Monitoreo del Paciente Critico en UCI
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Lic. Marina VEGA Lizarme Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos
Enfermera Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos
Centro Medico Naval. “CMST”
MONITOREO DEL MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO EN PACIENTE CRITICO EN
UCIUCI
MONITOREOMONITOREO
• Es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.
La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos:
1.Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención.
2.Aumenta la capacidad de identificar complicaciones
MonitoreoMonitoreo HemodinámicaHemodinámica
• El paciente critico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante.
• La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los elementos de la H.Cl, examen físico y otros exámenes diagnósticos.
• Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.
• Actitud ante el paciente.
• Esencia de la atención en UCI.
• Con o sin instrumentos.
• Actitud pro activa - decisiones oportunas.
• La instrumentación enriquece la observación, no la suple.
• El monitoreo nunca es terapéutico.
MONITORIZACIONMONITORIZACION
¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
ALERTAR
DIAGNOSTICO CONTINUO
PRONOSTICO
GUIA TERAPEUTICA
PROPOSITOSPROPOSITOS
Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida
Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.
La observación de las TENDENCIAS en los parámetros observados en la evolución, ayuda a a establecer..
Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas
Conocer de una manera objetiva y constante el
estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones
fisiológicas y ver la tendencia de las variables
usadas.
Servir como medidas anticipatorias continuas para
prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al
encontrar con rapidez cualquier cambio
potencialmente serio que indique empeoramiento del
cuadro
OBJETIVOSOBJETIVOS
Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo.
Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas.
OBJETIVOSOBJETIVOS
MONITOR IDEALMONITOR IDEAL
• Precisión.• Confiabilidad.• Seguridad.• Sensibilidad.• Facilidad de operación.• Especificidad.• Menor invasividad.• Facilidad de
mantenimiento.
• Velocidad de respuesta.
• Cómodo y seguro para el paciente.
• Bajo costo.
• Exhibición continua de datos.
• Utilidad clínica respecto al diagnóstico, evolución y respuesta a la terapia y pronóstico.
HEMODINAMICA
Fenómenos Físicos Fenómenos Físicos implicados en el implicados en el
Proceso de Perfusión Proceso de Perfusión Tisular: Dinámica de la Sangre Tisular: Dinámica de la Sangre
en un Circuito en un Circuito
Presión Intravascular
Flujo Sanguíneo
A. Estados de bajo débito. 1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia,
quemaduras, trauma. 2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico,
distributivo o anafiláctico. 3. Alteraciones de la función cardíaca:
Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. 1. Pacientes con antecedentes cardio-
pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.
2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
3. Cirugía abdominal mayor.
MONITOREO HEMODINAMICO MONITOREO HEMODINAMICO INDICACIONESINDICACIONES
EVALUACION A TODO PACIENTE
• Nivel de conciencia.
• Frecuencia Cardíaca.
• Temperatura
• Llenado capilar.
• Pulsos.
• Presión arterial.
• Oximetría de pulso.
• Gasto Urinario.
• La elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente, se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente
Técnicas de Monitoreo
• No invasivas • Invasivas
PACIENTES SELECCIONADOSPACIENTES SELECCIONADOS
• Presión venosa central.
• Presión de arteria pulmonar.
• Presión por oclusión de arteria pulmonar.
• Gasto Cardiaco.• Presión de aurícula
izquierda.
• Saturación venosa mixta.
• Entrega de Oxígeno.
• Consumo de Oxígeno.
• Lactato arterial.
• Presión de perfusión cerebral.
VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES
• Perfusión Periférica– Temperatura.– Llenado Capilar.– Color de la piel.
• Perfusión Central– Pulso.– Frecuencia
cardíaca.– Presión arterial.– Diuresis.– Presión venosa
central.
PULSOPULSO
• Evaluar características:– Frecuencia.– Amplitud.– Ritmo.– Simetría.
• Condiciones patológicas afectarán sus características.
Función Cardiaca
Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincronía
Volumen Intravascular: sangre circulante Inotropismo:
fuerza de contracción Vasoactividad:
vasoconstricción y vasodilatación
TEMPERATURATEMPERATURA
• Idealmente debe mantenerse en límites normales.
• Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes.
TEMPERATURATEMPERATURA
• Hipertermia– Mayor consumo de O2.– Mayor pérdida insensible.– Mayor consumo calórico.– Mayor producción de CO2.– Mayor frecuencia cardíaca.– Vasodilatación periférica.– Vasoconstricción pulmonar.
GASTO URINARIOGASTO URINARIO
• Depende de la tasa de filtración glomerular.
• Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.
• Ofrece una idea directa de Perfusión.
• El valor debe ser mayor de 0.5 ml/kg/hr.
PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL
• Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del Gasto Cardiaco.
• La detección depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente.
PRESION ARTERIAL - METODOSPRESION ARTERIAL - METODOS
• Manual:– Auscultación.– Palpación.
• Instrumental:– Oscilación.– Doppler.
• Considerar las condiciones en que se toma la medida.
• Invasiva.
Presión Arterial
• Medición indirecta: • Medición directa:
EL ELECTROCARDIOGRAMAEL ELECTROCARDIOGRAMA
• Registra la actividad eléctrica del corazón.
• Permite un registro continuo con los monitores modernos.
• Bien programados alertan de arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca.
• Los equipos modernos permiten interpretar las anomalías del trazado.
OXIMETRÍA DE PULSOOXIMETRÍA DE PULSO
La pulsioximetria es una técnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y relativamente confiable la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en el momento preciso que está sucediendo.
LEY DE BEER-LAMBERT
La absorbancia óptica es proporcional a la concentración de la sustancia y al espesor del medio en el que está.
OXÍMETRO DE PULSOOXÍMETRO DE PULSO
Son espectrofotómetros de longitud de onda dual, funcionan mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso (curva pletismográfica), compara la luz absorbida con el % de O2Hb.
Constan de: Emisor de luz roja (Long. Onda 630-660nm) Emisor de luz infrarroja (Long. Onda 800-940nm) Fotorreceptor. Analizador-Monitor.
UTILIDAD DIAGNÓSTICA
Evaluar el estado de oxigenación (no mide PaO2, PaCO2, pH. )
Técnica útil por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad.
Estima la Sao2 con un 2% de confiabilidad.
La medida de la SpO2 se lleva a cabo ópticamente mediante un haz de luz que es enviado desde una fuente de luz infrarroja, y es recogida por un detector fotosensible, colocado habitualmente en el dedo de la mano.
CAPNOGRAFIA: CONCEPTOS BÁSICOSCAPNOGRAFIA: CONCEPTOS BÁSICOS
La CAPNOMETRÍA es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio.
Su lectura se obtiene de un dígito a través de un aparato, el capnógrafo, y es la representación “númerica” de la PCO2 inhalada y exhalada por un individuo.
¿Qué es el CAPNOGRAMA ?¿Qué es el CAPNOGRAMA ?
Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que incluye la CO2 al final de la expiración (ETCO2), el CO2 inspirado
MORFOLOGIA DE LA ONDAMORFOLOGIA DE LA ONDA
• A-B = Línea de base, fase inspiratoria; B-C = Comienzo de la espiración;C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio; D = Concentración final espiratoria, ETCO2; D-E = Comienzo de la fase inspiratoria
VALORAR POSICION DE LOS
ACCESOS VASCULARES
BCIAo
RADIOGRAFIARADIOGRAFIA
ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA
• Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón.
• Da información instantánea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas extracardiacos.
• Muy importante en la evaluación post operatoria cardíaca.
DOPPLER ESOFAGICODOPPLER ESOFAGICO
• Monitoreo hemodinámica MINIMAMENTE invasivo
• Alternativa de métodos tradicionales
• Evaluación en TIEMPO REAL del paciente critico
• Tecnología simple
• Variables Hemodinámicas: GC, precarga, postcarga y contractilidad.
Principio DopplerPrincipio Doppler
• La velocidad de un objeto en movimiento es proporcional al cambio en la frecuencia reflejada en una onda óptica de una frecuencia conocida.
1842 Christian Doppler
Tipos de Onda según la ubicación de la sonda
Señal venosa - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla
Señal intracardiaca - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla
Señal de la arteria pulmonar - Posición demasiado alta de la sonda - Es necesario introducirla más
Señal del tronco celíaco - Posición demasiado baja de la sonda
PRESION VENOSA CENTRALPRESION VENOSA CENTRAL
• Los catéteres de presión venosa central son usados para medir la presión de llenado del corazón derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha.
• Valor entre 2-4 cm de agua
• Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con una mala función ventricular izquierda.
• El CVC permite aportar volumen, administrar drogas irritantes, inotropicos, NPT, hemodiálisis, inserción de CSG o MCP intracavitarios.
Factores que incrementan la PVCFactores que incrementan la PVC
• Disminución del GC
• Incremento del volumen sanguíneo
• Constricción venosa
• Cambios posturales
• Dilatación arterial
• Esfuerzo espiratorio
• Contracción muscular.
Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan GanzGanz
• Permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipo perfusión
Parámetros Hemodinámicos de Performance Parámetros Hemodinámicos de Performance
CardiovascularCardiovascular
• Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente– Distancia Latido (Doppler)– Frecuencia cardiaca– Presiones sanguíneas: Gasto Cardiaco (CAP)
• PAS-PAM-PAD• PAP m,d,s• PCWP• PVC• PAD aurícula • PVD ventrículo
• Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Índice cardiaco Volumen sistólico / IVS Resistencia vascular
• Resistencia vascular sistémica / IRVS
• Resistencia vascular pulmonar / IRVP
Índice de trabajo sistólico• Índice de trabajo
ventricular izquierdo y derecho
…
• Todas las mediciones cardiovasculares deben ser normalizadas al peso o área de superficie corporal y esto es particularmente cierto para los cálculos de resistencia.
• Debe usarse siempre el IC mas que el GC para los cálculos de Resistencia para comparar los valores individuales del paciente con los valores teóricamente normales.
Eje flebostático y calibraciónEje flebostático y calibración
Técnica de InserciónTécnica de Inserción
Previo a la inserción:
• Probar el balón, observar características• Permeabilizar los lúmenes proximal y distal
con la solución • Colocar una llave de tres vías en cada lumen• La solución quedará conectada al lumen distal• Tener preparada una jeringa con 60 mg de
xilocaína, en caso de presentarse arritmias.
Probar balón
Colocar llaves y permeabilizar Colocar llaves y permeabilizar lumeneslumenes
AURICULA
VENTRICULO
PRESIÓN CUÑA ARTERIA PULMONAR
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
CATETER DE SWAN GANZ
FR
PAFCT°
HOJA DE MONITORIZACION DE ENFERMERIA UCI-MHOJA DE MONITORIZACION DE ENFERMERIA UCI-M
Signos y Síntomas del Trastorno Hemodinamico
• Frecuencia Cardiaca: rápida en reposo, debido a estimulación simpática y aumento de adrenalina que libera la medula suprarrenal.
• Pulso Rápido y Débil: por reducción del GC y FC acelerada.
• Sudoración: ocasionada por la estimulación simpática.
• Estados Mentales alterados debido a isquemia cerebral.
• Menor producción de orina: a causa de vasoconstricción renal de origen simpático y de aumento de los valores de aldosterona y hormona antidiurética.
• Sed por perdida de liquido extracelular.• Acidosis por la acumulación de acido láctico.• Nausea debido a vasoconstricción simpática que
disminuye el flujo sanguíneo en el sistema digestivo.
Principios de anatomia y fisiologia
Tortora
Condiciones en que la Precarga esta:Disminuida• Hipovolemia: hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea,
exceso de diuréticos.• Taquicardia: por lo general mayor de 120 lt/min, disminuye los
tiempos de llenado ventricular.• Vasodilatación: con la consecuente disminución del retorno
venoso… hipertermia , con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis.
Aumentada • Vasoconstricción: por estimulación simpática endógena o
exógena e hipotermia.• Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia
Renal oligoanúrica.• Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Postcarga:
• Es la resistencia a la eyección ventricular. en el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS)
• Mientras mayor sea la postcarga menor será el debito cardiaco de igual manera mayor será la presión de aurícula
derecha
Condiciones en que la Postcarga esta:
Disminuida:• Vasodilatación por sepsis• Hipertermia• Hipotensión • Drogas vasodilatadoras.Aumentada:• Vasoconstricción• Hipovolemia• Hipotermia • Hipertensión• Estenosis Aortica.
Condiciones en que el Debito o Gasto Cardiaco esta:Disminuida• Mal llenado ventricular por hipovolemia• Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la
contractibilidad o valvulopatias.• Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción,
insuficiencia mitral. Aumentada • Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio. • Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.• Embarazo• Dolor• Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución
de las RVS.
Contractibilidad
Aumentada• Estimulación simpática endógena o por catecolamina
exógenas como la Dobutamina, adrenalina y dopamina.Disminuida• Enfermedades que afectan el músculo cardiaco
• Hipoxemia
• Acidosis
• Por acción de drogas con efecto inotropico negativo.
MONITORIZACIONMONITORIZACION
ACTITUDACTITUD
ANTICIPACIONANTICIPACION
ACCION OPORTUNAACCION OPORTUNA