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UNIDAD 3Uso de fuentes de información

sobre medicamentos

Objetivos y Evaluación inicial

Medicina basada en evidencias

Fuentes de información biomédica

Selección de información

Problemas de salud y búsqueda de información

Notas para recordar - Gráficos

Bibliografía

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OBJETIVOS DE LA UNIDAD 3

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de:

� Identificar distintos tipos de Fuentes de Información sobre medicamentos.

� Identificar fuentes de información y tipos de estudios sobre fármacos en función de la

información necesaria para cada caso particular.

� Buscar información en las Bases de Datos: Medline y Cochrane.

� Seleccionar y analizar críticamente la información sobre medicamentos de modo de

poder tomar decisiones basadas en Evidencias Científicas Documentadas para un

correcto abordaje y resolución de los Problemas de Salud.

EVALUACIÓN INICIAL

Lea cada pregunta y responda libremente. 1. ¿Alguna vez Ud. ha consultado Fuentes de Información sobre medicamentos? ¿Cuál fue

el problema que generó la necesidad de consultar?................................................................

..............................................…………………………………………………………………

………………………………………………………................................................................

2. ¿Qué le sugiere la frase “Medicina Basada en la Evidencia”?.............................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

3. ¿Cuáles son los niveles de evidencia y los grados de recomendación para la toma de deci-

siones clínico - terapéuticas?.....................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

4. ¿Con qué Fuentes de Información en medicamentos se cuenta en la actualidad? ¿Cómo

es posible el acceso a esta información?..................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

5. ¿Por qué es importante desarrollar una actitud crítica permanente hacia las Fuentes de

Información?.............................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

6. ¿Qué información se conoce sobre el riesgo que pueden producir los medicamentos de

reciente aprobación?.................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

El propósito de esta evaluación inicial es que ud.reconozca lo que ya sabe sobre este tema...... y queadvierta, después de trabajar con esta Unidad, siamplió o modificó sus conocimientos previos.

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UNIDAD 3MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

La creencia generalizada de la población de que la ciencia puede dar solución a todos los pro-

blemas, ha convertido a los medicamentos en una alternativa de relativo fácil alcance para

que el médico cumpla con su deber de curación o alivio de una dolencia. Cuando la consul-

ta médica no culmina con la prescripción de algún medicamento, se generan insatisfaccio-

nes en aquellos pacientes que tenían puestas grandes expectativas en los fármacos para la

resolución de su problema de salud.1

El gran valor cultural que hoy tiene la prescripción puede ser utilizado en exceso por los médi-

cos para mostrar su "poder de curación" y el dominio en su relación con el paciente. El médi-

co también exige y confía en soluciones sencillas y rápidas, como la administración de un

medicamento, para resolver los problemas de salud de sus pacientes.1

El medicamento en el contexto de las reglas del mercado, como cualquier otro producto, se

ha convertido en un objeto de promoción para su mayor venta y consumo, para lo cual se

genera y distribuye incalculable cantidad de información.1 La información más rápida y acce-

sible que tienen los prescriptores acerca de un medicamento, proviene de la publicidad que

los laboratorios realizan para la promoción de sus productos.1 Hasta hace pocos años, era

difícil asegurar el acceso a fuentes de información de calidad.

Como consecuencia del desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la

comunicación, en la actualidad, existen innumerables fuentes de información acce-

sibles y de fiabilidad variable. El médico necesita acceder a información científica

farmacológica independiente, que esté libre de intereses comerciales. Este es un gran

desafío para las instituciones académicas y entidades profesionales responsables de la edu-

cación médica continua.

Una de las principales responsabilidades que le caben al sistema de Salud Pública es el correc-

to abordaje y resolución de los problemas de salud, aplicando la metodología científica en el

escenario clínico, en un marco de ética profesional, compromiso social, y con decisiones

basadas en la investigación clínica, que representen el mejor balance Beneficio / Riesgo para

el paciente y Costo / Efectividad para el sistema de salud.

Un correcto abordaje de los Problemas de Salud se basa en la información científi-

ca. La información científica conduce la práctica de la medicina.1 A pesar de la abun-

dante y creciente información científica, existen grandes dificultades para trasladar

los resultados surgidos de la investigación clínica a la práctica cotidiana.

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El paciente y su problema de salud constituyen el objetivo principal para

el sistema sanitario.

Estudios realizados sobre servicios de salud en Holanda y Estados Unidos indican que el 30

al 40% de los pacientes no reciben tratamiento basado en los conocimientos actuales y que

el 20 al 25% de las intervenciones realizadas no son necesarias o son potencialmente peli-

grosas.2 Para lograr cambios es necesario aplicar estrategias dirigidas a incorporar los nuevos

conocimientos en la práctica cotidiana.

Una de las estrategias más importantes consiste en la aplicación de los principios básicos de

la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que permite fundamentar la toma de decisiones

clínico-terapéuticas en la práctica clínica habitual.

¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia? (MBE)

La MBE integra la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible,

para la toma de decisiones para el cuidado individual de un paciente, tomando en cuenta las

necesidades, derechos y preferencias de cada individuo.3

La MBE representa el equilibrio entre la experiencia profesional y las

evidencias científicas aplicadas al cuidado del paciente.

La práctica de la MBE involucra cuatro pasos:

� 1. Identificación precisa de una duda clínica a ser investigada.

� 2. Búsqueda en la literatura de artículos relevantes en relación con la duda.

� 3. Evaluación crítica de las evidencias encontradas.

� 4. Aplicación de los hallazgos en la práctica clínica.

La toma de decisiones clínico-terapéuticas se sustenta en la información clínica y en niveles

de evidencia. Existen diferentes tipos de evidencias que han dado origen a una cla-

sificación que tiene por objetivo la unificación de criterios para la recomendación de

conductas clínico-terapéuticas. Estas recomendaciones se basan en los distintos

niveles de evidencia de los estudios clínicos.

101100

Se calcula que los conocimientos médicos básicos para la Atención Primaria en Salud se dupli-

can cada 19 años6 y que se necesitan leer aproximadamente 17 artículos relevantes por día

para mantenerse actualizado en Atención Primaria de Salud.7 Los conocimientos médicos y

la información en medicina crecen y se desactualizan en forma vertiginosa. La actualización

continua es una necesidad para el ejercicio profesional.

Niveles de evidencia y grados de recomendación para la toma de decisiones clínico-

terapéuticas.

En la actualidad existen diferentes clasificaciones sobre los niveles de evidencia y grados de

recomendación, basadas en la jerarquía y calidad de los estudios.

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Descriptivos (Sin Grupo Control) Analíticos (Con Grupo Control)

• Ecológicos

• Transversales / Prevalencia

• Serie de casos

• Reporte de caso

Los mayores niveles de evidencia que consideran las diferentes clasificaciones utilizadas

actualmente están referidos prioritariamente al concepto de Eficacia, que es el principal ele-

mento que se evalúa a través de los Ensayos Clínicos. Pero los efectos adversos poco frecuen-

tes y aquellos que puedan aparecer con el uso prolongado de un medicamento, raramente

son detectados en los Ensayos Clínicos realizados previamente a la comercialización de ese

medicamento. Si el objetivo fuese identificar la información existente acerca de los riesgos

conocidos sobre un medicamento y en particular si fuesen graves y/o poco frecuentes, difí-

cilmente podría hacerse a través de los estudios con el mayor nivel de evidencia, y serían más

relevantes los estudios observacionales, los reportes de casos y las series de casos.

A mayor nivel de evidencia, mayor grado de recomendación.

Experimentales

• Ensayo Clínico Controlado

Observacionales

• Estudios de Cohortes

• Casos y Controles

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Los MA no siempre son una garantía de calidad, debido a que son depen-

dientes de la calidad de los estudios que fueron incluidos para su análisis.

Los resultados y conclusiones obtenidos de MA que incluyen Ensayos Clínicos

de baja calidad, pueden tener menor validez que un excelente ECCA.

A principios de la década del 90 se publicaban anualmente más de 20.000 revistas y 17.000

libros biomédicos8 ; durante el año 2000 se publicaron más de 520.000 artículos y en el 2005

más de 650.000, en las aproximadamente 4.800 revistas contenidas en la Base de Datos

Medline, correspondientes a Fuentes de Información de distintas características y validez y a

Tipos de Estudios con diferentes niveles de evidencia. Un análisis de la información contenida

en la base de datos Medline permite observar algunos cambios ocurridos en el volumen y tipo

de información biomédica en los últimos cinco años:

� Hubo un aumento significativo en la cantidad de artículos publicados (25 %).

� Disminuyeron las Revisiones de Texto (15 %).

� Se incrementaron las Revisiones Sistemáticas de Ensayos Clínicos (21 %).

� La mayor diferencia consistió en un notorio aumento de los Metanálisis (70 %).

Se observa una tendencia a realizar más estudios que cuenten con mayor

nivel de evidencia.

FUENTES DE INFORMACIÓN BIOMÉDICA

Las Fuentes de Información biomédica suelen dividirse en Primarias, Secundarias y Terciarias:

Primaria Metaanálisis

Ensayos clínicos

Secundaria Sistemas indexados

Index medicus – bases de datos

Terciaria Libros de texto

Consensos - guías

Las Fuentes Primarias corresponden a los distintos tipos de estudios de investigación expe-

rimentales y observacionales. Son los trabajos originales que dan origen a la información

científica:

103

NIVELES DE JERARQUÍA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE ESTUDIO:

I. Revisión Sistemática y Metanálisis de Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados (ECCA)

II. ECCA

III. ECC No Aleatorizados

IV. Estudios Observacionales: Cohortes; Casos y Controles

V. Estudios No observacionales: Reportes de Casos; Series de Casos

VI. Opiniones de expertos

Los Ensayos Clínicos Controlados han sido la clave que permitió que la "Medicina como

arte" fuera gradualmente reemplazada por la "Medicina como ciencia" y, al menos en la

evaluación de medicamentos, es un componente esencial para evaluar los resultados de las

intervenciones terapéuticas.5

Los Metanálisis (MA) y las Revisiones Sistemáticas (RS) de Ensayos Clínicos

Controlados representan el mayor nivel de evidencia clínica.

Es importante contar con estudios que permitan sacar conclusiones a partir del análisis de

todos los ECCA existentes sobre un mismo tópico. Ambos estudios utilizan a los Ensayos

Clínicos (estudios experimentales) como la base fundamental para su posterior análisis, pero

también hay MA y RS que pueden incluir estudios observacionales (Cohortes, Casos y

Controles).

102

Niveles de evidencia Tipo de evidencia Grado recomendación1++ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de

ECCA de alta calidad o ECCA con muybajo riesgo de sesgo A�

1+ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de ECCA bien diseñados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

2++ Revisiones Sistemáticas de estudios de Cohortes o de Casos y Control de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo B�

2+ Estudios de Cohortes o de Casos y Control bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo C�

3 Estudios no analíticos: Series de Casos, Reportes de Casos D�

4 Opinión de expertos en ausencia de otro nivel de evidencias

∑ � aplicable a la población blanco � 3 ó 4 o extrapolado de 2+

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� Consensos.

� Guías Clínicas de Diagnóstico y Tratamiento.

� Centros de información.

Antes de escribir una revisión, el autor hace una búsqueda usando las fuentes secundarias

para identificar todos los trabajos originales publicados sobre ese tema. Luego de completar

la búsqueda, el autor presenta la información en una forma que sea fácilmente comprensi-

ble para el profesional prescriptor. Las Revisiones Sistemáticas de la Colaboración Cochrane

son las de mayor calidad y menor sesgo9.

Acceso y características de las Fuentes de Información biomédica

La información biomédica puede llegar por medio de la transmisión oral, a través de sopor-

te escrito en papel o en forma electrónica.

a) Transmisión oral

La transmisión oral representa la forma más frecuente de acceso a la información, ya sea por

consultas a colegas, a través de líderes de opinión (profesores, jefes de servicio, instructores

de residentes, especialistas de referencia), conferencias, congresos, simposios, cursos de

actualización, agentes de propaganda médica (APM).

Esta modalidad de adquirir información ya elaborada, en forma rápida y pasiva, puede tener

un fuerte impacto sobre la conducta profesional. Ello suele traducirse en la solicitud de méto-

dos diagnósticos de última generación de muy alto costo, no siempre necesarios para ser

aplicados a los problemas de salud habituales o a través de la prescripción de los últimos

medicamentos (en ocasiones no suficientemente evaluados y con muy escasa información

de los potenciales efectos adversos).10

Los Visitadores Médicos o Agentes de Propaganda Médica (APM) desempeñan un rol relevan-

te en su interacción directa con los médicos como transmisores de información sobre medica-

mentos: en un estudio publicado en el año 2003, se observó que el 92 % de los médi-

cos recibían la visita de APM y el 70% los consideraron la vía más rápida para obte-

ner información.11 Para las compañías farmacéuticas, los APM cumplirían un doble rol:

105

� Metanálisis.

� Ensayos Clínicos.

� Estudios de Cohortes.

� Casos y Controles.

� Series de Casos.

� Reportes de Casos.

En la realidad cotidiana existen dificultades concretas para que un profesional ocupado se man-

tenga correctamente actualizado consultando las fuentes primarias de información ya que:

-No siempre tiene acceso a las fuentes primarias.

-Sólo ocasionalmente puede obtener el texto completo de los trabajos originales.

-No dispone del tiempo necesario para leer regularmente el gran volumen de informa-

ción que se necesita para mantenerse actualizado.7

-Se requiere entrenamiento para analizar críticamente los trabajos de investigación.

Esta situación ha llevado a la necesidad de elaborar Guías y Consensos basados en artículos

relevantes (MBE) para orientar al profesional en la toma de sus decisiones clínicas. Las Guías

y los Consensos no son fuentes primarias de información, pero pueden ser de gran uti-

lidad para el médico práctico cuando están basadas en altos niveles de evidencia.

Las Fuentes Secundarias consisten en sistemas indexados:

� Index Medicus

� Bases de Datos

Son útiles para localizar la información, permiten identificar los trabajos originales. El sistema

de indexación más utilizado es Medline. Permiten realizar una búsqueda a través de un

amplio espectro de revistas médicas para encontrar información sobre un tema en particu-

lar. Los términos de búsqueda se incorporan a una base de datos y la base revela dónde se

puede encontrar información que ha sido publicada sobre ese tema. Algunas bases permi-

ten el acceso al artículo completo, y otras proveen información acerca de dónde localizar a

ese artículo.

Las Fuentes Terciarias consisten en Revisiones de trabajos y contienen información ya

elaborada por los autores.

� Libros de Texto.

� Revisiones de Texto.

� Revisiones Sistemáticas de Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados.

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n/ b) Información escrita

Las fuentes de información escrita más frecuentemente utilizadas incluyen a los Libros de

texto, las Revistas Científicas, los Boletines, y la Información Comercial sobre medicamentos

(Propaganda, Vademécum y Prospectos, que constituyen la única información disponible

para el paciente).

Los Libros de texto de referencia son una excelente fuente de información, de gran

utilidad cuando se necesita hacer consultas generales sobre un tema particular o consultas

específicas de farmacodinamia o de farmacocinética de los medicamentos. Se deben selec-

cionar en base a la frecuencia de su publicación (2 a 5 años), dado que al momento de publi-

carse ya están desactualizados en aproximadamente dos años. Las Revistas más recomenda-

bles son aquellas que cuentan con arbitraje por pares (“Peer Review“), lo que garantiza una

mayor exigencia por parte del comité editorial para la aprobación de un artículo como requi-

sito previo a su publicación.

Las revistas sin referato tienen valor similar a la información oral: conferencias,

simposios, congresos.

De acuerdo a una revisión realizada por un grupo de la Universidad de Mc Master, la infor-

mación clínica más relevante para los médicos se encuentra en seis revistas de interés gene-

ral: New England Journal of Medicine (NEJM), The Journal of the American Medical

Association (JAMA), Lancet, British Medical Journal (BMJ), Annals of Internal Medicine (AIM),

Archives of Diseases in Childhood y en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 17.

Los resúmenes son la sección probablemente más leída en los artículos de investigación, por

lo tanto es muy importante que reflejen fielmente el contenido del artículo completo. Sin

embargo, un análisis realizado en 44 artículos completos con sus respectivos resúmenes en

cada una de las seis revistas científicas muy prestigiosas de alta frecuencia de consulta (Annals

of Internal Medicine, British Medical Journal, The Journal of the American Medical

Association, Lancet, New England Journal of Medicine y Canadian Medical Association

Journal), demostró un alto grado de deficiencia en los resúmenes, no coincidiendo la infor-

mación que estos contenían con la del artículo completo en el 18 al 68% de los casos18.

Por lo tanto no es conveniente usar los resúmenes como forma de actualización. Suelen tener

falencias aún en las revistas de mayor calidad.

107

-uno comercial, con el objetivo de aumentar las ventas a través de la promoción de sus pro-

ductos.

-y otro ’’educativo’’, brindando información sobre los medicamentos de reciente aparición.

La “estrategia educativa” utilizada por los APM consiste en resaltar las bondades y minimi-

zar los aspectos negativos de sus medicamentos (efectos adversos y contra-indicaciones), a

través de la utilización de folletería que ha sido diseñada por expertos en marketing. En gene-

ral, la mayoría de los medicamentos de reciente comercialización no constituyen

verdaderas innovaciones terapéuticas sino que son lo que se llaman fármacos “yo

también” (“me too”), que presentan pequeñas diferencias de posología en relación

a otros medicamentos de su grupo12. Las diferencias más importantes suelen estar en el

precio: los medicamentos más recientes generalmente son más caros13. Después de evaluar

la evolución de 10 años de una red de vigilancia de los visitadores médicos, el boletín inde-

pendiente Prescrire señala que la información proporcionada por los visitadores médicos

sigue siendo deficiente, y que es importante que los profesionales no se engañen pensando

que reciben formación, cuando lo que en realidad reciben es desinformación14.

Existen evidencias de una relación directa entre las tasas de prescripción de un

medicamento y su nivel de promoción15.

La fuerte influencia que ejercen los APM sobre la conducta prescriptiva se evidencia a través

de lo que ocurre en Estados Unidos, donde una compañía recibe 105 dólares de las empre-

sas farmacéuticas cada vez que les aseguren una entrevista de diez minutos en el consulto-

rio de un profesional con uno de sus APM. El profesional recibe 50 dólares por la breve entre-

vista, la compañía intermediaria otros 50 y los 5 restantes son donados para una entidad

benéfica16.

Una forma de mantenerse actualizado es concurriendo a diferentes eventos científicos.

Se debe estar muy alerta ante esta situación, dado que los Congresos suelen estar patroci-

nados por la industria farmacéutica y entre sus actividades, habitualmente incluyen conferen-

cias y simposios desarrollados por líderes de opinión, en los que se jerarquizan las bondades

y se promueve el uso de los medicamentos de las empresas auspiciantes del evento.

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n/ c) Información biomédica en soporte electrónico

El desarrollo de la informática ha permitido que diferentes Fuentes de Información biomédi-

ca (Libros, Revistas, Bases de Datos) cuenten con soporte electrónico. A través de Internet se

puede tener acceso inmediato a varias Fuentes de Información. Algunas son accesibles en

forma gratuita y otras por medio de suscripciones.

Medline y Cochrane son Bases de Datos muy consultadas que poseen diferentes carac-

terísticas y contienen distinto tipo de información. Son muy útiles para buscar información

sobre medicamentos.

109

Los simposios en las revistas médicas generalmente tienen fines promocionales. Se aduce que

son publicados para educar e informar sobre importantes avances en medicina. Sin embargo,

pueden ser usados para atraer la atención de los médicos sobre fármacos no innovadores y

sobre fármacos no aprobados. Por otra parte, los fabricantes están buscando la promoción

previa a la aprobación como una forma de presión, que les permita conseguir un impulso en

el mercado, aumentar el reconocimiento del producto o aumentar el interés del inversor.20

Los estudios sobre medicamentos publicados en simposios que son patrocina-

dos por compañías farmacéuticas tienden a mostrar resultados que favorecen

a los medicamentos de los auspiciantes.19

Las diferentes Fuentes de Información comercial disponibles en nuestro país, como los

Vademecum y Prospectos de medicamentos, suelen ser muy heterogéneas en cuanto al tipo

y calidad de información que contienen. La mayor utilidad de los Vademecum radica en

poder identificar las diferentes marcas comerciales disponibles en el mercado que contienen

determinado principio activo (también conocido como Denominación Común Internacional),

así como brindar información acerca de la composición y presentaciones de cada una en

particular.

Un estudio sobre uso de medicamentos ambulatorios en pediatría realizado por el Grupo

Argentino para el Uso Racional del Medicamento mostró que la información comercial en

Argentina adolecía de graves deficiencias tanto en los Vademécum como en los Prospectos.

Las principales omisiones se observaron en aspectos relacionados con el riesgo en el uso de

los medicamentos: ausencia de información sobre efectos adversos, precauciones y contrain-

dicaciones en los medicamentos más prescriptos. 21

Los Vademecum no son recomendables como fuente de información para

prescribir correctamente.

108

Le proponemos que intente aplicar lo aprendido hasta aquí resolviendo el siguiente ejercicio.

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n/ B. Explique con sus propias palabras:

¿Por qué es importante el acceso a las fuentes primarias de información?

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

¿Cuáles son la dificultades para acceder a las mismas?

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

¿Cómo pueden contrarrestarse estas dificultades?

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

C. Complete la siguiente tabla según corresponda:

A. Lea cada uno de los enunciados y marque V si consi-dera que es verdadero y F si es falso.

1. La información más confiable sobre los medicamentos proviene de la

publicidad que los laboratorios realizan para la promoción de sus produc-

tos..................................................................................................................

2. Un correcto abordaje de los Problemas de Salud se basa en información,

ya que ésta conduce la práctica de la medicina...........................................

3. Los Metanálisis son una garantía de calidad de la información porque

representan el mayor nivel de evidencia clínica.............................................

4. La aplicación de los principios básicos de la Medicina Basada en la

Evidencia permite:

4.1. fundamentar la toma de decisiones clínico-terapéuticas.................

4.2. la integración de la experiencia clínica individual con la mayor evi-

dencia externa disponible.........................................................................

4.3. el acceso a información farmacológica independiente por parte del

profesional de la salud.............................................................................

4.4. la identificación precisa de una duda clínica a ser investigada.........

5. Un análisis de la Información biomédica actualmente disponible permite

advertir:

5.1. aumento en la cantidad de artículos publicados..............................

5.2. homogeneidad en la calidad de las publicaciones...........................

5.3. disminución en la cantidad de metanálisis.......................................

5.4. tendencia a realizar estudios con mayor nivel de evidencia.............

6. Los Ensayos Clínicos Controlados.

6.1. constituyen los estudios con mayor nivel de evidencia.....................

6.2. son un componente esencial para evaluar los resultados de las

intervenciones terapéuticas......................................................................

6.3. resultan útiles para detectar los efectos adversos de un medica-

mento......................................................................................................

6.4. evalúan prioritariamente la efectividad de los fármacos..................

111110

EJERCICIO N0 4

V F no sé

1

2

3

4.1

4.2

4.34.4

5.15.25.35.4

6.1

6.2

6.36.4

Tipo de estudio Descriptivo Analítico Nivel de jerarquía Tipo de fuente

ECCA

ECC no aleatorizados

Serie de casos

Estudios de cohorte

RS de ECCA

MA de ECCA

Casos y controles

Reportes de casos

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n/ SELECCIÓN DE INFORMACIÓN

La gran cantidad de información biomédica que se publica en la actualidad hace necesario

establecer criterios de selección para identificar aquella que sea útil y relevante para resolver

los problemas de la práctica diaria.

La capacitación de recursos humanos en el marco de la MBE implica la necesidad de adqui-

rir una metodología para el uso de Fuentes de Información (F-I) que sean accesibles, confia-

bles e independientes, y que le permita al profesional identificar la información más útil para

ser aplicada a un paciente en particular.

Las Fuentes de Información deben ser seleccionadas en base a su

Calidad y Confiabilidad.

La información más útil es la que tiene el mayor Nivel de Evidencia y que sea Relevante para

el paciente. Las Revisiones Sistemáticas y los Metanálisis son excelentes F-I.

La información científica más útil para el médico es la obtenida en forma personal de fuen-

tes confiables, que esté validada por expertos, ligada a la investigación clínica y que sea rele-

vante para el paciente. Debe permitir resolver problemas de la práctica clínica diaria, con deci-

siones basadas en la mejor prueba clínica disponible y con permanente actitud crítica (la

mayoría de las F-I no están exentas de conflictos de intereses).

Fuentes y centros de información independientes

Es importante desarrollar una permanente actitud crítica hacia las fuentes de infor-

mación biomédica en general y de medicamentos en particular porque la industria

farmacéutica ejerce una fuerte influencia sobre los ámbitos científicos y académi-

cos, y a través de las revistas científicas de mayor difusión.

Una revista tan prestigiosa como NEJM ha relajado sus reglas sobre conflictos de interés, de

manera que puede publicar evaluaciones de nuevos fármacos por investigadores que reciben

pagos de la industria farmacéutica, porque no pueden encontrar suficientes expertos que no

mantengan nexos financieros con estas compañías. La revista define como techo significati-

vo de interés no haber recibido de la compañía farmacéutica más de 10 mil dólares en los

dos últimos años previos a la revisión.22

D. Establezca la correspondencia entre las formas deacceso a la información que figuran en la columna de laizquierda y las características de las fuentes de informa-ción que figuran en la columna de la derecha. Coloqueen la línea de puntos, debajo de cada término, las letrasque correspondan. Cada letra puede ser usada una,varias o ninguna vez.

Formas de acceso

a la información Fuentes de información

1. Transmisión oral:

.................................................

2. Información escrita:

.................................................

3. Información en

soporte electrónico:

.................................................

113112

Compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Clave para la Autoevaluación.

a) agentes de propaganda médica

b) bases de datos

c) boletines

d) conferencias

e) congresos

f) cursos de actualización

g) libros de texto

h) propaganda

i) prospectos

j) revistas científicas

k) simposios

l) vademécum

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n/ Fuentes y Centros de Información Independientes:

� Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas.

� Bandolier.

� Drugs and Therapeutics Bulletin.

� Prescrire International.

� Australian Prescriber.

� Butlletí GROC.

� Centro Universitario de Farmacología (CUFAR).

� Fundación Femeba.

Información sobre eficacia y seguridad

La selección de Medicamentos Personales se realiza en base a los criterios de Eficacia,

Seguridad, Conveniencia y Costo propuestos por la OMS32. Para el análisis de cada uno de

ellos es necesario basarse en Fuentes de Información.

El requisito legal para la aprobación de un medicamento para ser utilizado en seres huma-

nos, es haber cumplido con todas las etapas de la Investigación Preclínica y Clínica y haber

documentado Eficacia para resolver un determinado Problema de Salud, con un balance

Beneficio / Riesgo claramente favorable para su aplicación clínica.

En la Fase 3 de la evaluación de un medicamento es donde se investiga su Eficacia Clínica

por medio de la realización de Ensayos Clínicos Controlados (ECC) 33. El ensayo clínico cons-

tituye el patrón de oro para la documentación de Eficacia.

La falta de eficacia documentada a través de ECC debe ser un paso limitante en la selección

de un medicamento. Se puede decir que un medicamento carece de eficacia documentada

cuando:

- No ha sido evaluado en ECC.

- Fue evaluado y no superó al placebo.

- Fue evaluado para otros objetivos terapéuticos.

A pesar de tener documentación de Eficacia, podría ocurrir que un medica-

mento no produzca los mismos efectos observados en los ECC, cuando es

aplicado a un paciente en particular.

115

El 87% de los autores de 44 Guías Clínicas admitieron mantener nexos económicos con

compañías farmacéuticas, incluyendo a las que tenían productos que ellos recomendaban.23

Richard Smith, que fuera durante 25 años editor principal del British Medical Journal plantea

que “las Revistas (Journals) Médicas son una extensión del brazo de marketing de las com-

pañías farmacéuticas”.24

Las revistas científicas de mayor difusión están plagadas de publicidad sobre medicamentos,

cuya veracidad es totalmente cuestionable25,26. Pero la publicidad no es lo que mayor influen-

cia ejerce sobre los profesionales. El principal problema radica en los trabajos originales. El

médico podrá recibir la separata del Ensayo Clínico, y probablemente no la lea, pero queda-

rá más impactado cuando el artículo sea publicado en una revista de prestigio: “la calidad de

la revista le imprime calidad al medicamento evaluado en el Ensayo Clínico”.

Entre los dos tercios y los tres cuartos de los Ensayos Clínicos publicados en las

principales revistas están patrocinados por la industria farmacéutica. 27

Los resultados de los Ensayos Clínicos raramente son desfavorables para las compañías patro-

cinadoras, lo cual le quita credibilidad a las revistas que publican estos estudios. De 56

Ensayos Clínicos sobre Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) en Artritis que fueron patro-

cinados por la industria farmacéutica en 1994, ninguno tuvo resultados desfavorables para

la droga patrocinada por el fabricante28. Una Revisión Sistemática sobre 30 estudios realiza-

da en el 2003 mostró que los resultados de los estudios financiados por la industria farma-

céutica eran cuatro veces más favorables para sus medicamentos que los obtenidos cuando

la investigación provenía de otros recursos.29

Las revistas deberían analizar críticamente los Ensayos Clínicos y no publicarlos hasta que el

rol de los financiadores fuera más transparente. Asimismo, la decisión de publicar los resul-

tados de la investigación no debiera quedar en manos de los investigadores, de acuerdo a la

conveniencia de sus intereses comerciales.30,31

Es necesario desarrollar una permanente actitud crítica hacia las Fuentes de

Información biomédica porque no están exentas de conflictos de interés, aún en los

más altos niveles académicos.

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n/ Reacciones adversas a los medicamentos (RAM)

Si bien es cierto que durante las distintas fases de estudio de un medicamento se evalúan los

efectos adversos que éste puede producir, las limitaciones propias de los ECC representan un

serio obstáculo para definir con certeza el verdadero perfil de seguridad de un fármaco en el

momento que comienza su comercialización.

Las reacciones adversas a los medicamentos constituyen uno de los

problemas prevalentes en salud.

Las Reacciones Adversas a los Medicamentos (RAM) constituyen uno de los Problemas

Prevalentes en Salud. Ocupan entre la cuarta y sexta causa de mortalidad en Estados Unidos.

Se ubican luego de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los accidentes cerebrovas-

culares y en una posición similar a las patologías pulmonares y accidentes de tránsito, supe-

rando a la diabetes y las neumonías35. Representan más del 10% de las internaciones hospi-

talarias en distintos países europeos, y en algunos casos generan un gasto que oscila entre

el 15 al 20% del presupuesto hospitalario.36

Es necesario ser muy precavidos con los medicamentos de reciente aprobación.

La seguridad de los nuevos medicamentos no puede conocerse con certeza

hasta que permanezcan muchos años en el mercado. 37

Se ha argumentado que reducir el tiempo de aprobación de un nuevo medicamento puede

ocasionar que fármacos inseguros sean aprobados para ser lanzados al mercado.37 El perma-

nente retiro de medicamentos de reciente aprobación por la producción de RAM graves por

agencias reguladoras como la FDA en Estados Unidos y la EMEA en la Comunidad Europea,

nos advierte sobre la importancia de ser extremadamente cautos en el momento de utilizar

nuevos fármacos y remarca la necesidad de ejercer una farmacovigilancia continua

sobre los medicamentos existentes en el mercado.

El 10.2% de los nuevos medicamentos aprobados por la FDA entre 1975 y 1999 (56/548)

necesitaron de nuevas advertencias o fueron retirados del mercado por RAM graves y el 50%

de los retiros se produjeron antes de los 2 años de comercialización.38

117

En la tabla siguiente se presentan diferentes condiciones en las que se evalúa el efecto de un

fármaco en su etapa de investigación clínica, comparado con la situación individual de cada

paciente en la práctica clínica habitual 34:

DIFERENCIAS ENTRE EL USO DE FÁRMACOS EN EL ECC (FASE 3) Y LA PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL.LOS ECC PREVIOS A LA COMERCIALIZACIÓN, SÓLO DAN UNA PRIMERA IMPRESIÓN PARCIAL DE SUS EFECTOS

POTENCIALES

Principios de Epidemiología del medicamento. J.R. Laporte, G. Tognoni. 2ª edición. Masson - Salvat

Los Ensayos Clínicos tienen algunas limitaciones:

- Se realizan en poblaciones muy seleccionadas, con estrictos criterios de

inclusión y exclusión.

- Incluyen un número limitado de pacientes.

- Suelen excluir a niños, ancianos y embarazadas.

- Cumplen rigurosas pautas de dosificación y monitoreo.

El uso de medicamentos no produce solamente los efectos terapéuticos

deseados, sino que implica un riesgo potencial de provocar efectos

adversos en quienes los reciben.

116

Ensayo clínico controlado Práctica clínica habitual

Nº pacientes 102 - 103 104 – 107

Problema estudiado Bien definidoMal definido, a menudo con enfermedades asociadas

Duración Días - semanas Días – años

PoblaciónSe excluyen los pacientes con contraindicaciones potenciales, niños,embarazadas, ancianos, etc.

Potencialmente toda la población,mayor heterogeneidad.

Otros tratamientos A menudo se evitanEs probable que se tome más de un fár-maco a la vez.

Dosis Generalmente fijas Generalmente variables

Forma de uso Generalmente continua A menudo intermitente

CondicionesSeguimiento riguroso, mayor información.

Seguimiento menos riguroso, pacientesmenos informados.

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n/ Manual de Productos Farmacéuticos (ejemplo: Kairos): incluye a todas las marcas

comerciales de los medicamentos que se comercializan en nuestro país. Para cada marca

comercial consta su composición (Principio Activo), presentación (forma farmacéutica y can-

tidad de unidades o volumen por envase), concentración (dosis por unidad o volumen), pre-

cio de venta al público, y nombre del Laboratorio que lo comercializa en el país. Este manual

se actualiza en forma mensual.

Vademecum Comerciales (ejemplo: Vallory, P R). Brindan una información similar al

Kairos, pero no incluyen los precios de los medicamentos. Además, contienen información

sobre indicaciones, efectos adversos, contraindicaciones, precauciones y dosificación, que

suele ser muy variable para cada marca comercial (completa, incompleta o inexistente para

algunos ítems). La actualización es anual.

En cualquiera de estas fuentes de información se puede identificar que el Arcoxia 60 contiene

60 mg de etoricoxib en cada comprimido. Esta información no se hubiese podido obtener en

otro tipo de Fuentes de Información, a excepción del Prospecto o Inserto del producto.1

Preguntas sobre: Fuentes de Información:

Eficacia

Riesgo

Información sobre Eficacia

a) Se adapta la pregunta planteada anteriormente:

¿En pacientes ancianos de sexo femenino con artrosis de rodilla (P: paciente), el uso

de 60 mg diarios de etoricoxib (I: intervención) tiene eficacia para aliviar los síntomas

(O: outcome (resultado)?

b) Diferentes fuentes de infromación a consultar:

-Vademecum Comerciales:

119

Se debe evitar el uso de nuevos medicamentos cuando otros de mayor

experiencia y eficacia similar estén disponibles en el mercado.

Los pacientes que van a utilizar nuevos fármacos deberían ser informados acerca de la esca-

sa experiencia sobre el riesgo de estos medicamentos, y ser cuidadosamente observados.

PROBLEMAS DE SALUD Y BÚSQUEDA DE INFORMACIÓNSe presenta un caso clínico para mostrar un ejemplo de los procedimientos y las estrategias

de búsqueda de información en relación con un problema de salud determinado.

Caso clínico

Llega a su consultorio S.D., una paciente de sexo femenino de 75 años de edad, con

artrosis de rodilla de larga data, que está tomando Arcoxia 60, 1 comprimido por día.

El motivo de consulta actual es porque quiere saber si debe continuar con esta medi-

cación que le indicó su médico clínico hace cuatro meses, dado que cuando no la

toma reaparece su dolor de rodilla.

Pasos a seguir:

a) Usted, no conoce este medicamento y se pregunta:

-¿el medicamento posee pruebas de eficacia documentada para artrosis de rodilla?

-el uso prolongado de este medicamento en ancianos ¿es seguro?

En este caso podrían formularse las siguientes preguntas:

¿En pacientes ancianos de sexo femenino con artrosis de rodilla (P: paciente), etoricoxib

(I: intervención) tiene eficacia para el alivio de los síntomas (O: outcome (resultado)?

¿En pacientes ancianos de sexo femenino con artrosis (P: paciente), etoricoxib

(I: intervención) puede producir efectos adversos graves (O: outcome (resultado)?

Para responder a la primera pregunta es necesario buscar información sobre la eficacia de

etoricoxib para mejorar los síntomas de la artrosis a la dosis administrada, y para la segunda

la búsqueda de información debe focalizarse en los riesgos de etoricoxib de producir efectos

adversos graves a una dosis de un comprimido diario, en ambos casos en mujeres ancianas.

b) Consulta las fuentes de información comercial:

118

-Vademecum comerciales.

-Libros de texto.

-Formularios Terapéuticos.

-Bases de datos.

-Boletines de Farmacovigilancia.

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n/ En ambos trabajos los autores concluyen que la eficacia del etoricoxib es comparable a la del

ibuprofeno y el diclofenac (los fármacos comparadores) en las dosis evaluadas. De manera

que existen estudios que documentan la eficacia del etoricoxib en el tratamiento de la artro-

sis de rodilla. Pero se sabe que la artrosis es una enfermedad degenerativa, que principalmen-

te se manifiesta por dolor y cuyo primer escalón de tratamiento es el paracetamol, analgési-

co sin propiedades antiinflamatorias. Se decide investigar la existencia de estudios compara-

tivos con el patrón de referencia de tratamiento que en este caso es el paracetamol.

Entonces se reestructura la pregunta, incorporando el término paracetamol en la

búsqueda:

¿En pacientes ancianos de sexo femenino con artrosis de rodilla (P: paciente), etorico-

xib (I: intervención) comparado con un tratamiento con paracetamol (C: Comparación)

tiene mayor eficacia para el alivio de los síntomas (O: outcome (resultado)?

En el filtro metodológico (“Clinical Queries”) se agrega el término paracetamol o “acetami-

nophen” y se mantiene el resto de los términos y límites.

En este caso se identificó un sólo ensayo clínico47 donde el paracetamol no era utilizado en

un grupo de comparación sino como medicación de rescate (se utiliza cuando una de las

intervenciones no logra controlar los síntomas).

En conclusión, existe documentación que demuestra la eficacia del etoricoxib en los sínto-

mas de artrosis de rodilla en pacientes ancianos, pero no ha sido comparado con el patrón

de referencia en el primer escalón de tratamiento: el paracetamol.

Información sobre Riesgo

a) Se adapta la pregunta planteada anteriormente:

¿En pacientes ancianos de sexo femenino con artrosis (P: paciente), etoricoxib (I: inter-

vención) puede producir efectos adversos graves (O: outcome (resultado)?

b) Diferentes fuentes a consultar:

-Vademécum Comerciales:

121

PR / Vallory (Vademecum comerciales de Argentina): ambos Vademecum contienen

la misma información:

Arcoxia: ARCOXIA está indicado para el alivio sintomático de la osteoartritis (OA), artritis reu-

matoidea (AR) y para el dolor y los signos de inflamación asociados con la artritis gotosa

aguda. Para la osteoartritis: la dosis recomendada es de 60 mg una vez por día (referencia

bibliográfica: ninguna).

-Libros de Texto:

Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (Goodman and Gilman): no men-

ciona al etoricoxib. Hace referencia al celecoxib y al rofecoxib (inhibidores selectivos de

la COX2, del mismo grupo farmacológico del etoricoxib), con referencias sobre su pro-

bada eficacia para el tratamiento de la artrosis.

Cecil Textbook of Medicine: No menciona al etoricoxib

-Formularios Terapéuticos:

Formulario Terapéutico Nacional de COMRA / Formulario Modelo de la OMS:

el etoricoxib no figura en estos Formularios Terapéuticos.

-Bases de Datos:

Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas: no tiene revisiones sistemá-

ticas que incluyan al etoricoxib. Solamente figura un protocolo que actualmente no

está finalizado pero que corresponde a su uso en el dolor postoperatorio.

Pubmed: en este caso se utilizaron los filtros metodológicos (“Clinical Queries”) como

estrategia de búsqueda: se introdujeron los términos etoricoxib y osteoarthritis en

“Clinical Study Cathegory”, marcando la opción “therapy” y se limitó la búsqueda por

los datos de nuestra paciente: edad > 65 años y género femenino. Se identificaron 5

ensayos clínicos, dos de ellos para evaluar parámetros de seguridad y un tercero para

identificar dosis comparado con placebo y diclofenac:

-Un ensayo clínico realizado en mayo de 2005 comparó la eficacia y seguridad de etoricoxib

30 mg una vez por día, ibuprofeno 800 mg 3 veces por día, y placebo, en 528 pacientes de

40 a 89 años para el tratamiento de la artrosis de rodilla y de cadera, durante 12 semanas 46.

-Otro estudio comparó la eficacia y tolerancia de etoricoxib 60 mg por día frente a diclofe-

nac 50 mg por día, en 516 pacientes para el tratamiento de la artrosis de rodilla y de cade-

ra, durante 6 semanas.47

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n/ Es necesario recordar que las publicaciones de los resultados de los estudios de rofecoxib y

celecoxib fueron acusadas de fraude científico51 debido al ocultamiento de datos de seguri-

dad, que eran conocidos por el laboratorio antes de su comercialización. Esto culminó con

el retiro del rofecoxib en todo el mundo, cinco años después de su comercialización. El eto-

ricoxib aún no está comercializado en EE.UU y Australia.51

-Bases de Datos:

Pubmed: se utilizaron los filtros metodológicos (“Clinical Queries”) como estrategia

de búsqueda: se introdujeron los términos etoricoxib y “safety” en “Clinical Study

Cathegory” y se limitó la búsqueda por los datos de nuestra paciente: edad > 65 años

y género femenino. Se identificaron dos estudios (ambos realizados por personal del

laboratorio productor). Algunos datos relevantes son:

-En un ECCA doble ciego se realizaron endoscopías gastroesofágicas cada 12 semanas en 680

pacientes que tomaban etoricoxib 120 mg una vez por día, ibuprofeno 800 mg tres veces por

día o placebo52. El estudio se complementó con un análisis de los datos provenientes de 17

ensayos clínicos fases II / III comparando al etoricoxib con otro antiinflamatorio no esteroide

(AINE). Los autores concluyen que la incidencia de úlceras detectadas por medio de endosco-

pía fue significativamente más baja con etoricoxib 120 mg que con ibuprofeno 2400 mg.

-En el otro estudio se realizó una revisión de los datos incluidos en la Base de Datos del

Programa de etoricoxib de Merck (laboratorio productor), que incluye información prove-

niente de 8 ECCA con placebo, ibuprofeno o naproxeno en pacientes con artrosis, artritis

reumatoidea y lumbalgia, para evaluar la incidencia de efectos adversos renales. Se incluye-

ron datos de 4.770 pacientes, en su mayor parte mujeres. Los autores concluyen que la inci-

dencia de efectos adversos renales fue baja y comparable a la que se produjo con naproxe-

no e ibuprofeno.53

Con la estrategia de búsqueda utilizada, no se encontró información sobre los efectos adver-

sos cardiovasculares presente en los boletines. Se decide ampliar la sensibilidad de la búsque-

da quitando los límites relativos a la edad y el sexo. Con esta nueva estrategia de búsqueda,

se encontraron seis trabajos. A los dos revisados anteriormente52,53 se agregan cuatro revisio-

nes, de las cuales tres se refieren a todo el grupo de coxibs, y una es específica del etoricoxib.

-En la revisión sobre etoricoxib se incluyeron doce estudios clínicos que evaluaban la eficacia

del etoricoxib para dolor agudo y crónico. Para evaluar la seguridad, se revisaron tres estu-

dios clínicos y seis análisis retrospectivos. En relación a la seguridad los autores señalan que

123

PR: Arcoxia: en el apartado de reacciones adversas de la monografía del producto, se

lista una serie de efectos por aparato clasificados según su frecuencia en 12 semanas:

[Comunes (> 1/100, < 1/10). Poco comunes (> 1/1.000, < 1/100). Raras (> 1/10.000,

< 1/1.000). Muy raras (< 1/10.000).

En general todas las reacciones adversas son poco comunes, raras o muy raras. Las prin-

cipales reacciones adversas incluyen astenia, fatiga, mareo, edema de miembros infe-

riores, hipertensión, dispepsia, pirosis, náusea, cefalea, aumento de enzimas hepáticas.

No hacen mención especifica de la edad salvo en precauciones: “...Administrar con

precaución a aquellos pacientes con hipertensión, infarto de miocardio reciente, angi-

na u otras enfermedades cardiovasculares, ya que podría ejercer actividad protrombó-

tica y también en sujetos mayores de 65 años o con historia previa de enfermedad

ulcerosa gastroduodenal...” (Referencia bibliográfica: ninguna)

-Boletines de Farmacovigilancia:

Butlleti Groc: es un Boletín independiente editado por la Fundación del Instituto

Catalán de Farmacología de Barcelona. Su temática principal se centra en aspectos

relacionados con la seguridad de los medicamentos. Se publica trimestralmente desde

1984 y es de acceso gratuito a través de Internet: (http://www.icf.uab.es). En el núme-

ro de enero-marzo 2005 hace una revisión de todo el grupo de los coxibs, después del

retiro del mercado del rofecoxib en septiembre de 2004 por problemas de seguridad.

En relación a etoricoxib, señala que es muy similar a rofecoxib y en dos ensayos clíni-

cos publicados se observaron casos de trombosis, accidente cerebrovascular e infarto

agudo de miocardio. El Boletín concluye que “….en vista de que las agencias regula-

doras no lo retiraron lo mejor que pueden hacer los médicos es olvidarse de él… “48.

Boletín Fármacos. De acceso gratuito a través de Internet (http://www.boletinfarma-

cos. org/): no se encontró información directa del etoricoxib, pero hay un comentario

sobre la decisión de la EMEA (Agencia Europea del Medicamento) relacionado con el

retiro de otro coxib, el valdecoxib, y del agregado de nuevas advertencias y contrain-

dicaciones para todos los inhibidores selectivos de la COX-2 (incluyendo al etoricoxib),

debido a que los datos disponibles muestran un riesgo aumentado de reacciones

adversas cardiovasculares (infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares), riesgo

que se incrementa con la dosis y la duración del tratamiento49. Ese mismo trabajo remi-

te a un artículo donde se analizan en detalle los pormenores del retiro del rofecoxib.50

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n/ A continuación se presentan dos casos clínicos. Analice

detenidamente cada uno y responda a las preguntasplanteadas. Para ello, utilice la información disponible ensoporte electrónico. Luego, compare sus respuestas conlas que figuran en el Anexo 2 Clave para la Autoevalua-ción.

CASO CLÍNICO A

Llega a su consultorio JR, un paciente varón de 70 años de edad, quien

fuera atendido hace 6 meses en el Hospital Regional por presentar un

deterioro progresivo de la memoria, para lo cual se le indicó Cinarizina,

dos comprimidos por día, en forma prolongada. El motivo de consulta

actual es porque presenta un cuadro de temblor y rigidez muscular per-

sistente y progresivo desde hace tres meses. Luego de estudiarlo reali-

za el diagnóstico de síndrome extrapiramidal.

Usted se pregunta:

- ¿Este fármaco puede ser la causa del síndrome extrapiramidal?

- ¿El medicamento tiene eficacia documentada para mejorar la pérdida de

memoria?

1. ¿Cómo se podrían formular las preguntas en este caso?

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Para responder a la primera pregunta es necesario buscar información sobre

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Para la segunda pregunta la búsqueda de información se debe focalizar en

--------------------------------------------------------------------------------------------------

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125

si bien los inhibidores de la COX2 han demostrado una reducción significativa en efectos

adversos GI, los efectos adversos cardiovasculares de la inhibición selectiva de COX2 no están

bien definidos y se necesitan más estudios para delinear los beneficios y riesgos de etorico-

xib comparado con regímenes alternativos de tratamiento.54

En conclusión:

-En los estudios realizados, la toxicidad GI del etoricoxib ha sido similar o menor a la

de otros AINEs.

-La toxicidad renal del etoricoxib fue similar a la de otros AINEs.

-Hasta el momento no se han publicado estudios diseñados específicamente para eva-

luar la toxicidad cardiovascular del etoricoxib, que fue el motivo que generó el retiro

de otros coxibs.

-Revisiones recientes señalan que faltan datos específicos para comparar el perfil de

seguridad del etoricoxib con otros medicamentos del grupo coxib.

-Se trata de un medicamento de reciente aprobación. Su perfil de seguridad es aún

incierto. ¿Será diferente al rofecoxib?

Analice la información hallada sobre etoricoxib. Caracterice y compare las distin-

tas fuentes de información utilizadas completando la siguiente tabla.

124

�Fuente consultada Eficacia Seguridad Observaciones

Cairos

Vallory

Goodman-Gilman

Cecil

FTN COMRA

Cochrane

Medline

Butlleti CROC

Ahora Ud. tiene que hacer una búsqueda de Información. En el siguiente ejercicio le presentamos dos casos clínicos.¡Buena Suerte!

EJERCICIO N0 5

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n/ Bases de Datos:

e) Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas:

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--------------------------------------------------------------------------------------------------

f) PubMed (Medline):

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

2.3. En conclusión:

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--------------------------------------------------------------------------------------------------

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--------------------------------------------------------------------------------------------------

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--------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Búsqueda de Información sobre Riesgo

3.1. ¿Cómo adaptaría la pregunta planteada anteriormente?

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

3.2. Consulte vademecum comerciales, boletines de farmacovigilan-

cia y bases de datos para buscar información sobre Riesgo y anote las

conclusiones producto de sus hallazgos:

Vademecum Comerciales

a) P R: -----------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

b) Vallory: ------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Búsqueda de Información sobre Eficacia

2.1. ¿Cómo adaptaría la pregunta planteada anteriormente?

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

2.2. Consulte vademécum comerciales, libros de textos, formularios

terapéuticos y bases de datos para buscar información sobre Eficacia y

anote las conclusiones producto de sus hallazgos:

Vademécum Comerciales:

a) P R / Vallory: ----------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Libros de Texto:

b) Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (Goodman and Gilman´s):

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

c) Cecil Textbook of Medicine: ----------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Formularios Terapéuticos:

d) Formulario Terapéutico Nacional de COMRA / Formulario Modelo de la

O.M.S.:

--------------------------------------------------------------------------------------------------

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n/ CASO CLÍNICO B

Llega a su consultorio M.C., un paciente varón de 45 años de edad, quien

fuera atendido hace 48 horas en el servicio de guardia del Hospital Regional

por presentar una lumbociatalgia derecha aguda mientras movilizaba pesa-

dos bultos en su trabajo. Luego de realizarle una radiografía de columna

lumbar que fue normal, se le indicó gangliósidos (100 mg), una ampolla

intramuscular por día durante 15 días, “con el objetivo de recuperar el ner-

vio ciático, que se encuentra dañado”. El motivo de consulta actual se debe

a que no ha podido comprar el medicamento por ser muy costoso y quie-

re saber si los gangliósidos pueden ser sustituidos por otra medicación más

accesible que le brinde el mismo beneficio. En este caso, antes de evaluar

una eventual sustitución del fármaco por un tratamiento más económico,

Usted debe plantearse si el medicamento indicado tiene eficacia documen-

tada para mejorar una lumbociatalgia aguda.

1. ¿Cómo se podría formular la pregunta en este caso?

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Para responder a esta pregunta es necesario buscar información sobre -----

--------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Búsqueda de Información sobre Eficacia:

2.1. ¿Cómo adaptaría la pregunta planteada anteriormente? ---------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

2.2. Consulte vademecum comerciales, libros de textos, formularios

terapéuticos y bases de datos para buscar información sobre Eficacia y

anote las conclusiones producto de sus hallazgos:

Vademecum Comerciales

a) Vallory: ------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

b) PR: ------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Boletines de Farmacovigilancia

c) Butlleti Groc: -----------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Bases de Datos

d) Pubmed (Medline):----------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

3.3. En conclusión:

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------

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-------------------------------------------------------------------------------------------------

Analice la información hallada. Caracterice y comparelas distintas fuentes utilizadas completando la siguientetabla:

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Fuente consultada Eficacia Seguridad Observaciones

Cairos

Vallory

Goodman-Gilman

Cecil

FTN COMRA

Cochrane

Medline

Butlleti CROC

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n/

� Es probable que le haya surgido una preocupación: está ante un

medicamento caro e inefectivo que puede provocar un efecto adver-

so muy grave, como el Síndrome de Guillain-Barré.

3. Información sobre Riesgo

Analice distintas fuentes de información que permitan averiguar qué se

sabe sobre el riesgo de producción de un síndrome de Guillain-Barré con el

uso de gangliósidos.

3.1. ¿Cómo adaptaría la pregunta planteada anteriormente? ---------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

3.2. Consulte vademecum comerciales, boletines de farmacovigilan-

cia y bases de datos para buscar información sobre Riesgo y anote las

conclusiones producto de sus hallazgos:

Vademécum Comerciales:

a) Vallory: ------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

b) PR: ------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------

Boletines de Farmacovigilancia:

c) Butlleti Groc: -----------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Bases de Datos:

d) PubMed (Medline): ---------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Libros de Texto

c) Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica (Goodman and Gilman´s): ---

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

d) Cecil Textbook of Medicine: ---------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Formularios Terapéuticos

e) Formulario Terapéutico Nacional de COMRA / Formulario Modelo de la

OMS: -----------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Bases de Datos:

f) Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas: --------------------------

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g) PubMed (Medline): ---------------------------------------------------------------------

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2.3. En conclusión:

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Consideraciones sobre el Caso Clínico B: El objetivo de la búsqueda

bibliográfica ha sido investigar acerca de la eficacia de los gangliósidos en

la lumbociatalgia aguda.

� Luego de analizar la información consultada ha llegado a la con-

clusión que este medicamento no sólo carece de eficacia para el

objetivo terapéutico planteado, sino que no tendría ninguna utilidad

en la terapéutica.

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NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS

A modo de síntesis de la Unidad Nº 3 y para favorecer la fijación de las ideas principales pre-

sentamos las siguientes NOTAS Y GRÁFICOS:

� Los medicamentos representan un producto del desarrollo económico, técnico, científico

y cultural de una sociedad. Son un instrumento del hombre para hacer frente al proceso de

salud - enfermedad.

� Como consecuencia del desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la comu-

nicación, en la actualidad, existen innumerables fuentes de información de fiabilidad varia-

ble. Los conocimientos médicos y la información en medicina crecen y se desactualizan en

forma vertiginosa.

� El médico necesita acceder a información científica farmacológica independiente, que esté

libre de intereses comerciales

� La aplicación de los principios básicos de la Medicina Basada en la Evidencia permite fun-

damentar la toma de decisiones clínico-terapéuticas en la práctica clínica habitual.

� Los MA no siempre son una garantía de calidad, debido a que son dependientes de la cali-

dad de los estudios que fueron incluidos para su análisis.

� Es muy importante poder acceder a las fuentes primarias de información, ya que son los

trabajos originales.

� La información proporcionada por los visitadores médicos sigue siendo deficiente.

� La información más útil es la que tiene el mayor Nivel de Evidencia y que sea Relevante

para el paciente.

� El uso de medicamentos no produce solamente los efectos terapéuticos deseados, sino

que implica un riesgo potencial de provocar efectos adversos en quienes los reciben.

� Las Reacciones Adversas a los Medicamentos (RAM) constituyen uno de los Problemas

Prevalentes en Salud.

3.3. En conclusión:

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Analice la información hallada sobre gangliósidos.Caracterice y compare las distintas fuentes utilizadascompletando la siguiente tabla. Recuerde que puedeconsultar a sus docentes a través del sistema de tutoríasvirtuales.

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Fuente consultada Eficacia Seguridad Observaciones

Cairos

Vallory

Goodman-Gilman

Cecil

FTN COMRA

Cochrane

Medline

Butlleti CROC

Compare sus respuestascon las que figuran en el Anexo Clave para la Autoevaluación.

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n/ GRÁFICO Nº 4: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

No es sencillo diferenciar los Metanálisis y las Revisiones Sistemáticas de Ensayos Clínicos

Controlados de alta calidad (nivel 1++), de aquellos bien diseñados (nivel 1+). Por otra parte,

esta mínima diferenciación respecto al nivel de evidencia, no marca diferencias en cuanto al

grado de recomendación (Grado A para ambas casos).

GRÁFICO Nº 5: TIPOS DE INFORMACIÓN BIOMÉDICA

135

GRÁFICO Nº 1: EL PACIENTE COMO OBJETIVO DEL SISTEMA DE SALUD

(·) educación continua al servicio del paciente

GRÁFICO Nº 2: OBJETIVOS PRINCIPALES DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA

GRÁFICO Nº 3: INFORMACIÓN BIOMÉDICA PUBLICADA EN MEDLINE

134

Objetivos principales del sistema salud pública

Promoción de la salud

Prevención de la enfermedad

Optimizar la calidad asistencial

Capacitación del recurso

Año 2000 Año 2005 % variación

Número de artículos 520.158 651.320 +25%

Revisiones de texto 64.920 54.836 -15%

Ensayos clínicos 24.435 23.749

ECCA 11.040 10.977

Guías clínicas 779 576 -26%

Metanálisis 848 1.448 +70%

Rev. sistemáticas 1.158 1.404 21%

Niveles de evidencia Tipo de evidencia Grado recomendación1++ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de

ECCA de alta calidad o ECCA con muybajo riesgo de sesgo A�

1+ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de ECCA bien diseñados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

2++ Revisiones Sistemáticas de estudios de Cohortes o de Casos y Control de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo B�

2+ Estudios de Cohortes o de Casos y Control bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo C�

3 Estudios no analíticos: Series de Casos, Reportes de Casos D�

4 Opinión de expertos en ausencia de otro nivel de evidencias

∑ � aplicable a la población blanco � 3 ó 4 o extrapolado de 2+

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n/ GRÁFICO Nº 9: CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

GRÁFICO Nº 10: FÁRMACOS QUE FUERON RETIRADOS DEL MERCADO DE LOS ESTADOS UNIDOS ANTES DE

LOS 5 AÑOS DE SU APROBACIÓN POR LA FDA37:

Fármaco Acción terapéutica Año del retiro Motivo del retiro

Troglitazona Hipoglucemiante 1997 Hepatotoxicidad

Tolcapone Antiparkinsoniano 1998 Hepatotoxicidad

Grepafloxacina Antibiótico 1999 Arritmias cardíacas

Cerivastatina Hipolipemiante 2001 Rabdomiólisis

Trovafloxacina Antibiótico 2001 Hepatotoxicidad

Rofecoxib Analgésico-Antiinflamatorio 2004 Muerte C.Vascular

137

GRÁFICO Nº 6: TRANSMISIÓN ORAL DE LA INFORMACIÓN BIOMÉDICA

GRÁFICO Nº 7: INFORMACIÓN BIOMÉDICA EN SOPRTE ELECTRÓNICO

GRÁFICO Nº 8: METODOLOGÍA PARA LA SELECCIÓN DE INFORMACIÓN

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n/

nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of arthritis. Arch Intern Med 1994;154: 157–163.29. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and

quality. BMJ 2003;326: 1167–1170.30. Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM, Hoey J, Hojgaard L, et al. Sponsorship, authorship, and accountabi-

lity. Lancet 2001;358: 854–856.31 De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, et al. Clinical trial registration: A statement from the

International Committee of Medical Journal Editors. Lancet 2004; 364: 911–912.32. Guía de la buena prescripción. Departamento de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de

la Salud – Ginebra – Suiza - 200233. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 10° Edición34. Laporte J. R., Tognoni. G. Principios de Epidemiología del medicamento. 2° Edición. Masson - Salvat 35. Lazarou J.; Pomeranz B.; Corey P. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-

analysis of Prospective Studies.JAMA. 1998;279:1200-1205.36. World Health Organization 2002 Safety of Medicines. A guide to detecting and reporting adverse drug reactions 37. Rawson N. and Kaitin K. Canadian and US Drug Approval Times and Safety Considerations Ann

Pharmacother 2003;37:1403-838. Lasser K E.; Allen P D.; Woolhandler S J.; Himmelstein D U. Wolfe S M. Bor D H.Tminig of New Black Box

Warnings and Withdrawals for Prescription Medications. JAMA. 2002;287:2215-2220 39. Pacheco e Silva A.; Landi de Almedia AM. Double blind comparative study of cinnarizine and buflomedil

in patients suffering from cerebrovascular insufficiency. Angiology. 1981;32:728-32.40. Sindrome de Parkinson y Cinarizina: el precio (no sólo económico) de los placebos. Butll Groc 1986;7:141. Teive HA, Troiano AR, Germiniani FM, Werneck LC. Flunarizine and cinnarizine-induced parkinsonism: a his-

torical and clinical analysis. Parkinsonism Relat Disord. 2004;10:243-5 42. Fabiani G, Pastro PC, Froehner C. Parkinsonism and other movement disorders in outpatients in chronic use

of cinnarizine and flunarizine. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:784-8 43. Marti-Masso JF, Poza JJ. Cinnarizine-induced parkinsonism: ten years later. Mov Disord 1998;13:453-6 44. Negrotti A, Calzetti S. A log-term follow-up study of cinnarizine and flunarizine-induced parkinsonism. Mov

Disord 1997;12:107-10 45. Marti-Masso JF, Obeso JA, Carrera N, Martinez-Lage JM. Aggravation of Parkinson´s disease by cinnarizine.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:804-5 46. Wiesenhutter CW, Boice JA, Ko A, Sheldon EA, Murphy FT, Wittmer BA, Aversano ML, Reicin AS; Protocol

071 Study Group. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib and ibuprofen for treatment ofpatients with osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc.2005;80(4):470-9

47. Zacher J, Feldman D, Gerli R, Scott D, Hou SM, Uebelhart D, Rodger IW, Ozturk ZE; etoricoxib OA studygroup. A comparison of the therapeutic efficacy and tolerability of etoricoxib and diclofenac in patients withosteoarthritis. Curr Med Res Opin. 2003;19(8):725-36.

48. Anónimo. La decepción de los coxibs. Butlleti Groc vol,18 nº1 enero-marzo 200549. Cañás M. Inhibidores selectivos de la cox-2: suspensión de valdecoxib y advertencias de uso para el resto.

Unión Europea y Canadá. Boletín Fármacos 2005; 8(4):87-88.50. Cañás M, Ugalde A, Orchuela J, Homedes N. Las secuelas del rofecoxib Boletín Fármacos, Abril

2005;8(2):68-80.51. Las supuestas ventajas de celecoxib y rofecoxib: fraude científico. Butll Groc 2002;15:13-1552. Hunt RH, Harper S, Watson DJ, Yu C, Quan H, Lee M, Evans JK, Oxenius B. The gastrointestinal safety of

the COX-2 selective inhibitor etoricoxib assessed by both endoscopy and analysis of upper gastrointestinalevents. Am J Gastroenterol. 2003;98(8):1725-33.

139

BIBLIOGRAFÍA

1. Referencias1. Tonks A, Smith R. Information in practice. BMJ 1996; 313:4382. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients'

care. Lancet 2003; 362: 1225-303. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and

what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-724. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;

323: 334-3365. Collier J.Confusion over use of placebos in clinical trials.BMJ 1995; 311: 821-822 6. Smith R. What clinical information do doctors need?. BMJ 1996; 313: 1062-10687. Davidoff F. Evidence Based Medicine. BMJ 1995, 310: 1085-1086 8. Lowe HJ, Barnett GO. Understanding and Using the Medical Subject Headings (MeSH) Vocabulary to

Perform Literature Searches. JAMA 1994; 271: 1103-11089. Ole Olsen et al. Quality of Cochrane reviews: assesment of sample from 1998. BMJ 2001; 323: 829-83210. Greenhalgh T., Gill P. Pressure to prescribe.BMJ 1997;315:1482-148311. Prosser H, Almond S Walley T. Influences on GPs decision to prescribe new drugs. Fam Prac. 2003;20:61-6812. Cañás M. Boletines independientes y ensayos clínicos. Evidencia 2004;7(3):66-6813. Cerdá R., Cañás M. Medicamentos Nuevos del Mercado. Correo de AIS – Febrero 2001 14. Anónimo. Le bilan du Réseau d'observation de la visite médicale est toujours aussi accablant. Prescrire

2003;23:225-715. Griffith D. Reasons for not seeing drug representatives. BMJ 1999;319:69-70 16. Spurgeon D.Doctors accept $ 50 a time to listen to drug representatives. BMJ 2002; 324: 1113 17. Mayor S. BMJ and Lancet rank among the most clinically relevant medical journals. BMJ 2004;329:592 18. Pitkin R, Branegan M, Burmeister L. Accuracy of Data in Abstracts of Published Research Articles. JAMA

1999; 281: 1110 - 1111 19. Cho MK, Bero LA. The Quality of Drug Studies Published in Symposium Proceedings. Ann Int Med

1996;124:485-489 20. Bero LA, Galbraith A, Rennie D. The Publication of Sponsored Symposiums in Medical Journals. N Engl J

Med 1992, 327:1135-114021. Grupo Argentino para el Uso Racional del Medicamento y Drug Use Research Group Latinoamericano.

Estudio Multicéntrico Internacional sobre Uso de Medicamentos en la Población Pediátrica. VI Reunión delDURG-La, San José de Costa Rica, 4-6/9/00

22. Gottlieb S. New England Journal loosens its rules on conflict of interest. BMJ 2002; 324: 1474 23. Tonks A. Authors of guidelines have strong links with drugs industry. BMJ 2002; 324:383 24. Smith R. Medical Journals are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. Plos

Medicine 2005; 2:138 25. Wilkes MS, Doblin BH, Shapiro MF. Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: Experts’

assessments. Ann Intern Med 1992;116: 912–919.26. Villanueva P, Peiro S, Librero J, Pereiro I. Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals.

Lancet 2003;361:27–32.27. Egger M, Bartlett C, Juni P Are randomised controlled trials in the BMJ different? BMJ 2001;323: 1253.28. Rochon PA, Gurwitz JH, Simms RW, Fortin PR, Felson DT, et al. A study of manufacturer-supported trials of

138

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n/ 2. Información disponible en soporte electrónico

a. Sobre las preguntas en la práctica clínica.

b. ¿Qué debemos considerar para realizar una evaluación crítica de la literatura científica?

El caso de los Ensayos Clínicos.

c. Estrategias de búsqueda de información en las bases de datos seleccionadas.

Direcciones electrónicas de boletines independientes:

Butlletí groc: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/asp/bg_e.asp

Australian Prescriber http://www.australianprescriber.com/

Drug and therapeutics bulletin http://www.dtb.org.uk/idtb/

Bandolera http://www.infodoctor.org/bandolera/

Medicamentos y Salud http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/medicamen-

tos_y_salud.htm

Boletín de medicamentos esenciales de OMS http://www.who.int/bulletin/en/

Boletin fármacos: http://www.boletinfarmacos.org/boletines.asp?Period=2005

3. Palabras claveMedicina Basada en la Evidencia

Información confiable

Niveles de evidencia de los estudios clínicos

Jerarquía y calidad de los estudios clínicos

Fuentes Primarias de Información biomédica

Fuentes Secundarias de Información biomédica

Fuentes Terciarias de Información biomédica

Criterios de selección de la información

Reacciones Adversas a los Medicamentos

Niveles de Recomendación

141

53. Curtis SP, Ng J, Yu Q, Shingo S, Bergman G, McCormick CL, Reicin AS. Renal effects of etoricoxib and com-parator nonsteroidal anti-inflammatory drugs in controlled clinical trials. Clin Ther. 2004; 26(1) :70-83.

54. Martina SD, Vesta KS, Ripley TL.Etoricoxib: a highly selective COX-2 inhibitor. Ann Pharmacother.2005;39(5):854-62.

55. Candelise L, Ciccone A. Gangliosides for acute ischaemic stroke The Cochrane Database of SystematicReviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD000094

56. Chinnock P, Roberts I. Gangliosides for acute spinal cord injury. The Cochrane Database of SystematicReviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004444

57. Staughton RC, Good J. Double-blind, placebo-controlled clinical trial of a mixture of gangliosides(´Cronassial´) in post-herpetic neuralgia. Curr Med Res Opin 1990;12:169-76

58. Liniger C, Pernet A, Moody JF, Assal JP. Effect of gangliosides on diabetic peripheral neuropathy. DiabetesRes Clin Pract 1989;7:251-58

59. Appiotti A, Scarzella G. Clinical and electromyographic study of the therapeutic effectiveness and generaltolerability of a new mixture of internal ester gangliosides in patients with peripheral neurapathy caused byalcoholism. Minerva Med 1990; 81:807-13

60. Bassi S, Albizzati MG, Calloni E, Frattolla L. Electromyographic study of diabetic nd alcoholic polyneurop-thic patients treated with gangliosides. Muscle Nerve 1982;5:351-6

61. Sindrome de Guillain-Barré y Nebrotal : el precio (no sólo económico) de los placebos. Butll Groc 1990;3:1262. Polirradiculoneuropatías por gangliósidos (Nebrotal) Butll Groc 1992;5:363. Suspensión de la comercializacion de gangliósidos, bendazac y droxicam Butll Groc 1995;8:464. Raschetti R, Maggini M, Popoli P, Caffari B, Da Cas R, Menniti-Ippolito F, Spila-Alegiani S, Traversa G.

Gangliosides and Guillain-Barre syndrome. J Clin Epidemiol. 1995 Nov; 48(11):1399-40565. Conceicao I, Carvalho M, Alves M, Parreira E, Martins A, Ferro J, Sales-Luis ML. Relationship between paren-

teral gangliosides administration and the Guillain-Barre syndrome. Rev Neurol. 1999 Jun 1-15;28(11):1033-5.

140