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“SEDACIÓN Y ANALGESIA EN PACIENTES TERMINALES”

DOCENTE

Dra. Q.F. Ibañez Vega Kelly

AUTORES

AVILA MENDEZ IVONNE KATHERYN

BETETA TUMBALOBOS FLAVIO ALBERTO

BARBOZA MUÑOZ KATHYA LILIANA

ESCOBAR ROJAS ZULEYKA JAZMIN

ROMAN GARCIA SARA

CURSO

FARMACOLOGIA CLÍNICA

TRUJILLO – PERU

2015

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ÍNDICE

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA………………………………….……….03 DEFINICIÓN DE OBJETIVOS……………………………………….………..03 RESUMEN/SUMMARY……………………………………………..………….04 INTRODUCCION………………………………………………….…………….05 1. SEDACION Y ANALGESIA……………………………….………………..06 1.1-sedación………………………………………………………………..……06 1.2-analgesia…………………………………………………………………….06

2. GRUPOS DE FARMACOS QUE PRODUCEN LA SEDACION 2.1 Barbitúricos……………………………………………………….………..07 2.1 Mecanismo de acción………………………………………………………07 2.1 Efectos secundarios…………………………………………………....…..07 2.1dosis…………………………………………………………………………..08 2.2 Benzodiacepina…………………………………………………………….08 2.2 Mecanismo de acción……………………………………………..…….08-09 2.2Efectos secundarios…………………………………………………...…….09 2.2 dosis…………………………………………………………………..…..09-10

3. GRUPOS FÁRMACOS INDUCTORES ALA ANALGESIA 3.1 Antinflamatorios no esteroideos………………………………….…….11

3.1 Mecanismo de acción…………………………………………….….......….11 3.1 Efectos secundarios…………………………………………………...…….11 3.1 dosis…………………………………………………………………..……….12 3.2 Opiáceos…………………………………………………………….....…….13 3.2 Mecanismo de acción…………………………………………….………….13 3.2 Efectos secundarios……………………………………………….…………13 3.2 dosis……………………………………………………………......………….14 3.3 corticoesteroides……………………………………………………………14 3.3 Mecanismo de acción………………………………………………....……..15 3.3 Efectos secundarios………………………………………………….....……15 3.3 dosis…………………………………………………………………….15-16-17 DISCUSIÓN………………………………………………………………………..17 CONCLUSIONES………………………………………………………....………17

REFERENCIAS……………………………………………………………...…….18

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¿Cuáles son los fármacos que inducen a la sedación y analgesia en

pacientes terminales?

OBJETIVOS:

General:

Conocer los grupos farmacológicos que inducen a la sedación y

analgesia en pacientes terminales.

Específicos:

Definir la importancia de la sedación en pacientes terminales.

Definir la importancia de la analgesia en pacientes terminales

Investigar la farmacología de la farmacología de los fármacos que

inducen la sedación

Investigar la farmacología de la farmacología de los fármacos que

inducen la analgesia

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RESUMEN

Existen tres aspectos básicos a considerar para lograr un manejo adecuado y una mayor asertividad a la hora de elegir el fármaco en el manejo del dolor empleando una analgesia o sedación según se requiera , tendremos las siguientes consideraciones ellas son: la dosis a utilizar, los efectos adversos y los mecanismos de acción. Son precisamente estos aspectos gran parte de lo que se desarrollará posteriormente en esta revisión. Sugerimos se preste especial atención a la información ofrecida acerca de las dosis de los analgésicos narcóticos pués en muchos casos se tiende a la submedicación o al no empleo por ser medicamentos "estigmatizados". Los sedantes se usan ampliamente para inmovilizar químicamente a los pacientes con la finalidad de calmar su dolor. Estos fármacos también son administrados de forma rutinaria en la pre anestesia, ya que resultan beneficiosos para el desarrollo de la anestesia general. Los agonistas α-2 han adquirido una especial relevancia debido a sus efectos sedantes, analgésicos y anticonvulsivantes. Estos sedantes producen alteraciones en el sistema cardiovascular, tales como hipertensión/hipotensión, bloqueos auriculo-ventriculares y bradicardia, que deben considerarse antes de su administración. Existen antagonistas selectivos que revierten rápidamente las acciones producidas por los mismos. SUMMARY There are three basic aspects to be considered for proper handling and greater assertiveness in choosing the drug in pain management using analgesia or sedation as needed, we have the following considerations which are: the dose used, the effects adverse and mechanisms of action. It is precisely these aspects much of what will be developed later in this review. You suggest special attention to the information provided about the dose of narcotic analgesics since in many cases they tend to use submedicación or not being drugs "stigmatized" is provided. Sedatives are used extensively to chemically immobilize patients in order to ease his pain. These drugs are also administered routinely in the pre anesthesia, as they are beneficial for the development of general anesthesia. Α-2 agonists have acquired a special importance due to its sedative, analgesic and anticonvulsant effects. These sedatives cause changes in the cardiovascular system, such as hypertension / hypotension, atrioventricular blocks and bradycardia, which must be considered prior to administration. Selective antagonists that are rapidly reversed the actions produced by them.

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INTRODUCCION

El dolor supone un importante problema para muchos de los pacientes, a veces

por su patología de base, pero también por la gran variedad de técnicas

diagnósticas y terapéuticas a las que se les somete. Se le somete al tratamiento

del dolor a algunos pacientes que no soportan el dolor, no solo por razones

humanitarias para mejorar el confort y la calidad de vida del enfermo, sino porque

se ha comprobado que las respuestas neuroendocrinas, metabólicas y

emocionales que se originan en el organismo como consecuencia del estrés que

produce una situación dolorosa, empeoran en muchas ocasiones su estado

general. Sin embargo, durante años se ha tratado el dolor de forma insuficiente,

entre otras causas por miedo a los posibles efectos secundarios de los fármacos,

como depresión respiratoria o inestabilidad cardiovascular, que pueden ser

inducidas .

En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características

que son Importantes no sólo para definirla, sino también para establecer

adecuadamente la terapéutica. La enfermedad terminal tiene como elementos

fundamentales: la presencia de Una enfermedad avanzada, progresiva e

incurable; la falta de posibilidades de respuesta Al tratamiento; los síntomas

intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes; el gran Impacto emocional en

el paciente, la familia y el equipo terapéutico La atención sanitaria al final de la

vida se fundamenta en tres contenidos prioritarios: Control sintomático y

cuidados de confort, respeto al paciente y al entorno familiar, y la Necesidad de

un marco ético en la toma de decisiones. La sedación es una de las medidas

terapéuticas empleadas en la asistencia a los pacientes Con enfermedad

terminal, legalmente permitida y éticamente aceptada si se sitúa Dentro de la

buena praxis. Los objetivos de esta monografía son Definir la importancia de la

sedación y analgesia en pacientes terminales y un riguroso marco ético para la

realización de la sedación Terminal. Hoy en día se dispone de una amplia

variedad de técnicas y fármacos analgésicos, lo que unido a un mejor

conocimiento de la fisiopatología del dolor, y al desarrollo de aparatos de

monitorización continua de frecuencia respiratoria, pulsioximetría, capnografía,

tensión arterial ,etc. permite realizar un tratamiento mejor, más racional e

individualizado en estos enfermos.

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SEDACIÓN Y ANALGESIA EN PACIENTES TERMINALES

SEDACION Y ANALGESIA

SEDACION: La sedación puede llevar a un efecto de manera continua o intermitente y tener como objetivo un efecto sedante profundo (con pérdida de la consciencia) en el cuerpo humano. Se entiende por sedación a la inducción de un estado relajado y tranquilo en el que se está libre de ansiedad, es un término vago que cubre una variedad de estados de pérdida de conciencia y de falta de respuesta. Así tenemos que la sedación ligera o sedación consciente indica que el paciente puede responder a estímulos verbales y obedecer órdenes apropiadamente, mientras que la sedación profunda implica una falta de respuesta a los estímulos verbales, pero con respuesta al tacto, dolor o a otros estímulos nocivos. Para valorar el estado de sedación de un paciente, se han desarrollado diversas escalas de las cuales una de las más utilizadas es la

“Escala de Ramsay”; la cual valora el nivel de conciencia desde la ansiedad o la agitación hasta la sedación profunda y anestesia. Dichos niveles son:

Nivel 1: Paciente ansioso y agitado

Nivel 2: Paciente cooperador, orientado y tranquilo

Nivel 3: Dormido con respuesta a órdenes

Nivel 4: Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido

Nivel 5: Dormido con respuesta sólo al dolor

Nivel 6: No tiene respuestas

ANALGESIA: Los analgésicos son medicamentos para calmar el dolor, producido por el daño sobre algún tejido del organismo, causado por golpes, por procesos infecciosos que provocan inflamación o por enfermedades diversas

Existen dos tipos de analgésicos: los narcóticos u opiáceos y los no opiáceos o no narcóticos.

Los narcóticos, actúan directamente sobre el sistema nervioso central. Se aplican principalmente para tratar los casos de dolor crónico.

Los no narcóticos, bloquean la producción de las prostaglandinas, es decir las sustancias que desencadenan el dolor. Además, tienen propiedades anti-inflamatorias y anti-piréticas (controlan la fiebre).

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GRUPOS FÁRMACOS INDUCTORES DE LA SEDACIÓN

Barbitúricos:. Son una familia de fármacos derivados del ácido barbitúrico que actúan como sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos, desde sedación suave hasta anestesia total.tienen efectos analgésicos, sin embargo, estos efectos son algo débiles, impidiendo que los barbitúricos sean utilizados en cirugía en ausencia de otros analgésicos.Tienen un alto potencial de adicción, tanto física como psicológica. Los barbitúricos han sido reemplazados por las benzodiacepinas en la práctica médica de rutina, por ejemplo, en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio, principalmente porque las benzodiacepinas son mucho menos peligrosas en sobredosis.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los barbitúricos son liposolubles y por lo tanto se disuelven con facilidad en la grasa del organismo. Entonces están preparados para traspasar la barrera hematoencefálica y alcanzar el cerebro. Una vez en el cerebro, los barbitúricos actúan impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas, a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro. Se unen a los receptores GABA en un sitio diferente a las benzodiazepinas y aumentan la acción de este neurotransmisor. De esta manera, al aumentar la conductancia al cloruro y reducir la sensibilidad de la membrana neuronal postsináptica a los neurotransmisores excitatorios, concluyen en un obstáculo definitivo para los potenciales de acción.En bajas dosis y en ausencia de GABA no afectan a la neurotransmisión.

EFECTOS SECUNDARIOS

La somnolencia puede durar sólo unas pocas horas después de una dosis hipnótica de barbitúricos, pero la depresión residual del SNC en ocasiones es francamente evidente al día siguiente. Aun en ausencia de una evidencia de depresión residual, pueden demostrarse distorsiones sutiles del humor y trastornos del juicio y de las habilidades motoras finas. Por ejemplo, una dosis de 200 mg de secobarbital ha mostrado disminuir la capacidad para conducir o las capacidades de vuelo durante 10a 22 horas. Los efectos residuales también pueden tomar la forma de vértigo, náuseas, vómitos o diarrea.Los efectos residuales de los barbitúricos en ocasiones pueden manifestarse como una sobreexcitación. El usuario puede sentirse levemente intoxicado y estar eufórico y enérgico; después, a medida que las demandas diurnas lo enfrentan con sus facultades, posiblemente disminuidas, el usuario puede mostrar irritabilidad y mal genio. Los efectos residuales como la existencia de pesadillas y terrores nocturnos pueden estar causados por la falta de sueño REM y/o de etapa 4 del sueño, en especial después de varias noches de uso.

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DOSIS

Fármacos Vida Media

Amobarbital Vida media: 8-42 hrs./ oral (sedante) 35-50 mg TID/ oral (hipnótico) 65-200 mg

Apobarbital Vida media: 14-34 hrs./oral (sedante) 40 mg TID/oral (hipnótico) 40-160 mg

Butabarbital Vida media: 34-42 hrs./oral (sedante) 15-30 mg QID/oral (hipnótico) 50-100 mg.

Mefobarbital Vida media: 11-67 hrs./Dosis oral (sedante) 32-100 mg QID

Pentobarbital Vida media: 15-48 hrs./ oral (sedante) 20 mg QID/ oral (hipnótico) 100 mg

Fenobarbital Vida media: 80-120 hrs./oral (sedante)15-40 mg TID/ oral (hipnótico)100-320 mg

Secobarbital Vida media: 15-40 hrs./oral (sedante) 30-50 mg QID/ oral (hipnótico) 50-200 mg

Benzodiacepina (FARMACOLOGIA): Las benzodiazepinas se pueden administrar por vía oral y algunas de ellas por vía intramuscular e intravenosa. La semivida de estos fármacos varía de 2 horas, como el midazolam y clorazepato hasta 74 horas como el flurazepam. Basado en su semivida, las benzodiazepinas se dividen en cuatro grupos:

Compuestos de duración ultra-corta, con una semivida menor de 6 horas.

Compuestos de duración corta, tienen una semivida menor de 12 horas y tienen pocos efectos residuales al tomarse antes de acostarse en la noche, aunque su uso regular puede conducir a insomnio de rebote14 y ansiedad al despertar.

Compuestos intermedios, tienen una semivida entre 12 y 24 horas,

pueden tener efectos residuales durante la primera mitad del día y el insomnio de rebote tiende a ser más frecuente al descontinuar su uso. Se presentan también síntomas de abstinencia durante el día con el uso prolongado de esta clase de benzodiazepinas.

Compuestos de acción larga, tienen una semivida mayor de 24 horas.15

Los fuertes efectos sedantes tienden a perdurar durante el día siguiente si se usan con el fin de tratar el insomnio.

MECANISMO DE ACCIÓN

Son agentes depresores del sistema nervioso más selectivos que otras drogas como los barbitúricos, actuando, en particular, sobre el sistema límbico. Las benzodiazepinas comparten estructura química similar y tienen gran afinidad con el complejo de receptores benzodiazepínicos en el sistema nervioso central

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(SNC). Estructuralmente, las benzodiazepinas presentan un anillo de benceno con seis elementos, unido a otro anillo de diazepina con siete elementos. Cada benzodiazepinas específica surgirá por sustitución de radicales en diferentes posiciones.En cuanto a los receptores específicos en el SNC para las benzodiazepinas, éstos forman parte del complejo ácido gamma-aminobutírico (GABA). El GABA es un neurotransmisor con prolífica acción inhibitoria, y sus receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio conectado entre diversas áreas del SNC. Las benzodiazepinas potencian la acción inhibitoria mediada por el GABA. Los receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la médula espinal; también se encuentran en las glándulas adrenales, riñones, glándula pineal y plaquetas.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios más frecuentes que pueden aparecer con el uso o administración de benzodiazepinas incluyen:

Somnolencia Vértigo Malestar estomacal Visión borrosa y otros cambios en la visión Dolor de cabeza Confusión Depresión Trastornos de la coordinación Trastornos del ritmo cardíaco

Dosis

Principio

activo

Semivida (h)[Metabolito

activo] Uso terapéutico

Dosis

equivalente

aproximada

Alprazolam 6-12 horas ansiolítico 0.5 mg

Bretazenil 2.5 horas ansiolítico, antiepiléptico 0.5 mg

Bromazepam 10-20 horas ansiolítico 5-6 mg

Clordiazepoxido

5-30 horas [36-200

horas] ansiolítico 25 mg

Cinolazepam 9 h hipnótico 40 mg

Clonazepam 18-50 horas ansiolítico, antiepiléptico 0.5 mg

Cloxazolam 18-50 horas ansiolítico, antiepiléptico 1 mg

Clorazepato [36-100 horas] ansiolítico, antiepiléptico 15 mg

Diazepam 20-100 horas [36-200] ansiolítico, antiepiléptico,relajante

muscular 10 mg

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Estazolam 10-24 h hipnótico 1-2 mg

Flunitrazepam

18-26 horas [36-200

horas] hipnótico 1 mg

Flurazepam [40-250 horas] hipnótico 15-30 mg

Flutoprazepam 60-90 horas hipnótico, antiepiléptico 2-3 mg

Halazepam [30-100 horas] ansiolítico 20 mg

Ketazolam 30-100 horas [36-200] ansiolítico 15-30 mg

Loprazolam 6-12 horas hipnótico 1-2 mg

Lorazepam 10-20 horas ansiolítico, antiepiléptico 1 mg

Lormetazepam 10-12 horas hipnótico 1-2 mg

Medazepam 36-200 horas ansiolítico 10 mg

Midazolam 3 horas (1.8-6 horas) hipnótico, antiepiléptico 5 -8mg

Nimetazepam 14-30 horas hipnótico, antiepiléptico 5 mg

Nitrazepam 15-38 horas hipnótico, antiepiléptico 10 mg

Nordazepam 50-120 horas ansiolítico 10 mg

Oxazepam 4-15 horas ansiolítico 20 mg

Phenazepam 60 horas ansiolítico, antiepiléptico 1 mg

Pinazepam 40-100 horas ansiolítico 20 mg

Prazepam 36-200 horas ansiolítico 10-20 mg

Premazepam 10-13 horas ansiolítico 3.75 mg

Quazepam 25-100 horas hipnótico 20 mg

Temazepam 8-22 horas hipnótico, antiepiléptico 20 mg

Triazolam 2 horas hipnótico 0.5 mg

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GRUPOS FÁRMACOS INDUCTORES ALA ANALGESIA

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de fármacos heterogéneo, cuyo representante más conocido es la aspirina. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la producción de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escalón analgésico , junto con el paracetamol (AINE carente de efectos antinflamatorios). Además de propiedades analgésicas, los AINE son antipiréticos, antinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo terapéutico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia. MECANISMO DE ACCIÓN

La acción principal de todos los AINE es la inhibición de la ciclooxigenasa, una enzima que convierte el ácido araquidonico en endoperóxidos cíclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas y en tromboxanos mediadores de la inflamación y factores biológicos locales, no circulantes llamados autacoides, incluyendo los eicosanoides. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos por los AINE sería responsable de su actividad terapéutica y de los varios efectos tóxicos de este grupo de fármacos.

EFECTOS SECUNDARIOS

El amplio uso de los antiinflamatorios no esteroideos significa un incremento en la prevalencia de los efectos adversos de estos medicamentos, que por lo general son muy seguros. Los efectos secundarios más frecuentes se relacionan con el sistema gastrointestinal y los riñones. Estos efectos son dependientes de la dosis administrada y, en muchos casos, lo suficientemente severos en ciertos grupos en la población, para poner en riesgo sus vidas. Se estima que entre un 10 y 20% de los pacientes que toman AINE presentan indigestión y se estima que los efectos adversos causados por la administración de AINE conllevan a más de 100 mil hospitalizaciones y unos 16 mil muertes cada año en los Estados Unidos.

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DOSIS

Fármacos DOSIS

Salicílicos 1 comprimido de 500 mg cada 8 horas (adultos) 1 comprimido de 100 mg cada 8 horas (niños)

Derivados Pirazolónicos 1 comprimido cada 6-8 horas (adultos) (en niños 25 mg/kg) 1 supositorio cada 8-12 horas/ 1 ampolla i.m cada 6-8 horas

Derivados de Acetanilida Dosis: 500 mg cada 4-6 horas (adulto)niños hasta 1 año: 60-120 mg cada 4-6 horas/de 1 a 5 años: 120-250 mg cada 4-6 horas/de 6 a 12 años: 250-500 mg cada 4-6 horas

Derivados del Indol 60 mg cada 12 horas

Fenamatos(Clonixinato de Lisina)

125 mg cada 6 horas/ 8,5 mg/kg/día i.v (adultos) 100-200 mg 3-4 veces al día i.m

Derivados propiónicos(Ketoprofeno)

50 mg cada 6-8 horas y 200 mg 1 vez al día oral 100 mg cada 8-12 horas i.m

Fenilacéticos

50 mg cada 8 horas y 100 mg cada 24 horas 1-3 mg/kg/dia (25 mg cada 8 horas en niños) 1 supositorio cada 8-12 horas 1 ampolla cada 12-24 horas i.m

Derivados Enólicos(Piroxicam)

Dosis: 10 – 20 mg cada 12-24 horas

Derivados Pirrolacéticos(ketorolaco

trometamol)

10 mg cada 6-8 horas 1 ampolla (30 mg) cada 6-8 horas i.v o i.m

Metanosulfonamidas

100 mg cada 12 horas (adulto) Niños: Suspensión Gotas 3-5 años: 7.5 ml/día 1,5 ml/día 6-8 años: 10.5 ml/día 2 ml/día 9-12 años: 15 ml/día 3 ml/día

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OPIÁCEOS

Los opioides se unen a receptores opioides específicos en el sistema nervioso y otros tejidos. Existen tres clases principales de receptores opioides: μ, κ, y δ (mu, kappa y delta), aunque se han descrito más de diecisiete, incluyendo los receptores ε, ι, λ, y ζ (épsilon, iota, lambda y zeta). Por el contrario, los receptores σ (Sigma) actualmente no son considerados como opioides debido a que su activación no está reservada al agonista inverso del opioide naloxona, no muestran alta afinidad por los opioides clásicos, y son estereoselectivos para los isómeros dextro-rotatorios, mientras que los otros receptores opioides son estereoselectivos para isómeros levorrotatorios. Además, hay tres subtipos de receptores μ: μ1 y μ2, y el recientemente descubierto μ3. Otro receptor de importancia clínica es el receptor similar a receptores opioides , el cual está relacionado con las respuestas del dolor y el desarrollo de tolerancia a los agonistas opioides μ usados como analgésicos. Son todos ellos receptores ligados a proteína Gi/o los cuales inhiben la adenilatociclasa y disminuyen la producción de AMPc, además promueven la apertura de canales de Potasio y el cierre de canales de calcio presinapticos, todas estas acciones en conjunto disminuyen la excitabilidad neuronal. MECANISMO DE ACCIÓN

Como se ha comentado anteriormente, los receptores opiodes están acoplados a proteínas G (Gαi/αo). Tras la estimulación de un receptor opioide se produce una inhibición de la actividad de la adenilciclasa, con reducción dela concentración del AMPc y de la actividad de la proteinquinasa dependiente de AMPc oPKA, lo que resulta en una disminución de la fosforilación de proteínas (. Se produce además una facilitación del cierre de los canales de calcio en las neuronas presinápticas ,por lo que se reduce la liberación de neurotransmisor ,así como, la apertura de canales de potasio (GIRK) de las neuronas postsinápticas ,lo que provoca una hiperpolarizació nde la membrana y como consecuencia una reducción de su activación. Por tanto, son receptores que median acciones inhibitorias .La administración continuada de opioidesproduce cambios moleculares y de la expresióngénica que son los responsables delos fenómenos de tolerancia, dependenciay abstinencia. Estos fenómenos se explicanmás adelante

EFECTOS SECUNDARIOS

Los principales son: nauseas, vomitos, estreñimiento, retención urinaria, hipotencionpostural,sedación,deteriorocognitivo,mioclonias,alucinaciones,convulsiones, prurito.

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DOSIS

Dosis equivalente (mg)

(comparada con morfina 10 mg

IM)

Duración de acción

(Horas)

Parenteral Oral

Agonistas Opioides Fuertes

Morfina 10 60 3-4

Oxicodona 15 30 2-4

Hidromorfona 1.5 7.5 2-4

Anileridina 25 75 2-3

Levorfanol 2 4 4-8

Meperidina 75 300 1-3

Oximorfona 1.5 5 (rectal) 3-4

Methadone - - -

Heroína 5-8 10-15 3-4

Agonistas Opioides Débiles

Codeína 120 200 3-4

Propoxifena 50 100 2-4

Agonistas-AntagonistasMixtos

Pentazocina 60 180 3-4

Nalbufina 10 - 3-6

Butorfanol 2 - 3-4

CORTICOESTEROIDES El principal corticoesteroide en el hombre es el cortisol, secretado por la corteza suprarenal. Los niveles normales de cortisol en el plasma son de 5 - 25 ug/ml lo que se logra mantener por un mecanismo de control feedback a nivel hipotálamo-hipofisis-suprarenal.Los glucocorticoides comparten una estructura de 21 átomos de carbono. Los que no poseen un radical hidroxilo en C-11 como la cortisona o la prednisona son inactivos hasta que sean hidroxilados en el hígado a cortisol o a prednisolona respectivamente. Los esteroides no hidroxilados no se pueden usar en terapia tópica o intraarticular; están especialmente indicados en el embarazo para tratamiento materno ya que el hígado fetal inmaduro no los puede hidroxilar.Los glucocorticoides se metabolizan en el hígado y se excretan por el riñon. Las drogas que activan las enzimas microsomales hepáticas (fenitoína, rifampicina) pueden acelerar la degradación, mientras que la enfermedad hepática disminuye la degradación de los corticoesteroides. En la circulación los glucocorticoides se unen en un 90% a la "cortisol-binding globulin" y en un 10% a albúmina. Sólo una pequeña fracción libre es biológicamente activa. En la enfermedad hepática grave (disminuye la producción de globulina y de albúmina) y en el sindrome nefrótico (aumenta la excreción de la globuina y de albúmina) la proporción de glucocorticoide libre aumenta y menores dosis tienen efectos mayores.

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MECANISMO DE ACCIÓN

Los glucocorticoides acoplándose con un receptor de membrana citoplasmática específico entran a las células blanco. Este complejo receptor-corticoide es tranferido al núcleo donde se une a la cromatina y aumenta o inhibe la regulación de genes que son inducidos específicamente por corticoides, y así los corticoides modulan la síntesis de proteínas. Dentro de ellas la macrocortina (lipocortina) que inhibe la fosfolipasa A2, con lo cual modulan la liberación de acido araquidónico, bloqueando la producción de ciclooxigenasa y lipoxigenasa disminuyendo asi la síntesis de sustancias proinflamatorias.

EFECTOS SECUNDARIOS

Muy frecuentes y deben anticiparse en todos los enfermos: Osteoporosis. Aumento del apetito. Obesidad centrípeta. Alteración de la cicatrización de heridas. Riesgo de infección elevado. Supresión del eje hipotálamo-hipofisiario. Detención del crecimiento normal en niños. DOSIS

Hay numerosos preparados de esteroides y esquemas de administración. Se elige el esquema que ofrezca menos toxicidad y que a la vez garantice un efecto antiinflamatorio capaz de modificar la actividad de la enfermedad. Al aumentar la dosis y la frecuencia de las dosis son mayores las posibilidades de obtener un efecto supresor de la inflamación más intenso y que éste ocurra más rápido, pero también de tener más efectos colaterales. Las dosis intra venosas (i.v.) o intra musculares (i.m.) evitan el retardo de la absorción oral en situaciones de emergencia. Existen también las inyecciones locales de esteroides en artritis, tenosinovitis y tendinitis o bursitis.

En la tabla se muestran algunas formas de terapia esteroidal oral o parenteral en distintas situaciones. Un esquema general es el de la terapia inicial, luego una fase de mantención y la última de retirada.

En la terapia inicial del LEG activo o en las vasculitis sistémicas activas se requieren dosis fraccionadas cada 6-8 horas, en cambio en la mayoría de las otras enfermedades se requiere una dosis única diaria matinal. Los esquemas con dosis en días alternos (cada 48 horas) reducen los efectos colaterales con excepción de los óseos. Por otra parte para inducir respuesta en LEG se pueden usar grandes dosis de esteroides en bolos i.v. por 1 a 5 días en un intento de maximizar una respuesta con menores efectos colaterales, sin estar exentos de riesgo estos "pulsos de metilprednisolona".

La fase inicial de un tratamiento esteroidal con dosis altas (alrededor de 1 mg. de prednisona o equivalente por kilo de peso) habitualmente dura 1 mes o menos. Dosis altas por períodos prolongados no son aconsejables pues los efectos colaterales se hacen intolerables. Si pese al uso de dosis altas no se logró controlar la crisis activa o el enfermo requiere continuar con dosis elevadas para mantener el control de la enfermedad se debe considerar el introducir drogas antirreumáticas de acción lenta u otros inmunosupresores.

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EJEMPLOS DE ESQUEMAS DE TERAPIA CON CORTICOESTEROIDES

Esquema Indicación Razonamiento Eficacia Efectos

adversos

ORAL

Dosis baja única

diaria (<=10 mg

prednisona).

Terapia de mantención. Dosis "fisiológica"

Suprimir síntomas + +

Dosis moderada

Días alternos

(> 10 mg prednisona).

Manifestaciones no

sintomáticas de una

enfermedad leve o

moderada.

Disminuye

algunas

reacciones

adversas.Menor

supresión

suprarrenal.

++ +

Dosis moderada a

alta única y

matinal.

Control de enfermedad

activa

Efectiva en

muchas

enfermedades

reumáticas.

Menos

reacciones

adversas que

dosis

fraccionadas.

++ ++

Dosis

diaria fraccionada

Control rápido de

enfermedad activa.

Más eficaz que a

igual dosis única. +++ +++

Mini pulsos

100-200 mg de

prednisona por 3-5

días.

Control rápido de

enfermedad grave.

Control más

rápido. Permitiría

menores dosis de

mantención.

+++ ++

PARENTERAL

Esteroides de

depósito.

Uso limitado

intramuscular.

Control temporal

de la enfermedad. ++ ++

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Preferible para uso local

articular, etc.

Pulsos

intravenosos1-3 g

de metilpredniso-

lona en 1-5 días.

Enfermedad gravecon

compormiso vital o de

órganos vitales.

Control rápido de

enfermedad

grave.Permitiría

disminuir dosis de

mantención

++++ ++++

DISCUSIÓN:

Estos fármacos tienen como función proveer analgesia a los pacientes, pero si

para lograrlo agregan otro problema, su calidad es discutible. Para evaluarla, se

debe de tener en cuenta la EVA, que ha sido ampliamente utilizada , teniendo

como ventajas la sencillez, versatilidad y manejabilidad estadística, con una

mayor sensibilidad que otras escalas usadas.no se puede repetir cada 6 h, la

dosis de morfina, pues no se deben sobrepasar los 10 mg/día por vía peridural,

para analgesia, estas dosis altas se corresponden con efectos adversos

importantes.Los efectos adversos detectados se corresponden con las

frecuencias de aparición descritas en la bibliografía consultada. La menor

ocurrencia en el grupo Tramadol, se puede deber a su discreta debilidad como

opioide, al estimular los receptores µ. Esto hace que este fármaco sea mejor

aceptado.

CONCLUSIONES:

Conocimos mediante esta monografía los grupos más importantes de fármacos

más utilizados en la sedación y analgesia, que pueden ser empleados en

pacientes con dolores agudos y también pacientes en situación terminal según

lo investigado los fármacos más usados para estos casos son la morfina, el

fentanil, el midazolam y el propofol. Otros medicamentos se usan con menor

frecuencia.

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REFERENCIAS

1. Suárez, Esteban, Suárez, Federico, and Suárez, Santiago. Manual de farmacología médica. Argentina: Corpus Editorial, 2013. ProQuest ebrary.Web. 17 April 2015.

2. Farmacología aplicada en anestesiología: escenarios clínicos.

México:Editorial Alfil, S. A. de C. V., 2013. ProQuest ebrary. Web. 17 April 2015.

3. Aldrete, Jorge Antonio, and Paladino, Miguel Ángel. Farmacología

paraanestesiólogos, intensivistas, emergentólogos y medicina del dolor.Argentina: Corpus Editorial, 2006. ProQuest ebrary. Web. 17 April 2015.

4. Vargas-Schaffer, Grisell, and Godo, Danya. Conceptos básicos del uso de opioides en el tratamiento del dolor oncológico.Revista Venezolana de Oncología 2004;16(2):103-114. Venezuela: Red Sociedad Venezolana de Oncología, 2004. ProQuest ebrary. Web. 25 June 2015.

5. Dolor irruptivo oncológico. España: Ediciones Mayo, 2008. ProQuest ebrary. Web. 25 June 2015.