El paciente neuroquirurgico. manejo de la pic y sistema becker
Monitoreo neuroquirurgico
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Estar alerta
“Monere” = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.
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NEUROMONITOREO
Objetivos:
1. Establecer parámetros base de lasconstantes evaluadas.
2. Observar ,detectar y reportar signos dealteración de las funciones neuronales.
3. Garantizar la atención oportuna.4. Prevenir complicaciones.5. Valorar respuestas al tratamiento.6. Favorecer el proceso de recuperación.
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No invasivo
Estado de conciencia.
Reactividad Pupilar.
Respuesta motora.
Signos de
focalización.
Funciones Vitales.
Patrón Respiratorio.
Monitoreo de
Sensibilidad.
Invasivo
Monitoreo PIC.
Catéter Bulbo
Yugular.
PVC
Línea Arterial
VM
Capnografia
NEUROMONITOREO
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Historia
Evaluación Física:
• Nivel de conciencia
• Control pupilar
• Patrón respiratorio
• Función motora
• Función refleja
• Pares craneales
• CFV
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Recorrido
Rostro CaudalCORTEZA
ESTRUCTURA
CEREBRAL
Todo cambio mayor a 2
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1 Ansioso y agitado ó Inquieto ó ambos
2 Colaborador, Orientado, Tranquilo
3 Responde únicamente a órdenes
4 Dormido, con rpta viva a estímulo auditivo y luz
5 Rpta leve a estímulo auditivo intenso
6 No responde a estímulo auditivo / luz
Escala de Ramsay para Sedación
Sirve para medir sedación inducida por drogas, el nivel adecuado esta entre 2 y 4.
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HUNT - HESS (9) WFNS (1)
GRADO I Asintomático, o cefalea y rigidez de nuca leves.
GCS 15
GRADO II Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal.
GCS 13-14
GRADO III Confusión o letargia, puede haber leve déficit focal.
GCS 13-14, con déficit focal
GRADO IV Estupor, moderada o severa hemiparesia.
GCS 7-12, +/-déficit focal
GRADO V Coma profundo, descerebración, apariencia moribunda.
GCS 3-6
WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.
Escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los pacientes con HSA
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Clasificación según la TAC de la HAS ó Fisher.
Grado Disposición de la sangre en las
cisternas y o ventrículos.
I No HAS
II HAS en capa difusa
III HAS con coágulos
periarteriales mayores de 1 mm.
IV Hematoma intraparenquimatoso
o intraventricular
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Control de Pupilas:
Tamaño
Simetría
Reacción a la luz
Valoración de Enfermería
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Valoración de Pupilas
Tamaño pupilas Miosis Midriasis Miosis Midriasis Anisocoria
Nivel de afectación Diencéfalo Mesencéfalo Protuberancia Bulbar Compresión del lllpar craneal
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Patrón respiratorio :
Características.
Alteraciones
Diencéfalo Mesencéfalo Puente Bulbo
Cheyne-Stokes
Taquipnea Apneústica Atáxica
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Los problemas respiratorios pueden presentarse secundario a cualquier noxa que comprometa o dañe el sistema nervioso central, o como patología concomitante (paciente politraumatizado). El daño cerebral puede aumentar como consecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilación, creando un círculo vicioso que complica la evolución de los pacientes.
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El centro respiratorio está ubicado a nivel del troncoencéfalo y es el principal responsable de la actividad ventilatoria no voluntaria
La concentración de CO2 e hidrogeniones (H+) a nivel del bulbo son el principal estímulo para la ventilación.
Otros receptores, principalmente mecanoreceptores en el tejido pulmonar y baroreceptores a nivel cardiovascular (CV), están encargados de mantener la capacidad residual funcional y los volúmenes alveolares
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Espirograma Normal
Taquipnea
Bradipnea
Respiración de Biot
Respiración de Cheyne -Stokes
Respiración de Kussmaull
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FUNCION MOTORA
Movimiento motor involuntario.
Volumen y el tono muscular
La fuerza muscular
Las posturas anormales
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Reflejos
Fotomotor
Oculocefálico
Corneal
Nauseoso
Tusígeno
Oculovestibular
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Evaluación de los pares craneales
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CONTROL DE FUNCIONES VITALESDebido al estado hiperdinamico posterior a la lesión intracraneal se alteran la :
•Presión Arterial•Ritmo Cardiaco•Temperatura•Frecuencia Respiratoria
Valoración de Enfermería
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Control de la presión arterialAl existir lesión en áreas del tejido cerebral losmecanismos autorregulatorios se pierden y loscambios en la presión arterial producen alteracionesen la presión de perfusión cerebral.
La presión de perfusión cerebral es uno de losprincipales estímulos para la autorregulacióncerebral:
PPC (100-120 mmHg) = Vasoconstricción FSC
PPC (60 mmHg) = Vasodilatación FSC
Valoración de Enfermería
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Control de Temperatura
El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada gradocentígrado que aumente la temperatura.
Lo ideal es mantener una temperatura entre 35 y 37º Cen las primeras 14horas de haberse producido la lesióncerebral manteniéndose durante las siguientes 72horas.
Valoración de Enfermería
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El bulbo y el nervio vago aportan el controlparasimpático del corazón. Al estimular esta zonainferior del tronco cerebral se produce bradicardia,que también se da cuando tiene lugar unincremento de la PIC además pueden producirarritmias como bloqueo ventriculares o fibrilaciónventricular.
Frecuencia y Ritmo Cardiaco
Valoración de Enfermería
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Triada de cushing
Aumento de la P.A.
Disminución del a F.C.
Disminución de la F.R.
PIC
HERNIACION
Signos de irritación meníngea
Rigidez de Nuca
Vómitos, fiebre, cefalea.
Signos de Kerning
Signo de Bruzinski
I
D
E
N
T
I
F
I
C
A
R
Vomito
Nausea
Papiledema
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Tumores primarios
accesibles (tumores
intracraneales, tumores del
raquis y médula).
Abscesos encapsulados.
Hematomas (intracerebral,
subaracnoidea, epidural,
subdural)
Traumatismos óseos
Hidrocefalia
Descompresiones
terapéuticos
Evacuatoria: Abscesos,
hematomas
Exeresis: Tumores
cerebrales,
malformaciones arteria
venosas (MAV)
Reparadora:
Duramadre
Vascular: Aneurismas
Descompresiva:
Trigémino, facial
Dolor: Talamotomía
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Conjunto de medidas generales están dirigidos a:
Mantener una PIC por debajo de los 20 mmHg
Cifras de PAM mayor a 90 mmHg que permitan PPC iguales o mayores a 70 mmHg
Mantener valores de saturación venosa bulbar dentro de la normalidad (55-70%)
Mantener saturaciones arteriales > a 95% con PaCO2
normal o leve hipocapnia (PaCO2 35-40 mmHg)
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 26: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/26.jpg)
O2
O2
O2
O2
O2 O2
El cerebro es el órgano princeps
del cuerpo
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 27: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/27.jpg)
Poder medir la oxigenación cerebral es fundamental desde el punto de vista práctico en las unidades de críticos con TCE graves, ya que esto nos permite saber si el flujo sanguíneo cerebral es el adecuado para las necesidades metabólicas o no y así ajustar las medidas terapéuticas para optimizarlo y mejorar el pronóstico
Existen diferentes métodos para
determinar la oxigenación y metabolismo
cerebral:• Métodos directos:
•Determinar presión parcial de
oxigeno en LCR o liquido intersticialcerebral
• Métodos indirectos:
• Valorando la extracción cerebral de
oxígeno (diferencia arterioyugular de
sat.O2) ya sea por SjO2, medición
transcutánea.
• Determinando el metabolismo
cerebral por el índice de lactatos,
microdiálisis
• Determinar flujo sanguíneo cerebral
por eco-doppler
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 28: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/28.jpg)
Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas cerebrales de oxigeno.
Catéter de saturación Bulbo Yugular
![Page 29: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/29.jpg)
La monitorización de la saturación de oxígeno a nivel del bulbo de la yugular (SjO2) es una técnica empleada principalmente en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (en coma y con hipertensión craneal) que permite conocer de forma aproximada el flujo sanguíneo cerebral, si éste es adecuado o no a las necesidades metabólicas, permitiendo así ajustar el tratamiento y mejorar el pronóstico.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 30: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/30.jpg)
Es un catéter de fibra óptica de doble luz, colocado en el bulbo de la yugular, de forma retrógrada por técnica de Seldinger, confirmando su correcta posición radiológicamente, debiendo estar la punta del catéter a nivel de la apófisis mastoides.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 31: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/31.jpg)
Propósito
Determinar los niveles de oxihemoglobina mediante espectrofotometría.
Conocer si estamos en situación de isquemia o hiperemia cerebral, y
Ajustar el tratamiento en cada caso.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 32: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/32.jpg)
EQUIPO Y MATERIAL
Catéter venoso central o catéter de fibra óptica para oximetría
Aguja de 21G o 22G
Guía de 0.45 mm
Monitor de SjO2
Aparato de gasometría / oximetría
Propios de punción estéril:
solución antiséptica.
guantes y bata estériles, así como gorro y mascarilla.
Crear un campo estéril para punción yugular.
gasas o compresas.
jeringas.
anestesia local: infiltrada.
suero heparinizado.
material de sutura: seda, kocher, tijera o bisturí.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 33: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/33.jpg)
Técnica de Seldinger.
Consiste en puncionar de forma retrógrada la vena yugular (ver dibujo):
Se coloca el paciente en decúbito supino con leve trendelemburg y la cabeza con leve giro hacia lado contralateral al lado de punción.
Se localiza el cartílago cricoides y la arteria carótida a esta altura.
Se punciona por fuera del latido carotideo siguiendo la dirección de la apófisis mastoides con un ángulo de 30º. Actualmente se puede realizar guiado por eco-doppler
Una vez localizada la vena se coloca un introductor de 4’5-5F.
A través de éste se introduce el catéter de fibra óptica hasta notar un tope (pared superior del bulbo). Entonces se retira 0’5 cm. el catéter para que pueda recibir buena señal de luz.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 34: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/34.jpg)
La localización del catéter se confirma por radiografía o TC, comprobando que la punta se sitúa a nivel de la apófisis mastoides.
Se fija catéter a la piel.
Conectar el catéter al monitor
Realizar una primera calibración in vivo: extraer muestra de sangre del bulbo yugular y a través de un aparato de oximetría determinar la sat.Hb de esta sangre. Este valor se introduce en el monitor de SjO2 y a partir de él se hará una lectura continua.
Mantener infusión de suero heparinizado a través de la vía lateral para evitar coagulación de la punta del catéter y además permitir extracciones de sangre para calibrar el sistema in vivo.
Recalibraciones cada 4-8 horas.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 35: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/35.jpg)
la monitorización de la saturación venosa yugular de oxígeno (SvyO2), mediante un catéter ubicado en el bulbo yugular, da una buena aproximación clínica para decidir la mejor terapia de la HIC .
La aspiración de sangre debe hacerse en forma lenta, no mayor a 0,1 ml/seg, para evitar la contaminación con sangre extracerebral.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 36: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/36.jpg)
El valor normal de la SvyO2, dependiente del FSC y de la extracción de oxígeno, oscila entre 55 y 70%. Valores bajo 55% en presencia de HIC sugieren una extracción aumentada de oxígeno secundario a un bajo FSC, vale decir, una situación de isquemia cerebral
Interpretación de los valores de saturación de sangre
venosa yugular de oxígeno (SvyO2, %) en relación al flujo
sanguíneo cerebral (FSC, ml/100g/min).
Condición cerebral FSC SvyO2
Hiperemia absoluta > 50 > 70
Hiperemia relativa < 50 > 70
Normal 40-50 55-75
Hipoperfusión compensada > 20 < 50-55
Isquemia < 20 variable
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 37: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/37.jpg)
SjO2 Interpretación Situación clínica Tratamiento
Normal
(55-75%)
Flujo sanguíneo cerebral adaptado
a su consumo de oxígeno
Compatible con la
normalidad
Mismo tratamiento
Disminui
da
(<55%)
Disminución del flujo sanguíneo
cerebral
Incremento consumo de oxígeno
cerebral
Hipoxia cerebral
oligohémica
Hiperactividad neuronal
Hipoventilar
Tto.vasoespasmo
Tto.convulsiones
Tto.hipertermia
Tto deHTE
Aumenta
da
(>75%)
Flujo sanguíneo cerebral aumentado
Consumo oxígeno cerebral
disminuido
Hiperemia cerebral
Zonas de infarto
Muerte cerebral
Hiperventilar
Tto. HTE
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 38: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/38.jpg)
COMPLICACIONES
Propias de la técnica de canalización como: punción de la arteria carótida, hematoma arterial o venoso, lesión del nervio frénico o recurrente laríngeo, Síndrome de Horner, enrollamiento del catéter, punción de vena errónea como vena facial o seno venoso transversos.
Infección del catéter.
Trombosis vascular.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 39: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/39.jpg)
Contraindicaciones:
Traumatismo cervical.
Trombosis yugular
Diátesis hemorrágica.
Difícil en niños < 5 años
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 40: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/40.jpg)
Comprobar la correcta situación del catéter y la intensidad de la luz,
Evitar su obstrucción con la infusión continua de suero heparinizado
Recalibrarlo cada 4-8 horas
Controlar la aparición de complicaciones propias de cualquier catéter invasivo.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 41: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/41.jpg)
Las características de cavidad semi-rígida confieren al cráneo y su contenido un comportamiento especial respecto a los demás órganos y los aumentos de presión en su interior se convierten en una amenaza para la evolución de los pacientes con patologías intracraneales de estas características.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 42: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/42.jpg)
En ellas coexisten varios elementos: líquido cefaloraquídeo, sangre y el tejido celular propiamente tal. El cerebro pesa aproximadamente 1500g, recibe el 20% del débito cardíaco y consume el 25% del oxígeno corporal.
Son ampliamente conocidos los fenómenos de autorregulación que permiten al cerebro mantener su flujo sanguíneo (FSC), frente a cambios bruscos de presión arterial, PaCO2, pH, temperatura y volumen sanguíneo cerebral (VSC).
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 43: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/43.jpg)
Gracias a procesos de constricción y dilatación arteriolar, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene constante en valores de 50 a 150 mm Hg de presión arterial media (PAM, línea continua). En cambio, para el CO2 (línea tabulada), el FSC varía en forma casi directa entre 20 y 80 mm Hg de PaCO2. También está representado el efecto de la PaO2 (línea punteada) sobre el FSC. La zona gris representa el FSC normal, alrededor de 50 ml/100 g de tejido/min
![Page 44: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/44.jpg)
DRENAJE VENTRICULAR
EXTERNO
Es el método estándar para el monitoreo de PIC por su alta fiabilidad, bajo riesgo de colocación y costo. Se utiliza para normatizar los demás sistemas que utilizan sensores intraparenquimatosos, subdurales o epidurales.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 45: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/45.jpg)
Los aparatos de monitorización de la presión intracraneal son conocidos también con las denominaciones de: pernos, tornillos y catéteres de ventriculostomía.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 46: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/46.jpg)
La colocación de un catéter en el asta frontal del ventrículo
lateral preferiblemente en el hemisferio no dominante. El catéter
puede estar en línea con un transductor y un equipo de registro
e impresora que permite el monitoreo continuo de la presión
intracraneana (PIC), al mismo tiempo que habilita el drenaje de
LCR y permite la instilación de antibióticos intraventriculares1.
Método estándar para el monitoreo de PIC por su alta fiabilidad,
bajo riesgo de colocación y costo.
![Page 47: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/47.jpg)
PIC: aquella presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre el continente ( Cráneo ) y el contenido (Encéfalo, Liquido cefalorraquídeo y sangre) .
valores normales establecidos para la PIC están entre 3-15 mm Hg o 70-150 cms de agua. Niños por debajo de 7 mm Hg
El incremento de alguno de los
componentes intracraneales
debe ser compensado por el
descenso de uno o mas del resto
de los componentes, para que el
volumen total permanezca
inalterado
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La resistencia (Elastance) se interpreta como la
capacidad que tiene el contenido, especialmente
refiriéndonos al encéfalo, de ser comprimido ó de
expandirse el propiamente dicho sin modificaciones
substanciales en la PIC.
La adaptabilidad (compliance) se maneja como el
espacio disponible dentro de la cavidad craneal para
ser ocupado por determinado volumen. Se expresa
como amplios cambios en el volumen sin variaciones
importantes en la PIC.
NEUROMONITOREO INVASIVO
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Monitoreo de la PIC
Con la medición de la presión intracraneana podemosdeducir la presión de perfusión cerebral, la cual esimportante para tener una idea indirecta delmetabolismocerebral. Esto se logra mediante la siguiente fórmula:
PPC = PAM – PIC
PAM =
NEUROMONITOREO INVASIVO
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Los trazados de monitoreo de la PIC depende de las
variaciones del contenido intravascular que se
manifiestan por dos tipos de ondas, las
correspondientes al latido cardiaco y las secundarias a
las fases de la respiración pulmonar.
Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se
deben primariamente a la contracción del ventrículo
izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial
correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de
percusión), seguida por una caída diastólica y una
hendidura dicrota.
Componente del patrón de la PIC
NEUROMONITOREO INVASIVO
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Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se deben primariamente a la contracción del ventrículo izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de percusión), seguida por una caída diastólica y una hendidura dicrota. Estas ondas del LCR semejan las del electrocardiograma. No obstante la forma y amplitud de estas ondas dependen de la entrada arterial, la salida venosa y el estado del resto de los componentes intracraneales
Onda de percusión
Onda Tilda
Onda Dicrota
Hendidura dicrota
P1
P2
P3
NEUROMONITOREO INVASIVO
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A: Trazado normalP1-P2-P3.
B:Trazado armónico
El patrón normal de lascurvas se asemeja a unacurva de presión arterialalgo deprimida. La curvanormalmente tiene tres omás picos identificadoscomo P1, P2, P3.
NEUROMONITOREO INVASIVO
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P1 = Llamada onda de percusión, corresponde ala presión sistólica. Presenta un pico agudo y unaamplitud consistente.
P2 = Llamada onda de marea, es el resultado dela presión en el LCR, tiene una amplitud y formavariable, y termina en una escotadura dicrótica.
P3 = Llamada onda dicrótica, debido a que lapresión diastólica se encuentra inmediatamentedespués de la escotadura dicrótica y declinahacia la posición diastólica basal.
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• Ondas A: "Plateau o en Meseta"; son
un signo ominoso, que indicadescompensación intracraneana severa,se caracterizan por aumentos repentinoscon presiones intracraneanas de 50 a100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos,acompañan al deterioro neurológico. Seproducen con intervalos variables, eindican la inminencia de la producciónde herniaciones.
las ondas A son expresión de un mecanismo
compensatorio ante la disminución de la Presión de
Perfusión Cerebral (P.P.C.) pues aparece durante la
hipercapnia, cambios metabólicos y otras situaciones
.
Tipos
de
Onda
NEUROMONITOREO INVASIVO
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La onda A tiene cuatro fases bien delimitadas las cuales
reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la
disminución de la P.P.C.
•Fase de caída de la P.P.C. ( Drift phase).
•Fase de Meseta (Plateau phase).
•Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase).
•Fase de resolución (Resolution phase).
NEUROMONITOREO INVASIVO
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• Ondas B: Son oscilaciones agudas y rítmicasque duran de 0,5 a 2 minutos con PIC queoscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes delas ondas Plateau; se presentan en pacientesen quienes la respiración se hace del tipoCheyne-Stokes, en estados de somnolencia ydurante la fase REM del sueño.
NEUROMONITOREO INVASIVO
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• Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondasA con una frecuencia de 4 a 8 por minuto ycon una amplitud menor a la de las ondas A yB. No son clínicamente significativas,corresponde a cambios respiratorios o de lapresión arterial (reflejo Traube-Hering-Mayer).
NEUROMONITOREO INVASIVO
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• Ondas no cíclicas: Son generadas porestímulos externos o internos(generalmente); maniobra de valsalva,durante la tos, durante la aspiración desecreciones, hipoxia, alza térmica,convulsiones, dolor y cambios de la posicióndel paciente.
NEUROMONITOREO INVASIVO
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Cadena de Eventos en la HEC
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La fluctuación de la PIC con la respiración también esta influida por la velocidad de registro, no obstante su morfología es más constante y está determinada por las variaciones en la presión de las cavidades abdominales y torácica, que a su vez modifican el retorno venoso a la aurícula derecha
NEUROMONITOREO INVASIVO
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Hiperventilación en un paciente con un TCE grave e hipertensión intracraneal. El trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es importante e inmediata
Efecto de la aspiración de
secreciones bronquiales en un
paciente con hipertensión
intracraneal. La administración de
un bolus de sedantes y analgésicos
adicionales no evita la repercusión
de esta maniobra sobre la PIC (A).
NEUROMONITOREO INVASIVO
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NEUROMONITOREO INVASIVO
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![Page 64: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/64.jpg)
Cascada vasodilatadora (PPc
menor a 50mmhg) propuesto por Rosner.
PPC: Presión de perfusión cerebral,
VSC: Volumen sanguíneo cerebral,
PIC: Presión intracraneal,
PAM: Presión arterial media.
NEUROMONITOREO INVASIVO
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Para obtener los valores de la PIC se debe colocar un
dispositivo a nivel intracraneal (sensor) , el que
permitirá su registro continuo. Los dispositivos de
uso más común son:
• De Fibra Óptica
• Sistema Hidráulico (lleno de líquido)
• Un sensor
Registro de la PIC
NEUROMONITOREO INVASIVO
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NEUROMONITOREO INVASIVO
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Indicaciones para la monitorización de la PIC
En pacientes con compromiso del estado de
conciencia con una puntuación de siete o menos en la
Escala de Coma de Glasgow.
En pacientes en quienes el tratamiento médico
empírico de la PIC no evidencia mejoría clínica.
Pacientes con patología multisistémica, que presentan
compromiso de conciencia que, a causa del manejo de
las injurias diversas, pueden tener un efecto nocivo
sobre la PIC.
Después de cirugías en casos en donde se haya
reparado o extirpado un tumor o lesión vascular.
En el postoperatorio de patología intracraneal
severa.
NEUROMONITOREO INVASIVO
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Contraindicación:
a. Pacientes despiertos en quienes la evaluación
neurológica es suficiente.
b. En presencia de coagulopatías, los diversos
procedimientos pueden desencadenar hemorragias o
hematomas intraparenquimales.
El monitoreo debe descontinuarse cuando la PIC se ha
normalizado después de 48 a 72 horas de haber
interrumpido la terapia orientada al tratamiento de la
PIC elevada.
NEUROMONITOREO INVASIVO
![Page 69: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/69.jpg)
Bolsa de drenaje
Tapón de extremo
Llave de cierre
Línea de conexión al
paciente
Cámara deslizante de goteo
de agua
Escala de presión
Filtro antimicrobiano
Válvula de paso único
NEUROMONITOREO INVASIVO
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1 Para conectar el sistema, primero chequear todos los ajustes del sistema. Retirar el terminal rojo de la llave de paso principal.
2 Conecte el
transductor a la llave
de paso principal del sistema y tape la salida
con el terminal rojo.
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3 Use SS normal, para llenar el sistema de goteo. Purgar y evitar las burbujas. Aflojar terminal rojo según se requiera
4 Cuando el tubo IV o la
jeringa son desconectados,
el extremo abierto de la
entrada de la llave de paso
debe ser tapada
Secuencia de conección
![Page 72: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/72.jpg)
5 Baje la cámara de goteo para que las flechas queden alineadas con el punto cero. Transductor y monitor en cero
6 Coloque el panel de montaje del sist. Para que la llave de paso principal quede a nivel con el foramen de Monroe del paciente
![Page 73: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/73.jpg)
7 Conectar el catéter ventricular al sist. Colocar la llave de paso de la línea del pcte en posición OFF, luego retire el terminal rojo y conecte el catéter al adaptador luer, evitar burbujas.
8 Setee la cámara de goteo al nivel determinado por el médico y asegúrelo.
![Page 74: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/74.jpg)
9 Para drenar LCR colocar la llave de paso principal en la línea del pcte. Para monitorear la PIC, girar la llave para comunicarlo con el transductor. Posicione la llave de paso a monitor o drenaje.
10 Para extraer muestra de LCR o administrar medicamentos a los ventrículos usar técnica aséptica
![Page 75: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/75.jpg)
11. Durante transporte, recostar el sistema, clampar el filtro de la cámara para evitar contaminación del filtro.
12. La bolsa de drenaje puede ser reemplazada cuando se requiera o evacuada retirando la tapa del filtro microbial.
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![Page 77: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/77.jpg)
Diagnósticos prioritarios de
Enfermería
Alteración de la Perfusión tisular Cerebral Alteración de la Capacidad adaptativa intracraneanaRiesgo a incrementar daño neurológico: Herniación Cerebral, Infarto Cerebral, PIC.Alteración de la permeabilidad de la vía aéreaAlteración del Patrón RespiratorioAlteración del Intercambio GaseosoLimpieza ineficaz de las vías aéreasRiesgo de broncoaspiración
![Page 78: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/78.jpg)
Riesgo a complicaciones cardiovasculares: Disminución del gasto cardiaco, Trombosis, Embolia.Déficit del Volumen de líquidosAlteración de la Perfusión Tisular , cardiopulmonar renal, gastrointestinal y histicaAlteración dela nutrición por déficit(SNG, Dieta Enteral, Posición
Diagnósticos prioritarios de
Enfermería
![Page 79: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/79.jpg)
Alteración sensorial perceptual del paciente
Riesgo a resangrado
Riesgo a vasoespasmo
Alteración de la termorregulación.
Riesgo a obstrucción del drenaje
Riesgo a infecciones
Incapacidad para realizar actividades de autocuidado.
Diagnósticos prioritarios de
Enfermería
![Page 80: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/80.jpg)
La posición del paciente es un factor importante para
prevenir y tratar la elevación de la PIC. La cabecera de lacama debe mantenerse elevada para facilitar el drenajevenoso cerebral. Mantener la cabeza con elevación mínimapara facilitar el drenaje venoso, a30 .
Conservar la cabeza en posición neutra (línea media) si esnecesario un collar cervical con el fin de facilitar el drenajevenoso.
Evitar el aumento de la presión intratorácica ointraabdominal (maniobra de valsalva) en posiciones como laflexión extrema de cadera incrementan la presión del sistemavenoso, impidiendo el drenaje cerebral y aumentando la PIC.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 81: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/81.jpg)
Evitar la rotación extrema del cuello y su flexión, ya quela compresión o torsión de las venas yugulares aumentanla PIC.
Si es necesario algún cambio de posición, el personal dela unidad de cuidados intensivos debe controlarestrictamente la PIC y los signos vitales y emplear otrosmecanismos para disminuir la PIC (sedación, drenajeventricular).
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 82: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/82.jpg)
Otros factores que impiden el drenaje venoso cerebral es
la presión positiva al final de la espiración ( PEEP ) superiora 5 – 10 cc H2O , la tos, la aspiración, un lazo muyapretado en el tubo endotraqueal; por lo tanto en elmomento en que se realicen actividades de higienebronquial se debe sedar al paciente, asegurando laestabilización de la PIC.
Monitorización de la saturación de oxígeno durantealgunas circunstancias como la aspiración y la agitación,pueden producir desaturación y por tanto elevar la PIC.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 83: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/83.jpg)
La hiperventilación controlada ha sido un importante
factor adyuvante en el tratamiento del paciente conhipertensión intracraneal. Cuando la PaCO2 se reducedesde sus niveles normales de 35 – 40 mm Hg el pacientecon HEC, presentara vasoconstricción de las arteriascerebrales, disminución del flujo sanguíneo cerebral eincremento del retorno venoso en consecuencia Lareducción del volumen sanguíneo intracraneal da lugar a ladisminución global de la PIC.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 84: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/84.jpg)
Las pruebas muestran que los niveles elevadosde PaCO2 produce vasodilatación cerebral ycontribuyen a elevar la PIC. Por esta razón, nivelesde PaCO2 superiores a 40 mm Hg se consideranpeligrosos.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 85: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/85.jpg)
Es función de enfermería colaborar en mantener unambiente tranquilo evitando cualquier tipo de tratamientoque aumente la incidencia de estímulos nocivos al pacientey que puedan incrementar la PIC.
Estos estímulos nocivos:• Dolor derivado de las lesiones producidas en eltraumatismo.• La presencia de un tubo endotraqueal, la tos, laaspiración.• Los cambios de posición , el aseo y muchos otroscuidados rutinarios de enfermería.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 86: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/86.jpg)
Para asegurar una ventilación adecuada yevitar estos efectos, el personal deenfermería debe utilizar fármacos sedantes ybloqueadores neuromusculares , aunque lasedación en pacientes inconscientes puedeobstaculizar la exploración neurológica, losbeneficios pueden superar los riesgos.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 87: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/87.jpg)
La vigilancia y control sobre la temperatura del paciente
tiene una gran importancia por que la velocidad de lasreacciones metabólicas cerebrales se eleva en formadirectamente proporcional al aumento de la temperaturacorporal en un 5 a 7% por cada grado centígrado.
Para evitar el aumento del volumen sanguíneo asociadoal incremento de las demandas metabólicas, el personal deenfermería debe prevenir la hipertermia en el paciente conalteración neurológica, cuando esté indicado puedenutilizarse antipiréticos y sistemas de enfriamiento hasta quese determine el origen de la fiebre.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 88: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/88.jpg)
La hipertensión arterial sistólica sostenida (> 160 mm Hg ),
debe tratarse cuando existe aumento de la PIC. El control dela hipertensión arterial sistémica puede requerir únicamente laadministración de un sedante. En dosis bajas y frecuentes, lossedantes pueden ser suficientes para aliviar el efecto de losestímulos nocivos y evitar que estos produzcan aumentos enla PIC. Cuando ésta no es suficiente para controlar lahipertensión se utilizan medicamentos antihipertensivos .
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 89: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/89.jpg)
Existen diferentes maniobras que pueden provocar aumentos significativos en la PIC y la PAM por estimulación sensitiva (intubación traqueal,laringoscopio y aspiración). Una o de los tratamientos utilizados para prevenir la isquemia cerebral y la hipertensión intracraneal aguda es la administración de lidocaína a través del tubo endocraneal o en infusión venosa antes de la aspiración traqueal.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 90: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/90.jpg)
Las convulsiones aumentan las demandas metabólicas,
con la consiguiente elevación del volumen sanguíneo
cerebral y de la PIC. Cuando el flujo sanguíneo no es capaz
de cubrir éstas demandas se desarrolla la isquemia, se
deplecionan los depósitos energéticos cerebrales y se
produce una destrucción cerebral irreversible
Cuidados del drenaje del líquido cefalorraquideo
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 91: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/91.jpg)
El diurético osmótico más utilizado es el manitol, puedemejorar la perfusión de las áreas isquémicas cerebrales,produciendo vasoconstricción cerebral, y por lo tantodisminución de la PIC. Tal vez la mayor dificultadasociada al uso de éstos medicamentos sea la apariciónde alteraciones electrolíticas.
Entonces debemos vigilar:El BHE.La osmolaridad debe mantenerse entre 300 – 320mOsm/l.Controlar la hipernatremia y la hipokalemia ya que seasocian al uso de diuréticos osmóticos.Monitorizar la PVC para evitar la hipovolemia.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
![Page 92: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/92.jpg)
“Lo importante no es lo
que nos hace el destino,
sino lo que nosotros
hacemos de él”
Florence Nightingale
![Page 93: Monitoreo neuroquirurgico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052213/55aa5b221a28ab80138b4574/html5/thumbnails/93.jpg)