Dr. Juan Fco. IdiáquezMartes 6 de diciembre de 2016

Aproximación clínica

Recolección

de Datos

Formulación

Hipótesis

diagnóstica

Exámenes

Diagnóstico

probable

TERAPIA

Educación

No farmacológica

Farmacológica

Control simpático de la presión arterial (Benarroch 2016)

Bulbo Rostral ventrolateral

Médula espinal (C.I.Laterales)

Ganglio simpatico

Vasos sanguíneos (músculos)

esplácnicos y esqueléticos

Resistencia periférica total Presión arterial

- Reflejo Baroreceptor

Estrés /repuesta de alerta

+ -

gentileza Dr. Benarroch

Eje hipotálamo hipofisario corticoadrenal CRH, ACTH y Glucocorticoides

Ritmo circadiano de secreción (relacionado con los períodos de sueño-vigilia)

Máximo de secreción mañana temprano antes o al tiempo de levantarse

Disminución paulatina durante el día

Mínimo antes de dormir N. Supraquiasmático

N. Paraventricular

Introducción

MAPA útil para:

Detectar y seguimiento a pacientes con HTA

MAPA 24h ofrece información:

PA diurna

PA circadiana que revela información clave sobre los perfiles

diurnos y nocturnos.

En sujetos normales la PA es más baja durante la

noche

Ciclo circadiano

Dipper nocturno o descenso nocturno de la PAS y PAD:

Caída de los promedio de las PAS Y PAD es mayor que el 10 % del promedio de las mediciones

del período diurno.

Normal: caída de la PAS y PAD entre 10%- 20%.

Exagerado: caídas de la PAS y PAD mayores que el 20 %.

Invertido: si es un 10 % mayor que la PAS y PAD diurna.

DIP Normal

gentileza Dr. Francisco

Larrondo

Criterios Diagnóstico Atrofia Multisistémica

A. Características autonómicas y urinariasI. Hipotensión ortostática (por (20 PAS o 10 PAD)II. Incontinencia urinaria o vaciado incompleto de la vejiga

B. Criterio para falla autonómica o disfunción urinaria en MSADisminución ortostática de la presión arterial (30 mm Hg sistólica o 15 mm Hg diastólica)Incontinencia urinaria (urgencia urinariainexplicable o la frecuencia, vejiga con vaciado incompleto, disfunción eréctil en hombres) o ambas

Ciclo Circadiano HTA en falla autonómica

Dipping puede estar ausente o invertido en pacientes con fallo autonómico puro

(FA), como la atrofia multisistémica (AMS).

Tienen PA más baja durante el día

Pérdida del dipping o incluso Hipertensión durante la noche

Hipertensión supina, ocurrencia común en la FA

DIP Ausente

gentileza Dr. Francisco

Larrondo

PA en Enfermedad de Parkinson

MAPA 24h es anormal en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP)

La prevalencia de ausencia Dip en PD varía de 48% a 95%

Alteraciones de la PA ocurren con más frecuencia en la PD + FA en comparación con la PD

Sugiere que existe un vínculo entre los ritmos circadianos anormales de la PA y la hipotensión

ortostática (OH)

Apoya el uso de la MAPA 24h para la detección de la función autónoma cuando

el laboratorio autonómico no está disponible (+)

No obstante

MAPA 24h nunca se ha comparado específicamente en pacientes con EP con y sin pacientes

con FA y MSA con FA

(+) Schmidt C, Berg D, Prieur S, et al. Loss of nocturnal blood pressure fall in various

extrapyramidal syndromes. Mov Disord 2009; 24: 2136–2142.

● Examinar el MAPA 24h en pacientes con AMS, PD + AF y PD

● Determinar la utilidad de la MAPA 24h comparada con la prueba estándar de estimulación ortostática (Tilt test de 10 min) para el diagnóstico de HO en estos pacientes

Objetivo

PacienteTodos los pacientes fueron reclutados en la Unidad Autonómica, Hosp. Queen

Square entre 2004 y 2013.

Se diagnosticaron:

PD (sin AF) utilizando los criterios de diagnóstico de UK Parkinson's Disease Society Brain

Bank.

PD + AF se definió como PD idiopática con OH:

(PA sistólica/diastólica caída ≥ 20/10 mmHg)

Respuestas anormales de la PA y frecuencia cardiaca en la maniobra de Valsalva durante

la fase II y la fase IV además de prueba respiración profunda y la ortostasis.

MSA pacientes fueron diagnosticados con el criterio de Gilman para probables AMS

Solo se incluyeron paciente con AMS y OH

Exclusión:

Enfermedad cardiovascular

Tratamiento antihipertensivo

Diabetes mellitus

Enfermedades que pudieran afectar la función autonómica.

Se detuvo Tto. dopaminérgicos y otras drogas que pudieran interferir con los

fármacos autonómicos

Al menos 12 horas antes de la prueba autonómica.

Paciente

Estudio función autonómica cardiovascular

10 min 60 ° Mesa Basculante

Protocolo de pruebas de función autonómica utilizando

la Unidad Autonómica Queen Square protocolos

Fotopletismógrafo digital (Finapres) y

electrocardiografía, respectivamente

La PA y la FC continuas de beat-to-beat

Registro intermitentemente usando esfigmomanometría

de brazo superior a 1, 4, 7 y 10 min

MAPA 24hrs

Los pacientes se clasificaron en tres grupos:

Dipper (caída de la presión arterial durante la noche> 10% en comparación con el día)

Ausencia de caída nocturna de la PA (caída de la presión arterial durante la noche <10% Durante

el día)

Aumento nocturno de PA (BP más alta durante la noche que durante el día)

Resultados

MAPA 24hrs y FC en AMS PD PD+AF

Hubo una correlación significativa

entre los cambios ortostáticos de la

PA durante las pruebas

permanentes (MAPA de 24 h) y HUT

(rho de Spearman = 0,48; P = 0,01)

PA y FC supina y bipedestación comparado con HUT y prueba de pie

Dip en MAPA 24hrs

Grupo AMS presentaron una PAS y una PAD diurna significativamente más

bajas en comparación con los pacientes con EP (P <0,01)

Durante la noche PAS fue mayor en los pacientes con EP + FA comparado con

EP (P = 0,01),

No hubo diferencia entre AMS y EP (P = 0,17) o AMS y EP + AF (P = 0,11).

Dip nocturna fue significativamente menor en MSA comparada con PD (ambos

P <0,01)

no hubo diferencia entre MSA y PD + AF (PAS = 0,71 y PAD = 0,55)

La caída nocturna de la FC no fue diferente entre los grupos de pacientes (P =

0,06).

Sensibilidad de MAPA 24h en detección de HO

Discusión

Ritmo circadiano anormal de la PA

(ya sea una caída nocturna de la PA o una caída nocturna reversa)

Ocurrió en aproximadamente la mitad de los pacientes con EP

Proporción fue mayor en PD + AF y en pacientes con AMS.

Los perfiles de BP de 24 h en pacientes con MSA y PD + AF fueron

relativamente similares,

Los patrones de MAPA 24 h no pueden usarse para discriminar entre MSA y PD + AF

Aunque la causa de los ritmos circadiano anormales de la PA en la EP y en el

AMS no está clara,

ConclusiónDemostró que pacientes con EP + FA y AMS

Tuvieron grado similar de HO durante HUT, con patrones circadianos similares de la PA y la FC,

como lo revela la MAPA de 24 horas.

Ritmos circadianos anormales están presentes de manera similar en PD + AF y

MSA

Patrones anormales de la PA circadiana en las 24 horas de la MAPA

depende de la función autonómica y no del diagnóstico

El MAPA 24h (especialmente la PAS) ofrece más información sobre la OH en

pacientes con FA si se utiliza un paciente completado protocolo diario

autonómico conteniendo postural (de pie). Este enfoque tiene razonablemente

alta sensibilidad y especificidad en la detección de OH