EPIFXIDIMDR.MASSARImaestria15 [Modo de compatibilidad] · • Definicion de Fractura por Fragilidad...
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Osteoporosis: Introduccion
Dr. Fabio Massari
Osteoporosis: Introduccion
Dr. Fabio Massari
Maestria de Osteologia y Metabolismo Mineral19 de Agosto 2015
Trastorno esquelético caracterizado por una disminución en la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia ósea refleja la integración de la densidad ósea y la calidad ósea .*
¿Qué es la Osteoporosis?¿Qué es la Osteoporosis?
Hueso Normal Osteoporosis*The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001://www.agelessfoundation.org/osteo/
2004
Clasificacion
• Osteoporosis Primaria
– Idiopatica Juvenil o del Adulto Joven– Idiopatica Juvenil o del Adulto Joven
– Postmenopausica
– Senil
• Osteoporosis Secundaria• Osteoporosis Secundaria
Osteoporosis Secundarias
• 1.- Enfermedades endocrinas
– a) Hiperparatiroidismo– a) Hiperparatiroidismo
– b) Síndrome de Cushing
– c) Hipogonadismo
– d) Hipertiroidismo
– e) Hiperprolactinemia
– f) Diabetes mellitus
– g) Acromegalia– g) Acromegalia
• 2.- Enfermedades hematopoyéticas
– a) Mieloma múltiple
– b) Mastocitosis sistémica
– c) Leucemias y linfomas
– d) Anemia de células falciformes y talasemia
Osteoporosis Secundarias
• 3.- Enfermedades del tejido conectivo
– a) Osteogénesis imperfecta
– b) Síndrome de Ehlers-Danlos
– c) Síndrome de Marfan
• 4.- Drogas
– a) Glucocorticoides
– b) Heparina
– c) Anticonvulsivantes
– d) Antineoplasicos Metotrexate , ciclosporina A, anastrazol– d) Antineoplasicos Metotrexate , ciclosporina A, anastrazol
– e) Análogos de GnRH
– f) Inhibidores bomba protones / Antiácidos que contienen aluminio
• 5.- Enfermedades renales
– a) Insuficiencia renal crónica
– b) Acidosis tubular renal
•
Osteoporosis Secundarias
• 6.- Inmovilización prolongada
• 7.- Enfermedades gastrointestinales y
nutricionales
– Hipovitaminosis D
– Sme Mala Absorcion– Sme Mala Absorcion
Osteoporosis: Patogenesis
1. Falla en la adquisicion de una adecuada masa
y calidad osea durante el desarrolloy calidad osea durante el desarrollo
2. Resorcion osea exagerada que determina
perdida de masa osea y alteracion de la
microarquitectura
3. Disminucion de la formacion osea que no 3. Disminucion de la formacion osea que no
llega a compensar la resorcion osea existente
Componentes
• Determinantes geneticos
– Polimorfismos de receptores– Polimorfismos de receptores
• Hormonas
• Citoquinas y Enzimas
• Constituyentes de la matriz osea
DIAGNOSTICO OMS (T-SCORE)
•DIAGNOSTICO Valor Tscore
•NORMAL 0/-0.99
•OSTEOPENIA -1/-2.49
•OSTEOPOROSIS < -2.5•OSTEOPOROSIS < -2.5
•OSTEOPOROSIS SEVERA con Fx
Epidemiologia de las fracturas osteoporoticasfracturas osteoporoticasMaestria de Osteologia y
Metabolismo Mineral
Dr. Fabio Massari19 de Agosto de 2015
Parte 1: Indice
• Definicion de Fractura por Fragilidad
• Clasificacion• Clasificacion
• Factores de riesgo
• Factores determinantes
• Prevalencia e Incidencia general
Impacto General• Impacto General
– Morbi/Mortalidad general
– Costos
– Calidad de Vida
Fractura osteoporotica = Fractura por Fragilidad
DEFINICIONES:
• OMS: “ Fractura causada por un trauma insuficiente para
fracturar a un hueso normal, como resultado de una reduccion de
la resistencia del hueso a la torsion o a la compresion”
• Clinica: Una fractura que ocurre espontaneamente o por un
traumatismo minimo, como caerse de su propia altura o menostraumatismo minimo, como caerse de su propia altura o menos
Fracturas osteoporoticas tipicas
• Vertebras
• Femur proximal (cadera)• Femur proximal (cadera)
• Radio distal (muñeca)
• Humero proximal
Costillas, pelvis, extremo distal de tibia y • Costillas, pelvis, extremo distal de tibia y
perone (tobillo)
Clasificacion Mecanica:
• Por flexión:
– Fuerza aplicada en un punto del hueso q lo curva excesivamente y cede.
Gralmente en huesos largos; trazo de fx transversal. (ej diafisis femur)– Gralmente en huesos largos; trazo de fx transversal. (ej diafisis femur)
• Por torsión:
– Giro excesivo del hueso sobre si mismo, en una posicion fija.
– Gralmente en huesos largos: trazo de fx espiroideo. (ej cuello de femur)
• Por compresión:
– Fuerza uniforme aplicada axialmente.
– Gralmente en huesos cortos y esponjosos (ej vértebras)
• Por fatiga o stress
– Microfractura dentro del hueso x sobreuso repetitivo sin posibilidad de
reparacion adecuada del hueso dañado.
– Gralmente en miembros inferiores (ej deportistas)
Factores de riesgo clinicos de fractura
• Edad mayor 65 años (> en mujeres)
• Antecedentes de fractura de cadera materna• Antecedentes de fractura de cadera materna
• Antecedences personales de fractura no
traumatica
• Bajo peso corporal (IMC < 20 Kg/m2)
• Propension a caidas• Propension a caidas
• Baja masa osea
Kanis 2008, NOF 2008
Resistencia OseaNIH Consensus Statement 2000
Calidad OseaResistenciaOsea +
• Arquitectura Osea: Micro/Macro
Tasa de Recambio Oseo:
Masa Osea (DMO)
“Fuerza necesaria para desencadenar bajo condiciones
• Tasa de Recambio Oseo: Resorcion/Formacion
Propiedades del colageno• Prop Material Oseo : Grado de Mineralizacion
Acumulacion de microdaño
Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001
bajo condiciones específicas de carga, el fracaso biomecánico del hueso”
Masa Osea:
Osteoporosis Canada Report 9/3 2005
Masa Osea:
Osteoporosis Canada Report 9/3 2005
Componentes de la Calidad Osea
• Arquitectura Osea
• Macroarquitectura (geometria osea)
• Microarquitectura (conectividad trabecular y forma)• Microarquitectura (conectividad trabecular y forma)
• Tasa de Recambio Oseo (Bone turnover)
• Resorcion
• Formacion
• Propiedades del Material Oseo
• Propiedades del Colageno (puentes o cross-linking)
• Mineralizacion (Grado y heterogenicidad)
• Microdaño (microcracks)
Chesnut III CH. J Bone Miner Res 16:2163-2172, 2001NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95;2001
Factores determinantes de la fractura:
Factores Ambientales Masa OseaFactores Neuromusculares
Factores MedicosCalidad Osea
Factores involucrados en el
Riesgo de caida:• Ambientales:
– Bajo nivel de iluminacion– Bajo nivel de iluminacion
– Obstaculo sobre la marcha
– Alfombras sueltas
– Falta de dispositivos de asistencia en los baños
– Condiciones exteriores resbaladizas
• Neuromusculares:
– Trastornos del equilibrio– Trastornos del equilibrio
– Debilidad muscular
– Cifosis
– Disminucion de la propiocepcion
Guias NOF
Factores involucrados en el
Riesgo de caida:• Medicos:
– Edad
– Arritmias– Arritmias
– Sexo femenino
– Pobre vision
– Incontinencia urinaria de urgencia
– Caidas previas
– Hipotension ortostatica
– Movilidad Inadecuada
– Medicamentos que causan sedacion– Medicamentos que causan sedacion
– Depresion
– Ansiedad y agitacion
– Debilidad muscular
– Deficit de vitamina D
– Desnutricion
Guias NOF
Factores involucrados en el Impacto de la caida :
Incidencia de caídas en EUA
Casa de cuidado 10%
Lugar de caida
1 de cada 3 adultos mayores a 65 años se caen cada año
Hogar 60%Sitios públicos 30%
Prevalencia de FracturasOsteoporoticas
Melton L et al JBMR 1997
Fracturas osteoporoticas en mujeres vs Fracturas osteoporoticas en mujeres vs otras enfermedadesotras enfermedades
2000 *annual incidence all ages† annual estimate women 29+‡annual estimate women 30+
Ann
ual i
ncid
ence
x 1
000
1 500 000*
500
1000
1500‡annual estimate women 30+§1996 new cases, all ages
513 000†
228 000‡184 300§
750 000 vertebral
250 000 other sites
250 000forearm
250 000hip
Ann
ual i
ncid
ence
x 1
000
Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society
0Fracturas
OsteoporoticasAtaque
CardiacoACV Cancer
Mama
Incidencia de fracturas osteoporoticas en ambos sexos
Walsh, J. S. & Eastell, R. (2013) Osteoporosis in menNat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2013.171
Fractura Osteoporotica: Impacto
• Morbilidad
• Incidencia de nuevas fracturas
• Mortalidad
• Costos
Calidad de Vida• Calidad de Vida
Fractura Osteoporotica: Impacto
• Morbilidad
• Incidencia de nuevas fracturas
Morbilidad por tipo de Fx
• Fracturas de cadera
– Complicaciones agudas: úlceras por decúbito, bronco-– Complicaciones agudas: úlceras por decúbito, bronco-
neumonía e infecciones del tracto urinario.
– Complicacion cronica: dificultad de ambulación que aparece
en el 50% de los casos (mayor en añosos)
• Fracturas vertebrales
– Dolor de espalda, cifosis, pérdida de altura, trastornos – Dolor de espalda, cifosis, pérdida de altura, trastornos
respiratorios o digestivos.
• Fractura de muñeca
– Impacto negativo en actividades cotidianas (ej: escribir o
cocinar), pero incapacidad plena residual poco frecuente.
Deterioro funcional después de Fracturas de muñeca, vértebra y cadera
Función OptimaFunción Optima
MuñecaMuñeca
VertebralVertebral
EnvejecimientoEnvejecimientoNormalNormal
JOHNELL O. AMERICAN J MED, 18/O8/97
50 60 70 80 90
CaderaCaderaCuidado TotalCuidado Total
Mayor Morbilidad: Aun con Fracturas Vertebrales No Clinicas
Limited Activity100
76.2
93.2
Bed Rest
25
50
75
Pat
ient
s (%
)
36.8
3.9
76.2
26.9
52.7Due to back pain
Nevitt MC et al., Arch Intern Med.2000, 160:77
0No Incident
FractureRadiographic
FractureClinical Fracture
3.9
Riesgo de nueva fractura post
fractura
Ademas…otro tipo de morbilidad
• Osteoporosis complica el tratamiento y la reparacion de la fracturareparacion de la fractura
– Mayor dificultad con protesis y osteosintesis
– Mayor riesgo de No union de la fractura
Fractura Osteoporotica: Impacto
• Mortalidad
Mortalidad Post FracturaOsteoporotica
La fractura de muñeca no se asocia a mayor mortalidadVan Staa T Bone 2001
Probabilidad de Sobrevida Acumulada
MEN
Sur
viva
l pro
babi
lity
0.8
1.0WOMEN
Sur
viva
l pro
babi
lity
1.0
0.8
Sur
viva
l pro
babi
lity
0.2
0.4
0.6
0.8
0
Sur
viva
l pro
babi
lity
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Center JR et al., Lancet 1999, 353:878
Age
060 65 70 75 80 85
Dubbo PopulationVertebral/Major FracturesProximal Femur Fractures
Age
060 65 70 75 80 85
Fractura Osteoporotica: Impacto
• Costos
Costos
• Costo economico anual por la atencion medica de las fracturas:medica de las fracturas:
– Estados Unidos: 20 billones de usd
– Union Europea: 30 billones de usd
– Reino Unido: 1.7 billones de libras
• Fracturas de cadera se llevan la tercera parte de estos costosde estos costos
• Johnell O, Kanis J. Osteoporos Int 2005 16: 53
Fractura Osteoporotica: Impacto
Calidad de Vida• Calidad de Vida
Calidad de Vida y FracturasOsteoporoticas:
•Calidad de vida medida por QALY (Quality Adjusted Life Years)•QALY: Años de vida ajustados por Calidad•QALY = 0 (Muerte) vs QALY = 1 (Maximo Bienestar)•QALY = 0 (Muerte) vs QALY = 1 (Maximo Bienestar)
Brown P et al Osteoporosis New Zealand 2007 Auckland University
Conclusiones Parte 1
• Las fracturas osteoporoticas tienen alta
incidencia y prevalencia despues de los 50 añosincidencia y prevalencia despues de los 50 años
• Impactan negativamente en la morbimortalidad
y en la calidad de vida de la poblacion
• Generan altos costos en salud publica
• Tener en cuenta TODOS los factores • Tener en cuenta TODOS los factores
involucrados en su genesis para optimizar su
prevencion
FIN PRIMERA PARTEFIN PRIMERA PARTE
Parte 2: Indice
• Fracturas de Muñeca
• Fracturas Vertebrales• Fracturas Vertebrales
• Fracturas de Cadera
– Prevalencia/incidencia
– Clasificacion
– Diagnostico y tratamiento– Diagnostico y tratamiento
– Mortalidad
FRACTURA DE MUÑECAFRACTURA DE MUÑECA
Fractura de muñeca
• Radio distal
– Muy frecuente en
mujeres osteoporoticas mujeres osteoporoticas
> 50 a
– Aun con traumas leves
– La + frecuente es por
compresión + hiper-
extensión (Pouteau-
Collles)
– No se asocia a – No se asocia a incremento en la mortalidad
Fractura Muñeca
• Diagnostico radiologico:
– Rx Anteropost y lateral– Rx Anteropost y lateral
– Util Rx muñeca
contralateral para evaluar
deformidad
• Tratamiento:• Tratamiento:
– Inmovilizacion
– A veces reduccion
FRACTURA VERTEBRALFRACTURA VERTEBRAL
Fractura Vertebral
Image courtesy of Internationaal Osteoporosis Foundation
Prevalencia de Fracturas
Osteoporoticas Latinoamerica
LAVOS Study .Clark P et al Osteop Int 2009
Fractura Vertebral:
• El 30 % son asintomaticas!!! Solo diagnostico radiologico…
• Sintomaticas (diagnostico clinico..):• Sintomaticas (diagnostico clinico..):
– Resto con dolor de espalda
– Dolor a palpacion
– Perdida de altura
– Cifosis
• Tratamiento:
– Analgesia– Analgesia
– Drogas antiosteoporoticas: Teriparatide?
– Kinesiologia
– Corset
Fractura Vertebral
• Diagnostico Radiologico:
• Definicion NOF: disminución
> del 20% en cualquiera de las alturas del cuerpo vertebral
Clasificacion de Fracturas Vertebrales
•Acu ñamiento anterior (wedge/cuña)•Mas en region dorsal•Son las mas frecuentes: > 50 %•Son las mas frecuentes: > 50 %
•Compresion simetrica •Si es total: aplastamiento/crush•Se dan en union D-L•Frecuencia aprox 10 %
•Biconcavidad•Biconcavidad•Mas dorsal alta•Frecuencia aproximada 15 %
Metodo de clasificacion radiologico
semicuantitativo de fractura vertebral
Radiografia simple de columna dorsolumbar anteroposterior y lateral
J Bone Miner Res. 1993;8:1137–48
Fx vertebrales: Radiologia
Wedge o Cu ña Crush o Aplastamiento
Biconcavidad
Sub-diagnostico de fractura vertebral: Estudio retrospectivo
934 hospitalised women with a lateral chest x-ray120
140 132
0
20
40
60
80
100
120
Pat
ient
s (n
)
65
23 25
Gehlbach et al.,Osteoporos Int 2000, 11:577
0Fractureidentified by studyradiologists
Fracturenoted in radiologyreport t
Fracturenoted inmedical record
Receivedosteoporosistreatment
Riesgo de nueva Fractura Vertebral
post Fractura Vertebral
Fractura Vertebral: Mortalidad
• > riesgo de muerte más allá del año posterior
tras la fractura. tras la fractura.
• Se deberia a co-morbilidades presentes y se
incrementa con el paso del tiempo.
• Estudio GPRD: Supervivencia Observada vs. Esperada
post Fx vertebral:
– Al primer año: 86,5% vs. 93,6%– Al primer año: 86,5% vs. 93,6%
– Al 5to año: 56,5% vs. 69, %
» Van Staa TP et al. Bone 2001
Tasa de mortalidad por numero de fracturas vertebrales prevalentes
year
s)
40
45
Mor
talit
y
(per
100
0 pe
rson
-ye
ars)
5
10
15
20
25
30
35
Kado DM et al., Arch Intern Med 1999,159:1215 P for trend < 0.001
0
5
0 1 2 3 4 5+
Number of Vertebral Fractures
FRACTURA DE CADERAFRACTURA DE CADERA
Fractura de cadera
• Fractura mas frecuente en en pacientes añosos
• A los 80 años, aprox. 30 % de las mujeres ya han sufrido una• A los 80 años, aprox. 30 % de las mujeres ya han sufrido una
• Se dan mas en invierno, en los domicilios y mas por caida
lateral directa
• Diagnostico: Rx de cadera ( a veces por RMN)
• La mayoria requiere tratamiento quirurgico
• Evolucion postoperatoria
– Generalmente favorable con recuperacion funcional
– Complicaciones
• Osteonecrosis: 8% No union: 5%
Fractura de cadera en Argentina
Morosano M, Sanchez A et al Rev Med Rosario 2005
Datos en Latinoamerica
Incidencia de fracturas de cadera por
100000 habitantes (> 50 a): Mujeres Hombres
Noruega 767 299
Suecia 910 340Suecia 910 340
Dinamarca 511 191
Inglaterra 578 195
Estados Unidos 487 175
Rosario 405 137
La Plata 379 101
Escocia 316
España 249 116
Mar del Plata 259 92
Lujan 231 71
Israel 207 115
China 70 48
Estados Unidos proyeccion anual: de 250000 1990 a 650000 Fx en 2040
Clasificacion de Fractura de cadera
• Fractura de cuello femoral: (fractura subcapital o intracapsular)
– Fx en el cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor. – Fx en el cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor.
– Pueden dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral
– Predominan en los < 75 a.
• Fractura intertrocantérica:
– Fx entre el trocánter mayor y el menor, en la línea intertrocantérica.
– Predominan en los > 75 a. y el pronóstico de curación óseo es bueno .
• Fractura subtrocantérica: • Fractura subtrocantérica:
– Se localiza en el eje largo del fémur inmediatamente debajo del trocánter
menor y se puede extender hacia la diáfisis del fémur
– Mas frecuente en jovenes y por traumatismo
Fx de cuello
Intertrocantericas
Clasificacion:
SubtrocantericasSubtrocantericas
Cuello de femur SubtrocantericaIntertrocanterica
Fractura de cadera: Mortalidad
• Es mayor en varones que en mujeres
• Se incrementa con la edad así como en aquéllos sujetos con • Se incrementa con la edad así como en aquéllos sujetos con
mayores co-morbilidades y con peor estado funcional pre-
fractura
• Supervivencia post fx de cadera en UK:
– Varones: 63% vs al 90% esperado
– Mujeres: 75% vs. al 91% esperado.
• Mayor riesgo de muerte inmediatamente tras la fractura y se • Mayor riesgo de muerte inmediatamente tras la fractura y se
reduce paulatinamente con el tiempo
• Causa de muerte usualmente no atribuida a la fractura de
forma directa sino a otras co-morbilidades presentes.
Fractura de cadera
Cummings S. Epidem Rev 1987
Datos Argentina
• Tasa anual promedio de fracturas de cadera:
Mujeres: 298/100.000 Hombres: 118/100.000Mujeres: 298/100.000 Hombres: 118/100.000
• Relación M/H 2.5:1.
• Ocurren mas de 34.000 fracturas de cadera cada año
(90 por día aprox)
• Costos de internación de fracturas: 190 millones de
dólares estadounidenses por año.dólares estadounidenses por año.
Spivacow R. Sanchez A Actual. Osteol 6(3): 184-193, 2010
Conclusiones:
• Las fracturas de muñeca son frecuentes pero tienen baja
morbilidad y no impactan en mortalidadmorbilidad y no impactan en mortalidad
• Las fracturas vertebrales impactan negativamente en la
morbimortalidad, aun las que no son clinicamente evidentes
• A todo paciente con baja DMO realizarle una Rx de columna
dorsolumbar para evaluar fracturas vertebrales asintomaticas
• Las fracturas de cadera se asocian a alta morbimortalidad y
son frecuentes en los osteoporoticos mas añosos.son frecuentes en los osteoporoticos mas añosos.
• Pueden ser utiles los Scores predictivos para evaluar riesgo de
fractura:
– FRAX: Fracture Risk Assesment Tool (UK), GARVAN: Fracture Risk Calculator Garvan
Institute (Australia), CAROC: Canadian Association Radiologist & Osteoporosis Canada
Muchas Gracias
Dr. Fabio Massari