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Mariangela Rondanelli,Dipartimento di Sanità Pubblica,

Sez. Scienza dell’Alimentazione e Nutrizione,

Facoltà di Medicina, Università di Pavia,

Unità Operativa Complessa di Riabilitazione

ad indirizzo Metabolico,

Azienda Servizi alla Persona di Pavia.

POLO UNIVERSITARIO GERIATRICOUniversità di Pavia

RSA “F. Pertusati” IDR “Santa Margherita”

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I pazienti con disfagia non sono sempre in grado di soddisfare iloro bisogni energetici, di micro e macronutrienti per variecause:

- mancanza di una corretta scelta dei cibi;- mancanza di varietà nella selezione degli alimenti;- mancanza di cibi appetitosi;- presentazione di piatti che non sono molto invitanti;- il fatto che le diete con una consistenza modificata dannomeno energia a causa dell'aggiunta di liquidi per formare laconsistenza desiderata;- durata del pasto richiesta più lunga.

National Dysphagia Diet Task Force, American DieteticAssociation. National dysphagia diet: Standardization for optimalcare. American Dietetic Associati. 2012.

In residenza sanitaria (RSA) i pazienti affetti da malnutrizione e

disfagia variano dal 12 al 60%

National Dysphagia Diet Task Force, American DieteticAssociation. National dysphagia diet: Standardization for optimalcare. 2012.

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Disturbo neurocognitivomaggiore

CONCLUSIONI

D. Volkert et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics Clinical Nutrition article in press (2018) 1e38

5

0

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLA DISFAGIA

Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari - Regione Piemonte

2013

ALLEGATO 5 - Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti

AReSS Piemonte PDTA Disfagia

LIQUIDICONSISTENZA CAT. RADIOLOGIA FONIATRIA DESCRIZIONE ESEMPI*

LIQUIDA Fluido 1(thin cordial, 1-2 cP)

- Liquidi Acqua, caffè, tè, tisane, camomilla, vino, birra

LIQUIDA Fluido 2 (thickened cordial, 100-300 cP)

- Liquidi naturalmente densi Latte, nettari di frutta (succo di ananas, succo di mela, ecc.), centrifugati di frutta e/o verdura

SEMILIQUIDA 1 Fluido 3(bario standard Nectar, 200-4000 cP)

Sciroppo (Nectar, 51-350 mPa.s)

Può essere bevuto con una cannuccia o da una tazza se consigliato; lascia una patina sottile sul retro del cucchiaio

Frappé di rutta, succhi di frutta, yogurt da bere, bevande a base di latte

SEMILIQUIDA 2 Fluido 3(bario standard Nectar, 200-4000 cP)

Crema(351-1750 mPa.s)

Non può essere bevuto con una cannuccia; può essere bevuto da una tazza; lascia una patina sottile sul retro del cucchiaio

Creme dolci, dessert cremosi

SEMISOLIDA 3 Fluido 3(bario standard Nectar, 200-4000 cP)

Budino (1750-4000mPa.s)

Non può essere bevuto con una cannuccia né essere bevuto da una tazza; necessita di essere assunto con un cucchiaio

Budini

ALIMENTICONSISTENZA CAT. RADIOLOGIA FONIATRIA DESCRIZIONE ESEMPI*SEMILIQUIDA A Fluido 2 (thickened

cordial, 100-300 cP)Sciroppo (Nectar, 51-350 mPa.s)

Fluida; omogenea; frullata; setacciata; si può versare; non può essere mangiata con forchetta

Salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappé di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte

SEMILIQUIDA B Fluido 3 (bario standard Nectar, 200-4000 cP)

Crema (351-1750mPa.s)

Fluida; omogenea; frullata; setacciata; densa; non può essere mangiata con forchetta; cade a gocce più che a colata; non può essere disposta a strati

Yogurt cremosi privi di frutta a pezzi, dessert cremosi, creme di cereali, creme dolci, creme di verdura / legumi, puree di frutta, puree di verdura, puree di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta.

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SEMISOLIDA C Fluido 4 (thin barium) Budino (1750-4000mPa.s)

Fluida; omogenea; frullata; setacciata; densa; può essere mangiata con forchetta; mantiene la forma nel piatto; può essere disposta a strati; non richiede masticazione

Budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggi, formaggi freschi (ricotta, robiola) mousse salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta

SOLIDA D Fluido 5 (thickened barium, 900-30.000 cP)

>1012 Pa.s Umido; non frullato; non setacciato; facilmente riconducibile a pezzetti o purea con forchetta; richiede poca masticazione

MOLTO COESAMela cotta, soufflé, gnocchi, sformati, omelette non farcita

POCO COESApancarrè, omelettefarcita, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalinga

SOLIDA E Fluido 5 (thickened barium,

>1012 Pa.s Alimento normale non modificato.

Sono inclusi tutti gli alimenti che non sono

900-30.000 cP) Alimenti ad alto modificati e cherischio: fibrosi, richiedono una validafilamentosi, a doppia masticazioneconsistenza, duri,sbriciolosi

AReSS Piemonte PDTA Disfagia

*Gli esempi sono stati integrati dal Gruppo di Lavoro di questo PDTA

Simonelli M, Accornero A, Pisanu G, Barbiera S, Riso S, Bosetti A. Gruppo Italiano di Studio della Disfagia GISD. Proposta della Commissione Nazionale GISD sulla Terminologia per le consistenze. (On-line 23/5/2013): www.gisd.it

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COSTI E MODELLI ORGANIZZATIVI DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE: EVIDENZE EMPIRICHE DALL’OSSERVATORIO SETTORIALE SULLE

RSA

Antonio SebastianoDirettore Osservatorio Settoriale sulle RSA

Castellanza, 4 maggio 2017

OSSERVATORIO SETTORIALE SULLE RSA

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CARATTERIZZAZIONE DEL CAMPIONE

Allo studio hannopartecipato 53RSArappresentativedi

6.585 posti letto così caratterizzate:

Ubicazione: Lombardia: 90,6%; Toscana: 3,8%; Trentino Alto Adige: 1,9%; Liguria: 1,9%; Piemonte: 1,9%.

Dimensioni:RSA Piccole: 11,3%; RSA Medie: 47,2%; RSA Medio-Grandi: 28,3%; RSA Grandi: 13,2%.

OSPITI A RISCHIO MALNUTRIZIONE

N.B.: i dati si riferiscono al periodo 01/01/2016-31/08/2016. Per ospiti curati si intendono gli ospitipresenti+ gli ospiti dimessi e/o deceduti nel periodo inesame.

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OSPITI CON DIETA A CONSISTENZA MODIFICATA(ADDENSANTE E/O PASTO FRULLATO)

N.B.: i dati si riferiscono al periodo 01/01/2016-31/08/2016. Per ospiti curati si intendono gli ospiti presenti + gli ospiti dimessi e/o deceduti nel periodo in esame.

OSPITI CHE NECESSITANO DI ASSISTENZA DURANTE I PASTI

N.B.: i dati si riferiscono al periodo 01/01/2016-31/08/2016. Per ospiti curati si intendono gli ospitipresenti+ gli ospiti dimessi e/o deceduti nel periodo inesame.

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- mancanza di una corretta scelta dei cibi;- mancanza di varietà nella selezione degli alimenti;- mancanza di cibi appetitosi;- presentazione di piatti che non sono molto invitanti;- il fatto che le diete con una consistenza modificata dannomeno energia a causa dell'aggiunta di liquidi per formare laconsistenza desiderata;- durata del pasto richiesta più lunga.

National Dysphagia Diet Task Force, American Dietetic Association. National dysphagia diet: Standardization foroptimal care. American Dietetic Associati. 2012.

MENU’ A CONSISTENZA MODIFICATA

BILANCIATO IN MACRO E MICRONUTRIENTI

- Processo di produzione igienicamente sicuro - Processo di produzione che permetta di

mantenere le qualità nutrizionali- Certezza dei parametri di consistenza reologica

- Mantenimento delle qualità organolettiche (colore, sapore)

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CARNAROLI

ARBORIO

Per gentile concessione: Prof. Amedeo Marini Dipartimento di Chimica-FisicaUniversità degli Studi di Pavia

STRUTTURA

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OMOGENEIZZATORE

STRUMENTI

MISURA DELLA VISCOSITA

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• PRODOTTI SEMILIQUIDI (1500 – 5000 mP/s):prodotti a consistenza modificata a maggiorecomponente liquida, indicate principalmentequando il disturbo della deglutizione è localizzatoa livello orale (difficoltà di masticazione eprogressione del bolo verso la zona posterioredella bocca) ma esiste un buon riflessodeglutitorio.

MISURA VISCOSITA’

• PRODOTTI SEMISOLIDI (5000 – 10000mP/s): prodotti a consistenza modificata amaggiore componente solida, indicateprincipalmente quando il disturbo delladeglutizione è localizzato a livello faringeo(lenta e difficoltosa attivazione del riflessodella deglutizione), ma esistono buonecapacità di preparazione del bolo a livelloorale.

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Risotto con zafferano:Esempio di consistenza non adeguata (doppia fase)

Risotto alla zafferano:Consistenza adeguata ma colore non corrispondente all’immaginario

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valore di viscosità pari a 3800 mPsrilevato ai seguenti parametri:

- Sforzo di taglio 78%- Velocità di rotazione del girante 200 rpm

VALUTAZIONE DI EFFICACIA DI ASSUNZIONE DI UN PASTO A CONSISTENZA MODIFICATA BILANCIATO IN MACRO E MICRONUTRIENTI

SULLO STATO DI NUTRIZIONE E SUI PARAMETRI METABOLICI

IN UN GRUPPO DI SOGGETTI ANZIANI AFFETTI DA DISFAGIA OROFARINGEA

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LAVAGGIOMATERIA PRIMA PRECOTTURA E RICETTAZIONE

CONFEZIONAMENTOSOTTOVUOTO

COTTURA

OMOGENEIZZAZIONE E ABBATTIMENTO

ABBATTIMENTO

RIGENERAZIONECONSEGNA

PICKING

SERVIZIO

PROCESSO DI PRODUZIONE

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CURVA DI COTTURA DEL PRODOTTO

TEMPERATURA IN COTTURA SEMPRE COMPRESA TRA +65°C E +90°C

I VANTAGGI

Sistema TradizionaleMetodo cottura sottovuoto

Volubilità della qualità dei piatti legata alla professionalità del cuoco in servizioCostanza della qualità organolettica

Incertezza degli ingredienti dellepreparazioniCostanza nei valori nutrizionalie pianificazione degli apporti nutrizionali

Svariati fornitori, mezzi e persone in più momenti della giornata e/o della settimana con conseguente spreco di risorse

Semplificazione della logistica

Pericoli di ogni tipo nella filieraRiduzione dei rischi igienico-sanitari

Rimanenze di cibo giornaliere gettateAssenza di rimanenze e, quindi, di spreco del prodotto

Impiattamento trascurato a causa delle tempistiche ristretteImpiattamento curato nel dettaglio

Rischi e pericoli per gli ospiti con patologie più delicateSoluzioni sicure per fragilità alimentari

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MENU A CONSISTENZA MODIFICATA

PRIMA SETTIMANA

SECONDA SETTIMANA

MENU A CONSISTENZA MODIFICATA

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POPOLAZIONE DELLO STUDIO

La popolazione arruolata nel protocollo di studio inizialmente hacoinvolto un totale di 25 soggetti anziani, rappresentati da ungruppo di donne istituzionalizzate presso la residenza sanitaria"Francesco Pertusati" (RSA) con età media ± deviazione standard(DS) di 89, 1 ± 4,5 anni, con un ragionevole livello di cognizione(punteggio ± DS del MMSE pari a 20,4 ± 1,5) e tutte affette dadisfagia oro-faringea di livello da 3 a 5, con diagnosi effettuatamediante scala DOSS.

PASTI

Alla popolazione dello studio in questione è stato assegnato un menu dirotazione bisettimanale, bilanciato in macronutrienti e micronutrienti,costituito da pasti con una consistenza modificata, ciascuno dei quali suddivisoin tre portate, con peso standardizzato:

- Prima portata (100 g a porzione): alternativamente a base di semola di granoduro o riso, condita con sughi semplici, pomodoro e/o verdura o più complessi,con aggiunta di una fonte proteica animale (carne, pesce o formaggio) ovegetale (legumi).

- Seconda portata (100 g a porzione): alternativamente a base di carne (biancae rossa), pesce, formaggio, salumi e uova, in accordo con le frequenzesettimanali caratterizzanti la Dieta Mediterranea.

- Contorno (100 g a porzione): a base di vegetali, possibilmente combinatianche con patate (non alterando comunque l'equilibrio dei macronutrientisomministrati, in particolare i carboidrati).

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Il menu è stato sviluppato in modo tale da garantire ilseguente apporto nutrizionale giornaliero medio:

1600 kcalGrassi totali 46 g (29,6%) di cui saturi 13 g (8,3%)Carboidrati 202 g (57,7%) di cui zuccheri 24 g (6,8%)53 g di proteine (15,1%)

MATERIALI E METODI

I parametri presi in considerazione all‘inizio (T0) e dopo dodicisettimane (T1) di assunzione sono stati i seguenti:

Valutazione del gradimento del pasto

Valutazione antropometrica: calcolo di peso, altezza, indice dimassa corporea (BMI), circonferenza del braccio, circonferenzadel polpaccio, circonferenza della vita.

Valutazione dello stato nutrizionale mediante Mini NutritionalAssessment (MNA).

Valutazione della forza muscolare mediante dinamometro.

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MATERIALI E METODI

I parametri presi in considerazione all‘inizio (T0) e dopo dodicisettimane (T1) di assunzione sono stati i seguenti:

Parametri ematochimici metabolici: glicemia, insulina,valutazione metabolica dell'omeostasi (HOMA), colesterolototale, colesterolo HDL, colesterolo LDL, trigliceridi, emocromo.

Marcatori infiammatori: proteina C-reattiva, fattore di necrositumorale alfa.

Parametri ematochimici di sicurezza: funzione epatica (ALT, AST,gamma GT) e renale (creatinina).

Parametri ematochimici nutrizionali: vitamina D, acido folico,vitamina B12, sideremia.

1 2

avg GRADIMENTO 7,48 8,28

6,6

6,8

7

7,2

7,4

7,6

7,8

8

8,2

8,4

8,6

VAR. PERC. MEDIA: 9,66%P-VALUE: 0,00001

GRADIMENTO

23

1 2avg. ASS.DIET 28,44 31,6

25

26

27

28

29

30

31

32

33


ASSUNZIONE DIETETICA GIORNALIERA

1 2

avg. BMI 22,80755371 23,52792005

22

22,2

22,4

22,6

22,8

23

23,2

23,4

23,6

23,8


BMI

24

1 2

avg. CIRC. BRACCIO 22,424 23,372

21,5

22

22,5

23

23,5

24


CIRCONFERENZA BRACCIO

VAR. PERC. MEDIA: -0,14%P-VALUE: n.s.

1 2

avg. CIRC. VITA 85,72 85,6

85,45

85,5

85,55

85,6

85,65

85,7

85,75

85,8

CIRCONFERENZA VITA

25


1 2

avg. MNA 15,76 17,68

14

14,5

15

15,5

16

16,5

17

17,5

18

18,5

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT


1 2

avg. HANDGRIP 12,72 13,28

12,2

12,4

12,6

12,8

13

13,2

13,4

13,6

HANDGRIP

26


1 2

avg. HGB 12,24 12,744

11,6

11,8

12

12,2

12,4

12,6

12,8

13

EMOGLOBINA


1 2avg. COL. TOT 159,72 169,24

150

155

160

165

170

175

COLESTEROLO TOTALE

27


1 2

avg. PREALB. 16,36 19,16

0

5

10

15

20

25

PREALBUMINA

28

VAR. PERC. MEDIA: -1,03%P-VALUE: n.s.

1 2

avg. PROT 6,644 6,576

6,5

6,52

6,54

6,56

6,58

6,6

6,62

6,64

6,66

6,68

PROTEINE


1 2avg. ALB 3,4776 3,716

3,2

3,3

3,4

3,5

3,6

3,7

3,8

ALBUMINA

29


1 2avg. CA ION 4,88 5,1852

4,6

4,7

4,8

4,9

5

5,1

5,2

5,3

CALCIO IONIZZATO


1 2avg. VIT D 12,708 17,636

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

VITAMINA D

30

VAR. PERC. MEDIA: 7,18%P-VALUE: n.s.

1 2avg. VIT B12 532,4 573,6

490

500

510

520

530

540

550

560

570

580

590

VITAMINA B12


1 2avg. FOLICO 11,24 15,26

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ACIDO FOLICO

31

VAR. PERC. MEDIA: -152,53%P-VALUE: 0,005

1 2avg PCR 1,1 0,4356

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

PCR

VAR. PERC. MEDIA: -202,48%P-VALUE: 0,00001

1 2

avg. TNF ALFA 71,264 23,56

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

TNF ALFA

32

INTEGRATORI ALIMENTARIDirettiva 2002/46/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 10

giugno 2002, per il ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative agli integratori alimentari (G.U.C.E. L183 del 12.7.2002).

Decreto legislativo 21 maggio 2004, n. 169. Attuazione della direttiva 2002/46/CE relativa agli integratori alimentari (G.U. n. 164 del

15.7.2004)

ALIMENTI A FINI MEDICI SPECIALIRegolamento (UE) 609/2013

detraibilità al 19%

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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