monografia - Hidrocefalia
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ÍNDICE
Hoja de aprobación…………………………………………………………………….…II
Dedicatoria……………………………………………………………………………….III
Agradecimientos………………………………………………………………………….IV
Prologo………………………………………………………………………………….…V
Índice……………………………………………………………………………………VII
CAPITULO I………………………………………………………………………………8
Introducción………………………………………………………………………………..9
La hidrocefalia……………………………………………………………………………15
Tratamiento médico transoperatorio…………………………………………………...25
Tratamiento médico……………………………………………………………………...27
Tratamiento quirúrgico………………………………………………………………….28
Ruta crítica ante paciente con hidrocefalia hipertensiva………………………………29
Reintegrar la dinámica del lcr…………………………………………………………...30
Derivación hacia otras cavidades Extra craneales o al exterior………………………31
Indicaciones de la neuroendoscopía en la hidrocefalia………………………………...31
Derivación ventrículo-cuadrigeminal…………………………………………………...31
Descripción de las técnicas quirúrgicas para la hidrocefalia………………………….33
Pacientes con cudro clínicos similares…………………………………………………..43
Indicadores estructurales introducción…………………………………………………44
CAPITULO II…………………………………………………………………………….45
Propuestas………………………………………………………………………………...46
I
Síntomas de la hidrocefalia………………………………………………………………46
Los síntomas de la hidrocefalia continuada pueden ser……………………………….46
Es importante que todos los pacientes que padecen hidrocefalia y su familia estén
informados de lo siguiente:………………………………………………………………48
Metodología……………………………………………………………………………….48
Técnica y procedimiento…………………………………………………………………49
Conclusiones y recomendaciones………………………………………………………..50
Bibliografía………………………………………………………………………………..51
ANEXOS...………………………………………………………………………………..54
Glosario de términos……………………………………………………………………..55
Tablas de valores…………………………………………………………………………57
Fotos reales………………………………………………………………………………..61
Plan monográfico…………………………………………………………………………68
Aprobación del asesor……………………………………………………………………78
II
CAPITULO 1
LA HIDROCEFALIA
8
1.-INTRODUCCIÓN
El líquido cefalorraquídeo (LCR) forma parte del contenido intracraneal y tiene
funciones mecánicas y biológicas que lo hacen indispensable para el buen funcionamiento
del sistema nervioso central (SNC). En la hidrocefalia el aumento del LCR va más allá de
los límites fisiológicamente permisibles, dentro del sistema ventricular y/o del espacio
subaracnoideo, debido a una alteración de su dinámica natural. Esta situación conduce a un
grave y progresivo deterioro neurológico del paciente que requiere de asistencia médica
obligatoria. Su prevalencia en la población se estima entre 1 y 1,5 %.
Por las pocas posibilidades que brinda el tratamiento no quirúrgico y la gravedad de su
cuadro clínico, la hidrocefalia es una entidad de manejo casi exclusivo por parte de los
neurocirujanos.
Aunque es mucho más frecuente en niños, en el adulto también constituye una
patología vista con cierta frecuencia en nuestra práctica diaria. Los logros en laprofilaxis,
el diagnóstico y el tratamiento; han hecho que disminuya de forma sustancial la incidencia
en estos pacientes cuando se hacen adultos. Los adelantos científico-técnicos de las 3
últimas décadas han permitido una disminución de su morbi-mortalidad como
consecuencia de:
•Diagnóstico prenatal precoz mediante el ultrasonido, estudios del líquido amniótico,
consejo genético, etc.
•Desarrollo de estudios imagenológicos menos agresivos, con posibilidades
diagnósticas más rápidas y completas de la enfermedad.
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•Fabricación de sistemas valvulares más variados y eficaces, y con menor cantidad de
complicaciones para el paciente.
•Implementación de técnicas neuroendoscópicas que permiten un mejor tratamiento de
algunos tipos de hidrocefalia y sus causas.
En nuestro hospital históricamente se atienden anualmente un aproximado de 50
pacientes que requieren tratamiento directo a la hidrocefalia mediante sistemas derivativos
o neuroendoscopía. Un tratamiento quirúrgico demorado en tiempo y forma puede, salvo
raras excepciones, puede dar al traste con la vida del paciente o, cuando menos, provocar
graves daños en su calidad de vida.
Desde el punto de vista económico cabe argumentar que cada set de derivación
ventrículo-peritoneal cuesta $250.00 Usd. Los endoscopios con su instrumental (sin contar
la fuente de luz, cámara y monitor) cuestan aproximadamente 15000 Usd. Si partimos del
hecho de que más de 80 % de los pacientes adultos pueden ser intervenidos por esta técnica
mínimamente invasiva, estaríamos ahorrando la inversión por compra de las válvulas y
recuperando en poco tiempo la inversión hecha en los neuroendoscopios
1.1.- ANTECEDENTES
Se cree que el término hidrocefalia es de origen griego, pero las primeras referencias
proceden del código de Hammurabi y del papiro de Ebers. Probablemente Hipócrates
realizo la primera punción ventricular aunque en realidad pudo haber sido subdural.
10
Galeno y Vesalius realizaron las primeras descripciones anatómicas de los ventrículos
cerebrales y de la circulación del líquido cefalorraquídeo. Durante la edad media el
tratamiento de la hidrocefalia era muy precario y con malos resultados, en el siglo XIX se
usaron injertos venosos, tubos de cristal o plata para derivar el liquido de los ventrículos
cerebrales a otras cavidades del cuerpo. En las primeras décadas del siglo XX se utilizaron
por primera vez los tubos de plástico y en el año de 1955 se introdujo el silastic, que
aunado a los progresos médicos en imagen, ingeniería biomédica y fisiología cerebral,
iniciaría la era moderna en el tratamiento de la hidrocefalia.
1.2.- ANATOMÍA
Anatomía es una palabra de origen griego, “ana”= repetir y “tomos” = cortar. Con esta
denominación se aludía a la repetición del corte con fines de estudio que se hacía sobre los
cadáveres, ya que la disección es la base de los estudios anatómicos. Es la ciencia cuyo
objeto de estudio es la conformación interna de los seres vivientes, con la finalidad de
explicar su estructura, formas y posibilidades funcionales de sus órganos, aparatos y
sistemas.
11
Los organismos vivos son estudiados por la anatomía en su aspecto estático, y por la
fisiología en su aspecto dinámico, o sea de los órganos aparatos y sistemas en cuanto a su
función. Son dos aspectos que si bien están diferenciados en su estudio, están
profundamente vinculados.
Las distintas ramas de la anatomía estudian los distintos conjuntos de órganos de modo
aislado. La osteología se ocupa del estudio de los huesos, la miología de los músculos, la
esplacnología, de las vísceras, la neurología, del sistema nervioso, y la estesiología de los
órganos de los sentidos. La anatomía puede tener por objeto a las plantas o a los animales,
y dentro de esta última, se halla la anatomía humana. La anatomía comparada coteja la
estructura orgánica de las diferentes especies.
1.- Osteología
2.- Miología
3.- Esplacnología
4.- Neurología
5.- Estesiología
Los orígenes de los estudios anatómicos pueden llevarnos a los tiempos prehistóricos.
Los egipcios también fueron muy estudiosos de la anatomía sobre todo para perfeccionar
sus técnicas de momificación, aunque su estudio científico puede ubicarse en Grecia con
los estudios de Hipócrates, en el siglo V a. C, que ha trascendido en la historia como el
12
padre de la medicina. El Renacimiento, luego del oscurantismo religioso que caracterizó la
Edad Media hizo resurgir los estudios de anatomía.
El estudio de las lesiones de las células, tejidos u órganos, y sus consecuencias
orgánicas, es el objeto de estudio de la anatomía patológica.
1.3.- LA NEUROLOGÍA
La neurología (neuro: nervios, logia: estudio o tratamiento; estudio o tratamiento de
los nervios.) es la especialidad médica que trata los trastornos del sistema nervioso.
Específicamente se ocupa de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de
todas las enfermedades que involucran al sistema nervioso central, el sistema nervioso
periférico y el sistema nervioso autónomo, incluyendo sus envolturas (hueso), vasos
sanguíneos y tejidos como los músculos.
1.4.- EL SISTEMA NERVIOSO
El Sistema Nervioso, el más completo y desconocido de todos los que conforman el
cuerpo humano, asegura junto con el Sistema Endocrino, las funciones de control del
organismo.
Capaz de recibir e integrar innumerables datos procedentes de los distintos órganos
sensoriales para lograr una respuesta del cuerpo, el Sistema Nervioso se encarga por lo
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general de controlar las actividades rápidas. Además, el Sistema Nervioso es el
responsable de las funciones intelectivas, como la memoria, las emociones o las voliciones.
Su constitución anatómica es muy compleja, y las células que lo componen, a
diferencia de las del resto del organismo, carecen de capacidad regenerativa.
1.5.- EL CEREBRO
El cerebro (del latín cerebrum) es un órgano del sistema nervioso rico en neuronas con
funciones especializadas, localizado en el encéfalo de los animales vertebrados y la
mayoría de los invertebrados. En el resto, se denomina al principal órgano ganglio o
conjunto de ganglios.
1.6.- ENFERMEDADES DEL CEREBRO
1.6.1.- MENINGITIS
La meningitis es una enfermedad , caracterizada por la inflamación de las meninges o
membranas que envuelven el encéfalo y la medula espinal.
1.6.2.- ANENCEFALIA
Es una malformación congénita en la que falta el encéfalo o tiene un desarrollo
rudimentario.
14
1.6.3.- HIDROCEFALIA
Cuando por algún motivo el volumen de LCR aumenta dentro de la cabeza y el
cerebro, se produce aumento del tamaño de los ventrículos, lo que es conocido como
hidrocefalia. Esto produce un aumento de presión dentro de la cabeza, con sufrimiento para
el cerebro.
1.6.4.- ENFERMEDAD DE PARKINSON
La enfermedad de Parkinson es un trastorno que afecta las células nerviosas, o
neuronas, en una parte del cerebro que controla los movimientos musculares.
2.- LA HIDROCEFALIA
2.1.- INTRODUCCIÓN
El líquido cefalorraquídeo (LCR) forma parte del contenido intracraneal y tiene
funciones mecánicas y biológicas que lo hacen indispensable para el buen funcionamiento
del sistema nervioso central (SNC). En la hidrocefalia el aumento del LCR va más allá de
los límites fisiológicamente permisibles, dentro del sistema ventricular y/o del espacio
subaracnoideo, debido a una alteración de su dinámica natural. Esta situación conduce a un
grave y progresivo deterioro neurológico del paciente que requiere de asistencia médica
obligatoria. Su prevalencia en la población se estima entre 1 y 1,5 %.
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Por las pocas posibilidades que brinda el tratamiento no quirúrgico y la gravedad de su
cuadro clínico, la hidrocefalia es una entidad de manejo casi exclusivo por parte de los
neurocirujanos.
Aunque es mucho más frecuente en niños, en el adulto también constituye una
patología vista con cierta frecuencia en nuestra práctica diaria. Los logros en laprofilaxis,
el diagnóstico y el tratamiento; han hecho que disminuya de forma sustancial la incidencia
en estos pacientes cuando se hacen adultos. Los adelantos científico-técnicos de las 3
últimas décadas han permitido una disminución de su morbi-mortalidad como
consecuencia de:
•Diagnóstico prenatal precoz mediante el ultrasonido, estudios del líquido amniótico,
consejo genético, etc.
•Desarrollo de estudios imagenológicos menos agresivos, con posibilidades
diagnósticas más rápidas y completas de la enfermedad.
•Fabricación de sistemas valvulares más variados y eficaces, y con menor cantidad de
complicaciones para el paciente.
•Implementación de técnicas neuroendoscópicas que permiten un mejor tratamiento de
algunos tipos de hidrocefalia y sus causas.
En nuestro hospital históricamente se atienden anualmente un aproximado de 50
pacientes que requieren tratamiento directo a la hidrocefalia mediante sistemas derivativos
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o neuroendoscopía. Un tratamiento quirúrgico demorado en tiempo y forma puede, salvo
raras excepciones, puede dar al traste con la vida del paciente o, cuando menos, provocar
graves daños en su calidad de vida.
Desde el punto de vista económico cabe argumentar que cada set de derivación
ventrículo-peritoneal cuesta $250.00 Usd. Los endoscopios con su instrumental (sin contar
la fuente de luz, cámara y monitor) cuestan aproximadamente 15000 Usd. Si partimos del
hecho de que más de 80 % de los pacientes adultos pueden ser intervenidos por esta técnica
mínimamente invasiva, estaríamos ahorrando la inversión por compra de las válvulas y
recuperando en poco tiempo la inversión hecha en los neuroendoscopios
2.2.- OBJETIVOS
- Determinar la etiología de la hidrocefalia y la posibilidad de brindar tratamiento
directo sobre ella.
- Controlar la hidrocefalia con la derivación endoscópica en pacientes con hidrocefalia
no comunicante.
- Colocar o revisar, en los casos que esté indicado, un catéter de derivación ventrículo-
peritoneal, ventrículo-atrial, lumbo-peritoneal o al exterior según corresponda.
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2.3.-DIAGNÓSTICO
A menudo el cuadro clínico de estos pacientes se ve acompañado por síntomas propios
de la enfermedad que la provoca, por ejemplo, tumores, traumatismos, meningoencefalitis
y otras. Aquí centraremos la atención en los síntomas y signos relacionados con la
hidrocefalia. Para ello dividiremos los cuadros clínicos según la evolución de la
enfermedad.
- Hidrocefalia aguda: su comienzo es agudo y la evolución es rápida (en horas o días)
hacia la muerte o hacia grave discapacidad si no se deriva en los primeros minutos.
Mientras, hay degradación del nivel de conciencia con respuestas anormales a los
estímulos verbales o dolorosos. Se caracteriza por cefalea creciente, vómitos (pero no hay
papiledema), desorientación, confusión, convulsiones.
- Hidrocefalia subaguda: cuadro que evoluciona en días o semanas. Cefalea,
especialmente nocturna y al amanecer, mareos, vómitos (puede constatarse papiledema),
sensación de compresión intra craneal, toma del VI par en ocasiones y estar presente el
síndrome de Parinaud ó hemianopsia bitemporal. Esta evolución, aunque soporta esperar
un poco más que el agudo, puede descompensarse y terminar agudizándose.
- Hidrocefalia crónica: se caracteriza por la tríada de Hakim (apraxia a la marcha,
incontinencia esfinteriana, demencia); puede haber convulsiones y el cuadro de cefaleas es
raro. No es común que llegue a agudizarse. Evoluciona durante semanas o meses. Después
de instalada la demencia es difícil que recupere su estadio inicial.
2.4.-ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
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2.4.1.-TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA
NUCLEAR
El desarrollo de las técnicas imagenológicas ha sido muy importante para lograr un
diagnóstico más preciso, más rápido y menos agresivo para el paciente en las
enfermedades craneoencefálicas. En el caso de la hidrocefalia no sólo sirve para hacer el
diagnóstico de ella y si está activa o no, sino también para ayudar a determinar su etiología.
La TAC y la RMN son los estudios imagenológicos de elección en la actualidad para llegar
al diagnóstico de la hidrocefalia. Los signos que pueden aparecer en el TAC y la RMN
son:
- Dilatación ventricular: se observa aumento del tamaño ventricular. Hay varios
índices que permiten cuantificar el tamaño de los ventrículos y con esto determinar si está
dentro de los límites normales o no:
- Relación entre tamaño de los cuernos frontales y diámetro interno del cráneo: si la
distancia entre las paredes externas de los cuernos frontales se encuentra por encima de 50
% de la distancia entre las 2 tablas internas del cráneo (al mismo nivel en el que se
midieron los ventrículos), entonces hay hidrocefalia. Si está entre 40 y 50 % es dudoso; si
es menor de 40 % se considera normal.
- Índice de Evans: es la relación entre el tamaño de los cuernos frontales y el diámetro
biparietal máximo (tomados los 2 en el mismo corte de la TAC o RMN). Cuando este
índice es mayor de 30 % se consideran dilatados los ventrículos por encima de lo normal.
19
- Aumento del tamaño de los cuernos temporales: habitualmente no se ven o se ven
muy poco. Si ambos sobrepasan los 2 mm de tamaño se considera que hay hidrocefalia.
- Dilatación y aumento de la altura de los ventrículos laterales: hay descenso del
trígono con adelgazamiento del cuerpo calloso. Esto es la consecuencia de la presión de
arriba-abajo en el primer caso, y de abajoarriba en el segundo caso.
- Redondeamiento y dilatación del III ventrículo: normalmente tiene una morfología
ligeramente alargado. En la hidrocefalia hay ensanchamiento de los recesos anterior
(quiasmático e infundibular) y posterior (suprapineal) tomando una forma esférica y su
diámetro es mayor que los límites normales de 10 mm. Hay disminución de la distancia
mamilo-pontina por debajo de 10 mm por descenso del suelo del 3er ventrículo.
- Edema periventricular: se define como la zona de hipodensidad, observable en la
sustancia blanca periventricular, especialmente en la punta de los cuernos frontales y
occipitales, debida a que la presión que ejerce el líquido desde el interior de los ventrículos
hacia sus paredes hace que se filtre a través del epéndimo hacia la sustancia blanca
periventricular. Es un índice de actividad y por tanto que la hidrocefalia está patente y es
capaz de determinar el edema intersticial.
- Disminución o desaparición de los espacios subaracnoideos corticales: existe
desproporción entre la dilatación ventricular y el tamañode los surcos corticales (en los
que hay más dilatación con relación al tamaño de los ventrículos). En las personas jóvenes
es más difícil observarlo porque el espacio subaracnoideo visible (surcos cerebrales y el
espacio interhemisférico) puede no verse, aun en condiciones de normalidad. Pero la
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atrofia cortical, propia de los cambios degenerativos que aparecen con el envejecimiento,
puede disminuir o desaparecer en las imágenes de TAC o RMN, cuando hay una presión
desde el interior de los ventrículos como el provocado por la hidrocefalia. El aplanamiento
de las circunvoluciones que se puede observar en las necropsias o durante las
intervenciones quirúrgicas de los pacientes se manifiesta imagenológicamente de esta
forma.
- Redondeamiento de los cuernos frontales: normalmente los cuernos frontales de los
ventrículos laterales deben verse de forma algo alargada. Cuando hay hidrocefalia activa
no sólo aumenta el tamaño de los ventrículos, sino que también modifican su forma
tomando aspecto más redondeado.
- Aumento de la diferenciación entre la sustancias gris y la blanca: en algunas
enfermedades neurológicas, como el Alzheimer, se hace difícil la diferenciación entre
sustancia gris y blanca. En la hidrocefalia, por el contrario, puede ser mucho más fácil.
- Radiografías de cráneo: no tienen mucha utilidad en los pacientes adultos porque no
hay aumento de tamaño del cráneo, ni diastasis de las suturas como en los niños. La
posibilidad de aumento de las impresiones digitiformes es remota, aunque no puede
descartarse. La hidrocefalia hipertensa de largo tiempo de evolución puede erosionar el
dorso selar y hasta desaparecerlo.
2.4.2.-ESTUDIOS DINÁMICOS DEL LCR
Estos estudios sólo se hacen cuando hay dudas entre una hidrocefalia crónica y una ex
vacua:
21
- Monitorización de la PIC: la medición de la PIC generalmente debe hacerse de forma
continua durante 24 horas. Incluso hay autores que sugieren prolongar la monitorización
hasta 72 horas. Cuando se hace el estudio no sólo se busca obtener el valor medio y
máximo de la presión en intervalos de tiempo de 24 horas. También se analizan las
siguientes variables:
- Amplitud del trazado obtenido.
- Regularidad en el registro.
- Grado de compensación después de maniobras como la de Valsalva,
- Aparición y evaluación de las ondas patológicas (Ondas plateau u onda A, onda B y
ondas C).
- Una ventaja de este estudio está en que se pueden recoger los pequeños aumentos de
la PIC a diferentes horas del día.
En los pacientes que tienen enfermedades neurológicas con aumento del tamaño de los
ventrículos por la propia atrofia cortical no deben presentar aumentos de la PIC sobre los
12 mm de Hg en ningún momento del día.
2.5.- TEST DE INFUSIÓN CONTINUA DE KATZMAN Y HUSSEY.
Se practica con el fin de probar que hay alguna alteración del mecanismo de
reabsorción del LCR. Es muy utilizado en algunos centros para el diagnóstico de la
hidrocefalia crónica del adulto y se fundamenta en el siguiente hecho: cuando instilamos
22
solución salina de forma constante en el canal lumbar de una persona normal, se eleva la
PIC paulatinamente hasta aumentar también la reabsorción. Pasado un tiempo la capacidad
reabsortiva aumenta mucho y llega a establecerse una meseta que no debe sobrepasar los
300 mm de H2O en 20 minutos. Pero si hay algún defecto severo de absorción, la
elevación de la PIC durante la infusión continua de solución salina puede llegar hasta 500
mm de H2O en pocos minutos. Si hay bloqueo no tan severo, la meseta llega a alcanzarse
lentamente después de los 300 mm de H2O. Por otra parte, la aparición de algunas ondas
patológicas acaban por confirmar si realmente existe algún indicio de bloqueo.
Se hace PL o se aprovecha catéter ventricular para instilar 1,6 mL/min de solución
salina mediante bomba de infusión continua. Se realiza medición de la PIC también de
forma continua, tanto en el cráneo como a través de la misma punción. La relación entre el
ritmo de infusión y el incremento de la PIC hasta llegar a la fase de meseta que es la
expresión de la capacidad de reabsorción.
2.5.1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN ESTE PROTOCOLO
- Todos los pacientes con diagnóstico presuntivo o demostrado de hidrocefalia activa
mayores de 15 años.
2.5.2.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Negativa del paciente o familiares.
- Expectativa de vida menor de 2 meses según su patología de base; por ejemplo,
paciente en estadio terminal.
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- Hidrocefalia monoventricular por tumor maligno, grado 3-4, no resecable mediante
tratamiento quirúrgico que provoca desplazamiento de más de 1 cm de estructuras de línea
media.
- Pacientes menores de 15 años.
- Hidrocefalia ex vacuo o detenida.
2.6.-CRITERIOS PARA HACER EL DIAGNÓSTICO DE HIDROCEFALIA
ACTIVA
Se llega a diagnóstico por parámetros clínicos e imagenológicos que pueden ser:
- Hidrocefalia aguda y subaguda: se realiza en pacientes con un cuadro de hipertensión
endocraneana, dilatación de los ventrículos en la TAC o RMN, y signos de actividad de la
hidrocefalia.
- Hidrocefalia crónica del adulto: el diagnóstico se hace en pacientes (generalmente
ancianos) con la sintomatología más o menos completa de la tríada de Hakim, aumento del
tamaño de los ventrículos con cierto grado de actividad en los estudios imagenológicos y
cambios muy ligeros en la presión del LCR durante la monitorización de la PIC. En
ocasiones se hace muy difícil el diagnóstico de esta enfermedad por la similitud que existe
con otras enfermedades neurológicas que no mejoran con la colocación de válvulas.
Hecho el diagnóstico positivo de hidrocefalia, si se descarta la posibilidad de
tratamiento directo de la lesión que la origina y se determina que debe aplicarse
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tratamiento quirúrgico, es necesario realizar los siguientes exámenes complementarios
previos a la cirugía:
- Hemograma completo
- Glicemia
- Creatinina
- Serología
- Grupo y factor
- Rx de tórax
- ECG (si paciente mayor de 40 años de edad).
3.-TRATAMIENTO MÉDICO TRANSOPERATORIO
3.1.- PROFILAXIS ANTIMICROBIANA:
- Cefazolina (bbs de 500 mg): 1 bbo i.v 30-60 minutos antes de la cirugía y repetir c/8
horas hasta 24 horas después. En su defecto:
- Ceftriaxona (Bb. De 500 mg o 1 g): 1 g EV en bolo o infusión 30 a 60minutos antes
de la cirugía y repetir igual dosis a las 24 h.
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3.2..- EN EL POSTOPERATORIO
- TC de cráneo el primer día del post-operatorio.
- Antiepilépticos: difenilhidantoina sódica (Bb de 250 mg): 125 mg EV cada8 horas
las primeras 24 horas y luego 100 mg cada 8 horas durante un año.
- Deshidratantes cerebrales según valoración del cirujano: manitol 20 %, adosis de
0,25-1 g/kg peso, o furosemida:1-2 mg/kg peso
- Antiinflamatorios esteroideos (sólo si su patología de base lo requiere).
- Analgésicos
- Profilaxis de trombosis venosa profunda: fraxiheparina sódica (jeringa de0.3 mL):
dosis 0.3 mL por vía subcutánea, por día, mientras el paciente esteencamado; en su defecto
heparina sódica: 1 mL (50 mg) por vía subcutáneacada 12 horas.
3.3.- TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA
Hasta el momento el tratamiento realmente efectivo para la hidrocefalia es la
derivación quirúrgica del LCR. No obstante el grado de hipertensión que provoca puede
obligarnos a implementar un tratamiento médico con el fin de retardar los efectos
contraproducentes de la hidrocefalia mientras se precisa el diagnóstico y se impone
tratamiento quirúrgico.
Hay pacientes en los que puede presentarse hidrocefalia como consecuencia de una
enfermedad de curso temporal. En estos casos la hidrocefalia también puede tener un curso
temporal durante días, por ejemplo, paciente con infarto cerebeloso que ocluye
parcialmente el IV ventrículo e hidrocefalia). En este caso el infarto cerebeloso provocará,
26
durante la fase de edema, una hidrocefalia que pudiera tratarse clínicamente mientras no
deteriore el nivel de la conciencia del paciente. Al desaparecer el edema cerebeloso el IV
ventrículo debe regresar a su estado normal y desaparecer la hidrocefalia. Este proceso
puede durar varios días en el que se le puede imponer tratamiento clínico sin llegar a
realizar tratamiento quirúrgico.
4.-TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico de un paciente con hidrocefalia a alta tensión debe ir
encaminado a:
- Disminuir la presión intracraneal o la producción de LCR (acetazolamida,manitol,
furosemida, corticosteroides).
- Evitar las convulsiones (tratamiento antiepiléptico). Las crisis convulsivas no sólo
pueden ser consecuencias de la hipertensión endocraneana por la hidrocefalia, sino que
pueden descompensarla. Durante las crisis convulsivas ocurre un aumento brusco de la
presión intracraneal que se sobreañade a la que ya tiene el paciente con hidrocefalia.
- Tratamiento sintomático (contra la cefalea, náuseas y vómitos).
- Evitar la administración de hipnóticos ya que puede confundirnos al hacer
evaluaciones del nivel de conciencia y por consiguiente, puede influir negativamente en la
decisión a tomar.
- Evitar factores externos que puedan aumentar la presión intracraneal (administrar
laxantes si fuera necesario, evitar los enemas evacuantes, evitar la tos y aspiraciones
orotraqueales innecesarias).
27
- Colocar al paciente en posición fowler a 30º, posición en la que hay menor presión
intracraneal.
- Vigilancia estrecha de los signos vitales y estado de la conciencia. Como durante la
noche aumenta la presión intracraneal hay más posibilidad de empeoramiento del cuadro
neurológico. Por otra parte, si no se despierta al paciente pueden pasar varias horas en las
que se pudo deteriorar el nivel de conciencia sin ser advertido.
- Contraindicado hacer punción lumbar en pacientes con cuadros de hipertensión
endocraneana por hidrocefalia. La posibilidad de enclavamiento amigdalino está presente.
5.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico debe tener como fin eliminar el exceso de LCR que en la
hidrocefalia llega a afectar al parénquima cerebral. Por tanto debe ir encaminado a:
- Reintegrar la dinámica del LCR
- Derivarlo hacia otras cavidades extracraneales o al exterior.
En el primer caso es necesario tener en cuenta la etiología, localización de la lesión y
características clínicas del paciente con el fin de determinar específicamente la
intervención a realizar. En la segunda opción el tipo de intervención está actualmente
bastante generalizado y el proceder es prácticamente siempre el mismo (derivarlo al
peritoneo). En dependencia de los diferentes factores a tener en cuenta se pueden combinar
varias intervenciones quirúrgicas
28
6.- RUTA CRÍTICA ANTE PACIENTE CON HIDROCEFALIA HIPERTENSIVA
29
7.- REINTEGRAR LA DINÁMICA DEL LCR: SE PUEDE LOGRAR DE 2
FORMAS:
7.1.- TRATAMIENTO DIRECTO DE LA CAUSA DE LA HIDROCEFALIA:
Mediante intervenciones que persiguen eliminar la causa que la origina. Generalmente
se logra suprimir el bloqueo que interfiere en la libre circulación del LCR a nivel del
sistema ventricular. Por ejemplo, descompresión de la fosa posterior por un tumor que
desplaza el IV ventrículo con bloqueo del líquido a la salida del acueducto de Silvio;
oesección de un quiste coloide del III ventrículo que oblitera un agujero de Monro; o
exéresis de un tumor de región pineal que comprime la entrada del acueducto de Silvio en
la parte posterior del III ventrículo. Como parte de las técnicas endoscópicas se puede
hacer la recanalización del acueducto desde el III ventrículo.
En los papilomas del plexo coroides el propio tumor puede provocar hiperproducción
de LCR y su exéresis, junto a la plexectomía, llevaría a la normalidad la relación entre la
formación y absorción del líquido.
7.2.- CREANDO UNA COMUNICACIÓN ENTRE DOS VENTRÍCULOS, O
ENTRE UN VENTRÍCULO Y EL ESPACIO SUBARACNOIDEO CISTERNAL:
Este tratamiento se realiza cuando hay un bloqueo entre 2 ventrículos, o entre el
sistema ventricular y las cisternas de la base. Aunque se puede realizar con técnicas “a
cráneo abierto” el desarrollo de la neuroendoscopía en los últimos años las ha desplazado
hacia abordajes mínimamente invasivos con mejores resultados.
30
8.- Derivación hacia otras cavidades extracraneales o al exterior:
Las más utilizadas son las derivaciones ventrículo-peritoneales, ventrículo– atriales y
lumbo-peritoneales. En los pacientes en los que se hace necesario un tratamiento urgente
sin posibilidad de colocar catéteres al peritoneo o a la aurícula, se puede utilizar, de forma
temporal, la derivación al exterior.
La punción lumbar es un simple y conocido método aplicable en casos de hidrocefalia
post hemorragia intraventricular del recién nacido. En el adulto con hidrocefalia activa, el
proceder sería prohibitivo, por la posibilidad de enclavamiento amigdalino.
9.- Indicaciones de la neuroendoscopía en la hidrocefalia
Ventriculostomía: hidrocefalia triventricular (no comunicante), independientemente
de que el paciente tenga o no de antemano un catéter de derivación ventrículo peritoneal
(VP) o ventrículo atrial (VA).
Septostomía: en tumores o quistes del III ventrículo, estenosis de los agujeros de
Monro.
10.- DERIVACIÓN VENTRÍCULO-CUADRIGEMINAL (VENTRICULOSTOMÍA
LATERALCUADRIGEMINAL: VLC):
Esta intervención, que permite comunicar el sistema ventricular con las cisternas de la
base, brinda tratamiento en hidrocefalia no comunicante a los que sea imposible realizar
Tercer ventriculostomía endoscópica.
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A estos casos no se les puede hacer la TVE por imposibilidad de acceder al espacio
premamilar por tumores de la mitad anterior del III ventrículo, petroclivales, aneurismas de
la basilar, etc. a los que, hasta el momento la única alternativa de tratamiento era la
implantación de catéteres de derivación Ventrículo-Peritoneal.
10.1.- INDICACIONES DE LA DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL (VP)
- Pacientes con hidrocefalia comunicante.
- Pacientes que se les realizó ventriculostomía endoscópica y no resolvieron su
hidrocefalia.
10.2.- INDICACIONES DE LA DERIVACIÓN LUMBO-PERITONEAL (LP):
- Hidrocefalia comunicante o ha fallado la neuroendoscopía.
Indicaciones de la derivación ventrículo-atrial (VA): es excepcional actualmente.
- Pacientes en los que ha fallado cualquier otro tipo de sistema o método derivativo.
10.3.- INDICACIONES DE LA DERIVACIÓN AL EXTERIOR
- Pacientes con hidrocefalia aguda que requieren derivación urgente y no sea posible
emplear cualquier otro tipo de proceder derivativo; se emplea sólo de forma temporal (por
no más de 72 horas) pues su permanente contacto con el exterior facilita la contaminación
del interior del cráneo; es recomendable colocar en el extremo distal del catéter al exterior
una válvula de media o alta presión dentro de un guante o reservorio estéril para disminuir
32
la posibilidad de contaminación y de sobredeplesión de LCR. Esta derivación debe ser
sustituida lo antes posible por otro sistema derivativo
10.4.- REVISIÓN DE CATÉTER DERIVATIVO (VP, VA O LP)
Es el proceder utilizado cuando se sospecha que hay obstrucción del sistema
derivativo con empeoramiento del cuadro clínico e imagenológico. Si al obstruirse el
catéter se determina que la hidrocefalia es triventricular deben aplicarse técnicas neuro
endoscópicas en vez de revisar el sistema. Debe realizarse la neuro endoscopía sin intentar
retirar la obstrucción, ni el propio catéter derivativo. Esto se hace con el fin de que exista
un gradiente de presión en el sitio de la fenestración y garantizar que el agujero (ostium)
realizado se mantenga abierto.
11.- DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA
HIDROCEFALIA
11.1.- III VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
El desarrollo de las técnicas neuro endoscópicas en las 2 últimas décadas del siglo XX
permitió incluirlas como parte del tratamiento de la hidrocefalia. Se utiliza un neuro
endoscopio acoplado a un video-cámara y fuente de luz con el fin de navegar dentro de los
ventrículos, diagnosticar y aplicar el tratamiento.
111.1.- OBJETIVOS DE LA TÉCNICA
Establecer una comunicación entre el espacio premamilar del III ventrículo yla
cisterna interpeduncular.
33
11.1.2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Bajo anestesia general orotraqueal. A pesar de que es una operación que se realiza
por un agujero de trépano no se debe recurrir a una anestesia local con sedación. La
manipulación y el aumento de la PIC transquirúrgicos pueden provocar cefalea, náuseas,
vómitos, trastornos cardiovasculares, poca cooperación del paciente, lo que pueden
entorpecer o impedir el feliz término de la operación.
- Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza algo elevada (20-30º lo cual
es necesario para: Evitar que el aire pueda penetrar a través del endoscopio y dificultar la
visión.
- Evitar la depleción de LCR
- Se realiza incisión de 3 cm paralela a la línea media y trépano en el “punto de
Kocher” (a 3 cm paramedial y a 2 cm por delante de la sutura coronal), preferiblemente del
lado derecho.
- El endoscopio se dirige en dirección al “gonion” (ángulo de la mandíbula)
contralateral. En dependencia del grado de hidrocefalia el cuerno frontal lo encontraremos
a una profundidad de 4-5 cm de la corteza cerebral. Una vez canalizado debe evitarse su
depleción, cuidando que en todo momento la penetración de líquido a través del
endoscopio.
- En el ventrículo se busca e identifica el agujero de Monro; para llegar a él seguimos
el plexo coroides y la vena talamoestriada. En la hidrocefalia este agujero se halla dilatado
y en vez de su forma semilunar adquiere una forma redondeada, lo que facilita la
penetración del endoscopio. Ya dentro del tercer ventrículo se identifican el quiasma
óptico, el receso infundibular, el tuber cinereum y los cuerpos mamilares en el piso del
34
mismo. Muchas veces hemos podido apreciar, dado el afinamiento del suelo, el dorso selar,
la arteria basilar y las cerebrales posteriores. Cuando hay hidrocefalia observamos el
espacio premamilar distendido hacia la cisterna interpeduncular y sin latidos.
- Determinado el sitio a fenestrar (premamilar, es decir, entre los cuerpos mamilares y
el infundíbulo y a través del tuber cinereum) se puede proceder de diferentes formas. Se
puede hacer en ocasiones se produce escaso sangramiento que se yugula rápidamente con
irrigación de solución salina o el mismo electrocoagulador. Al existir circulación del
líquido desde el interior del III ventrículo a la cisterna interpeduncular e igualarse las
presiones en los dos compartimentos, veremos bamboleo del tuber cinereum como
consecuencia del latido de la arteria basilar que queda exactamente por debajo de este.
- Después la mayoría de los autores introducen un balón de Fogarthy en el agujero y se
insufla por debajo del espacio premamilar. Al extraer el balón inflado se amplía el pequeño
agujero inicial, esta acción se repite varias veces hasta garantizar que quede totalmente
abierto.
- Al concluir la intervención quirúrgica, se realiza hemostasia y se cierra por planos.
11.2.- VENTRICULOSTOMÍA LATERAL-CUADRIGEMINAL (VLC).
Partiendo de antiguas técnicas de tratamiento quirúrgico para la hidrocefalia que
perforaba la cara interna del Atrio ventricular y comunicar el sistema ventricular contra la
cisterna cuadrigeminal, se logró una buena evolución de los pacientes.
11.2.1.- OBJETIVOS DE LA TÉCNICA
Comunicar la pared interna del ventrículo lateral con la cisterna cuadrigeminal.
35
11.2.2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Anestesia: general orotraqueal.
- Decúbito supino con la cabeza flexionada ligeramente (15-20 grados).
- Incisión y agujero de trépano frontal a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm
de la línea media (igual que para la TVE). Puede hacerse tanto del lado derecho como del
izquierdo, pero preferimos el primero para evitar el lado dominante como es habitual en
cualquier práctica neuroquirúrgica.
- Introducción del trocar de Cushing y/o neuroendoscopio en dirección al ángulo de la
mandíbula (gonion) del lado opuesto al trépano. Localizamos los plexos coroides y el
agujero de Monro.
- Desviamos el endoscopio al atrio ventricular siguiendo hacia atrás el recorrido del
plexo coroides una distancia estimada entre 40 y 50 mm desde su entrada en el borde
posterior del foramen de Monro. Como recurso podemos calcular aproximadamente 4-5
veces el diámetro del agujero de Monro hacia atrás. Desde aquí nos dirigimos hacia la línea
media y buscamos la cara interna de la encrucijada ventricular (Fig. 1)
- Este punto se encuentra en el límite del cuerpo del ventrículo lateral con el atrio. En
algunos pacientes esta zona es algo translúcida y muy fácil de encontrar. En otros no, y hay
que utilizar algunos reparos anatómicos a tomar en cuenta para localizar el sitio de
comunicación del ventrículo con la cisterna cuadrigeminal. Puede verse el bulbo del
cuerpo calloso, que se corresponde con las fibras del forceps mayor haciendo prominencia
en la cara interna del atrio; y por debajo y detrás de él, el calcar avis. Este último se
36
corresponde con la cisura calcarina en la superficie de la cara interna del hemisferio. Algo
por delante y debajo del bulbo del cuerpo calloso, en dirección hacia los plexos coroides se
encuentra el fornix.
- Incisión y agujero de trépano frontal a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm
de la línea media (igual que para la TVE). Puede hacerse tanto del lado derecho como del
izquierdo, pero preferimos el primero para evitar el lado dominante como es habitual en
cualquier práctica neuroquirúrgica.
- Lo ideal es hacer el stoma en el surco entre el bulbo del cuerpo calloso por encima, el
calcar avis por detrás y debajo, y el fornix por delante y debajo. En general, cerca de este
punto hay venas atriales mediales que confluyen en la cara interna del ventrículo para
atravesar su pared y drenar en la vena cerebral interna, en la vena basal de Rosenthal o
directamente en la vena de Galeno; a nivel de la cisterna cuadrigeminal. Estas venas
pueden servirnos de guía cuando la pared interna del ventrículo no es fina, ni translúcida.
Hay que evitar confundirse con el septum que en muchas ocasiones es translúcido también.
Pero si lo atravesamos, entramos en el vasto ventrículo lateral del lado opuesto y podemos
visualizar su plexo coroides y agujero de Monro. Esto nos serviría de guía para saber que
estamos en sitio equivocado.
- Localizado el sitio hacemos la fenestración cuidadosamente con el balón catéter.
Cuando confirmamos su entrada en la cisterna lo insuflamos hasta garantizar una buena
comunicación entre los dos compartimentos. Al entrar a la cisterna cuadrigeminal
observamos lo siguiente
- Bamboleo de la pared como sucede al equipararse las presiones ventricular y
cisternal. Esto lo observamos también en la TVE.
37
- Vena cerebral interna u otras ramas en su recorrido hacia la vena de Galeno.
- Arteria cerebral posterior en su segmento P3 o arterias coroideas posteromediales y/o
posterolaterales.
- Otras arteriolas o vénulas que indiquen que hemos entrado en la cisterna.
- Lograda una buena comunicación entre el ventrículo lateral y la cisterna
cuadrigeminal damos por concluido el procedimiento.
11.3.- DERIVACIÓN AL EXTERIOR
Esta derivación es la más sencilla.
11.3.1.- OBJETIVOS DE LA TÉCNICA
Se realiza con varios fines: evacuación de LCR a tensión, medición de PIC en
pacientes graves, administración de medicamentos al sistema ventricular, lavado de
ventrículos en casos de hematomas e infecciones. Por establecer una comunicación entre
los ventrículos y el exterior está expuesta a la infección del sistema nervioso. Puede ser
utilizada como tratamiento de emergencia en cualquier sitio manteniendo las condiciones
de asepsia y antisepsia.
11.3.2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Puede realizarse a través de agujeros de trépano frontal, parietal u occipital. En la
práctica diaria el sitio más empleado es el frontal por la posibilidad de hacerla y
mantenerla durante el decúbito supino.
38
- Para la derivación al exterior a nivel del frontal se realiza en el punto de Kocher, se
introduce un trocar de Cushing en dirección al gonion contralateral. Se intenta colocarla La
sonda 2-3 cm intraventricular para evitar la obstrucción por alguna manipulación
inadecuada o por reducción del tamaño ventricular.
- Se toma muestra del LCR para citoquímico, bacteriológico y citológico y se mide la
presión intracraneal.
- La sonda se debe sacar de la piel por contra-abertura para disminuir el riesgo de
infecciones o de que se forme una fístula de LCR a través de la herida. Para evitar esto se
debe tomar una de las siguientes medidas:
* Acoplar la sonda a un sistema hidráulico: con una altura de la columna líquida a 15
cm de agua aproximadamente. De esta forma se evacua espontáneamente en la medida que
este se va formando, pero siempre después de sobrepasar esta presión predeterminada por
los médicos. Este método sólo debe ser empleado en salas de terapia intensiva para un
mejor control por parte de enfermería.
* Colocar una válvula de media o alta presión en el extremo externo de la sonda para
garantizar la salida del líquido sólo cuando sobrepase su umbral de apertura. De no estar
disponible, cerrar de forma permanente la sonda con una pinza y abrirla durante unos
segundos cada un tiempo determinado (4-6 horas o en dependencia de la evolución clínica
del paciente).
* No debe utilizarse por más de 3 días por el peligro de infección y el paciente debe
estar debidamente cubierto con antibióticos. Antes que pasen estos 3 días debe emplearse
otro método definitivo o al menos más duradero.
39
* En caso que sea necesario extender la derivación al exterior por más tiempo pudiera
retirarse la sonda de un ventrículo y colocarse una nueva en el otro.
11.4.- DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL
Es el tipo de intervención más utilizado como tratamiento definitivo de cualquier tipo
de la hidrocefalia. Consiste en derivar el líquido desde un ventrículo lateral al peritoneo
por medio de un catéter.
11.4.1.- TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Incisión en el abdomen de 3 cm a nivel del punto de Mc Burney. Se decola el tejido
celular subcutáneo hasta encontrar la fascia superficial. Se introduce el tubo conductor con
el fin de conectar ambas incisiones, para lo que es necesario una incisión intermedia a nivel
toráxico.
- Abrir la duramadre y coagular las venas corticales que interfieran en nuestro trabajo.
El catéter se punciona en dirección al ángulo interno del ojo homolateral, generalmente se
introducen entre 10 y 12 cm (medidos previamente). La medición se realiza con el fin de
colocar el extremo ventricular del shunt por delante del agujero de Monro. Este proceder se
ha implementado en muchos lugares guiado por neuroendoscopía con el fin de lograr la
ubicación exacta del catéter.
- Antes de introducir el catéter en el ventrículo debe llenarse con solución salina o
LCR. Esto facilita la salida de líquido y permite valorar rápidamente si existe un buen
funcionamiento del mismo.
40
- Es imprescindible colocar primero el extremo craneal del catéter para poder
garantizar la salida de líquido por el extremo abdominal.
- Se fija el catéter al periostio craneal cuidando no quede obliterada la luz del catéter.
- Se abre la fascia superficial de la vaina de los músculos de la zona.
- Solicitar al anestesiólogo que aumente la presión intrabdominal y se punciona el
abdomen con un trocar romo dirigido perpendicularmente en el punto de Mc Burney, hasta
sentir la sensación de vacío que indica que ha traspasado el peritoneo. Se recomienda pasar
entre 25 y 30 cm de catéter a la cavidad peritoneal.
- Se fija el extremo distal a la fascia y se hace hemostasia y cierre de las 3 heridas.
11.5.- DERIVACIÓN VENTRÍCULO-ATRIAL
Muy utilizada anteriormente, pero se ha visto desplazada por la ventrículo-peritoneal
debido a la gravedad de las complicaciones que produce.
11.5.1.- OBJETIVOS DE LA TÉCNICA
Llevar el LCR desde el sistema ventricular hasta la aurícula derecha. Puede ser
utilizada en la hidrocefalia comunicante o en la no comunicante como alternativa a la
ventrículo-peritoneal.
11.5.2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Para la porción craneal es la misma que la anteriormente descrita. Es necesario
conocer la cantidad de catéter a pasar para que la punta del mismo quede exactamente en el
41
atrium auricular. Esto puede verificarse por una radiografía de tórax transoperatoria
debiendo estar la punta del catéter a nivel de T6-T7. También se puede estimar la cantidad
a introducir en el árbol midiendo la distancia del punto medio clavicular a la punta de los
apéndices xifoides.
- Se realiza otra incisión en la parte ánterosuperior del cuello a nivel del ángulo
mandibular y se abre piel, TCS y platisma hasta encontrar el tronco tirolingofacial cerca de
su desembocadura en la vena yugular interna.
- Se disecan y se introduce el extremo distal del catéter traccionando ligeramente la
yugular hacia arriba.
- Verificada la correcta posición se fija el sistema y se cierran las heridas. En caso de
no existir o tener poco calibre el tronco tirolingofacial se puede pasar directamente a la
vena yugular interna.
Es necesario destacar que en el sistema ventrículo-atrial la bomba está colocada
inmediatamente a la salida del catéter ventricular y es obligatorio verificar que el sistema
no contenga aire en su interior por el riesgo de un embolismo gaseoso.
42
12.- PACIENTES CON CUDRO CLINICOS SIMILARE
43
13.- INDICADORES ESTRUCTURALES
44
CAPITULO II
PROPUESTAS
14.- PROPUESTAS
45
14.1.- Dar a conocer los tipos de alternativas que el paciente con hidrocefalia puede tener
para su recuperación y poder llevar una vida normal.
14.2.- Dar al paciente y su familia técnicas y formas para tratar la enfermedad en casa.
15.- SÍNTOMAS DE LA HIDROCEFALIA
Los síntomas dependen de la causa de la obstrucción, de la edad de la persona y de la
cantidad de tejido cerebral dañado por la inflamación.
En los bebés con hidrocefalia, el líquido cefalorraquídeo se acumula en el sistema
nervioso central haciendo que la fontanela (área blanda) protruya y que la cabeza se
expanda. Los síntomas iniciales también pueden ser:
Suturas separadas.
Vómitos.
16.- LOS SÍNTOMAS DE LA HIDROCEFALIA CONTINUADA PUEDEN SER:
Irritabilidad, control deficiente del temperamento.
Espasticidad muscular (espasmo).
Los síntomas que ocurren posteriormente en la enfermedad pueden ser:
Llanto breve, de tono alto y agudo.
Disminución de la función mental.
Retraso en el desarrollo.
46
Dificultad para la alimentación.
Somnolencia excesiva.
Pérdida del control vesical (incontinencia urinaria).
Crecimiento lento (niño de 0 a 5 años).
Movimientos lentos o restringidos.
Los síntomas en bebés mayores y niños pueden ser:
Cambios en la apariencia facial y en el espaciamiento de los ojos.
Confusión o psicosis.
Estrabismo.
Dolor de cabeza.
Pérdida de la coordinación.
Marcha inestable (patrón de caminar).
Movimiento oculares incontrolables.
Cambios en la visión.
Vómitos.
47
17.- ES IMPORTANTE QUE TODOS LOS PACIENTES QUE PADECEN
HIDROCEFALIA Y SU FAMILIA ESTÉN INFORMADOS DE LO SIGUIENTE:
17.1. Los signos y síntomas que indican un mal funcionamiento de la derivación
17. 2. Que no deben bombear la derivación a menos que así se les indique para un
propósito específico
17. 3. que debe instituirse profilaxis antibiótica en las siguientes situaciones (obligatoria en
los casos de derivaciones vasculares; recomendada en otros tipos de derivación):
a. procedimientos odontológicos
b. exploración instrumental de la vejiga: p. ej., cistoscopia.
17. 4. que es necesario realizar evaluaciones periódicas en las cuales se estime la longitud
del catéter distal, sobre todo en un niño en crecimiento.
18.- METODOLOGIA
18.1.- DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN
18.1.1.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INVESTIGACIÓN:
Se realizo estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes atendidos en el Centro
Médico de Diagnóstico de Alta Tecnología "Dr. Ernesto Che Guevara" en el Estado
Monagas durante el período comprendido entre noviembre del 2006 a junio del 2008 con el
diagnóstico de Hidrocefalia.
18.1.2.- UNIVERSO DE ESTUDIO:
48
Quedó constituido por 42 pacientes (100%) con el diagnóstico por Tomografía
Computarizada de Hidrocefalia realizada por el Medico-Radiólogo, obtenida de la revisión
de los registros.
18.1.3.-MÉTODOS EMPÍRICOS:
Se realizó obtención y elaboración de datos así como el conocimiento fundamental que
caracterizó a la investigación a través de:
La observación del comportamiento de las variables.
La medición: porque los resultados serán medidos en términos numéricos.
18.1.4.- METÓDICA:
Para cumplir con los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables
obtenidos de la revisaron de los registros en el Departamento de Imagenología del Centro
Médico.
19.- TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO:
19.1.- DE LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Se revisaron los registros en el departamento de Imagenología de Tomografía
Computarizada por la autora del estudio para obtener los datos relacionados en el grupo de
49
variables durante la etapa de recolección de la información. Se realizo amplia revisión de
la literatura especializada sobre este tema.
Se utilizo el motor de búsqueda Google, () para buscar información relacionada
disponible en Internet.
19.2.-ELABORACIÓN DE TABLAS ESTADÍSTICAS Y DE RESULTADOS
Se elaboro varias tablas de resultados y estadísticas de la presencia de la Hidrocefalia
según la edad, sexo, etc.
20.- CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
(Por cada objetivo específico al menos una conclusión)
20.1.- Identificar las alteraciones que produce en el sistema nervioso en la etapa fetal.
20.1.1.- Conclusión: De acuerdo a la alimentación de la madre durante el periodo del embarazo, este fenómeno puede ser claramente mejorado.20.1.2.- Recomendación: tener una buena alimentación durante el embarazo.
20.2.- Investigar posibles tratamientos para la rehabilitación del encéfalo.
20.2.1.- Conclusión: El sistema de valvula es una rehabilitación real y clara para el tratamiento del encéfalo por hidrocefalia.20.2.2.- Recomendación: recurrir a la técnica lo mas pronto después de detectar el problema.
50
20.3.- Conocer el grado de discapacidad y razonamiento mental.
20.3.1.- Conclusión: Es totalmente real y factible que un paciente con problemas de hidrocefalia se desarrolle física y mentalmente de una manera adecuada, quirúrgico y clínico adecuado.20.3.2.- Recomendación: Dar tratamientos psicológicos para su buen desarrollo mental
20.4.- Caracterizar los pacientes según variables edad y sexo.
20.4.1.- Conclusión: Los casos de hidrocefalia son variables según estos patrones ya que la enfermedad se desarrolla de distinta manera según la anatomía del ser humano.20.4.2.- Recomendación: investigar y utilizar las técnicas adecuadas según el caso
20.5.- Clasificar hidrocefalia según etiología en congénitas y adquiridas.20.5.1.- Conclusión: pudimos observar que la mayoría de casos de Hidrocefalia se dan de manera congénita que de la manera adquirida.20.5.2.- Recomendación: Buscar formas o vías de tratamentes para evitar dichas ocasiones
20.6.- Determinar la frecuencia de patologías asociadas a hidrocefalia según etiología, la edad y sexo.20.6.1.- Conclusión: pudimos observar que la hidrocefalia tiene mas frecuencia en patologías asociadas de manera congénita que de manera asociada.20.6.2.- Recomendación: Sugerir programa de asesoramiento genético a grupos de alto riesgo
21.- BIBLIOGRAFIA
21.1.-TANGIBLE
21.1.1.- FRANK H. NETTERNetter, F.H. Atlas de Anatomía Humana. Cuarta edición. Elsevier-Masson, 2007, 2009. ISBN 9788445817599.
21.1.2.- SNELL
51
Neuroanatomia clínica “SNELL”. Editorial panamericana, massachussets año 2007
21.2.- VIRTUAL
1. Amini A, Schmidt RH. Ventriculostomía endoscópica tercero de una serie de 36 adultos de enfoque patients.Neurosurg. 2005 Dec 15; 19 (6).2. Anik Y, Demirci A, Anik I, V Etus, Arslan coeficiente de difusión aparente y A. cefalorraquídeo mediciones de flujo de fluidos en los pacientes con hidrocefalia. J Comput Assist Tomogr. 2008 May-Jun; 32 (3) :392-6.3. Campero, A.: Anatomía microquirúrgica en 3D de la fisura coroidea. Abordajes quirúrgicos y application Clínica. Revista Argentina de Neurocirugía, 17:101, 2003.4. Conn HO, Lobo FM. ¿Qué médicos saben acerca de la hidrocefalia de presión normal y cuándo lo supieron? Una encuesta de 284 Physicians.Yale J Biol Med. 2008 Mar; 81 (1) :19-29.5. de Jongh E, Montes de Oca, F, González J, O López, Pulido N. Ventriculostomía endoscópica latero-lámina cuadrigémina. Una Alternativa de Tratamiento Para La hidrocefalia comunicante no. Investigaciones Médicoquirúrgicas. Volumen III, Núm. 8, pág. 82, 2006. (Publicación de Resúmenes del VIII Congreso Cubano de Neurocirugía).6. de Jongh E. Derivación ventrículo-lámina cuadrigémina endoscópica Para El Tratamiento de la hidrocefalia biventricular. En: Técnicas Actuales en Neurocirugía endoscópica. Ediciones "La Guadalupe". 2007. Pág.. 125-128. (Libro).7. Gangemi M, C Mascari, Maiuri F, Godano U, P Donati, Longatti PL. Resultados a largo plazo de la ventriculostomía endoscópica del tercer obstructiva en Neurosurg hydrocephalus.Minim invasiva. 2007 Oct; 50 (5) :265-9.8. Kehler U, Regelsberger J, J Gliemroth, Westphal predicción de los resultados de la tercera ventriculostomía M.: una propuesta de clasificación de la hidrocefalia system.Minim Neurosurg invasiva. 2006 Aug; 49 (4) :238-43.9. Patwardhan RV, Nanda A. implantado derivaciones ventriculares en los Estados Unidos: el costo de mil millones de dólares al año de treatment.Neurosurgery hidrocefalia. 2005; 56 (1) :139-44, la discusión 144-5.10.Pettorini BL, P Frassanito, G Tamburrini, L Massimi, M Caldarelli, Di Rocco C.Retrieval del catéter ventricular con la ayuda de endoscopy.J Pediatría Neurosurg. 2008 Jul; 2 (1) :71-4.11.Rezaee O, G Sharifi, M Samadian, K Haddadian, A-Ali Asgari, Yazdani M. tercera ventriculostomía endoscópica para el tratamiento de la obstrucción Med hydrocephalus.Arch Irán. 2007 Oct; 10 (4) :498-503.
12.Rhoton AL Jr :: Los ventrículos laterales y tercer lugar. Neurocirugía 51 (Suppl 1): 207-271, octubre de 2002.
52
13.Rohde V, Krombach, GA, Struffert T, Gilsbach JM Virtual RM endoscopia: la detección de anomalías de la anatomía ventricular y su posible papel como herramienta de planificación prequirúrgica para la tercera ventriculostomía endoscópica. Acta Neurochir (Wien) 2001 Nov; 143 (11) :1085-91.14.Ruggiero C, G Cinalli, P Spennato, M Aliberti, E Cianciulli, V Trischitta, G. Maggi tercera ventriculostomía endoscópica en el tratamiento de la hidrocefalia en los tumores de fosa posterior en los niños. Childs Nerv Syst. 2004 Nov; 20 (11-12) :828-33.
15.Trantakis C, Helm J, M Keller, Dietrich J, J. Meixensberger ventriculostomía tercera en la comunicación de la hidrocefalia en pacientes adultos - el papel de Neurosurg measurement.Minim cefalorraquídeo lumbar y del cráneo del fluido de salida del invasor. 2004 Jun; 47 (3) :140-4.16.van Beijnum J, Hanlo PW, Fischer K, Majidpour MM, Kortekaas MF, RM Verdaasdonk, Vandertop WP.Laser asistida por tercera ventriculostomía endoscópica: resultados a largo plazo en una serie de 202 patients.Neurosurgery. 2008 Feb; 62 (2) :437-43, la discusión 443-4.
53
ANEXOS
22.- ANEXOS
54
22.1.- GLOSARIO DE TÉRMINOS ( ORDEN ALFABÉTICO)
22.1.1.- Acetato:Cualqu.ier sal o éster del ácido acético.
22.1.2.- Afasia:Trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesión cerebral, puede afectar tanto a la expresión verbal como a la comprensión, al razonamiento y a la representación gráfica de dicho lenguaje (lectura y escritura).
22.1.3.- Agnosia:Incapacidad de identificar auditiva y tactilmente ciertos objetos por lesión de la función integrativa perceptiva.
22.1.4.- Amnesia:Incapacidad para registrar, retener y recordar.
22.1.5.- Anamnesis:Información que el profesional de la salud recoge del paciente y de su entorno para conocer la historia de su enfermedad. Es el elemento primordial de la historia clínica.
22.1.6.- Angiopatía:Cualquier enfermedad del aparato vascular.
22.1.7.- Antiepiléptico:Sustancia que previene o retiene las crisis epilépticas.Atrofia cerebral:Muerte de las neuronas del cerebro.
22.1.8.- Axón:Prolongación de la célula nerviosa.
22.1.9.- Bradipsiquia:
Enlentecimiento del pensamiento, con disminución de la atención, del interés y de la iniciativa. Se evidencia en estados confuso-demenciales, encefalitis, hidrocefalia, epilepsia y parkinson.
55
22.1.10.- Cerebelo:Estructura nerviosa situada detrás del tronco que regula las funciones motoras, coordina los movimientos voluntarios e interviene en el aprendizaje y la memoria.
22.1.11.- Cerebro:Masa nerviosa contenida en la caja craneana y envuelta, al igual que el cerebelo y el tronco cerebral, por las meninges.
22.1.12.- Cortex:Corteza del cerebro.
22.1.13.- Cortical:Región delimitada por K. Brodmann en 52 áreas del córtex cerebral, basándose en el tamaño de las neuronas, en la densidad, en el número de capas y en la abundancia de axones.
22.1.14.- GDS:Escala del grado de deterioro.
22.1.15.- H-Y:Escala sobre el grado de parkinson.
22.1.16.- ICD-10:Manual de descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico.
22.1.17.- Macrófago:Célula fagocítica que pertenece al sistema reticuloendotelial.
22.1.18.- Mielina:Vaina protectora de las fibras nerviosas.
22.1.19.- NINCDS-ADRDA:Instituto Federal Americano de Neurología y Asociaciones de Alzheimer
22.2.- TABLAS DE VALORES
56
Tabla 1: Pacientes con diagnóstico de Hidrocefalia según edad.
Tabla 2:
Pacientes con diagnóstico de Hidrocefalia según sexo.
Tabla 3: Distribución de las Hidrocefalias según etiología.
57
Tabla 4: Etiología y patología asociada.
Tabla 5: Relación de patologías asociadas a Hidrocefalias según sexo.
58
22.2.1.- TABLA DE DESARROLLO
59
60
Según Tipo hidrocefalia Caracterización
Comunicaciónentre el sistemaventricular y elespacio subaracnoideo
Comunicante
Libre comunicación entre sistema ventriculary espacio subaracnoideo cerebral y espinal (elbloqueo más allá de los ventrículos, generalmenteen cisternas de la base)
No comunicante Obstrucción dentro del sistema ventricular
Grado deActividad
Activa Mantienen las alteraciones de la dinámica delLCR y por tanto sus implicaciones fisiopatológicas progresivas sobre el encéfalo
Detenida No activos los factores que provocaron hidrocefaliaen un pasado, pero mantiene aumentodel tamaño ventricular.
Evolución clínicaAguda Su evolución es en horas o
pocos díasSubaguda Evoluciona en el término de
semanasCrónica Comienzo insidioso
evoluciona meses o añosPresiónIntracraneal
Hipertensa PIC siempre > 15 mm Hg ó 200 mm agua
A baja tensión PIC la mayor parte del día en límites normales.La monitorización en 24 horas muestramomentos de elevación >15 mm Hg. Provocahidrocefalia crónica.
Ex-vacuo Los ventrículos aumentan de tamaño comoresultado de atrofia cortical primaria (el tejidonervioso que se pierde por el procesodegenerativo es ocupado por LCR). La presiónes normal siempre. No requieretratamiento neuroqirúrico por no existir diferenciasentre líquido producido y reabsorbido
Existenciabloqueo a lacirculación deLCR o no
Obstructiva Obstrucción al libre flujo de LCR que leimpide llegar a las vellosidades aracnoideas.No importa donde esté la obstrucción.
No obstructiva Rara. Ocurre por hiperproducción de LCR oincompetencia de las vellosidades aracnoideaspara la adecuada
22.2.2.- TABLA DE NOMENCLATURA
IDEA PREFIJOSin A, AnA AdAntes AntePosición, Enfrente de AnteroContra anti
22.3.- FOTOS REALES
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65
66
67
22.4.- PLAN MONOGRÁFICO
I. DATOS INFORMATIVOS
1. Tema “LA HIDROCEFALIA”
2. Alumno ANDRES EDUARDO ZAMBONINO ROMERO
3. Curso TERCERO DE BACHILLERATO QUIMICO BIOLOGICAS
4. Asesor LIC. ANGEL QUISPE
5. Lugar SALCEDO - ECUADOR
6. Fecha OCTUBRE – MARZO
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II. PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA
Los datos sobre incidencia y prevalencia son difíciles de establecer ya que no hay un
registro nacional o base de datos de las personas que tienen hidrocefalia y los
trastornos estrechamente asociados a esta enfermedad; sin embargo, se cree que la
hidrocefalia afecta a uno de cada 500 niños. En la actualidad, la mayoría de estos
casos se diagnostican prenatalmente, en el momento del nacimiento o en los primeros
años de la niñez. Los adelantos en la tecnología de imágenes diagnósticas permiten
diagnósticos más exactos en las personas que tienen presentaciones atípicas,
incluyendo a los adultos con condiciones tales como la hidrocefalia de presión
normal.
1. ANTECEDENTES
El término hidrocefalia se deriva de las palabras griegas "hidro" que significa agua y
"céfalo" que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición en la que la
principal característica es la acumulación excesiva de líquido en el cerebro. Aunque
la hidrocefalia se conocía antiguamente como "agua en el cerebro", el "agua" es en
realidad líquido cerebroespinal (LC) - un líquido claro que rodea el cerebro y la
médula espinal. La acumulación excesiva de líquido cerebroespinal resulta en la
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dilatación anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrículos. Esta dilatación
ocasiona una presión potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro.
2. Características
2.1. Originalidad
Tomando en cuenta la necesidad de incrementar mi conocimiento de anatomía por
mi especialidad y por la carrera que pretendo seguir a futuro, he visto necesario la
elaboración de mi monografía en el campo medico como lo es “LA
HIDROCEFALIA”, el cual se presenta en los Seré humanos ya sea por mal
formaciones genéticas o alteraciones físico-biológicas.
2.2. Factibilidad
La factibilidad de la presente investigación es viable ya que contamos con
información , ya sea científica , bibliográfica en donde encontramos estadísticas de
pacientes con esta anomalía; especialmente durante el desarrollo prenatal; partiendo
70
de esto es factible dar a conocer sobre los riesgos que pueden ocurrir a madres en
gestación e indicar sus posibles cuidados.
2.3. Amplitud
Se basara en la investigación bibliográfica para determinar porque es más susceptible
de presentar en épocas de la infancia, para lo cual tomare como parámetro tomar una
muestra de pacientes entre edades de 0 a 12 meses de edad.
III. JUSTIFICACION
La presente investigación es de carácter científica bibliográfica, para lo cual una vez
cumplido los parámetros legales para la posterior incorporación como bachiller he
visto la necesidad de profundizar y adquirir conocimientos sobre este tema los cuales
servirán de base para optar a la carrera de medicina en la especialidad de neurología.
IV. OBJETIVOS
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1. Generales
1.1. Indagar sobre las causas que producen la hidrocefalia en la especie
humana.
2. Especificos
2.1. Identificar las alteraciones que produce en el sistema nervioso en la
etapa fetal.
2.2. Investigar posibles tratamientos para la rehabilitación del encéfalo.
2.3. Conocer el grado de discapacidad y razonamiento mental.
2.4. Establecer diferencias entre hidrocefalia y macrocefalia.
V. MARCO TEORICO
1. CAPITULO I
1.1 Antecedentes
1.2 Sistema nervioso
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1.3 El Cerebro
1.4 Nervios raquídeos y cerebrales
1.5 Enfermedades del cerebro
1.6 Hidrocefalia
1.7 Causas y consecuencias
1.8 Terapia
2. CAPITULO II
VI. METODOLOGIA
1. Métodos
1.1 Científico
1.2 Deductivo – inductivo
1.3 Analítico
2. TÉCNICAS
2.1 Elaboración te fichas bibliográficas
2.2 Elaboración de cuadros estadísticos
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2.3 Técnicas de observación
2.3.1. Obsevacion Cientifica
2.3.2. Observación indirecta
2.3.3. Observación participante
2.3.4. Observación estructurada
2.3.5. Observación individual
3. Instrumentos
3.1. Internet
3.2. Documentación bibliográfica de Medicina
VII. RECURSOS
1. Institucionales
1.1. Laboratorio de Biología y Anatomía “Liceo Oxford”.
2. Talento Humano
2.1. Estudiante investigador
2.2. Profesor asesor
3. Materiales
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3.1. Bibliográficos
3.2. Maqueta demostrativa
4. Económicos
Material didáctico unidades costos
Maqueta 1 $50
Fotografías 10 $10.00
Bibliográficos Varios $80
Total $140
VIII. CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
(Por cada objetivo específico al menos una conclusión)
IX. BIBLIOGRAFIA
1. Tangible
2. Virtual
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X. CRONOGRAMA
Actividad Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo
Revision bibliográfica x
Visita a un centro medico x
Selección del tema x
Presentación del Tema x
76
Aprobación del tema x
Presentación del plan monográfico x
Aprobación del plan monográfico x
Elaboración de la monografía x x x xx x x x x x x x x x x x
Presentación teórica y defensa
x
XI. ANEXOS
1. GLOSARIO DE TÉRMINOS ( ORDEN ALFABÉTICO)
2. TABLAS DE VALORES
3. TABLAS DE CONVERSIONES
4. TABLA DE SIMBOLOGÍA
5. NOMENCLATURA
6. FOTOS REALES
7. PLAN DE MONOGRAFÍA
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………………………………………………………..
Andrés Zambonino
INVESTIGADOR
Aprobado por el asesor el día viernes 28 de octubre del 2011
78
………………………………………………………….
Lic. Angel Quispe
ASESOR
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