simuleringarna visar att medellivslängden för män och kvinnor skulle bli 0,34 år längre i nollvisionen jämfört med baslinjen.

Mätt i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s) ses också en positiv hälsoförändring (framförallt i äldre åldersgrupper, 65+ år) i nollvisionen, se figur 6.

Figur 6. Kvalitetsjusterade levnadsår per person och utvecklingen över tid i de två scenarierna

20

På populationsnivå skulle denna förändring motsvara 27 590 fler QALY:s ett genomsnittligt år mellan 2035 och 2050, se tabell 1. Tabell 1. Kvalitetsjusterade levnadsår ett genomsnittligt år 2035 – 2050 i baslinjen och nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen

Kvalitetsjusterade levnadsår

Baslinjen 6 552 408

Nollvisionen 6 579 998

Skillnad i nollvisionen 27 590

Simuleringarna visar att ett rökstopp i populationen har en positiv påverkan på hälsostatusen i mikrosimuleringsmodellen. Detta påverkar i sin tur sjukdomsprevalensen i modellens fokussjukdomar, se figur 7 och bilaga 1.

Figur 7. Andelen personer med svår KOL i baslinjen och nollvisionen samt utvecklingen över tid

Antalet personer med svår KOL (någon gång uppsökt slutenvård p.g.a. sjukdomen) är färre i nollvisionen jämfört med baslinjen. Skillnaden mellan baslinjen och nollvisionen i antalet personer med svår KOL per 100 000 invånare ökar med åldern. I åldersgruppern 100+ år är skillnaden 4 146 färre svårt KOL-sjuka per 100 000 invånare. Räknar man in alla åldergrupper, blir skillnaden 352 färre svårt KOL-sjuka per 100 000 invånare. På populationsnivå skulle ett tobaksfritt samhälle innebära 28 337 färre personer med svår KOL ett genomsnittligt år mellan 2035 – 2050, se tabell 2. Tabell 1. Antal personer med svår KOL / 100 000 invånare och på populationsnivå i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen ett genomsnittligt år 2035 – 2050

KOL / 100 000 invånare KOL på populationsnivå Baslinjen 1026 82 670 Nollvisionen 674 54 333 Skillnad i nollvisionen -352 -28 337

21

5.2 Förändringar i vård- och omsorgskonsumtion Med en bättre hälsostatus som utgångspunkt, visar simuleringarna på en positiv utveckling vad gäller vård- och omsorgskonsumtionen i scenariot nollvision gentemot baslinjen, se figur 8 och 9 (sida 22 respektive sida 23). T-tester visar signifikanta skillnader i medelvärden mellan samtliga grafer i figur 8 och 9, p < 0,05.

Tabell 3 visar att primärvårdskonsumtionen blir 13 793 besök färre ett genom-snittligt år mellan 2035 – 2050 i nollvisionen jämfört med baslinjen. Vidare förutser simuleringarna 45 211 färre öppenvårdsbesök samt 77 380 slutenvårdsdygn färre i nollvisionen jämfört med baslinjen.

Tabell 3. Antal primärvårdsbesök, öppenvårdsbesök och slutenvårdsdygn ett genomsnittligt år 2035 – 2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen

Som redovisas i tabell 4, visar simuleringarna på en sänkt läkemedelskonsumtion i nollvisionen jämfört med baslinjen. Ett genomsnittligt år 2035 – 2050 kan ett tobaksfritt samhälle spara samhället 233,67 miljoner kronor (dagens penningvärde) i läkemedelskonsumtion vid en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen år 2025.

Tabell 4. Läkemedelskonsumtion i svenska kronor ett genomsnittligt år 2035 – 2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen Läkemedelskonsumtion Baslinjen 32 185 417 297 SEK Nollvisionen 31 951 751 785 SEK Skillnad i nollvisionen -233 665 512 SEK Konsumtionen av äldreomsorg uppdelat på antal personer med hemtjänst och antal personer med särskilt boende med heldygnsomsorg i baslinjen och nollvisionen redovisas i tabell 5. Liksom i föregående tabeller avser även tabell 5 ett genomsnittligt år mellan 2035 – 2050. Antalet personer med hemtjänst är 133 341 färre i nollvisionen jämfört med baslinjen och antalet personer med särskilt boende är vidare 145 401 personer färre i nollvisionen.

Tabell 5. Antal personer 65+ år med hemtjänst och antal med särskilt boende ett genomsnittligt år 2035-2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen Hemtjänst Särskilt boende Baslinjen 511 123 577 887 Nollvisionen 377 782 432 486 Skillnad i nollvisionen -133 341 -145 401

Primärvårdsbesök Öppenvårdsbesök Slutenvårdsdygn Baslinjen 12 016 611 8 985 632 12 071 987 Nollvisionen 12 002 818 8 940 421 11 994 606 Skillnad i nollvisionen

-13 793

-45 211

-77 381

22

Figur 8. Utvecklingen över tid i vårdkonsumtion per person (15+ år) och år uppdelat i

primärvårdsbesök, öppenvårdsbesök, slutenvårdsdygn och läkemedelskonsumtion i kronor för baslinjen och nollvisionen

23

Figur 9. Andel personer 65 år och äldre med hemtjänst samt andel personer 65 år och äldre med

särskilt boende i baslinjen och nollvisionen och utvecklingen över tid

5.3 Påverkan på socialförsäkringssystem Med en bättre hälsostatus minskar produktionsbortfallet. Antalet sjukdagar för alla personer på arbetsmarknaden förväntas minska när nollvisionen jämförs med baslinjen, se tabell 6. Simuleringarna förutser 2 531 250 färre sjukdagar i nollvisionen jämfört med baslinjen år 2050.

Tabell 6. Antalet sjukdagar bland yrkesverksamma personer år 2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen

Sjukdagar Baslinjen 67 927 830 Nollvisionen 65 396 580 Skillnad i nollvisionen -2 531 250 Med en friskare befolkning förväntas antalet sjukpensionärer bli 4 131 färre ett genomsnittligt år 2035 – 2050, se tabell 7. Som en konsekvens av en högre medellivslängd blir det vidare 7 293 fler ålderpensionärer i samhället i nollvisionsscenariot ett genomsnittligt år 2035 – 2050.

24

Tabell 7. Antal förtidspensionärer och antal ålderspensionärer ett genomsnittligt år 2035-2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen

Förtidspensionärer Ålderspensionärer Baslinjen 343 581 1 974 454 Nollvisionen 339 450 1 981 747 Skillnad i nollvisionen -4 131 7 293

5.4 Samhällsekonomiska konsekvenser av rökstopp Totala besparingar för hälso- och sjukvården av ett tobaksfritt samhälle uppgår ett genomsnittligt år 2035 – 2050 till drygt 1 miljard svenska kronor (2010 års penningvärde), se tabell 8. Ett minskat produktionsbortfall i nollvisionen, ett genomsnittligt år 2035 – 2050, ger vidare upphov till besparingar på nära 6 miljarder kronor, se tabell 9.

Tabell 8. Kostnadsbesparingar i svenska kronor för hälso- och sjukvården efter sänkt vård- och läkemedelskonsumtion i nollvisionen, ett genomsnittligt år 2035 – 2050

Vårdform Vårdkonsumtion Styckkostnad1 Besparingar i SEK Primärvårdsbesök -13 793 901 SEK -12 427 793 Öppenvårdsbesök -45 211 2192 SEK -99 102 512 Slutenvårdsdygn -77 381 8666 SEK -670 583 746 Läkemedel -233 665 512

Totalt -1 015 779 563

Tabell 9. Kostnadsbesparingar i svenska kronor för samhället efter färre antal personer med sociala försäkringar i nollvisionen, ett genomsnittligt år 2035 - 2050

Socialförsäkring Antal Styckkostnad2 Besparingar i SEK Sjukdagar -2 531 250 1 785 SEK -4 518 281 250 Förtidspensionärer -4 131 357 001 SEK -1 474 771 131 Totalt -5 993 052 381

En uppnådd nollvision skulle enligt dessa resonemang spara samhället totalt ca. 7 miljarder kronor per år (ett genomsnittligt år 2035 – 2050) efter besparingar för hälso- och sjukvården samt ett minskat produktionsbortfall. Om det ökade antalet ålderspensionärer i nollvisionen tas med i beräkningarna, blir besparingarna dock 4,4 miljarder kronor.

1 Socialdepartementets beräkningar grundat på vårdkostnader från Skånes och Östergötlands landsting 2008, uppräknat till 2010 års penningvärde 2 SCB:s uppgifter om 2010 års medelinkomst för personer 20 – 64 år i riket. Till förvärvsinkomsten lades 40 % sociala avgifter.

25

6 Diskussion

6.1 Resultatdiskussion Mikrosimuleringarna i denna studie visar på att ett rökstopp på populationsnivå skulle ge hälsoförbättringar som i sin tur minskar vård- och omsorgskonsumtionen samt leder till ett minskat produktionsbortfall. Modellpopulationen i scenariot nollvision får en högre medellivslängd jämfört med baslinjen. Detta medför ändrade demografiska förhållanden i nollvisionen, med en ökande befolknings-mängd som följd. Denna ökade befolkningsmängd (som speciellt ses i äldre åldrar) leder i sin tur till fler cancerfall totalt sett på populationsnivå (bilaga 1). På liknande sätt kan man förklara de små men ändå ökade prevalenstalen av diabetes och demenssjukdomar i nollvisionen (se även metoddiskussion för en annan förklaring). Detta till trots, mår befolkningen som helhet bättre i nollvisions-scenariot även i de äldre åldrarna, vilket återspeglas i en sänkt vård- och omsorgskonsumtion per person. Simuleringarna förutspår vidare en sänkt KOL-prevalens med över 34 % under uppföljningsperioden. Epidemiologiska studier visar att andelen dödsfall i KOL orsakade av tobaksrök uppgår till 70 % och att sjukdomen nästan enbart orsakas av tobaksrök [12, 35]. Simuleringarna visar tydligt hur ett rökstopp på populationsnivå snabbt kan bryta den ökande trenden av antalet KOL-fall som förväntas fram till 2030 i baslinjen, helt i enlighet med vad tidigare forskning antyder [36].

Kostnadsanalysen i denna studie visar att ett rökstopp på populationsnivå skulle spara hälso- och sjukvården drygt 1 miljard kronor ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Att uppnå en nollvision för tobakskonsumtionen kan därför ge förutsättningar för att lättare klara av de utmaningar som en demografiskt åldrande befolkning utsätter hälso- och sjukvården för. 1 miljard kronor är dock betydligt mindre än de 2,2 miljarder kronorna som FHI beräknade att rökningen kostade hälso- och sjukvården [29]. FHI:s studie är dock grundat på data från 2001 och då var rökningsprevalensen strax under 20 %, vilket är ca. dubbelt så mycket som rökningsprevalensen förutspås vara i baslinjen ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Dessutom förändras andra parametrar (t.ex. hälsostatus), vilket gör jämförelser mellan olika tidsepoker väldigt komplexa. Ett rökfritt samhälle förutses i denna studie ge besparingar på nästan 6 miljarder kronor per år i form av minskat produktionsbortfall ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Till denna besparing måste även tilläggas det minskade produktions-bortfallet som uppkommer av en ökad överlevnad i populationen och därmed ett minskat antal förlorade arbetsår p.g.a. förtidiga dödsfall. Detta har dessvärre inte kommit med i beräkningarna. I FHI:s studie var andelen förlorade arbetsår p.g.a. förtidiga dödsfall ca. 73 % [29]. Resterade 27 % var förlorade arbetsår p.g.a. förtidspensioneringar. Om denna fördelning antas på våra resultat, skulle ett tobaksfritt samhälle spara 12,4 miljarder kronor till följd av ett minskat produktionsbortfall (4,52 för färre sjukdagar, 1,47 för färre förtidspensionärer samt 6,41 för fler arbetade år efter färre förtidiga dödsfall). Med besparingarna för hälso- och sjukvården inräknade, skulle den totala samhällsekonomiska

26

besparingen av ett tobaksfritt samhälle då uppgå till 13,42 miljarder kronor (minus 2,6 miljarder kronor p.g.a. fler ålderspensionärer). Till detta måste även tilläggas besparingarna för äldreomsorgen.

Även om rökningsprevalensen sjunker i baslinjen, kan emellertid en radikal sänkning av rökningsprevalensen endast nås genom att den allmänna normen ytterligare vänder sig emot bruket av tobaksvaror vilket i sin tur leder till en minskad efterfrågan. På sikt är det också möjligt att påverka tillgången på tobaksvaror, t.ex. genom importkvoter. Radikala begränsningar på tillgången måste dock efterföljas av en sänkt efterfrågan på tobaksvaror. Efterfrågan kan sänkas genom ett effektivt tobaksförebyggande arbete och områden där svensk tobaksprevention kan förbättras är bl.a. [13]:

• införandet av ett totalt marknadsföringsförbud på tobaksvaror inklusive exponeringsförbud på cigarrettpaket vid försäljningsställen (s.k. dold försäljning) samt införandet av neutrala cigarettpaket (neutrala färger och paket där varumärkets logotyp censureras bort)

• införandet av varningsbilder på cigarettpaketen som kompletterar de befinnande varningstexterna

• fler rökfria miljöer – t.ex. tågstationer, busskurer, parker och torg

• öka tillgängligheten till rökavvänjning – t.ex. rökavvänjning på recept för att få in fler rökare i moderna, målgruppsanpassade och tillgängliga rökavvänjningsprogram med specialiserad rådgivnings-/vårdpersonal

• höja priset på tobak – världsbanken rekommenderar en årlig höjning på 5 % över inflationstakten

• skapandet av en nationell genomförandeplan för tobakspreventionen

Genom ovanstående punkter kan det svenska tobaksförebyggande arbetet leva upp till FCTC:s krav – men för att förbättra det tobaksförebyggande arbetet behövs resurser. År 2009 var det endast 46 miljoner kronor av de totalt 278 miljarder kronorna inom hälso- och sjukvården som satsades på tobaksförebyggande åtgärder i landstingen [36]. WHO rekommenderar att en del av tobaksskatten bör satsas på tobaksprevention – och 2009 uppskattades tobaksskatten i Sverige dra in 11 miljarder kronor till den statliga kassan (i ett tobaksfritt samhälle köper individer andra momspliktiga varor och dessutom ökar befolkningsmängden vilket torde ge ökade skatteintäkter). Om åtminstone 1 % av tobaksskatten skulle användas till det tobaksförebyggande arbetet, skulle det ge 110 miljoner kronor, vilket är 64 miljoner kronor mer än vad som satsades 2009. Simuleringarna i denna studie visar vidare att en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen skulle ge 27 590 fler kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s) ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Ett QALY kan hälsoekonomiskt värdesättas till 655 000 kronor år 2010 [37], vilket betyder att det finns ett hälsoekonomiskt försvarbart interventionsutrymme på drygt 18 miljarder kronor per år (2010 års penningvärde) för att uppnå en nollvision för tobakskonsumtionen.

27

Tobaksförebyggande åtgärder är kostnadseffektiva [36]. Att satsa mer pengar på tobaksprevention för att uppnå en nollvision för tobakskonsumtionen bör därför ses som en investering för framtiden. Införandet av en nollvision för tobakskonsumtionen kan bidra till att ge det tobaksförebyggande arbetet mer relevans och ett större politiskt spelrum, samtidigt som tobaksförebyggande strategier skulle få ett gemensamt övergripande mål. Den här studien visar att ett tobaksfritt samhälle ger goda hälsomässiga resultat som minskar produktionsbortfallet och vårdkonsumtionen. Förutom det är det även angeläget att nämna att en bättra hälsa leder till ett större humant kapital, något som i sin tur kan leda till positiva konsekvenser i form av bättre och mer välavlönade jobb för fler individer. En nollvision för tobakskonsumtionen, med ett starkare politiskt tobaksförebyggande åtagande som följd, skulle därutöver se till att Sverige återigen blir ett föregångsland inom det tobaksförebyggande arbetet. Sådana länder behövs för att förhindra att WHO:s uppskattning – 1 miljard tobaksrelaterade dödsfall globalt sett under det pågående århundradet – blir verklighet.

6.2 Metoddiskussion En av den här studiens främsta styrkor är den helhetsbild som ges av de konsekvenser som kan uppkomma av att radikalt sänka rökningsprevalensen till noll eller mycket nära noll i Sverige. SESIM är en gedigen mikrosimulerings-modell som kontinuerligt har utvecklats under flera år och som öppnar upp möjligheter för analys av åtskilliga variabler. Även om imputeringarna från de olika datakällorna innebär att vissa mikroenheter antar felaktiga värden på vissa variabler, blir det på modellpopulationsnivå en tillräckligt god grund för generaliseringar. Tack vare att urvalet i den primära datakällan (LINDA) är såpass stort (ca. 300 000 individer) och tack vare att urvalet är statistiskt representativ för den svenska befolkningen, är generaliserbarheten i SESIM dessutom väldigt väl anpassad för Sveriges population [38]. Resultaten kan med viss försiktighet också översättas till andra länder med liknande kontext som Sverige. Med tanke på att modellen kopplar ihop bl.a. hälsomässiga och ekonomiska variabler, är modellen ett väldigt bra verktyg för att analysera effekter av olika folkhälsovetenskapliga policys. Variabeln rökstatus är dock nyinlagd i modellen och som illustreras i figur 10 (sida 28), underskattar SESIM rökningsprevalensen i åldrarna 15 – 64 samt överskattar densamma i högre åldrar (65+ år), jämfört med hur befolkningen svarat i ULF 2004 – 2005 (liknande figur för kvinnor) [39]. Detta leder till att effekterna av ett rökstopp är något underskattade i de yngre åldrarna, samtidigt som de äldre åldersgrupperna drar en större nytta av ett rökstopp genom att fler personer får en minskad påverkan på hälsostatus. Denna snedförskjutning av rökningsprevalensen påverkar därmed studiens validitet när ålder är en viktig faktor till undersökningsvariabeln (t.ex. förekomst av äldreomsorg). På befolkningsnivå är dock rökningsprevalensen i SESIM lika stor som i ULF, varför studien i generella drag mäter det som avses mätas [38].

28

Figur 10. Andelen dagliga rökare per åldersgrupp i SESIM och ULF, män 2004-2005. Bildkälla: Socialdepartementet, 2012 [39]. De stokastiska variablerna i SESIM, som avgör huruvida händelser inträffar eller inte, påverkar vidare studiens reliabilitet [38]. För att kringgå detta, har simuleringarna genomförts fyra gånger per scenario, varpå medelvärden har analyserats, vilket minskar effekterna av de stokastiska variablerna. Ur denna aspekt ökar reliabiliteten dessutom ytterligare genom att studien analyserat medelvärden av åren 2035 – 2050 för att återge ett genomsnittligt värde mellan dessa år. En annan aspekt som påverkar studiens reliabilitet är att rökstatus i SESIM inte är direkt kopplat till fokussjukdomarna (med undantag av KOL) eller till vårdkonsumtion. Rökstatus är istället kopplat till hälsostatus, som i sin tur är kopplad till dessa variabler. Detta gör att ännu en slumpterm införs och därmed avklingar effekterna av en förändring i rökningsprevalensen. De positiva utfallen i sjukdomsprevalens (med undantag av KOL) och vårdkonsumtion av ett rökstopp på populationsnivå kan därför vara underskattade. Att det inte blir större skillnader i t.ex. vårdkonsumtion mellan baslinjen och nollvisionen beror också på att det finns en laggad hälsostatus i modellen, vilket betyder att föregående års hälsa (och vårdkonsumtion) följer med till nästa simulerade år. Därmed tenderar ett påbörjat mönster i modellen (på t.ex. vårdkonsumtion) att fortstätta in i framtiden, vilket betyder att det är viktigt att en förbättring i hälsostatus sker så tidigt i livet som möjligt för att det ska ge bestående positiva konsekvenser – något som även kan stämma i verkligheten. Effekterna av denna laggade hälsostatus blir mindre med tiden, varför skillnaderna mellan baslinjen och nollvisionen i studiens undersökningsvariabler sannolikt skulle bli ännu större ifall en helt rökfri generation hade analyserats (och inte bara ett samhälle som har varit rökfritt i 25 år). Utfallen av ett rökstopp på populationsnivå torde på så sätt ge ännu större förändringar om simuleringarna t.ex. hade sträckt sig till år 2100.

29

7 Förslag till vidare forskning Som framgår i metoddiskussionen, går SESIM att utveckla vidare. Relevant för det fortsatta arbetet med tobakssimuleringar skulle vara att koppla rökstatus direkt till fokussjukdomarna genom relativa sjukdomsrisker som översätts till sannolikheter för rökare, någonsin rökare respektive aldrig rökare att få sjukdom. Rökning ger t.ex. en fördubblad risk för diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar [40], något som modellen missar genom att inte ha en direkt koppling mellan rökstatus och sjukdom. Denna direkta koppling skulle alltså ge en lägre sjukdomsprevalens som leder till en sänkt vårdkonsumtion och därmed större besparingar för hälso- och sjukvården. Undersökningar på konkreta tobaksförebyggande åtgärder kan göras med hjälp av SESIM genom att ändra övergångssannolikheterna i variabeln rökstatus. T.ex. kan undersökningar som beskriver konsekvenserna av en ökad effektivitet i rökavvänjningsprogram genomföras. Som modell för folkhälsovetenskapliga frågor är SESIM ny. Det finns potential att inför framtiden utveckla mikrosimuleringsmodellen så att den även innehåller andra risk- och friskfaktorer för hälsa. Därmed ges modellen en ännu större folkhälsovetenskaplig relevans och undersökningar kring policypåverkan på andra riskfaktorer än rökning kan bedrivas. Förhoppningsvis kan resultat ifrån SESIM ge politiska beslutsunderlag som kan leda fram till en positiv hälsoutveckling i Sverige.

8 Slutsats Mikrosimuleringarna visar på att en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen leder till en förbättrad hälsa i populationen. Medellivslängden ökar med 0,34 år till år 2050 och under ett genomsnittligt år 2035 – 2050 har 28 149 färre personer svår KOL (uppsökt slutenvård) i ett tobaksfritt samhälle. Konsekvensen av en förbättrad hälsa och lägre sjukdomsprevalenser blir besparingar för hälso- och sjukvården samt ett minskat produktionsbortfall i samhället.

Antalet primärvårdsbesök blir 13 793 färre, antalet öppenvårdsbesök 45 211 färre samt 77 381 färre slutenvårdsdygn inom ett genomsnittligt år mellan 2035 – 2050. Läkemedelskonsumtionen minskar vidare med ca. 234 miljoner kronor och den totala besparingen för hälso- och sjukvården av ett tobaksfritt samhälle beräknas uppgå till drygt 1 miljard kronor ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Simuleringarna visar även att fler äldre kan klara sig utan äldreomsorg som en konsekvens av en bättre hälsostatus vid en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen, något som också leder till besparingar för samhället.

Med tanke på att antalet sjukdagar förväntas bli 2 531 250 färre i ett tobaksfritt samhälle ett genomsnittligt år 2035 – 2050 – och med tanke på att antalet förtidspensionärer blir 4 131 färre, visar simuleringarna att ett rökstopp på populationsnivå ger en friskare befolkning som i sin tur leder till fler arbetade timmar och därmed till en ökad produktion i samhället.

30

Produktionsbortfallet minskar i ett tobaksfritt samhälle, vilket ger intäkter på drygt 6 miljarder kronor ett genomsnittligt år 2035 – 2050 (minus 2,6 miljarder kronor p.g.a. fler ålderspensionärer). Därtill tillkommer samhällsekonomiska vinster som uppkommer tack vare färre förtidiga dödsfall i ett tobaksfritt samhälle, något som också minskar produktionsbortfallet.

Genom en friskare befolkning minskar produktionsbortfallet, samtidigt som kostnaderna för vård- och omsorgen kan begränsas. Den totala besparingen av ett tobaksfritt samhälle beräknas i denna studie uppgå till 7 miljarder kronor ett genomsnittligt år 2035 – 2050 (exklusive besparingar för äldreomsorgen samt minskat produktionsbortfall tack vare färre förtida dödsfall). På populationsnivå ger en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen dessutom 27 590 fler kvalitetsjusterade levnadsår under ett genomsnittligt år 2035 – 2050. Denna studie visar därmed på att det finns ett hälsoekonomiskt försvarbart interventions-utrymme på nära 18 miljarder kronor per år på det tobaksförebyggande arbetet för att uppnå ett tobaksfritt samhälle. Att uppnå en nollvision för tobakskonsumtionen leder vidare till samhällsekonomiska besparingar som ger förutsättningar för att lättare klara av de utmaningar som en demografiskt åldrande befolkning utsätter samhället för.

Tack Först och främst vill jag ge ett stort tack till Lisa Brouwers. Denna studie hade inte varit möjlig utan dig! Tack Lisa för upplärningen i SESIM och för handledning under arbetets gång. För att jag överhuvudtaget fick komma in till Socialdepartementet och genomföra detta arbete vill jag tacka Anders Ekholm. Lisa och Anders vill jag också tacka för intressanta diskussioner kring betydelsen av resultaten i studien. Tack även till Joakim Hussenius och Tomas Pettersson för stöd och tips kring SESIM. Tack till Pontus Johansson för hjälp med kostnadsberäkningarna. Tack också till Diddy Antai för tips kring resultaten samt tack till Jannike Kjellström för opponering. Slutligen tack till er andra medarbetare på Analysenheten, Socialdepartementet samt stort tack till familj och vänner som på ett eller annat sätt har stöttat mig under arbetets gång!

31

Referenser [1]. Den ljusnande framtid är vår. Delresultat från LEV-projektet. Stockholm, Socialdepartementet, 2010.

[2]. Gruenberg E. The failures of success. Milbank Memorial Fund Quast/Heatlh Soc. 1977; 55: 3-24.

[3]. Kramer M. The rising pandemic of mental disorders and associated chronic diseases and disabilities. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1980; 62: 282-97.

[4]. Manton K. Changing concepts of morbidity and mortality in the elderly population. Milbank Memorial Fund Quarterly/Health & Society. 1982; 60: 183-244. [5]. Fries J. Aging, natural death and the compression of morbidity. National English Journal of Medicine. 1980; 303: 130-5. [6]. Fries J. The compression of morbidity: near of far? Milbank Memorial Fung Quarterly/Health Society. 1989; 67: 208-32. [7]. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2011 – Warning about the dangers of tobacco. Geneve, World Health Organisation, 2011. [8]. WHO report on the Global Tobacco Epidemic, 2008. The MPOWER Package. Geneve, World Health Organisation, 2008. [9]. Lopez A, Collishaw N, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control. 1994; 3: 242-7. [10] Folkhälsorapport 2009. Tobaksvanor och tobaksrelaterade sjukdomar, sid 291-310. Stockholm, Socialstyrelsen 2009. [11]. Cancerfondsrapporten 2012. Stockholm, Cancerfonden, 2012.

[12]. Hill C. Tobacco epidemiology. La Revue du praticien. 2012; 62: 3: 325. [13]. Målområde 11: Tobak – Kunskapsunderlag för folkhälsopolitisk rapport 2010. Östersund, Statens Folkhälsoinstitut, 2011. [14]. Murray R, McNeill A. Reducing the social gradient in smoking: Initiatives in the United Kingdom. Drug and Alcohol Review. 2012. [15] WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneve, World Health Organisation, 2003. [16]. Gartner C, McNeill A. Options for a global tobacco control beyond the Framework Convention in Tobacco Control. Addiction Editorial. 2009; 105: 1-3. [17]. Regeringens proposition 2002/03:35.Mål för folkhälsan. Stockholm, Regeringen, 2002. [18]. Malone R. Imagining things otherwise: new endgame ideas for tobacco control. Tobacco Control. 2010; 19: 5: 349-50.

32

[19]. Borland R. The need for new strategies to combat the epidemic of smoking related harm. Tobacco Control. 2012; 21: 2: 287-8. [20]. Thomson G, Wilson N, Blakely T, Edwards R. Ending appreciable tobacco use in a nation: using a sinking lid on supply. Tobacco Control. 2010; 19: 5: 431-35.

[21]. Daynard R. Doing the unthinkable (and saving millions of lives). Tobacco Control. 2009; 18: 1: 2-3.

[22]. Daynard R. How smoking became history: looking back at 2012. Tobacco Control. 2012; 21: 2: 289-90. [23]. Thomson G, Edwards R, Wilson N, Blakely T. What are the elements of the tobacco endgame? Tobacco Control. 2012; 21: 2: 293-5. [24] Fp-politiker kräver nollvision för rökning [Internet]. Stockholm; Tobaksfakta; 2012-02-02 [hämtat 2012-05-02]. Tillgängligt från: http://tobaksfakta.se/opinion/fp-politiker-kraver-nollvision-for-rokning/

[25]. Målet för tobakslagen är att rökningen i Finland ska upphöra [Internet]. Helsingfors; Social- och hälsovårdsministeriet; 2010-08-18 [hämtat 2012-05-02]. Tillgängligt från: http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-‐/view/1522179#en

[26]. Government response to the report of the Maori Affairs Committee on its inquiry inte the tobacco industry in Aotearoa and the consequences of tobacco use for the Maori (Final response) [Internet]. Wellington; New Zealand Parliament; 2011 [hämtat 2012-05-02]. Tillgängligt från: http://www.parliament.nz/NR/rdonlyres/3AAA09C2-‐AD68-‐4253-‐85AE-‐BCE90128C1A0/187795/DBHOH_PAP_21175_GovernmentFinalResponsetoReportoft.pdf

[27]. Edwards R, Russell M, Thomson G, Wilson N, Gifford H. Daring to dream: reactions to tobacco endgame ideas among policy-makers, media and public health practitioners. BMC public health. 2011; 11: 580.

[28]. Regeringens proposition 2003/04:160. Fortsatt arbete för en säker vägtrafik. Stockholm, Regeringen, 2012.

[29]. Statens Folkhälsoinstitut. Rökning – produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. Östersund, 2004.

[30]. Bolin K, Borgman B, Gip C, Wilson K. Current and future avoidable cost of smoking – Estimates for Sweden. Elsevier Ireland Ltd. 2007. 2011; 103: 83-91.

[31]. What is SESIM? [Internet]. Stockholm; Regeringskansliet. [hämtad 2012-05-16]. Tillgänglig från: http://www.sesim.org/

[32]. Flood L, Jansson F, Pettersson T, Pettersson T, Sundberg O, Westerberg A. SESIM III – a Swedish dynamic micro simulation model. Regeringskansliet. 2005.

33

[33]. Woodward M. Epidemiology Study Design and Data Analysis. 2:a upplagan. Florida; Chapman & Hall/CRC, 2005. [34]. Mikrodata för forskare [Internet]. Stockholm; Statistiska Centralbyrån; 2012-04-02 [hämtad 2012-05-31]. Tillgängligt från: http://www.scb.se/Pages/List____257147.aspx

[35]. Kronisk obstruktiv lugnsjukdom [Internet]. Stockholm; Vårdguiden; 2011-08-26 [hämtad 2012-05-16]. Tillgänglig från: http://www.vardguiden.se/Sjukdomar-‐och-‐rad/Omraden/Sjukdomar-‐och-‐besvar/Kroniskt-‐obstruktiv-‐lungsjukdom/

[36]. Tobak och avvänjning: En faktaskrift om tobakens skadeverkningar och behovet av tobaksavvänjning. Östersund. Statens folkhälsoinstitut. 2009. [37]. Persson U, Hjelmgren J. Hälso- och sjukvården behöver kunskap om hur befolkningen värderar hälsan. Läkartidningen. 2003; 100 (43): 3436-7.

[38] Dahmström K. Från datainsamling till rapport – att göra en statistisk undersökning. 4:e upplagan. Lund: Studentlitteratur, 2009 [39] Brouwers L. Verifiering och validering av tobaksrökning och hälsa i vidareutvecklingen av Sesim-Lev. Socialdepartementet, 2012. [40] Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom till följd av åderförkalkning (ateroskleros) [Internet]. Uppsala; Läkemedelsverket [hämtat 2012-05-26]. Tillgängligt från: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-anvanda-lakemedel/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Hjart-karlsjukdom-till-foljd-av-aderforkalkning-ateroskleros/

34

Bilaga 1 Andel personer med cancer, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och demens i baslinjen och nollvisionen

Mot ett tobaksfritt samhälleh24-files.s3.amazonaws.com/119979/340903-o3QrZ.pdf · countries (New...

Documents

Transcript of Mot ett tobaksfritt samhälleh24-files.s3.amazonaws.com/119979/340903-o3QrZ.pdf · countries (New...