Modul 3.4 - Onkologie 15 Infektionen bei Tumorpatienten...
Transcript of Modul 3.4 - Onkologie 15 Infektionen bei Tumorpatienten...
Fallbeispiel:
53-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML)
Polychemotherapie (Ara-C, Idarubicin, Etoposid) zur Induktion einer kompletten Remission
Tag 25 der Aplasie: Fieber und laborchemischer Hinweis auf einen Leberparenchymschaden
Tag IgM IgG Beurteilung-4 2 E 9 E negativ27 >999 E 144 E positiv52 >999 E 380 E positiv
Verlauf der Immunreaktion gegenCandida-Mannanantigene
Diagnose: hepatolienale Candidiasis
Infektionen : hämatologische Systemerkrankungen: Risikofaktoren
• Zelluläre/humorale Immunität herabgesetzt– Krankheitsassoziiert
• Hodgkin: Lymphozytenfehlfunktion/Mangel• AML: Neutrophile/Makrophagen fehlen• Plasmozytom: Sekundärer Antikörpermangel
– Therapiebedingt• Neutropenie (Grenzwert: 500 / µ l)• Lymphopenie (Grenzwert: 250 CD 4 / µl)
Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen: Risikofaktoren
• Lokale Faktoren– Mukositis nach Strahlentherapie und Chemotherapie
(Keimbarriere zerstört!)– Corticosteroidtherapie (systemische/lokal)– Obstruktion
• Weitere Faktoren– Unter/Fehlernährung– Iatrogene Faktoren (z.B. Venenkatheter,
Manipulationen)
Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen:
Keimspektrum & Infektionsarten
• Endogen (Re-Aktivierung/Primär/Re-Infektion)• Exogen/nosokomial
• Bakterien• Atypische Erreger• Pilze• Viren
Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen: Diagnostik
• Klinische Untersuchung– Lunge? Schleimhäute? Katheter/Punktionsstellen?
Harnwegsinfekt? Nasennebenhöhlen?• Blutkulturen
– optimal im Fieberanstieg; immer „paarweise“• Röntgenuntersuchungen
– Thorax (Verlauf!), HR-CT, Sonographie (Leber/Milz)• Invasive Diagnostik
– Broncho-alveloläre Lavage– (ggfs. Punktionen/Biopsien)
Infektionen: hämatologischen Systemerkrankungen: Neutropenie
• Dauer der Neutropenie korreliert direkt mit Infektionshäufigkeit– zunächst: bakteriell; dann: Pilze
• >80% der Infektionen aus endogener Flora– Stapylokokken, Pseudomonas,
Enterobacteriaceae
• Daher: „Infektionsprophylaxe“
Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen
Strategien zur Verminderung der Morbidität/Letalität
• Prophylaxe– Expositionsprophylaxe– Verringerung der Neutropeniedauer
• Diagnostik– Frühzeitige „Wahrscheinlichkeitsdiagnostik“
• Therapie– Frühzeitige empirische Stufentherapie
Infektionen: hämatologischen Systemerkrankungen: Neutropenie:
Infektionsprophylaxe
• Reduktion der mikrobiellen Kolonisierung– Körperpflege
• Expositionsprophylaxe– Umkehrisolation, Raumluftfilterung, Nahrung
• Antibiotische Prophylaxe– selektive / partielle Darmdekontamination
(Aerobier)
Infektionen bei hämatologischen Systemerkrankungen: „Stufenschema“
• Prophylaxe– z.B. Ciprofloxazin p.o./i.v. täglich (umstritten!)– Fluconazol p.o. (wird resorbiert) oder Ampho-Moronal
(wird nicht resorbiert)• Therapie
– stufenweise Eskalation (empirisch)– Antimykotika ab d 1 bei Infiltraten, sonst bei Versagen
nach 48-72 h– Amphotericin B, Itraconazol, Caspofungin, Voriconazol– Beginn mit Piperacillin/Sulbactam/Netilmicin oder
Ceftazidim/Vancomycin (=Breit; Pseudomonas abgedeckt)
Infektionen in der Onkologie: Prophylaxe gegen nicht-bakterielle
Infektionen
• Pilzinfektionen wie Candida sp., Aspergillus– Lokale Therapie (Mundpflege)– Antimykotika (lokal/nicht-resorbierbar; systemisch)
• Pneumocystis carinii– Antibiotika systemisch/lokal Lunge
• Pneumokokken– Impfung, Antibiotika
• Virusinfektionen wie Herpesviren– Virustatika i.v. oder oral; präemptive Therapie!
• Immunglobulinsubstitution?
Infektionen in der OnkologieBsp: CMV-Infektion : Natürlicher
Verlauf• ß-Herpesvirus (langsame
Replikation, Latenz)• Seroprävalenz >50%
• Primärinfektion (konnatal; „Mononukleose“)
• Latenz• Reaktivierung• Sekundärinfektion
CMV-Infektion : Immunologische Kontrolle
• Komplement Frühe Abwehr• NK-Zellen Frühe Abwehr• CD8+/MHC-I Zellen Termination der
Organinfektion, Verhinderung der Ausbreitung
• CD4+/MHC-II Zellen B-Zell Stimulation, Ak-Produktion
• Neutralisierende Ak Prävention von Re-Infektionen
CMV-Infektion : Diagnostische Methoden
• Biopsie (Zyto-Megalie, „Eulenaugen“)• ELISA (IgM - Kreuzr. EBV, IgA - AIDS-Pat.)• Direkter Virusnachweis
– „Shedding“ Urin, Speichel, BAL; Kurzzeitkultur „shell-vial“
• Antigennachweis (phagozytiertes pp65)• DNA-Nachweis (qualitativ/quantitativ) in
Leukozyten/virus load im Plasma
Pat. R.L.: CMV-Diagnostik
Meth. 2.12. 4.12. 7.12. 14.12. 18.12. 21.12. 6.1. Norm
IgG 5850 6950 180
IgM Pos Pos Neg
Pp65 89 Z. 11 Z. Unsp. <5
DNA BAL pos
60 pg 3 pg Grenz Neg <5
CMV: Strategien zur Morbiditätsreduktion bei allogener
Stammzelltransplantation
• Risikobestimmung und Reduktion• Risiko: Seropositiver Empfänger, (Spender?)• Nur bei Risikopatienten:
– Acyclovir i.v. d 1-30, anschließend oral (Dauer?)– Screening Blut mittels pp65 und PCR – Präemptive Therapie mit Ganciclovir, 28 d, bei
Persistenz Foscarnet