Módulo 2.02. Uso Erróneo del Sistema de Planificación de Tratamientos (Reino Unido)
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IAEAInternational Atomic Energy Agency
OIEA Material de Entrenamiento
Módulo 2.02.
Uso Erróneo del Sistema de Planificación de Tratamientos
(Reino Unido)
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA
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DFP= 100 cm
Antecedentes
• Hasta1982, este hospital confiaba en el cálculo manual para la administración de la dosis correcta al tumor
• Los tratamientos generalmente se realizaban a la distáncia fuente piel (SSD = DFP) estándar (100cm)
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Antecedentes
Rara vez se daban tratamientos isocéntricos en este hospital porque los cálculos eran complicados
Isocéntrico
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Antecedentes
Se daban algunos tratamientos a DFP no estándar.En esos casos se aplicaba una corrección por DFP.
DFP= 120 cm Corrección por DFP!
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Tratamiento isocéntrico
• La máquina que se usaba principalmente para tratamientos DFP habría sido calibrada a 100 cm DFP + dmax
isocentro
Calibración en maniquí de agua
Standard SSD
• Para los tratamientos isocéntricos los pacientes serían posicionados generalmente con el centro del volumen blanco (PTV) en el isocentro de la máquina.
DFP estándar
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Tratamiento isocéntrico
• Usar una DFP diferente significa un cambio en la tasa de dosis con respecto a la calibración estándar (y un cambio en la dosis a profundidad que a menudo puede ser ignorado)
isocentro
Calibración en maniquí de agua
Standard SSDDFP estándar
• El cambio en la tasa de dosis depende de la ley del inverso al cuadrado
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DFP= 90 cm, E = 6 MV
Ejemplo:
((100+dmax) / (90+dmax))2
(101.5 / 91.5)2 = 1.23
(Indicando que la tasa de dosis a la distancia más corta es 23% mayor que a DFP 100cm)
Procedimiento de cálculo
Un procedimiento no-escrito estaba en práctica para los tratamientos con DFP no estándar (incluyendo los pocos tratamientos isocéntricos que se daban). Los técnicos calculaban un factor de corrección basándose en la DFP a utilizar.
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Instalación de un TPS en 1982
• En 1981 se adquirió un sistema de planificación de tratamientos y luego de algunas pruebas preliminares, en el otoño de 1982 inició su uso clínico
• En parte porque el TPS simplificaba los procedimientos de cálculo, el hospital comenzó a tratar con técnica isocéntrica más frecuentemente
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Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS
Cuando estuvo listo el primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS y se le presentó al técnico de planificación ocurrió lo siguiente:
–El técnico asumió que los factores de corrección para la DFP no estándar se tenían que aplicar
–El físico del hospital aprobó este procedimiento
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¡Nadie se percató de que el TPS ya había aplicado correctamente la corrección del inverso al cuadrado para tratamientos isocéntricos!
Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS
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Planes de tratamiento isocéntrico subsecuentes
• Los técnicos siguieron aplicando el factor de corrección de distancia a todos los cálculos subsecuentes
• En consecuencia, el factor de corrección de la distancia se aplicó dos veces para todos los pacientes tratados isocéntricamente, o a DFP no estándar
• Esto provocó que los pacientes recibieran dosis menores a las prescritas
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Descubrimiento del error
• En 1991 se instaló un sistema de planificación nuevo y se descubrió una discrepancia entre los planes nuevos y los del sistema anterior.
• La investigación subsecuente reveló que el TPS original ya contenía la corrección para los cálculos a DFP no estándar. La reaplicación sistemática del factor de corrección resultó en sub-dosificación.
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• Se inició una investigación formal
• El procedimiento incorrecto estuvo en uso hasta 1991, aproximadamente nueve años
• Durante esos 9 años, 6% de los pacientes del departamento fueron tratados con técnica isocéntrica; para muchos de estos pacientes esto era sólo una parte de su tratamiento
Investigación del error
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• Todos los pacientes tratados con técnica isocéntrica (realizada en dos aceleradores lineales) entre el otoño de1982 y Diciembre de 1991 fueron identificados
• La evaluación realizada por Ash y Bates mostró que de los 1045 pacientes cuyos cálculos fueron afectados por el procedimiento erróneo 492 desarrollaron recurrencias locales atribuibles al error
• La sub-dosificación varió entre 5% y 35%
Evaluación del error
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0
100
200
300
400
500
600
700
0% to 5% 6% to 10% 11% to 20% 21% to 30% > 30%
Dose reduction
Nu
mb
er o
f p
atie
nts
Sub-dosificación
Núm
ero
de p
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Distribución de la sub-dosificación de pacientes
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Identificación de pacientes
• Los datos almacenados en discos tipo “floppy” se habían vuelto ilegibles por su edad
• En vez de eso: se volvió indispensable hacer una revisión sistemática de las bitácoras para cada uno de los dos aceleradores lineales
– La bitácora registraba la DFP de cada tratamiento – Se identificó a los pacientes con DFP < 100 cm y se
hizo una doble verificación refiriéndose a su plan de tratamiento
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Revisión de los datos
• Identificación del paciente• Diagnóstico• Estadío• Grado• Detalles del tratamiento
– Dosis prescrita– Déficit en la dosis finalmente administrada
• Resultado– Supervivencia– Patrones de recurrencia
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Consecuencias clínicas
• Con base en la relación entre la dosis de radiación y el control de los síntomas
• Dificultad para evaluar la consecuencia dada la complejidad de los factores que afectan el crecimiento tumoral, su desarrollo y respuesta al tratamiento
• No había datos post-muerte y la información de los certificados de defunción podía no ser confiable
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Datos clínicos
SitioPerfil del paciente
Intención del tratamiento
Sub-dosificación Resultado
Vejiga 242Radical 236 Paliativa 3Post-operatoria 3
21-30% en204 pacientes
39 sin efectos, 46 incierto150 posibles efectos adversos
Cérvix 162
Radical 160 Paliativa 5Post-operatoria 30 Sólo RT 127
21-30% en134 pacientes
43 nsin efectos, 46 incierto70 posibles efectos adversos
Endometrio 104Post-operatoria 88Sólo RT 13
21-30% en83 pacientes
42 sin efectos, 46 incierto13 posibles efectos adversos
Pulmón 206Radical 190Paliativa 16
11-20% en103 pacientes
79 sin efectos, 15 incierto100 posibles efectos adversos
Esófago 134Radical 131Paliativa 3
11-20% en95 pacientes
34 sin efectos, 10 incierto82 posibles efectos adversos
Recto 75
Pre- o post-operatoria 25Recurrencia 37Paliativa 9 Desconocida 4
21-30% en48 pacientes
25 sin efecto41 posibles efectos adversos
Próstata 47Radical 42Paliativa 5
21-30% en39 pacientes
20 sin efectos, 9 incierto23 posibles efectos adversos
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Acciones recomendadas
• Pacientes fallecidos:– Información y asesoría psicológica para las familias
• Pacientes vivos:– Seguimiento a intevalos cortos de tiempo
– ¿Irradiación subsecuente para compensar el déficit?: El tratamiento se completó 1–2 meses antes del
descubrimiento: SI El tratamiento se completó > 3 meses antes del
descubrimiento: NO
– Cirugía radical
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Problemas destacados
• Falta de comunicación entre los grupos de profesionales involucrados
• Omisión de una evaluación completa del sistema de planificación nuevo
• Deficiencias de formación (educación)• Insuficiencia para implementar políticas y
procedimientos correctos• Ausencia de revisiones independientes dentro del
sistema• Seguimiento de pacientes realizado frecuentemente por
médicos no radio oncólogos (ej. urólogos)
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Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia
• Asegurar que el personal está entrenado apropiadamente en la operación del equipo.
• Asegurar que el personal comprende los procedimientos de operación
• Incluir en el programa de garantía de calidad: – Procedimientos para realizar una puesta en servicio
completo del equipo de planificación de tratamientos antes de su primer uso
– Procedimientos para hacer una revisión independiente del cálculo de tiempo de tratamiento de los pacientes
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Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia
• Importancia de tener una base de datos completa y confiable
• Necesidad de seguimiento de los pacientes por médicos con entrenamiento en radioterapia
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Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia
• La sub-dosificación es difícil de evaluar porque no produce síntomas reconocibles
• Auditoría de resultados– Supervivencia global
– Supervivencia sin enfermedad
– Tasa de recurrencias locales (relacionadas con el estadío y grado del cáncer)
– Publicación de los resultados a intervalos regulares
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Referencia
Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients. Clin Oncol 6: 214-225 (1994).