REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LOS LLANOS CENTRALES RÓMULO GALLEGOS

ORTOPEDIA: EVALUACIÓN DE CASOS, DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Y PREVENCIÓN BUCAL, MECÁNICA DENTAL

FRANCYS VASQUEZ CI. 23.589.839SECCIÓN 18 4TO AÑO ÁREA: ODONTOLOGÍA CÁTEDRA: ORTOPEDIA PROF. JHOAN DIAZ 

SAN JAUN DE LOS MORROS, MAYO 2015

Índice

CAPITULO I.....................................................................................................3

EVALUACIÓN Y REGISTRO DE CASOS CLINICOS....................................3

CAPITULO II....................................................................................................15

RADIODIAGNOSTICO EN ORTODONCIA...................................................15

CAPITULO III....................................................................................................26

BIOMECÁNICA DEL MOVIMIENTO DENTAL...........................................26

HÁBITOS BUCALES QUE INCIDEN EN LA BIOMECANICA....................30

Clasificación....................................................................................................31

BIBLIOGRAFÍA................................................................................................32

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CAPITULO I

EVALUACIÓN Y REGISTRO DE CASOS CLINICOS

En la última mitad del siglo XX el análisis y el plan tratamiento en ortodoncia

quirúrgica estaba basado principalmente en registros estáticos: fotografías clínicas,

modelos y radiografías. El enfoque del tratamiento se decidía según las normas

cefalométricas pero basándonos en esta información dejamos de lado las relaciones

dinámicas entre los huesos y tejidos blandos. Los huesos suelen ser bastante estables

después de la adolescencia pero los tejidos blandos son más subjetivos de medir y

sufren cambios con el paso del tiempo. La cefalometría nos puede acercar a un plan

de tratamiento pero sólo como un punto en un análisis multidisciplinar.

Para realizar un correcto plan de tratamiento de ortodoncia se propone empezar

analizando la forma de la cara, los tejidos blandos y los huesos junto con la dentición.

Los registros que se utilizan para hacer un buen análisis facial incluyen fotografías y

grabaciones en video. Haciendo un análisis sistemático de todos los componentes

faciales de manera estática y dinámica podremos ver donde esta el problema y

encontrar la mejor manera de solucionarlo.

En este trabajo intentaremos agrupar diferentes análisis faciales para establecer

unas bases de diagnóstico correcto.

Lo más importante para hacer un tratamiento de ortodoncia es que el paciente

esté muy bien diagnosticado, lo que implica necesariamente que el especialista tenga

la máxima información posible del caso.

Es por ello que se debe exigir a todos los pacientes una serie de datos que van a

ser obtenidos durante la anamnesis, el examen clínico y el estudio de los registros que

se soliciten para el diagnóstico. En Ortodoncia generalmente se requiere del paciente:

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fotografías intrabucales y extrabucales; radiografías panorámicas, periapicales y

cefálicas (laterales y/o postero - anteriores); y modelos de estudio.

Toda esta información es recogida en la historia clínica, la cual es un

instrumento de diagnóstico muy útil donde se logra identificar los procesos

etiológicos que subyacen a los problemas que presenta el paciente: sus antecedentes,

la herencia, hábitos, enfermedades, etc.; así como también contempla los resultados

de los distintos estudios realizados sobre los registros diagnósticos.

EVALUACIÓN MACROESTÉTICA: EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA

CARA

VISTA FRONTAL

La visión frontal nos aporta información sobre la dimensión vertical, líneas

medias, proporciones faciales y contorno de la cara. Para la evaluación clínica de la

cara Arnett y McLaughlin proponen partir de tres parámetros: posición natural de la

cabeza, relación céntrica y labios relajados.

Sarver & Jacobson tienen en cuenta una serie de puntos para el análisis facial

frontal

Estableceremos cinco puntos en el análisis frontal:

FORMA Y CONTORNO DE LA CARA

La forma general del contorno de la cara puede describirse de forma artística

como “ancha o estrecha” “corta o alargada” o “redondeada”.

El clásico análisis frontal clasificaba las caras en meso, dólico o braquifaciales.

La diferencia entre estos tipos de cara esta en la relación entre anchura y longitud

facial, mientras una cara braquicefálica es mas ancha y corta una cara dolicocefálica

es mas estrecha y larga.

Sarver & Jacobson analizan la proporción entre la anchura y longitud de la cara.

Toman como referencia la línea bizigomatica y otra que va de nasion a la mitad de la

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sínfisis. Ellos consideran que las proporciones entre anchura y altura son mas

importantes que los valores absolutos de medidas verticales para establecer el tipo

facial.Farkas y Munro establecieron que la media del índice facial en hombres era de

88.5 % y del 86.2 % en mujeres.

Otra manera de ver la proporcionalidad facial es comparando la anchura

bizigomatica con la anchura bigonial. A esto se le conoce como facial taper. La

anchura zigomática debe ser un 30% mayor que la anchura bigonial.

LÍNEA MEDIA FACIAL

Arnett determina la línea media facial cogiendo como puntos de referencia el

filtrum del labio superior y centro del puente nasal (mitad de la distancia entre los

cantos internos de los ojos). Toma el filtrum como punto de referencia en la línea

medida facial porque considera que es uno de los más simétricos de los tejidos

blandos. Si la punta de la nariz se encuentra desviada de forma importante el filtrum

tiende a desviarse ligeramente hacia esa desviación. En este caso se podría realizar un

ajuste para crear una línea que represente de forma mas precisa la línea media de la

cara. Utilizando esta línea de referencia analizaremos la punta de la nariz, barbilla y

la línea media dental.

Sarver recomienda analizar el desvío nasal con la cabeza del paciente

ligeramente elevada. La posición de la punta de la nariz debería analizarse antes para

evitar tratar un desvió de la línea media superior con una nariz distorsionada.

Si apreciamos una desviación de la barbilla deberemos analizar la causa. El

paciente puede tener una asimetría mandibular con o sin componente funcional. Es

fundamental diferenciar si el desvío es por un contacto prematuro que obliga a la

mandíbula a desviarse o tenemos una asimetría esquelética real. Para diferenciar esto

llevaremos al paciente a relación céntrica, si centra la mandíbula con la línea media

facial será un desvió funcional y si el desvió esta igual estaríamos ante una asimetría

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mandibular esquelética. Arnett para facilitar el diagnóstico toma las fotografías en el

primer contacto oclusal (RC).

En algunos casos la asimetría se limita a la zona del mentón. Si en el análisis

facial muestra una línea media dental y esqueletal normal con una relación vertical

normal del maxilar pero con una asimetría en el tercio inferior de la cara, lo más

probable es que sea de mentón.

REFERENCIAS HORIZONTALES

Arnett utiliza el plano bipupilar como línea de referencia horizontal. Esta debe

ser perpendicular a la línea media facial. La línea de caninos superiores (plano

oclusal superior) e inferiores (plano oclusal inferior) así como el borde inferior de la

mandíbula y el mentón deben ser paralelos a dicha línea de referencia. Con estas

líneas de referencia también podremos valorar las desviaciones mandibulares porque

presentan de manera habitual inclinaciones oclusales superiores e inferiores, junto

con una inclinación de la línea mentón mandíbula.

TERCIOS FACIALES

Una cara ideal esta dividida en tres tercios iguales por unas líneas horizontales

que pasan por la línea de implantación del pelo, glabela, base nasal y mentón. La

medida del tercio superior a veces es difícil de tomar correctamente por la

variabilidad de la implantación del pelo.

Los tercios faciales tienen un rango de entre 62-75 mm. Arnett afirma que

raramente el tercio medio e inferior son similares.

Las proporciones varían con la edad puesto que en la primera infancia

predomina el tercio superior, mientras que al llegar a la edad adulta serán

aproximadamente similares y siguen un patrón de proporciones áuricas. Esta última

afirmación quedó instaurada desde que Robert M. Ricketts expuso en 1982 que en el

análisis vertical podemos encontrar los proporciones áuricas. La primera de estas

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proporciones de oro, es la proporción entre la altura facial total y la distancia de los

ojos al mentón.

La Proporción Divina determina que todo ser u objeto que tienda a asemejarse a

la proporción 1:1,618 será considerado un símbolo de belleza

En el análisis facial frontal vertical valoraremos sobre todo el tercio inferior

porque es el que tiene más repercusión estética y es el único sobre el que podemos

actuar ortodontica o quirúrgicamente.

Aunque las normas clásicas buscan una proporción entre los tercios faciales el

Dr. Rosen comprobó que un exceso del tercio inferior puede tener como resultado un

rostro atractivo si:

No hay una excesiva tensión de los labios al cerrar la boca.

Tenemos un surco labiomental correcto, no excesivamente plano. La

profundidad del surco labiomental tiene un papel muy importante en la percepción

del tercio inferior. Si tenemos un tercio inferior aumentado pero con un surco

labiomental correcto no dará la sensación de cara larga.

No hay un exceso de encía al sonreír. La exposición excesiva de incisivo en

reposo según este autor nunca seria un motivo para impactar el maxilar siempre y

cuando no haya sonrisa gingival.

Un tercio inferior ideal esta dividido a su vez en tercios. El labio superior

ocuparía el primer tercio y el labio inferior y mentón los otros dos.

Tendremos que analizar la longitud del labio superior y su grosor. La longitud se

mide desde subnasal hasta stomion del labio superior. Arnett establece un rango entre

19-22mm. Los individuos de mayor edad y los varones se encuentran en el extremo

mayor del rango. Con los labios relajados y los dientes en contacto normalmente

existe un espacio (hendidura interlabial) de entre 1-5mm que se mide entre el punto

inferior del labio superior y el punto superior del labio inferior. Las mujeres muestran

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una hendidura mayor dentro del rango normal. La menor hendidura en varones se

relaciona con labios más largos.

Los otros dos tercios se miden desde stomion del labio inferior hasta el mentón.

En hombres esta distancia debe ser de 51+-3mm y en mujeres de48+-3mm(A). Arnett

reduce este rango a 42-48mm, esta medición aumenta con la edad debido a que se

acumula grasa en el mentón

Arnett también establece unos valores de la longitud del bermellón. El superior

es de 6-9mm y el inferior de 8-12mm

Si el tercio inferior está aumentado miraremos la causa. Puede ser por un

mentón excesivamente largo o un crecimiento vertical excesivo del maxilar que causa

una posterorrotación mandibular y como resultado un tercio inferior aumentado.

PROPORCIONES TRANSVERSALES

Para valorar las proporciones transversales se usa la regla de los quintos. Se

divide la cara sagitalmente en cinco partes iguales. Cada uno de los segmentos

debería medir la anchura del ojo. El primer quinto es la anchura intercantal que

debería coincidir con la anchura nasal. Se trazan otras líneas verticales que pasen por

el canto externo de los ojos y deberían coincidir con los ángulos goniacos de la

mandíbula. Y el último quinto va desde el canto externo del ojo hasta las orejas. Y

representa la anchura de la oreja.

Otra proporción que podemos analizar en una vista frontal es la relación entre la

anchura bicomisural y la bipupilar que deberían coincidir.

También pueden aplicarse las normas de la proporción divina en el análisis

transversal.

EVALUACIÓN MACROESTÉTICA: VISTA DE PERFIL

La posición natural de la cabeza del paciente es esencial para evaluar las

características del perfil. Normalmente el plano de Frankfurt queda paralelo al suelo.

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Puntos de referencia según Sarver:

ANGULOS DEL PERFIL

Generalmente utilizaremos tres puntos para determinar el perfil general del

paciente. Estos son glabela, subnasal y pogonion. Los valores normales son de 165-

175º De esta forma podemos obtener tres tipos de perfil: cóncavo, recto y convexo.

Tradicionalmente a nivel sagital el pogonion debe estar a +-4mm de una

perpendicular que pase por glabela pero el Dr. Rosen demuestra que un pogonion más

adelantado puede resultar atractivo si se cumplen estas permisas:

Tenemos un perfil convexo entre glabela-subnasal-pogonion.

Hay una convexidad de los tejidos blandos en el plano parasagital, en la

región infraorbital, paranasal y parasinfisal.

Existe una relativa “normalidad” maxilomandibular; que se puede

comprobar viendo la relación sagital entre el labio superior e inferior.

Idealmente el bermellón del labio superior esta ligeramente adelantado respecto el del

labio inferior o al menos tener la misma prominencia.

Hay una adecuada proyección nasal, del dorso y punta de la nariz.

Rosen únicamente analiza la divergencia facial (anterior o posterior según donde

este localizado el pogonion en una perpendicular que pase por glabela) y la

convexidad o concavidad facial (glabela-subnasal-pogonion).

También mira la relación de los tejidos blandos en el área infraorbital, paranasal

y parasinfisal. Estos tejidos darán una apariencia de perfil cóncavo o convexo.

Powell definió una serie de ángulos en el perfil que denominó triangulo estético.

Analiza el nasofrontal, nasofacial, nasomental y mentocervical.

TERCIOS FACIALES

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Podemos analizamos los tercios faciales como en la vista frontal pero Arnett

analiza en perfil dividiendo la cara en áreas. Tercio facial superior, área maxilar y

área mandibular.

TERCIO FACIAL SUPERIOR

El perfil del tercio facial superior primero lo evaluaremos desde el lado derecho

y posteriormente el lado izquierdo ya que podrían existir deformidades unilaterales,

utilizando un folio de papel para esconder las estructuras de los otros dos tercios. Esto

nos permitirá el examen de las estructuras del tercio superior sin la influencia de la

proyección nasal o del mentón.

Dentro del análisis del perfil, en este apartado evaluaremos cuatro zonas de

tejidos blandos.

El primer punto a evaluar será el punto glabela, que según se demuestra a partir

del análisis cefalométrico de tejidos blandos, es un punto que permanece

razonablemente constante entre ambos sexos. Dentro de la normalidad debemos

encontrar la glabela de tejido blando aproximadamente 2 mm por delante del nasion

blando.

El segundo punto es el reborde orbitario, que se encontrará entre 2 y 4 mm por

detrás de la parte más anterior del ojo. Si éste se encuentra dentro del rango de

normalidad podremos describir el perfil como plano, suave o normal. Como en el

punto anterior, en este también debemos examinar el otro lado para descartar

asimetrías.

El tercer punto a evaluar es el pómulo, que podemos describirlo como plano,

suave o normal o convexo y/o prominente. Esta estructura debido a su forma presenta

un contorno elevado que en la exploración de perfil localizaremos por debajo y por

fuera del canto externo del ojo.

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La cuarta y última zona a evaluar en el tercio facial superior, es la zona

subpupilar. Punto que localizaremos con el paciente de frente y evaluaremos con el

paciente de perfil. Se localiza directamente por debajo de la pupila del ojo y justo en

la mitad entre el reborde orbitario y la base nasal. La zona subpupilar puede

describirse como suave, plana, normal o convexa, y/o prominente. El pómulo y el

maxilar convergen para dar lugar a una línea convexa que se observa de perfil y de

frente. De perfil la línea curva del pómulo empieza por delante de la oreja, desciende

hacia delante siguiendo la altura del contorno del pómulo y luego se desdibuja en la

zona subpupilar. La línea subpupilar vista de perfil es la continuación del pómulo y

finaliza en la base nasal.

AREA MAXILAR

En la exploración del perfil del tercio maxilar volvemos a evaluar cuatro zonas

de tejidos blandos del maxilar. A su vez también en este apartado debemos examinar

estas estructuras colocando un folio de papel ocultando todas las estructuras que

quedan por debajo del labio superior.

Uno de los puntos es la base nasal que la describiremos como plana, cóncava,

suave o convexa. Idealmente los pacientes deben presentar la base nasal convexa,

encontrándose en una línea curvada hacia delante justo por detrás de las alas de la

nariz. En la exploración encontramos a éste entre 2 y 6 mm de la vertical verdadera.

Un retroceso de este punto puede dar lugar a signos relacionados con la vejez.

La prominencia del labio superior, es un valor que nos indicará la posición del

labio superior, que se puede encontrar retruido, normal o protruido. En las mujeres el

labio superior estará normalmente entre 2,5 y 4,9 mm por delante de la vertical

verdadera, y en varones lo encontraremos normalmente entre 1,6 y 4 mm por delante

de ésta. La proyección de los labios esta determinada por la protrusión o retrusión

maxilo-mandibular, protrusion o retrusión dental y/o espesor del labio.

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También analizaremos el ángulo nasolabial que describe la inclinación de la

columnela en relación con el labio superior. El ángulo nasolabial según Sarver debe

medir entre 90-120º y Arnett propone ángulos menores entre 82-105º

El ángulo nasolabial esta determinado por varios factores:

1. la posición anteroposterior del maxilar

2. por la posición anteroposterior de los dientes maxilares

3. por la posición vertical o rotación de la punta de la nariz

4. por el espesor del tejido blando del labio superior

Otro punto dentro de este apartado, es el apoyo del labio superior que puede

observarse como débil, normal o fuerte. El origen del apoyo del labio superior puede

ser ausente, el labio se encuentra al aire, dientes o tejidos gingivales.

Acabando el examen del tercio maxilar, evaluaremos la proyección nasal, donde

describiremos la nariz como alargada, normal o corta. Más concretamente la punta de

la nariz la podremos encontrar orientada hacia arriba u orientada hacia abajo y el

puente nasal lo describiremos como con joroba o en silla de montar.

AREA MANDIBULAR

Finalizando el análisis de perfil, examinaremos la zona mandibular. Igual que en

los dos tercios anteriores en este también evaluaremos cuatro puntos de tejidos

blandos.

El primero de ellos es la prominencia del labio inferior, al igual que en el

apartado anterior con el labio superior, el labio inferior lo podremos clasificar como

retruido, normal o protruido respecto a la vertical verdadera. Los valores normales

para las mujeres son de entre 0,5 a 3,3 mm y en los varones son de -1,2 a 3,2 mm. .

El ángulo labiomental se define como el pliegue de tejido blando entre el labio

inferior y barbilla y puede variar mucho en forma y profundidad. La posición de los

incisivos inferiores y la altura vertical del tercio medio inferior pueden determinar

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este ángulo. La disminución de la altura facial normalmente produce un pliegue

labiodental mas profundo y una altura facial aumentada tiende a aumentar este

ángulo.(2) El surco labiomentoniano se encontrará acentuado, normal o plano

tomando como normalidad un ángulo de 120-140º.

La prominencia del pogonion blando será retruido, normal o protruido, y

respecto a la LVV los valores normales en las mujeres serán de -4,5 a -0,7 y en

hombres de -5,3 a -1,7 mm. La proyección de la barbilla se determina por la

proyección anteroposterior ósea, el borde inferior de la mandíbula y la cantidad de

tejido blando (desde pogonion blando a pogonion duro).

El ángulo entre el labio inferior, barbilla y punto R( punto mas profundo en el

contorno barbilla-cuello) debería ser aproximadamente de 90º. Un ángulo mas obtuso

indica generalmente deficiencia de barbilla, excesiva grasa submental, mandíbula

retruida y/o posición baja del hioides.

El siguiente punto a evaluar es la longitud y contorno de la garganta.

Primeramente debe señalarse la distancia de mentón blando a unión cuello-garganta.

Esta distancia será corta, normal o larga, pero es una medida que Arnett analiza en

profundidad durante el análisis cefalométrico de tejidos blandos. (5)Este ángulo

llamado cervicomental varia entre 105-120º. La edad del paciente influye

negativamente en este ángulo debido a la perdida de elasticidad de la piel durante el

envejecimiento. El aumento de peso también es un factor importante en la forma de

esta área.

Una vez descritos todos los parámetros que debemos evaluar en el análisis del

perfil, mostrar que existen distintos rasgos en el perfil de las mujeres, diferentes que

en los hombres. Según nos muestra el estudio realizado por S. Anicÿ-Milosevicÿ, M.

Lapter-Varga y M. Slaj, que encontraron diferencias de género entre medidas de

tejidos blandos como el ángulo nasofrontal, el ángulo nasolabial, el ángulo

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mentolabial y la punta nasal. Observandose ángulos más extensos o anchos en las

mujeres.

EVALUACIÓN MACROESTÉTICA: VISTA OBLICUA

Desde esta vista también podemos analizar los tercios faciales. En la parte

superior podemos analizar la proyección de la zona orbital y la prominencia malar.

La proyección de las mejillas se evalúa en el área zigomática malar. La laxitud y

atrofia del tejido blando del malar es un signo del envejecimiento. Este área puede

describirse como deficiente, balanceada o prominente. La anatomía nasal que se ha

descrito en el análisis frontal también puede analizarse en esta perspectiva. La

anatomía de los labios podemos analizarla en la visión oblicua y lateral. El filtrum y

el bermellón del labio superior deberían estar claramente delimitados. La altura del

filtrum puede clasificarse en corto, equilibrado o excesiva y el bermellón en excesivo,

equilibrado o fino. También podemos analizar la proyección del maxilar y la

mandíbula . Desde esta perspectiva podemos visualizar el cuerpo y el ángulo goniaco

de la mandíbula así como del area cervicomental.En esta vista también podemos

valorar la proyección del labio y del mentón y compararla en reposo y sonrisa.

De lo anteriormente descrito surge un resumen detallado en la Historia Clínica,

la cual debe contener lo que indica el modelo de la Universidad Central de Venezuela

(VER ANEXO)

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CAPITULO II

RADIODIAGNOSTICO EN ORTODONCIA

La radiografía Panorámica es una herramienta indispensable para el diagnostico,

control, evaluación o estado en que se encuentra la dentadura general de un paciente,

ya que nos dice mucho y nos lleva mas allá que un simple chequeo en el sillón dental.

Al ver esta radiografía no solo evaluamos el estado de las raíces de los dientes en

general y el hueso que las soporta, se puede chequear el proceso de erupción de

dientes que están en formación en niños y si estos van a tener suficiente espacio, si

vienen en la dirección correcta o no, si hay interferencias o choques entre los dientes

durante el proceso de erupción, así como si se han desarrollado todos los dientes ya

que a veces no se forman todos en su totalidad o caso contrario podemos encontrar

dientes extra o sea mas de la cantidad normal de 32 piezas dentales. Podemos evaluar

estado y posición de las Terceras Molares o Cordales y nos dicta el tratamiento a

seguir. La Articulación Temporo Mandibular o ATM puede ser evaluada o dar una

pauta a mas análisis en caso que se observe algo anormal, igualmente la simetría o

defectos en la mandíbula y sus ramas. Los senos paranasales, tabique nasal y

estructuras que rodean la nariz, ya que cuando hay problemas respiratorios se

detectan entre otras cosas pólipos paranasales, desviaciones de tabique nasal, etc. Es

imposible iniciar un tratamiento de ortodoncia sin esta importantísima herramienta,

colocar brackets o algún otro aparato sin una Panorámica es igual que trabajar a

ciegas.

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Las radiografías dentales son un tipo de imagen de los dientes y la boca. Los

rayos X son una forma de radiación electromagnética de alta energía y pueden

penetrar el cuerpo para formar una imagen en una película.

Las estructuras que son densas (como las obturaciones de plata o restauraciones

metálicas) bloquearán la mayor parte de la energía lumínica de los rayos X. Esto

aparecerá de color blanco en la película revelada. Las estructuras que contienen aire

aparecerán de color negro en la película, mientras que los dientes, los tejidos y los

líquidos, aparecerán como sombras de color gris.

El examen se realiza en el consultorio odontológico. Existen muchos tipos de

radiografías. Algunas son:

Interproximales

Periapicales

Palatales (también llamadas oclusivas)

Panorámicas

La radiografía interproximal muestra las porciones de la corona de los dientes

superiores e inferiores juntos cuando el paciente muerde una tira pequeña de papel.

La radiografía periapical muestra uno o dos dientes completos desde la corona

hasta la raíz.

Una radiografía palatal u oclusiva captura todos los dientes superiores e

inferiores en una sola toma mientras la película permanece en la superficie de

mordida de los dientes.

Una radiografía panorámica requiere una máquina especial que rota alrededor de

la cabeza. La radiografía captura los maxilares y los dientes completos en una sola

toma. Se utiliza para planear un tratamiento para implantes dentales, verificar si hay

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muelas del juicio impactadas y detectar problemas mandibulares. Una radiografía

panorámica no es el mejor método para detectar caries, a menos que estén muy

profundas y avanzadas.

Además, muchos odontólogos están tomando radiografías utilizando tecnología

digital. La imagen pasa a través de una computadora. La cantidad de radiación

transmitida durante el procedimiento es menor que con los métodos tradicionales.

Otros tipos de radiografías dentales pueden crear una imagen tridimensional de la

mandíbula. Las tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT, por sus siglas en

inglés) se pueden emplear antes de una cirugía dental, especialmente cuando se

colocarán implantes múltiples.

La decisión de realizar un examen radiográfico se basa en las características

individuales del paciente: edad, salud general, hallazgos clínicos, historia

odontológica. Resultaría necesario hacer un examen radiográfico cuando la historia y

la exploración clínica no proporcionan información suficiente para evaluar de modo

completo la situación del paciente y formular un plan de tratamiento apropiado. Solo

deben hacerse radiografías si existen razones para esperar que la información

obtenida beneficiara al paciente.

Aunque la información diagnostica proporcionada por las radiografías puede dar

beneficios definidos al paciente, el examen radiográfico conlleva el peligro de daño

por radiación ionizante. Uno de los medios más eficaces para disminuir el daño

posible, consiste en evitar la realización de radiografías que no aportaran información

pertinente para la atención del paciente.

Dos criterios son de importancia sobresaliente al decidir acerca del examen

radiográfico:

-el estadio de desarrollo de la dentición -el riesgo de caries del paciente

Desarrollo de la dentición como criterio:

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Las radiografías dentales están indicadas en las siguientes situaciones: -

Dentición Primaria: si las superficies proximales de los dientes primarios no pueden

ser examinadas visualmente o por el tacto y se espera que el niño coopere, deben

tomarse radiografías para determinar la presencia de caries interproximales.

-Dentición Mixta: (después de la erupción de posprimeros molares permanentes

o los incisivos inferiores permanentes, o ambos) Las radiografías se indican para

evaluar la presencia de caries proximales, anomalías del desarrollo dental y estados

patológicos en los tejidos duros y blandos, maxilares y estructuras asociadas. Las

radiografías periapicales en las áreas de los caninos pueden indicarse si estos dientes

no fuesen palpables clínicamente a los 9 años de edad.

-Dentición Permanente: (post-puberal, cuando el paciente ha alcanzado su

estatura de adulto, adolescencia tardía) se indican las radiografías para evaluar los

mismos tejidos que en la dentición mixta y para controlar la posición y estado de

desarrollo de los terceros molares.

Riesgo de Caries como criterio;

El examen radiográfico como se ha citado anteriormente es un instrumento

importante para diagnosticar las caries dentales, pero deben tomarse en cuenta otros

factores cuando se intenta establecer la frecuencia óptima de tal examen, como lo

son: edad, dieta, práctica de higiene oral y estado de salud bucal del paciente, y

naturaleza de las caries.

Un niño con alto riesgo de caries esta indicado tomare dos radiografías

coronales (derecha e izquierda) tan pronto como los dientes posteriores primarios

estén en contacto proximal; si se detectan caries interproximales están indicadas

radiografías corononales de seguimiento o control cada 6 meses hasta que el niño no

presente caries y por ello sea clasificado como de bajo riesgo a caries dental. La

progresión de las caries es significativamente mas rápida en el esmalte de los dientes

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primarios que en el permanente, situación que deberá ser considerada al determinar

los intervalos para la toma de radiografías coronales.

Un niño con bajo riesgo de caries puede ser definido como un paciente sano

asintomático expuesto a niveles óptimos de fluoruros, con una buena higiene bucal y

una dieta baja en carbohidratos, las radiografías coronales estarán indicadas en este

grupo de pacientes en aquellos con contactos proximales muy cerrados, si no se

hayan evidencias de caries, se indicaran nuevas radiografías de control a los 12 o 18

meses si son dientes primarios o hasta 24 meses si son dientes permanentes.

A pesar de que se deben tomar en consideración los criterios anteriormente

mencionadas para la decisión de la toma de radiografías dentales, cuando se realiza

tratamiento odontológico a niños, el odontólogo debe intentar obtener radiografías

previas del paciente sin importar el tiempo que se hiciesen; si son relativamente

recientes, pueden resultar adecuadas para evaluar el problema diagnostico bajo

consideración, y si se han realizado hace mucho tiempo y no reflejan el estado actual

del paciente, pueden demostrar si una alteración ha empeorado, permanecido igual o

mejorado. Si no existen radiografías previas como ayuda adicional para la toma de

decisiones, existe un protocolo radiográfico, donde la cantidad de placas a tomar va a

depender de la edad del paciente. Dicho protocolo sugiere:

Serie de 4 placas: En niños de edad preescolar entre 3 y 5 años de edad. Esta

serie consiste en la toma de 2 radiografías oclusales superior e inferior tomadas con

películas N° 2, y 2 radiografías coronales derecha e izquierda tomadas con

radiografías N° 0.

Serie de 8 placas: En niños en edad de recambio de la dentición entre 6 y 7 años

de edad. Consiste en la toma de:

-2 radiografías oclusales superior e inferior con película N° 2.

-4 radiografías periapicales con película N°0:

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Molares primarios superiores derecho e izquierdo Molares primarios inferiores

derecho e izquierdo -2 radiografías coronales derecha e izquierda con película N°0

Serie de 12 placas: En niños entre 8 y 9 años de edad. Consiste en la toma de las

radiografías de la serie de 8 placas, mas la toma de 4 radiografías periapicales en la

zona de los cuatro caninos con película N°0

Serie de 16 placas: En niños entre los 10 y 12 años de edad. Consiste en la toma

de las radiografías de la serie de 12 placas, mas la toma de 4 radiografías periapicales

en la zona de los primeros molares permanentes con película N°2.

Cuando se llega a la conclusión de que el paciente requiere una radiografía, se

debe considerar cual es el examen radiográfico mas apropiado. Se puede seleccionar

entre una variedad de proyecciones, y la elección se basa en las relaciones

anatómicas, el tamaño del campo y la dosis de radiación de cada proyección. En

odontología infantil las radiografías que se utilizan con mayor frecuencia son:

Radiografías Intraorales: ofrece una imagen con alto detalle de los dientes y el

hueso en el área expuesta, entre ellas encontramos:

-radiografías Periapicales: muestran un diente completo y el hueso adyacente.

Son muy útiles para revelar caries, enfermedad periodontal y lesiones periapicales.

Esencialmente existen dos métodos para la toma de radiografías periapicales: la

técnica paralela y la técnica de la bisectriz.

Técnica Paralela: la superficie de la película se coloca paralela al eje del diente

con la ayuda de un soporte el cual posee también un dispositivo alienador del haz de

rayos x que asegura el paralelismo y reduce la exposición parcial de la película; la

anulación vertical del cono para la toma de la radiografía con este tipo de técnica esta

dada solo con la colocación exacta del cono contra el dispositivo alineador del sostén

de la película. El rayo central choca perpendicularmente con el eje del diente y con la

superficie de la película hacia la mitad de la longitud del diente. El hecho de colocar

la película paralela al diente con un soporte hace que la misma quede alejada del

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diente, situación que tendera a aumentar la imagen en la radiografía, este efecto

indeseable se compensa con el uso de un cono largo. A causa de la poca profundidad

del paladar y el piso de la boca de los niños, la ubicación de la película con esta

técnica esta un poco comprometida, a pesar de ello las radiografías resultantes son

bastante satisfactorias.

Técnica de la Bisectriz: se basa en el principio de la isometría que establece que

dos triángulos son iguales si tienen dos ángulos iguales y un lado común. La

aplicación clínica de esta regla consiste en dirigir el rayo central de manera tal que

caiga perpendicularmente sobre la bisectriz que divide el ángulo formado por el eje

del diente y la superficie de la película. La anulación horizontal se consigue

dirigiendo el rayo central a trabes de los contactos interproximales y la angulación

vertical dependerá de la proyección que deseamos realizar:

Proyección Maxilar Superior Maxilar Inferior

Incisivos +40° -15°

Caninos +45° -20°

Premolares +30° -10°

Molares +20° -5°

La ubicación del paciente para ambas técnicas son idénticas, para radiografiar el

maxilar superior la cabeza se coloca de modo que el plano sagital medio sea

perpendicular al piso y la línea tragus-ala de la nariz sea paralelo al piso. Cuando se

esta radiografiando los dientes inferiores se ha de bascular ligeramente la cabeza

hacia atrás para compensar el cambio del plano de oclusión al abrir la boca.

Con respecto a la ubicación de la película en la boca del paciente, también es

idéntica para ambas técnicas; en general las películas se ubican de manera que todas

las áreas de interés puedan ser visualizadas y por lo general habrá múltiples vistas de

un área en particular. En odontología infantil cuando se emplea la técnica de la

21

bisectriz donde el paciente debe sostener la película en la zona a radiografiar con los

dedos, se prefiere por la poca habilidad manual que puede tener el niño utilizar el

snap-ray (caimán), para facilitar la ubicación y soporte en boca de la película en el

momento de la toma.

-radiografías Oclusales se emplean con frecuencia en niños, en lugar de las

proyecciones periapicales, debido al pequeño tamaño de la boca. Son útiles para

demostrar dientes anteriores impactados o colocados anormalmente, y para visualizar

la región del paladar hendido. También pueden demostrar la expansión bucal o

lingual del hueso. Estas radiografías pueden ser: totales o parciales, anteriores o

posteriores. Con radiografías oclusales o con radiografías N° 2 que son las que

frecuentemente son utilizadas para la toma de este tipo de radiografías en niños.

Para la toma de la radiografía oclusal del maxilar superior el plano oclusal del

paciente debe estar paralelo al piso y el plano sagital debe ser perpendicular al piso.

Se coloca una película periapical N° 2 en la boca del paciente de manera tal que el eje

mayor de la película vaya de izquierda a derecha y que el plano sagital medio bisecte

la película. Se instruye al paciente para que muerda suavemente la película para

sostenerla. El borde anterior de la película debe extenderse alrededor de 2mm. Por

delante del borde incisal de los incisivos centrales. El rayo central se dirige a los

ápices de los incisivos centrales y 1,25cm. Debajo de la punta de la nariz, por la línea

media. El ángulo vertical es de +60° y el horizontal es de 0°. Esta proyección incluye

la parte anterior del maxilar superior y su dentición, la porción anterior del suelo de

las fosas nasales y los dientes desde canino a canino.

Para la toma de la radiografía oclusal del maxilar inferior, el paciente se sienta

inclinando la cabeza hacia atrás, de forma que el plano de oclusión forme un ángulo

de 45° con el piso. Se coloca la película en boca y se instruye al paciente que ocluya

suavemente, el borde anterior de la película debe extenderse alrededor de 2mm. Por

delante del borde incisal de los incisivos centrales. Orientar el rayo central con una

angulación vertical de -30° a través de la punta del mentón hacia el centro de la

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película. Esta proyección incluye la porción anterior de la mandíbula, la dentición

desde canino a canino y el borde cortical inferior del maxilar inferior.

En odontología infantil se puede utilizar una sola radiografía de tamaño oclusal

para la toma tanto del maxilar superior como del maxilar inferior, quedando ambas

imágenes radiografiadas en la misma película oclusal. Esta técnica se realiza

doblando dicha película y realizando las tomas de los maxilares por separado con la

misma película y con las técnicas explicadas anteriormente.

Radiografías Coronales: muestran las coronas de los dientes posteriores

superiores e inferiores así como el hueso de la cresta adyacente, en una región.

Tienen utilidad para revelar las caries interproximales y evaluar la altura de la cresta

alveolar.

Para la toma de este tipo de radiografías se ubica la cabeza del paciente de modo

que el plano sagital medio sea perpendicular al piso y la línea tragus- ala de la nariz

sea paralela al piso. Colocar la placa entre la lengua y los dientes sujetada con una

aleta de mordida o el snap-ray (caimán), la película debe estar lo suficientemente

alejada de la superficie lingual de los dientes para evitar la interferencia con el

paladar al cerrar la boca, y paralela a su eje longitudinal. El borde anterior de la

película se debe extender hacia delante mas allá del área de contacto entre el canino y

el primer premolar de la arcada inferior. Sostener la placa en posición hasta que la

boca del paciente este totalmente cerrada. Ajustar la angulación horizontal del cono

para proyectar el rayo central en el centro de la película a través de las áreas de

contacto de los premolares. Con el fin de compensar la ligera inclinación de la

película contra la mucosa palatina, la angulación vertical debe oscilar alrededor de

+5°. Para identificar el punto de entrada del rayo central, retraer la mejilla y

comprobar que el rayo lega a la línea de oclusión en el punto de contacto entre los

premolares. Esta proyección debe cubrir la parte distal del canino y mostrar por igual

las coronas de los premolares superiores e inferiores (o molares primarios).

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Radiografías Extraorales: permiten estudiar la región orofacial mediante placas

localizadas fuera de la boca. Hacen posible e examen de áreas no cubiertas totalmente

por las placas intraorales como los maxilares, el cráneo y la ATM. Entre ellas

tenemos:

Radiografías Panorámicas: llamadas también radiografías de rotación, es una

técnica que proporcionan una vista amplia de los maxilares, los dientes, los senos

maxilares, las fosas nasales y la ATM. Con ellas se comprueban los dientes presentes,

el estado relativo de desarrollo, la presencia o ausencia de anomalías dentales y

muchas lesiones traumáticas y de otro tipo en el hueso. La imagen obtenida en este

tipo de radiografías es inferior a la obtenida con las placas intaorales, por lo que

resulta inadecuada para el diagnostico de caries, anomalías radiculares y alteraciones

periapicales. Se necesitan unidades panorámicas de rayos x (Panorex) para la toma de

este tipo de radiografías. La toma de la radiografía emplea un mecanismo por el cual

la película y la fuente de rayos x se mueven simultáneamente en direcciones opuestas

a la misma velocidad. El tiempo necesario para completar un examen radiográfico

panorámico es corto, en general de 3 a 4 min.; ello incluye el tiempo exigido para

colocar al paciente y el ciclo de exposición real (15 a 30 seg.) situación que puede no

ser posible para algunos niños muy pequeños; por lo que se recomienda la toma de

esta radiografía a partir de los 5 años de edad. Este tipo de radiografía nos

proporciona una visión completa de todas las estructuras que conforman la cara del

paciente, la cual al ser estudiadas debe ser simétricos ambos lados, de no ser así

debemos estudiar detalladamente la misma para encontrar alguna alteración que se

pueda estar presentando.

Radiografía Cefálica Lateral: esta proyección se utiliza para revisar el cráneo y

los huesos faciales en busca de datos de traumatismo, enfermedad o anomalías del

desarrollo. Revela los tejidos blandos nasofaringeos, los senos paranasales y el

paladar duro. Se usan para evaluar el crecimiento facial mediante la cefalometria.

Revela el perfil de los tejidos blandos faciales. Para la toma de esta radiografía la

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película se coloca verticalmente en un dispositivo postacasete. La cabeza del paciente

debe situarse con el lado izquierdo de la cara cerda del casete y el plano sagital medio

paralelo al plano de la película. El rayo central se dirige hacia el conducto auditivo

externo, perpendicular al plano de la película y el plano sagital medio. La distancia

entre la fuente de rayos x y el plano sagital medio es de 152,4 cm.

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CAPITULO III

BIOMECÁNICA DEL MOVIMIENTO DENTAL

La Biomecánica es una de las ciencias básicas de la Ortodoncia, mediante la

cual se da una explica¬ción física y mecánica a los movimientos que se realizan sobre

las estructuras de los seres vivos. Comprende cuatro áreas esenciales:

1. El estudio de los sistemas de fuerzas que permiten el control del movimiento

dentario.

2. El análisis de los sistemas de fuerzas producidos por aparatos ortodóncicos.

3. El comportamiento de los materiales utilizados en los aparatos ortodóncicos,

de manera especial aquella que son capaces de almacenar y liberar fuerzas, pero

también aquellos materiales que las reciben, las distribuyen y las modifican.

4. La correlación entre los sistemas de fuerzas y los cambios biológicos que se

producen en el periodonto y demás estructuras dentarias.

En el control del movimiento dentario tenemos tres paradigmas:

• Obtener el movimiento del diente o grupo de dientes seleccionados, sin que

sean afectados los dientes vecinos.

• Obtener el movimiento deseado en el sentido, dirección y distancia requeridos.

• Obtener una reacción óptima de los tejidos que circundan al diente durante el

movimiento, produciendo un mínimo de molestias y efectos adversos al paciente.

Definiciones básicas para comprender los movimientos en Ortodoncia

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Mecánica: Rama de la ingeniería que describe el efecto de las fuerzas simples o

de los sistemas de fuerzas aplicados a los cuerpos, ya sea que estén estáticos o en

movimiento.

Biomecánica: Es la reacción que se presenta en la aplicación de fuerzas a los

sistemas vivos.

Fuerza: Es la acción de un cuerpo sobre otro, también definida como todo

aquello que cambia o tiende a cambiar la posición de reposo de un cuerpo o su

movimiento uniforme en una línea recta. Los recursos utilizados para producir

movimientos dentarios incluyen elementos activos y pasivos.

Los primeros son: alambres, resortes en espiral, elásticos, su papel es producir y

mantener una fuerza apical.

Y los segundos son: bandas, tubos, brackets, que son los medios de fijación de

los elementos activos.

Fuerza simple: Es la aplicación de una fuerza de contacto sobre un diente el cual

se inclinara según la dirección de la fuerza.

Cupla o par de fuerzas: Para obtener un movimiento de rotación puro es

necesario aplicar sobre el cuerpo dos fuerzas paralelas de la misma magnitud pero

con direcciones opuestas.

TIPOS DE MOVIMIENTO DENTARIO

Los dientes pueden moverse en las tres direcciones del espacio, pero

básicamente hay dos formas puras de movimiento: rotación pura y traslación y

también una combinación de ambos, denominado puros.

1. MOVIMIENTO DE ROTACIÓN PURA

Es un movimiento complejo, en el cual el centro de rotación es el centro de

resistencia en el eje vertical.

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Para lograrlo es necesario aplicar un “par de fuerzas” apropiadamente

colocadas así que el diente gira alrededor de un punto.

Si la forma de la raíz fuera perfectamente redondeada siempre habrá la misma

distancia del centro de rotación a cualquier punto de ella y el diente girará dentro de

su alvéolo sin movimientos lateral o posteroanterior. Pero, como las raíces

generalmente son ovaladas, se crean dos sitios de presión y de tensión, con las

correspondientes resorciones y aposiciones.

Figura tomada de Nanda, Ravindra 1998.

2. MOVIMIENTO DE TRASLACIÓN PURA

Se considera como “movimiento en masa o cuerpo” cuando el diente se desplaza

en su totalidad de manera uniforme, y se produce si se aplica una fuerza simple que

pase por el centro de resistencia. Todos los puntos del diente se desplazan a igual

distancia y en la misma dirección.

Es uno de los movimientos más deseados en ortodoncia pero también el más

difícil de lograr, es necesario aplicar una fuerza simple en su centro de resistencia

ubicado en la raíz, lo cual es anatómicamente imposible, de manera que,

forzosamente hay que colocar los dispositivos en la corona clínica, parte visible del

diente y en ese caso se produce una complicación, ya que la aplicación de la fuerza

traerá también un movimiento de inclinación y/o de rotación que en algunos casos no

es deseable, entonces está claro que debemos utilizar otro tipo de fuerzas compuestas

para lograr los movimientos deseados.

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Es difícil de conseguir porque se requiere movimiento tanto de la corona como

de la raíz en la misma dirección de la fuerza sin que cambie su inclinación axial. En

estos casos, el centro de rotación se sitúa en el infinito y se aplicara una fuerza en el

centro de resistencia, la corona de diente y su raíz se moverían en la misma dirección

y en igual proporción.

En la práctica, el movimiento en masa o traslación pura, es difícil de lograr, ya

que el centro de resistencia es clínicamente inaccesible, por tanto, no se puede

conseguir aplicando una fuerza simple, sino que debe usarse un sistema de fuerzas

(par de fuerzas).

Representa la traslación del diente en el plano horizontal, es decir, la corona y la

raíz se mueven en una misma dirección y en la misma proporción y clínicamente se

obtiene aplicando simultáneamente un par de fuerzas y una fuerza de inclinación de la

corona todo el aspecto distal de su raíz es movida cerca de la pared alveolar

comprimiendo el ligamento en toda el área produciendo resorción ósea.

Figura tomada de Nanda, Ravindra 1998.

3. MOVIMIENTOS DE INCLINACIÓN

Los movimientos de inclinación son también en el plano horizontal, es más

común y fácil de lograr. La fuerza requerida para realizar este movimiento

generalmente es menor que la necesaria para cualquier otro.

En este caso el diente gira alrededor de un centro de rotación que se ubica apical

o muy cerca a su centro de resistencia. Se produce cuando se aplica una fuerza simple

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en su corona que hace que ella se mueva en la dirección de la fuerza y la raíz en

sentido contrario. Puede ocurrir en cualquier plano y se establecen áreas

contralaterales u opuestas de presión y tensión a lo largo de la raíz con las

consiguientes resorciones y aposiciones óseas respectivamente.

Figura tomada de Nanda, Ravindra 1998.

HÁBITOS BUCALES QUE INCIDEN EN LA BIOMECANICA

. Los hábitos bucales incorrectos, deletéreos o deformantes son una de las más

frecuentes. Debido a la cantidad de niños que acuden a consulta con maloclusiones,

generadas en su mayoría por los hábitos bucales deformantes, se vuelve necesario el

conocer los factores de riesgo para así reducirlos al máximo y evitar sus

consecuencias. Este conocimiento puede ser muy útil para identificar los grupos de

bajo y alto riesgo, así como para la prevención secundaria, cuando se cuenta con los

medios de detección precoz y tratamiento.

Los hábitos bucales deformantes se definen como la costumbre que se

adquiere de un acto por su repetición frecuente. No son funcionales ni necesarios y

hacen que actúen fuerzas no naturales sobre los dientes que pueden causar

alteraciones dentomaxilofaciales. Aparecen entre 56% y 75% de los niños y

producen alteraciones del balance neuromuscular, discrepancia hueso diente,

mordida cruzada posterior, anterior, mordida abierta anterior y pueden provocar

desviaciones de la mandíbula.

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Clasificación

Según la forma

Hábitos beneficiosos o funcionales: Son aquellos que al realizarse

correctamente, estimulan el desarrollo normal, por ejemplo: la succión, la

masticación, la respiración y la deglución normal.

Hábitos perjudiciales o nocivos: Resultan ser los resultantes de la perversión

de los anteriores, o los que se adquieren por la práctica repetida de un acto que no es

funcional ni necesario.

Según el momento

Hábitos clínicamente no significativos: Se presentan en edades y momentos

que por no producir alteraciones y no requerir tratamiento, no se traducen en

problemas clínicos.

Hábitos clínicamente significativos; se presentan en edades y en un grado de

severidad tal, que reclaman de su atención y tratamiento, por cuanto generan

anomalías bucales ocasionalmente severas.

Según la frecuencia e intensidad

Hábitos no compulsivos: son los que se presentan en el niño ocasionalmente y

se puede decir que no ocasionan distorsiones de importancia.

Hábitos compulsivos: es cuando el niño ha hecho una fijación morbosa con el

mismo, al extremo que acude a su práctica, cuando se ve en alguna situación de

amenaza o inseguridad.

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BIBLIOGRAFÍA

Anton Paster Friedrich: "Radiología Odontológica". Segunda Edición. 1991.

Colectivo de autores. Temas de Ortodoncia. Estomatología Infantil. 1ra. parte. La Habana; 1982. pp. 141-55.

Goaz P.- White S.: "Radiologia Oral. Principios e Interpretación". Tercera Edición. 1999.

Gregoret J. Ortodoncia y Cirugía Ortognática. Diagnóstico y Planificación. Madrid: ESPAXS; 1997. pp. 17-21.

Mayoral J, Mayoral G. Ortodoncia. Principios fundamentales y prácticos. 6 ed. Barcelona: Labor; 1990. pp. 175-95.

Moyers RE. Manual de Ortodoncia. 4 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1992. p. 161.

Proffit WR, Fields HW. Ortodoncia contemporánea teoría y práctica. 3 ed. Madrid: Ediciones Harcourt; 2001. pp. 2-20.

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ANEXO

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