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MODULO 3 | Lezione 4 UVEITI INTERMEDIE – CASI CLINICI
1. Sclerosi a placche - 1
3. Sarcoidosi
4. Malattia di Lyme
2. Sclerosi a placche - 2
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1. Sclerosi a placche - 1
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• N.G. SESSO: maschile ETA’: 31 anni • ESORDIO : Agosto 2007 • SINTOMI: calo visus OS poi OD (1 mese dopo) • DIAGNOSI Uveite Acuta Granulomatosa ipertensiva (38
mmHg) bilaterale
Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1 1
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OOFundus: Snow-balls e placca fibrosa madreperlacea inferiore,
esiti vasculite settoriale con manicotti fibrosi perivasali
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Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1
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FAG Iperpermeabilità dei vasi retinici di tipo settoriale
EDEMA MACULARE CISTOIDE- Vasculite
segmentaria Retinica
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Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1 1
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DIAGNOSI NEUROLOGICA Paraparesi spastica
INDAGINI Esami ematici negativi Liquor Ipercellularità (10 cell/mm3) (V.N. 0.3-4)–Linfocitosi Iperproteinorrachia (0.74 g/l) (V.N. 0.13-0.52) Bande oligoclonali di IgG presenti (35%)= danno di barriera con sintesi addizionale di IgG
Ottobre 2007 Sintomi neurologici acuti: contrattura distonica AI Dx diffusasi poi all’AS Dx
1 Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1
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PEV OD: morfologia e ampiezza normali OS: non riconoscibile Ottobre 2008
CV OD: normale OS: globale riduzione della sensibilità
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Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1
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in sede sopra- e sotto- tentoriale, del corpo calloso, del peduncolo cerebellare, fronto-parietale dx
RMN
aree iperintense in SE T2 e Turboflair aree ipointense in T1
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Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1
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T2 T2
T1 T1
TURBO FLAIR
T1
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OCT
Ottobre 2009
Gennaio 2011
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Diagnosi Uveite Intermedia associata a sclerosi multipla (SM)
NOTE DI EPIDEMIOLOGIA
UVEITE 0.6-2.2% dei pazienti con SM
Uveite Intermedia 8-16% dei pazienti ha la SM
SM 1% dei pazienti con UI ESORDIO SM 35-56% U 25-65%
Contemporaneamente 15-20% Eta’ Media 32 anni SESSO Preponderanza del sesso femminile
(sec. Foster: femmine bianche tra 20-50 anni)
o Associazione tra UI e SM è più frequente oltre i 25 anni d’età o Associazione con HLA-DR2 e allele HLA-DR15 certa con SM, non ancora
dimostrata con UI
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Sclerosi multipla: malattia infiammatoria a genesi multifattoriale ed eziologia attualmente ignota in cui fattori immunomediati, post-infettivi (virali), ambientali, geografici
inducono una perdita assonale conseguente a lesioni demielinizzanti nella sostanza bianca in sede
periventricolare, cerebellare, midollare e dei nervi ottici.
Non é dimostrato un rapporto temporale specifico di esordio sia x SM sia x UI.
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CARATTERISTICHE DELLE UVEITE ASSOCIATA A SM
UVEITE: 0.6-2.2% dei pazienti con SM A Uveite anteriore cronica 85-94% Bilaterale 56% Granulomatosa con kerato-precipitati grossi e sinechie posteriori -- Ricorrente B Uveite Intermedia Forma classica: 40-81% Periflebite retinica fattore di rischio accertato per avere nuove recidive di SM Complicanze più frequenti: Cataratta e Edema Maculare Cistoide (EMC) Diagnosi Differenziale mediante indagini specifiche x ogni sindrome, con tutte le sindromi associate a malattie del SNC: Sarcoidosi, Behcet, VKH, Lue, Lyme, TBC, Masquerade Syndrome
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Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1
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DECORSO: benigno senza significativa perdita visiva nella > parte dei casi se trattata adeguatamente
TERAPIA: nell’U associata a SM si è dimostrato utile il trattamento con IF β 1 b
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1 - Puntura Lombare sintesi intratecale di Ig e bande di Ig oligoclonali 2 - PEV > LATENZA e < AMPIEZZA –> fase acuta > LATENZA –> fasi successive anche in pz. asintomatici 3 - RMN T2 iperintensità localizzate ovalari lungo i vasi encefalici o nella sostanza bianca.
DIAGNOSI
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Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1
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2. Sclerosi a placche - 2
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PAZIENTE
vive in campagna, attività lavorativa: idraulico
SESSO maschile ETA’ 31 anni
ESORDIO OCULARE Agosto 2007
SINTOMI soggetto in buona salute generale - accusa calo acuto del visus OD
PRIMA VISITA presso PS Oculistico di altra Regione OD Uveite Anteriore Acuta granulomatosa, ipertensiva
(38 mmHg) TERAPIA TOPICA – NESSUNA INDAGINE PRESCRITTA
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Settembre 2007 recidiva uveitica controlaterale OS. Inviato al nostro Centro Uveiti per inquadramento e terapia.
ESAME OBIETTIVO OD precipitati cheratici endoteliali fini e diffusi, granulomatosi parzialmente pigmentati, iniziali e focali sinechie posteriori. ODV 7/10 c.c. ODT 26 mmHg (APL) LFM: 112 mph/s OS sinechie post. focali - non flogosi OSV 9/10 nat. OST 15 mmHg (Apl) OOF: snow-balls (“uova di formica” o “palle di neve”) nel vitreo periferico inferiore
O D
O S
snow-balls nel vitreo periferico
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Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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QUALI SONO LE IPOTESI DIAGNOSTICHE PIU’ PROBABILI?
1. UVEITE INTERMEDIA SARCOIDOSICA
2. UVEITE IN SINDROME DEMIELINIZZANTE
3. UVEITE IN MAL. INFIAMMATORIA INTESTINALE (RETTOCOLITE ULCEROSA E M. DI CROHN, forse
CELIACHIA)
Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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1. UVEITE INTERMEDIA SARCOIDOSICA NO
RX torace neg. x ingrandimento linfonodi ilari Non segni cutanei (eritema nodoso, lupus pernio,
ecc) Sesso ed età non corrispondenti (Uveite
sarcoidosica tipicamente femminile in soggetti di media età)
ACE ed altre indagini normali
Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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3. UVEITE in MAL. INFIAMMATORIA INTESTINALE NO (RETTOCOLITE ULCEROSA E M. DI CROHN, forse CELIACHIA)
Anamnesi negativa x familiarità e per sintomi specifici gastro-enterici Calprotectina fecale neg. (< 50 mg/Kg) (indice di flogosi intestinale
cronica)
Screening x Celiachia AGA - Anticorpi anti-Gliadina (IgA e IgG) EMA - Anticorpi anti-Endomisio (IgA)
tTA (antcorpi anti Transglutaminasi tissutale - IgA) neg.
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2. UVEITE IN SINDROME DEMIELINIZZANTE
IPOTESI PIU’ PROBABILE
Soggetto giovane, asintomatico a livello sistemico, uveite intermedia tipica
Prescritto INQUADRAMENTO
NEUROLOGICO
Il paziente migliora e “scompare” per circa 1 anno
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Ottobre 2008
Sintomi neurologici acuti al risveglio contrattura distonica arto inf. dx diffusasi in 24 ore all’arto sup sin.
DIAGNOSI Neurologica Paraparesi spastica di n.d.d.
INDAGINI ESEGUITE
Esami ematici x mal. Infettive e autoimmunità negativi Esame del Liquor Ipercellularità (10 cell/mm3) (V.N. 0.3-4) -
Linfocitosi Iperproteinorrachia (0.74 g/l) (V.N. 0.13-0.52)
Bande oligoclonali di IgG presenti
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Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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PEV OD: morfologia e ampiezza normali
OS: non riconoscibili
ESAME del Campo Visivo OD: normale OS: globale riduzione della sensibilità
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RMN ENCEFALICA con Gadolinio aree iperintense in SE T2 e Turboflair aree ipointense in T1 Sede sopra- e sotto- tentoriale, corpo calloso, peduncolo cerebellare, fronto-parietale dx
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Luglio 2009 FAG
EDEMA MACULARE CISTOIDE
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iperpermeabilità dei vasi retinici di tipo settoriale alla media ed estrema periferia retinica
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Luglio 2009
OCT
Gennaio 2011 P. Allegri © 2015
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Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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ULTIMA RECIDIVA UVEITICA Gennaio 2011
NON RECIDIVE NEUROLOGICHE da Febbraio 2011
Terapia
Prednisone 15 mg/die + Interferone beta 1a (44 µg s.c a giorni alterni)
Terapia topica oculare
(steroide 1 gtt x 2 volte a settimana
+ midriatico a dì alterni )
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Esame Obiettivo
OO: alcune sinechie non flogosi in CA LFM 17 ph/ms in OO
OOT: 12 mmHg OO Visus: nat 10/10 e I DW
OO Fundus: non + vasculite nè snowballs periferiche
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NOTE di EPIDEMIOLOGIA dell’UVEITE associata a S.M.
UVEITE: 0.6-2.2% dei pazienti con SM
SM: 1% dei pazienti con U U Intermedia: 8-16% nei pazienti con SM
ESORDIO: prima SM 35-56% prima U 25-65%
Contemporaneamente 15-20% ETA’ Media 32 anni
Associazione tra UI e SM è + frequente oltre i 25 anni d’età
SESSO Preponderanza del sesso femminile (sec. Foster: femmine bianche tra 20-50 anni)
Associazione con HLA-DR2 e allele HLA-DR15 certa con SM, non ancora dimostrata con UI
Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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CARATTERISTICHE dell’UVEITE ASSOCIATA a SM
2 TIPOLOGIE UVEITICHE (anche associate)
A Uveite anteriore cronica 85-94% Bilaterale
56% Granulomatosa con kerato-precipitati grossi e sinechie posteriori -- Ricorrente B Uveite Intermedia Forma classica: 40-81%
con Vasculite (Periflebite) retinica (fattore di rischio accertato per nuove recidive di SM)
COMPLICANZE Cataratta e EMC
Diagnosi Differenziale con tutte le sindromi associate a malattie del SNC:
Sarcoidosi, Behçet, VKH, Lue, Lyme, TBC, S. Masquerade
Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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2
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DECORSO dell’UVEITE
benigno senza significativa perdita visiva se adeguatamente trattata
TERAPIA
se UAA terapia tradizionale
se U.I Steroidi e/o IS
Efficacia dell’ Ifn beta-1a anche sull’uveite?
Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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2
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DIAGNOSI (CRITERI DI Barkhof)
1. Puntura Lombare sintesi intratecale di Ig e bande oligoclonali di Ig
2. PEV (Potenziali Evocati Visivi)
> LATENZA < AMPIEZZA –> fase acuta > LATENZA –> fasi successive anche in pz.
Asintomatici
3. RMN ENCEFALICA (con Gadolinio) positiva per lesioni tipiche
(T2 iperintensità localizzate ovalari lungo i vasi encefalici, a livello del corpo calloso, dei ventricoli laterali, nella sostanza
bianca del tronco encefalico, del cervelletto e del midollo spinale)
Caso clinico n. 2 - Sclerosi a placche - 2
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3. Sarcoidosi
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
3
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PAZIENTE
SESSO MASCHILE ETA’ 54 ANNI
ANAMNESI PAT. GENERALE DIABETE NID - IPERTENSIONE ARTERIOSA - FIBROSI
POLMONARE DA SILICOSI – EX FORTE FUMATORE
ANAMNESI PAT. OCULARE
SI PRESENTA AL P.S. OCULISTICO CON SINTOMI E SEGNI DI EPISCLERITE E DUVEITE ANTERIORE ACUTA
IN OS IN OD VENGONO RILEVATI GLI ESITI DI VECCHIA
UVEITE (DI CUI IL PAZIENTE RICORDA POCO)
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OD
OS
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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eritema nodoso
Lupus pernio
CONSULENZA DERMATOLOGICA EVIDENZIA LA PRESENZA DI ERITEMA
NODOSO AL DORSO E AGLI ARTI INFERIORI E LUPUS PERNIO AL VOLTO
A SPECIFICA RICHIESTA, VISTE LE STRANE LESIONI AL NASO, RIFERISCE
LESIONI DERMATOLOGICHE COMPARSE DA POCO TEMPO
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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3
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Linfadenopatia ilare
RX TORACE
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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FAG: VASCULITE SEGMENTARIA, GRANULOMI PERIFERICI
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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3 possibili diagnosi
1. Uveite intermedia sarcoidosica
2. Uveite intermedia da malattia autoimmune
3. Uveite intermedia in psoriasi
SOLO UNA E’ GIUSTA.
PERCHE’?
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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1. Uveite intermedia da malattia autoimmune
La storia clinica generale non è specifica e le indagini per autoimmunità hanno dato
ESITO NEGATIVO
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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3. Uveite intermedia in psoriasi
Il dermatologo consultato esclude che le lesioni siano specifiche per psoriasi ma piuttosto per
SARCOIDOSI
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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3 possibili diagnosi:
1. Uveite intermedia sarcoidosica SI
2. Uveite intermedia da malattia autoimmune NO
3. Uveite intermedia in psoriasi NO
QUALI ESAMI RICHIEDERE PER LA CONFERMA DIAGNOSTICA?
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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Accanto ad un quadro clinico suggestivo sia a livello oculare che sistemico.
Solo la diagnosi istologica del tessuto colpito è diagnostica per la presenza di tipici granulomi non caseosi
Ausili alla diagnosi:
B.A.L. - Alterazione dei Linfociti con all’esame del bronco-lavaggio
rapporto CD4/CD8 > 3,5 TAC, PET e Scintigrafia con gallio permettono di individuare gli organi
coinvolti e le lesioni tipiche a livello ematico aumento di: beta2-microglobulina (prodotta dai
linfociti), ACE ( Enzima Convertitore dell’Angiotensina -prodotto dalle cellule del granuloma sarcoide ed indice di attività della malattia)
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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TAC AD ALTA RISOLUZIONE DEL TORACE
LINFADENOMEGALIA PARAILARE MEDIASTINICA
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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SCINTIGRAFIA CON 67-Gallio
1 2
1. ASPETTO a “PANDA” per ipercaptazione a livello parotidi
2. ASPETTO a “Delta” per ipercaptazione a livello epato-
pancreatico
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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1 2
RMN Encefalica con Gadolinio
1. Vasculite diffusa encefalica
2. Granulomi encefalici
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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DEFINIZIONE
MALATTIA GRANULOMATOSA SCATENATA DA UNO O PIU’ ANTIGENI SELF E NON-SELF POCO CONOSCIUTI, IN SOGGETTI
GENETICAMENTE PREDISPOSTI CHE CAUSA UNA MALATTIA GRANULOMATOSA NON CASEOSA
MULTISISTEMICA
SARCOIDOSI
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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Incidenza eziologica nel Centro Uveiti di Rapallo (da gen. 2000 a gen. 2012)
HLA B27 25%
Fuchs 17%
Herpes Simplex e Zoster 15%
Sclerosi multipla 8.5%
Sarcoidosi 8%
JIA 7.5%
Toxoplasmosi 6%
Collagenopatie 4.5%
TBC 3.5%
Linfomi e Masquerade 3%
Varie 2%
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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Malattia multiforme in cui solo uno o molti organi sono interessati.
MALATTIA EXTRAOCULARE colpisce:
• SISTEMA LINFATICO 75 - 90% • FEGATO 40 - 70% • TORACE/mediastino 15 - 40% • CUTE 25% • S.N.C. 5 - 10%
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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MALATTIA OCULARE
25-50% pz. sarcoidosici ha interessamento oculare Esordio oculare come uveite nel 20-25% dei casi.
La malattia spesso è asintomatica e bilaterale.
Negli scorsi decenni malattia oculare rara (4-6% delle
uveiti) in Italia, ora sempre + ingravescente 5-10% dei pz. va incontro a grave deficit visivo,
spesso bilaterale.
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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Criteri Internazionali per la Diagnosi di Sarcoidosi Oculare
(Consensus Conference, Tokio, ott. 2006)
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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SEGNI OCULARI episclerite nodulare o diffusa
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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Depositi cheratici a grasso di montone
e/o noduli iridei
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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Noduli del trabecolato
e/o
sinechie periferiche ant. a forma di tenda P. Allegri © 2015
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Opacità vitreali “a palla di neve”
o “a collana di perle”
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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PERIVASCULITE RETINICA: PRINCIPALMENTE VENE
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PERIVASCULITE RETINICA SEGMENTARIA
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FAG Vasculite retinica segmentaria con edema maculare cistoide e papillite ICG GRANULOMI MULTIPLI COROIDEALI
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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Lesioni multiple corioretiniche periferiche
(attive o atrofiche)
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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RETINOCOROIDITE GRANULOMI COROIDEALI
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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GRANULOMA
PERIFERICO
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Granulomi del nervo ottico e/o noduli solitari
coroideali
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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ECTASIE ARTERIOSE MULTIPLE
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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MACROANEURISMA RETINICO
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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VASCULITE RETINICA
PAPILLITE, EDEMA MACULARE
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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PRINCIPALI COMPLICANZE
Cataratta Glaucoma
Cheratopatia a bandelletta
PRINCIPALI COMPLICANZE RETINICHE
Membrana epiretinica Edema maculare cistoide
Neovasi sottoretinici
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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MEMBRANA EPIRETINICA MACULARE
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Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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NEOVASI SOTTORETINICI
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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TERAPIA
Basata sulla sede e sulla gravità della malattia.
Se interessati SNC, occhio, cuore, polmoni Terapia sistemica
STEROIDI x os (se somministrati precocemente possono modificare il decorso della malattia) 0.5 - 1 mg/kg/die prednisone x 2-3 mesi poi
scalare lentamente sino a terapia di mantenimento in 6-12 mesi
Se malattia refrattaria AGGIUNGERE in ordine progressivo
IMMUNOSOPPRESSORI
+ BIOLOGICI (attenzione a TBC latente)
+ INTERFERONE α 2a (casi refrattari)
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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TERAPIA
ALTRI TRATTAMENTI
Terapia perioculare steroidea se casi monolaterali
Terapia steroidea intravitreale se edema maculare cistoide refrattario
Terapia locale midriatici/cicloplegici e steroidi
Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi
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4. Malattia di Lyme
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• Femmina di 58 anni • Improvviso annebbiamento visivo OD • Anamnesi febbre (40°C) + turbe respiratorie che necessitarono di breve
ricovero 10 gg prima • Esame Oculare
OD segmento anteriore normale – normale IOP
AV PERCEZIONE LUCE FUNDUS papilledema con distacco sieroso bolloso al polo posteriore con aspetto “a stella maculare” OS segmento e fundus normali
Caso clinico n. 4 - Malattia di Lyme
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31/08/09 09/09/09 Pia Allegri © 2015 Pia Allegri © 2015
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OCCHIO DESTRO: FA + OCT - leakage del nervo ottico con distacco bolloso al polo posteriore
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RMN ENCEFALICA
TAC ENCEFALICA
PEV OD
PERIMETRIA OD
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INDAGINI
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Caso clinico n. 4 - Malattia di Lyme
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Normali o negativi ad eccezione di
PCR per Borrelia Burgdoferi Agente eziologico della malattia di Lyme trasmessa dalla zecca della famiglia
Ixodes DIAGNOSI: Uveite Intermedia Infettiva da Borreliosi
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ESAMI EMATO-CHIMICI E LIQUOR
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Caso clinico n. 4 - Malattia di Lyme
Pia Allegri © 2015 Pia Allegri © 2015
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• Ceftriaxone 1 gr x 2 /die i.v. x 10 giorni poi 1 gr/die i.m. x 10 giorni
• Metilprednisolone 500 mg x 2/die i.v. x 5 gg.
• Prednisone 50 mg/die os x 10 gg. Scalando poi lentamente
• RESULTS beginning VA (21/08/09) LIGHT PERCEPTION
• final VA (6/10/09) 0.8
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TRATTAMENTO
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Caso clinico n. 4 - Malattia di Lyme
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Sino ad oggi le manifestazioni oculari della malattia di Lyme sono state riportate raramente in letteratura.
E’ una malattia progressivamente sempre più
frequente specie nelle aree rurali.
La Lyme Borreliosi può causare lesioni oculari che richiedono un trattamento precoce.
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Gli oftalmologi devono tener presente le manifestazioni precoci e tardive di questa “nuova grande imitatrice”.
Caso clinico n. 4 - Malattia di Lyme