Dott.ssa Camilla Gizzi UOC di Neonatologia e T.I.N. Ospedale “S.Giovanni Calibita” Fatebenefratelli Isola Tiberina - Roma Master Universitario di II Livello in Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Roma, 18 dicembre 2009 IL MONITORAGGIO EMODINAMICO in TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
Transcript of Monitoraggio emodinamico in terapia intensiva
Dott.ssa Camilla Gizzi UOC di Neonatologia e T.I.N.
Ospedale “S.Giovanni Calibita” Fatebenefratelli Isola Tiberina - Roma
Master Universitario di II Livello in Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Roma, 18 dicembre 2009
IL MONITORAGGIO EMODINAMICO in TERAPIA
INTENSIVA PEDIATRICA
Bambina di 3aa giunge in PS per: Febbre Eruzione cutanea
EO Tachicardia (FC 200 bpm) Refill capillare 6 sec Estremità fredde Anuria PA 50/30 Petecchie al tronco
CASO CLINICO
SHOCK SETTICO
Somministrare boli di 20 cc/kg di SF o colloidi
fino a 60 cc/kg finchè la perfusione non migliori.
Correggere ipoglicemia ed ipocalcemia.
Iniziare antibiotici.
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ped
iatr
ico Riconoscere il ridotto stato di coscienza e la ridotta perfusione. Gestire le vie aeree e reperire
un accesso venoso
0-5 min
15 min
Fluido sensibile
Osservazione
Shock fluido resistente
Iniziare dopamina e reperire un accesso
venoso centrale ed un monitoraggio arterioso
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Relatore
Note di presentazione
Cosa prevedono le linee guida? Una volta riconosciuto lo stato di shock il 1° step è la somm di liquidi
Viene somministrato I bolo di SF 20 ml/kg in 5 min EO:
PA 55/40 FC 180 bpm Refill capillare 5 sec Diuresi sempre assente
Somministrato II bolo di SF 20 ml/kg in 5 min Il secondo bolo non modifica i parametri vitali rispetto
al precedente Si procede quindi al III bolo di SF 20 ml/kg in 5 min
ed inizia dopamina Il paziente continua a presentare:
PA 80/40 Refill capillare allungato Diuresi scarsa
CASO CLINICO
Relatore
Note di presentazione
Ritorniamo al ns caso che abbiamo gestito con un 1° bolo di sf che ha sortito poco effetto…xchè il pz continuava a presentare ipotensione Lo stesso per il secondo bolo ed abbiamo quindi somministrato il 3° bolo ed inizia la dopamina ma senza una risoluzione completa dello shock
Come proseguire il trattamento dello shock Ulteriori fluidi Fino ad un massimo di 200 ml/kg nella prima h
Inotropi Dobutamina (shock freddo)
Vasopressori Noradrenalina (shock caldo)
CASO CLINICO
Relatore
Note di presentazione
A questo punto ci siamo chiesti come proseguire il trattamento. Fare altri fluidi come prevedono le LG Aggiungere la dobutamina nel sospetto di shock freddo oppure i vasopressorinoradr x shock caldo
Edema polmonare cardiogenico /non cardiogenico Intubazione oro tracheale PEEP elevata
Ripercussione sul ritorno venoso cardiac output
Aumento dei fluidi addominali pressione intraaddominale
pressioni di ventilazione Necessità di diuretici/emofiltrazione
Edema generalizzato
Edema cerebrale Edema sottocutaneo
Peggioramento delle lesioni cutanee Necessità di diuretici
FLUIDI: COMPLICANZE
Relatore
Note di presentazione
Ognuna di queste opzioni comporta chiaramente delle complicanze. Caricare troppo di fluidi può portare ad edempol card se il pz ha inscardica , nn card se ha capillaryleak e questo ci porta a doverlo intubare e ventilare con PEEP elevate che a loro volta comportano una riduz ritorno ven e del co Sempre a causa della capillaryleak i fluidi in eccesso possono determinare un versamento endoaddominale con aum press endoadd che comporta da 1 lato la nec di maggiori press di ventilaz e per effetti compressivi sui vasi renali può comportare ins renale con… Infine l’eccesso di fluidi può causare edema cerebrale e non ultimo edema del sottocute
Ulteriore incremento FC Possibili aritmie Possibile ipotensione (vasodilatazione
periferica) Peggioramento lesioni ischemiche
INOTROPI/VASOPRESSORI: COMPLICANZE
Relatore
Note di presentazione
Anche gli inotropi e vasopressori non sono privi di complicanze, oltre all’aum FC ed essere causa di aritmie (nei bambini – che adulti) possono determinare ipotensine se hanno effetto prevalentemente inotropo (dobutamina e levosimendan) oppure i vasop possono peggiorare le lesioni ischemiche. Qui vedete gli esiti a livello delle estremità di un trattamento molto agressivo sia con i fluidi che con i vasopressori x shock refrattario
Sono stati somministrati ulteriori boli di fluidi per un totale di 150 ml/kg per il persistere di un refill prolungato
Oltre a migliorare la perfusione i fluidi hanno però determinato: Peggioramento respiratorio fino ad ARF (PEEP 15; PIP 45)
Versamento endoaddominale Edema generalizzato nelle 24-48 ore successive
CASO CLINICO
Relatore
Note di presentazione
Noi in assenza di altre informazione se nn quelle cliniche (refill e pressione) abbiamo optato per i fluidi ed abbiamo somm boli ripetuti Chiaramente oltre a migliorare la perfusione i fluidi hanno det Il ns caso fortunatamente si è risolto bene anche se con qualche complicanza che forse poteva essere evitata!!!!
CASO CLINICO Come proseguire il trattamento dello shock
Relatore
Note di presentazione
A questo punto ci siamo chiesti come proseguire il trattamento. Fare altri fluidi come prevedono le LG Aggiungere la dobutamina nel sospetto di shock freddo oppure i vasopressorinoradr x shock caldo
Il monitoraggio emodinamico consente di valutare correttamente e in continuo: Pressione arteriosa Stato di riempimento Funzione miocardica Resistenze periferiche Pressione polmonare
Esistono vari sistemi di monitoraggio (invasivi e non invasivi) la cui scelta deriva da: Tipologia di paziente Patologia in atto Gravità
MONITORAGGIO EMODINAMICO
Relatore
Note di presentazione
La risposta a questo interrogativo è nel m.e. che ci consente di valutare correttamente (vedremo quanto) ed in continuo una serie di parametri che ci aiutano nella gestione dei fluidi e dei farmaci Come vedremo esistono vari sit di moninv e nninv la cui scelta deriva dal tipo di pz come l’età la possibilità di posizionare accessi centrali, dalla patologia in atto se cardiopatico ha una coagulopatia e poi dalla gravità che richiede un maggior numero di parametri da monitorizzare
Gittata cardiaca (CO): volume di sangue che un ventricolo riesce a espellere in un
forza con cui si contrae il cuore Ossigenazione: ScvO2e DO2
SCVO2 saturazione di ossigeno in cava superiore come indice di consumo di O2
DO2 disponibilità di O2 dell’organismo Resistenze vascolari periferiche (SVR):
resistenze che il flusso incontra nel sistema circolatorio periferico
Resistenze polmonari (PAP): resistenze che il flusso ventricolare destro incontra nel circolo
polmonare Precarico (SVV, ITBV, GEDV) :
volume ventricolare alla fine della diastole
COSA MONITORIZZARE
Relatore
Note di presentazione
Adesso entriamo un po + nello specifico andando a vedere quali sono i parametri che si possono studiare. I primi 3 riguardano la funzione cardiaca e sono la gittata ovvero la quantità di sangue che viene espulsa dal v in 1 min; la contrattilità ovvero la forza con cui si contrae il cuore che siamo abituati a valutare tramite l’ecocardio come frazeiez o accorc, in questi sistemi di monitoraggio viene invece espressa a seconda del sistema come comeVpk, dPmx. Poi valutano anche le resistenze v p, quelli polmonari ed infine lo stato di riempimento anche qua dobbiamo familiarizzare con alcune sigle a seconda dal sitema applicato . La maggior parte esprimono il precarico come SVV, altricome volume intratoracico o intracardiaco Molti sistemi sono anche in grado di fornire dati sull’ossigenazione come la satven centrale o il DO2 che è espressione della disponibolità di ossigeno dell’orgasnismo (DO2=COXCaO2) CaO2=(HbxSvO2x1,39)+(0,0031xPaO2)
Tutti i monitoraggio sia inv che non inv sono in grado di darci informazioni sulla funz cardiaca le resist ed il riempimento ma solo lo swanganz da anche le resist pol. Ovviamenti l’attendibilità dei dati varia da sist a sist . Nei meno inv essendo molti dati derivati l’attendibilità è ovviamente minore. Nei sist + invasivi abbiamo + dati misurati e quindi att maggiore. I non in non nec….. Il picco che si basa come vedremo sulla termodil…
Piccola sonda che utilizza la tecnologia doppler e valuta: flusso aortico (posizione al giugulo) flusso polmonare (posizione parasternale) Si ottiene un profilo del flusso il cui apice rappresenta
la velocità massima dei globuli rossi all’uscita valvolare
DOPPLER TRANSTORACICO: ULTRASOUND CO MONITORING
USCOM
dall’analisi dell’onda del flusso si ottengono i parametri emodinamici
Relatore
Note di presentazione
Molto semplicemente si tratta di appoggiare una sonda al giugulo….questo come l’ecocardio è 1sist di m non continuo Ed otteniamo un segnale doppler come vediamo nello schermo. Il programma è tale da estrapolare dati relativi a …ottiene una curva Doppler continuo
Misurazioni disponibili
Valori > 10-15% indicano riempimento
STROKE VOLUME VARIATION: SVV
Relatore
Note di presentazione
Lo SVV è uno dei parametri + utilizzati x stabilire lo stato di riempimento del pz. Il volume di sangue espulso ad ogni sistole dovrebbe essere uguale nel tempo e risentire molto poco delle variazioni di pressione intratoracica legate al ciclo ventilatorio. Se il paz non è ben riempito queste variazioni sono + evidenti x una maggiore comprimibilità dei vasi essendo vuoti. Valoridi SVV > 10-15% indicano un cattivo riempimento.…
Misurazioni disponibili
warm cold warm cold catetere → vasopressori comunità → inotropi
Relatore
Note di presentazione
Come vediamo questo sistema ha consentito di individuare i b con shock caldo da quelli con shock freddo The USCOM calculates the systemicvascularresistancefrom the cardiacindex and the arterial and centralvenous pressuresaccordingto the standard equation, asfollows: systemicvascularresistance& [(meanarterial pressure ' centralvenouspressure)/CO] $ 80.
Monitoraggio emodinamico invasivo Caterere venoso centrale ed arteria femorale
Ottiene parametri emodinamici attraverso
l’analisi del contorno dell’onda pressoria
Ottiene volumi ematici tramite termodiluizione transpolmonare
PICCO: PULSE CONTOUR ANALYSIS
Relatore
Note di presentazione
concludiamo questa carrellata dei monitoraggi con il PICCO. È un sist invasivo xchèprevede…. Anch’esso ottiene parametri emodinamici con l’analisi del contorno dell’onda pressoria rilevata in arteria fem quindi già di per se + attendibile. In + come il lidco prevede un sistema di calibrazione che limita la variabilità legata alla compliance del vaso. Questa speciale calibrazione che è la termodiluizione ci consente di ottenere un parametro in + rispetto ad altri che sono i volumi di sangue intratoracico espressione della volemia e l’acqua extravascolare che ora vediamo.
Central venous catheter
Arterial thermodilution catheter
PCCI
AP
13.03 16.28TB37.0
AP 140
117 92
(CVP) 5
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
SF fredda < 8°C
PICCO
Relatore
Note di presentazione
Vediamo sommariamente come si effettua la td. Prima di tutto va posizionato un cat art da cui si ottiene un onda di pressione sulla base del quale si calcola in continuo il CO. Deve essere posiz un cvc attraverso il quale si inietta un bolo di sf fredda che raffredda il sangue. Questo sangue raffreddato attraversa le sez dxpolm e sez sin del cuore fino a giungere in arteria femorale dove è posizionato il ns catetere che tramite un termistore segnala le variaz di temp determinate dal bolo freddo. Qui vedete una curva di termodiluizione.
CV Bolus Injection
Right Heart
Lungs
Left Heart
PiCCO Catheter femoral artery
PICCO
Relatore
Note di presentazione
Prendere dal sito pulsion Qui vediamo i volum di sa che si ottengono grazie alla termodiluizione e come si arriva a determinare evlw. ITTV è il vol di sangue ed acqua dal punto di inserimento del CVC fino al cat arterioso; GEDV nel cuore ITBV è il sangue all’interno del torace EVLW è data dalla differenza tra ITTV e ITBV Riassumendo il picco è particolarmente efficace nel determinare il volume ematico dal punto di iniezione del bolo alla sua rilevazione, il solo cuore, cuore e polmoni ed evlw
ITBVI volemia
EVLWI Edemapolmonare
CO
SVR
co
<850
<10
volume
>10
V!/Inotropi
>850
=/
<10
Inotropo/vasopressore
=/
>10
Inotropo/vasopressore V-
TERAPIA
↓fluidi
Shock settico
Relatore
Note di presentazione
Questa è una diap riassuntiva di come i par finora descritti possono essere utili nella gestione del pz in shock Il 1° scenario è unpz con ridotto co se ha il picco possiamo tramite termodiluiz calcolare la volemia come itbv che se bassa dobbiamo fare i liquidi: anche con gli altri sistemi avremmo individuato il ridotto volemiasvv qui in + abbiamo il dato dellevlw che ci dice se c’è edema polmonare. Se nn c’è edema possiamo fare con tranquillità i liquidi, se invece c’è edema dobbiamo fare attenzione ai liquidi e considerare anche gli inotropi. Al contrario se il ridotto co è associato ad una volemia normale siamo + di fronte ad una situazione di insuff cardiaca. Se nn c’è grosso edema facciamo gli inotropi se c’è edema restringiamo i fluidi.
Il monitoraggio emodinamico consente: Ottimizzare la somministrazione di fluidi Titolare inotropi e vasopressori (shock caldo
vs freddo) Evitare le complicanze dell’overtreatment
Vari sistemi di monitoraggio (invasivi e
non invasivi) La scelta dipende da: Possibilità di posizionare vaso centrale (età,
patologia in atto) Necessità di monitoraggio continuo Acquisire adeguata preparazione Disponibilità di fondi